Artroplastia total de joelho por via subvasto em paciente com luxação crônica pós-traumática de patela.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

Caso

Artroplastia

total

de

joelho

por

via

subvasto

em

paciente

com

luxac¸ão

crônica

pós-traumática

de

patela

夽

Jader

Joel

Machado

Junqueira

_,

_Camilo

_Partezani

_Helito,

_Marcelo

_Batista

_Bonadio,

Jose

Ricardo

Pécora

e

Marco

Kawamura

Demange

InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30desetembrode2015

Aceitoem6denovembrode2015

On-lineem21dejunhode2016

Palavras-chave:

Osteoartrose Joelho Artroplastia

Luxac¸ãodepatela

r

e

s

u

m

o

Aluxac¸ãocrônicadapatelaéumapatologiararaeotraumasuaprincipalcausaadquirida.

Quandonegligenciada,levaaogenovalgoprogressivo,àtorc¸ãoexternadatíbiaeà

sub-sequenteartrosedebilitante.Nãoexisteconsensonaliteraturacomrelac¸ãoaotratamento

dessespacientes,porémaartroplastiatotaldejoelho(ATJ)temsemostradoum

proce-dimentoeficazemcasosdegonartrosesintomáticadolorosa.Poucosrelatosmostraram

queaviasubvastoassociadaàliberac¸ãolateraléumaopc¸ãoválidaparaATJ,jáque

per-miteacorrec¸ãodedeformidadesemvalgoedaboaexcursãopatelar,seminterrupc¸ãodo

suprimentosanguíneo.Relatamosumcasodeumapacientecomgenovalgoeluxac¸ão

crô-nicapós-traumáticadepatelasubmetidaaATJassociadaaorealinhamentodomecanismo

extensor,comresultadossatisfatóriospersistentesapósseguimentodedoisanos.

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade

OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Total

knee

arthroplasty

with

subvastus

approach

in

patient

with

chronic

post-traumatic

patellar

dislocation

Keywords:

Osteoarthritis Knee Arthroplasty

Patellardislocation

a

b

s

t

r

a

c

t

Chroniclateraldislocationofthepatellaisarareconditionandacquiredcausesare

usu-allysecondary to kneetrauma. The neglectedchronic dislocationleads toprogressive

genuvalgumandexternaltibialtorsiondeformitieswithsubsequentgonarthrosis,which

becomespainfulanddebilitating.Thereisnoconsensusregardingtreatmentofthese

pati-ents,buttotalkneearthroplasty(TKA)isausefultherapyincasesofpainfulsymptomatic

gonarthrosis.Fewreportshaveshownthatsubvastusapproachandlateralreleasemaybea

夽

TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,

Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:jaderjunqueira@yahoo.com.br(J.J.Junqueira).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.11.002

0102-3616/©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigo

validoptionforTKA,sinceitallowsthecorrectionofvalgusdeformityandpatellar

trac-kingwithoutinterruptingvascularbloodsupplyofpatella.Thisarticlereportsacaseof

TKAandextensormechanismrealignmentwithoutpatellarresurfacinginapatientwith

genuvalgumandchronicpost-traumaticpatellardislocationwithsatisfactoryresultsafter

twoyearsoffollow-up.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade

OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Aluxac¸ãolateralcrônicadapatelaéumacondic¸ãoraraque

geralmentetem origemcongênitaouadquirida.1 _Ascausas

adquiridassão geralmente secundáriasa traumas

repetiti-vosnaregião dojoelho empacientescom predisposic¸ão à

luxac¸ãodapatela.Fraturasdadiáfisefemoraloutibialcom

consolidac¸ãoviciosaemvalgoourotac¸ãoexternaexacerbam

ovetorvalgizanteeaumentamapredisposic¸ãoàluxac¸ão.2

Aluxac¸ãocrônicadapatelanegligenciadalevaagenovalgo

progressivo e a torc¸ão externa da tíbia, com subsequente

gonartrose,quesetornadolorosaedebilitante.Osachados

físicostípicosincluemalinhamentovalgopatológicodo

mem-broinferior,luxac¸ãolateraldapatelaeextensãoativadojoelho

enfraquecido.3

Nãoháconsensosobreotratamentodessespacientes,mas

aartroplastiatotaldojoelho(ATJ)éumaterapiaútilemcasos

degonartrosesintomáticadolorosa.4_{Areconstruc¸ãocirúrgica}

podesertecnicamentedifícil, demanda atenc¸ãopara

reali-nharo mecanismo extensor,restauraro balanc¸ode partes

moles epromoveruma boaexcursão patelar,bem como a

correc¸ãodasdeformidadesósseaspresentesemcasosgraves

dejoelhovalgo.2,5_{Outrapreocupac¸ãoéopotencialde}

oste-onecrosedapateladevidoàinterrupc¸ãodofornecimentode

sangueduranteaaproximac¸ãoparapatelarmedialeextensa

liberac¸ãolateraldomecanismoextensor.1,3,6

Apenasumestudodemonstrouqueaviasubvasto

asso-ciadaàliberac¸ãolateralpodeserumaopc¸ãoválidaparaATJ

empacientescomluxac¸ãocrônicapós-traumáticadepatela,

jáquepermite acorrec¸ão dedeformidadesemvalgoeboa

excursãopatelar,seminterrupc¸ãodosuprimentosanguíneo

vasculardapatela.1

Relatamosum caso de ATJassociada ao realinhamento

domecanismoextensor semcomponenteprotéticopatelar

em uma paciente com geno valgo e luxac¸ão crônica

pós--traumáticadepatela.

Relato

de

caso

Umamulherde59anos,comdorgravenojoelhoesquerdopor

dezanos,foiencaminhadaaonossoservic¸o.Adorse

agra-varagradativamenteaolongodosúltimostrêsanos,devidoa

luxac¸ãotraumáticadapatela.Apacientedeambulavaesubia

escadascomdificuldades,maspodiaandarcomapoiototal

no membro. Não apresentava dados relevantes ou doenc¸a

congênitaemseuhistórico.Otratamentoconservadorcom

Figura1–Fotografiapré-operatóriaclínicaquemostraa patelacompletamenteluxada.

analgésicos, anti-inflamatórios efisioterapia para

fortaleci-mentomuscularnãofoieficaz.

Noexamefísico,observou-seleve hipotrofiados

quadrí-cepsdojoelhoesquerdo,deformidadeemvalgoparcialmente

redutível,amplitudedemovimentopassivode0◦_a100◦_com

crepitac¸ão dolorosa do compartimento lateral e déficit de

extensãode10◦_{.Apatelaestavaluxadalateralmente,nãofoi}

possívelareduc¸ãoemextensãocompleta(fig.1).Duranteos

movimentosdeflexãoeextensão,observou-semínima

mobi-lidadepatelar.Nãosepalpavaderramearticularenãoforam

constatadossinaisdeinstabilidadeoudeficiêncialigamentar.

A radiografiaanteroposterior emortostatismodo joelho

comprovoudeformidadeemvalgoeosteoartriteemtodosos

compartimentos,comperdaquasetotaldoespac¸oarticular

lateral;aradiografiaemperfilrevelouqueapatelanãoestava

naparteanteriordojoelho;earadiografiaaxialdemonstrou

queapatelaestavacompletamenteluxada,emcontatodireto

comabordaexternadocôndilofemorallateral(fig.2).

Técnicacirúrgica

A paciente foi submetida a ATJ a esquerda (Medial Pivot,

WrightMedicalTechnology,Inc.).Umaincisãolongitudinalna

linhamédiafoifeitasobreapatelaporviasubvastopara

prote-geracirculac¸ãopatelar.Apatelaestavalocalizadanorecesso

lateraldojoelhoeocôndilofemorallateralestava

hipoplás-tico.

O fêmur distal foi cortado perpendicularmente ao eixo

Figura2–Radiografiaspré-operatóriasanteroposterior,emperfileaxialdojoelhoesquerdo.

Figura3–Fotografiaintraoperatóriaquemostraapatela posicionadacentralmentenatrócleafemoral.

eixolongo.Arotac¸ãodocomponentefemoralfoidefinidacom

basenaslinhascondilarposterior,biepicondilarede

White-side.Ocomponentetibialtambémfoiposicionadoemligeira

rotac¸ãoexternaemrelac¸ãoàtuberosidadeanteriordatíbia.A

inserc¸ãodecomponentepatelarnãofoifeitadevidoà

espes-suradapatela(9mm).

Uma extensaliberac¸ão lateral foi feita.Comec¸ou

proxi-malmente no vasto lateral, estendeu-se distalmente até a

tuberosidadetibialeobteveumaexcursãopatelar centrada

natróclea(fig.3).Otratoiliotibialtambémfoialongadocom

ousodatécnicapie-crusting.Nãofoinecessáriofazero

reali-nhamentodistalportransferênciadotubérculotibial.Otempo

cirúrgicototalfoide95minutos.

A descarga de peso foi autorizada no primeiro dia de

pós-operatório. O programa de reabilitac¸ão incluiu

exercí-ciosdefortalecimentodoquadrícepseaumentogradualda

amplitudedemovimentodojoelhodaextensãototalaté120◦

deflexãosemflexo.

Aos doisanosde seguimentopós-operatório, apaciente

encontra-se satisfeita com a cirurgia e sem dor

durante movimentac¸ão ativa do joelho e atividades com

descargadepeso(fig.4).OKSS(KneeSocietyScore)7_dapaciente

evoluiude49nopré-operatóriopara93nopós-operatório.

Cintilografiaósseacommetileno difosfatomarcado com

tecnécio 99m foi feita para avaliar aviabilidade da patela;

o exame mostrou hipercaptac¸ão na patela esquerda com

vascularizac¸ãopreservadaapósdoisanosdepós-operatório

(fig.5).

Discussão

Uma considerável incapacidade funcionalestá associada à

luxac¸ãocrônicapós-traumáticadepatela.Não háconsenso

sobreotratamentodepacientesnegligenciadosehápoucos

relatosnaliteratura,masaATJéumtratamentoútilem

paci-entesquedesenvolveramgonartrosesintomáticaedolorosa.4

ParasefazerumaATJnessegrupodepacientes,grandes

pro-blemas devemserabordados:deslocamento domecanismo

extensoredeformidadeemvalgo.2

Muitastécnicas derealinhamentoproximal

(quadriceps-plastia em V-Y, Z-plastia, técnica de Vulpius) e distal

têm sido descritas; geralmente, elas requerem o

reposi-cionamento da patela e o realinhamento do mecanismo

extensor.3–5 _{Alguns autores}8 _{descreveram ATJ sem a}

ten-tativa de realinhar o mecanismo extensor como uma

opc¸ão cirúrgica, mas os efeitos de se negligenciar a

estabilidade patelar sobre a durabilidade dos

componen-tes e os resultados funcionais em seguimento de longo

prazosãodesconhecidos.Nopresentecaso,aliberac¸ãolateral

isoladafoifeitaapartirdasfibrasmuscularesdovastolateral

Figura4–Radiografiasdaúltimaconsultadeacompanhamento:incidênciasanteroposterioreperfildojoelhoesquerdo.

Outra preocupac¸ão é o risco de osteonecrose da patela

devido àextensa liberac¸ão do mecanismo extensor3,6 _com

transecc¸ãodasartériasgeniculareslaterais(superiore

infe-rior)oudevido aoacessoparapatelarmedial,queseparao

vasto medial da patela e resulta na perda do suprimento

vascularpelasartériasgenicularesmediais(superiorese

infe-riores)oupela artériageniculardescendente.1 _Nopresente

caso, adotou-se a via subvasto, que permite apreservac¸ão

daartériageniculardescendente,semelhantementeao

pre-viamentedescritoporNoetal.,1_{associadoàliberac¸ãolateral}

controlada;atingiu-seassimexcursãopatelaradequada.Uma

opc¸ãoquetambémpodemelhorarotrackingéacolocac¸ãodo

componentepatelar;entretanto,nopresentecasoapatelafoi

deixadaintactadevidoàsuapequenaespessura.

Emboraopresentecasotenhadois anosde seguimento,

esse prazo pode não ser suficiente para avaliar todas as

possíveiscomplicac¸õespatelofemorais.NoorpurieMaqsood6

encontraramnecrosepatelarseteanosapósATJeHelitoetal.9

relatarammigrac¸ãopatelarnoveanosapósATJ;portanto,os

cirurgiõesdevem fazer ocontrole radiográfico periódicode

seuspacientes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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