Eventrações Lombares
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Pitrez et al. Rev. Col. Bras. Cir.
Artigo Original ISSN 0100-6991
EVENTRAÇÕES LOMBARES: REVISÃO TARDIA DE 20 PACIENTES
LARGE LUMBAR HERNIAS: REVIEW OF 20 PATIENTS
Fernando A. B. Pitrez, TCBC-RS1; Sergio R. Pioner, ACBC-RS2; Helio Fernando Lemchen2; Daniel Rech3; Lucas B. Menegotto3
RESUMO: Introdução: Desde a primeira descrição em 1731 por DeGarangoet até 1994 poucos casos de hérnia lombar incisional (HLI) foram relatados, restringindo-se a aproximadamente 300 casos. No entanto, esse número deve ser muito maior do que o encontrado na literatura pesquisada1,2. Não há maiores relatos com experiência significativa nesta afecção e, da
mesma forma, não há descrição de uma técnica cirúrgica padrão para sua correção. Objetivos: Transmitir a experiência dos autores, alcançada no tratamento cirúrgico dos pacientes com HLI, confrontando-a com os dados vigentes na literatura.
Métodos: Foram analisados, retrospectivamente, 20 casos de hérnia lombar submetidos ao tratamento cirúrgico no Serviço de Cirurgia Geral da ISCMPA/FFFCMPA nos últimos 10 anos. Resultados: Foram identificados 20 pacientes, a idade média foi de 49 anos (28 – 68 anos). A maioria (19 casos) correspondeu a hérnias incisionais lombares. O seguimento médio foi de 60 meses (5-72 meses), porém sete casos não compareceram às revisões ambulatoriais de rotina. Não houve recidiva nos casos acompanhados em um seguimento que variou de seis meses a 8,5 anos. Em um caso persistiu o abaulamento, dois apresentaram seroma, e um apresentou infecção de ferida operatória. Conclusão: Os autores recomendam a intervenção convencional, com reparo primário nos casos com diâmetro inferior a 5 cm e a utilização de tela nos casos em que há tensão na linha de sutura (Rev. Col. Bras. Cir. 2006; 33(1): 2-5).
Descritores: Hérnia ventral; Região lombossacral.
1. Professor Adjunto de Cirurgia Geral da Santa Casa de Porto Alegre/FFFCMPA. 2. Preceptor do Serviço de Cirurgia Geral da Santa Casa de Porto Alegre/FFFCMPA.. 3. Residente do Serviço de Cirurgia Geral da Santa Santa Casa de Porto Alegre/FFFCMPA..
Recebido em 06/07/2005
Aceito para publicação em 28/09/2005
Conflito de interesses: nenhum Fonte de financiamento: nenhuma
Trabalho Realizado no Serviço de Cirurgia Geral / Centro Integrado de Hérnia; Complexo Hospitalar Santa Casa; Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre - RS.
INTRODUÇÃO
A hérnia lombar incisional (HLI) é uma entidade rara, sendo relatados poucos casos na literatura nos últi-mos anos3,4. Embora tenha tendência natural de progredir
em volume, apresentando risco de encarceramento de 25% e estrangulamento de 8%-10%, a correção cirúrgica está indicada sempre que confirmada sua existência2.
Múlti-plas técnicas têm sido descritas, incluindo reparo primá-rio, retalhos musculares e uso de tela. Apresentam o in-conveniente da ampla área de dissecção, o que ocasiona aumento da ocorrência de seroma e infecção, o que pode ocasionar recidiva. Estudos prévios têm dado ênfase ao reparo tipo livre de tensão com uso de prótese5. A
abor-dagem laparoscópica, com as vantagens da localização mais precisa do defeito anatômico, bem como da menor área de dissecção ainda merece avaliação crítica em virtu-de da raridavirtu-de dos casos virtu-descritos na literatura6,7. Os
au-tores acreditam que a incidência deva ser mais elevada, apenas não relatada adequadamente e por isso resolvem transmitir a sua experiência com o tratamento da hérnia incisional lombar confrontando-a com os dados vigentes da literatura.
MÉTODO
Foram analisados, retrospectivamente, os dados referentes a 20 casos de HLI de pacientes submetidos a procedimento cirúrgico no período de junho de 1995 a janeiro de 2004. Foram divididos arbitrariamente e tratados conforme a dimensão do anel herniário, mensurado no transoperatório, após extensa dissecção das estrutu-ras anatômicas adjacentes e identificação do segmento peritoneal quando possível. Foram realizados três tipos de abordagens:
1- Sutura simples: nos pacientes que apresentavam defeito restrito a 5 cm de diâmetro. Efetuou-se a aproximação primária dos tecidos fásciomusculares com uso de pontos separados de fio inabsorvível tipo polipropileno (prolene®-0); sempre com fechamento por planos anatômicos.
aproxima-Pitrez et al. Eventrações Lombares
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ção sem tensão, optou-se pelo uso de ampla tela de márlex. Esta foi inserida entre os retalhos músculo-aponeuróticos (“em sanduíche”) e fixada às estruturas adjacentes à crista ilíaca e ao rebordo costal com pontos separados de polipropileno e recobertos com a borda anterior do músculo grande dorsal.
Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral convencional. Drenos de sucção foram interpostos so-bre a tela ou entre as camadas de dissecção, nos casos de embricamento, e mantidos até que a drenagem fosse inferior a 50ml/dia. Cefazolina 2g EV na indução anestésica foi a preven-ção em todos os casos.
RESULTADOS
Após análise retrospectiva, foram identificados 10 pacientes do sexo masculino e 10 do sexo feminino. A idade média foi de 49 anos (28- 68). O lado direito esteve envolvido em 14 casos e o esquerdo em seis. A maioria (19 casos) correspondeu a hérnias em incisões lombares, um de origem traumática. O seguimento médio foi de 60 meses (5-72 meses), porém sete casos não compareceram às revisões ambulatoriais de rotina, perdendo-se o controle tardio (Tabela 1).
Dois casos em que o diâmetro do anel herniário era menor ou igual a 5 cm, tiveram o defeito herniário corrigido por sutura simples através da sutura simples (técnica 1) por apro-ximação primária dos tecidos. Em outros cinco casos, em que o anel era maior do que 10 cm, foi possível a correção, sem o emprego de tela, através da sutura com embricamento (técnica 2). As demais hérnias, todas maiores do que 5 cm, exigiram o uso de tela de polipropileno conforme descrito na técnica 3 (Figuras 1, 2 e 3).
Não houve recidiva nos casos acompanhados em um seguimento que variou de seis meses a 8,5 anos. Considerando-se análiConsiderando-se Considerando-segundo a “intenção de tratar” apreConsiderando-sentamos um re-sultado satisfatório em 60% dos casos, visto que em sete pacien-tes não obtivemos o seguimento adequado por abandono, che-gando a mais de 90% se considerarmos apenas os acompanha-dos. Em um caso tratado primariamente por embricamento (caso
6), que apresentava orifício maior que 10 cm, o abaulamento per-sistiu após a correção em virtude da hipotrofia muscular prévia. Neste paciente optou-se pela correção tardia com implantação de tela de márlex com bom resultado. Dois pacientes apresentaram seroma na ferida operatória (casos 5 e 11), tratados por aspiração com agulha fina. Um paciente (Caso 1) apresentou infecção da ferida operatória e foi tratado com medidas habituais.
DISCUSSÃO
Em relação às hérnias lombares, a priori, deve ser feita a diferenciação entre a verdadeira hérnia lombar, porta-dora de anel herniário bem definido, dos freqüentes abaula-mentos ocorridos nessa região por hipotrofia muscular con-seqüente à incisão primária.
Enquanto as hérnias na linha média podem ser corrigidas com tela suficientemente ampla com fixação lateral, a resolução torna-se mais complexa quando as mesmas en-contram-se na própria parede abdominal lateral. Neste caso, não há aponeurose resistente, a musculatura está normalmen-te hipotrofiada e os pontos são afixados apenas junto à arca-da costal e ao ilíaco. Estes procedimentos têm sido descritos, no intuito de reparar este tipo específico de abaulamento herniário, não havendo, contudo, consenso sobre o método mais adequado. A razão para essa controvérsia é a relativa raridade desta condição, limitando o número de atos operató-rios realizados por um único cirurgião ou mesmo por um único serviço. Em recente revisão literária sobre hérnia lombar em centros de referência foram identificados apenas quatro a oito casos por serviço em um período de 20 anos3,8,10. A casuística
apresentada neste estudo se refere a uma série de 20 casos tratados no período de 10 anos pela mesma equipe cirúrgica. Conforme Korenkov11,12,13 e Petersen10, o reparo
con-vencional apresenta uma inaceitável taxa de recorrência, de 30% a 50%, sendo que nos casos em que se procede o uso de material protético esse índice cai para 10%11,12,13,14. Dessa
for-ma, seu uso tem se tornado amplamente aceitável nas últimas duas décadas, embora alguns aspectos da fixação, bem como
Figura 3 - Fechamento por embricamento.
Figura 1 - Ilustração da técnica com uso de embricamento e tela márlex: Paciente com hérnia >10cm
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o material de escolha e a abordagem - convencional versus laparoscópica – ainda sejam discutíveis. Na opinião dos auto-res, o uso de tela torna-se imprescindível na correção das grandes eventrações lombares, nas quais não é factível a reaproximação primária sem tensão.
Há relatos de tentativa de resolução do problema através de rotação de tecido muscular fixando-os junto ao ilíaco, porém de difícil reprodução e resultados pouco anima-dores15, e sobre os quais os autores não têm experiência.
Simi-larmente, Staerman utilizou uma técnica com enxerto autólogo em oito pacientes com HLI de grande monta, sem recorrência em 75% dos casos acompanhados por um período de 14 me-ses. Nesta série, são apresentados cinco pacientes com repa-ro sem uso de tela, com uma taxa de sucesso de 80%, sendo a recorrência ocorrida no caso 6, conforme referido15.
O uso de material sintético associado a retalhos em sanduíche tem sido relatado3. Uma dificuldade encontrada
no reparo extraperitoneal são os limites ósseos, incluindo a crista ilíaca ou os arcos costais, que tornam a fixação da tela mais complexa4. De qualquer forma, há relatos de
procedi-mentos semelhantes, descritos nos casos de eventrações lombares3.
O reparo com materiais sintéticos tem se tornado o padrão nos últimos anos, entretanto alguns aspectos permanecem em divergência, particularmente em relação ao material de escolha. Petersen10 preconiza a utilização
de diferentes materiais, dependendo da circunstância. O autor costuma interpor uma tela pré-peritoneal, o que corresponde à técnica empregada em quatro dos nossos
casos. Nas situações em que há chance potencial de con-tato da tela com alças intestinais, é empregada tela de politetrafluoroetileno expandido (PTFE), que reconheci-damente evita aderências intestinais mais sérias. Quando a tela é colocada acima do peritônio preferimos a de polipropileno ou poliéster.
Um aspecto recente é a divergência a respeito da abordagem: laparoscópica ou convencional. Do ponto de vis-ta de alguns10 há uma necessidade essencial de inserção de
ampla tela (25 cm × 38 cm), colocando em dúvida a capacidade técnica do procedimento laparoscópico neste preceito. Mes-mo após o reparo convencional preconizado, quase todos os pacientes apresentam algum grau de desconforto no local da cirurgia, especialmente dor persistente e mesmo abaulamento local. Dessa forma surge o questionamento a respeito desta modalidade de tratamento. Na presente casuística não foi uti-lizada a técnica laparoscópica, não havendo, no momento, meios de comparação em função da inexistência de séries controladas com bom nível de evidência.
CONCLUSÃO
Os autores recomendam a intervenção convencional em detrimento da laparoscópica, utilizando-se de reparo pri-mário nos casos com diâmetro inferior a 5 cm. Nos casos com diâmetro superior torna-se imprescindível realizar a individualização das estruturas circunjacentes a fim de aproximá-las sem tensão, caso contrário, o uso de material protético deve ser adotado.
Caso Sexo Idade Tipo Lado Tamanho Uso Seguimento
(Cm) de Tela (Meses)
1 Feminino 30 Traumatica Direita 15 Sim 37
2 Feminino 47 Incisional Direita 12 Nao 60
3 Feminino 68 Incisional Direita 20 Sim 43
4 Feminino 50 Incisional Direita 4 Nao 49
5 Feminino 42 Incisional Direita 20 Sim 70
6 Feminino 53 Incisional Direita 15 Nao 72
7 Masculino 64 Incisional Direita 5 Nao 57
8 Masculino 58 Incisional Direita 10 Sim 12 9 Masculino 38 Incisional Direita 15 Sim 50 10 Masculino 50 Incisional Direita 7 Sim 51 11 SMasculino 45 Incisional Esquerda 15 Sim 67 12 Masculino 41 Incisional Esquerda 8 Sim 39 13 Masculino 55 Incisional Esquerda 10 Nao 45 14 Feminino 38 Incisional QEsquerda 8 Sim N.a.* 15 Feminino 61 Incisional Direita 14 Sim N.a. 16 Feminino 55 Incisional Direita 12 Sim N.a. 17 Feminino 49 Incisional Direita 10 Sim N.a. 18 Masculino 58 Incisional Esquerda 9 Nao N.a. 19 Masculino 41 Incisional Esquerda 11 Nao N.a. 20 Masculino 56 Incisional Direita 16 Sim N.a.
* N.a.: casos sem seguimento.
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ABSTRACT
Background: An incisional lumbar hernia after a flank incision is a problem in hernia surgery. In recent decades preperitoneal prosthetic herniorrhaphy became a widely accepted procedure for abdominal wall hernias, but there are no reports with more than 6 cases. To evaluate outcome and technique of repair the flank hernias we reviewed our data on every patient who underwent this type of repair. Methods: We identified 20 patients who underwent hernia repair after incisional or traumatic hernia of the flank within the last 10 years. All the patients were followed in the General Surgery Service of de ISCMPA/ FFFCMPA. Results: Using information from the database, we analyze 20 cases of lumbar hérnia. The majority (19 cases) were incisional hernias, only one was traumatic. The right side was affected in 14 cases and the left in 6 cases. The median follow-up was 60 months (5-72), although 7 cases have no follow-follow-up. There was no failure during a follow-follow-up 6 months to 8 years. However, one patient remained with weakness on flank, two presented seroma and that varied betwwen one presented wound infection. Conclusions: We authors recommend the conventional intervention instead of a laparoscopic one, in which a primary repair was used in cases of diameters up to 5 cm. In case of wider diameters it becomes mandatory to approach borders without tension, otherwise prosthetic material should be adopted.
Key words: Hernia, ventral; Lumbosacral region.
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Endereço para correspondência: Fernando A. B. Pitrez
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