Triagem nutricional em pacientes pediátricos hospitalizados: uma revisão sistemática,.

(1)

JPediatr(RioJ).2016;92(4):343---352

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Nutritional

screening

in

hospitalized

pediatric

patients:

a

systematic

review

夽

,

夽夽

Adriana

Fonseca

Teixeira

a,∗

e

Kátia

Danielle

Araújo

Lourenc

¸o

Viana

b

a_Hospital_{Universitário,}_Universidade_Federal_do_Maranhão_(UFMA),_São_Luís,_MA,_Brasil

b_Departamento_de_Ciências_{Fisiológicas,}_Universidade_Federal_do_Maranhão_(UFMA),_São_Luís,_MA,_Brasil

Recebidoem17dejulhode2015;aceitoem26deagostode2015

KEYWORDS

Screening; Malnutrition; Pediatrics; Systematicreview

Abstract

Objective: Thissystematicreviewaimedtoverifytheavailablescientificevidenceonthe

clini-calperformanceanddiagnosticaccuracyofnutritionalscreeningtoolsinhospitalizedpediatric

patients.

Datasource:AsearchwasperformedintheMedline(NationalLibraryofMedicineUnited

Sta-tes),LILACS(LatinAmericanandCaribbeanHealthSciences),PubMed(USNationalLibraryof

Medicine NationalInstitutes ofHealth),intheSCIELO (ScientificElectronic LibraryOnline),

throughCAPESportal(Coordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoaldeNívelSuperior),bases

Scopus eWebofScience.ThedescriptorsusedinaccordancewiththeDescriptorsinHealth

Sciences(DeCS)/MedicalSubjectHeadings(MeSH)listwere‘‘malnutrition’’,‘‘screening’’,and

‘‘pediatrics’’,aswellastheequivalentwordsinPortuguese.

Summaryofthefindings: Theauthorsidentified270articlespublishedbetween2004and2014.

Afterapplyingtheselectioncriteria,35wereanalyzedinfullandeightarticleswereincluded

inthesystematicreview. We evaluatedthemethodological quality ofthestudiesusingthe

QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies(QUADAS).Fivenutritionalscreeningtoolsin

pediatricswereidentified.Amongthese,theScreeningToolfortheAssessmentofMalnutrition

inPediatrics(STAMP)showedhighsensitivity,almostperfectinter-rateragreementandbetween

thescreeningandthereferencestandard; theScreeningToolRiskonNutritional Statusand

Growth(STRONGkids)showedhighsensitivity,lowerpercentageofspecificity,substantial

intra--rateragreement,andeaseofuseinclinicalpractice.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.08.011

夽 _Como_citar_este_artigo:_Teixeira_AF,_Viana_KD._Nutritional_screening_in_hospitalized_pediatric_patients:_a_systematic_review._J_Pediatr (RioJ).2016;92:343---52.

夽夽_Trabalho_vinculado_ao_Programa_de_Residência_{Multiprofissional}_em_Saúde,_Hospital_{Universitário,}_Universidade_Federal_do_Maranhão (UFMA),SãoLuís,MA,Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:adrianaf.teixeira@hotmail.com(A.F.Teixeira).

(2)

Conclusions: Thestudiesincludedinthissystematicreviewshowedgoodperformanceofthe

nutritionalscreeningtoolsinpediatrics,especiallySTRONGkidsandSTAMP.Theauthors

empha-sizetheneedtoperformformorestudiesinthisarea.Onlyonetoolwastranslatedandadapted

totheBrazilianpediatricpopulation,anditisessentialtocarryoutstudiesoftooladaptation

andvalidationforthispopulation.

accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/

4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Triagem; Desnutric¸ão; Pediatria;

Revisãosistemática

Triagemnutricionalempacientespediátricoshospitalizados:umarevisãosistemática

Resumo

Objetivo: Verificarasevidênciascientíficasdisponíveissobreodesempenhoclínicoeacurácia

diagnósticadosinstrumentosdetriagemnutricionalempacientespediátricoshospitalizados.

Fontededados: Fez-sebuscanasbasesdedadosMedline(NationalLibraryofMedicineUnited

States),Lilacs(LatinAmericanandCaribbeanHealthSciences),PubMed(USNationalLibrary

ofMedicineNationalInstitutesofHealth),SciELO(ScientificElectronicLibraryOnline),portal

deperiódicosdaCapes(Coordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoaldeNívelSuperior),bases

ScopuseWebofScience.OsdescritoresusadosconformelistadoDeCS(DescritoresemCiências

daSaúde)/MeSH(MedicalSubjectHeadings)foram‘‘desnutric¸ão’’,‘‘triagem’’e‘‘pediatria’’,

bemcomomalnutrition,screeningepediatrics,respectivamente.

Síntesedosdados: Identificaram-se270artigos,publicadosentre2004e2014.Apósaplicac¸ão

doscritériosdeselec¸ão,35foramanalisadosnaíntegraeforamincluídosoito.Avaliou-sea

qualidademetodológicadosestudoscomoQuadas(QualityAssessmentofDiagnosticAccuracy

Studies).Verificaram-secincoinstrumentosdetriagemnutricionalempediatria.Dentreestes,o

Stamp(ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPediatrics)apresentousensibilidade

elevada,concordânciaquaseperfeitainteravaliadoreentreatriagemepadrãodereferência;o

Strongkids(ScreeningToolRiskonNutritionalStatusandGrowth)evidenciousensibilidade

ele-vada,menorpercentualdeespecificidade,concordânciaintra-avaliadorsubstancialefacilidade

deusonapráticaclínica.

Conclusões: Osestudosincluídosnestarevisãosistemáticademonstraramum bom

desempe-nhodosinstrumentosdetriagemnutricionalempediatria,principalmenteStrongkidseStamp.

Evidencia-seanecessidadedemaispesquisasnessaárea.Apenasuminstrumentofoitraduzido

eadaptadoparaapopulac¸ãopediátricabrasileira.Sãoimprescindíveisestudosdeadaptac¸ãoe

validac¸ãodeinstrumentosparaessapopulac¸ão.

OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.

0/).

Introduc

¸ão

Estáamplamentedescritonaliteraturaqueoestado nutri-cionalinadequadotemimplicac¸õesnegativasparaacrianc¸a edeterminaprofundasconsequênciasparaasuasaúdeeo seudesenvolvimento.1---3_A_desnutric_¸ão_em_pacientes

pediá-tricoséumacondiçãopatológicagraveeumfatorderisco pararesultadodesfavorável.Elaestáassociadaà vulnerabi-lidadedosistemaimune,àelevaçãodoriscodeinfecções, àscomplicaçõesnopós-operatório,àcicatrizaçãodeferidas prejudicadae ao desenvolvimentode úlcerasde pressão, bem como ao aumento da morbimortalidade dos indiví-duosafetados.4---8 _Esse _quadro _clínico_torna _o _processo_de

recuperação lento, implica tempo de internação hospita-larprolongadoeaumentodecustosreferentesàmedicação eaoscuidadosdesaúde.4,5,8,9_Mesmo_diante _da_frequente

associac¸ãoentreadesnutric¸ãohospitalareriscosde even-tosclínicosadversos,esseéumproblemaquepermanece amplamente subestimadoe porvezes desconhecido.3,10---12

Estudosbrasileirosfeitosnasúltimasdécadas,noâmbitoda

transic¸ão epidemiológica e nutricional,revelam um declí-nio expressivo na prevalência da desnutric¸ão infantil no país.13,14 _No _entanto, _em _{contrariedade} _à _tendência _de

reduçãodadesnutriçãonapopulaçãogeral,nocontexto hos-pitalarocorreoagravamentodessasituação,demonstrado peloaumentodesuaincidência15,16_e_{prevalência.}17

Emboraexistadificuldadedequantificarareal prevalên-cia dedesnutrição em crianças hospitalizadas, evidências científicas enfatizam sua frequência nesse grupo. Estu-dos internacionaisapresentam taxasdedesnutriçãoentre 19 e 45,6% em crianças hospitalizadas.1,18---20 _No _Brasil,

pesquisas apontam índices de 18 a 58%.21---24 _Durante _a

hospitalização, crianças podem desnutrir ou agravar um quadro de desnutrição pré-existente. Desse modo, torna--se essencial a detecção precoce de depleção nutricional duranteoperíododeinternação.1,25

Nessesentido,aavaliac¸ãodoestadonutricionaldo paci-enteidentificaapenasaquelesquejáestãodesnutridos,e nãoaquelesemriscodedesnutric¸ão.5,26 _Para_prevenc_¸ão_da

(3)

Nutritionalscreeninginpediatrics 345

precoce dorisco nutricional é fundamental, pois propicia intervenc¸õesnutricionais oportunas,de modoa impedir a desnutric¸ãoesuasconsequências.2,4,5,8,12,27

Para pacientes adultos, várias ferramentas de triagem foramvalidadasemumavariedadedecontextosclínicose comdiferentesgruposdepacientes.4_No_entanto,

ferramen-tasadequadasparausoempediatriasãoescassas28,29_e_sem

umconsensosobrequalmelhormétodoparaavaliarriscode desnutric¸ãonessespacientes.1,8,30

Embora haja recomendac¸ões de vários órgãos para a identificac¸ão de risco nutricional em pacientes pediátricos,3,31 _na _prática, _devido _à _falta _de _um _método

simples e devidamente validado, a triagem nutricional ainda não é amplamente feita.4,9 _Qualquer _ferramenta

concebida paratriagemnutricional em pediatriadeve ser simples, rápida, reprodutível,7 _ter _boa _{sensibilidade} _e

especificidade.4,29,32

Diantedisso, estarevisãosistemática daliteraturatem por objetivo verificar asevidências científicas disponíveis sobreodesempenhoclínicoeaacuráciadiagnósticados ins-trumentosusadosparatriagemdoriscodedesnutric¸ãoem pacientespediátricospublicadasentre2004e2014.

Métodos

Aestratégiadebuscaincluiupesquisasnasbasesdedados Medline, Lilacs, PubMed e SciELO. O Portal de Periódi-cos Capes foi usado para acesso às bases Scopus e Web of Science. Os descritores foram escolhidos de acordo o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e o MeSH (MedicalSubject Headings).Em conformidade coma lista DeCS,ostermosusados foram‘‘desnutric¸ão’’,‘‘triagem’’ e ‘‘pediatria’’; os descritores MeSH foram malnutrition, screening epediatrics.Além dos descritores, aplicou-seo operador booleanoAND’ paracombinac¸ão dostermos nas basesdedados.

Fez-se ainda, consulta por meio das referências dos artigos selecionados, a fim de identificar publicac¸ões não localizadasanteriormenteequefossempertinentesaotema darevisão.Asbuscas foramfeitasdenovembrode2014 a abrilde2015.

Paraorefinamentoadequadodosartigos,foramdefinidos osseguintescritériosdeinclusão:estudosfeitoscom paci-entespediátricoshospitalizados, comavaliac¸ãodouso de algumaferramentadetriagemderisconutricional,artigos publicados nosúltimos dez anos (2004-2014), nos idiomas português, inglês e/ou espanhol. Oscritérios de exclusão foram:estudosqualitativos, artigosderevisão,editoriais, cartas ao editor, capítulos de livro,artigos sem íntegrae quenãoapresentaramdadosreferentesàsensibilidadee ´‘a especificidadedosinstrumentosdetriagem.

O processo de selec¸ão dos artigos foi feito em qua-troetapas,segundoomodelorecomendadopelaCochrane Collaboration:33 ₁ _--- _identificac_¸ão _dos _artigos _obtidos _por

meioda busca àsbases dedados e dos artigos recupera-dos por meio das referências dos artigos selecionados; 2 ---selec¸ão;nessafase,excluíram-seosarquivosduplicados ena triagempelos títulose resumosdos artigosrestantes foramexcluídosaquelesquenãoapresentavamrelac¸ãocom aspalavras-chavedefinidasparaabusca;3---elegibilidade; avaliadapelaleituradosarquivosnaíntegra(excluindo-se

osque não atenderam aos critérios de elegibilidade pré--estabelecidos) e; 4 --- inclusão dos artigos elegíveis na revisãosistemática.

Paraavaliac¸ãododesempenhoclínicoedaacurácia diag-nósticadosinstrumentosconsideraram-se:asensibilidade ---capacidadedatriagemdedetectarosindivíduos verdadei-ramenteemrisconutricional;aespecificidade--- capacidade de diagnosticar os indivíduos que não apresentam risco nutricional;ovalorpreditivopositivo---probabilidadedeo pacienteestaremrisco entreaquelesquetiveramoteste positivoeovalorpreditivonegativo-probabilidadedo paci-enteestarsadioentreosquetiveramtestenegativo.34

Verificou-se,ainda,seosestudosanalisarama reprodu-tibilidadee a confiabilidadedos instrumentos detriagem comousodosdadosdasanálisesdaconcordânciaentrea triagemde risco nutricional avaliada e o padrão de refe-rência,bemcomoaconcordânciaintereintra-avaliadores. Para interpretar o valor estatístico Kappa, considerou-se aclassificac¸ãode Landise Koch:35 _nenhuma_{concordância}

(<0);concordânciapobre(0a0,19);concordâncialeve(0,20 a0,39);concordânciamoderada(0,40a0,59); concordân-ciasubstancial(0,60a0,79)econcordânciaquaseperfeita (0,80a1,00).

Paraavaliac¸ãodaqualidade metodológicados estudos, usou-se a versão modificada do Quadas (Quality Assess-mentof DiagnosticAccuracy Studies)36 _recomendada _pelo

HandbookdaCochrane,37 _que_permite_avaliar_as_fontes_de

viés,variabilidadeequalidadedainformac¸ãonosestudos.36

Essa versão avalia 11 dos 14 itens da versão original, considera-se que os demais itens (2, 8 e 9) referem-se a problemas relacionados a como relatar os dados, e não propriamente à qualidade metodológica do estudo.38 _Um

bomdesempenhodoestudoéverificadoquandoesse apre-sentaavaliac¸ãopositivanomínimoemoitodos11itensdo Quadas.39

Resultados

Foram identificados inicialmente 270 artigos e no fim do processo deselec¸ão, segundo o modelo preconizado pela Cochrane Collaboration, foram quantificados oito artigos, osquaiscumpriramtodososcritériosdeelegibilidade pre-estabelecidos. Foram, portanto, incluídos nesta revisão sistemática(fig.1).

Dos oito estudos selecionados, três (37,5%) foram publicadosem2012.Afaixaetáriadosindivíduos que par-ticiparam dos estudos variou entre um mês e 18 anos. A descric¸ão completa dos artigos é apresentada na

tabela1.

(4)

Teixeira

AF

,

V

iana

KD

Tabela1 Caracterizac¸ãodosartigosincluídosnarevisãosistemática

Autor/ano Triagem Local Populac¸ão Objetivo Amostra Faixaetária Padrãode

referênciausado

Gerasimidisetal./

201028

PYMS ReinoUnido Pacientes

clínicose cirúrgicos

AvaliaraacuráciadiagnósticadonovoScore PediátricoYorkhillDesnutric¸ão(PYMS)

247 1-16anos Avaliac¸ão antropométrica, composic¸ão corporale medidas dietéticas Huysentruytetal./

201344

Strongkids Bélgica Pacientes clínicose cirúrgicos

Testarafacilidadedeusoe

reprodutibilidadedoStrongkidspara confirmaravalidadeemumapopulac¸ão belgadecrianc¸ashospitalizadas.

368 4

meses-15,5anos

Antropometria (HFA<−2DPe WFH<₋2DP)

LamaMoreetal./ 201241

Stamp Espanha Pacientes

clínicose cirúrgicos

Validaraferramentadetriagemnutricional pediátricaStampparapopulac¸ãoespanhola

250 1

mês-18anos

Avaliac¸ão nutricional especializada (clínica, antropometria, composic¸ão corporal) McCarthyetal./

201240

Stamp ReinoUnido Pacientes clínicose cirúrgicos

Desenvolvereavaliarumatriagem nutricionalparausoporpessoalde enfermagemnaidentificaçãoprecocede subnutriçãoemcriançashospitalizadas

122 2-17anos Avaliac¸ão nutricional completapor nutricionista Spagnuoloetal./

20135

Strongkids Itália Pacientes clínicose cirúrgicos

Investigaraeficáciadaferramentade triagemStrongkidsemumapopulac¸ãode crianc¸asadmitidasem12hospitaisitalianos

144 1-18anos Antropometria (HFA<₋2DPe BMI<−2DP) Wongetal./

201242

Stamp ReinoUnido Pacientes com trau-matismona coluna vertebral

ValidaraferramentadetriagemStampem pacientespediátricoscomtraumatismona colunavertebralinternadosnocentro nacionaldetraumatismonacoluna vertebral

51 6

meses-18anos

Avaliac¸ão dietéticatotal (clínica, nutricionale bioquímica) Wonoputrietal./

201443

Stamp; Strongkids; PYMS

Indonésia Pacientes clínicos

Verificaravalidadeconcorrenteentreas trêsferramentasdetriagemnutricionalem comparaçãoaAvaliaçãoSubjetivaGlobalde Nutrição(SGNA)

116 1-15anos SGNA

Whiteetal./ 201429

PNST; SGNA

Austrália Pacientes clínicose cirúrgicos

Relataraprecisãodeumanova,rápidae simplesFerramentadeTriagemNutricional Pediátrica(PNST)projetadoparaserusado parapacientespediátricos

295 1-16anos Antropometriae SGNA

(5)

Identifica

ç

ão Referências identificadas:

PubMed (n = 76), Medline (n = 45), LILACS (n = 13), SCIELO (n = 2) e portal de periódicos da capes (n = 128)

Total (n = 264)

Referências identificadas por busca manual em

outras fontes (n = 6)

Sele

ç

ão

Referências duplicadas removidas (n = 52)

Referências selecionadas (n = 218)

Artigos completos analisados para elegibilidade

(n = 35)

Estudos incluídos na síntese (n = 08)

Artigos completos excluídos da análise

(n = 27)

Elegibilidade

Inclusão

Referências excluídas por titulo e resumo

(n = 183)

Figura1 Fluxogramadeselec¸ãodosartigosparaarevisãosistemática,segundoomodelodaCochraneCollaboration.

conformeaversãomodificadadoQuadas36_encontra-se

ilus-tradonafigura2.

A análise dos estudos evidenciou o uso de cinco ins-trumentos de triagem de risco nutricional em pacientes pediátricos hospitalizados: Screening Tool for the Assess-ment of Malnutrition in Pediatrics (Stamp)40---43 _em _quatro

(50%) dos estudos;Screening ToolRisk onNutritional Sta-tusandGrowth(Strongkids)5,43,44_em_três_(37,5%);_Paediatric

YorkhillMalnutrition Score(PYMS)28,43 _em_dois_(25%);

Pedi-atric Nutrition Screening Tool (PNST)29 _em _um _(12,5%); _e

Subjective GlobalNutritional Assessment (SGNA)29 _em _um

(12,5%).

Asensibilidadedasferramentasdetriagemvariouentre 5928 _e_100%.43_Stamp_e_Strong_kids_foram_os_que

apresenta-rammelhorresultadoemrelac¸ãoàsensibilidade(100%). A maioria dos instrumentos apresentou especificidade entre 535 _e _92%.28 _Nesse _parâmetro, _Strongkids _e _Stamp

apresentaram os menores percentuais de especificidade, 7,743 _e _11,54%,43 _{respectivamente,}_e _PYMS _{especificidade}

elevada(92%).28_Observou-se_ainda_valor_preditivo_negativo

elevadoemtodososestudos(entre73,6e100%).

A concordância entre a triagem de risco nutricional e o padrão de referência foi verificado por quatro dos estudos (50%), com melhor desempenho do Stamp40 _(k ₌

0,882;IC95%0,646-1,000).Quantoàconcordância interava-liador,observou-sevariac¸ãoentremoderada(0,40-0,59)28_e

quase perfeita(0,80-1,00).40,41 _O _Stamp_foi _a _ferramenta

com melhor concordância interavaliador. Para a concor-dância intra-avaliador verificou-semelhor desempenho do

Strongkids,44 _com_{concordância}_substancial_(k

≥0,60-0,79)

(tabela2).

Discussão

A revisão sistemática é uma ferramenta valiosa, tanto na avaliac¸ão detestes diagnósticos individuaiscomo para comparac¸ãodediferentestestesemumamesmacondic ¸ão--alvo. Seusresultados podem dissipar dúvidas clínicas ou exploraroutrasquestões e indicar ocaminhopara quese encontrearespostadamelhormaneira.45

Esta revisão sistemática de estudos de acurácia diag-nóstica possibilitou a síntese dos resultados de diversas pesquisasqueavaliaram instrumentosde triagemdorisco nutricionaldestinadas apacientes pediátricos hospitaliza-dos.

A qualidade metodológica da maioria dos estudos foi considerada alta. Os principais problemas metodológicos apresentadosforamreferentesàfaltadeinformac¸ões satis-fatórias para determinar se a interpretac¸ão da triagem nutricionalusada foiindependente ousehouveinfluência doconhecimentodos resultadosdopadrão dereferência, ouvice-versa,o quepodecaracterizarumviésderevisão dosresultados.

(6)

Teixeira

AF

,

V

iana

KD

Tabela2 Valoresdesensibilidade,especificidade,valorpreditivoereprodutibilidadedosestudosincluídosnarevisãosistemática

Autor/ano Triagem Sensibilidade

(%)

Especificidade (%)

VPP(%) VPN(%) Concordância(Kappa)

Gerasimidesetal./

201028

PYMS 59% 92% 47% 95% CR:k=0,46

(IC95%0,27-0,64) Interavaliadorr:k=0,53 (IC95%0,38-0,67)

Huysentruytetal./ 201344

Strognkids 71,9%a _49,1%a _11,9%a _94,8a _{Interavaliador:}_k₌_0,61

Intra-avaliador:k=0,66

69%b _48,4%b _10,4%b _94,8b

LamaMoreetal./201241 _Stamp _75% _60,8% _39,7% _87,6% _{Interavaliador:}_k₌_0,85

McCarthyetal./201240 _Stamp _70%

(IC95% 51-84)

91% (IC95% 86-94)

54,8% (IC95% 38,8-69,8)

94,9% (IC95% 90,5-97,4)

CR:k=0,882 (IC95%0,646-1,000) Interavaliador:k=0,921 (IC95%0,763-1,000)

Spagnuoloetal./20135 _Strongkids _71%

(IC95% 48-89)

53% (IC95% 43-63)

21% (IC95% 17-25)

85% (IC95% 85-90)

-Wongetal./201242 _Stamp _83,3% _66,7% _78,1% _73,6% _CR:_k₌_0,507

(IC95%0,646-1,000) Interavaliador:k=0,752 Intra-avaliador:k=0,635

Wonoputrietal./ 201443

PYMS 95,31%

(IC95% 0,87-0,98)

76,92%

(IC95% 0,63-0,86)

83,56% (IC95% 0,73-0,9)

93,02% (IC95% 0,81-0,97)

DA:k=0,348(IC95% 0,191-0,506)

DC:k=0,125(IC95%0-0,299)

Stamp 100%

(IC95% 0,94-1)

11,54% (IC95% 0,05-0,23)

58,2% (IC95% 0,48-0,67)

100% (IC95% 0,61-1)

DA:k=0,018(IC95%0-0,140) DC:k=0(IC95%0-0,140)

Strongkids 100%

(IC95% 0,94-1)

7,7% (IC95% 0,03-0,18)

57,14% (IC95% 0,479-0,659)

100% (IC95% 0,51-1)

DA:k=0,028(IC95%0-0,149) DC:k=0(IC95%0-0,144)

Whiteetal./ 201429

PNST 89,3%c _66,2%c _22,5%c _98,4%c

-77,8%d _82,1%d _69,3%d _87,6%d

SGNA 96,5% 72,5% 27,7% 99,5%

-VPP,valorpreditivopositivo;VPN,valorpreditivonegativo;CR,concordânciacomopadrãodereferênciausado;DA,desnutriçãoaguda;DC,desnutriçãocrônica;IC,intervalodeconfiança. a _Padrão_de_referência:_desnutric_¸ão_aguda_(WFH_<₋_2DP).

b _Padrão_de_referência:_desnutric_¸ão_crônica_(HFA_<₋_2DP). c _Padrão_de_referência:_BMI_≤−_2DP.

(7)

Espectro representativo Padrão de referência aceitáve

l

Atraso aceitável entre os teste

s

Verificação parcial evitad

a

Verifica

çã

o

d

iferencial evitada

Incorporaç

ã

o

evitada

Resultados dos testes índice independentes Resultados padrão de referência independente

s

Informa

ção clinica relevante

Resultados não interpretáveis relatado

s

Retiradas explicada

s

Gerasimides et al. (2010)

Huysentruyt et al. (2013)

Lama more et al. (2012)

McCarthy et al. (2012)

Spagnuolo et al. (2013)

Wong et al. (2012)

Wonoputri et al. (2014)

White et al. (2014)

Figura2 Resultadodaavaliac¸ãodaqualidademetodológicadecadaestudoincluídonarevisãosistemática,deacordocomo Quadas.

√_,_Sim;

×,Não;?,Poucoclara.

interpretac¸ãopodeserfortementeinfluenciadaseo resul-tadodopadrãodereferênciaforconhecido.36

Em37,5%dosestudosaamostranãofoirepresentativa, emdesacordocomoquepreconizaoHandbookdaCochrane paraestudosdeacurácia diagnóstica,37 _o _qual_recomenda

queumaamostraapropriadadeveserdefinida,configura-se comoumdosprincipaisfatoresquepodemafetaraprecisão doteste.

Emrelac¸ãoaopadrãodereferênciausado,esseaindaé umpontocontroverso,tendoemvistaainexistênciadeum padrão‘‘ouro’’universalmenteaceito paradiagnósticode risconutricionalemcrianc¸as.43

Entre osestudos,observou-sequealguns usaramcomo padrãodereferênciaaavaliac¸ãoporumnutricionista.Esse parâmetroé considerado impróprioporoutrosautores,os quaisdestacamque nemtodosospaísestêmprofissionais nutricionistas e que seu papel podevariara depender do país.32,43,46 _Nessa_questão, _a _{antropometria}_tem _sido_mais

bemavaliadacomopadrãodereferência,tendoemvistao usodeparâmetrosuniversalmenteaceitos44_e_preconizados

porumaorganizac¸ãodereferênciainternacional.47

A ferramenta de triagem nutricional deve ser capaz de identificar osdoentes que podem sebeneficiar com a intervenc¸ão,seja devidoaestaremem risco de desenvol-ver,sejaporapresentaremcomplicac¸õesevitáveispormeio deadequadosuportenutricional.41

Osmétodosdetriagemconsistemna sistematizac¸ãode questões que investigam a existência de características

que possam refletir ou estar relacionadas à deteriorac¸ão nutricional.15_A_esse_respeito,_a_triagem_nutricional_apenas

detectaapresençaderiscodedesnutrição.Jáaavaliação nutricional, além de detectar desnutrição, classifica seu grauepermitecoletadeinformaçõesqueauxiliememsua correção.48

AferramentaStampfoivalidadaemestudofeitonoReino Unido.49 _Esse _screening_nutricional _considera_três

elemen-tos:odiagnóstico clínicodopaciente edasuaimplicação nutricional (se houver), a ingestão nutricional da criança duranteahospitalizaçãoemedidasantropométricas(ovalor medidodealtura e peso corporal dacriança é gravado e comparadocomosvaloresdereferênciaporidadeesexo).10

O PYMS foi desenvolvido e validado por Gerasimides etal.28_no_Reino_Unido._Ele_avalia_quatro_elementos

predito-resousintomasreconhecidosdoriscodedesnutrição:índice demassacorporal(IMC),históriadeperdadepesorecente, mudançasnaingestaalimentareefeitoprevistodacondição médicaatualsobreoestadonutricionaldopaciente.28

OStrongkidspropostoporHulstetal.emumestudo mul-ticêntricofeitonaHolanda1_trata-se_de_um_{questionário}_que

compreendequatroáreas:avaliaçãosubjetivaglobal;risco nutricionaldadoençaqueopaciente apresenta(presença dedoençadealtoriscooucirurgiadegrandeporteprevista); ingestãoeperdasnutricionais (diminuiçãodaingestão ali-mentar,diarreiaevômito)eperdaouausênciadeganhode peso.1,30,50,51_Ele_é_o_único_instrumento_traduzido_e_adaptado

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APNSTfoiprojetadaporWhiteetal.29_na_Austrália._Ela

consisteemquatroperguntassimples,comrespostassimou não.Asperguntasreferem-seàperdainvoluntáriadepeso nosúltimosdias,poucoganhodepesonosúltimos meses, diminuic¸ãonaingestaalimentarnasúltimassemanaseainda seacrianc¸aémagraouobesa.32 _Considera-se_risco

nutrici-onalquandoháocorrênciadeduasrespostaspositivas.29,32

A SGNA é uma adaptac¸ão da avaliac¸ão subjetiva glo-bal,que foivalidadaparauso empacientespediátricos.52

Elaconsistedeumquestionárioquereúnee analisavárias informações: adequação da altura atual para a idade; adequação do peso atual para altura; alterações não intencionaisnopeso;ingestãoalimentar;sintomas gastroin-testinais; estresse metabólico da doença e exame físico. Emboramencionadacomoumaferramentadetriagem,ela émaisbemcaracterizadacomo umaavaliaçãonutricional estruturada.4

Apartirdoscomponentesavaliadosnastriagens(Stamp, StrongkidsePYMS)obtém-seumescorecorrespondenteao nívelderiscodedesnutric¸ão,descritocomobaixo, mode-rado ou alto, diferentemente do SGNA, que classifica o pacientecomobemnutrido,moderadamentedesnutridoe severamentedesnutrido.

Comexcec¸ãodaSGNA,quefoidesenvolvidaparausoem pacientesadultoseposteriormentevalidadaparaaplicac¸ão em pacientes pediátricos,52 _todos _os _instrumentos _de

tri-agem avaliados foram desenvolvidos para a populac¸ão pediátrica.

Asavaliac¸õesdaacuráciadiagnósticaemestudos indivi-duaisfocamnaanálisedodesempenhodotesteíndicefrente aumtestedereferência(sensibilidadeeespecificidade)ou nasimplicac¸õesdosresultadospositivosenegativosdoteste índice.38 _Nesse _contexto, _Hartman _et _al.4 _destacam _que

ascaracterísticasdesensibilidade,especificidadee repro-dutibilidadesãoimprescindíveisparaqualquerferramenta destinadaaavaliac¸ãonutricionalempediatria.

AsferramentasStrongkidseStampapresentarammaior sensibilidadee índices muitobaixos deespecificidade. Já o PYMS apresentou melhor percentual de especificidade. Esseachadopodeestarrelacionadoaopadrãodereferência usadonosestudos.Considerado-sequeentreosestudosque tiveramaantropometriacomopadrãodereferêncianãofoi verificadadiferença expressivaquantoa essasmedidas,o queconfirmaaimportânciadaseleçãoadequadadopadrão dereferência,vistoqueessaescolhapodegerarimplicações clínicasimportantes.47

Tratando-sedaavaliac¸ãoderisconutricionalem pedia-tria,maiorsensibilidadeevalorpreditivopositivorefletem umamaiorprobabilidadedequeacrianc¸aidentificadaem risconutricionalpelaferramentaestejarealmenteassim.40

Osinstrumentosqueapresentambaixasensibilidadesão mais sujeitos a resultados falso-negativos. Dessa forma, crianc¸asque realmenteestão emrisco nutricional deixam deserdiagnosticadas.Já osque têmbaixaespecificidade são mais propensos a fornecer resultados falso-positivos, implicam diagnóstico de risco em pacientes isentos dele.

Astriagensdevemteralta sensibilidade,afimde mini-mizar o número de falso-negativos.34 _Nesse _contexto, _a

sensibilidade é mais importante do que a especificidade, poisumresultadofalso-positivoiráapenasexporopaciente aumaavaliac¸ão nutricionaldetalhada. Em contrapartida,

umfalso-negativopodegerarumquadrodedesnutric¸ãonão reconhecido.44

Quantomaiorograudesensibilidadedeumteste,melhor será seu valorpreditivo negativo. Logo, maiorcerteza de queoindivíduocomresultadonegativorealmentenãotem adoença.Equantomaisespecífico,melhoroseuvalor pre-ditivopositivo(ouseja,maioraconfiançaqueumapessoa comresultadopositivotenhaadoençaemestudo).34

Quantoàanálise dareprodutibilidade econfiabilidade, medidas fundamentais para avaliac¸ão da precisão de um instrumento de triagem nutricional, observou-se melhor desempenho das ferramentasStampe Strongkids (concor-dância intere intra-avaliador,respectivamente).Para que oinstrumentodetriagemtenhaumamedic¸ãoreprodutível, deveexistirumaboaconcordância,afimderefletirumalto níveldeconfiabilidade.42

Emrelaçãoàaplicabilidadenapráticapediátrica,o ins-trumento de triagem ideal é aquele que pode, de forma rápidaeconfiável,avaliarorisconutricionaldospacientes, demodoasinalizarosqueprecisamdeumaavaliaçãomais detalhadaeintervenção.32,46_Se_a_ferramenta_de_triagem_for

extensa,hámenorprobabilidadedeusopelosprestadores decuidadoscomasaúde.1

Osestudosde Spagnuoloet al.5 _e _Huysentruyt_et _al.44

apresentaramoStrongkidscomoumaferramentade estru-tura simples, aplicac¸ão prática na rotina (média de três minutos)efacilidadeparausoemcontextohospitalar.Um estudo queanalisou metodologicamenteseisinstrumentos detriagemnutricionalpediátricatambémapontouo Strong-kidscomoomaisprático,fácileconfiável.46

Estudo feito com pacientes pediátricos neozelandeses quecomparouastriagensPYMS,StampeStrongkids demons-trou queos trêssão viáveise capazes deidentificarrisco nutricional, masoStrongkids foio maisconfiávelnaquela populac¸ão.53_Em_{contrapartida,}_ao_comparar_essas_mesmas

ferramentasaplicadasem crianc¸ashospitalizadasna Indo-nésia,Wonoputrietal.43_recomendam_a_PYMS_como_a_mais

confiávelnaquelecenário.

OStampédescritocomouminstrumentomaisdetalhado, comtempodeaplicac¸ãomaislongo(±10minutos), possivel-mentedevidoàinterpretac¸ãodegráficosdecrescimento.10

Nesse aspecto, a SGNA é relatadacomo uma ferramenta extensaedeaplicac¸ãodemorada.43 _O_Strongkids_tem_sido

considerado mais rápido de aplicar devido à exclusão de pesoealtura.11_No_entanto,_para_alguns_autores5,43_a

exclu-são de umaavaliac¸ão objetiva é uma desvantagem desse instrumento.

Osestudosincluídos nestarevisãoevidenciarama mai-oriadosinstrumentosdetriagemnutricionalempacientes pediátricoscomo viáveisparatriagemderisco nutricional empediatria.Contudo,todososinstrumentosapresentaram vantagens e limitac¸ões. Corroboraram vários estudos que reforc¸amanecessidadedemaispesquisasnaárea.28,40,54---56

E, ainda, apenas um desses instrumentos foi traduzido e adaptadoparaoportuguês,éumalacunanaproduc¸ão cien-tíficanessaárea.

Internacionalmente há várias recomendações quanto à triagem nutricional. No entanto, elas se concentram em adultoseidosos,devidoàausênciadeuminstrumento ade-quadoparaidentificaçãoderisconutricionalemcriançasna admissãohospitalar.40_Nesse_sentido,_Sykorová_e_Zavˇrelová10

(9)

empediatrianãosejamapenasintroduzidos,masquesejam verdadeiramentefuncionais,sejamalvodasnormas interna-cionaisdeacreditac¸ãoepossamatuarcomoindicadoresde qualidadedoatendimento.

E,ainda,atriagemderisconutricionaldeveserseguida de avaliac¸ões regulares para acompanhamento durante a internac¸ão.46 _Nesse _aspecto, _Strongkids, _Stamp _e _PYMS

foramoriginalmenteconcebidosparausoregularnos paci-entescompermanênciahospitalarprolongada.Entretanto, a sua aplicabilidade para esse objetivo requer maiores investigac¸ões.

Quanto às limitac¸ões da presente revisão sistemática, emboraoprocessodebuscatenhasidoextensoedetalhado, há probabilidadedeque informac¸õesimportantestenham sidoperdidas,devidoaartigospublicadosemoutraslínguas quenãofosseminglês,espanholeportuguês.

Conclusão

Comose tratadocuidado depacientes pediátricos hospi-talizados,atriagemdorisconutricionaléessencial.Paraa escolhadoinstrumento detriagemaserusadona prática hospitalar,éimperativoconhecerosaspectosreferentesao desempenhoclínicoeàacuráciadiagnóstica.

Osestudosincluídos nestarevisãosistemática demons-traram bom desempenho clínico dos instrumentos de triagemdoriscodedesnutric¸ãoem pacientespediátricos, principalmenteasferramentasStrongkidseStamp.

Noentanto,há necessidadedemaispesquisascom vis-tas a explorar os diversos aspectos da aplicação clínica dessas ferramentas. Osestudosbrasileiros nessatemática mostram-se incipientes.ApenasoStrongkids foitraduzido eadaptadoparaapopulaçãodecriançasbrasileiras hospi-talizadas.É,portanto,fundamentalparapesquisasfuturas considerar o desempenho clínicoe a acurácia diagnóstica dosinstrumentosparaessapopulação,adaptá-lose validá--los.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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