CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA NO EDEMA
CEREBRAL GRAVE
A P R O P Ó S I T O D E 30 C A S O S O P E R A D O S
JOSÉ A . GONÇALVES DA SILVA * CLÁUDIO E . GONÇALVES DA SILVA * * MARICÉLIA B . RODRIGUES SOUSA * * *
Vários métodos têm sido empregados no tratamento clínico e cirúrgico do edema cerebral grave, provocado por fatores etiológicos diversos, dentre os quais se sobrepõem os de origem expansiva e traumática. Observa-se maior ocorrência de edema cerebral traumático em relação aos de outras etiologias, em virtude da evolução contínua da motorização e mecanização da vida moderna aumentar em escala crescente a ocorrência de traumatis-mos crânio-encefálicos 4
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. Diversas operações neurocirúrgicas foram ou ain-da são utilizaain-das no tratamento paliativo do edema cerebral grave, em associação com a terapia antiedematosa, pois seu emprego isolado comumente não é satisfatório na maioria dos casos agudos 1
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O presente estudo se propõe a discutir a validade da craniotomia des-compressiva como tratamento paliativo do edema cerebral grave.
T É C N I C A C I R Ú R G I C A
F o r a m e m p r e g a d o s três tipos diversos de craniotomia descompressiva, c u j a indicação dependia d a sintomatologia neurológica a p r e s e n t a d a pelos pacientes. E m v á -rios pacientes com sinais unilaterais foi u t i l i z a d a craniotomia u n i l a t e r a l a m p l a fronto-parietotemporal com r e t i r a d a do retalho ósseo, a b e r t u r a extensa d a d u r a - m a t e r e plástica da m e s m a com a j u n ç ã o gálea-periósteo, a fim de proteger o prolapso ce-r e b ce-r a l que s u ce-r g i a à m e d i d a que a d u ce-r a - m a t e ce-r e ce-r a seccionada. intece-rioce-rmente, passouse a e m p r e g a r d u r a m a t e r liofilizada e ultimamente apenas d u r a m a t e r de c a d á v e r c o n s e r v a d a em glicerina. E m outros casos com sinais de descerebracão b i l a -teral, f o r a m feitas craniotomias tecnicamente idênticas em c a d a lado, permanecendo parte óssea nas regiões frontais medianas e cobrindo o seio longitudinal superior, bem como o a r c a b o u ç o ósseo das regiões posteriores do crânio.
A p a r t i r deste ano, foi introduzida em nosso meio a técnica de K j e l l b e r g e P r i e -to n
, após a o b s e r v a ç ã o pessoal do uso desta técnica no serviço do D r . W a l t e r C a r l o s P e r e i r a , e m São P a u l o . Esta operação consiste n u m a craniotomia bicoronária com a b e r t u r a d a d u r a - m a t e r e secção d a foice do cérebro e do seio longitudinal superior em suas porções m a i s craniais, permanecendo a d u r a - m a t e r a b e r t a .
N o s casos em que esta o p e r a ç ã o foi r e a l i z a d a , optou-se por craniotomia mais a l a r g a d a , cujo limite d a incisão e r a a linha i m a g i n á r i a b i a u r i c u l a r , a fim de expor e descomprimir os lobos temporais e parte dos parieitais. Os músculos temporais f o r a m desinseridos e seccionados e a d u r a - m a t e r a b e r t a de u m a r e g i ã o temporal à o u t r a passando pelos pólos frontais. A operação e r a c o m p l e m e n t a d a por plástica de d u r a - m a t e r com a finalidade de proteger o tecido cerebral e e v i t a r aderências ulteriores com a face interna do couro cabeludo.
E m j u l h o deste ano, em outro contato pessoal com o D r . W a l t e r Carlos P e r e i r a , tivemos conhecimento que este t a m b é m o b s e r v o u a necessidade de a m p l i a r a cra-niotomia até a base d a fossa m é d i a p a r a descomprimir os pólos temporais, após ter de r e o p e r a r vários pacientes, por considerar insuficiente a técnica original.
C A S U Í S T I C A
A s t a b e l a s 1 e 2 r e l a c i o n a m os pacientes operados, os sinais neurológicos p r e -dominantes, assim como a etiopatogenia, a d a t a e o tipo d a o p e r a ç ã o e os resultados obtidos.
R E S U L T A D O S
Dos 30 pacientes operados, 14 s o b r e v i v e r a m e 16 f a l e c e r a m no pós-operatório. O óbito ocorreu em 15 pacientes (93,7%) nos primeiros 10 dias após a operação. E n t r e os 14 sobreviventes, 5 p e r m a n e c e r a m sem seqüelas e os demais com deficits neurológicos leves ou intensos. A t a b e l a 3 m o s t r a a r e l a ç ã o entre o tipo de operação e m p r e g a d o e o n ú m e r o de óbitos.
A etiopatogenia dos casos estudados foi bastante diversificada. Entretanto, em todos predominou o fator edema c e r e b r a l g r a v e , o que orientou a indicação p a r a craniotomia descompressiva. A t a b e l a 4 evidencia as diversas p a t o l o g i a s o b s e r v a d a s .
C O M E N T Á R I O S
Como mostra a tabela 1, foram operados 30 paicentes, sendo 22 do sexo masculino e 8 do feminino. A idade variou entre 3 e 58 anos. Etio-logia traumática foi observada em 26 casos; tumoral, em 2; aneurisma in-tracraniano em um caso e hemorragia intracerebral espontânea em outro.
Quanto ao quadro neurológico apresentado pelos pacientes, predomina-ram os distúrbios da consciência, porquanto 28 estavam em coma. Apenas dois pacientes (casos 5 e 20) com tumores cerebrais se achavam conscientes. Midríase unilateral foi observada em 11 pacientes, sendo 5 com hemiparesia ou hemiplegia contralateral; 4 tinham descerebração bilateral; um, homola-teral e outro contralahomola-teral. Em 10 outros pacientes observou-se midríase bilateral, dos quais três apresentavam arreflexia total; 6, descerebração bi-lateral e, um, hemiplegia. Nos 9 pacientes restantes, predominavam os si-nais de hemiparesia, hemiplegia e/ou descerebração.
Os sinais neurológicos caracterizados por distúrbios da consciência, mi-dríase, hemiplegia e descerebração, geralmente são indicativos de lesão da porção superior do tronco cerebral e freqüentemente provocados por hérnia transtentorial, a qual pode decorrer de lesões traumáticas e tumorais 3
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obli-teração da cisterna ambiens e/ou produzir deslocamento do terceiro ven-trículo e aqueduto cerebral, bem como causar lesões isquêmicas no lobo occipital por compressão da artéria cerebral posterior e lesões hemorrágicas na porção alta do tronco cerebral, que rapidamente desenvolvem o quadro de descerebração 3
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Tanto nas lesões expansivas como nas traumáticas, deve-se considerar o desenvolvimento de edema cerebral localizado ou difuso, o qual pode de-sencadear hipertensão intracraniana aguda e grave, bem como provocar deslocamentos cerebrais e lesões vasculares hemorrágicas ou isquêmicas por comprometimento de vasos arteriais e venosos1 1
.
Como se pode observar na tabela 4, edema cerebral e/ou contusão como manifestação isolada e decorrente de traumatismo crânio-encefálico se achava presente em 14 casos, embora a presença de edema fosse obser-vada nos demais casos, sendo, no entanto, provocada por patologias diversas. Foi observado edema cerebral grave em 11 casos de hematomas intracrania-nos; em 2 casos de lesões crânio-cerebrais por projétil de arma de fogo; em 2 casos de tumores cerebrais e, finalmente, no pós-operatório de aneuris-ma supraclinóideo da artéria carótida interna.
Várias técnicas neurocirúrgicas foram idealizadas para o tratamento pa-liativo do edema cerebral grave. Entretanto, como se pôde verificar na literatura compulsada, estas operações oferecem certas desvantagens quer do ponto de vista exclusivamente técnico ou por desencadear, eventualmente, outras lesões durante ou após o processo de descompressão cerebral.
Cushing2
introduziu a técnica de descompressão subtemporal, criando falha óssea com cerca de 6x8 cm nesta região, através da qual seccionava a dura-mater e a deixava aberta, bem como suturava o músculo temporal sobre a falha óssea. Alguns autores não obtiveram sucesso com o emprego da referida técnica, imputando os maus resultados ao pequeno tamanho da craniotomia, a qual não era suficiente para a descompressão desejada x
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Horsley 7
, Spiller e F r a z i e r1 8
utilizaram craniotomia descompressiva como tratamento paliativo de tumores cerebrais inoperáveis, conseguindo com este método prolongar a sobrevida dos pacientes. Por outro lado, M c K e n z i e1 3
Para o tratamento cirúrgico da hérnia de uncus, foi introduzida por Vicent e col., segundo Freedmann5
, a ablação do tecido cerebral herniado do lobo temporal e drenagem do líquido cefalorraqueano através de drenos ventriculares. De acordo com Munro e Sisson1 4
, Le Beau e col. realizaram em tais casos a secção da borda livre do tentório por via temporal. Munro e Sisson 1 4
introduziram a secção da borda livre do tentório por via subocci-pital, achando esta técnica de mais fácil manejo e obtendo bons resultados em casos de hérnia de uncus.
Clark e c o l .1
realizaram craniotomia descompressiva ampla, a qual de-nominaram de circunferencial, em dois casos de edema cerebral de origem traumática. Ambos os pacientes faleceram e os autores desaconselharam este procedimento, imputando os maus resultados ao tamanho exagerado da craniotomia que provocava maiores danos cerebrais por deslocamento do tecido edematoso.
Finalmente, Kjellberg e Prieto 1 2
introduziram o método da craniotomia descompressiva bifrontal. Para sua indicação tomaram como base os casos de edema cerebral grave, cuja sintomatologia evidenciava coma profundo, midríase uni ou bilateral, apnéia e descerebração.
A craniotomia descompressiva para os casos em estudo foi indicada como tratamento paliativo de edema cerebral grave e primário, decorrente de traumatismos crânio-encefálicos ou secundário, provocado por hematomas, projéteis de arma de fogo ou tumores cerebrais. Do ponto de vista clínico, a indicação se apoiou na presença de sinais neurológicos caracterizados por coma, midríase uni ou bilateral, hemiparesia, hemiplegia, distúrbios respira-tórios e descerebração uni ou bilateral.
Nos dois casos de tumores cerebrais a indicação de descompressão foi tomada durante a operação, em virtude de se verificar a inoperabilidade dos tumores e desenvolvimento de edema cerebral agudo intraoperatório. Foi re-tirado material para estudo anátomo-patológico que evidenciou a presença de astrocitoma (caso 5) e glioblastoma multiforme (caso 20). Ambos re-ceberam cobaltoterapia e tiveram boa evolução.
Na paciente J A F (caso 22) desenvolveu-se edema cerebral agudo algu-mas horas após clipagem de aneurisma supraclinóideo da artéria carótida interna direita, com instalação de quadro neurológico caracterizado por coma, anisocoria direita e hemiplegia contralateral, tendo-se indicado de imediato craniotomia descompressiva, após a qual veio a paciente a falecer.
Em dois pacientes (casos 1 e 29) havia lesões craniocerebrais provocadas por projéteis de arma de fogo, ambos transfixantes. O quadro clínico de coma, midríase bilateral e arreflexia generalizada num caso e midríase e descerebração bilaterais, no outro, motivou a indicação da craniotomia des-compressiva. O primeiro paciente sobreviveu com seqüelas neurológicas e o outro faleceu no dia ulterior à operação.
realizadas craniotomias bilaterais, i. é, uma em cada lado, por apresentarem os pacientes sinais de lesão bilateral, dos quais 4 faleceram. E, finalmente, em outros 5 casos foi feita craniotomia segundo a técnica de Kjellberg e P r i e t o1 2
, tendo falecido 4 pacientes.
Dos 30 pacientes operados, 16 (53,3%) faleceram nos primeiros 10 dias de pós-operatório, com excessão da paciente L B A (caso 19), que veio a falecer no 7.° mês após a operação e 14 (46,6%) sobreviveram.
Entre os 14 sobreviventes, 5 pacientes permaneceram sem seqüelas neu-rológicas; 5 outros, com hemiparesia isolada ou associada à disfasia num caso e afasia em outro; um paciente (caso 27) permanecia internado ao ser elaborado o presente trabalho e apresentando regressão total da descerebra-ção; o paciente L J L A (caso 9) foi o único sobrevivente com seqüelas neuro-lógicas difusas e acentuadas, passando a exigir cuidados contínuos da família. Finalmente, dos pacientes com tumores cerebrais, num (caso 5) regrediu a hemiparesia pré-operatória e, noutro (caso 20), desenvolveu-se hemiplegia após a operação. Neste paciente houve acidente de anestesia, em virtude de entubação defeituosa, tendo surgido cianose durante o ato cirúrgico.
Dos pacientes que sobreviveram, 7 apresentaram quadro clínico de des-cerebração. A idade destes variou entre 3 e 28 anos. Segundo Robertson e P o l l a r d1 5
, a descerebração apresenta melhor prognóstico em crianças e adolescentes, fato este também verificado na presente casuística.
Observou-se, por outro lado, que entre os 7 pacientes descerebrados, 5 apresentavam hematoma intracraniano, além da presença de edema e/ou contusão cerebral. Segundo Freedmann 5
, a descerebração, nestes casos, seria provocada por hérnia de uncus e a eliminação do fator expansivo ofereceria maiores possibilidades de recuperação.
Vários autores]
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chamaram a atenção sobre os riscos e desvan-tagens do prolapso cerebral após craniotomias descompressivas. Em todos os pacientes craniotomizados uni ou bilateralmente foi observada a presença de prolapso cerebral através da falha óssea craniana. À medida que o pa-ciente melhorava, a intensidade da hérnia cerebral diminuía progressivamente até surgir depressão cerebral na região operada. Nos casos operados se-gundo a técnica de Kjellberg e P r i e t o1 2
não foi observado desenvolvimento de prolapso cerebral, provavelmente, em virtude da extensão da cranioto-mia, que oferece maior espaço para o deslocamento do cérebro.
Quanto à reparação da falha óssea produzida no crânio, foi realizada cranioplastia com metilmetacrilato, em tempo cirúrgico ulterior, com exceção do paciente A A F N (caso 27), no qual foi reposto o retalho ósseo conservado em glicerina.
E m vários pacientes, observou-se melhora acentuada do quadro clínico
logo após a craniotomia descomprcssiva, mas ulteriormente, piora progressiva até o êxito letal. Este fato poderia decorrer de lesões cerebrais provocadas
pela própria descompressão ou por se tratar de paciente com lesões encefá-licas j á incompativeis com a sobrevida.
Finalmente, permanece ainda a dúvida dos reais benefícios das
cranio-tomias descompressivas, apenas sugeridas por casuísticas constituídas de nú-mero pequeno de casos e com lesões muito variadas. Somente a observação
a longo prazo, em grande número de pacientes possivelmente resolverá esta questão, permitindo obter-se o tipo ideal de craniotomia descompressiva.
R E S U M O
Craniotomia descompressiva uni ou bilateral foi empregada como tra-tamento paliativo em 30 casos de edema cerebral grave de etiologia predo-minantemente traumática. Coma, midríase e descerebração caracterizaram o quadro clínico na maioria dos casos. A sobrevida foi de 46,67c.
S U M M A R Y
Descompressive craniotomy in acute brain edema: report of 30 cases
Uni or bilateral decompressive craniotomy w a s carried out in 30 patients
bearing severe cerebral edema of etiology predominantly traumatic. Coma, midriasis and decerebrate state were the mostly commonly clinical features
presented. T h e average survival in the series was 46.6%.
R E F E R E N C I A S
1. C L A R K . K.; N A S H . T. M . & H U T C H I S O N , G. C. — T h e f a i l u r e of circunferential craniotomy in acute t r a u m a t i c c e r e b r a l swelling. J. N e u r o s u r g . 29:367, 1968. 2. C U S H I N G , H — T h e establishment of cerebral hernia as a decompressive
measure for inaccessible b r a i n tumors; with the description of intermuscular methods of m a k i n g the bone defect in temporal and occipital regions. S u r g . Gynec. Obstet. 1:297, 1905.
3. E V A N S , J. P. & S C H E I N K E R , M . — Histologic studies of the b r a i n f o l l o w i n g head t r a u m a . P o s t - t r a u m a t i c infarction of cerebral arteries, w i t h consideration of the associated clinical picture. A r c h . N e u r o l . Psychiat. ( C h i c a g o ) 50:258, 1943.
4. E V A N S J. P . ; R Y D E R , H . W . ; K R I S T O F F , F . V . ; E S P E Y , F . F . & K I M ¬ B E L L , F . D . — A c u t e head injury. U . S . A r m e d Forces M e d . J. 7:1001, 1951. 5. F R E E D M A N , H . — Recovery f r o m the decerebrate state associated w i t h s u p r a ¬
tentorlal spacetaking lesions. J. N e u r o s u r g . 9:52, 1952.
6. G U R D J I A N , E. S. & T H O M A S , L . M . — Surgical m a n a g e m e n t of the patient with head i n j u r y . Clin. N e u r o s u r g . 12:56, 1964.
7. H O R S L E Y , V. — On the technique of operations on the central nervous system. Brit. med. J. 2:411, 1906.
9. J E F F E R S O N , G. — T h e tentorial pressure cone. A r c h . N e u r o l . Psychiat. ( C h i c a g o ) 40:857, 1938.
10. J E N N E T T , W . B . & S T E R N , W . E. — T e n t o r i a l herniation, the m i d b r a i n a n d the pupil. E x p e r i m e n t a l studies in b r a i n compression. J. N e u r o s u r g . 17:598, 1960.
11. K E S S E L , F. K . ; G U T T M A N N , L . & M A U R E R , G. — D r u c k e n t l a s t u n g bei Schae¬ d e l t r a u m e n . In N e u r o t r a u m a t o l o g i e . U r b a n & S c h w a r z e n b e r g , Muenchen, 1969, p. 381.
12. K J E L L B E R G , R. N . & P R I E T O , A . JR. — B i f r o n t a l decompressive craniotomy for m a s s i v e c e r e b r a l edema. J. N e u r o s u r g . 34:488, 1971.
13. M c K E N Z I E , K . G . — G i o b l a s t o m a : a point of v i e w concerning treatment. A r c h . N e u r o l . Psychiat. ( C h i c a g o ) 36:542, 1936.
14. M U N R O , D . & S I S O N , W . R . — H e r n i a t h r o u g h the incisura of the tentorium cerebelli in connection w i t h craniocerebral t r a u m a . N e w E n g . J. M e d . 247:699, 1952.
15. R O B E R T S O N , R. C. L . & P O L L A R D , C. Jr. — D e c e r e b r a t e state in children a n d adolescents. J . N e u r o s u r g . 12:13, 1955.
16. S C H E I N K E R , M . — T r a n s t e n t o r i a l herniation of the b r a i n stem. A characte-ristic clinicopathologic syndrome; pathogenesis of h e m o r r h a g e s in the brain stem. A r c h . N e u r o l . Psychiat. ( C h i c a g o ) 52:289, 1945.
17. S C H W A R Z , G. A . & R O S N E R , A . A . — Displacement a n d herniation of the h i p p o c a m p a l g y r u s t h r o u g h the incisura tentorii: a clinicopathologic study. A r c h . N e u r o l . Psychiat. ( C h i c a g o ) 46:297, 1941.
18. S P I L L E R , W . G. & F R A Z I E R , C. H . — C e r e b r a l decompression: p a l l i a t i v e ope-rations in the treatment of tumors of the brain, based on the observation of fourteen cases. J . A m e r . m e d . A s s . 47:744, 1906.
