C O M P L I C A Ç Õ E S N E U R O L Ó G I C A S N O D E C U R S O D E T R A T A M E N T O P E L O A C T H . A P R O P Ó S I T O D E U M C A S O D E A G N O S I A V I S U A L
O . FREITAS JULIÃO *
L I C I O M . Assis * * J U L I O PEREIRA G O M E S * * *
Acidentes neurológicos surgidos no decurso do tratamento pela corti-sona e pelo A C T H têm sido relatados, alguns de menor importância em virtude de sua transitoriedade, outros realmente graves, por se subordina-rem a lesões irreparáveis do sistema nervoso.
A o lado das alterações psíquicas, bem estudadas por D e l a y e c o l .1 , Frank 2
, Lauras e outros, as manifestações convulsivas têm sido as compli-cações mais freqüentemente assinaladas no setor propriamente neurológico. Assim, Soffer e c o l .3
observaram, entre as complicações do tratamento de 3 4 casos de lupus erimatoso pelo A C T H e cortisona, a ocorrência de im-portantes alterações psíquicas e de crises convulsivas. A s primeiras tradu-ziram-se, em 6 pacientes, por síndrome depressiva, apatia, acompanhada num caso de incontinencia esfinctérica, fenômenos alucinatórios e tentati-vas de suicídio. A s crises convulsitentati-vas manifestaram-se em 4 casos, num dos quais desenvolveu-se status epilepticus, vindo o paciente a falecer 2 dias após a primeira convulsão e 11 dias após o início do tratamento pelo A C T H . Recordam, no entanto, os referidos autores a possibilidade da ocorrência de convulsões em pacientes com lupus eritematoso disseminado não tratado, conforme assinalaram K l u m p é r e r , P o l l a c k e B a b e r ; notam, porém, que o quadro convulsivo apresentou-se em tais casos como mani-festação terminal da moléstia. Desordens convulsivas também na vigência de tratamento pelo A C T H foram observadas por D o r f m a n n e c o l .4
em 3
Trabalho realizado na Clínica Neurológica da F a c . Med. da Univ. de São Paulo ( P r o f . A . T o l o s a ) e na Clínica de Nutrição do Hospital das Clínicas ( D r . Helio L . Oliveira).
* Livre-Docente e assistente da Clínica Neurológica. ** Assistente da Clínica de Moléstias da Nutrição.
*** Médico interno do Hospital das Clínicas (Clínica Oftalmológica, Prof. Cyro de R e z e n d e ) .
pacientes, que entraram em "estado de mal", quando ainda doses relativa-mente pequenas do medicamento tinham sido empregadas.
T a m b é m L o w e l l e c o l .5
relataram o caso de um paciente que, por ocasião do tratamento de asma pela cortisona, na dose de 2 0 0 mg diários, durante 1 5 dias, foi acometido quatro vezes de crises convulsivas, sem que nos antecedentes jamais tivesse apresentado qualquer manifestação do tipo epiléptico.
Estudos experimentais com controle eletrencefalográfico demonstraram, por outro lado, o efeito da cortisona e A C T H no sentido de baixar o limiar de convulsões determinadas pelo eletrochoque e, mais recentemente, pelo pentametilenotetrazol, conforme estudos procedidos por Torda e W o l f f3
. A observação que apresentamos a seguir constitui exemplo de uma série de graves distúrbios neurológicos conseqüentes a uma crise hiperten-siva, ocorrida no decurso do tratamento de um caso de síndrome nefrótica pelo hormônio adrenocorticotrópico.
OBSERVAÇÃO
N o s dois primeiros períodos, o A C T H foi administrado na dose de 20 mg p o r dia (10 m g cada 12 h o r a s ) . Porque a remissão foi incompleta com o primeiro período de tratamento, justificouse um segundo período de A C T H . P o u -cas semanas após a interrupção d o hormônio, a reinstalação da síndrome exigiu o terceiro período de administração hormonal; neste período a dose diária de A C T H foi de 20 mg p o r dia, mas no 18* dia foi elevada para 37,5 m g (12,5 mg cada 8 h o r a s ) . Com este período de tratamento, que teve a duração de 51 dias, a síndrome nefrótica regrediu inteiramente, tendo persistido apenas albuminuria; as soroproteínas, colesterolemia se normalizaram e o edema desapareceu. A pres-são arterial se manteve durante t o d o tempo de internação entre valores de 98-60 e 120-70 mm H g , não tendo havido variações significativas durante os diversos períodos de administração hormonal.
près-são e aspecto límpido e incolor. Melhoras progressivas estabeleceram-se nos dias seguintes, porém, no dia 15, observou-se que o paciente estava totalmente amau-rótico. O exame oftalmoscópico, feito no dia seguinte, revelou normalidade dos fundos oculares. A l g u n s dias depois (29 o u t u b r o ) , era o próprio paciente que informava "nada enxergar", não distinguindo nem mesmo a claridade.
A 2 novembro, novo exame oftalmoscópico mostrava, como o anterior, nor-malidade dos fundos oculares. N o dia 5, o paciente referia ter melhorado, pois j á distinguía luminosidade e vultos, embora fosse incapaz de reconhecer objetos ou pessoas. A 22 desse mesmo mês, o exame dos fundos oculares demonstrou, pela primeira vez, à esquerda, papila esbranquiçada no setor temporal e edema da retina acompanhando os vasos. A 21-1-1952 verificava-se que o setor tempo-ral da papila direita estava também mais claro e o da esquerda, nitidamente es-branquiçado. A s pupilas eram normais, com os reflexos conservados.
A 28-2-52, o paciente recebeu alta da enfermaria, praticamente curado da nefrose, continuando, no entanto, a manifestar a impossibilidade de reconhecer ob-j e t o s e pessoas, apresentando ainda certa dificuldade para orientar-se. Assim, ao andar, chocava-se c o m os móveis e paredes e, às vezes, parava, sem saber que direção tomar. Esta dificuldade foi gradativamente se atenuando, "aprendendo" então ( n o dizer da progenitora d o paciente) a "orientar-se dentro de casa e a evitar obstáculos". A princípio "desconhecia" também as várias partes de seu próprio c o r p o , sendo incapaz de localizá-las quando interrogado.
A 29-10-1952, novo exame dos fundos oculares confirmou os dados anterio-res, tendo-se acentuado a palidez da metade temporal da papila esquerda. A impossibilidade do reconhecimento pela visão, dos objetos e pessoas permanece até hoje com os mesmos característicos.
Exame físico (10-9-1953) — Estado geral bom. Pele e anexos normais. N ã o há edemas. Sistema muscular normotônico e normotrófico. Amígdalas hipertro-fiadas e hiperemiadas. N a d a de anormal quanto aos aparelhos respiratório, cir-culatório e digestivo. Pressão arterial 125-85 mm H g .
Sistema nervoso — Paciente destro. Equilíbrio normal. Motilidade voluntária conservada. F o r ç a muscular segmentar normal. Coordenação muscular e t o -nicidade normais. Marcha normal (cautelosa em virtude dos distúrbios visuais). Mímica, palavra, mastigação e deglutição normais. Reflexos estilo-radial, cúbito-pronador, bicipital e tricipital fracos de ambos os lados, assim como os patela-res. Aquíleos normais. Axiais da face p o u c o evidentes. Cutaneoplantar em fle-xão. Cutâneo-abdominais normais. Palmo-mentoneiro ausente. Ausentes os sinais de Mendel-Bechterew e Rossolimo. Sensibilidades superficiais (táctil, dolorosa e térmica) conservadas, assim como as profundas ( n o ç ã o das atitudes segmentares, vibratória, visceral, dolorosa profunda, barognóstica e estereognóstica). Pares cra-nianos: excetuando-se as alterações relativas à visão (referidas a s e g u i r ) , nenhu-ma outra anornenhu-malidade a assinalar. Olfação, gustação e audição nornenhu-mais.
Exame oftalmológico (10 setembro 1953) — O observador colocando-se em face do paciente e pedindo-lhe que olhe para determinado o b j e t o , verifica que êle não o encara de frente, mas dirige os olhos para a direita, dando a impressão de não estar fixando o objeto. Pedindo-lhe, contudo, que o aponte, êle o faz cor-retamente. Deslocando-se o objeto para um e outro lado, verifica-se que os olhos também se deslocam acompanhando-o, embora persista sempre a aparente falta de relação entre o deslocamento do objeto e a do globo ocular.
a existência de distúrbios dos campos visuais nas metades direitas (provável he-mianopsia homônima lateral direita)*. Fundos oculares: à direita, papila de li-mites, coloração e níveis normais, sendo o lado temporal mais c l a r o ; à esquerda, nítida palidez d o setor temporal da papila (atrofia temporal) ; aspecto normal da retina e dos vasos.
Gnosia visual — Reconhecimento de objetos e pessoas: o paciente é absoluta-mente incapaz de reconhecer, pela visão, os objetos que lhe são apresentados, ou de descrever suas características fundamentais. E r r a em todas as provas, dando em geral respostas ao acaso. Identifica, porém, imediatamente o o b j e t o quando o apreende em suas mãos, ou p o r intermédio de impressões auditivas ou olfativas. E ' também incapaz de identificar as pessoas, conforme pudemos verificar em vários testes. A mãe d o paciente informa também que este, em casa, embora se oriente perfeitamente bem, evitando quaisquer obstáculos, é totalmente incapaz d e identificar pela visão os objetos e pessoas, confundindo mesmo os pais e ir-mãos. E m b o r a passe os dias brincando c o m os meninos, j o g a n d o bola, andando d e velocípede, e t c , não consegue encontrar os brinquedos se estes forem retira-dos retira-dos lugares onde os havia deixado. A identificação das cores é também im-possível. Mesmo a evocação das cores encontra-se sacrificada. Reconhecimento dos símbolos gráficos, prejudicado.
Orientação espacial — O paciente descreve com exatidão itinerários simples e que lhe são habituais. Orienta-se corretamente no meio familiar e também nas proximidades de sua casa (costuma ir sozinho ao empório e à farmácia, distan-tes dois quarteirões de sua m o r a d i a ) . Orientação direita-esquerda e memória to-pográfica conservadas.
Somatognosia — Conservada a noção do esquema c o r p ó r e o (distúrbios da so-matognosia estiveram presentes apenas na fase inicial dos acidentes neurológicos: ver anamnese). Ausência de agnosia digital.
Praxia — Os movimentos intransitivos (elementares, expressivos, descritivos e gestos simbólicos) são normalmente executados. D o s movimentos transitivos, ape-nas o ato de vestir-se é realizado com dificuldade e defeituosamente. O paciente não consegue, p o r exemplo, vestir corretamente a camisa. A o tentar fazê-lo, erra e m todas as tentativas, percebendo, entretanto, haver errado. Somente consegue acertar quando a mãe coloca a camisa na posição em que está habituado a re-cebê-la para vestir-se. Consegue abotoar e desabotoá-la perfeitamente. E r r a tam-bém, muitas vezes, ao vestir a blusa e a calça, colocando-as às avessas, assim c o m o atrapalha-se freqüentemente ao p ô r as meias. Calça os sapatos, porém muitas vezes "troca os p é s " e não consegue dar o laço nos cordões. O ato de despir-se é realizado, ao contrário, de m o d o praticamente normal, em todos os seus tempos. Outros gestos espontâneos executam-se também normalmente.
Os atos transitivos intencionais ( c o m o acender uma vela, dar um nó, abrir uma porta com uma chave, etc.) são realizados com pequenas incorreções devidas aparentemente à visuoagnosia, assim como os movimentos de imitação. N o r -mais os atos transitivos de memória.
Praxia construtiva: desenhos geométricos simples são executados c o m alguma imperfeição em conseqüência das desordens visuais.
Linguagem — N ã o há distúrbios da linguagem. A articulação da palavra e o vocabulário são normais, assim como a compreensão da palavra falada. Lei-tura e escrita prejudicadas ( o paciente apenas havia iniciado o curso de alfabe-tização quando foi acometido pelos distúrbios neurológicos).
mais numerosas e de maior amplitude à esquerda. 21
») N* 826, em 2-2-1952. Exa-me em condições satisfatórias de cooperação. F o r a m registradas ondas 3-6 c / s , de média voltagem (40-70 m i c r o v o l t s ) , difusas, não havendo assimetria entre áreas homólogas. N a s regiões occipitais, assim como nas demais áreas, não foram as-sinaladas ondas de freqüências correspondentes às do ritmo a (813 c / s ) . D u
-rante a hiperpnéia foram evidenciados numerosos surtos de ondas de elevada vol-tagem (200-250 m i c r o v o l t s ) , com a freqüência de 3 - 3 ½ c / s , bilaterais, síncronas. 3 ' ) N* 1207, em 4-10-1952. T r a ç a d o de repouso irregular, constituído quase ex-clusivamente p o r ondas 4-6 c / s , de voltagem média; o ritmo a é praticamente
ine-xistente. Entre as regiões temporais evidenciou-se uma assimetria no traçado de repouso e durante a hiperventilação: à esquerda, foram registradas ondas 3-4 c / s , de amplitude elevada (100-150 m i c r o v o l t s ) , em pequenos surtos. 4 ' ) N"> 1961, em 2-9-1953. Em comparação c o m o exame anterior, verificamos que per-siste a desorganização difusa ocasionada pela presença de ondas 4-6 c / s , irregu-lares, e a inexistência de ritmo a definido. A assimetria entre as regiões
tem-porais, referida no último exame, só se evidenciou durante a hiperventilação. Li-qüido cefalorraqueano (8-10-1950) : Punção suboccipital, deitado. Pressão inicial 29 cm de água e pressão final 14, após a retirada de 10 ml de liquor. Citología, 0. Proteínas totais 10 m g / 1 0 0 ml. Cloretos 690 m g / 1 0 0 ml. Glicose 106 mg/100 ml. Reações das globulinas, negativas; do benjoim e Takata-Ara, negativas. R . Wassermann, Steinfeld e W e i n b e r g negativas. Exames oftalmológicos: E m 10-10-1951, fundos oculares: espasmos das arteríolas em A O ; edema da retina; papilas normais. E m 16-10-1951, fundos normais. E m 2-11-1951, fundos normais ( o pa-ciente não colabora nos exames subjetivos). E m 22-11-1951, acuidade visual: per-cepção luminosa apenas. Exame externo: pupilas normais, com reflexos presentes. F u n d o s : à direita, papila de limites, coloração e nível normais; à esquerda, pa-pila de limites, coloração e nível normais, menos no setor temporal, que se apresenta esbranquiçado. Edema da retina acompanhando os vasos ( D r . Paulo B. Magalhães). E m 21-1-1952, fundos: à direita, papila de limites, coloração e nível normais ( o lado temporal é mais c l a r o ) ; à esquerda, setor temporal bem esbranquiçado; pigmento na região macular j u n t o à papila; vasos normais ( D r . Paulo B . M a g a l h ã e s ) . E m 2981952, fundos: à direita, papila de limites, c o -loração e níveis normais, sendo o lado temporal mais claro; à esquerda, nítido esbranquiçamento do setor temporal da papila, c o m limites nítidos; aspecto da retina e dos vasos, normal; em conclusão, atrofia temporal da papila do olho esquerdo.
COMENTÁRIOS
N u m m e n i n o d e 8 a n o s d e i d a d e , q u e se s u b m e t i a a o t r a t a m e n t o p e l o A C T H , d e s e n v o l v e u s e u m a c r i s e h i p e r t e n s i v a a c o m p a n h a d a d e e d e m a c e -r e b -r a l , q u e se m a n i f e s t o u i n i c i a l m e n t e p o -r c e f a l é i a i n t e n s a , d e p o i s p o -r c -r i s e c o n v u l s i v a g e n e r a l i z a d a , à q u a l se s e g u i u e s t a d o c o m a t o s o e, p o s t e r i o r m e n -te, s í n d r o m e c o n f u s i o n a l . A e n c e f a l o p a t í a h i p e r t e n s i v a c o n d i c i o n o u , c o m o a l t e r a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s m a i s i m p o r t a n t e s , p e r t u r b a ç õ e s v i s u a i s , a o l a d o d e d i s t ú r b i o s s o m a t o g n ó s t i c o s , estes d e c a r á t e r t r a n s i t ó r i o ( a u t o t o p o a g n o s i a ) .
o b j e t o s , p e s s o a s , f i g u r a s s i m b ó l i c a s e c ô r e s . A s d y s p r a x i a s m e n c i o n a d a s na o b s e r v a ç ã o s u b o r d i n a m - s e , a n o s s o v e r , a o s d i s t ú r b i o s v í s u o - g n ó s t i c o s .
A s a l t e r a ç õ e s d o s c a m p o s v i s u a i s , q u e p a r e c e m a s s u m i r d i s p o s i ç ã o d e h e m i a n o p s i a l a t e r a l h o m ô n i m a d i r e i t a , s ã o d i g n a s d e r e p a r o d a d a a f r e q ü ê n -c i a -c o m q u e se a s s o -c i a m à a g n o s i a v i s u a l . S t a u f f e n b e r g7
j á a s s i n a l a r a q u e a a g n o s i a ó p t i c a se a c o m p a n h a f r e q ü e n t e m e n t e d e h e m i a n o p s i a , ten-d o - a e n c o n t r a ten-d o 2 0 v ê z e s e m 3 4 c a s o s . D a m e s m a f o r m a , N o ten-d e t7
, e m 1 8 9 9 , a s s i n a l a v a q u e a c e g u e i r a p s í q u i c a é s e m p r e a c o m p a n h a d a d e h e m i -a n o p s i -a ( g e r -a l m e n t e d i r e i t -a ) , d e -a c r o m -a t o p s i -a , p e r d -a d -a i n v o c -a ç ã o d -a s c ô r e s ( a c r o m a t o p s i a a m n é s t i c a ) e, às v ê z e s , d e a g n o s i a p a r a as c ô r e s . T a m b é m L h e r m i t t e e A j u r i a g u e r r a8
a s s i n a l a m q u e a a g n o s i a v i s u a l se a p r e s e n t a m u i t a s v e z e s a c o m p a n h a d a p o r u m a r e d u ç ã o d o c a m p o v i s u a l r e l a c i o n a d a a a l t e r a ç ã o d a s v i a s ó p t i c a s p r i m á r i a s . Êste a c o m e t i m e n t o d a s v i a s ó p t i c a s p r i m á r i a s r e t r a t a r i a , n o e n t a n t o , a p e n a s e x t e n s ã o d a l e s ã o c e -r e b -r a l , a o -r i g e m l e s i o n a l d a a g n o s i a d e v e n d o se-r p -r o c u -r a d a n ã o n o sis-t e m a ó p sis-t i c o p r i m á r i o , m a s n a s á r e a s p e r i e p a r a s sis-t r i a d a s ( á r e a s 1 8 e 1 9 d e B r o d m a n n ) . N e s t e m e s m o s e n t i d o , N i e l s e n9
, e m e x c e l e n t e r e v i s ã o q u e p r o c e d e u , e m 1 9 3 7 , sôbre o s c a s o s a n á t o m o - c l í n i c o s d e c e g u e i r a p s í q u i c a p u b l i c a d a s até e n t ã o , s e l e c i o n o u 1 3 o b s e r v a ç õ e s , q u e l h e p e r m i t i r a m c h e -g a r a u m c e r t o n ú m e r o d e c o n c l u s õ e s r e l a t i v a s à l e s ã o m í n i m a c a p a z d e p r o d u z i r a a g n o s i a v i s u a l p a r a o b j e t o s . E s t a b e l e c e u , e n t r e o u t r o s p o n t o s , q u e l e s õ e s u n i l a t e r a i s d o l o b o o c c i p i t a l p o d e m d e t e r m i n a r a c e g u e i r a psí-q u i c a , s e n d o a c o r t i ç a d a s 2ª e 3ª c i r c u n v o l u ç õ e s dêsse l o b o a á r e a essen-c i a l p a r a o r e essen-c o n h e essen-c i m e n t o d o s o b j e t o s . O s e s t í m u l o s a l essen-c a n ç a r i a m esta á r e a a t r a v é s d e c o n e x õ e s i p s i l a t e r a i s , r e p r e s e n t a d a s p e l o s f a s c í c u l o s trans-v e r s o s o c c i p i t a i s d e S a c h s e V i a l e t , e c o n t r a l a t e r a i s , a t r a trans-v é s d o e s p l ê n i o d o c o r p o c a l o s o . D e s t a f o r m a , e v e n t u a i s l e s õ e s d o e s p l ê n i o i m p e d i r i a m q u e e s t í m u l o s p r o v e n i e n t e s d a c o r t i ç a c a l c a r i n a d o l a d o o p o s t o a t i n g i s s e m a c o r t i ç a o c c i p i t a l d o m i n a n t e .
Q u a n t o a o s d a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s o b t i d o s n o c a s o e m e s t u d o , v e -r i f i c a m o s q u e , n o p -r i m e i -r o e x a m e , -r e a l i z a d o a 9 - 1 0 - 1 9 5 1 e p a -r c i a l m e n t e p r e j u d i c a d o p e l a s c o n d i ç õ e s d o p a c i e n t e ( t o r p o r ) , f o r a m a s s i n a l a d a s o n d a s 8 ( 1 ½ a 3 c / s ) i r r e g u l a r e s , d i f u s a s , e o n d a s " s h a r p " n a s á r e a s o c c i p i t a i s ,
c o m p e q u e n o p r e d o m í n i o à e s q u e r d a . N o s e g u n d o e x a m e , r e a l i z a d o a 2 -2 - 1 9 5 -2 , e n c o n t r o u - s e a n o r m a l i d a d e c o n t í n u a , d i f u s a ( o n d a s 3 a 6 c / s ) . N o s t e r c e i r o e q u a r t o e x a m e s ( p r o c e d i d o s a 4 1 0 1 9 5 2 e 2 9 1 9 5 3 , r e s p e c t i v a -m e n t e ) , v e r i f i c o u - s e a p e r s i s t ê n c i a d e a n o r -m a l i d a d e c o n t í n u a , d i f u s a , a l é -m d e a s s i m e t r i a e n t r e as r e g i õ e s t e m p o r a i s e a u s ê n c i a d o r i t m o α. A s alte-r a ç õ e s e l e t alte-r e n c e f a l o g alte-r á f i c a s a p o n t a d a s d i f e alte-r e m , p e l a s u a m a i o alte-r g alte-r a v i d a d e e p e r s i s t ê n c i a , d a s q u e t ê m s i d o r e f e r i d a s n o d e c u r s o d a a d r e n o c o r t i c o t e r a -p i a , h a b i t u a l m e n t e m a i s d i s c r e t a s e t r a n s i t ó r i a s . A s s i m , H o e f e r e G l a s e r1 0
a t i v i d a d e lenta, d e 3 a 7 c i c l o s p o r s e g u n d o , f r e q ü e n t e m e n t e a u m e n t a d o s , n a i n c i d ê n c i a e a m p l i t u d e , p e l a h i p e r v e n t i l a ç ã o .
O c a s o q u e a p r e s e n t a m o s é, e m m u i t o s a s p e c t o s , s e m e l h a n t e a u m d o s p a c i e n t e s o b s e r v a d o s p o r D o r f m a n n e c o l .4
. T r a t a v a - s e d e u m m e n i n o , d e 13 a n o s d e i d a d e , p o r t a d o r d e d e r m a t o m i o s i t e , e m t r a t a m e n t o p e l o A C T H . S u r g i r a m , 1 6 d i a s a p ó s o i n í c i o d o t r a t a m e n t o , d e s o r d e n s p s í q u i c a s ( e s t a d o c o n f u s i o n a l , d e s o r i e n t a ç ã o , s í n d r o m e d e l i r a n t e , e t c ) , o c o r r e n d o p o s t e r i o r -m e n t e três c r i s e s c o n v u l s i v a s . A s e g u i r , o -m e n i n o e n t r o u e -m e s t a d o d e m a l , p e r m a n e c e n d o e m c o m a p r o f u n d o d u r a n t e 3 d i a s , c o m s i n a i s d e hem i p a r e s i a e s q u e r d a . D o i s d i a s d e p o i s , r e c u p e r o u a c o n s c i ê n c i a e hem e l h o -r a s g -r a d a t i v a s f o -r a m o b s e -r v a d a s . D u -r a n t e a l g u m t e m p o a p -r e s e n t o u , ent-re- entre-t a n entre-t o , a g n o s i a , a p r a x i a e a l entre-t e r a ç õ e s g r a v e s d a p e r s o n a l i d a d e . U m a n o a p ó s , o p a c i e n t e a i n d a a p r e s e n t a v a c r i s e s f r e q ü e n t e s d o t i p o p s i c o m o t o r , a p r a x i a e d i s t ú r b i o s d a l i n g u a g e m , e n t r e o s q u a i s a l e x i a .
RESUMO
O s a u t o r e s r e l a t a m a o b s e r v a ç ã o d e u m m e n i n o d e 8 a n o s d e i d a d e , p o r t a d o r d e s í n d r o m e n e f r ó t i c a t r a t a d a p e l o A C T H e q u e a p r e s e n t o u u m a s é r i e d e g r a v e s d i s t ú r b i o s n e u r o l ó g i c o s c o n s e q ü e n t e s a u m a c r i s e h i p e r t e n ¬ s i v a ( a p r e s s ã o a r t e r i a l e l e v o u - s e a 2 2 0 - 1 3 0 m m H g ) , o c o r r i d a p o r o c a s i ã o desse t r a t a m e n t o . M a n i f e s t a n d o - s e i n i c i a l m e n t e p o r c e f a l é i a i n t e n s a , d e p o i s p o r c r i s e c o n v u l s i v a g e n e r a l i z a d a , à q u a l se s e g u i u e s t a d o c o m a t o s o e p o s -t e r i o r m e n -t e s í n d r o m e c o n f u s i o n a l , a e n c e f a l o p a -t í a h i p e r -t e n s i v a c o n d i c i o n o u , c o m o s e q ü e l a s n e u r o l ó g i c a s m a i s i m p o r t a n t e s , d i s t ú r b i o s v i s u a i s . Êstes, q u e se a p r e s e n t a r a m , a p r i n c í p i o , s o b a f o r m a d e a m a u r o s e t o t a l , a s s u m i r a m d e p o i s o a s p e c t o d e d i s t ú r b i o s d a p e r c e p ç ã o , t i p o a g n ó s t i c o , p e r s i s t e n t e s ain-d a h o j e . A a g n o s i a v i s u a l r e f e r e - s e a o s o b j e t o s , p e s s o a s , f i g u r a s s i m b ó l i c a s e c o r e s .
S U M M A R Y
BIBLIOGRAFIA
1. Delay, J., Pichot, P., Page, J. e A u b r y , J. L. — Étude expérimentale des modifications psychologiques produites par les traitements à l ' A C T H et la corti-sone. Encéphale, 61:393-406, 1952.
2. Frank, J. A. — An acute psychosis develop-ing durdevelop-ing therapy with A C T H . A m . Pract. a. Digest o f Treatment, 2:400-402 (maio) 1951.
3. Soffer, J., Levitt, M. F. e Baehr, G. — Use of cortisone and adrenocorticotropic hormone in acute lupus erythematosus. A r c h . Int. Med., 86: 558, 1950.
4. Dorfmann, A., Apter, N. S., Smull, K., Bergenstal, D. M. e Rich¬ ter, R . B. — Status epilepticus coincident with use o f pituitary adrenocortico-tropic hormone; report of three cases. J.A.M.A., 146:25-27 (5 maio) 1951.
5.
Lowell, F., Franklin, W . , Beale, H . e Schiller, I. — Occurrence of convulsion seizures during treatment of asthma with cortisone acetate. New England J. Med., 244:49 (janeiro) 1951.
6. Torda, C. e Wolff, H. B. — Effect of cortisone and A C T H on the threshold of convulsions induced b y pentamethylenetetrazol. Federat. Proc, 10:137 (março) 1951.
7. Cit. por Lhermitte e Ajuriaguerra8
.
8. Lhermitte, J. e Ajuriaguerra, J. — Psychopathologie de la Vision. Masson Ed., Paris, 1942.
9. Nielsen, J. M. — Unilateral cerebral dominance as related
to mind blindness. Arch. Neurol, a. Psychiat., 38:108-135 (julho) 1937. 10. Hoe¬
