DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
CÂNCER DE MAMA:
VIVÊNCIAS DAS USUÁRIAS DOS SERVIÇOS PRESTADOS PELA
LIGA NORTE RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER
DANIELLE DAYANNA OLIVEIRA DE MEDEIROS CÂNDIDO
CÂNCER DE MAMA:
VIVÊNCIAS DAS USUÁRIAS DOS SERVIÇOS PRESTADOS PELA
LIGA NORTE RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço Social do Centro de Ciências Sociais Aplicadas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como exigência parcial para obtenção do grau de Mestre em Serviço Social.
Orientadora: Profª Drª Izete Soares da Silva Dantas Pereira.
Dedico este trabalho a todas as mulheres que com muita garra, força de
vontade e principalmente, fé em Deus, superaram o câncer de mama, bem como
àquelas que estão em processo de tratamento.
Meu muito obrigada, em especial, às 25 guerreiras, usuárias dos serviços
da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, que tornaram possível a realização
A minha profunda gratidão a Deus, Todo Poderoso, por todas as bênçãos,
por toda a proteção recebida a cada minuto de minha vida pessoal e profissional
e, sobretudo, pelas pessoas especiais que Ele pôs em meu caminho.
Em especial ao meu bebê (Ana Júlia) que veio abençoar a minha vida, do
meu marido e de todos os nossos familiares, já bem-vinda e esperada por todos.
Ao meu esposo, Álvaro, companheiro de todos os momentos, que sempre
me encorajou a lutar pelo sucesso pessoal e profissional.
Agradeço aos meus pais, Djalma e Luca, que, mesmo distantes, sempre
estiveram presentes em minha vida, me dando apoio em todos os âmbitos.
Aos meus irmãos, Daniel e Diego, que são sinônimos de amor, carinho e
afeto.
A minha orientadora, professora Drª Izete Dantas, que com sua
competência intelectual e emocional sempre demonstrou profissionalismo no
decorrer desta caminhada.
A Lúcia, secretária do Programa de Pós-Graduação de Serviço Social, a
qual sempre foi muito prestativa ao longo de todo o curso.
As minhas colegas de curso e sobretudo, amigas, Karina e Dôra, por todo
o companheirismo e troca de conhecimentos, os quais em muito enriqueceram o
trabalho, assim como a profunda e sincera amizade que plantamos neste
decorrer.
A assistente social da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, Tamara
Farias, que sempre se mostrou apta a colaborar em toda minha trajetória,
uma mensagem de fé, luta e dignidade.
Trata-se de um estudo sobre as vivências das usuárias dos serviços da Liga Contra o Câncer que estão em tratamento de câncer de mama enfocando como se dá o processo saúde/ doença. Destaca-se, neste contexto, a Política Nacional de Saúde, abordando o surgimento, implantação e processo de consolidação do Sistema Único de Saúde e seus embates na prestação dos serviços de saúde à população de baixa renda enquanto direito, a partir da Constituição Cidadã. Tem como objetivo analisar de que maneira o extrato sócio-econômico dessas mulheres interfere em tal processo, os aspectos que envolvem o câncer, enquanto patologia, abordando os sinais, sintomas, formas de prevenção, diagnóstico, entre outros aspectos que se configuram como pontos importantes para o entendimento dessas experiências, desde as fases de diagnóstico, tratamento e controle. A pesquisa foi realizada com 25 mulheres, entre os meses de janeiro e fevereiro de 2005. A técnica utilizada foi a entrevista estruturada a partir de um roteiro, cuja definição do universo se deu através da amostra intencional. Como resultados da pesquisa destacam-se: a maioria é procedente do interior do estado, possuem o ensino fundamental incompleto, são casadas, tem mais de 62 anos, possuem renda familiar de1a 3 salários mínimos e não faziam nenhum tipo de prevenção antes do diagnóstico, atualmente fazem tratamento, além de outros aspectos. Fazem-se necessários estudos posteriores sobre esta problemática social, no que diz respeito ao cotidiano pessoal, profissional, familiar e social dessas mulheres. Vale ressaltar o papel do assistente social frente ao trabalho desenvolvido junto a essas mulheres, compreendendo todos os entraves associados a tais vivências, bem como prestando informações acerca dos direitos dos pacientes com câncer, conquistados ao longo dos anos.
This study is about the users' experiences of the services offered by League Against Câncer that are in treatment of breast cancer, focusing on how the health/illness process develops. It is distinguished, in this context, the National Politics of Health, approaching the sprouting, implantation and consolidation process of the Unified Health System and its shocks on the installment of health services to the low-income population as a legit right from Citizen Constitution. It has as an objective to analyze how the social-economic extract of these women intervenes with such process, the aspects who involve the cancer while a pathology, approaching the signals, symptoms, forms of prevention, diagnosis, among other aspects that configure themselves as important points to the understanding of these experiences, since the diagnosis, treatment and control phases. The research was carried out with 25 women, between the months of January and February of year of 2005. The used technique was the script-structured interview, whose universe was defined through intentional sample. The following distinguishes as a result of the research: The majority of the women has its origins on the interior of the state, possesses a familiar income from one to three minimum wages and didn't make any kind of prevention before diagnosis, currently make treatment, beyond other aspects. It becomes necessary posterior studies on this social problematic, with respect to the personal, professional, familiar and social daily behavior of these women. It is worth mentioning that the role of the social assistant in the developed work with these women, understanding all the impediments associated with such experiences, as well as giving information about the rights of the patients with cancer, conquered through the years.
Gráfico 1 – Porcentagem das entrevistadas segundo o local onde
residem...37
Gráfico 2 - Porcentagem das entrevistadas segundo faixa etária ... 51
Gráfico 3 - Porcentagem das entrevistadas segundo as visitas regulares ao
médico ... 56
Gráfico 4 - Porcentagem das entrevistadas segundo os fatores de risco ... 58
Gráfico 5 - Porcentagem das entrevistadas segundo a situação frente ao
tratamento ... 75
Gráfico 6 - Porcentagem das entrevistadas segundo Estado civil ... 77
Gráfico 7 - Porcentagem das entrevistadas segundo a renda familiar ... 86
Gráfico 8 - Porcentagem das entrevistadas segundo o número de
dependentes...87
Gráfico 9 - Porcentagem das entrevistadas segundo a prevenção antes do
diagnóstico ... 89
Figura 1 – Estágio de iniciação do processo de carcinogênese ...45
Figura 2 – Estágio II do processo de carcinogênese ...46
Figura 3 – Último estágio do processo de carcinogênese ...47
TABELA 1 – Estimativa para o ano de 2006, das taxas brutas de incidência por
100.000 e de números de casos novos por câncer, em mulheres, segundo
AIH – Autorização de Internação Hospitalar
CAPs – Caixas de Aposentadorias e Pensões
CEMES – Centro Médico Especializados
CIS - Comissão Inter-institucional de Saúde
HLA – Hospital Luis Antônio
IAPs – Institutos de Aposentadorias e Pensões
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INCA – Instituto Nacional do Câncer
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social
LNRCC – Liga Norte Riograndense Contra o Câncer
LOS – Lei Orgânica da Saúde
LOAS – Lei Orgânica de Assistência Social
MPS – Ministério da Previdência Social
NOB – Norma Operacional Básica
OMS – Organização Mundial de Saúde
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
PQL – Programa de Qualidade da Liga
CONSIDERAÇÕES INIICIAIS... ... ...13
CAPÍTULO 1: A SAÚDE ENQUANTO DIREITO DE CIDADANIA: UM RETROSPECTO HISTÓRICO
1.1 -Surgimento, implantação e consolidação do Sistema Único de Saúde...21 1.2 – Constituição Cidadã ...27 1.3 - O Ministério da Saúde e sua política de prevenção e tratamento do câncer
em mulheres ... 34 1.4 - A Liga Norte Riograndense Contra o Câncer – a instituição e os reflexos da
política nacional de saúde...37
CAPÍTULO 2: O CÂNCER E SUAS CONFIGURAÇÕES PATOLÓGICAS
2.1- O câncer: aspectos epidemiológicos... .42 2.2 – Processo de carcinogênese ...45 2.3 - O câncer de mama: fatores de risco, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação...55 2.4 – Fatores de risco ... 59 2.5 – Prevenção ...67
CAPÍTULO 3: VIVÊNCIAS DAS MULHERES PORTADORAS DE CÂNCER DE MAMA: DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
REFERÊNCIAS... 103
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Atualmente é comum e imprescindível o debate que existe em relação à questão da saúde no Brasil, pelas dificuldades enfrentadas, de ordem econômica, e também pela necessidade da humanização no trabalho desenvolvido junto aos pacientes.
As transformações demográficas, sociais e econômicas, pelas quais passa a sociedade brasileira, impactam nas condições de vida e saúde da população, ao mesmo tempo em que geram novas demandas para o sistema público de saúde do país, pressionando-o no sentido de adaptar-se ao novo perfil de necessidades da população
De acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio – PNAD (apud IBGE, 2003) a população brasileira residente nesse ano foi estimada em 176 milhões de habitantes. Deste total, cerca de 24,6% (43,2 milhões de habitantes) possuem plano de saúde, 79, 3% (139,5 mihões de habitantes) declararam ter um serviço de saúde regular (postos ou centros de saúde, ambulatório ou pronto socorro). São pessoas, cuja renda familiar é menor que três salários mínimos, aspecto mais relevante no que tange os problemas de acesso aos serviços de saúde. O acesso a consultas médicas aumenta, segundo a pesquisa, expressivamente com a renda e é menor nas áreas urbanas.
Refletindo e analisando a realidade nordestina e potiguar, em se tratando de saúde, observa-se que estas não são diferentes entre si, principalmente quando se trata de serviços médicos específicos para uma demanda oriunda de todo o Estado. Realidade esta vivida na área de oncologia, a qual se concentra apenas na Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, cujos rebatimentos da política nacional de saúde são notórios, devido a escassez de recursos do SUS, insuficientes diante da demanda crescente que se reflete em todos os setores do sistema público de saúde.
social e previdência). Entretanto, o processo de desenvolvimento econômico do país acarretou uma demanda peculiar no que se refere aos serviços de saúde, fazendo com que os serviços públicos assumam, a partir dessa mesma década, a assistência médica individual. Esse mesmo processo gera alterações na lógica da relação entre serviços públicos e privados da saúde. A lógica do favorecimento do setor privado da assistência médica através da política previdenciária prevalece de forma explícita até os anos 1980. Estabelece uma clara divisão de trabalho e clientelas entre os setores público e privado de saúde, apresentando essas distintas modalidades de organização. Esse processo de privatização da esfera pública, não exclusivo da saúde, tem como conseqüência o prevalecimento da lógica do lucro e da capitalização nos investimentos do setor.
Dessa forma, as políticas de saúde no país, que sempre contaram com um suporte financeiro fragilizado, vão cristalizando um acesso extremamente desigual da população aos serviços de saúde, ao mesmo tempo que estigmatizante. Elas instituem, de um lado, a concepção da clientela como corrente predominante enquanto usuário, e de outro, uma diferenciação entre os assalariados, por níveis de renda e padrões de inserção nos setores da economia. Em ambos os casos, o marco comum é a concepção do direito como um privilégio vinculado à contribuição previdenciária e/ou de seguros de saúde privados. Reverter esse processo, ou seja, perseguir a equidade significa não “somente eliminar privilégios de grupos e pessoas”, mas também contemplar a discriminação positiva, a fim de garantir mais direitos a quem tiver mais necessidades
O sistema público de saúde que há muito tempo vem comprometendo a qualidade na prestação de serviços. É preciso diante dessa realidade, garantir a prestação a todos aqueles que necessitam, em especial, às pacientes usuárias dos serviços da LNRCC, por estas exercerem múltiplos papéis na sociedade e, com o diagnóstico, tratamento e cirurgia, acarretarem uma série de alterações em suas vidas e de seus familiares, principalmente em se tratando de câncer. E também pelo fato desta doença não afetar o paciente somente em seus aspectos físicos, mas acarretar problemas de ordem emocional, moral, econômica e estrutural.
Na sociedade ocidental, o câncer não é somente mais uma doença crônica,
mas algo que, quando é descoberto, traz à tona os maiores medos do ser
humano, desencadeando inúmeras conseqüências físicas, emocionais, sociais,
religiosas e profissionais para todos os envolvidos, acarretando para o paciente o
comprometimento da sua totalidade orgânica.
Assim, se faz necessário um estudo sobre esta problemática social tão relevante, no que diz respeito ao cotidiano pessoal, profissional e social destas mulheres, profundamente abalado diante de toda a complexidade que envolve o câncer de mama, sendo este considerado o mais agressivo, seja no aspecto orgânico, físico, sobretudo, emocional, pelo fato do mesmo ter dupla função: uma, primordial na estruturação do psiquismo, na dinâmica relacional entre a mãe e seu filho; e outra, na construção da sensualidade feminina.
O seio é representante de amores muito significativos na vida de uma mulher. Também representa seus desejos de cuidar e ser cuidada, como foi por sua mãe e como o fez se foi mãe, bem como as carícias que aí ficam inscritas para sempre dos amores que viveu como mulher adulta. (ZECCHIN, 2004, p. 174)
inter-relacionadas. Dentre estas, pode-se citar hábitos alimentares, fatores hormonais, alcoolismo, tabagismo, pluralidade de parceiros sexuais, produtos químicos, fatores ocupacionais, radiações, hereditariedade, entre outros.
Quanto aos fatores de risco, a história familiar é um importante aspecto a ser considerado, especialmente se mãe e irmã foram acometidas na pré
menopausa. A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade. A menarca precoce, ou seja, a idade da primeira menstruação, a menopausa tardia instalada após os 50 anos de idade, a ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a
nuliparidade que significa não ter tido filhos, constituem também fatores de risco para o câncer de mama, além do consumo de álcool e tabaco.
Ainda é controvertida a associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o câncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que fizeram uso em dosagens elevadas de estrogênio, as que fizeram uso da medicação por longo período e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez. As formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o exame clínico da mama e a mamografia. O auto-exame das mamas também pode ser realizado, mas não desobriga a mulher a submeter-se ao exame clínico.
Frente a essa realidade, ainda é possível diminuir os riscos de câncer através de prevenção baseada na informação e educação das pessoas envolvidas. Desta forma, caracteriza-se cada vez mais a importância da equipe
multidisciplinar no atendimento ao paciente canceroso no sentido de se enfrentar a complexidade dos problemas apresentados por esta doença.
Dentro desta equipe multidisciplinar destaca-se o Serviço Social, por seu campo de ação implicar num contato com o paciente e sua família. Isso faz do assistente social um dos importantes profissionais para o sucesso no
a sua participação na equipe permite compreender o paciente além da sua doença, como vive e como ele e sua doença se relacionam com o mundo, estabelecendo uma relação interativa entre corpo, mente e sociedade (NASCIMENTO-SCHUILZE, 1997, p. 225)
Sendo assim, é válido ressaltar que essa relação paciente – família –
assistente social, durante o período de internação, contribui para a realização do tratamento médico, devendo proporcionar ao paciente a liberação de emoções, através de seus sentimentos e atitudes. Por meio disso, o profissional estará estabelecendo uma relação mais humana visando a “qualidade de vida” do paciente. O assistente social desencadeia assim, um processo construtivo de informação sobre a doença e o tratamento,
incentivando a participação ativa da paciente junto à equipe. “[...] ao saber do diagnóstico de uma doença grave, a família passa pelos mesmos estágios que o paciente, e a forma de enfrentamento vai depender da estrutura de cada um e da relação entre eles [...]” (MALHEIROS, 1991, p.109)
O câncer se configura, para a maioria das pessoas que o desenvolve e conseqüentemente para seus familiares, como sinônimo de morte, sofrimento e dor. Ao ser diagnosticada, esta doença provoca nas pessoas sentimentos de desespero, agonia e incerteza. A morte passa a ser encarada como sendo um fim próximo, em que o medo e as dúvidas de um amanhã, as levam a pensar, muitas vezes, no significado da vida, isso porque
O medo da morte é um sentimento inerente ao processo de desenvolvimento humano. Aparece na infância, a partir das primeiras experiências de perda. E tem várias facetas: trata-se de um medo do desconhecido, somado ao medo da própria extinção, da ruptura da teia afetiva, da solidão e do sofrimento (VOMERO, 2001, p.39).
apresentam para o Serviço Social como objeto ou matéria-prima, como afirma Iamamoto (1992, p.120).
Porém, para que essa atuação profissional possa se efetivar nestas expressões, necessário se faz que, o assistente social tenha um embasamento teórico metodológico fortalecido, e
uma prática profissional transformadora, precisando para isso ser crítica, consciente e participadora, baseada no conhecimento da realidade, conhecimento este que supõe um pressuposto fundamental: conhecimento da realidade em sua totalidade, integrando de maneira específica as várias dimensões da realidade (KAMAYAMA, 1991, p.146).
Reportando-se particularmente para a questão da saúde, observa-se que no decorrer do desenvolvimento das práticas de saúde como um todo, o
assistente social tem se tornado um profissional importante para promover a saúde em todos os seus níveis, pois sua atuação nesta área requer a utilização de métodos e técnicas que exigem destes uma formação voltada para esse campo, possibilitando uma ação conjunta multidisciplinar. Sua especialização se dá no que tange o tratamento e prevenção de problemas de origem psicossocial e econômica que interferem no tratamento médico, utilizando meios e técnicas de orientação, apoio e motivação para possibilitar a
reabilitação do paciente e sua reintegração à família e à sociedade, visando a garantia de direitos.
Frente a estas questões, considera-se relevante analisar os impactos causados pelo câncer de mama na vida de mulheres atendidas na Liga
Norte-riograndense Contra o Câncer, de acordo com os diferentes estágios da doença e da sua condição sócio-econômica, fato este que se constitue como um dos elementos centrais neste estudo.
Para o desenvolvimento desse estudo, a proposta metodológica utilizada para a coleta de dados foi a técnica de entrevista estruturada a partir de um roteiro:
As entrevistas foram realizadas com 25 usuárias dos serviços da Liga Norte Riograndense contra o Câncer – LNRCC, que se encontravam em estágios diferenciados da doença (diagnóstico e tratamento) baseada numa abordagem qualitativa, nos meses de janeiro e fevereiro de 2005, buscando conhecer as experiências por elas vivenciadas, a partir do método dialético, onde a construção coletiva parte da realidade e totalidade dos sujeitos e a eles retorna de forma crítica e criativa.
Envolve, portanto, seus sentimentos, valores, crenças, costumes e práticas sociais cotidianas (...) se expressa no reconhecimento de que conhecer o modo de vida do sujeito pressupõe o conhecimento de sua experiência social
(MARTINELLI, 1999, p. 23).
Assim, o obeitvo dessa pesquisa busca apreender e analisar a partir das experiências das usuárias dos serviços da LNRCC, a partir das suas vivências e práticas, de que forma tais vivências se dão ao longo do processo de diagnóstico, tratamento e controle, podendo variar de acordo com o estágio da doença, bem como de que maneira o extrato socioeconômico dessas mulheres interfere em tal processo, o que provavelmente se constitui em barreira para o enfrentamento da doença.
O universo foi definido através da amostra intencional. “Trata-se de um pequeno número de pessoas que são escolhidas intencionalmente em função da relevância que elas apresentam em relação a um determinado assunto” (THIOLLENT, 1986, p.63)
(MARTINELLI, 1999, p. 24)
Após a coleta , foi feita a análise dos dados obtidos, objetivando o estudo sobre esta problemática que envolve o câncer de mama e todos os seus desdobramentos sociais e familiares, cujos resultados finais serão apresentados no decorrer desse trabalho.
Dentre as referências estudadas para embasar teoricamente esse trabalho, cuja proposição maior é contribuir quanto à questão do câncer, problema esse de saúde pública, enfatizando os aspectos psicossociais que permeiam toda a experiência dessas usuárias, portadoras de neoplasia mamária, destaca-se o Instituto Nacional do Câncer – INCA, órgão público ligado ao Ministério da Saúde, e instituição maior no que diz respeito à oncologia, em todas as áreas, seja prevenção, informação, cura, além de inúmeras produções científicas, visando cada vez mais o conhecimento sobre esse assunto e suas possíveis resoluções.
As informações obtidas a partir dos estudos tiveram como origens o site institucional (www.inca.gov.br) , bem como documentos científicos produzidos nas mais diversas áreas do conhecimento, entre as quais a Revista Brasileira de Cancerologia em seus variados números.
O câncer, enquanto problema de saúde pública, nos seus mais variados tipos, ocupa o 3º lugar entre os principais causadores de morte no mundo.
Como afirma Iamamoto (1992, p. 76) apreender a questão social é também apreender como os sujeitos a vivenciam, desvelando as condições de vida dos indivíduos, grupos e coletividades com as quais se trabalha é um dos requisitos para que se possa decifrar as diversas formas de luta, orgânicas ou não, que estão sendo gestadas e alimentadas, com inventividade, pela população.
em todos os aspectos, seja físico, biológico, orgânico e, sobretudo, psicológico. Esse trabalho está dividido em 3 capítulos que abordam inicialmente a questão do Sistema Único de Saúde –SUS, seu processo de surgimento, implantação e consolidação. Em seguida os aspectos que permeiam o câncer enquanto patologia, em específico o câncer de mama seus sintomas, sinais, diagnóstico precoce e tratamento. Como último capítulo tem-se as dimensões psicossociais que envolvem o câncer de mama, dando destaque ao papel do assistente social no trabalho desenvolvido junto aos portadores de neoplasia, no caso usuárias dos serviços da LNRCC. Vale ressaltar que os resultados da pesquisa, sejam através de gráficos ou depoimentos que perpassam os
capítulos 2 e 3 do trabalho, afim de subsidiar de maneira significativa o mesmo atrelado ao conhecimento já existente sobre o assunto.
Partindo de todo o estudo e suas respectivas análises, têm-se as
CAPÍTULO 1 – A SAÚDE ENQUANTO DIREITO DE CIDADANIA: UM RETROSPECTO HISTÓRICO
1.1 - Surgimento, implantação e consolidação do Sistema Único de Saúde - SUS
Com base em estudos e análises de autores como Behring (2003), Cohn (1996), Malheiros (1991), Pinheiro (2003), entre outros, esse tópico trata do processo de surgimento, implantação e operacionalização da política de saúde, especialmente o SUS.
partir desse momento, também, que tem origem uma característica crucial da saúde no país: a concepção da assistência médica, muito mais restrita que saúde, como pertinente à esfera privada e não à pública.
Na década de 1930, a sociedade assiste à formação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões - IAPs que institucionalizam o seguro social, fragmentando as classes assalariadas urbanas por inserção nos setores da atividade econômica: marítimos, bancários, comerciários, industriários e outros. A estrutura dos IAPs, convivendo ainda por décadas com a estrutura das CAPs remanescentes em várias empresas, permanece até 1966, quando então é unificado todo o sistema previdenciário no Instituto Nacional de Previdência Social – INPS.
Em 1950 com o apogeu do modelo desenvolvimentista, inicia-se o processo acelerado de aprofundamento das dicotomias entre a atenção médica curativa e medidas preventivas de caráter coletivo, acompanhada da dicotomia entre serviços públicos e privados de saúde.
Sedimentam-se, até a década de 1970, essas dicotomias, numa clara divisão de tarefas e clientelas, quando então, a partir da sua segunda metade, a rede pública de serviços de saúde passa a assumir crescentemente também a assistência médica individual. (COHN, 1996, p. 16)
A sociedade brasileira, ao longo de sua trajetória histórica, vem sendo marcada por práticas de cunho autoritário. A ditadura militar implantada no país no início dos anos 60, no séc. XX, e que se perpetuou por cerca de vinte anos, representa um momento em que essas práticas significaram para a sociedade a cassação dos seus direitos civis e políticos, a possibilidade de se expressarem através de sindicatos, partidos políticos e os mais diversos canais de mobilização.
assistência médica? Em decorrência, se impõe repensar o que se convencionou denominar de reforma sanitária brasileira em termos dos limites e potencialidades dos movimentos sociais e políticos envolvidos nesse processo.
As lutas encampadas em inúmeras etapas históricas pelos diversos segmentos da sociedade em busca da cidadania levaram a algumas conquistas: liberdade religiosa, de locomoção, de igualdade perante a lei, direito ao voto que gradualmente foi estendido às mulheres, aos analfabetos, aos menores entre dezesseis e dezoito anos. A cidadania, como sendo a qualidade social de uma sociedade organizada sob a forma de direitos e deveres majoritariamente
reconhecidos, inclui além dos direitos civis e políticos, os direitos sociais, os quais se referem às condições de vida e trabalho e ao acesso a bens e serviços,
reconhecidos pela sociedade como mínimos indispensáveis a uma vida digna. A Constituição de 1988, em seu artigo 6º, reconhece como direitos sociais dos brasileiros “a educação, a saúde, o trabalho, a segurança, a Previdência Social, o lazer, a proteção à maternidade e a assistência aos desamparados”. Contudo,
apesar do avanço no que se refere aos direitos sociais, é grande a distância entre as determinações constitucionais de efetivo exercício desses direitos para a maior parte da população.
O trabalho em condições dignas de exercício e de remuneração é privilégio de uma parcela restrita da população, além das péssimas condições de habitação e de saneamento básico em que se encontram milhões de brasileiros, cada vez mais expostos a riscos de doença. É notório o declínio do sistema de saúde atual no país, o qual foi alicerçado a partir de intensos debates e conflitos acerca do seu surgimento e implantação. “Ter saúde exige alimentação adequada, condições de trabalho saudáveis, moradia digna, saneamento básico eficiente, meio ambiente protegido e bem conservado, lazer e informação” (BRASIL ,1994, p.31).
Foi sob esta ótica que, no começo da década de 70, no séc. XX, muitos estudos e pesquisas questionavam o modelo de desenvolvimento que o país tinha adotado na então fase da ditadura militar, pois esse concentrava a renda e
vivia numa época de repressão política e de censura à imprensa, esses estudos tinham dificuldade de circular entre as pessoas em geral e acabava se
restringindo apenas a alguns técnicos e professores universitários.
Foi somente em meados de 1970, com uma intensa pressão social, que começou a haver uma certa abertura política e daí, o começo da reorganização do movimento social, em termos de sindicatos, partidos políticos, associações de moradores, etc. Na área dos profissionais de saúde surgiu um movimento
chamado de Movimento Sanitário que, utilizando aqueles anteriores, começou a denunciar os efeitos do modelo econômico sobre a saúde da população e a irracionalidade do sistema de saúde então implantado. Esse movimento, no entanto, se caracterizou não apenas por fazer denúncias contra a ditadura e aos interesses econômicos com ela envolvidos, mas também por apresentar
propostas construtivas, lançando como alternativa um projeto de transformação do sistema de saúde vigente. Conseqüentemente, o movimento foi se ampliando, incorporando parlamentares, lideranças políticas, sindicais e populares,
promovendo debates e divulgando suas idéias. Assim, em 1979, no I Simpósio Nacional de Política de Saúde da Câmara de Deputados, o movimento
representado pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES, apresentou e discutiu, publicamente, sua proposta de reorientação do sistema que já se
chamava, na época, Sistema Único de Saúde – SUS.
Essa proposta baseava-se em experiências bem sucedidas em outros países, pregando a universalização do direito à saúde, um sistema de saúde racional, de natureza pública, descentralizado, integrado às ações curativas e preventivas, e ainda democrático, com a participação da população. No entanto, tal proposta foi adotada de maneira gradual e lenta. Com o agravamento da crise política em 1980, o próprio governo elaborou um projeto de reorientação global do sistema de saúde, a partir da implantação de uma rede de serviços básicos, conhecida como PREV-SAÚDE, e que deveria integrar os Ministérios da Previdência Social e da Saúde. Já em 1982, não suportando os gastos da
contratado, pela introdução do pagamento por diagnósticos e não mais por qualquer procedimento médico, como exemplo a triagem, celebrando convênios com os Estados e municípios. Essas foram as propostas que passaram a ser conhecidas, respectivamente, por Autorização de Internação Hospitalar – AIH e Ações Integradas de Saúde – AIS. A implantação da AIH com seu novo sistema de cotas hospitalares deu resultado imediato, diminuindo expressivamente as despesas com internações hospitalares. Propiciaram também a criação das Comissões Inter-institucionais de Saúde – CIS que acabaram por se constituírem nos atuais Conselhos de Saúde.
Com a superação do regime militar e o surgimento da Nova República em 1985, o movimento social se intensificou e foi possível uma maior discussão sobre os rumos que o sistema de saúde deveria tomar.
Em 1985 temos como contexto um momento em que exige do setor assistencial práticas inovadoras para demandas postas pela nova realidade nacional de transição democrática, em que um número crescente da população pedia respostas mais ágeis e efetivas de uma política assistencial. Desde então se discutiu mais intensamente o caminho para se formular uma política pública de assistência social através da inclusão de direitos sociais e, mais especificamente, do direito à seguridade social, e nela, a garantia à saúde, à assistência e
previdência social na Constituição Federal. A partir da luta de diversos grupos e movimentos sociais, como sindicatos, partidos políticos, trabalhadores da área, intelectuais, profissionais liberais, parcelas da igreja, organizações públicas e privadas entre outros, foi-se discutindo e construindo uma proposta de lei orgânica e de política de assistência social em favor das pessoas em situação de
vulnerabilidade e exclusão ( BRASIL, 2000, p. 7)
Inserida nesse contexto, foi convocada a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, para discutir a nova proposta de estrutura e política de saúde para o país. Com uma ampla participação, essa conferência discutiu a situação da saúde no país e aprovou um relatório, cujas recomendações passaram a
que a conquista da saúde não pode ser uma responsabilidade exclusiva da área da saúde, mas sim, do governo e da sociedade, por meio de suas políticas econômicas e sociais. A idéia de que a saúde é direito de todos e dever do Estado é um princípio básico da Reforma Sanitária. A proposta que essa reforma faz, para reorientar o sistema de saúde brasileiro para cumprir com essas
funções, é a da implantação do Sistema Único de Saúde – SUS, o qual “é formado por várias instituições dos três níveis de governo (União, Estados e municípios) e pelo setor privado contratado e conveniado, como se fosse um só corpo” (Brasil, 1994, p. 12).
Esse mesmo sistema é único, pois tem uma mesma doutrina e filosofia de atuação em todo o país, e é organizado sob uma mesma sistemática. O SUS tem como características principais: a universalidade - deve atender a todos, de acordo com suas necessidades; a integralidade da atenção - as ações de saúde devem ser voltadas para a comunidade; a descentralização, isto é, o poder de decisão deve ser daqueles que são responsáveis pela execução das ações; a racionalidade, ou seja, as ações e serviços de saúde devem ser organizados mediante às necessidades da população; a eficácia e eficiência - deve produzir resultados positivos quando as pessoas a procuram ou quando um problema se apresenta na comunidade; e por fim, a democratização dos serviços, devendo assegurar o direito de participação de todos os segmentos envolvidos com o sistema.
1.2 – Constituição Cidadã: A saúde como direito
incorporou, em grande parte, os conceitos e propostas da 8ª Conferência Nacional de Saúde, ou seja, na essência, a Constituição adotou a proposta da Reforma Sanitária e do SUS. A Saúde foi incluída dentro de um capítulo chamado de Seguridade Social. Segundo o Artigo 194 da Constituição Federal (BRASIL, 1999, p.103).
A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência social e a assistência social.
Parágrafo Único – compete ao Poder Público, nos termos da lei, organizar a seguridade social, com base nos seguintes objetivos:
I – universalidade da cobertura e do atendimento;
II – uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais;
III – seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; IV – irredutibilidade do valor dos benefícios;
V - equidade na forma de participação no custeio; VI – diversidade da base de financiamento;
VII – caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participação da comunidade, em especial de trabalhadores, empresários e aposentados.
Com a introdução da Saúde na Constituição, ficou prevista a elaboração de uma lei orgânica relativa à saúde, com o intuito de organizar seu funcionamento. Contudo, isso acabou consumindo um certo tempo, devido aos entraves
praticados pelo próprio governo. Desta maneira, essa lei só foi formalizada em 1990, o que atrasou em dois anos a implantação do SUS.
indispensáveis ao seu pleno exercício” (LOS,1997, p.104).
Com a aprovação dessa lei, o governo tentou preterir a efetiva inserção do SUS, negando a descentralização, fortalecendo a corrupção e clientelismo, e ainda assim, se dizendo adepto deste sistema. Entretanto, o processo não estancou, pelo contrário, avançou. Como exemplo disso, tem-se a criação dos Conselhos de Saúde nas três esferas – municipal, estadual e federal –
remodelando, desta forma, a política nacional de saúde. Em meio a essas criações, aconteceu também, mesmo que sob pressão, a 9ª Conferência de Saúde, que reforçou ainda mais as decisões da 8ª Conferência, com o propósito de se colocar em prática a LOS.
Todavia, foi somente no governo de Itamar Franco, em 1993, que houve ações mais efetivas em relação ao funcionamento do projeto referente à criação do SUS. Foi exatamente com a Norma Operacional Básica – NOB nº1, criada em 1993, publicada pelo Ministério da Saúde, com orientações do Conselho Nacional de Saúde, que essas se concretizaram pelo fato desta lei instituir ações e
procedimentos para concretizar o processo de descentralização das ações e serviços de saúde.
Além da NOB, outro fator de extrema importância para a efetivação do SUS foi a extinção do INAMPS, que reforçava com muito ímpeto o clientelismo e a centralização das ações. Infelizmente, mesmo contando com fatores promissores capazes de concretizar o desenvolvimento do SUS, como a NOB e a queda do INAMPS, este teve que enfrentar, mais uma vez, diversas outras dificuldades, como a falta de recursos provindos da Previdência Social – órgão que repassa maior parcela da receita para a Seguridade Social – que estava passando por uma crise financeira, o que inviabilizou a implementação da NOB.
deveriam ser prestados.
O que torna esses serviços inacessíveis aos cidadãos, é o fato desses desconhecerem os direitos que têm e também a falta de comprometimento das organizações prestadoras dos serviços públicos em não estar informando a existência desses, e ao mesmo tempo, não tornar viável esse acesso. A implantação e conseqüente consolidação do SUS vem gerando uma série de discussões quanto à precariedade dos serviços de saúde. Todavia, não é essa a lógica que permeia sua criação, pois se oriunda de um projeto consciente, orientado pelos princípios da Reforma Sanitária, sob a perspectiva de que seja efetivamente uma política pública adequada aos mandamentos da Constituição e da LOS.
Cristaliza-se, nesta mesma década, o setor privado de prestação de serviços médicos. Mais do que se cristaliza, esse fator floresce e se capitaliza às custas da intervenção estatal, não na área propriamente da saúde, mas da previdência social. Estabelece-se, então, uma divisão social do trabalho entre os Ministérios da Previdência e Assistência Social (criado em 1974) e da Saúde (1953), uma seletividade da clientela de ambos para seus respectivos serviços de saúde. O primeiro destina-se à população mais diferenciada, dadas as características sociais do nosso país, por estar formalmente inserida no mercado de trabalho; e os serviços públicos vinculados ao outro Ministério, às populações de mais baixa renda, excluídas do setor formal da economia.
O processo de desenvolvimento econômico do país gerou um perfil de demanda dos serviços de saúde que faz com que os serviços públicos assumam, a partir dos anos de 1980, a assistência médica individual. De outro modo, esse mesmo processo, paradoxalmente, imprime alterações na lógica da relação entre serviços públicos e privados da saúde. A lógica do favorecimento do setor privado da assistência médica através da política previdenciária prevalece de forma explícita até os anos 80, do século XX. Neste período estabelece-se uma clara divisão de trabalho e clientelas entre os setores público e privado de saúde, apresentando estas distintas modalidades de organização. Esse processo de privatização da esfera pública, não exclusivo da saúde, tem como conseqüência o prevalecimento da lógica do lucro e da capitalização nos investimentos do setor.
um suporte financeiro bastante frágil, vão estabelecendo um acesso extremamente desigual da população aos serviços de saúde, ao mesmo tempo que estigmatizante. Elas instituem, de um lado, a concepção da clientela como corrente, e de outro, uma diferenciação entre os assalariados, por níveis de renda e padrões de inserção nos setores da economia. Em ambos os casos, o marco comum é a concepção do direito como um privilégio vinculado à contribuição previdenciária e/ou de seguros saúde privados. Reverter esse processo, ou seja, perseguir a equidade, significa não “somente eliminar privilégios de grupos e pessoas”, mas também contemplar a discriminação positiva, a fim de garantir mais direitos a quem tiver mais necessidades, dada a própria especificidade da saúde, em que doenças iguais não significam doentes com necessidades iguais.
Os processos de reforma do Estado, fenômenos mundiais, mas não
homogêneos, pois são mediados pela história e desenvolvimento de cada país, só podem ser compreendidos no contexto das transformações mais profundas
ocorridas no mundo do capital que se iniciaram em 1970 e se difundiram em 1980, mas que se consolidam tardiamente no Brasil, a partir de 1990. Em crise procurando novas formas para se valorizar, o capitalismo provocou uma
reestruturação produtiva que foi conduzida concomitante ao ajuste neoliberal. Neste contexto, o Estado, de um tradicional modelo fordista – keynesiano, se configura como um especial instrumento de domesticação do capitalismo, e a democracia se converte em um mecanismo de legitimação do sistema.
Ao adentrar na realidade brasileira, nos anos 80 do séc. XX, a dominação burguesa foi ameaçada pelo processo de redemocratização, mas com o governo Collor e especialmente na era FHC houve uma retomada deste processo de dominação, isto é, uma readaptação do capitalismo brasileiro ao mundial. (BEHRING, 2003, p. 168)
A partir de 1990, o Brasil adere tardiamente em relação a outros países, ao neoliberalismo orientado pela reforma gerencial, ajuste fiscal, abertura comercial, privatizações, descentralização e publicização. Para demonstrar a perversidade da contra-reforma do Estado e seus efeitos negativos, o país aprofundou-se num processo de endividamento, privatizações e flexibilização do trabalho,
taxas de lucro fez com que fossem geradas condições políticas e ideológicas para isto. Entre as estratégias, estão a passivização dos trabalhadores, o desemprego, explicitado pela ausência de qualificação dos trabalhadores, a flexibilização das relações contratuais de trabalho e redefinição do papel do Estado nessas
relações, havendo uma epidemia de programas de qualidade e terceirização. Em nome de uma inserção global competitiva, da diminuição da dívida e da obtenção de recursos para a área social, as privatizações, de fato, favoreceram alguns segmentos do capital nacional que estão articulados ao capital especulativo – financeiro internacional, provocando uma grande desnacionalização. O caráter redistributivo da seguridade social pública tornou-se mais limitado, pois no ideário neoliberal, as políticas sociais são conduzidas pelo tripé: privatização,
descentralização e focalização.
É possível afirmar que a relação entre emprego, desemprego, rendimentos e acesso à seguridade social, no Brasil, não tem sido capaz de mudar significativamente o quadro de desigualdades econômicas e sociais. A seguridade social brasileira instituída pela Constituição de 1988, está de tal forma imbricada e condicionada pelo acesso ao emprego, que não é possível compreendê-la em sua totalidade, sem estabelecer sua relação com a organização social do trabalho, isto porque, apesar de apresentar um caráter inovador e intencionar compor um sistema ou um padrão amplo de direitos sociais, acaba se caracterizando como um sistema híbrido, que conjuga direitos derivados e dependentes do trabalho (previdência) com direitos de caráter universal (saúde) e direitos seletíveis (assistência social).
A não instituição de uma “sociedade salarial” no Brasil faz com que
aproximadamente metade da população, economicamente ativa, permaneça fora do mercado formal de trabalho e, portanto, sem garantia de acesso aos direitos decorrentes do trabalho, tais como salário estável e regular, seguro-desemprego e seguro-acidente de trabalho, e também daqueles da seguridade social, condicionados a um emprego ou a uma contribuição como autônomos, tais como aposentadorias e pensões, 13º salário, salário-família e auxílio-saúde.
mostram que, dos 40,6 milhões de não contribuintes, três grupos estão
impossibilitados de contribuir para seguridade social: o primeiro é composto por um contingente de trabalhadores que recebe menos de um salário mínimo e está “impossibilitado de contribuir por insuficiência de renda”; o segundo grupo refere-se a pessoas com idade entre dez e dezesrefere-seis anos que, apesar de refere-serem considerados como população economicamente ativa, estão aquém da idade mínima, a partir da qual a legislação brasileira autoriza o trabalho; o terceiro grupo é constituído de pessoas com mais de sessenta anos que dificilmente podem vir a contribuir, diante da dificuldade de “preencher as condições de elegibilidade relacionadas à carência e tempo mínimo de contribuição, sendo potenciais beneficiários da assistência social” (PINHEIRO; BAAR, 2003, p.2).
O que se depreende destes dados, é que se estes três grupos não forem inseridos em programas assistenciais urbanos ou rurais, estarão definitivamente sem proteção social alguma, visto que estão impossibilitados de garantir sua sobrevivência pela inserção no trabalho e não têm direito aos benefícios previdenciários de substituição de renda. Em relação aos trabalhadores aptos ao trabalho, mas com baixo ou nenhum rendimento e que não contribuem para a seguridade social, a Previdência não vai protegê-los, e a assistência social não possui um único programa destinado a eles. Quanto às pessoas acima de sessenta anos, que não contribuíram para a seguridade social, um contingente de 60 a 65 anos (não se possui dados de quantas pessoas são) está excluído de qualquer possibilidade de acesso a um programa de garantia de renda, visto que não será incluído pela Previdência, diante de sua impossibilidade de atender aos requisitos de contribuição, e está fora do benefício assistencial dirigido aos idosos, pois este absorve apenas aqueles que têm mais de 65 anos e renda per capita inferior a um quarto do salário mínimo.
precarização das relações de trabalho e seu impacto ao acesso à seguridade social. Outro dado impressionante é que aproximadamente 11 milhões (59,4%) recebem entre um e dois salários mínimos, ou seja, embora inseridos em alguma atividade de trabalho, situam-se abaixo da classe “linha da pobreza”, e somente 1,7 milhão (9,2%) auferia acima de cinco salários mínimos.”, de acordo com o MPS no ano de 2002.
1.3 – O Ministério da Saúde e sua política de prevenção e tratamento do câncer em mulheres.
A vida da mulher brasileira tem passado por grandes mudanças. Seja no plano político, cultural, econômico ou social, essas mudanças refletem-se na organização da vida doméstica e no espaço público. As mulheres conquistaram o direito de freqüentar escolas e universidades, de votar e de serem votadas. A participação feminina na economia do país cresce a cada ano e um número cada vez maior de mulheres assume a chefia da família, conquistando o acesso ao emprego e à licença maternidade.
Nas últimas décadas, elas conseguiram introduzir na agenda política nacional e internacional, os problemas relacionados a saúde sexual e reprodutiva. Essas questões vêm sendo tratadas no contexto dos direitos humanos e
reivindica-se dos governos a garantia das condições para o exercício pleno desses direitos. São exemplos: o direito à liberdade sexual, à erradicação da violência de gênero (que é baseada na desigualdade social das relações entre homens e mulheres), à escolha do número de filhos que desejam e o direito ao acesso à anticoncepção e à maternidade segura.
Se antes elas eram vistas como as únicas responsáveis por cuidar da casa e da família, hoje há indícios de que os homens começam a perceber que
Essas mudanças são significativas no plano econômico, social, cultural. Elas caminham na direção da igualdade e trazem benefícios tanto para a saúde da mulher quanto para a saúde do homem e das crianças. Ainda assim a possibilidade de que as mulheres venham a sofrer, adoecer e morrer em conseqüência dos problemas gerados pela desigualdade de gênero é muito grande. As políticas de saúde da mulher também mudaram, os primeiros
programas enfocavam apenas o momento da gravidez e do parto, levando a crer que o mais importante era proteger a criança ao nascer. Nos anos 80, o governo criou um programa que introduz a perspectiva da atenção à mulher em todas as fases de sua vida, considerando sua individualidade, necessidades e direitos, sem discriminação de raça e classe social - o Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher -PAISM.
O programa propõe ao setor da saúde que assuma sua responsabilidade na promoção da qualidade de vida da mulher, na ampliação de seu conhecimento sobre o próprio corpo e sexualidade - reforçando que a cada cidadão deve ser tratada de acordo com o contexto social em que vive e que os seus direitos devem ser respeitados. Os princípios do PAISM são os mesmos do Sistema Único de Saúde e, se ele ainda não está implantado em todo país, e inserido nele estão as políticas de prevenção e diagnóstico precoce de cânceres em mulheres, em especial o de mama.
Além disso, o Ministério da Saúde criou o Programa Viva Mulher , o qual consiste no desenvolvimento e na prática de estratégias que reduzam a
mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama. Por meio de uma ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos os 26 Estados brasileiros, além do Distrito Federal, são oferecidos serviços de prevenção e detecção precoce em estágios iniciais da doença, assim como tratamento e reabilitação em todo o território nacional.
esse exame deve ser realizado anualmente e, para aquelas na faixa etária de 50 a 69 anos recomenda-se a realização de uma mamografia, pelo menos, a cada dois anos. As mulheres submetidas a esses exames devem ter acesso garantido aos demais procedimentos de investigação diagnóstica e de tratamento quando necessário.
Não existem evidências científicas conclusivas que justifiquem estratégias específicas de prevenção primária. Ações de promoção à saúde dirigidas ao controle das doenças crônicas não-transmissíveis (o que inclui o câncer de mama) devem focar os fatores de risco, especialmente, a obesidade e o tabagismo.
A detecção precoce é a principal estratégia para controle do câncer de mama. Segundo as orientações do Consenso para o Controle do Câncer de Mama, as seguintes ações são recomendadas para o rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas:
• Exame Clínico das Mamas realizado anualmente, para as todas as
mulheres com 40 anos ou mais. O Exame Clínico das Mamas deve fazer parte, também, do atendimento integral à mulher em todas as faixas etárias;
• Mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o
intervalo máximo de dois anos entre os exames;
• Exame Clínico das Mamas e Mamografia anual, a partir dos 35 anos, para
as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama. São consideradas mulheres de risco elevado aquelas com: um ou mais parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com câncer de mama antes dos 50 anos; um ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama bilateral ou câncer de ovário; história familiar de câncer de mama masculina; lesão mamária proliferativa com atipia comprovada em biópsia;
• As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso
Como preconiza o programa, o auto-exame das mamas não deve substituir o exame clínico realizado por profissional de saúde treinado para essa atividade. Entretanto, o exame das mamas pela própria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas ações de educação para a saúde.
1.4 – A Liga Norte Riograndense Contra o Câncer – a instituição e os reflexos da política nacional de saúde
A Liga Norte Riograndense Contra o Câncer foi fundada em 17 de julho de 1949 pela iniciativa dos pioneiros oncologistas José Tavares da Silva, Luiz Antônio Silva Lima, João Tinoco Filho e outros. Esta organização originou-se em virtude da inexistência na época, de um Centro de Referência em Oncologia. Assim, surgiu por “idealismo, dedicação e filantropia.
Atualmente este complexo é constituído pelo Hospital Luis Antônio, (Centro Médico Especializado - CEMES), Medicina Nuclear e a Policlínica.
mesmo na região Nordeste, é isenta de inscrição estadual, enquadrando-se na imunidade tributária. Sua estrutura organizacional é composta por dois conselhos – curador e fiscal, e diretoria executiva. No tocante a sua infra-estrutura tem sido observado nos dias atuais uma expansão bastante significativa. A Liga recebeu em 2000, do Ministério da Saúde, pelo REFORSUS, um acelerador linear – equipamento auxiliar no tratamento do câncer - que juntamente a um tomógrafo computadorizado e demais equipamentos já existentes fará deste complexo um dos centros em oncologia com melhor infra-estrutura do país.
Reportando-se à instituição de saúde, cujas usuárias foram entrevistadas, a Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, constitui-se como referência na área de oncologia em todo o Estado do Rio Grande do Norte. Sua estrutura organizacional e filantrópica, além da crescente demanda atendida em suas unidades compostas pelo Hospital Luis Antônio, Medicina Nuclear – Oncologia pediátrica e Policlínica, também serão enfocados, por se tratar de uma
instituição filantrópica. A maioria dos seus recursos são oriundos do SUS e de doações de toda a sociedade, o que compromete o atendimento dos pacientes em todas as instâncias, desde a marcação de consultas, passando pela
realização de exames, tratamento e cirurgia. Situações estas que corroboram a problemática da questão social no Brasil, principalmente em se tratando de saúde pública.
Em termos de qualificação e capacitação esta organização está inserida no Programa de Qualidade da Liga – PQL, que tem por objetivo aprimorar os serviços oferecidos por esta instituição, exigindo assim, mudanças severas em seus padrões de funcionamento, propondo substituições progressivas com prazos estipulados para alcances de metas, cujas principais são: “satisfazer os clientes e, prioritariamente, despertar na LIGA a vontade de se transformar no centro de excelência em oncologia do nordeste até 2010”. (Relatório..., 2000, p. 9 ). É importante ressaltar, que esse programa de qualidade foi implantado em 2000, na LNRCC por exigência do REFORSUS, na obtenção do acelerador linear.
anteriormente, a LNRCC constitui-se como instituição de referência na área da oncologia e atende pacientes oriundos pricipalmente do interior , o que se pode observar na pesquisa.
GRÁFICO 1 – Porcentagem das entrevistadas segundo o local onde residem
Das 25 pacientes entrevistadas, 56% residiam no interior do Estado e 44% em Natal. Verifica-se a partir desses dados, que existe a confirmação quanto ao acesso da população aos serviços de saúde, principalmente no que diz respeito a serviços especializados, como é o caso da oncologia. Dessa forma ocasiona-se uma demanda bastante siginificativa oriunda de todo o Estado, à Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, a qual sofre todas as dificuldades e limitações na prestação dos seus serviços, que são realizadas de maneira eficiente e eficaz no combate ao câncer, especificamente de mama, por ser referência no Estado e ter como receita maior os recursos do Sistema Único de Saúde.
viajam na madrugada durante horas e quando chegam ao Hospital, já encontram-se debilitadas para iniciar mais uma faencontram-se do tratamento.
Em relação a sua infra-estrutura, o Hospital Luis Antônio, oferece condições favoráveis ao desempenho das atividades realizadas em seu cotidiano. Sendo composta por ambulatórios (consultórios e pronto atendimento), enfermarias (LIONS I e II – clinicas cirúrgicas – Nossa Senhora de Fátima, José Tavares – Clínica Médica -, Pediatria, Centro Médico Especializado – CEMES -, onde funciona a hematologia, apartamentos (convênios e particulares), é formada também pelo o setor de quimioterapia, braquiterapia, isolamento, centro cirúrgico, UTI, setor de serviço social, arquivo, farmácia banheiros, refeitório, administração, setor de psicologia, almoxarifado, setor de fisioterapia, setor pessoal tesouraria, nutrição, lavanderia, capela, necrotério, casa das irmãs, albergue, anexo – prédio localizado na lateral do HLA, onde são realizados alguns exames, procedimentos cirúrgicos, consultórios, serviços social e o departamento de ensino, pesquisa e educação comunitária – DEPECOM -, recepção, central de marcação de consultas e diretoria geral.
Quanto aos serviços prestados, a instituição oferece consultas, exames, tratamentos quimioterápicos e radioterápicos com equipamentos de alta tecnologia, e cirurgias oncológicas do aparelho digestivo, trato genital, trato urinário, mama e partes moles (músculos e pele).
No tocante aos recursos financeiros, o Hospital Luis Antônio, por fazer parte do complexo da Liga, também conta com os recursos do SUS – maior parcela - da iniciativa privada.
Estas dificuldades são os reflexos da atual conjuntura da Política Nacional de Saúde - PNS, que se expressam também em nível local, como já foi mencionado anteriormente, podendo ser facilmente perceptíveis.
Reportando-se à rotina de atendimento pela qual passam os usuários do SUS, para se ter acesso aos serviços prestados por este hospital, é preciso, em primeiro lugar, quando os mesmos não tem encaminhamento de outra unidade de saúde, marcar uma consulta com um especialista, consulta esta que pode
retardar meses. Entretanto, quando o usuário se destina a esta organização, encaminhado por outra unidade, este será submetido a uma triagem que
que julgará se o problema referido pelo paciente é, realmente, de ordem oncológica, e assim, responsabilidade deste hospital.
Havendo a necessidade de um tratamento especifico, o paciente é
encaminhado para a marcação de consultas, para agendar um atendimento com um especialista, ressaltando que este também pode implicar demora no
atendimento, e quando isso ocorre o paciente mais grave procura o serviço social, que na maioria das vezes consegue agilizar tal atendimento. Ainda em relação à triagem, é importante ressaltarmos alguns inconvenientes que há em torno de sua existência, tais como: a questão do horário, que é muito restrito, impossibilitando atendimento aos pacientes que se deslocam do interior para este hospital, bem como àqueles que não são informados deste horário, chegando horas depois e tendo que retornar ao hospital com a mesma finalidade.
Quando o problema do usuário não é de competência desta instituição, o médico responsável encaminha-o, ou o orienta a procurar o serviço de saúde adequado à especificidade dos casos apresentados.
Entretanto, quando o paciente vem munido do resultado da biópsia, mesmo não havendo vaga, imediatamente para a ocorrência de uma consulta médica, o serviço social autoriza este atendimento. Após a realização da consulta, o usuário é dirigido ao serviço social, que o orienta de acordo com a prescrição médica. Se o médico solicita exames, o serviço social informa os valores destes pela Liga, uma vez que esta oferece uma variedade significativa de exames, cujos preços são um pouco abaixo da média cobrada pelos clínicas e hospitais particulares. Informa ainda, aos mesmos, os locais em que estes exames são oferecidos pelo SUS e, desta maneira, o paciente pode optar por algumas das alternativas apresentadas, dependendo de suas condições de saúde e financeira.
É valido deixar claro, que os exames prestados pela LNRCC, havendo ônus, é realizado em curto espaço de tempo, enquanto que através do SUS, este levará meses para ser realizado. Já em caso do especialista solicitar um
tratamento quimioterápico ou radioterápico o próprio serviço social faz este
sempre isto acontece rapidamente, pelo fato de haver a necessidade de uma vaga no albergue, em se tratando de mulheres, ou nas enfermarias clínicas, no caso dos homens, pois se torna inviável financeiramente para os pacientes, se deslocarem diariamente do interior para o local do tratamento. Então, há uma lista de espera por vagas, que gera muita angústia nos familiares e no próprio paciente que tem ânsia por este procedimento médico.
Em relação às cirurgias há o mesmo impasse. Só é viável marcar uma cirurgia quando há leitos vagos ou pelo menos estimativas de vagas. Estes problemas são constantes no cotidiano desta instituição, no tocante aos procedimentos financiados pelo SUS.
Por fim, a instituição Liga tem um grande potencial no que se refere ao tratamento do câncer, pois conta com profissionais especializados na área de oncologia e com uma infra-estrutura que em pouco tempo será uma das mais modernas do país. No entanto, deixa muito a desejar, em termos de atendimento relacionado aos usuários do SUS, pelos vários entraves que já foram anteriormente citados, como também pela crescente demanda de pacientes, comprometendo assim, um nível satisfatório de atendimento a estes usuários que são maioria neste estabelecimento de saúde.
CAPÍTULO 2 : O CÂNCER E SUAS CONFIGURAÇÕES PATOLÓGICAS
2.1 - O câncer: aspectos epidemiológicos
O câncer siginifica o crescimento e a divisão anormal de células que geralmente formam um tumor. Se essa proliferação celular anormal for limitada, esse processo pode resultar em um tumor benigno. Se, por outro lado, o crescimento for totalmente fora de controle e as células tiverem a habilidade de se moverem de sua localização original, migrarem, fixarem-se e crescerem em outros tecidos, a condição é de malignidade, também chamada de câncer, tumor maligno ou neoplasia maligna.
comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno
significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida (INCA, 2005, p.2).
Carcinoma e sarcoma são palavras para nomear tumores malignos. O substantivo carcinógeno ou os adjetivos carcinogênico e cancerígenos referem-se a um agente causador de câncer.
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele, porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas, ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem, é chamado de sarcoma.
Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástase).
As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causais podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais.
nesses indivíduos.Os fatores de risco ambientais de câncer são denominados cancerígenos ou carcinógenos. Esses fatores atuam alterando a estrutura genética (DNA) das células, conforme diz o INCA (2005).
O surgimento do câncer depende da intensidade e duração da exposição das células aos agentes causadores de câncer. Por exemplo, o risco de uma pessoa desenvolver câncer de pulmão é diretamente proporcional ao número de cigarros fumados por dia e ao número de anos que ela vem fumando.
Os fatores de risco de câncer podem ser encontrados no meio ambiente ou podem ser herdados. A maioria dos casos de câncer (80%) está relacionada ao meio ambiente, no qual encontramos um grande número de fatores de risco. Entende-se por ambiente o meio em geral (água, terra e ar), o ambiente ocupacional (indústrias químicas e afins), o ambiente de consumo (alimentos, medicamentos), o ambiente social e cultural (estilo e hábitos de vida).
As mudanças provocadas no meio ambiente pelo próprio homem, os "hábitos" e o "estilo de vida" adotados pelas pessoas podem determinar diferentes tipos de câncer.
São raros os casos de cânceres que se devem exclusivamente a fatores
hereditários, familiares e étnicos, apesar de o fator genético exercer um
importante papel na oncogênese. Um exemplo são os indivíduos portadores de retinoblastoma que, em 10% dos casos, apresentam história familiar deste tumor. Alguns tipos de câncer de mama, estômago e intestino parecem ter um forte componente familiar, embora não se possa afastar a hipótese de exposição dos membros da família a uma causa comum. Determinados grupos étnicos parecem estar protegidos de certos tipos de câncer: a leucemia linfocítica é rara em orientais, e o sarcoma de Ewing é muito raro em negros.
Diante disso as células cancerosas se comportam de forma anormal, multiplicam-se de maneira descontrolada, mais rapidamente do que as células normais do tecido à sua volta, invadindo-o. Geralmente, têm capacidade para formar novos vasos sanguíneos que as nutrirão e manterão as atividades de crescimento descontrolado. O acúmulo dessas células forma os tumores malignos
distantes do local onde o tumor se iniciou, formando as metástases. Dependendo do tipo da célula do tumor, alguns dão metástases mais rápido e mais precocemente, outros o fazem bem lentamente ou até não o fazem
As células cancerosas são, geralmente, menos especializadas nas suas funções do que as suas correspondentes normais. Conforme as células cancerosas vão substituindo as normais, os tecidos invadidos vão perdendo suas funções. Por exemplo, a invasão dos pulmões gera alterações respiratórias, a invasão do cérebro pode gerar dores de cabeça, convulsões, alterações da consciência etc.
2.2 - Processo de carcinogênese
O processo de carcinogênese, ou seja, de formação de câncer, em geral se dá lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e dê origem a um tumor visível. Esse processo passa por vários estágios antes de chegar ao tumor. São eles:
Estágio de iniciação
É o primeiro estágio da carcinogênese. Nele, as células sofrem o efeito dos agentes cancerígenos ou carcinógenos, que provocam modificações em
alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente. Encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio.
Figura 1 - Estágio de iniciação do processo de carcinogênese
Fonte: INCA, 2005.
Estágio de promoção
É o segundo estágio da carcinogênese. Nele, as células geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como oncopromotores. A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores, muitas vezes, interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva e prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas.
Fonte: INCA, 2005
Estágio de progressão
É o terceiro e último estágio e se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença.
Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese.
Figura 3 - Último estágio do processo de carcinogênese
Fonte: INCA, 2005
