Estenose lombar: caso clínico.

rev bras ortop.2014;49(4):405–408

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Relato

de

Caso

Estenose

lombar:

caso

clínico

夽

Pedro

Sá,

Pedro

Marques,

Bruno

Alpoim,

Elisa

Rodrigues,

António

Félix,

Luís

Silva

e

Miguel

Leal

UnidadeLocaldeSaúdeAltoMinho,VianadoCastelo,Portugal

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem7demarçode2013

Aceitoem8deoutubrode2013

On-lineem11demarçode2014

Palavras-chave:

Colunavertebral

Estenoseespinal

Laminectomia

r

e

s

u

m

o

Aestenoselombaréumapatologiacadavezmaisfrequente,queacompanhaoaumentoda

esperanc¸amédiadevidaequecomportacustoselevadosparaanossasociedade.Apresenta

inúmerascausas,entreasquaisdestacam-seadegenerativa,aneoplásicaeatraumática.

Amaioriadospacientesrespondebemàterapêuticaconservadora.Otratamentocirúrgico

estáreservadoparaaquelesdoentesqueapresentemsintomatologiaapósaimplementac¸ão

demedidasconservadoras.Éapresentadoum casodeestenosegravedacolunalombar

emváriosníveis,numadoentedosexofemininocomantecedentespatológicos/cirúrgicos

dacolunalombar,naqualforamaplicadasduastécnicasdistintasdedescompressão,no

mesmoatocirúrgico.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Todososdireitosreservados.

Lumbar

stenosis:

clinical

case

Keywords:

Spine

Spinalstenosis

Laminectomy

a

b

s

t

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a

c

t

Lumbarstenosisisanincreasinglycommonpathologicalconditionthatisbecomingmore

frequent withincreasingmeanlife expectancy,withhighcostsforsociety.Ithasmany

causes,amongwhichdegenerative,neoplasticandtraumaticcausesstandout.Mostofthe

patientsrespondwelltoconservativetherapy.Surgicaltreatmentisreservedforpatients

whopresentsymptomsafterimplementationofconservativemeasures.Here,acaseof

severestenosisofthelumbarspineatseverallevels,inafemalepatientwithpathological

andsurgicalantecedentsinthelumbarspine,ispresented.Thepatientunderwenttwo

differentdecompressiontechniqueswithinthesameoperation.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.Allrightsreserved.

夽

TrabalhorealizadonaUnidadeLocaldeSaúdeAltoMinho,VianadoCastelo,Portugal.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:pmgs4@iol.pt(M.Leal).

406

Introduc¸ão

Aestenoselombarédefinidacomoadiminuic¸ãopatológica

docanalvertebrale/oudosforamesintervertebrais,oqueleva

àcompressãodosacotecale/oudasraízesnervosas,epode

estarconfinadaapenasaumsegmento(duasvértebras

adja-centeseodiscointervertebral,facetasarticulareseligamentos

correspondentes)ou,emsituac¸õesmaisgraves,abrangerdois

oumaissegmentos1_{eapresentarváriasetiologias.}

Àmedidaqueaesperanc¸amédiadevidaaumenta,pessoas

maisidosas apresentam um estilo de vida ativo e,

conse-quentemente,alimitac¸ãofuncionaleadorporcausadeuma

patologiadegenerativadacolunasintomáticatornam-seum

fenômenomaisfrequenteeaestenoselombaréumapatologia

importante.

Asprincipaismanifestac¸õesclínicassãoalombalgia,

geral-menteassociadaairradiac¸ãoparaosmembrosinferiores,ea

claudicac¸ãoneurogênica.

Os exames radiológicos, notadamente o RX lombar,

a tomografia computorizada (TC) e a ressonância

mag-nética (RM), são ferramentas úteis e indispensáveis no

diagnóstico/caracterizac¸ãodaestenoselombar.

Aterapêuticacontinuaaserumdesafioclínico,comvárias

opc¸õesdisponíveis.

Relato

de

caso

Doentede53anos,sexofeminino,etniabranca,observadaem

consultaexternadeortopediaporlombalgiaemcontextode

cargaconstante,comirradiac¸ãoparaambososmembros

infe-riores,comcercadedoisanosdeevoluc¸ão,emterritóriodeL5

eS1,apesardaterapêuticaconservadora–analgesia,Aines,

miorrelaxantesefisioterapia–instituídapelomédicode

famí-lia.Refereclaudicac¸ão neurogênica.Semhistóriapréviade

traumatismo.

Refereantecedentespessoaisdehérniadiscalpresenteem

doissegmentos dacolunalombar(L3-L4eL4-L5)etersido

submetidaadiscectomialombarclássica.

Aoexamefísicoapresentavadoràpalpac¸ãodasapófises

espinhosaslombares,bemcomomassasparavertebrais.Sinal

deLaseguepositivobilateralmente.Exameneurológicorevela

pépendenteàdireita.

ARMlombardemonstrouabaulamentododisco

interver-tebral,hipertrofiadasfacetasarticulareseligamentoamarelo

nosníveisL2-L3,L3-L4,L4-L5eL5-S1,quecondicionam

estrei-tamento do canal raquidiano, com comprometimento das

Figura1–RMNdacolunalombar(cortesagital)emquese verificaestenoselombarL2-S1.

raízesdeL4,L5 eS1(figs. 1e2A,B).Fezainda

eletromio-grafiadosmembrosinferiorquerevelouradiculopatiasevera

L5eS1.

Foientãoestabelecidoodiagnósticodeestenoselombar

L2-L3,L3-L4,L4-L5,L5-S1,associadaadéficitsneurológicos,efoi

propostotratamentocirúrgico.Adoentefoisubmetidaa

reca-libragemlombarL2-L3eL3-L4pelatécnicadeSenegaseL4-L5

eL5-S1porlaminectomiaefixac¸ãocomparafusos

transpedi-culareseartrodeseposterolateralcomenxertoósseoautólogo

(fig.3).

Adoenteapresentouregressãodedéficitsneurológicosno

pós-operatório.Atualmenteéseguidaemconsultaexternae

encontra-seassintomática.

Discussão

Aestenoselombarapresentaumaincidênciade1,7%-8%na

populac¸ãogeraleaumentaapartirdaquintadécadadevida.2

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Figura3–RXdacolunalombarapósacirurgiacom

artrodeseL4-S1.

Podeserclassificadadeacordocomaetiologia,mas

tam-bémcomaanatomia.Aclassificac¸ãoetiológicadivide-seem

estenosecongênitaeestenoseadquirida/degenerativa.A

este-nosecongênitacaracteriza-seporumestreitamentodocanal

vertebralidiopáticoousecundárioaumadisplasiaósseacomo

acondroplasia.Aestenoseadquirida/degenerativapode

ocor-rercomoresultadodeumadoenc¸ametabólica(ex:doenc¸ade

Paget),tumor,infecc¸ão,alterac¸õesosteoartrósicasou

instabili-dadecomousemespondilolistese.Aclassificac¸ãoanatômica

éusadaparaidentificaráreasespecíficasdeestenoseesão

úteiscomo“guias”paraadescompressãocirúrgica.Divide-se

emestenose(1)central,(2)dorecessolateral,(3)foraminale

(4)extraforaminal.

A estenose lombar degenerativa dos adultos, presente

neste caso clínico, está quase sempre associada a um

aumento osteofítico/degenerativo das facetas articulares e

essasalterac¸õestêmcomocausaainstabilidadesegmentar.

Acredita-sequetodoesseprocessodegenerativotenhainício

nadegenerac¸ãododiscointervertebral,seguidadocolapsodo

espac¸odiscal,3 _{quecondicionaumacinéticademovimento}

anormal,comconsequenteosteoartrose/hipertrofiadas

face-tas articulares, o que resulta numa diminuic¸ão da porc¸ão

centraleintervertebraldocanalvertebral.Porcausadaperda

de altura dodisco eda hipertrofia das facetas articulares,

verifica-se um encurtamento e um espessamento do

liga-mentoamarelo,quetambémcontribuiparaadiminuic¸ãodo

espac¸ocentraldocanalvertebral.Emdeterminadospacientes

aindasepodeverificarapresenc¸adecistosdegenerativosna

regiãosinovialdasfacetasarticulares,quecausamumefeito

“massa”econtribuemparaummaiorgraudeestenoselombar.

A apresentac¸ão clínica clássica da estenose lombar

consistenaclaudicac¸ãoneurogênicabilateral,bemcomo

lom-balgia crônica com irradiac¸ão para os membros inferiores,

queagravacomoortostatismoprolongado,aatividadefísica

eaextensãolombar.Algunspacientesdescrevemmelhoria

dos sintomas quando se sentam e/ou flexionam a coluna

lombar. É necessário distinguir a claudicac¸ão neurogênica

da claudicac¸ão vascular. Essa não apresenta agravamento

duranteoortostatismoprolongadoenãoaliviacomaflexão

dacolunalombar,aocontráriodoverificadonaclaudicac¸ão

neurogênica.Aoexameobjetivo,ospacientescomclaudicac¸ão

vasculargeralmenteapresentamalterac¸õesdopulsoarterial,

bemcomoalterac¸õestróficas(pelemaisfina,brilhante).Ouso

da provadeesforc¸opodeserútilna distinc¸ãodessasduas

entidadesclínicas.Umpequenonumerodepacientes

apre-senta,associado àclaudicac¸ãoneurogênica,priapismoe/ou

disfunc¸ão esfincteriana,o querevela um graude estenose

lombar maissevero.Alterac¸õesda sensibilidadedos

mem-brosinferioresedosreflexostendinosostambémpodemestar

presentes.

Existem diversas patologias que apresentam

sintoma-tologia semelhante e é necessário fazer o diagnóstico

diferencial.Éimportanteexcluirtumores(primários,

metás-tases), doenc¸a de Paget e infec¸ão, bursite trocantérica e

coxartrose/gonartrose.4

Odiagnósticodeestenoselombarpodeserconfirmadocom

ousodetomografiacomputorizada(TC)eressonância

magné-tica(RM).ATCéoexamequeapresentamaiorcusto-eficácia

eforneceumdetalheexcelentedasestruturasósseas,

sobre-tudonaregiãodorecessolateral.ARMproporcionaumavisão

superiordostecidosmoles,muitoútilnaavaliac¸ãode

patolo-giadodiscointervertebral,eapresentaumaeficáciasuperiorà

TCeàmielografia.5_{Aeletromiografia,quetestaavelocidade}

deconduc¸ãonervosaeavaliaospotenciaisevocados

soma-tosensorais,nãofazpartedaavaliac¸ãoderotinadaestenose

lombar.Éútilparadistinguiraradiculopatiaporcausada

com-pressãolombaredaneuropatiadiabéticaqueafetaosnervos

periféricossensório-motores.

Otratamentodaestenoselombarapresentaduasvariantes

principais:oconservadoreocirúrgico.

Os pilares dotratamento conservador sãoo uso de

fár-macos, a fisioterapia, o usode um lombostato ea injec¸ão

epiduraldecorticosteroides.Ousodeanti-inflamatóriosnão

esteroidesproporcionaumamelhoriasintomática,ao

dimi-nuir a resposta inflamatória associada à compressão dos

elementosneurais.Afisioterapiabaseia-seemexercíciosde

alongamentoefortalecimentodecolunalombar,bemcomo

exercícios aeróbicos (bicicleta estática). O uso de

lombos-tato pode ser útil no alívio dos sintomas, ao diminuir a

lordoselombar,eapresentamelhoresresultadosempacientes

com espondilolistese.6 _{Ainjec¸ãodecorticosteroides no}

tra-tamentodepatologialombar,notadamenteestenoselombar,

permanececontroversa.7 _{Váriosestudosfeitosatéhojenão}

conseguiramdemonstrarumarespostaeficaznaresoluc¸ãoda

radiculopatia.7

O tratamento cirúrgico deve ser feito depois da

implementac¸ão de terapêuticas conservadoras, visto que

aestenoselombarnãoéumaentidade“ameac¸adora”devida,

emboraaprogressãodedéficitsneurológicoseasíndromede

caudaequinasejamindicac¸õesparadescompressãocirúrgica

urgente. A laminectomia descompressivapadrãoenvolve a

remoc¸ãodasapófisesespinhosas,dalâminaedoligamento

408

visualizac¸ãodiretadasraízesnervosasesuadescompressão

aolongodetodootrajeto.Recentementeassiste-seao

desen-volvimento de técnicas cirúrgicas descompressivas menos

invasivas, que preservam estruturas posteriores ósseas e

ligamentares, numa tentativa de diminuir a instabilidade

pós-operatória. Essas técnicas incluem laminectomia com

ressecc¸ão angular da porc¸ão anterior e lateral da lâmina,

laminotomiaunilateral/bilateralseletiva,laminectomia

par-cial e laminoplastia lombar.8–10 _{Em determinados casos é}

possívelaplicar,nomesmodoente,váriastécnicascirúrgicas

emdiferentesníveisvertebraisereserva-sealaminectomia

padrãoparaosníveisqueapresentemestenosemaissevera.5

Osresultados clínicosda descompressão cirúrgica da

este-noselombarsão favoráveis,11 _{com remissão dossintomas,}

emboraestudos recentesindiquem que a melhoria clínica

inicial tende a deteriorar-se com o passar do tempo.12 _A

espondilolistesepós-descompressãosemartrodeselombaré

umadascomplicac¸õesmaiscomuns.Comotal,deve-sefazer

artodesedacolunalombar comenxerto autólogoefixac¸ão

comparafusos transpedicularesemtodos ospacientes que

apresenteminstabilidadepelaressecc¸ãodasfacetas

articula-resduranteadescompressão.13_{Éobrigatóriofazeraartrodese}

lombarempacientescomestenoselombareespondilolistese

ouescoliosedegenerativa.13

Comaapresentac¸ãodessecasoclínicopretende-se

sali-entaro fatodesetratarde umadoentecomantecedentes

patológicos/cirúrgicos da coluna lombar, que apresentava

umaestenosegravecomenvolvimentodacolunalombarem

váriosníveis,naqualforamaplicadasduastécnicasdistintas

dedescompressãonomesmoatocirúrgicocombons

resulta-dos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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