Osteoporose na atenção primária: uma oportunidade para abordar os fatores de risco.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Osteoporose

na

atenc¸ão

primária:

uma

oportunidade

para

abordar

os

fatores

de

risco

Angra

Larissa

Durans

Costa

a

_,

_Marcos

_Antonio

_Custódio

_Neto

_da

_Silva

a

_,

Luciane

Maria

Oliveira

Brito

a

_,

_Anna

_Cyntia

_Brandão

_Nascimento

a

_,

Maria

do

Carmo

Lacerda

Barbosa

a

_,

_José

_Eduardo

_Batista

a

_,

Geusa

Felipa

de

Barros

Bezerra

a

_,

_Grac¸a

_Maria

_De

_Castro

_Viana

a

_,

Walbert

Edson

Muniz

Filho

a

_,

_Flávia

_Castello

_Branco

_Vidal

a

e

Maria

do

Desterro

Soares

Brandão

Nascimento

a,b,∗

a_Universidade_Federal_do_Maranhão_(UFMA),_São_Luís,_MA,_Brasil b_Centro_de_Estudos_Superiores_de_Caxias_(Cesc),_Caxias,_MA,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem28demarçode2014 Aceitoem24demarçode2015

On-lineem17dejulhode2015

Palavras-chave:

Climatério Osteoporose Fatoresderisco

r

e

s

u

m

o

Introdução: Asmulheresnoclimatérioestãosuscetíveisaumasériedemudanças,entre elasaosteoporose.Aosteoporoseéumadoençacaracterizadaporumabaixamassaóssea esusceptibilidadeàfratura.Atualmente,essadoençaéumproblemadesaúdepúblicaeé necessárioreconhecerseusfatoresderisco.

Objetivos:Identificarosfatoresderiscorelacionadoscomaosteoporoseemmulheres aten-didaspeloProgramadePráticasdeIntegralidadeemSaúde(Propis)/Proex/UFMA,trac¸aruma caracterizac¸ãosociodemográficaeconsideraroestilodevidadacomunidade.

Materialemétodos:Trata-sedeumestudotransversalretrospectivoclínicocomuma abor-dagemquantitativa,feitoentremarc¸oejunhode2013,emSãoLuís(MA),com107mulheres atendidaspeloProgramadePráticasdeIntegralidadeemSaúde(Propis).Oestudofoi apro-vadopeloComitêdeÉticadoHospitalUniversitáriodaUFMA,sobparecern◦_. _362/07. _Os

dadosforamtabuladoseanalisadoscomosoftwareepidemiológicoEpi-Info®_,_versão_3.4.1. Resultados: Aetniapardafoipredominante,auniãoestávelmostrouserumfator prote-toreabaixaescolaridadefoiumfatorderisco. Aidademédiadogrupocommenopausa foide54,1anoseadosemmenopausade31,3anos(p<0,0001).Aidademédiada meno-pausafoide43,7anos.Ociclomenstrualirregularfoiumfatorprotetor.Onúmeromédiode gestaçõesfoide4,56paraogrupocommenopausae2,45paraogruposemmenopausa,com amaiorpartedospartosnormal(p<0,0001).Otabagismo,ainatividadefísicaeoconsumode cafeínaforamfatoresderisco,enquantoaausênciadealcoolismoedeingestãode refrige-ranteforamfatoresdeproteçãoparaadoença.

Conclusão:Os pacientesseguiram operfilsocioeconômico e demográfico doMaranhão. A maior parte teve a menarca e a menopausa em períodos apropriados, não

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:cnsdma@uol.com.br(M.D.S.B.Nascimento).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.03.004

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apresentavaantecedentesfamiliaresdeosteoporose,nãocostumavaingerirbebida alcoó-lica,erasedentáriaeconsumiaumaelevadaquantidadedecafeína.

Osteoporosis

in

primary

care:

an

opportunity

to

approach

risk

factors

Keywords:

Climacteric Osteoporosis Riskfactors

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Climactericwomenaresusceptibletoanumberofchanges,amongthem oste-oporosis.Osteoporosisisadiseasecharacterizedbylowbonemassandsusceptibilityto fracture.Currently,thisdiseaseisapublichealthissue,beingnecessarytorecognizeitsrisk factors.

Objectives: IdentifyriskfactorsrelatedtoosteoporosisinwomenattendingPropis/Proex/ UFMA,tracingasocio-demographiccharacterizationandconsideringcommunitylifestyles.

Materialandmethods:Thisisatransversalretrospectiveclinicalwithaquantitativeapproach studyconductedbetweenMarchandJune2013inSãoLuís(MA)with107womentreated attheProgramadePráticasdeIntegralidadeemSaúde(Propis-IntegralityHealthPractice Program).ThestudywasapprovedbytheUniversityHospitalEthicsCommitteeofUFMA underopinionno.362/07.DataweretabulatedandanalyzedintheepidemiologicalEpi-Info® software,version3.4.1.

Results: Thebrowncolorwaspredominant,consensualrelationshipsprovedtobea protec-tivefactorandloweducationwasariskfactor.Theaverageageofthegroupwithmenopause was54.1yearsandwithoutmenopausewas31.3years(p<0.0001).Theaverageageof meno-pausewas43.7years.Theirregularmenstrualcyclewasaprotectivefactor.Theaverage number ofpregnancieswas4.56forthegroupwithmenopauseand2.45forthegroup withoutmenopause,withmostbirthsoccurringnormally(p<0.0001).Smoking,physical inactivityandcaffeineintakewereriskfactors,whiletheabsenceofalcoholismandofsoda intakewereprotectivefactorsforthedisease.

Conclusion: ThepatientsfollowedthesocioeconomicanddemographicprofileofMaranhão. Mosthadmenarcheandmenopauseinappropriateperiods,showednopositivefamily his-toryofosteoporosis,didnotusuallydrinkalcohol,weresedentaryandthecaffeineintake washigh.

Introduc¸ão

Aosteoporoseéumadoençaósseametabólicacaracterizada pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea que levando a um aumentodafragilidadedoesqueletoeaumriscodefratura.1 Odiagnósticodeosteoporoseéfeitopormeiodaavaliaçãoda colunalombaremAP,docolofemoralproximale/oudofêmur totaleantebraço,deacordocomoscritériospropostospela OrganizaçãoMundialdaSaúde(OMS).2

Nos Estados Unidos, a osteoporose afeta cerca de 25 milhões de pessoas e envolve mais de 1,3 milhão de fraturasanualmente.3_No_Brasil,_as_projec¸ões_estimadas_para ospróximos10anosrevelamqueaquantidadedefraturasde quadrildecorrentedaosteoporose(atualmente121.700 fratu-rasanuais)vaichegara140milfraturasdequadrilporanoaté 2020.4,5

NoBrasil,estudosfeitosnoRecifemostramuma prevalên-ciadeosteoporosede28,8%,deacordocomos critériosda OMS.6 _Um_estudo_recente_feito_em_São_Paulo_com_os crité-riosdiagnósticos daOMSrevelouque33%dasmulheresna

pós-menopausatinhamosteoporosenacolunalombareno fêmur.7

A manifestação clínica da doença está frequentemente associada a fraturas da coluna vertebral, do quadril e do punho; mesmosemqualquerreduçãosignificativana densi-dademineralósseaousintomaósseo,tambéméconsiderada osteoporose.8,9 _As _fraturas _causadas _pela_osteoporose con-tribuem para a presença de dor nas costas, redução na qualidade de vida e interferência nas atividades de vida diária.9

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Oclimatériotemumaforteinfluênciasobreaperdaóssea emmulheres, emrazão dodesequilíbrio entrea formação e reabsorção óssea, além de ser determinado por uma diminuiçãonaproduçãodeestrogênio.12,13

Emdecorrênciadessaenormepreocupaçãoparaasaúde das mulheres, é necessário reconhecer os fatores de risco relacionadoscomaosteoporose,caracterizar sociodemogra-ficamenteessapopulaçãoelevaremconsideraçãooestilode vidadacomunidade.

Material

e

métodos

Trata-sedeumestudotransversalretrospectivoclínicocom uma abordagem quantitativa, feito entre marc¸o e junho de2013,emSãoLuís(MA).Estetrabalhoprovémdaanálisede dadossecundáriosdobancodedadosdeumprojetointitulado “HistóriafamiliardocâncerdemamaemSãoLuís-Maranhão”, integradoaoProgramadePráticasdeIntegralidadeeSaúde (Propis)/Proex/UFMA, que apoiou o desenvolvimento desta pesquisacientífica.

Oestudofoifeitopormeiodeentrevistascomum questio-nário,emumaamostracompostapor107mulheres(entre17 e75anos)saudáveis,algumascomsinaisclínicosdo clima-tério(neurovegetativos,neuropsiquiátricosougenitais), nas quaisforamobservadosfatoresderiscorelacionadoscoma osteoporose.

Aselec¸ãodessaspacientesocorreupordemanda espon-tâneaentreaspessoasatendidaspeloProgramadePráticas deIntegralidadeeSaúde(Propis)daUniversidadeFederaldo Maranhão(UFMA).

Ocritério para ainclusão da pacienteno estudofoi ser mulher,residenteemSãoLuís(MA),assistidapeloprograma; ocritériousadoparaanãoinclusãofoinãoresidiremSãoLuís (MA),mastersidoassistidapeloPropis/UFMA.

As mulheres que preencheram os critérios de inclusão receberaminformac¸õessobreapesquisae,apósconsentir par-ticipardoestudo,assinaramotermodeconsentimentolivre eesclarecidopreviamenteaprovadopeloComitêdeÉticado HospitalUniversitáriodaUniversidadeFederaldoMaranhão (UFMA),sobparecern◦ _362/07.

Osdadosforamtabuladoseanalisadospelosoftware epide-miológicoEpi-Info®_,_versão_3.4.1._Para_investigar_a_{associac¸ão}

entre as variáveis, foi usada a razão de proporc¸ões. Nas variáveiscontínuas,foiusadootesteAnovaeosresultados foramexpressoscomoamédiaedesviopadrão.Os resulta-dosforamexpressoscomnúmerosinteirosepercentagens.As variáveisqueforamconsideradassignificativasapresentavam ump<0,05.

Resultados

A análise dos perfis socioeconômicos e demográficos dos gruposcomesemmenopausanãoapresentoudiferenc¸a sig-nificativa.Osgruposforamhomogêneos,compredomínioda etniaparda.Orelacionamentoconsensualprovouserumfator protetorearendamédiamensalfoidedois atrêssalários mínimos(tabela1).

Obaixoníveldeescolaridadeprovouserumfatorderisco; amaiorpartedas pacientesmoravaemcasasdealvenaria,

cujofornecimentodeáguaeraprovenientedoabastecimento deáguadoestadoeaáguaerafiltrada(tabela1).

Aidademédiadaspessoasdogrupocommenopausaerade 54,1anoseadogruposemmenopausaerade31,3anos,oque mostrouserumdadosignificativo,comp<0,0001(tabela1).

Emrelac¸ãoàscaracterísticaspré-menopáusicasda amos-tra,amenarcanogrupocommenopausafoide13,6anose 13,2anosnogruposemmenopausa.Adiferenc¸anãofoi esta-tisticamentesignificativa(tabela2).

Aidademédiadamenopausanogrupocommenopausafoi de43,7anos.Amaiorparte(62,5%)ocorreudemodonatural esemterapiadereposic¸ãohormonal(93,8%). Emrelac¸ãoao ciclomenstrual,otipoirregularprovouserumfatorprotetor (tabela2).

Emambososgruposdeestudo,comesemmenopausa,os antecedentesfamiliaresdeosteoporosenãoforamumfator significativo. A maior parte tinha antecedentes familiares negativosdeosteoporose(tabela2).

Considerando-se a caracterizac¸ão gestacional da amos-tra, aquantidade médiade gestac¸õesfoi de4,56 no grupo commenopausae2,45nogruposemmenopausaeamaior partedospartosfoinormal.Esseéumdadosignificativo,com p<0,0001(tabela3).

A análise do estilo de vida e do estado nutricional da amostramostrouqueotabagismo,afaltadeexercíciofísico e aingestão de cafeína sãofatores de risco para osteopo-rose, enquanto a ausência de uso abusivo de álcool, bem comodeconsumoderefrigerantesealimentosenlatados,é fatordeprotec¸ãoparaadoenc¸a(tabela4).

Discussão

De acordocom dados epidemiológicos de países da União Europeia, haverá mudanc¸as na estrutura etária, com uma concentrac¸ão maisaguda no grupo com 80 anos ou mais. Nesse grupo, haverá uma maior incidência de fraturas por osteoporose. Esse grupo populacional aumentará de 8,9milhõesdemulherese4,5milhõesdehomensem1995 para26,4milhõesdemulherese17,4milhõesdehomensem 2050.14

Dados da literatura mostram que a osteoporose éuma doençaósseametabólicaqueafetaprincipalmenteas mulhe-resapósamenopausa. SegundoaOrganizaçãoMundialde Saúde,umterçodasmulheresbrancasacimados65anostem osteoporose.15

NoBrasil,percebe-sequehápoucosestudosnaliteratura queanalisamoperfilepidemiológicodaspessoascom osteo-porose. UmestudofeitoemRecifeporBandeiraetal.,6_com umaamostrade627mulheres,encontrouumaidademédiade 63,9anoseumperíododemenopausade16,2anos.Martini etal.16_analisaram_mulheres_na_{pré-menopausa}_e encontra-ramumaprevalênciade6%deosteoporosee33%demulheres napós-menopausa.Clarketal.4_encontraram_uma prevalên-ciade33,8%deosteoporoseemmulheresnapós-menopausa. Aprevalênciadeosteoporoseémaioremmulherescomrenda familiarinferiora10saláriosmínimos.17

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Tabela1–Caracterizac¸ãosocioeconômicaedemográficadaamostra.SãoLuís,2013

Variáveis Menopausa Semmenopausa RP(IC95%)a

Presenc¸a Ausência Presenc¸a Ausência

Idadeb _54,18_±_8,18 _31,34_±_8,14 _<_0,0001_(p-valor)

Etnia

Branca 5 27 6 69 2,13(0,51-8,81)

Negra 9 23 20 55 1,08(0,39-2,97)

Parda 18 14 49 26 0,68(0,27-1,73)

Estadocivil

Solteira 14 18 30 45 1,17(0,54-2,92)

Casada 11 21 17 58 1,79(0,66-4,86)

Uniãoestável 4 28 28 47 0,24(0,06-0,82)

Viúva 3 29 75 0 Nãodefinido

Rendafamiliar

Até

½

_SMc ₁ ₃₁ ₂ ₇₃ _1,18_(0,00-17,51)

½

_a₁_SMc ₁₇ ₁₅ ₄₂ ₃₃ _0,89_(0,36-2,22)

>1-2SMc ₁₀ ₂₂ ₁₆ ₅₉ _1,68_(0,60-4,67)

>2-3SMc ₁ ₃₁ ₁₂ ₆₃ _0,17_(0,01-1,36)

>3-4SMc ₃₂ ₀ ₁ ₇₄ _0,00_(0,00-41,67)

Nãosabeinformar 3 29 2 73 3,78(0,48-34,43)

Escolaridade

Semescolaridade 2 30 75 0 Nãodefinido

Escreveonome 1 32 75 0 Nãodefinido

Profissional 32 0 2 73 0,00(0,00-9,82)

Ensinofundamentalincompleto 18 14 23 52 2,91(1,14-7,47)

Ensinofundamental 3 29 9 66 0,76(0,15-3,39)

Ensinomédioincompleto 2 30 15 60 0,27(0,04-1,35)

Ensinomédio 6 26 23 52 0,52(0,17-1,57)

Ensinosuperiorincompleto 32 0 3 72 0,00(0,00-5,37)

Tipodehabitac¸ão

Alvenaria 28 4 72 3 0,29(0,05-1,68)

Barro 4 28 2 73 5,21(0,76-43,83)

Madeira 32 0 1 74 0,00(0,00-41,67)

Fontedeágua

Redeestadual 27 5 63 12 1,03(0,30-3,74)

Poc¸osimples 1 31 9 66 0,24(0,01-1,98)

Poc¸oartesiano 4 28 2 73 5,21(0,76-43,83)

Tratamentodeágua

Filtrada 29 3 66 9 1,32(0,29-6,67)

Fervida 3 29 1 74 7,66(0,66-199.38)

Águaencanada 32 0 7 68 0,00(0,00-1,79)

Nãotratada 32 0 1 74 0,00(0,00-41,67)

Totaldepacientes 32 75

a _Razão_de_prevalência_(intervalo_de_confianc¸a_de_95%).

b _Média_±_desvio_padrão.

c _Salário_mínimo.

umaprevalênciadeosteoporosede52%.17 _Isso_mostra _que oproblemadaosteoporoseassumeamesmaimportânciaem nossopaís,comaltaprevalência.Portanto,háanecessidade deseobteremmaisdadossobreosfatoresderiscoemnossa populac¸ão. Nospaísesasiáticos, aprevalênciafoide39,1%, tambémsemelhanteàencontradanesteestudo.18,19

Quanto à etnia, a maior parte dos estudos tem rela-tado que a prevalência de osteoporose e a incidência de fraturavariamdeacordocomogêneroeaetnia. As mulhe-resbrancas após a menopausa têm umamaior incidência defraturas.1,8,15 _No_entanto,_um_estudo_feito_em_Baltimore (EUA)encontrouumaprevalênciade22%deosteoporoseem

negras,umvalormaiselevadodoqueoesperadoparaessa populac¸ão.20

Em relação ao estado civil,este estudo encontrou uma maiorprevalênciaemmulheresemunião estável. Amaior partedaspacientestinhabaixaescolaridade;arelaçãodireta entreabaixaescolaridadeeaprevalênciadeosteoporosenão foidefinidaporestudos. Arazãoé,provavelmente,oefeito da educação no estilo de vida, na nutrição ena condição econômica.21

(5)

Tabela2–Caracterizac¸ãodaidadereprodutivadaamostra. SãoLuís,2013

Menarcab _13,61_±_1,45 _13,28_±_1,50 _0,2974_(valor_de_p)

Menopausab _43,71_±_7,64 _- _Não_definido

Ciclomenstrual

Regular 22 10 36 39 2,38(0,92-6,28)

Irregular 9 23 39 36 0,36(0,13-0,96)

Tipodemenopausa

Natural 20(62,5%) - Nãodefinido

Cirúrgica 12(37,5%) - Nãodefinido

HLT

Sim 2(6,3%) - Nãodefinido

Não 30(93,8%) - Nãodefinido

Antecedentesfamiliaresdeosteoporose 5 27 21 54 0,48(0,14-1,54)

HLT,hormônioliberadordetireotropina.

a _Razão_de_prevalência_(intervalo_de_confianc¸a_de_95%).

b _Média_±_desvio_padrão.

Tabela3–Caracterizac¸ãogestacionaldaamostra.São Luís,2013

Variáveis Menopausaa _Não_menopausaa _p

Gestac¸ões 4,56±3,25 2,45±2,12 0,0001 Partonormal 3,62±3,03 1,53±1,79 <0,0001 Partocesárea 0,25±0,67 0,36±0,76 0,4820 Abortoespontâneo 0,59±1,10 0,28±0,72 0,0850 Abortoprovocado 0,09±0,39 0,21±0,57 0,2862 Natimortos 0,06±0,35 0,10±0,45 0,6241 Totaldepacientes 32 75

a_Razão_de_prevalência_(intervalo_de_confianc¸a_de_95%).

deletériosobreodesenvolvimentodessadoenc¸a,oqueleva aumadiminuic¸ãodamassaósseanoiníciodavida,quando édeseesperarqueoconteúdomineralósseoesteja aumen-tadoouestabilizado. Essaperdaprecoce,sesustentadapelos próximosanosenãodiagnosticadaetratada,podelevar à

osteoporosee,emseguida,aumaumentodoriscodefraturas, oquetrariamaiormorbidadeemortalidadeparaadoenc¸ade base.22,23

Esteestudomostrouqueapresenc¸adeciclosmenstruais irregulareséumfatordeprotec¸ão paraaosteoporose,fato quenãoencontracorrespondêncianaliteratura. Deacordo comumarevisãosistemática,asprincipaiscausasdebaixa massaósseaemmulheresnapré-menopausaconsistemem distúrbiosmenstruaisebaixopesocorporal.20

Quantoaosantecedentesfamiliaresdefraturase osteopo-rose,amaiorpartedosestudosrelataumaassociac¸ãopositiva entreosdois,emboraesteestudonãomostredados estatisti-camentesignificativos.8,15,17

Curiosamente,nãohádadosconvincentesnaliteraturaque estabeleçamumarelaçãodiretaentreaparidadeouosanos deamamentaçãoeaosteoporose.24_Um_estudo_feito_na Ará-bia Saudita encontrou uma correlaçãosignificativaentre a osteoporoseeaidade aumentada,o períododefertilidade,

Tabela4–Caracterizac¸ãodoshábitosdevidaeestadonutricionaldaamostra. SãoLuís,2013

Tabagista 2 30 4 71 1,18(0,14-8,14)

Alcoolista 4 28 32 43 0,19(0,05-0,66)

Exercícios 9 23 14 61 1,70(0,58-4,95)

Ingestãode:

Leiteederivados 29 3 69 6 0,84(0,17-4,60)

Refrigeranteeenlatados 18 14 63 12 0,24(0,09-0,68)

Cafeína 21 11 40 35 1,67(0,65-4,32)

Verduras 31 1 72 3 1,29(0,11-33,56)

Folhasverdes 30 2 68 7 1,54(0,27-11,48)

Carnes 31 1 73 2 0,85(0,06-24,62)

(6)

aparidade,adurac¸ãodamenopausaeaidadeginecológica (períododetempodesdeamenarcaemanos).25

Noquedizrespeitoaoestilodevida,osestudossão enfá-ticosemafirmarqueumadietapobreemcálcioevitamina Déprejudicialparaosossos,bemcomooexcessode proteí-nas,asfibras(especialmenteaveiaeespinafre)eosódio,assim comoaingestãoexcessivadecafeínaerefrigerantes,quepode reduziraabsorc¸ãodocálciooumesmoaumentarsuaexcrec¸ão renal.8,12,14 _Ao_analisar_a_ingestão_de_{refrigerantes}_como_um fatorprotetor,esseresultadopodeserexplicadopelofatode queogrupopós-menopausaconsumiamenosrefrigerantedo queogruposemmenopausa.

Alémdisso, oconsumode álcooledetabacoéfatorde riscopara osteoporose, namedida emquereduz os níveis deestrogênioefavoreceaperdaóssea.8,15,17

Emrelac¸ãoaoexercíciofísico,amaiorpartedosestudos indicaquesãobenéficos,namedidaemqueaumentaaforc¸a eadensidadeóssea.8,15,17,23

Emboraosdadosdesteestudonãotenhamsido estatisti-camentesignificativos,seguemomesmopadrãoapresentado pelamaiorpartedosestudosencontradosnaliteratura cien-tífica.

Os pacientes analisados neste estudo seguem o perfil social, econômico e demográfico do Estado do Maranhão, ouseja,opadrão mostradoemoutrosestudosnacionais e internacionaisnãofoiobservadonesteestudoespecífico.Isso mostraqueaosteoporoseéumadoenc¸amultifatorial,com uma prevalência crescente. Tem uma grande importância para a saúde pública e são necessários estudoscom uma amostramaior,paraquesejamfeitascomparac¸õesmais sig-nificativas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AoProgramadePráticasdeIntegralidadeeSaúdeda Universi-dadeFederaldoMaranhão(Propis/UFMA)peloapoioeparceria necessáriaparaaimplantac¸ãodesteprojeto.

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