CENÁRI OS DE EDUCAÇÃO PARA O MANEJO DE PACI ENTES COM I NSUFI CI ÊNCI A CARDÍ ACA
Gr aziella Badin Alit i1 En eida Rej an e Rabelo2 Fer n an da Ban deir a Dom in gu es3 Nadine Clausell4
A insuficiência car díaca congest iv a ( I CC) apr esent a, além da m agnit ude dos dados epidem iológicos, car act er íst icas r elev ant es, incluindo hospit alizações fr eqüent es dev idas à ex acer bação dos sinais e sint om as, q u e d ev em ser m ais am p lam en t e ab or d ad os p ar a r ed u zir o im p act o n eg at iv o d a d oen ça sob r e o sist em a público de saúde. Com o advent o dos vár ios ensaios clínicos na ár ea de I CC, o t r at am ent o da doença passou a ser m ais com plex o, n ecessit an do de u m a est r u t u r a or gan izada par a o at en dim en t o de pacien t es por ela acom et idos. A educação, nesse cont ex t o, é consider ada essencial par a r eduzir a m or bim or t alidade. O cenár io, para o início ou a cont inuidade do processo educat ivo, pode ser hospit alar ( int ernação) , am bulat orial, dom iciliar, h o sp i t al - d i a o u , ai n d a, ser u m a co m b i n ação d esses am b i en t es. Os p r i n ci p ai s p esq u i sad o r es n essa ár ea r econ h ecem e est im u lam a in v est ig ação d e ou t r os cam in h os, q u e m elh or em os r esu lt ad os n o t r at am en t o far m acológico e não- far m acológico. Nest e ar t igo, r ev isar em os dados cont em por âneos, abor dando os div er sos cenár ios da educação par a o m anej o de pacient es com I CC.
DESCRI TORES: in su ficiên cia car díaca con gest iv a; en fer m agem ; edu cação; au t ocu idado
EDUCATI ONAL SETTI NGS I N THE MANAGEMENT OF PATI ENTS W I TH HEART FAI LURE
Con g est iv e h ear t f ailu r e ( CHF) p r esen t s, b esid es t h e m ag n it u d e of ep id em iolog ical d at a, r elev an t charact erist ics, including frequent hospit alizat ions caused by severe signs and sym pt om s, which should be st udied t o reduce t he negat ive im pact of t he disease on t he public healt h syst em . Wit h t he advent of several clinical t rials in t he area of CHF, t he t reat m ent has becom e m ore com plex, w it h t he need of a m ore organized st ruct ure t o assist t hese pat ient s. Educat ion is considered essent ial t o reduce m orbidit y and m ort alit y. The set t ing, t o begin or t o cont inue t he educat ional process, can be a hospit al ( hospit alizat ion) , out pat ient clinic, hom e, a day- hospit al or yet , a com binat ion of t hese. The m ain researches in t his area recognize and m ot ivat e an invest igat ion of ot her pat hs t o get bet t er result s in t he pharm acological and non- pharm acological t reat m ent s. I n t his st udy we review recent dat a, approaching several educat ional set t ings in t he m anagem ent of pat ient s wit h CHF.
DESCRI PTORS: hear t failur e, congest iv e; nur sing; educat ion, self car e
ESCENARI OS DE EDUCACI ÓN PARA EL MANEJO DE PACI ENTES CON I NSUFI CI ENCI A CARDI ACA
La i n su f i ci e n ci a ca r d i a ca co n g e st i v a ( I CC) a d e m á s d e l a m a g n i t u d e p i d e m i o l ó g i ca , p r e se n t a car act er íst icas r elevant es, ent r e las que se incluyen hospit alizaciones fr ecuent es debidas a la exacer bación de sig n os y sín t om as, los cu ales d eb en ser am p liam en t e ab or d ad os p ar a r ed u cir el im p act o n eg at iv o d e la enfer m edad en el sist em a público de salud. Con la apar ición de nuevos ensayos clínicos en el ár ea de I CC, el t r at am ien t o p asó a ser m ás com p lej o, su r g ien d o la n ecesid ad d e u n a est r u ct u r a m ás or g an izad a p ar a la at en ción de los pacien t es afect ados. En est e con t ex t o, la edu cación es con sider ada esen cial par a r edu cir la m orbim ort alidad, siendo el escenario ideal para dar cont inuidad en el proceso educat ivo, el am bient e hospit alario ( int ernación) , el am bient e de am bulat orio, el dom iciliar, en la rut ina diaria del hospit al, o en la com binación de ést os. I nv est igador es del ár ea r econocen y est im ulan a la inv est igación, de t al m odo que sea posible m ej or ar los r esult ados en el t r at am ient o far m acológico y no- far m acológico. En est e ar t ículo r ev isar em os infor m ación cont em por ánea, abor dando los div er sos escenar ios de educación par a el m anej o del pacient es con I CC.
DESCRI PTORES: in su ficien cia car diaca con gest iv a; en fer m er ía; edu cación ; au t ocu idado
1 Cardiologist a, Mest re em Ciências Cardiovasculares; 2 Dout or em Ciências Biológicas, Coordenador de Enferm agem , Professor Adj unt o da Escola da
Enferm agem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 3 Enferm eira, Mest randa em Ciências Cardiovasculares ; 4 Cardiologist a, Dout or em Cardiologia,
I NTRODUÇÃO
A
i n su f i ci ê n ci a ca r d ía ca ( I CC) é u m a sín dr om e clín ica cr ôn ica e pr ogr essiv a qu e im põe im por t an t e lim it ação f u n cion al, com pr om et en do a q u a l i d a d e d e v i d a , a co m et en d o f r eq ü en t em en t e pacient es por t ador es de out r as enfer m idades ( 1). A I CC é con sider ada pr oblem a de saú de pú blica n o m u n do in t eir o. Nas ú lt im as t r ês décadas, t an t o a i n ci d ê n ci a q u a n t o a p r e v a l ê n ci a d a I CC t ê m aum ent ado. Com a elevação da expect at iva de vida, proj eções indicam que, em 2025, o Brasil terá a sexta m a i o r p o p u l a çã o d e i d o so s e q u e a I CC se r á a pr im eir a causa de m or t e por doença car diovascular no m undo( 2).Hosp it alizações f r eq ü en t es cau sad as p ela exacerbação dos sinais e sintom as da I CC constituem um desafio para o m anej o dos pacient es. Dados na l i t e r a t u r a d e m o n st r a m ín d i ce s e l e v a d o s d e r eadm issões nos pr im eir os seis m eses após a alt a hospit alar, sendo considerados os pr im eir os 30–90 dias com o os per íodos m ais cr ít icos, com t ax as de r ead m issões v ar ian d o d e 2 9 a 4 7 % , acar r et an d o cust os elevados para o sist em a de saúde( 1). Dent ro desse panor am a, inúm er os est udos t êm pr ocur ado i n v e st i g a r a s ca u sa s e o s f a t o r e s p r e ci p i t a n t e s envolvidos nesse cenário que parece ser sem elhant e em vários países( 3).
Em u m e st u d o p r o sp e ct i v o co m 1 0 1 pacient es, a m á adesão ao t rat am ent o farm acológico e não- farm acológico foi ident ificada com o sendo um d o s f a t o r e s p r e ci p i t a n t e s m a i s f r e q ü e n t e s d e readm issões entre os pacientes. Entre os readm itidos ( 64% ) , 22% apresent aram m á adesão relacionada à dieta, 6% relacionada ao não uso ou ao uso irregular das m edicações e 37% a am bos, diet a e m edicação ( 4). Esse foi o pr im eir o est udo que apont ou a
não-adesão com o fat or pr ecipit ant e de r eadm issões, o que tam bém foi confirm ado posteriorm ente por outros invest igadores( 1, 5- 6).
Com o adv ent o dos v ár ios ensaios clínicos na ár ea de I CC, o t r at am ent o da doença passou a ser m ais com plex o e, por t ant o, necessit ar de um a estrutura m ais organizada para o atendim ento desses p a ci en t es( 5 ). Al ém d a o t i m i za çã o d o t r a t a m en t o farm acológico, principalm ent e com o uso de drogas com b en ef ícios com p r ov ados sobr e a m or t alid ade ( inibidores da enzim a de conversão da angiot ensina– I ECA e bet abloqueadores) , ( 5) out ras est rat égias t êm
si d o est ab el eci d as, p or m ei o d e en sai os cl ín i cos random izados, com abordagens m ult idisciplinares no seguim ent o de pacient es com I CC( 7- 8).
O pr im eir o est udo r andom izado abor dando esse aspecto, publicado na década de 90, incluiu 282 pacient es. O grupo int ervenção ( n= 142) recebeu da enferm eira educação int ensiva sobre I CC. O principal d e sf e ch o a n a l i sa d o f o i a so b r e v i d a l i v r e d e readm issões com 90 dias de seguim ento. Em bora sem significância est at íst ica, houve m elhora da sobrevida liv r e d e r ead m issões n o g r u p o in t er v en ção. Além d isso, r ead m issões p or q u alq u er cau sa, cu st os e q u a l i d a d e d e v i d a f o r a m si g n i f i ca t i v a m e n t e m elhor ados no gr upo int er v enção( 1). A par t ir desse e st u d o , a m p l i a r a m - se a s i n t e r v e n çõ e s m ult idisciplinares no acom panham ent o de pacient es por t ador es de I CC( 7).
Reit er an do essa m en sagem , r ecen t em en t e um a subanálise do est udo CHARM (Can d esar t an in
Hear t f ailu r e: Assessm en t of Redu ct ion in Mor t alit y
and Mor bidit y) dem onst rou que, independent em ent e do m anej o far m acológico adot ado – associação ou n ão d e I ECA com an t ag on ist as d e r ecep t or es d a angiot ensina –, a adesão ao m anej o preconizado foi o que determ inou, em cada grupo, o m elhor desfecho de m orbim ort alidade em pacient es com I CC( 9).
Ne st e a r t i g o , r e v i sa r e m o s d a d o s cont em porâneos, abordando os diversos cenários de e d u ca çã o p a r a o m a n e j o d e p a ci e n t e s co m insuficiência car díaca. Par a a r ealização da r ev isão bibliográfica, foi conduzida um a pesquisa na base de dados BI REME e MEDLI NE, no período de 1988- 2005, u sa n d o o s se g u i n t e s d e scr i t o r e s: e n f e r m a g e m (n u r s i n g) , i n su f i ci ê n ci a ca r d ía ca co n g e st i v a (congest iv e hear t failur e) , aut ocuidado (self car e) e educação (edu cat ion) .
ESTRATÉGI AS D E ED U CAÇÃO PARA O
AUTOCUI DADO NA I CC
exigindo um acom panham ent o perm anent e por part e da equipe de saúde( 10). A educação do pacient e pelo enfer m eir o segue duas or ient ações: um a, de ação i n s t r u m e n t a l , q u e i n f l u e n c i a a a t i t u d e e o com port am ent o desse pacient e; out ra, de prot eção, q u e t em o sen t id o d e m in im izar a ap r een são d o p a ci e n t e co m o t r a t a m e n t o . Ne sse p r o ce sso , o f o r n e c i m e n t o d e i n f o r m a ç ã o ( o r i e n t a ç ã o ) é a essência, m as, por si só, não garant e um a m udança d e com p or t am en t o. Assim , a ed u cação d ev e ser dir igida par a ‘o qu e o pacien t e pr ecisa fazer par a t e r sa ú d e ’, e n ã o a p e n a s p a r a o q u e e l e d e v e saber( 11). O cenário, para dar início ou cont inuidade ao processo educat ivo, pode ser hospit alar ( durant e a int ernação) , am bulat orial, dom iciliar; pode se dar, ainda, no hospit al- dia, ou ser a com binação desses am bient es( 3, 8,12).
O pr ocesso de educação pode ser descr it o e m ci n co p a sso s( 1 3 ), a sa b e r : a v a l i a çã o d o conhecim ent o prévio, da cognição, das at it udes, da m ot ivação e dos enganos com et idos pelos pacient es, no que se r efer e ao seu t r at am ent o par a a saúde; i d e n t i f i ca çã o d o q u e e n si n a r, co n si d e r a n d o a s p o t e n ci a i s b a r r e i r a s p a r a o a p r e n d i za d o ; p l a n ej a m en t o d o co n t eú d o d a ed u ca çã o , co m a p a r t i ci p a çã o d o p a ci en t e, p a r a d ef i n i r o b j et i v o s individuais e escolher as m elhores int ervenções para alcançá- los; planej am ento do m odo com o a educação ser á d i sp en sad a; e, p o r f i m , r eal i zação d e u m a a v a l i a çã o cr i t e r i o sa d o p r o ce sso d e e d u ca çã o inst it uído.
No entanto, individualizar as necessidades de educação não é tarefa fácil. Em um estudo descritivo com 30 pacient es, em que foram avaliadas as suas principais necessidades educacionais, sob a óptica dos pr ópr ios pacien t es, do m édico e da en f er m eir a, o grupo dos pacient es list ou as quest ões relacionadas ao con h ecim en t o d a d oen ça com o sen d o as m ais im p or t an t es. Já os m éd icos list ar am as q u est ões referentes ao que é I CC, ao prognóstico da síndrom e e ao t rat am ent o farm acológico; as enferm eiras, por su a v ez, list ar am t od as as op ções cit ad as p elos pacient es e incluír am a quest ão “ com o eu saber ei q u a n d o d e v o p r o cu r a r o m é d i co ”. Os p r i m e i r o s at r ibuír am pouca pr ior idade a t ópicos com o diet a, ex er cício e v er ificação diár ia do peso, enquant o os m édicos e as en f er m eir as selecion ar am - n os com o sendo de im por t ância m oder ada( 14). Esses achados v êm ao en con t r o da discu t ida f alt a de adesão ao
t r at am ent o não far m acológico na I CC e r efor çam a necessidade da at uação da enferm eira na educação desses indiv íduos.
EDUCAÇÃO NO CONTEXTO HOSPI TALAR
Os est udos realizados em âm bit o hospit alar ut ilizam t radicionalm ent e um plano de educação que é iniciado durant e a int ernação hospit alar e seguido post eriorm ent e por m eio de consult as am bulat oriais em busca da ocorrência dos desfechos previam ent e est ab elecid os. Nu m d os p r im eir os est u d os sob r e edu cação e su por t e à saú de, for am r an dom izados 1 7 9 su j e i t o s i n t e r n a d o s p o r I CC, e o g r u p o i n t e r v e n çã o ( n = 8 4 ) r e ce b e u , a i n d a d u r a n t e a int ernação, educação int ensiva por um a enferm eira, além de seguim ent o com visit a dom iciliar, após set e dias da alta. Os resultados m ostraram que a educação e o apoio dispensados pela enferm eira na t ransição do am bient e hospit alar para o dom iciliar m elhoraram si g n i f i ca t i v a m e n t e o co m p o r t a m e n t o p a r a o aut ocuidado( 7).
Os est u dos r elacion ados acim a con f ir m am que est rat égias que envolvam educação int ensiva e abrangente nas questões que perm eiam o tratam ento da I CC são fundam ent ais em qualquer program a de m anej o dessa síndr om e( 5). Seguindo a pr opost a de av aliar a educação par a o aut ocuidado, nos v ár ios cenários em que a I CC pode ser m anej ada, part indo do am bient e hospit alar em direção ao am bulat orial, revisarem os a seguir alguns est udos realizados num am bient e car act er izado com o sendo de assist ência int erm ediária, o hospit al- dia.
EDUCAÇÃO NO CONTEXTO DE HOSPI
TAL-DI A
O conceit o de hospit al- dia, em cardiologia e, especificam ent e, na I CC, ainda é pouco ex plor ado na lit er at ur a nacional e int er nacional. Consist e em um a for m a de at endim ent o de cur t a dur ação e de car át er int er m ediár io dest inada aos indiv íduos que n e ce ssi t e m d e a co m p a n h a m e n t o m é d i co e d e e n f e r m a g e m d i á r i o s, m a s q u e n ã o p r e e n ch a m crit érios para int ernação hospit alar.
Em bora a lit erat ura cont em ple ainda poucos resultados com seguim ento de pacientes em hospital-dia, um estudo italiano com parou a eficácia e a relação cust o/ ut ilidade ent re suj eit os random izados para um p r og r am a m u l t i d i sci p l i n ar, d esen v ol v i d o em u m a cl ín i ca d e I CC q u e co o r d e n a v a u m h o sp i t a l - d i a ( n = 1 1 2 ) ou p ar a o cu id ad o p ad r ão ( n = 1 2 2 ) , n a com unidade. A educação e o aconselham ent o para a saúde eram realizados por quatro enferm eiras e pelos dem ais m em bros da equipe. Ao final dos doze m eses de segu im en t o, obser v ou - se qu e o gr u po con t r ole ap r esen t ou m ais r ead m issões e m or t e d e or ig em car díaca quando com par ado ao gr upo do hospit al-dia; e que o m odelo de hospital- dia m ostrou- se m ais cust o- efet ivo( 3).
No contexto atual da I CC, a opção de hospital-dia dem onst ra o im pact o significat ivo em desfechos com o r eadm issões, m or t e e cust os. Ainda não est á claram ente descrito e estabelecido nesse cenário o papel d a ed u cação d ir ecion ad a aos p acien t es e a seu s f am iliar es/ cu idador es. Por ou t r o lado, a lit er at u r a o f er ece u m a f ar t a p u b l i cação d e ar t i g o s q u e dem onstram os benefícios da terapia não-farm acológica baseada na educação e no apoio de indivíduos com I CC, na alt a hospit alar, ou sej a, na front eira ent re o am biente hospitalar e o am biente extra-hospitalar(16).
ED U CA ÇÃ O N O CO N T EX T O EX T R A
-HOSPI TALAR
Monit or ização Am bulat or ial
No am b ien t e am b u lat or ial, o p r ocesso d e educação inicia- se com a det erm inação do perfil do con h ecim en t o sob r e a in su f iciên cia car d íaca e d o au t ocu idado pr at icado – r equ isit os básicos par a o p lan ej am en t o d o cu id ad o. Em est u d o r ecen t e d o nosso grupo, dem onst ram os result ados sem elhant es a o s d a l i t e r a t u r a co m r e l a çã o a o co n h e ci m e n t o lim it ado dos pacien t es sobr e a doen ça e t am bém sob r e o au t ocu id ad o, asp ect os esses d ir et am en t e envolvidos nas readm issões hospit alares( 17).
Sublinhe- se que o cenário am bulatorial é ideal para a educação int ensiva, t ant o dos indivíduos que ainda não apr esent ar am int er nação por I CC quant o d a q u e l e s q u e r e t o r n a m d e h o sp i t a l i za çõ e s p o r descom pensação clínica. A m elhora do conhecim ent o par a o au t ocu idado é a ch av e par a o su cesso n a r edução da m or bidade e dos cust os com saúde na
I CC( 7,18). As intervenções de enferm agem dispensadas
in div idu alm en t e dev em r ef or çar r epet idam en t e os cu idados con sider ados essen ciais n o m an ej o n ão-far m acológico da I CC( 17). No ent ant o, a efet iv idade da in t er v en ção ser á alcan çada qu an do o pr in cipal raciocínio envolvido na gênese da instabilização clínica dos port adores de I CC for assim ilada pelos doent es, ou sej a, o ent endim ent o de que a pr ev enção ou a det ecção pr ecoce de um est ado hiper volêm ico, que acar r et a au m en t o d o p eso cor p or al, f or m ação d e edem a, su r gim en t o de dispn éia e or t opn éia, pode e v i t a r cr i se s d e d e sco m p e n sa çã o e , co n se q ü e n t e m e n t e , v i si t a s à e m e r g ê n ci a o u int ernações hospit alares( 18).
Out ras est rat égias, com o visit a dom iciliar e m on it or ização p or t elef on e, f ocad as n a ed u cação extra- hospitalar, tam bém têm dem onstrado resultados sat isfat ór ios no m anej o de pacient es por t ador es de I CC ( 6,12).
Visit a dom iciliar
prim ário para portadores de I CC na própria residência são oferecidos àqueles que não apresentam condições de freqüent arem um a clínica especializada( 5). Dent ro desse cont ext o de m anej o dom iciliar, foi invest igado o e f e i t o d a i n t e r v e n çã o d o m i ci l i a r so b r e a s readm issões e m orte em doentes de alto risco, recém -saídos de cuidados hospitalares agudos. Os pacientes foram random izados para o grupo controle, de cuidado usual ( n= 48) ou para o grupo que recebia o cuidado dom iciliar ( n= 49) na pr im eir a sem ana após a alt a. Depois de seis m eses de seguim ent o, foi observada um a r edução das r eadm issões não planej adas e de m o r t e e x t r a - h o sp i t a l a r n o s su j e i t o s d o g r u p o int ervenção( 12).
Po r t a n t o , a v i si t a d o m i ci l i a r v e m dem onst r ando ser a nov a fr ont eir a dos ser v iços de saúde, um passo im port ant e para o desenvolvim ent o de um a polít ica de pr ev enção pr im ár ia eficaz. Essa m odalidade propicia um intenso trabalho de educação dos cuidadores e/ ou fam iliares, t ornando- os apt os e seguros para a continuidade do cuidado( 19). Um outro r ecur so disponív el par a o acom panham ent o ex t r a-hospit alar de por t ador es de I CC é a m onit or ização por t elefone, conform e apresent arem os a seguir.
Monit orização por t elefone
A m o n i t o r i za çã o p o r t e l e f o n e p o d e se r considerada um m ét odo adj uvant e no seguim ent o de indivíduos com I CC, um a vez que a sua utilidade está voltada ao reforço de um plano de cuidados e de um pr ocesso edu cat iv o j á in iciado an t er ior m en t e, em algum dos cenár ios j á descr it os. É fr eqüent em ent e encont r ada no acom panham ent o de pacient es pós-a l t pós-a h o sp i t pós-a l pós-a r e co m o m é t o d o pós-a u x i l i pós-a r n pós-a s i n t e r v e n çõ e s r e a l i za d a s p o r m e i o d e v i si t a s dom iciliares( 6,20).
Em u m a t e n t a t i v a d e i n v e st i g a r n o v o s cam inhos para m elhorar os result ados no m anej o da I CC, consider ando a efet iv idade j á com pr ov ada de o u t r a s e st r a t é g i a s, f o i d e se n v o l v i d o u m e st u d o r a n d o m i za d o p a r a a v a l i a r a ef et i v i d a d e d e u m a int er v enção padr onizada por t elefone, or ient ada no sent ido da dim inuição do uso de recursos em saúde. Pacient es recém - saídos de um a int ernação hospit alar ( n= 130) foram alocados para o grupo intervenção. O a co m p a n h a m e n t o e r a r e a l i za d o p o r m e i o d e t elefonem as padronizados conform e um program a de com put ador. Os suj eit os alocados do grupo cont role ( n= 228) r eceber am o cuidado usual de or ient ação
pré- alta hospitalar e seguim ento com seus respectivos m édicos assistentes. No grupo intervenção houve um a r edução significat iv a das t ax as de r eadm issões por I CC em relação ao grupo controle, nos prim eiros três m eses e t am bém ao final de seis m eses. Os aut ores r efor çam que a m onit or ização por t elefone e t odas as form as de m anej o da I CC enfatizam o uso correto e sist em át ico de t odas as m edicações pr escr it as e d e sf a ze m e n g a n o s so b r e e f e i t o s a d v e r so s r e l a ci o n a d o s e r r o n e a m e n t e a o t r a t a m e n t o f ar m acológ ico( 6 ). Sim ilar m en t e, u m est u d o n or t e-am er icano que, além do cont at o t elefônico, incluiu v i si t a s d o m i ci l i a r e s a p r e se n t o u r e su l t a d o s sem elhant es( 15).
I n v est ig ad or es ar g en t in os p u b licar am u m ensaio clínico random izado com 1.518 suj eit os, e o obj et ivo foi det erm inar se um a cent ral t elefônica de int ervenções conduzidas por enferm eiras reduziria a incidência de m orte por todas as causas ou adm issão por piora da I CC. A propost a de int ervenção incluía m e l h o r a d a a d e sã o à d i e t a e a o t r a t a m e n t o m e d i ca m e n t o so , m o n i t o r i za çã o d e si n t o m a s, principalm ent e de dispnéia e de fadiga, cont role de sinais de sobrecarga hídrica por m eio da verificação do peso e do edem a, e a r ealização de at iv idade física. Os resultados não dem onstraram im pacto sobre a m ort alidade, m as houve redução significat iva nas r eadm issões por I CC ( Redução do Risco Relat iv o= 29% , P= 0,005)( 20). Em sínt ese, a m onit orização por t e l e f o n e r e a l i za d a i so l a d a m e n t e a i n d a é p o u co e st u d a d a . No e n t a n t o , o u so d o t e l e f o n e co m o com ponent e da t erapia não- farm acológica reforça a int ensidade da int er v enção e assegur a um cont r ole m ais rápido nas sit uações crít icas e de exacerbação da I CC.
PERSPECTI VAS FUTURAS
d i m i n u i ç ã o d e 1 , 9 d i a s e m f a v o r d o g r u p o int ervenção. O est udo evidencia o im pact o do m anej o m u l t i d i s c i p l i n a r s o b r e o s p r i n c i p a i s d e s f e c h o s negat ivos da I CC e ressalt a o benefício, em especial d a e s t r a t é g i a d e c u i d a d o d o m i c i l i a r, s o b r e a s r e a d m i s s õ e s p o r t o d a s a s c a u s a s , d a t el em o n i t o r i zação e d o seg u i m en t o p o r t el ef o n e sobr e a m or t alidade, além do benefício sim ilar do cuidado dom iciliar e das int er v enções por t elefone nas adm issões( 21).
A lit erat ura j á dem onst ra benefícios quant o às intervenções de educação e apoio à saúde obtidos por equipes m ult idisciplinar es nos vár ios am bient es o n d e a I CC p o d e ser m a n ej a d a( 2 2 ). No en t a n t o , algum as quest ões per m anecem pouco esclar ecidas, p o i s v á r i o s e st u d o s t ê m e n co n t r a d o r e su l t a d o s negat ivos ou inconclusos com relação aos desfechos d a s i n t er v en çõ es ed u ca ci o n a i s r ea l i za d a s( 7 ). Po r ex em plo, qual ser ia o pr ogr am a de educação m ais efet ivo e qual deveria ser o nível de int ensidade de educação no seguim ent o dos pacient es com I CC?
Esse cen ár i o i n cer t o m o t i v o u u m est u d o m u l t i cên t r i co , d en o m i n ad o COACH (Co o r d i n a t i n g
s t u d y e v a l u a t i n g Ou t c o m e s o f A d v i s i n g a n d
Co u n sel l i n g i n Hea r t f a i l u r e) , q u e av aliar á 1 . 0 5 0 suj eit os r andom izados par a 3 gr upos: a) consult as com o m édico car diologist a; b) educação básica e apoio; e c) educação intensiva e apoio. Os resultados desse est udo poderão orient ar a equipe de saúde a e sco l h e r q u a i s i n t e r v e n çõ e s d e v e r ã o se r acrescentadas ou retiradas dos program as de m anej o e cont role de I CC( 22).
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
A com plexidade do m anej o de indivíduos com I CC const it ui- se um desafio para a equipe de saúde env olv ida. Nesse sent ido, a at uação da enfer m eir a com o part e int egrant e das equipes m ult idisciplinares especializadas no m anej o de I CC é de fundam ent al i m p o r t â n ci a . Pe r sp e ct i v a s f u t u r a s d e v e m , p o ssi v e l m e n t e , e x p l o r a r a i n d a a l t e r n a t i v a s d e atuação, com o a orientação em grupo, a exem plo do que t em sido est udado em out ros cont ext os, com o o do m anej o de pacient es diabét icos( 23).
REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS
1.Rich MW, Beckham V, Wit t enberg C, Leven C, Freedland KE, Car ney RM. A m ult idisciplinar y int er v ent ion t o pr ev ent t he readm ission of elderly pat ient s wit h congest ive heart failure. N En gl J Med 1 9 9 5 ; 3 3 3 : 1 1 9 0 - 5 .
2.Tavares LR, Vict er H, Linhares JM, de Barros CM, Oliveira MV, Pacheco LC, et al. Epidem iology of decom pensat ed heart failure in t he cit y of Nit eroi: EPI CA - Nit eroi Proj ect . Arq Bras Car d iol 2 0 0 4 ; 8 2 : 1 2 1 - 4 .
3.Capomolla S, Febo O, Ceresa M, Caporondoti A, Guazzotti GP, La Rovere MT, et al. Cost/ utility ratio in chronic heart failure: comparison between heart failure m anagem ent program delivered by day-hospital and usual care. Am Coll Cardiol 2002; 40: 1259-66. 4.Ghali JK, Kadakia S, Cooper R, Ferlinz J. Precipit at ing fact ors leading t o decom pesat ion of heart failure. Arch I nt ern Med 1 9 8 8 ; 1 4 8 : 2 0 1 3 - 6 .
5 . Gr ad y KL, Dr acu p K, Ken n ed y G, Moser DK, Pian o M, Stevenson LW, et al. Team m anagem ent of patients with heart failur e. A st at em ent for healt hcar e pr ofessionals fr om t he Ca r d i o v a scu l a r Nu r si n g Co u n ci l o f t h e Am e r i ca n He a r t Associat ion . Cir cu lat ion 2 0 0 0 ; 1 0 2 : 2 4 4 3 - 5 6 .
6.Riegel B, Carlson B, Kopp Z, LePet ri B, Glaser D, Unger A. Effect of a st andardized nurse case- m anagem ent t elephone int ervent ion on resource use in pat ient s wit h chronic heart failur e. Ar ch I nt er n Med 2002; 162: 705- 12.
7.Jaarsm a T, Halfens R, Huij er Abu-Saad H, Dracup K, Gorgels T, van Ree J, et al. Effects of education and support on self-car e r esour ce ut ilizat ion in pat ient s w it h hear t failur e. Eur Hear t J 1 9 9 9 ; 2 0 ( 9 ) : 6 7 3 - 8 2 .
8 . v an d er Wal MH, Jaar sm a T, v an Veld h u isen DJ. Non -com pliance in pat ient s wit h heart failure: how can we m anage it ? Eur J Hear t Fail 2005; 7( 1) : 5- 17.
9.Granger BB, Swedberg K, Ekm an I , Granger CB, Olofsson B, Mcm urray JJ, et al. Adherence t o candesart an and placebo a n d o u t co m e s i n ch r o n i c h e a r t f a i l u r e i n t h e CH ARM program m e: double- blind, random ised, cont rolled clinical t rial. La n ce t 2 0 0 5 ; 3 6 6 : 2 0 0 5 - 1 1 . 1 0 . St r ö m b e r g A. Ed u ca t i n g nurses and pat ient s t o m anage heart failure. Eur J Cardiovasc Nu r s 2 0 0 2 ; 1 : 3 3 - 4 0 .
1 1 . Melles A, Z ag o M. An álise d a ed u cação d e clien t es/ pacient es na lit erat ura brasileira de enferm agem . Rev Lat ino-am Enfer m agem 1999; 7( 5) : 85- 94.
12.St ew ar t S, Pear son S, Hor ow it z JD. Effect s of a hom e-based in t er v en t ion am on g pat ien t s w it h con gest iv e h ear t failure discharged from acut e hospit al care. Arch I nt ern Med 1 9 9 8 ; 1 5 8 : 1 0 6 7 - 7 2 .
13.St rom berg A. The crucial role of pat ient educat ion in heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7: 363- 9.
14.Luniewski M, Reigle J, Whit e B. Card sort : an assessm ent t ool for t he educat ional needs of pat ient s wit h heart failure. Am J Cr it Car e 1 9 9 9 ; 8 ( 5 ) : 2 9 7 - 3 0 2 .
17.Rabelo ER, Dom ingues FB, Alit i G, Goldraich L, Rohde L, Clausell N. I m pact of nur sing consult ing on aw ar eness on disease and self- car e of pat ient s w it h hear t failur e at an universit y hospit al in Brazil. J Card Fail 2003; Suppl 9( 5) : 108. 18.St röm berg A, Mart ensson J, Fridlund B, Levin L-A, Karlsson JE, Dah lst r öm U. Nu r se- led h ear t f ailu r e clin ics im p r ov e survival and self- care behaviour in pat ient s wit h heart failure. Result s fr om a pr ospect iv e, r andom ised t r ial. Eur Hear t J 2 0 0 3 ; 2 4 : 1 0 1 4 - 2 3 .
1 9 . Fabr ício S, Wehbe G, Nassur F, Andrade J. Assist ência dom iciliar: a experiência de um hospit al privado do int erior paulist a. Rev. Lat ino- am Enfer m agem 2004; 12( 5) : 721- 6. 2 0 . Gr an cel l i H, Var r i n i S, Fer r an t e D , Sch w ar t zm an R, Zam brano C, Soifer S, Nul D. Random ized t rial of t elephone int ervent ion in chronic heart failure ( DI AL) : st udy design and pr elim inar y obser v at ions. J Car d Fail 2003; 9: 172- 9. 21.Holland R, Bat t ersby J, Harvey I , Lenaghan E, Sm it h J, Hay L. Sy st em at ic r ev iew of m ult idisciplinar y int er v ent ions in hear t failur e. Hear t 2005; 91: 899- 906.
22.Jaarsm a T, Van der Wal MH, Hogenhuis J, Lesm an I , Lut t ik ML, Veeger NJ, et al. Design and m ethodology of t he COACH st udy: a m ult icent er random ised Coordinat ing st udy evaluat ing Out com es of Advising and Counselling in Heart failure. Eur Hear t J Fail 2 0 0 4 ; 6 : 2 2 7 - 3 3 .
23.Tr ent o M, Passera P, Tom alino M, Baj ar di M, Pom er o F, Allione A, Vaccar i P, et al. Gr oup v isit s im pr ov e m et abolic con t r ol in t y p e 2 d iab et es. Diab et es Car e 2 0 0 1 ; 2 4 : 9 9 5 -1 0 0 0 .
