REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiologywww.sba.com.br
ARTIGO
ESPECIAL
Avaliac
¸ão
pré-operatória
do
paciente
pneumopata
夽
Luiza
Helena
Degani-Costa
a,b,
Sonia
Maria
Faresin
ae
Luiz
Fernando
dos
Reis
Falcão
a,b,∗aEscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil bMassachusettsGeneralHospital,HarvardMedicalSchool,Massachusetts,EUA
Recebidoem14desetembrode2012;aceitoem19denovembrode2012
PALAVRAS-CHAVE Anestesia;
Avaliac¸ão; Pulmão;
Pneumonectomia
Resumo
Justificativaeobjetivos: Napráticaclínicadiária,complicac¸ões pulmonaresrelacionadasao procedimentocirúrgicosãocomuns,oqueaumentaamorbidadeemortalidadedospacientes. Aponderac¸ãodoriscodecomplicac¸õespulmonareséumimportantepassodaavaliac¸ão pré-operatória.Dessaforma,fizemosumarevisãodosaspectosmaisrelevantesdaavaliac¸ão pré-operatóriadopacientepneumopata.
Conteúdo: Aestratificac¸ãodoriscopulmonardependedossintomasclínicosedoestadofísico dodoente.Idade,doenc¸asrespiratóriaspreexistentes,estadonutricionaletratamentomédico continuado são, geralmente, mais importantes do que exames complementares. Testes de func¸ãopulmonarassumemgranderelevânciaquandoprocedimentostorácicosouabdominais altosãopropostos,especialmenteseconsideradaarealizac¸ãoderessecc¸ãopulmonar.
Conclusões:A compreensão da avaliac¸ão perioperatória acerca do risco para potencial complicac¸ãopulmonarpermiteàequipemédicaescolheradequadatécnicaanestésicae cui-dadosclínicosecirúrgicosqueseadequemacadapaciente,oquereduz,portanto,desfechos respiratóriosdesfavoráveis.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
Introduc
¸ão
Complicac¸ãopós-operatóriaéaocorrênciadeumaalterac¸ão inesperadaqueacarretaprejuízoaobem-estardodoenteou desviodoresultado esperadoapós umprocedimento ope-ratório.Ascomplicac¸õespulmonarespós-operatórias(CPP)
夽 Localdoestudo:DisciplinadePneumologiaeDisciplinade
Anes-tesiologia,DoreMedicinaIntensivadaEscolaPaulistadeMedicina ---UniversidadeFederaldeSãoPaulo.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:luizfernandofalcao@gmail.com(L.F.d.R.Falcão).
ocorrematétrintadiasapósoprocedimentocirúrgico, alte-ramoquadroclínicododoenteepodemounãonecessitar deintervenc¸ãoterapêuticamedicamentosa.
Sabe-se que a maioria dos procedimentos cirúrgicos estárelacionadaàalterac¸ãodafunc¸ãopulmonar,1---3
geral-menteleveoumoderada,masocasionalmentegrave.4Tais
complicac¸õespulmonaressãocausasimportantesde morbi-mortalidadeperioperatória.5,6Têmsidorelatadasem1%a
2%detodosospacientessubmetidosacirurgiasdepequeno oumédioporteepodemchegara10%a20%naqueles sub-metidosacirurgiaabdominalaltaoutorácica.5,6Hárelatos
de ocorrência de 3% delesão pulmonar aguda (LPA) após cirurgias eletivas, uma importante causa de insuficiência respiratóriapós-operatória.4
0034-7094/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
As complicac¸õespulmonarespodemserclassificadasde acordocomseupotencialdemorteemmaiores (insuficiên-ciarespiratóriaaguda,ventilac¸ãomecânicae/ouintubac¸ão traqueal por tempo superior a 48 horas e pneumonia) oumenores (traqueobronquitepurulenta, atelectasia com repercussãoclínicaebroncoespasmo).
A realizac¸ão de adequada avaliac¸ão pré-operatória do riscopulmonarpermiteainstituic¸ãodemedidascapazesde reduzirtaiscomplicac¸õeseconsequentementea morbimor-talidadeperioperatóriaeotempodeinternac¸ãohospitalar. Viaderegra,é recomendávelquepacientes comdoenc¸as respiratóriaspréviassejamavaliadosporumpneumologista. DiversosfatorespreditivosforamidentificadosparaCPP e estão relacionados às condic¸ões clínicas prévias e às característicasdoprocedimentoanestésico-cirúrgico.Idade superior a60 anos,doenc¸a pulmonarpré-existente, taba-gismo e alterac¸ões espirométricas prévias (VEF1 < 1L) se
associamaaltoriscopulmonar.Damesmaforma,adurac¸ão daanestesia(>3horas),cirurgiasdecabec¸aepescoc¸o,tórax edeabdômensuperioreusodesondanasogástricano pré-operatórioaumentamaincidênciadeeventosrespiratórios. Dado que complicac¸ões pulmonares estão associadas à pioria do desfecho pós-operatório,7 neste artigo
dis-cutiremos os principais fatores clínicos e as estratégias perioperatóriasvisandoàreduc¸ãodascomplicac¸ões pulmo-naresdopacientecirúrgico.
Avaliac
¸ão
pré-operatória
do
candidato
a
procedimentos
cirúrgicos
gerais
Na avaliac¸ãodo risco pulmonar pré-operatório, devem-se levarem contaascondic¸õesclínicas,ascaracterísticasdo procedimentocirúrgico,atécnicaanestésicaeocaráterda cirurgia(eletivavs.urgência/emergência).Ocaráter emer-gencial da cirurgia não exime o médicoda realizac¸ão da avaliac¸ão pré-operatória, mesmo que sucinta, tendo em vistaapossibilidadedainstituic¸ãodemedidaspreventivas decomplicac¸ões.
Não existem modelos validados de estratificac¸ão de risco pulmonar. Apresentamos neste artigo uma sugestão de avaliac¸ão inicial com base nas diretrizes do American CollegeofPhysicians8e naexperiência doambulatóriode
avaliac¸ãopré-operatóriadas disciplinas dePneumologiae Anestesiologia,DoreMedicinaIntensivadaEscolaPaulista deMedicina(EPM-Unifesp).
Todaaavaliac¸ãodependefundamentalmenteda anam-nese e do exame físico, considerando os exames com-plementares a posteriori, que serão solicitados de forma direcionada. A seguir, serão discutidos de forma sistema-tizadaosfatoresderisco.
Aspectosrelacionadosàcirurgia
Em geral, em procedimentos cirúrgicos nos quais não há aberturadecavidadesoumanipulac¸ãodaviaaérea,orisco paraocorrênciadeCPPébaixo.Procedimentosfeitos den-tro de cavidades induzem maiores alterac¸ões no sistema respiratório quandocomparadosaprocedimentos periféri-cos.Cirurgiastorácicas eabdominais(principalmente com incisões em andar superior do abdome) são os procedi-mentos não cardíacos com maior risco de complicac¸ões
pulmonares.8---10 A abordagem por via laparoscópica pode
minimizaressasalterac¸ões,masnãoaboleoriscodeCPP. A cirurgia cardíaca apresenta risco peculiar para CPP. Narevascularizac¸ão do miocárdio, a dissecc¸ão da artéria torácica interna pode predispor a lesões temporárias ou perenesdonervofrênico.Apósacirculac¸ãoextracorpórea (CEC), a disfunc¸ão pulmonar é bem descrita, mas pobre-mente compreendida.11 Embora a incidência de síndrome
do desconforto respiratório agudo (SDRA) após CEC seja baixa (< 2%), a mortalidade é alta (> 50%).12 Durante a
CEC, ambos os pulmões são mantidos colapsados. Se não foremtomadasmedidasimediatamenteapósotérmino da CEC, os pulmões serão recrutados lentamente e mais da metadedospulmões podempermaneceratelectasiado um a dois dias após a cirurgia, com shunt intrapulmonar ao redorde20%a30%dodébitocardíaco.13 Adurac¸ãodaCEC
temrelac¸ãodireta coma incidênciadecomplicac¸ões res-piratóriaspós-operatórias,14 assim como a intensidadedo
edemaintersticialpulmonar.15 Alterac¸õespulmonares
gra-vescomedemaintersticialealveolarpodemocorrerquando operíododaCECexcede150minutos.14
Durac¸ão do procedimento cirúrgico maior do que três horasé fator derisco independente paraa ocorrênciade complicac¸õespulmonarespós-operatórias. Cirurgiasfeitas em caráter de emergência também se associam à maior incidênciadeCPP,umavezquenãohátempohábilparaa estabilizac¸ãodedoenc¸asdebaseepreparoadequadopara oprocedimento.8
Aspectosrelacionadosàanestesia
Aanestesiageraléapontadaemdiversosestudoscomofator de risco para a ocorrência de CPP. O uso de bloqueado-resneuromuscularesparaadequado relaxamentocirúrgico podeserumaimportantecausadecomplicac¸ãorespiratória esurgimento dehipoxemia nopós-operatório. Issoocorre principalmente porcausadapresenc¸a debloqueio neuro-muscular residual.16 O uso de bloqueador neuromuscular
delonga durac¸ãoaumentaessaincidência,pordeprimiro reflexo de tosse e permitir microaspirac¸ões do conteúdo gástrico.17 A exposic¸ão prolongada aos anestésicos gerais
écapaz depromover alterac¸ões detrocas gasosas e imu-nossupressãotemporáriaporcausadareduc¸ãodaproduc¸ão desurfactante,aumentodapermeabilidadealveolocapilar, comprometimento da func¸ão de macrófagos alveolares e lentificac¸ãodadepurac¸ãomucociliar.
Duranteaanestesiageral,aposic¸ãosupinaeaventilac¸ão invasiva promovem alterac¸ões na mecânica ventilatória por prejudicar a ac¸ão do diafragma, o que resulta em reduc¸ãodosvolumesedascapacidadespulmonares.Como consequência,ematé90%dospacientesanestesiados ocor-rem atelectasias, que promovem distúrbios na relac¸ão ventilac¸ão-perfusão (VA/Q), prejudicam a complacência
pulmonareexplicamoaparecimentodahipoxemia.A persis-tênciadasáreasdeatelectasianopós-operatório,associada à disfunc¸ão transitória da musculatura respiratória e eventual dorventilatório-dependente após procedimentos torácicose/ouabdominais,resultaemaumentodotrabalho respiratório11(tabela1).
Tabela1 Efeitosdaanestesianosistemarespiratório
1 Parênquimapulmonar
Diminuic¸ãodosvolumespulmonaresedacapacidade vital
Aumentodovolumedefechamento Diminuic¸ãodacomplacênciapulmonar Aumentodotrabalhoventilatório 2 Viasaéreas
Broncodilatac¸ão(anestésicosinalatórios) Broncoconstric¸ão
Diminuic¸ãodadepurac¸ãociliardemuco 3 Controleventilatório
Diminuic¸ãodarespostaventilatóriaàhipercapnia, hipoxemiaeacidose
4 Circulac¸ãopulmonar
Diminuic¸ãodavasoconstric¸ãoreflexaàhipóxia (anestésicosinalatórios)
5 Trocagasosa
AumentodogradientedeO2alveolar-arterial
secundárioàalterac¸ãodarelac¸ãoVA/Q
6 Func¸ãoimunológica
Diminuic¸ãodaatividadebactericidadosmacrófagos alveolaresebrônquicos
Aumentodaliberac¸ãodecitocinaspró-inflamatórias
periduralousubaracnóideaextensa,combloqueiode seg-mentos torácicos, há reduc¸ão da capacidade inspiratória e do volume de reserva expiratório de 20% para zero.18
Afunc¸ãodiafragmática,entretanto,geralmenteépoupada, mesmo noscasos de extensãoinadvertidado bloqueiode neuroeixoparaníveiscervicais.19Habitualmente,a
aneste-siaregionalaltera minimamenteastrocasgasosas.Assim, aoxigenac¸ãoarterialeaeliminac¸ãodedióxidodecarbono durantea raquianestesia ea peridural estão preservadas. Issocorroboracomofatodenãoexistirreduc¸ãoda capaci-daderesidualfuncionalealterac¸ãodarelac¸ãoVA/Qdurante
aanestesiaperidural.Excec¸ãoocorrecomospacientes obe-sosmórbidos,emqueobloqueiodamusculaturaabdominal provocareduc¸ãodeaté25%dovolumeexpiratórioforc¸ado noprimeirosegundo (VEF1) e dacapacidadevital forc¸ada
(CVF),alémdeinterferirnahabilidadedetossireeliminar secrec¸õestraqueobrônquicas.20 A anestesia peridural tem
comovantagensadicionaisareduc¸ãodanecessidadede opi-oidesecontribuirparaaadequadaanalgesiapós-operatória. O bloqueio do plexo braquial via interescalênica associa-se frequentemente ao bloqueio do nervo frênico ipsilateral,21,22 por causadadispersãocefálicado
anesté-sico e da proximidade do feixe nervoso, que tem origem nasraízes cervicaisC3 aC5. Apóso bloqueio interescalê-nico,a incidência daparalisia hemidiafragmáticachega a 100%.21,23---26 Daí resultam alterac¸ões da mecânica
pulmo-nar,potencialmentedeletériasempacientescomlimitac¸ão dareservaventilatória.Areduc¸ãodovolumedeanestésico localde20para5mL,pormeiodobloqueiodeplexobraquial guiadoporultrassom,ocasionaaincidênciadaparalisia dia-fragmáticade100%para45%.27
Empacientessaudáveis,aparalisiadiafragmática asso-ciada ao bloqueio do plexo braquial, habitualmente, não trazsintomas.Desaconselha-se,entretanto,fazeresse blo-queioempacientesportadoresdedoenc¸apulmonargrave.28
Urmey e McDonald23 contraindicam o bloqueio
interesca-lênico em pacientes que não tolerem 25% de reduc¸ão na func¸ãopulmonar.
Altintasetal.29observaramqueobloqueio
interescalê-nico com bupivacaínaassocia-se a maiorreduc¸ão daCVF, VEF1 epicodefluxo expiratório(PFE)doqueos
encontra-dosem pacientesanestesiadoscomropivacaína.Em doses equipotentes,no queconcerne àanalgesia, aropivacaína produzmenor graudebloqueiomotoremaiorcapacidade parabloquearasfibrasA-deltaeCdoqueabupivacaína.30
Aspectosrelacionadosaopaciente
A idade avanc¸ada está associada ao maior risco de desenvolvimento de CPP, mesmo quando ajustada para comorbidades.Esseriscoaumentasignificativamenteacada décadadevida,apartirdos60anos.8 Adependência
par-cialoutotalparaarealizac¸ãodeatividadesdevidadiáriae instrumentaistambémseassociaaomaiorriscodeCPP.8
O tabagismo é um fator derisco independente para a ocorrênciadeCPP,mesmoquenãohajadoenc¸acrônica pul-monarconcomitante. Oimpactoémaiornosdoentes com cargatabagísticasuperiora20 anos/mac¸oenaqueles que persistiramfumandoantesdoprocedimentocirúrgico.8,31
O efeito prejudicial do tabagismo no pós-operatório é multifatorialeinfluenciadopelomonóxidodecarbono,pela nicotinaeporoutroselementoscomcapacidadedeinduzir processo inflamatório e estresse oxidativo. O efeito pró-inflamatório da fumac¸a do cigarro aumenta a incidência de complicac¸õescardiovascularese infecciosase dificulta acicatrizac¸ãodaferidacirúrgica,alémdeestarassociado amaiorestemposdeinternac¸ãohospitalareemunidadede terapiaintensiva.32
Pacientes com IMC ≥ 40kg.m−2 apresentam até 30%
de chance de desenvolver atelectasias e/ou pneumonia nopós-operatóriodecirurgiasabdominais.Adicionalmente, esses doentes têm risco aumentado de tromboembolismo e infecc¸ão de ferida operatória quando comparados aos indivíduos eutróficos.33 De forma semelhante, pacientes
que evoluem com perda aguda de peso e/ou desnutridos comhipoalbuminemia(albuminasérica<3,5g.L−1)também
apresentammaiorincidênciadeCPP.8
Pacientes com doenc¸as pulmonares crônicas preexis-tentes (ex.: doenc¸apulmonar obstrutivacrônica [DPOC]), mesmo clinicamente estáveis e com a doenc¸a contro-lada, apresentam risco substancialmente aumentado de CPP. A instrumentac¸ão da via aérea nesses doentes pode levar à exacerbac¸ão do processo inflamatório brônquico, compioriadahiperreatividadeemaiorriscode broncoes-pasmo. A colonizac¸ão bacteriana crônica das viasaéreas, associadaàimunossupressãotemporáriainduzidapelo pro-cedimentocirúrgicoeaoaumentodotrabalhorespiratório, também contribui para o aumento decomplicac¸ões.32 De
maneirageral,oriscoeagravidadedascomplicac¸ões pós-operatóriassãoproporcionaisaograudecomprometimento clínico e espirométrico pré-cirúrgico (moderado se VEF1
entre50% e 80% e grave seVEF1 <50%). O prognósticoé
pior nos doentes que já apresentam hipertensão arterial pulmonarenecessidadedeoxigenoterapiadomiciliar.34,35
Tabela2 EscoreSTOP-BangusadocomotriagemdeSAOSnaavaliac¸ãopré-operatória
Variávelanalisada Perguntaaserfeita/achadoaoexame
S Ronco(snoring) Vocêroncaalto?Maisaltodoqueumaconversaoutão altoqueépossívelescutá-locomaportafechada? T Cansac¸o(tiredness) Vocêestásemprecansado?Vocêdormeduranteodia? O Apneiacomprovada(observedapnea) Alguémjáobservouquevocêparaderespirarenquanto
dorme?
P Pressãoalta(pressure) Vocêtemhipertensãoarterial?
B IMC(BMI) IMC>35kg.m−2
A Idade(age) Acimade50anos
N Pescoc¸o(neck) Circunferênciamaiordoque40cm
G Gênero(gender) Masculino
AltoriscoparaSAOS:≥3respostaspositivas. BaixoriscoparaSAOS:<3respostaspositivas.
apresenta resultados controversos. A anestesia geral e a ventilac¸ão mecânica podem aumentar o risco de exacerbac¸ão inflamatória de doenc¸as parenquimatosas fibrosantesepromoverasíndromedodesconforto respirató-riodoadulto.36Damesmaforma,háumadiminuic¸ãodeaté
60%dasvariáveisespirométricasemcirurgiasdecorrec¸ãode escolioseemuitosdessespacientesjáapresentamdistúrbio ventilatóriorestritivogravepregresso,oquecontribuipara maiordemoranasuaextubac¸ão.Opicodequedados volu-mespulmonaresocorrenoterceirodiadepós-operatórioe arecuperac¸ãodos valoresaosníveis basais podedemorar atédoismeses.37
Além de identificara presenc¸ade doenc¸aspulmonares crônicas,énecessárioavaliarograudecontroledos sinto-mascomotratamentoespecíficousadonaquelemomento. Muitofrequentementeospacientestendemasuperestimar sua condic¸ão pulmonar, motivo pelo qual se sugere que ossintomasrespiratóriossejamindagadosativamentepelo médico,depreferênciacomousodequestionários padro-nizados.
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) está presente em até 22% da populac¸ão adulta submetida a tratamentocirúrgico,porémquase70%dessesnãotêm diag-nósticoantesdaavaliac¸ãopré-operatória.38Sendoassim,a
investigac¸ão ativa desintomas como roncos, episódios de apneiaobservadospeloacompanhanteesononãoreparador com sonolência diurna excessiva deve ser rotineiramente incluída na anamnese pré-operatória. As características observadas que predispõem àexistência deSAOS incluem gêneromasculino,idadeacimade50anos,IMC>30kg.m−2,
circunferência dopescoc¸o maiordoque 40cm,desvio de septo,hipertrofiatonsilar,laringomalácia,traqueomalácia, síndromedeDown,micrognatia,acondroplasia,acromegalia e macroglossia. Existem questionários validados para ras-treamento de SAOS no período perioperatório, tais como o questionário de Berlin,39 o ASA OSA scoring checklist40
eoSTOP-Bang41(tabela2).Afigura1mostraasetapas
suge-ridas no manuseio dos pacientes com SAOS submetidos a cirurgiaeletiva.42
No primeiro dia pós-operatório há fragmentac¸ão e diminuic¸ãodotempototaldesono, comabolic¸ãodosono REM.Nosdiassubsequentes,orebotedesonoREMea con-sequente pioria daapneia dosono têm sido associados à ocorrênciadeCPPecomplicac¸õescardiovasculares.O uso
deanalgésicosesedativos(especialmenteopioidese benzo-diazepínicos)tambémcontribuinamedidaemquediminui o tônus faríngeo. A presenc¸a de SAOS aumenta o tempo deinternac¸ãoeaschancesdehipoxemiaereintubac¸ãono pós-operatório,alémdeseassociarà maiorincidênciade arritmias,síndromecoronarianaagudaemortesúbita.42
Portadoresdedoenc¸asclinicamentecontroladas(estado físico PII) sabidamente apresentam menor morbimortali-dadeperioperatória(0,2%).8Dessaforma,aquelesdoentes
em que se identificam controle clínico inadequado dos sintomas(P III e IV) devemprimeiramente tera terapêu-ticamaximizadaantesdesersubmetidosaprocedimentos anestésico-cirúrgicos,salvoemsituac¸õesemqueacirurgia temcaráterdeemergência.
Oetilismocrônicocomconsumosuperiora60g.dia−1de
etanolaumentaematéduasvezesoriscodelesãopulmonar agudaperioperatóriaemcandidatosacirurgiasderessecc¸ão pulmonar,43 alémdepredisporainfecc¸õesesangramentos.
Alterac¸ões sensoriais agudas, delirium, acidente vascular cerebralprévioe ousocrônico decorticoidetambémsão fatoresderiscoindependentesparaaocorrênciadeCPP.
Papeldosexamescomplementaresnaavaliac¸ão doriscopulmonar
Aanamneseeoexamefísicosão,navastamaioriadoscasos, suficientesparadeterminaroriscopulmonarenvolvidoem cirurgiasgerais.Examesdesangue, radiografiadetóraxe provadefunc¸ãopulmonarsódevemsersolicitadosquando seusresultadosefetivamenteimplicaremmudanc¸ada estra-tégiaprevistapelaavaliac¸ãoinicial.Gasometriaarterialnão devesersolicitadacomo rotinanopré-operatório, exceto emportadores dedoenc¸a pulmonarcrônicacom distúrbio ventilatóriomoderadoagravenaespirometria.
Estudosmulticêntricoseprospectivosevidenciaramque a dosagem de ureia acima de 21mg.dL−1 e de
albu-mina sérica abaixo de 3,5g.dL−1 foram preditores da
ocorrência de CPP, em especial de insuficiência respira-tória aguda e pneumonia no pós-operatório de cirurgia nãocardíaca.8Amorbimortalidadeperioperatóriatambém
foi maior em doentes com creatinina sérica superior a 1,5g.dL−1,decorrentetantodeeventosadversos
História e exame físico direcionados
Rastreamento de SAOS no pré-operatório (STOP - Bang, Berlin ou ASA)
+
Baixo risco SAOS Alto risco SAOS Paciente com diagnóstico de SAOS
Proceder para cirurgia com os
cuidados perioperatórios usuais Identificar o paciente com braçadeira
Conduta intraoperatória • Considerar anestesia regional com mínima sedação.
• Preparar para via aérea difícil. Considerar CPAP e cabeceira elevada em 25º para aumentar CRF. Uso de medicação de curto tempo de ação.
• Considerar monitoração invasiva para manejo ventilatório e hemodinâmico.
• Extubação com paciente completamente acordado e após reversão do bloqueio neuromuscular.
Conduta na recuperação anestésica
• Observação cuidadosa com saturação de oxigênio e monitoração hemodinâmica.
• Observar cabeceira elevada em 30º e/ou posição lateral por no mínimo duas horas na maioria dos pacientes.
• Considerar uso de analgésicos não opioides e anestesia regional. Usar opioide com critério. • Usar CPAP precocemente em caso de dessaturação.
Conduta intra-hospitalar
• Monitorar em local do hospital adequado que possa oferecer monitoração continua de oxigênio. • Uso de CPAP se diagnóstico prévio de SAOS ou uso de CPAP no pré-operatório.
Conduta na alta hospitalar
• Acompanhamento com especialista em sono para polissonografia, diagnóstico e tratamento.
Figura1 EtapassugeridasnomanuseiodospacientescomSAOSsubmetidosacirurgiaeletiva.
Apesardeserfrequentementesolicitadanocontextoda avaliac¸ãopré-operatória,aradiografiadetóraxtem impor-tânciabastantequestionada.Em até23%desses examesé observadoalgum achadoanormal, porém em apenas0,1% a 3% dos casos faz-se alterac¸ão na conduta previamente estabelecida.45 A radiografia de tórax tem importância
maioremdoentes comdoenc¸ascardiopulmonaresprévias, naquelescomidadeacimade40anosouqueserão submeti-dosaprocedimentosdemédioegrandeporte,emespecial nostorácicoseabdominaisounacorrec¸ãocirúrgicade aneu-rismadeaorta.46
Dostestesreconhecidosparaavaliarafunc¸ãopulmonar,a espirometriaéouniversalmenteconhecidoeomais solici-tadona avaliac¸ão pré-operatória.Entretanto, demaneira geral, não é tão bom preditor de eventos adversos pul-monaresnopós-operatórioquantoaavaliac¸ãoclínica.Seu
usonocontextodeprocedimentostorácicossemressecc¸ão pulmonar e nos intra-abdominais tem sido reservado às seguintes situac¸ões: doentes sabidamente portadores de doenc¸aspulmonarescrônicas,pacientestabagistasoucom exposic¸ãoa inalantesportemposuficiente paraocasionar lesãoestruturalpulmonaresintomáticosrespiratórios crôni-cosoucomachadosnoexamefísicoouradiológicosugestivos dedoenc¸apulmonarcrônica.47 Outrassituac¸õesemquese
Tabela3 Fatoresderiscoparaocorrênciadeinsuficiência respiratória agudanopós-operatóriode cirurgiageralnão cardíaca
Fatorderisco Pontos
Reparodeaneurismadaaortaabdominal 27
Torácica 14
Neurocirurgia,abdominalalta,periférica ouvascular
21
Pescoc¸o 11
Cirurgiadeemergência 11 Albumina<3,0mg.dL−1 9 Ureiaplasmática>30mg.dL−1 8
Estadofuncionaltotalouparcialmente dependente
7
DPOC 6
Idade≥70anos 6
Idade60a69anos 4
Classe Pontos %Risco
1 ≤10 0,5
2 11a19 1,8
3 20a27 4,2
4 28a40 10,1
5 ≥40 26,6
Estimativaderiscoparaocorrênciadeinsuficiênciarespiratória agudanopós-operatóriodecirurgiageralnãocardíaca.
devaloresdaCVFabaixode40%doprevistoe/oupressões máximas abaixode 30cmH2O aumentasignificativamente
o risco de insucesso de extubac¸ão no pós-operatório.45,47
Aocontráriodoqueseverificanascirurgiaspararessecc¸ão pulmonar, não existem limites de VEF1 proibitivos para a
realizac¸ãodecirurgiasgerais.
Empacientescomhipertensãoarterialpulmonar(HAP),a avaliac¸ãopré-operatóriadeveincluireletrocardiogramade repousoeecodopplercardiograma,alémdotestede cami-nhada de seis minutos (TC6M). São indicativos de maior morbimortalidadepós-operatóriaapresenc¸adepressãode átrio direito > 7mmHg no último estudo hemodinâmico antes da cirurgia, distância caminhada no TC6M < 399 metros, maiorgravidade clínica e cirurgia em caráter de emergência.48Otestedeexercíciocardiopulmonaréusado
rotineiramente na avaliac¸ãoclínica dos doentes comHAP com a finalidade de se estabelecer prognóstico e avaliar a resposta terapêutica. Entretanto, embora possa ajudar na estratificac¸ão da gravidade da doenc¸a, seu papel na predic¸ãodoriscocirúrgicodessesdoentesaindaélimitado.
Estratificac
¸ão
do
risco
de
complicac
¸ões
pulmonares
pós-operatórias
Não há modelos de estratificac¸ão de risco pulmonar em cirurgias gerais validados até o momento. Entretanto, o American College of Physicians adotou algumas esca-las de estimativa do risco de complicac¸ões respiratórias específicas,9,10 como a insuficiência respiratória aguda
(tabela 3) e a pneumonia (tabela 4). A American
Soci-etyofAnesthesiologistsdesenvolveuumescorederiscode complicac¸õesparapacientescomSAOS40(tabela5).
Tabela 4 Fatoresderiscoparaocorrênciadepneumonia nopós-operatóriodecirurgiageralnãocardíaca
Fatorderisco Pontos
Tipodecirurgia
Reparodeaneurismadaaortaabdominal 15
Torácicaalta 14
Abdominalalta 10
Pescoc¸oouneurocirurgia 08
Vascular 03
Idade(anos)
≥80 17
70a79 13
60a69 09
50a59 04
Estadofuncional
Totalmentedependente 10 Parcialmentedependente 6
Perdadepesoacimade10%nosúltimos6meses 7
DPOC 5
Anestesiageral 4
Sensórioalterado 4
AVCpregresso 4
Ureia(mg.dL−1)
<8 4
22a30 2
≥30 3
Transfusãosanguíneaacimade4unidades 3
Cirurgiadeemergência 3
Usocrônicodecorticosteroides 3
Tabagismonoúltimoano 3
Ingestãodeálcool>2dosesnas2semanasanteriores 2
Classe Pontos %Risco
1 0a15 0,24
2 16a25 1,2
3 26a40 4,0
4 41a55 9,4
5 >55 15,8
Estimativa de risco de ocorrência de pneumonia no pós-operatóriodecirurgiageralnãocardíaca.
Particularidades
da
avaliac
¸ão
pré-operatória
para
cirurgias
de
ressecc
¸ão
pulmonar
Existeumaassociac¸ãoclaraentreaextensãodaressecc¸ão pulmonar e a morbimortalidade perioperatória. A mor-talidade pós-pneumectomia é até duas vezes superior à dalobectomia. Deformasemelhante,segmentectomias e nodulectomiasapresentammortalidadesinferioresà lobec-tomia,especialmentesefeitasportoracoscopia.49
Tabela 5 Escore da Sociedade Americana de Anestesi-ologistas para estimar complicac¸ões pós-operatórias em portadoresdeSAOS
A:Gravidadedaapneiadosonobaseadaemestudodosono (ex.índicedeapneia-hipopneia)ouindicac¸õesclínicasse estudodosononãodisponível
Nenhum=0,SAOSsuave=1,SAOSmoderada=2,SAOS grave=3
Subtrair1pontoempacientesusandoCPAPouBiPAP Adicionar1pontoempacientescomPaCO2>50mmHg
B:Cirurgiaeanestesia
Cirurgiasuperficialcomanestesialocaloubloqueio denervoperiférico=0
Cirurgiasuperficialcomsedac¸ãomoderadaouanestesia geraloucirurgiaperiféricacomanestesiaperidural (atésedac¸ãomoderada)=1
Cirurgiaperiféricacomanestesiageraloucirurgiadevias aéreascomsedac¸ãomoderada=2
Cirurgiamaioroucirurgiadeviasaéreascomanestesia geral=3
C:Necessidadedeopioidepós-operatório Nenhum=0,baixadoseoral=1,altadoseoral ouparenteralouneuroaxial=3
D:Estimativadoriscoperioperatório
Riscoglobal=escoreA+maiorpontuac¸ãodeBouC. Pacientescomriscoglobal≥4podemteroriscoSAOS perioperatórioaumentado
Pacientescomriscoglobal≥5podemestarcomrisco SAOSsignificantementeaumentado
examesé avaliarseaáreaaserressecadaaindaparticipa das trocas gasosas pulmonares e o cálculo final deve ser feitoparaestimarosvaloresresiduaisdefunc¸ãopulmonar após a ressecc¸ão programada. O VEF1 é o parâmetro
espirométricousadomaisfrequentementeparatal,seguido oudadifusão demonóxido de carbono (DLCO)ou doVO2
máximo (consumo máximo de oxigênio) obtido no TECP. Aosvaloresestimadosacrescenta-seadesignac¸ãoppopara indicarqueoparâmetrofoiestimadoparaopós-operatório tardio, ou seja, três a seis meses após o procedimento operatório(VEF1ppo,DLCOppoeVO2máximoppo).
Ocálculomaissimplesusaonúmerodesegmentos pulmo-naresfuncionantes(lobosuperiordireito=3,lobomédio=2, loboinferiordireito=5,lobosuperioresquerdo=3dadivisão superior+2dalíngula e lobo inferior esquerdo=4) e con-sideraque todosossegmentos contribuemdeformaigual na troca gasosa, o que raramente é verdadeem pulmões doentes.50Esseéométodoutilizadoparaestimarafunc¸ão
apósumalobectomiaepodem-se aplicarasseguintes fór-mulas:
Modo1:Valorppo=(valorpré-operatório/T)×R
T=19---númerodesegmentosobstruídos
R=T---númerodesegmentosfuncionantesaserressecado Modo2:Valorppo=valorpré-operatório×(1---a/b)
a=númerodesegmentosnãoobstruídosaserressecado b=númerototaldesegmentosnãoobstruídos
Parapneumonectomia,ocálculodeveserfeitocomouso doresultadodacintilografiade perfusãooudeventilac¸ão
pulmonar.Oexameperfusionaléamodalidademaisusada paraessefim.Nessecaso,afórmulausadaparaocálculoé:
Valorppo=valorpré-operatóriox(1---frac¸ãodeperfusão dopulmãoaserressecado).
Tradicionalmente, valores estimados de VEF1 e/ou
DLCO pós-operatóriosinferiores a 30% eram considerados contraindicac¸õesabsolutasàcirurgiaderessecc¸ãopulmonar devidoàaltaincidência decomplicac¸ões cardiorrespirató-rias e óbito no pós-operatório. Da mesma forma, valores entre 30 e 40% frequentemente conferiam riscos maiores doqueosbenefíciosantecipadospelacirurgia,demaneira queotestedeexercíciocardiopulmonar(TECP)setornava obrigatórionessegrupodepacientes.51
Entretanto,oadvento detécnicas operatórias minima-mente invasivas como a cirurgia torácica vídeo-assistida (VATS)e apossibilidadederealizarressecc¸õespoupadoras deparênquimapulmonarviável,vêmpermitindoque paci-entescomVEF1e/ouDLCOppo <40%sejamsubmetidosa
essesprocedimentoscomtaxasdemorbidaderelativamente baixa (15-25%) e mortalidade pós-operatória quevaria de 1a15%na literatura.52---54 Nessespacientes,cirurgiaspara
tratamento de câncer de pulmão em estadio I, mesmo comressecc¸õesmenores,ousejasublobares,resultamem aumento da sobrevida comparado aos pacientes que não realizaram o procedimento.55 Além disso, ressecc¸ões de
neoplasiaempacientescomDPOCgravepodemterimpacto funcional reduzido em duas situac¸ões: (1) a neoplasia se localiza em lobosuperior, localtambémdemaior acome-timentodeenfisemacentrolobular,eportanto,commenor perdafuncionalou(2)sehouverpossibilidadedecombinara ressecc¸ãodotumorcomcirurgiaredutoradevolume pulmo-narcasoopacientesejacandidatoaesseprocedimento.56---60
Nesse sentido, tornou-se necessário desenvolver um métododeavaliac¸ãopré-operatóriamaisamplopara cirur-gias de ressecc¸ão pulmonar, que permitisse estratificac¸ão deriscomenosfocadaemparâmetrosdefunc¸ãopulmonar simples e mais relacionada à capacidade do indivíduo de realizar as suas atividades de vida diária. O fluxograma desenvolvido e recentemente publicado nas diretrizes de câncerdepulmãodoAmericanCollegeofChestPhysicians
(figura 2) baseia-se nesse conceito.61 Segundo as novas
diretrizes, pacientes com VEF1 e/ou DLCO ppo > 60% são
considerados debaixo risco para acirurgia, com mortali-dadeestimada<1%enãoprecisamdeavaliac¸ãopulmonar adicional. Pacientes com VEF1 e/ouDLCO ppo entre 30e
60% devem ser submetidos a testes simplesde tolerância ao exercício como método de rastreamento. Aqueles que alcanc¸aremdistânciadecaminhada>400mnoshuttlewalk testouforemcapazesdesubir>22mnotestedesubidade escadasãotambémconsideradosdebaixoriscoenão neces-sitamdeavaliac¸ãopulmonaradicional.Poroutrolado,caso essesvaloresdecortenãosejamalcanc¸ados,oTECPdeve serobrigatoriamenterealizadoparaaestratificac¸ãoderisco cirúrgico.Damesmaforma,pacientescomVEF1e/ouDLCO
ppo < 30% também têm indicac¸ão absoluta de realizar o TECP.
Aergoespirometriaportátiltemdisponibilidadebastante limitada na prática clínica diária, mas é um importante instrumento deavaliac¸ãopré-operatóriadeindivíduos em programac¸ãodecirurgiasderessecc¸ãopulmonar.Valoresde VO2máx(consumo deoxigênionopicodoexercício)acima
Espirometria Risco cardíaco
Baixo ou moderado
Alto*
VEF1e DLCO
ppo > 60% Baixo risco
VEF1e DLCO ppo entre 30
e 60%
Teste da escada ou
shuttle walk test
> 22 m ou > 400 m < 22 m ou < 400 m VEF1e DLCO
ppo < 30%
Teste de exercício cardiopulmonar
VO2max < 10 ml/kg/min ou <
35%
VO2max entre 10 e 20 ml/kg/min ou
35% - 75%
VO2max > 20 ml/kg/min ou
>75%
Risco moderado
Risco Alto
*Alto risco cardíaco:
Doença cardíaca nova
Doença cardíaca que necessite de medicação ThRCI (Thoracic revised Cardiac Risk Index) ≥ 2, onde: - pneumonectomia: 1,5 pontos
- DAC: 1,5 pontos
- AVC ou AIT prévios: 1,5 pontos
- creatinina sérica > 2mg/dl: 1 ponto
Outros fatores como comorbidades, idade, via de acesso cirúrgico (toracotomia vs. Minimamente invasiva) e experiência do centro.
Figura2 Avaliac¸ãodopacientesubmetidoàressecc¸ãopulmonar.
abordagemcirúrgicasegura(baixorisco)62.Essevalorindica
queareservafuncionaldodoenteésuficienteparasuportar oestressecirúrgicoearealizac¸ãodeatividadesdevida diá-rianopós-operatório tardio.PacientescomVO2máxentre
10e20mL.kg−1.min−1ouentre35e75%doprevisto
apre-sentam moderado risco de complicac¸ões perioperatórias, mastaisvaloresnãosãoimpeditivosdesdequeobenefício dacirurgia sejaconsiderado superioraos riscos.63 Valores
abaixode10mL.kg−1.min−1ou<35%doprevistosignificam
alto risco e, em geral, são considerados contraindicac¸ão ao procedimento cirúrgico devido à alta mortalidade (>10%)64.
OTECPfornecedadossobreodesempenho cardiovascu-lar durante o esforc¸o que têm importância prognósticae podeminfluenciardiretaouindiretamentenaestratificac¸ão derisco.Esseéocaso,porexemplo,deparâmetroscomo eficiênciaaeróbica(VO2/W),pulso deoxigênio(VO2/FC)e
darazãovolume-minuto/produc¸ãodeCO2(VE/VCO2).Com
basenisto,foiincluídononovoprotocolodeavaliac¸ão funci-onalparacirurgiasderessecc¸ãopulmonaraadoc¸ãodorisco cardíacocomoindicac¸ãoparaarealizac¸ãodeTECP. Pacien-tes com ThRCRI(Thoracic Revised Cardiac Risk Index)65,66 ≥ 2, que não consigam subir 2 lances de escada ou que
tenhamdoenc¸acardíacaquenecessitedemedicac¸ãoouque sejadediagnósticorecentedevemreceberavaliac¸ãoinicial
docardiologistae sersubmetidosaexamesdiagnósticose tratamentossegundoprotocolosdeavaliac¸ãoperioperatória dassociedadesdecardiologia.Apósessepassoinicial,todos ospacientesconsideradosdealtoriscocardíacodevemser submetidosaumTECP(figura2).
Estratégias
perioperatórias
para
a
reduc
¸ão
do
risco
de
complicac
¸ões
pulmonares
pós-operatórias
Omaiorobjetivodaavaliac¸ãopré-operatóriaedaestimativa derisco deocorrênciadeCPP repousanaindividualizac¸ão deestratégiasperioperatórias capazes dediminuiro risco calculado. Em algumas situac¸ões nas quais o risco é ele-vadoenãoháestratégiascapazesdediminuí-lo,deve-seter atenc¸ãoespecialaodiagnósticoprecocedasCPPetratá-las agressivamente como objetivo de reduzira mortalidade. Didaticamenteprocuramosagrupar asestratégiasem pré, intraepós-operatórias.
Estratégiaspré-operatórias
funcionalpossível. Sehouverevidênciadeexacerbac¸ão,o usodecorticoideassociadoounãoaantimicrobianospode sernecessárioe,nessescasos,recomenda-sequeacirurgia sejapostergadapelomenospor30diasapósaresoluc¸ãodo processo.
Empacientesestáveis,deve-seorientaranãosuspender amedicac¸ão mesmo nodiadacirurgia. Empacientes sin-tomáticosmesmocomamedicac¸ãootimizada equeserão submetidos a cirurgias eletivas demédio e grande porte, ainternac¸ãotrêsacincodiasantesdoprocedimentopode serbenéficaaopermitir aadministrac¸ãodecorticoterapia endovenosa,ebroncodilatadoresinalatóriosdeac¸ãorápida emhoráriosfixosearealizac¸ãodefisioterapiarespiratória. Empacientescomtossepersistente nãocontroladacomo usodecorticoidesebroncodilatadores,ousode antitussí-genospodeserútil.
Noportadordehiperreatividadebrônquicaequedeverá ser submetido à anestesia geral com intubac¸ão endotra-queal,recomenda-seiniciarcorticoterapiasistêmicaviaoral cinco dias antes do procedimento. Além disso, imediata-menteantesdacirurgia,opacientedevereceberinalac¸ão combeta-2 de curtadurac¸ão e anticolinérgicos em doses plenas,associadosaocorticoideintravenoso.67---69
Pacientes pneumopatas são frequentemente usuá-rios crônicos de corticoides, seja como tratamento de manutenc¸ão ou prescrito nos momentos de exacerbac¸ão. Dessa forma, são considerados pacientes de risco para o desenvolvimentodeinsuficiênciaadrenalnopós-operatório aquelesquefizeremusodedosesacimade7,5mgde predni-sona(ouequivalente)pormaisde30diasouacimade20mg deprednisona(ouequivalente)pormaisdeduassemanasno últimoano.46Pacientestratadoscomradioterapianaregião
hipofisária,portadoresdedoenc¸asautoimunesoucom qua-droclínicosugestivo de insuficiência adrenal também são consideradosderisco. Idealmente, devem sersubmetidos àavaliac¸ãodiagnósticapreviamenteàcirurgia;entretanto, casonãohajatempohábilparaainvestigac¸ão, recomenda-se suplementac¸ãoempírica de corticoide, a depender do portecirúrgico:46
• Estressecirúrgicoleve:dobraroutriplicaradose diária
decorticoide usadapor pacientescom diagnóstico pré-viode insuficiência adrenal ouem usuárioscrônicosde corticoide.Nocasodejejum,prescreverhidrocortisona 50mgimediatamenteantesdacirurgiacommanutenc¸ão de25mgacada12horasporaté24horasapóso proce-dimento.
• Estresse cirúrgico moderado: hidrocortisona parenteral
25mgacadaoitohoras,iniciando-senamanhãdacirurgia ecomreduc¸ãodadosenopós-operatórioem50%aodia, atésuspenderouatingiradosehabitual.
• Estresse cirúrgico elevado: hidrocortisona parenteral
50mgacadaseishoras,iniciando-senamanhãdacirurgia ecomreduc¸ãodadosenopós-operatórioem50%aodia, atésuspenderouatingiradosehabitual.
O tabagismo aumenta o risco perioperatório de complicac¸ões cardíacas e pulmonares. A abstinência dotabagismo podereduzira taxa detaiscomplicac¸ões.70
Noentanto,adurac¸ãodeabstinênciapré-operatória neces-sária para esse benefício não está estabelecida. Alguns
especialistas sugerem que a abstinência por um breve períodoantesdacirurgia(muitasvezesdefinidacomomenos deoitosemanas)podeapresentarumriscomaiordeCPP.O supostomecanismodomaiorriscoéoaumentotransitório detosseeaproduc¸ãodemucoapósabstinência.Entretanto, existem diversos estudos que não encontraram a relac¸ão deaumentodoriscocomocurtoperíododeabstinência.71
Recentemetanáliseconcluiuqueaevidênciadisponívelnão fundamenta a associac¸ão entreo curto período de absti-nênciaeoaumentodoriscopós-operatório.72Empacientes
ambulatoriais,acessac¸ãodotabagismonãoestáassociada com o aumento da produc¸ão de tosse ou expectorac¸ão73
eaproduc¸ãodeexpectorac¸ãonointraoperatórionãoestá aumentada em recentes ex-fumantes(abstinência deoito semanasantesdacirurgia)emcomparac¸ãocomosque conti-nuaramfumando.74Assim,(1)nenhumestudoconstatouque
aabstinênciaaotabagismo emumcurtointervalono pré-operatórioaumentasignificativamenteoriscopulmonar;(2) metanálisedosestudosdisponíveisnãoencontrouaumento significativo do risco; (3) não há suporte para o suposto mecanismosubjacentequecontribuiparaorisco;e(4)há evidênciadereduc¸ãodeCPPnosindivíduosqueforam sub-metidosacirurgiaapósoperíododeabstinênciadequatro semanas.75Assim,aavaliac¸ãopré-operatóriadeveser
con-sideradaummomentoimportanteparaencorajaracessac¸ão dotabagismo, independentemente do períodoem que foi feita.
Estratégias cognitivo-comportamentais associadas ou não a medicac¸ões específicas (terapia de reposic¸ão de nicotina,76 bupropiona,76 vareniclina77) são efetivas na
cessac¸ão do tabagismo e podem ser usadas tanto no pré quantonopós-operatório.Aescolhadotratamento medica-mentosodevelevaremcontaascontraindicac¸õesindividuais dosdoentesenãosermodificadapelotipocirúrgico. Ade-sivosde nicotinapodem serusados aténo pós-operatório imediato.46
Afisioterapiarespiratóriaédefundamentalimportância na reduc¸ão do risco de complicac¸ões pulmonares perio-peratórias. Pode ser iniciada antesda cirurgia e mantida durantetodaainternac¸ãohospitalarcomoformade maximi-zarafunc¸ãopulmonareminimizarossintomasrespiratórios. O treino da musculatura respiratória no pré-operatório é capaz dereduzir a incidência deatelectasias e aumentar ematé10%amédiadapressãoinspiratóriamáximano pós-operatório.78
Asestratégiaspassíveisdeseremaplicadaspelos fisiote-rapeutassãovariadaseincluem:inspirômetrodeincentivo, exercícios de respirac¸ãoprofundasustentada, tosse assis-tida, drenagem postural, vibrac¸ão e percussão e o uso de ventilac¸ão não invasiva intermitente (CPAP ou BiPAP). Metanálise evidenciou reduc¸ão de 50% de complicac¸ões perioperatórias com o usode inspirômetrodeincentivo e exercíciosderespirac¸ãoprofunda,mas,atéomomento,não háevidênciasdesuperioridade deumaestratégiasobreas demais.
Estratégiasintraoperatórias
alveolaredaperfusãoe,consequentemente,daoxigenac¸ão arterial. Um importante fator para o comprometimento respiratório durante a anestesia geral com paciente em ventilac¸ão espontânea é a reduc¸ão da sensibilidade ao CO2causadapelosanestésicosinalatórios,79barbitúricos80e
opioides.81Arespostaédosedependenteehárelac¸ãodireta
entreareduc¸ãodaventilac¸ãoeaprofundidadeanestésica. Isso não impede o uso da ventilac¸ão espontânea durante a anestesiainalatória em crianc¸as82 e adultos,83 feitasob
monitorac¸ãoeajusteapropriado.
Ousodebloqueadoresneuromuscularesparaadequado relaxamento cirúrgico no período intraoperatório pode ser uma importante causa de complicac¸ão respiratória e surgimento de hipoxemia no pós-operatório. Isso ocorre principalmente porcausa dapresenc¸ade bloqueio neuro-muscularresidual.16 Assim,deve-seconsideraraavaliac¸ão
dospacientescomousodemonitoresquantitativosdo blo-queioneuromuscular,17,84---88particularmentequandousados
bloqueadoresdelongaac¸ãocomoopancurônio.
Existemevidênciasdequeosanestésicosinalatórios,p. ex.,isoflurano89esevoflurano,90podemreduziralesão
pul-monarinduzidaporventilac¸ão(VILI).Oprecondicionamento com isoflurano nos pulmões e em outros órgãos simula o efeitocardioprotetor doprecondicionamentoisquêmico,91
por meio da ativac¸ão dos receptores de adenosina92 e
canais de potássio sensíveis ao ATP.93 O isoflurano induz
efeitos protetores durante isquemia-reperfusão94 e lesão
pulmonar induzida por endotoxina95 ou zymosan.96
Tam-bém há benefício na reduc¸ão da liberac¸ão de citocinas ocasionada pela ventilac¸ão mecânica,97 além de efeito
protetorcontraalesãopulmonarporevitarrespostas pró-inflamatórias.89
A anestesia balanceada deve ser usada em pacien-tes portadores de doenc¸as pulmonares obstrutivas, por causa da ac¸ão broncodilatadora dos inalatórios. Deve-se ter parcimônia no uso do desflurano pelo efeito de tosse, laringoespasmo, broncoespasmo e hipersecrec¸ão brônquica.98,99
Na anestesia regional para cirurgias do membro supe-rior, o bloqueio de plexo braquial por via interescalênica comgrandesvolumesdeanestésicolocaldeveserevitado empacientespneumopatascrônicosgraves,jáquehárisco deparalisiadiafragmáticaipsilateral.Preferencialmente,o bloqueiodeplexodeveserfeitosobvisualizac¸ãodiretacom ultrassomemínimosvolumesdeanestésico.100
Tantonointraoperatórioquantonopós-operatório deve-se ter cautela com a reposic¸ão volêmica e evitar a administrac¸ão excessiva de fluidos e o balanc¸o hídrico positivo.Ovolumeintravascularexcessivolevaao extrava-samento delíquido para o interstício e predispõe à lesão pulmonaragudaeinsuficiênciarespiratória,101 infecc¸ãode
feridaoperatória,deiscênciadeanastomoseseíleo prolon-gado.Além disso,obalanc¸opositivofrequentementegera dificuldadedeextubac¸ão,oqueresultaemmaiortempode intubac¸ão e internac¸ão em UTI. Dessaforma,a reposic¸ão volêmicadevepreferencialmenteserbaseadaem parâme-trosmacroemicro-hemodinâmicos.102
O uso desondanasogástrica (SNG) aumentao risco de microaspirac¸õese,consequentemente,deinfec¸ões pulmo-naresnopós-operatório.Sendoassim,seuusorotineirodeve serabandonadoeapassagemdeSNGdeveficarrestritaaos doentescomindicac¸ãoprecisa.103
Estratégiaspós-operatórias
A decisão de solicitar que os primeiros cuidados pós-operatórios sejam feitos em UTI depende do porte da cirurgia,dagravidadedodoenteedoseuriscode desenvol-vercomplicac¸õesperioperatórias.Assim,suarecomendac¸ão deve ser feita de forma criteriosa a partir de cuidadosa avaliac¸ãopré-operatória.
Éfundamentalqueseestabelec¸aumaadequada analge-sianopós-operatório,especialmenteemcirurgiastorácicas e abdominais. A ocorrência de dor impede adequada incursãorespiratóriacompredisposic¸ãoaoaumentoou sur-gimentodenovasáreasdeatelectasia.
Analgésicosquedeprimamosistemarespiratóriodevem serevitadossemprequepossível.EmpacientescomSAOS, o uso de opioides sistêmicossabidamente piora o quadro de obstruc¸ão das vias aéreas e aumenta a incidência de complicac¸õespós-operatórias.Sendoassim, recomenda-se ousodeanalgésicossimples(dipirona,paracetamol)e anti-inflamatórioshormonaisounãohormonaisparaoscasosde dorleve. Quandoador for moderadaa intensa,o usode cetaminaoudexmedetomidinaécapazdereduziras neces-sidadesdeopioides.104Noscasosemqueacirurgiafoifeita
com anestesia regional, a manutenc¸ão de cateteres para analgesialocalpós-operatóriaérecomendada.
No pós-operatório, pacientes em respirac¸ão espon-tânea devem ser avaliados quanto à necessidade de suplementac¸ãodeoxigênio porcateteresoumáscaraspor meiode gasometriasarteriais e oximetriadepulso. Espe-cialmenteemportadoresdeDPOC,SAOSe/ouinsuficiência cardíaca,ousodeventilac¸ãonãoinvasiva,casoocorra des-confortorespiratório,podeevitarareintubac¸ão.Pacientes comSAOStêmmaiorriscodedesenvolverhipoxemiae hiper-capnianopós-operatórioedevemsermanuseadoscomCPAP rotineiramenteassimqueforemadmitidosnaUTIou enfer-maria.
Pacientes recebidos em ventilac¸ão mecânica invasiva devemimediatamenteserincluídosemprotocolosde des-mame ventilatório e, sempre que possível, ventilados na modalidade de pressão de suporte. Devem-se evitar a sedac¸ão e a analgesia profundas, objetivando-se escores 2 ou 3 na escala de Ramsay, e respeitar o protocolo de interrupc¸ãodiáriadesedac¸ão.Afisioterapiarespiratóriae ostreinosdeendurancetambémajudamareduzirotempo deintubac¸ão.
Excetoem casosdecontraindicac¸ãoporcausada natu-reza do procedimento cirúrgico, a cabeceira deve ser mantida em inclinac¸ão de 30o. Essa medida não sóajuda
a prevenir a obstruc¸ão das vias aéreas em pacientes em ventilac¸ão espontânea, como também comprovadamente reduz a incidência de pneumonia associada à ventilac¸ão mecânica.
Conclusões
devemsersolicitadosguiadosporessaavaliac¸ão.No proce-dimentoeletivo, osobjetivos da avaliac¸ãopré-operatória podem ser mais amplamente obtidos, quais sejam, a estabilizac¸ãoclínicadadoenc¸apulmonar,amaximizac¸ãoda func¸ãopulmonar,a cessac¸ãodo tabagismoe a instituic¸ão precocedefisioterapiarespiratórianopré-operatório.
Por fim, os doentes pneumopatas frequentemente apresentamoutrascomorbidadesedevemseravaliados glo-balmentequantoaosriscoscardiovasculares,metabólicos, renaisedetromboembolismovenosoenvolvidosno proce-dimentoanestésico-cirúrgicoaserfeito.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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