Confiabilidade de inst rument os diagnóst icos:
est udo do invent ário de sint omas psiquiát ricos
do DSM -III aplicado em amost ra populacional
Re liab ility o f d iag no stic instrume nts:
inve stig ating the p sychiatric DSM-III che cklist
ap p lie d to co mmunity samp le s
1 N ú cleo d e Estatística e M et od ologia Ap lica d a s, Dep a rt a m en t o d e Psiq u ia t ria , Escola Pa u list a d e M ed icin a , Un iv ersid a d e Fed era l d e Sã o Pa u lo. Ru a Dr. Ba cela r 334, Sã o Pa u lo, SP 04026- 001, Bra sil. a n d reoli@p siq u ia t ria .ep m .b r 2 In stitu to d e Saú d e Coletiva, Un iv ersid a d e Fed era l d a Ba h ia . Ru a Pa d re Feijó 29, 4oa n d a r, Sa lv a d or, BA
40110- 170, Bra sil. 3 Dep artam en to d e Ep id em iologia e M ét od os Qu a n t it a t iv os em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. 4 Dep artam en to d e Clín ica M éd ica , Un iv ersid a d e d e Bra sília . Ca m p u s Un iv ersit á rio Da rcy Rib eiro, Asa N ort e, Bra sília , DF 70910- 090, Bra sil. 5 Facu ld ad e d e Med icin a, Un iv ersid a d e Fed era l d o Rio Gra n d e d o Su l. Ru a Ra m iro Ba rcelos 2600, Port o Alegre, RS 90035- 003, Bra sil.
Sérgio Ba x t er An d reoli 1
Sergio Lu is Bla y 1
N a om a r d e Alm eid a Filh o 2
Ja ir d e Jesu s M a ri 1
Clá u d io Torres d e M ira n d a 1
Ev a n d ro d a Silv a Freire Cou t in h o 3
Josim a r Fra n ça 4
Ellis D’Arrigo Bu sn ello 5
Abst ract Th is st u d y focu sed on t h e relia bilit y of t h e DSM -III in ven t ory of p sych ia t ric sym p t om s in rep resen t a t iv e gen era l p op u la t ion sa m p les in t h ree Bra z ilia n cit ies. Relia b ilit y w a s a ssessed t h rou gh t w o d ifferen t d esign s: in t er- ra t er relia b ilit y a n d in t ern a l con sist en cy. Dia gn osis of life-t im e (k = 0.46) a n d sa m e- yea r gen era liz ed a n x ielife-t y (k = 1.00), lifelife-t im e d ep ression (k = 0.77), a n d lifet im e a lcoh ol a b u se a n d d ep en d en ce (k = 1.00) w a s con sist en t ly relia b le in t h e t w o m et h od s. Lifet im e d ia gn osis of a gora p h ob ia (k = 1.00), sim p le p h ob ia (k = 0.77), n on - sch iz op h ren ic p sy-ch osis (k = 1.00), a n d p sysy-ch ologica l fa ct ors a ffect in g p h ysica l h ea lt h (1.00) sh ow ed ex cellen t reli-a bilit y reli-a s m ereli-a su red by t h e k reli-a p p reli-a coefficien t . Th e m reli-a in relireli-a bilit y p roblem in gen erreli-a l p op u lreli-a t ion st u d ies is t h e low p rev a len ce of cert a in d ia gn oses, resu lt in g in sm a ll v a ria b ilit y in p osit iv e a n -sw ers a n d h in d erin g k a p p a est im a t ion . Th erefore it w a s on ly p ossib le t o ex a m in e 11 of 39 d ia g-n o ses i g-n t h e i g-n v eg-n t o ry. W e reco m m eg-n d t est a g-n d r t est m et h o d s a g-n d a sh o rt t i m e i g-n t erv a l b e-t w een in e-t erv iew s e-t o d ecrea se e-t h e errors d u e e-t o su ch va ria e-t ion s.
Key words Psych ia t ric; M en t a l Disord ers; Psych ia t ric St a t u s Ra t in g Sca les
Resumo O o b jet i v o f o i est u d a r a co n f i a b i li d a d e d o i n v en t á ri o d e si n t o m a s p si q u i á t ri co s d o DSM - III a p lica d o em a m ost ra s rep resen t a t iv a s d a p op u la çã o gera l d e t rês cid a d es b ra sileira s. Fora m u t iliz a d os os m ét od os d o en t rev ist a d or-observa d or e d e con sist ên cia in t ern a p a ra m ed ir a con fia b ilid a d e. Os d ia gn óst icos d e a n sied a d e gen era liz a d a , n a v id a (k = 0,46), n o a n o (k = 1,00), d ep ressã o n a v id a (k = 0,77) e os d ia gn óst icos d e a bu so e d ep en d ên cia d e á lcool n a v id a (k = 1,00) fora m con fiá v eis d e form a con sist en t e n os d ois m ét od os em p rega d os. Os d ia gn óst icos d e a gora -fobia (k = 1,00), -fobia sim p les (k = 0,77), t ra n st orn o p sicót ico n ã o esqu iz ofrên ico (k = 1,00) e o d e fa t ores p sicológicos q u e a fet a m o físico (1,00), t od os feit os p a ra a v id a , a p resen t a ra m con fia b ili-d a ili-d e ex celen t e m eili-d iili-d os p or m eio ili-d o Ka p p a . O p rin cip a l p roblem a ili-d e m eili-d ir a con fia biliili-d a ili-d e em est u d os p op u la cion a is é a b a ix a p rev a lên cia d e a lgu n s d ia gn óst icos q u e resu lt a em u m a p eq u e-n a v a ria b ilid a d e e-n a s resp ost a s p osit iv a s, o q u e im p ossib ilit a o cá lcu lo d o Ka p p a . Por ca u sa d is-so, a p en a s 11 d os 39 d ia gn óst icos q u e com p õem o in v en t á rio p u d era m ser ex a m in a d os. Recom en d a se a u t iliz a çã o d o Recom ét od o d e t est e e ret est e coRecom u Recom t eRecom p o cu rt o en t re a s en t rev ist a s p a -ra d im in u ir esse p roblem a .
Int rodução
A con fiab ilid ad e d e in stru m en tos d iagn ósticos n o cam p o d a p siq u iatria tem sid o m u ito estu d ad a, en tretan to as p ecu liarid ad es d o d esem -p en h o d estes, a-p licad os em estu d os e-p id em io-lógicos com am ostragem p op u lacion al, d eixa-ram d e ser alvo d e p esqu isas n os ú ltim os an os. Pou cos têm se p reocu p ad o em in clu ir u m estu -d o -d e co n fia b ili-d a -d e -d u ra n te o -d esen vo lvi-m en to d a coleta d e calvi-m p o, o q u e, a n osso ver, p od e rep resen tar erros d e in terp retação, sob re-tu d o qu an d o se trata d e d iagn óstico p siqu iátrico. Ob jetivou se, p ortan to, d iscu tir essas p ecu -lia rid a d es a p resen ta n d o a s p rin cip a is d ificu l-d a l-d es e a s p o ssíveis so lu çõ es p a ra o s p ro b le-m as freq ü en tele-m en te en con trad os. Para tan to, u tilizo u se o estu d o d e co n fia b ilid a d e d o in -ven tário d e sin tom as d o Diagn ostic an d Statis-t ica l M a n u a l of M en Statis-t a l Disord ers– DSM-III –
d esen h a d o p a ra o Estu d o Mu lticên trico d e Morb id ad e Psiqu iátrica d o Ad u lto (Alm eid a Fi-lh o et al., 1997) realizad o em três áreas u rb an as b rasileiras.
O Estu d o Mu lticên trico d e Morb id ad e Psi-q u iá trica é o p rim eiro estu d o ep id em io ló gico d e tran storn os p siq u iátricos realizad o n o Bra-sil q u e u tiliza m etod ologia d e id en tificação d e caso em d u as etap as, com in stru m en tos p ad ro-n iza d os. O ob jetivo d este estu d o foi estim a r a p reva lên cia d e m o rb id a d e p siq u iá trica em am ostras rep resen tativas d a p op u lação acim a d e 15 an os resid en tes em três áreas m etrop oli-ta n a s b ra sileira s (Bra sília , Sã o Pa u lo e Po rto Alegre). Para a id en tificação d e casos p siq u iá-tricos, foram u tilizad as d u as escalas p siqu iátri-cas ap licad as em d u as etap as. Na p rim eira eta-p a, o Qu estion ário d e Morb id ad e Psiq u iátrica do Adulto (QMPA) foi ap licado p ara rastream en -to d e casos p siq u iátricos em 6.740 in d ivíd u os; n a segu n d a fase, 30% d e p rováveis casos e 10% d e p rováveis n ãocasos (775 in d ivíd u os), id en -tificados p elo QMPA, foram selecion ados e su b-m etid os ao in ven tário d e sin tob-m as d o DSM-III.
M ét odo
Est udo de confiabilidade
O estu d o d e co n fia b ilid a d e d o in ven tá rio d e sin to m a s d o DSM-III fo i a b o rd a d o p o r d o is m étod os: o m étod o d e en trevistad or-ob serva-d o r, co n serva-d u ziserva-d o em Sã o Pa u lo e o m éto serva-d o serva-d e con sistên cia in tern a, qu e p ossib ilitou o estu d o d o in ven tário, ap licad o n as cid ad es d e Brasília, São Pau lo e Porto Alegre.
Invent ário de sint omas do DSM -III
O in ven tário de sin tom as do DSMIII foi desen -volvido n o Dep artam en to de Psiquiatria da Un i-versid ad e d e Wash in gton , Sain t Lou is, Estad os Un id os, p ara verificar os d iagn ósticos gerad os p elo Dia gn ost ic In t erv iew Sch ed u le(DIS) (Ro-b in s et a l., 1981). Esse in ven tá rio in vestiga 39 d iagn ósticos d o DSM-III.
O in ven tário p od e fu n cion ar com o u m p a-d rã o vá lia-d o p a ra a a va lia çã o a-d e sin to m a s p si-q u iátricos e, con sesi-q ü en tem en te, id en tificação d e ca so p siq u iá trico, d esd e q u e a p lica d o p o r clín icos trein ad os e fam iliarizad os com os cri-térios d o DSM-III (Helzer et al., 1985). Tod os os d ia gn ó stico s q u e a p a recem n o in stru m en to são d efin id os e têm seu s critérios estab elecid os n o DSM-III. O in stru m en to ap resen ta, p ara al-gu n s d os d iagn ósticos, u m a lista d e sin tom as e, p ara ser classificad o com o p ositivo em u m ou m ais d e u m d iagn óstico, o in d ivíd u o d eve ap sen tar u m n ú m ero m ín im o d e sin tom as e p re-en ch er critérios d efin id os n o DSM-III, tais co-m o: p erten cer a u co-m a d ad a faixa d e id ad e d eter-m in ad a, ter ap resen tad o tais sin toeter-m as d u ran te u m p eríod o d e tem p o d eterm in ad o, n ão ap sen tar ou tro d iagn óstico q u e exclu a a su a p re-sen ça ou qu alqu er ou tra con d ição d e exclu são. Para a cod ificação d os sin tom as são u tiliza-d o s três n íveis: (1) o sin to m a está a u sen te, o u n ão h á evid ên cia clín ica relevan te; (5) o sin to-m a está p resen te e é relevan te d o p on to d e vista clín ico p siq u iátrico; (9) in certeza n a d istin -ção en tre p resen ça e au sên cia d o sin tom a. Para a cod ificação d iagn óstica são u tilizad os qu atro n íveis: (1) au sen te; (3) p reen ch e os critérios d o DSM-III e n ão é exclu íd o p or ou tro d iagn óstico d o III; (5) p reen ch e os critérios d o DSM-III so m en te se a s regra s d e exclu sã o fo rem ig-n orad as; (9) iig-n certo. Tod os os d iagig-n ósticos são feitos tom an d o com o b ase o tem p o d e vid a d o en trevista d o ; a ssim , p a ra o s in d ivíd u o s q u e p reen ch em os critérios p ara u m d iagn óstico, o p erío d o d e a p a recim en to d este é co d ifica d o em : (1) n as ú ltim as d u as sem an as; (2) d e d u as a m en os d e u m m ês; (3) d e 1 m ês a 6 m eses; (4) d e 6 m eses a 1 an o; (5) m en os d e 1 an o (n ão sa-b e qu an d o); (6) m ais d e 1 an o atrás.
tre-vistad or d eve in vestigar tod os os sin tom as d o d iagn óstico. No caso d os d iagn ósticos sem lis-ta d e sin tom a s e critérios, o en trevislis-ta d or d e-ve in d icar o cód igo d iagn óstico d e acord o com o s cr it é r io s d a cla ssifica çã o d ia gn ó st ica d o DSM-III.
M ét odo de ent revist ador-observador
O m étod o n o qu al d ois en trevistad ores, u m en trevistad or e ou tro ob servad or, u tilizan d o o in -ven tá rio d e sin to m a s d o DSM-III, a va lia ra m u m m esm o in d ivíd u o sim u lta n ea m en te e d e fo rm a in d ep en d en te fo i u tiliza d o em su jeito s (n = 21) selecion ad os d e form a aleatória d en tro d a u m a su b a m o stra d a Cid a d e d e Sã o Pa u lo. Nessa fase d a an álise, foi avaliad a a con cord ân cia a lca n ça d a p elos en trevista d ores com rela -çã o à fo rm u la -çã o d ia gn ó stica fin a l. Co m o se trata d e variáveis com n íveis d e m ed id as cate-go riza d o s (três n íveis n o ca so d o s sin to m a s e q u a tro n o ca so d a co d ifica çã o d ia gn ó stica ), o coeficien te Kap p a (Alm eid a Filh o, 1989) foi es-colh id o p ara a m ed id a d a con fiab ilid ad e.
O co eficien te Ka p p a p o d e va ria r d e 1 a -1, in d ican d o con cord ân cia ou d iscord ân cia com p leta , e o va lo r 0 in d ica o a ca so. Pa ra u m a in -terp retação d os valores d e Kap p a, u tilizou -se a ca ra cteriza çã o em fa ixa s d e va lo res p a ra o s grau s d e con cord ân cia feita p or Lan d is & Koch (1977). Esses a u to res su gerem q u e o s va lo res acim a d e 0,75 rep resen tam con cord ân cia exce-len te, valores ab aixo d e 0,40 u m a con cord ân cia p ob re e os valores en tre 0,40 e 0,75 rep resen ta-riam con cord ân cias d e su ficien te a b oa. O cálcu lo d o coeficien te Kap p a e os resp ectivos in -terva los d e con fia n ça a 95% fora m ca lcu la d os segu n d o às fórm u las ap resen tad as p or Bartko & Carp en ter (1976).
M ét odo da consist ência int erna
Um estu d o com o esse, q u e en volve gru p os d e en trevistad ores d iferen tes em cad a cid ad e, qu e reú n e in fo rm a çõ es d e u n iverso s só cio cu ltu -ra is d iverso s, p o d eria su scita r a segu in te p er-gu n ta: é p ossível q u e u m estu d o d e con fiab ilid a ilid e rea liza ilid o em u m a ilid a s ciilid a ilid es (Sã o Pa u -lo) garan ta a con fiab ilid ad e d as en trevistas d as o u tra s cid a d es? A p ro p ó sito d essa q u estã o, Mitch ell (1979) afirm a qu e a qu alid ad e d os d a-d os coletaa-d os a-d u ran te u m estu a-d o p oa-d e n ão ser a m esm a q u a lid a d e d o s d a d o s co leta d o s d u ran te o estu d o d e con fiab ilid ad e ou trein am en -to ; en tã o o p esq u isa d o r está o b riga d o a m o stra r q u e seu in stru m en to d e m ed id a é co n fiá -vel, ou seja, q u e existe p ou co erro d e m ed id a e q u e a s m ed id a s in d ivid u a is m ostra m esta b
ili-d aili-d e, con sistên cia e ili-d ep en ili-d ên cia ili-d o asp ecto, característica ou com p ortam en to estu d ad o.
Assim , p a ra resp o n d er à p ergu n ta so b re a con fiab ilid ad e, n ão só em São Pau lo, m as tam -b ém em Bra sília e Po rto Alegre, ca lcu lo u -se o co eficien te a lfa d e Cro n b a ch (α) d o co n ju n to d e critérios d e cad a d iagn óstico d o in ven tário d e sin tom as d o DSM-III em cad a u m a d as três cid ad es estu d ad as. Os a foram calcu lad os ap e-n as p ara os d iage-n ósticos qu e p u d eram ser ae-n a-lisad os com o coeficien te Kap p a e q u e tin h am u m a lista d e sin tom as ou critérios.
O co eficien te a lfa d e Cro n b a ch (1951) fo i d esen volvid o p ara calcu lar a con fiab ilid ad e d e u m teste n aq u elas situ ações em q u e o p esq u i-sa d o r n ã o tem a o p o rtu n id a d e d e fa zer o u tra en trevista co m o in d ivíd u o ; co n tu d o, p recisa ob ter u m a estim ativa ap rop riad a d a m agn itu -d e -d o erro -d a m e-d i-d a. Nessas situ ações -d e p es-q u isa , ta m b ém p o d e ser u sa d o o m éto d o d e p a rtir a o m eio (Sp lit - h a lf m et h od), n o q u a l os
esco res d e d u a s su b d ivisõ es d o in stru m en to são com p arad os p ara d eterm in ar su a con fiab i-lid ad e. Esse m étod o, en tretan to, tem sid o criti-cad o p or con fu n d ir erro ran d ôm ico d os su jei-tos com d iferen ças en tre as su b d ivisões d o in s-tru m en to (Mitch ell, 1979).
A in terp retação d o alfa d e Cron b ach , tod via, está relacion ad a à in terp retação q u e é d a-d a p ara as estim ativas a-d e con fiab ilia-d aa-d e b asea-d a s n o m éto asea-d o sp lit - h a lf. Isso p o rq u e o a lfa é u m a m éd ia d e tod os os coeficien tes sp lit - h a lf
p a ra u m d a d o in stru m en to (Ca rm in es & Zel-ler, 1979; Cro n b a ch , 1951). Em gera l, esca la s com valor d o alfa m en or d o qu e 0,70 são evita-d as, p or ou tro laevita-d o, o valor evita-d e αau m en ta com o n ú m ero d e qu estões d a escala; assim , escalas co m vin te q u estõ es freq ü en tem en te a p resen -ta m va lo res d e α p ró xim o d e 0,90 (Strein er, 1993). Va lo res d e αa lto s, n o en ta n to, sã o n e-cessá rios, m a s n ã o su ficien tes, u m a vez q u e é u m a estim a tiva “o tim ista” d a co n fia b ilid a d e (Strein er, 1993).
Procediment os do est udo de campo
O estu d o em p regou u m total d e 25 p siq u iatras e p sicó lo go s co m trein a m en to clín ico p a ra a con d u ção d a fase d e con firm ação d iagn óstica. Os p rofission ais foram trein ad os p ara ap licar o in ven tário d e sin tom as d o DSM-III em cu rsos sob re os critérios d iagn ósticos d o DSM-III, ví-d eo-teip es ví-d e en trevistas p siqu iátricas e en tre-vistas su p ervision ad as.
re-su ltad os d o exam e d e con firm ação d iagn óstica eram registrad os d e acord o com o n ível d e cer-teza d a p resen ça d e p a to lo gia , d u ra çã o d o tran storn o e grau d e gravid ad e.
Em São Pau lo, foram coletad os d ad os p ara u m estu d o d e con fiab ilid ad e d iagn óstica en tre oito en trevistad ores trein ad os n a ap licação d o in ven tário d e sin tom as d o DSM-III. Particip a-ra m d esse estu d o d u p la s d e en trevista d o res, u m p siq u iatra e u m p sicólogo, q u e en trevista-ra m sim u lta n ea m en te u m m esm o in d ivíd u o. Ap en as u m exam in ad or con d u zia a en trevista; p orém , am b os p reen ch iam o in ven tário d e sin tom as d o DSMIII sem se con su ltarem . Os su -jeitos q u e p articip aram d o estu d o d e con fiab i-lid ad e foram escolh id os d e form a aleatória n o d ecorrer d o estu d o p or m eio d e sorteio d os in -d iví-d u os p revistos p ara serem en trevista-d os n a sem a n a . Os en trevista d o res reveza ra m a s d u -p la s, m a n ten d o sem -p re u m -p siq u ia tra e u m p sicó lo go. Pa ra este estu d o d e co n fia b ilid a d e foram p revistas cin qü en ta en trevistas, m as ap e-n as 21 foram realizad as p or p rob lem as op era-cion a is. O p rin cip a l d eles foi a d a n ã o-coin ci-d ên cia ci-d e h orários en tre os ci-d ois en trevistaci-d o-res e o en trevistad o.
Procediment os de digit ação crít ica dos dados
À m ed id a qu e os in ven tários d e sin tom as eram p reen ch id os, u m su p ervisor d e cam p o d iscu tia os critérios d iagn ósticos com o en trevistad or e os cód igos eram an otad os. Posteriorm en te, os in ven tá rio s fo ra m d igita d o s e o s critério s fo -ram n ovam en te con ferid os e aju stad os p ara as regras estritas d o in stru m en to. No p rocesso d e d igitação crítica d os d ad os, algu m as in con sistên cia s fo ra m en co n tra d a s, a ssim , p o r exem -p lo, n o d iagn óstico d e an sied ad e gen eralizad a h ou ve oito casos cu jos critérios an otados ap on -tavam p ara u m cód igo d iagn óstico, n o en tan to, o u tro có d igo fo i a n o ta d o ; n o d ia gn ó stico d e d ep ressã o fo ra m vin te ca so s n a m esm a situ a -ção e n os d iagn ósticos d e ab u so e d ep en d ên cia d e álcool foram 19 casos.
Result ados
M ét odo do ent revist ador-observador
No estu d o d e co n fia b ilid a d e d o in ven tá rio d e sin to m a s d o DSM-III, cu jo m éto d o d e estu d o foi o d o en trevistad or-ob servad or, d os 39 d iag-n ósticos iiag-n vestigad os ap eiag-n as 11 ap reseiag-n taram con dições p ara o cálcu lo do coeficien te de con -fiab ilid ad e Kap p a (Tab ela 1). Os m otivos p elos
q u ais n ão foi p ossível o cálcu lo d e Kap p a p ara 28 d iagn ósticos foi a au sên cia d e resp osta p o-sitiva. Devid o às características d a fórm u la p a-ra o cá lcu lo d e Ka p p a só é p o ssível o cá lcu lo p ara aq u eles d iagn ósticos q u e ap resen tam va-riab ilid ad e d e resp osta p ositiva. Além d isso, é p reciso p elo m en os u m a resp osta p ositiva con -cord an te, p or isso, m esm o en tre os 11 d iagn ós-tico s estu d a d o s, fica ra m sem estim a tiva d e co n fia b ilid a d e o s d ia gn ó stico s d e a go ra fo b ia , d ep ressã o, tra n sto rn o d istím ico, tra n sto rn o p sicótico n ão esq u izofrên ico e fatores p sicoló-gicos qu e afetam o físico, tod os feitos p ara o ú l-tim o an o.
A m aior p arte d esses 11 d iagn ósticos, feitos p ara a vid a, ap resen ta coeficien te Kap p a acim a d e 0,75 ( Ta b ela 1). Os d ia gn ó stico s q u e a p re-sen tam con cord ân cia excelen te são os d e ago-ra fo b ia (k = 1,00), tago-ra n sto rn o d istím ico (k = 1,00), ou tros tran storn os p sicóticos (k = 1,00), a b u so e d ep en d ên cia d e á lco o l (k = 1,00) e o diagn óstico de dep en dên cia de tabaco (k = 0,80; p < 0,01). O d iagn óstico d e an sied ad e gen erali-zad a (k = 0,46; p < 0,05) ap resen ta u m a con cor-d â n cia su ficien te e o cor-d ia gn ó stico cor-d e o u tro s tra n sto rn o s d e a n sied a d e (k = 0,34; p < 0,05) ap resen ta con cord ân cia p ob re.
Pa ra o s d ia gn ó stico s q u e fo ra m feito s em rela çã o a o ú ltim o a n o, fo i p o ssível ca lcu la r o co eficien te d e co n fia b ilid a d e Ka p p a d e seis d iagn ósticos ( Tab ela 1). Destes, o d iagn óstico d e an sied ad e gen eralizad a (k = 1,00) ap resen ta con cord ân cia excelen te, o d iagn óstico d e fob ia sim p les (k = 0,64) ap resen ta con cord ân cia b oa, os d iagn ósticos d e ou tros tran storn os d e an sid asid e (k = 0,34), ab u so sid e álcool (k = 0,35) e sid ep en d ên cia d e álcool (k = 0,35) aep resen tam con cord ân cia p ob re. O d iagn óstico d e d ep en d ên cia d e ta b a co (k = 0,31) a p resen ta con cord â n -cia p ob re n ã o sign ifica n te, ou seja , n ã o p od e-m os afire-m ar q u e é d iferen te d o acaso. Os d iag-n ósticos d e d ep ressão e traiag-n storiag-n os p sicóticos n ão esq u izofrên icos, q u e ap resen tam con cor-d ân cia excelen te qu an cor-d o feitos p ara a vicor-d a, n ão ap resen tam variab ilid ad e d e resp osta p ositiva qu an d o feitos p ara o ú ltim o an o, n ão p erm itin -d o o cálcu lo -d o Kap p a; en tretan to, ap resen tam u m a p rop orção d e con cord ân cia igu al a 100%.
M ét odo de consist ência int erna
Os critérios d iagn ósticos p ara a m aioria d os d iagn ósticos estu d ad os ap resen tam coeficien -tes com valores acim a d e 0,70 (Tab ela 2), o qu e rep resen ta u m a excelen te con fiab ilid ad e, exce-to p a ra o d ia gn ó stico d e tra n sexce-to rn o d istím ico qu e ap resen ta valores m en ores d o qu e 0,42.
Os valores d os coeficien tes m an têm -se es-táveis en tre as cid ad es p ara a m aioria d os d iag-n ósticos (Tab ela 2) com d ifereiag-n ças iag-n os valores in feriores a 0,03. Os d iagn ósticos d e d ep en d ên -cia d e tab aco e tran storn o d istím ico são as exceções. Os critérios d iagn ósticos d e d ep en d ên -cia d e ta b a co a p resen ta ra m u m a d iferen ça d e 0,09 en tre os valores en con trad os n as cid ad es d e Brasília e Porto Alegre (α= 0,79) e o valor en
-con trad o n a Cid ad e d e São Pau lo (α= 0,87). Os critérios d iagn ósticos d e tran storn o d istím ico ap resen tam as m aiores d iferen ças; a m en or d i-feren ça en tre os valores d e a está en tre as cid a-d e a-d e Brasília e Porto Alegre (α= 0,16) e a m aior d iferen ça está en tre a s cid a d es d e Sã o Pa u lo e Porto Alegre (α= 0,30).
Comparação ent re result ados dos dois mét odos
O su m ário d os resu ltad os d as m ed id as d e con -fiab ilid ad e d os d ois m étod os em p regad os (Ta-b ela 3) m o stra o s d ia gn ó stico s d e a n sied a d e gen eralizad a, n a vid a, n o an o, d ep ressão n a
vi-Tab e la 1
Co nco rd ância p o sitiva, ne g ativa e Kap p a d a ap licação d o inve ntário d e sinto mas d o DSM-III fe ita p o r d o is e ntre vistad o re s e m e ntre vistas simultâne as e co m avaliaçõ e s ind e p e nd e nte s, re alizad as e m 21 ind ivíd uo s na Cid ad e d e São Paulo .
São Paulo Diagnóst ico na vida Diagnóst ico no últ imo ano
Co nco rd ância Kap p a IC 95% Co nco rd ância Kap p a IC 95%
+ - +
-De p e nd ê ncia d e tab aco 6 13 0,80 0,41-1,00 2 14 0,31 -0,06-0,68
Ansie d ad e g e ne ralizad a 1 18 0,46 0,12-0,83 1 20 1,00 –
O utro s transto rno s d e ansie d ad e 1 17 0,34 0,03-0,65 1 17 0,34 0,03-0,65
Ag o rafo b ia 1 20 1,00 – 0 20 – –
Fo b ia simp le s 2 18 0,77 0,36-1,00 1 19 0,64 0,25-1,00
De p re ssão 2 18 0,77 0,36-1,00 0 21 – –
Transto rno d istímico 1 20 1,00 – 0 20 – –
O utro s transto rno s p sicó tico s 1 20 1,00 – 0 21 –
Ab uso d e álco o l 4 17 1,00 – 1 17 0,35 0,04-0,66
De p e nd ê ncia d e álco o l 4 17 1,00 – 1 17 0,35 0,04-0,66
Fato re s p sico ló g ico s q ue 2 18 0,77 0,36-1,00 0 20 – –
afe tam o físico
Tab e la 2
Co nsistê ncia inte rna, me d id a p e lo Alfa d e Cro nb ach, d o s crité rio s d iag nó stico s d o inve ntário d e sinto mas d o DSM-III, ap licad o p o r e ntre vistad o r nas amo stras d e Brasília, São Paulo e Po rto Ale g re .
Diagnóst icos do DSM -III Brasília São Paulo Port o Alegre
α n α n α n
De p e nd ê ncia d e tab aco 0,79 80 0,87 71 0,79 97 Ansie d ad e g e ne ralizad a 0,94 157 0,93 194 0,93 241
De p re ssão 0,95 233 0,95 176 0,92 246
Distúrb io d istímico 0,26 4 0,12 9 0,42 20
Ab uso e d e p e nd ê ncia d e álco o l 0,90 234 0,90 219 0,89 263
d a e o s d ia gn ó stico s d e a b u so e d ep en d ên cia d e álcool n a vid a com o os m ais con fiáveis, p orqu e ap resen tam tod os os in d icad ores ap on tan -d o p ara isso. Os -d iagn ósticos -d e agorafob ia, fo-b ia sim p les, fofo-b ia socia l, tra n storn o p sicótico n ão esq u izofrên ico e o d e fatores p sicológicos q u e a feta m o físico, to d o s feito s p a ra a vid a , ap resen taram con fiab ilid ad e excelen te, m ed i-d os p or m eio i-d o Kap p a, m as n ão p u i-d eram ser verificad os p or m eio d o m étod o d e con sistên -cia in tern a . Pa ra esses d ia gn ó stico s p o d em o s
a firm a r so b re a co n fia b ilid a d e n a Cid a d e d e São Pau lo, m as n ão sob re as ou tras cid ad es.
Discussão
Nos estu d os d e con fiab ilid ad e d os in stru m en tos d iagn ósticos existe u m a varied ad e d e fon -tes d e erro q u e p od e resu ltar em b aixa con fia-b ilid ad e. Segu n d o Grove et al. (1981), esses erro s p o d em ser em fu n çã o d e p erro b lem a s esta
-Tab e la 3
Sumário d o s re sultad o s d o e stud o d e co nfiab ilid ad e d o inve ntário d e sinto mas d o DSM-III ap licad o s e m amo stras p o p ulacio nais. Brasília, São Paulo e Po rto Ale g re , Brasil, 1990.
Diagnóst ico Kappa Consist ência int erna(α) Exce le nte Suficie nte Po b re Exce le nte Po b re Estáve l Instáve l
De p e nd ê ncia d e tab aco
Vid a X X X
Ano X X X
Ansie d ad e g e ne ralizad a
Vid a X X X
Ano X X X
O utro s transto rno s d e ansie d ad e
Vid a X * * * *
Ano X * *
Ag o rafo b ia
Vid a X * *
Ano * * * * * * *
Fo b ia simp le s
Vid a X * *
Ano X * *
De p re ssão
Vid a X X X
Ano * * * X X
Transto rno d istímico
Vid a x X X
Ano * * * X X
Transto rno Psicó tico s não e sq uizo frê nico s
Vid a X * * *
Ano * * * * * * *
Ab uso e d e p e nd ê ncia d e álco o l
Vid a X X X
Ano X X X
Fato re s p sico ló g ico s q ue afe tam o físico
Vid a X * * * *
Ano * * * * * * *
tístico s, co m o d esen h o e/ o u n a execu çã o d o estu d o. Neste estu d o, fo ra m to m a d o s a lgu n s cu id ad os p ara con trole d e erros e cu id ad os n a escolh a d os coeficien tes p ara m ed ir a con fiab i-lid ad e d o in ven tário d e sin tom as d e DSM-III.
Problemas est at íst icos
Co n fia b ilid a d e em term o s p sico m étrico s é a rep rod u ção d as d istin ções feitas en tre asp ectos d a s p esso a s (Ba rtko, 1991). A co n fia b ilid a d e, d efin id a com o o grau com qu e m ú ltip las m ed i-d a s i-d e u m su jeito co n co ri-d a m , é, em term o s co n ceitu a l e co m p u ta cio n a l, u m a fu n çã o d e d u as variações: a variação en tre su jeitos e a in -tra-su jeitos (Bartko, 1991).
Pa ra m ed ir a co n fia b ilid a d e d e u m in stru -m en to, é i-m p ortan te q u e a característica a ser m ed id a, n esse caso, os sin tom as, critérios d iag-n ó stico s e d ia giag-n ó stico s, va rie (va ria çã o eiag-n tre su je it o s). É im p o r t a n t e n o t a r q u e a m e ra re -p lica çã o sem d iscrim in a çã o n ã o é o b a sta n te (Sh rou t et al., 1987). Por exem p lo: o d iagn óstico d e esq u izofren ia n ão foi en ósticon trad o n a su -b a m o stra d o estu d o d e co n fia -b ilid a d e, n esse ca so, a p esa r d e o s en trevista d o res terem sid o p erfeita m en te co n co rd a n tes a o co d ifica rem esse d iagn óstico com o n egativo, n ão p od em os a firm a r q u e a co n fia b ilid a d e d o in stru m en to p a ra o d ia gn ó stico d e esq u izo fren ia fo i a veri-gu ad a, isto p orqu e, n o estu d o em qu estão, n ão h o u ve va ria çã o en tre o s su jeito s exa m in a d o s qu an to ao referid o d iagn óstico.
O segu n do com p on en te da variação exp res-sa o erro ou a variação in tra-su jeitos. Esres-sa varia çã o exp ressa o gra u com q u e os en trevista -d ores con cor-d aram ao avaliar. Por exem p lo: n o d iagn óstico d e d ep en d ên cia d e álcool n a vid a a variação in trasu jeitos foi zero, ou seja, a con -fiab ilid ad e foi u m , qu e qu er d izer p erfeita.
A m elh or situ ação p ara u m estu d o d e con -fiab ilid ad e ocorre qu an d o: (1) os en trevistad o-res são ap o-resen tad os p ara u m n ú m ero gran d e e variad o d e características (variação en tre su -jeitos d iferen te d e zero; em term os p sicom étri-cos, isto é con h ecid o com o a variação d o esco-re p o sitivo ) e (2) q u a n d o a m a io ria d o s en tesco-re- tre-vista d o res co n co rd a m en tre eles p a ra ca d a u m a d as d iferen tes características (b aixa varia-ção in tra-su jeitos) (Bartko, 1991).
Em estu d o s p o p u la cio n a is, a ta refa d e ga -ra n tir a va ria çã o d o esco re p o sitivo se to rn a co m p lica d a , u m a vez q u e a s a m o stra s gera l-m en te são h ol-m ogên eas, ou seja, col-m o a p reva-lên cia é b aixa n a p op u lação geral p ara a m aio-ria d as d oen ças, u m a am ostra ran d ôm ica d es-sa p op u lação resu lta em u m a m aioria d e in d i-víd u os sem d oen ça e u m a m in oria d oen te. De
fa to, essa situ a çã o se a p resen ta n este estu d o p or d ois m otivos. O p rim eiro p ela am ostra se-lecio n a d a ser p eq u en a , a p en a s 21 in d ivíd u o s q u a n d o esta va m sen d o in vestiga d o s 39 d ia gn ó stico s, e o segu gn d o é q u e, gn a gra gn d e m a io -ria, os d iagn ósticos estu d ad os são raros n a p o-p u lação geral. Por estes m otivos, o-p u d em os es-tudar a con fiabilidade de ap en as 11 dos 39 d iagn ósticos q u e com p u iagn h am o iiagn veiagn tário d e siiagn -tom as d o DSM-III, isso p orq u e os ou tros d iag-n ósticos iag-n ão foram eiag-n coiag-n trad os iag-n as am ostras. Na escolh a d a m ed id a estatística, o Kap p a é a m elh or m ed id a d e con fiab ilid ad e p ara d ad os categóricos (Bartko, 1991; Sh rou t et al., 1987), en tretan to m u ito se tem d iscu tid o a p rop ósito d a d ep en d ên cia en tre o Ka p p a e a s ta xa s d e p reva lên cia . Essa d ep en d ên cia fica b em ilu strad a q u an d o com p aram os os valores d e Kap -p a q u e foram en con trad os n a d e-p en d ên cia d e ta b a co n a vid a (k = 0,80) e a q u ele en co n tra d o n o d ia gn ó stico d e a n sied a d e gen era liza d a n a vid a (k = 0,46); a p esa r d e a p rop orçã o d e con -cord ân cia ob servad a ser exatam en te a m esm a (Po = 0,90), a d istrib u ição d esigu al n a p rop orção d e con cord ân cia d e resp ostas p ositivas ob -servad as (Po+ = 0,28 e Po+ = 0,05) d eterm in ou u m a va ria çã o m u ito gra n d e d o Ka p p a . Esse co m p o rta m en to d o Ka p p a m u ita s vezes d ifi-cu lta a in terp retação d os resu ltad os.
Devid o à d ep en d ên cia d a p reva lên cia e a co n seq ü en te d ificu ld a d e d e in terp reta çã o d o Ka p p a , a lgu m a s p ro p o sta s d e in terp reta çã o e d e m ed id as d e con fiab ilid ad e altern ativas têm sid o d iscu tid a s n a litera tu ra . Lo go, q u em p ri-m eiro n ori-m eou o p rob leri-m a forari-m Carey &ari-mp; Got-tesm an (1978) q u e con clu em q u e o cálcu lo d a co n fia b ilid a d e p a ra u m a d eterm in a d a p reva -lên cia n ão p od e ser com p arad o com o cálcu lo p a ra u m a o u tra p reva lên cia m u ito d iferen te, n essas circu n stân cias, a in terp retação d as m ed ied a s ed e co n fia b ilied a ed e p a ssa ria p o r u m co n -sen so ou u m relaxam en to d e critérios. Grove et al. (1981) afirm am qu e a gen eralização d a con -fiab ilid ad e p ara u m a ou tra taxa d e p revalên cia d iferen te d a q u ela ob serva d a n u m d eterm in a -d o estu -d o p o-d e ou n ão p o-d e ser váli-d a e q u e a in terp reta çã o d a s m ed id a s d e co n fia b ilid a d e d everia leva r em co n ta fa to res co m o : o d esn h o, taxa d e p revalêesn cia, seesn sib ilid ad e e esp e-cificid ad e, se p ossível, e levar em con ta a p ró-p ria escolh a d o coeficien te u tilizad o ró-p ara essa m ed id a.
p revalên cia n os estu d os d e con fiab ilid ad e” era n a verd ad e u m p rob lem a d o coeficien te Kap p a e su gerem a m ed id a d e a sso cia çã o Yu le’s, q u e teria a p ro p ried a d e d e ser in d ep en d en te d a p reva lên cia e, p o rta n to, m a is a d eq u a d a p a ra estu d os p op u lacion ais.
Sh rou t et al. (1987) em seu artigo in titu lad o
Qu a n t ifica t ion of Agreem en t in Psych ia t ric Diagn osis Revisitedafirm am qu e, con trário aos
argu m en tos d e Sp itzn agel & Helzer (1985), n ão existe u m p rob lem a com o coeficien te Kap p a e q u e con sid era n d o q u a lq u er ta xa d e p reva lên cia, o m áxim o valor d e Kap p a é sem p re 1,0; in -d ican -d o con cor-d ân cia p erfeita. A argu m en ta-çã o d e Sh ro u t et a l. (1987) se b a seia n a b a ixa p o ssib ilid a d e d e in terp reta çã o d o Yu le’s; essa b aixa p ossib ilid ad e d e in terp retação seria d e-corren te d o Yu le’s ser fu n ção d a raiz q u ad rad a d a od d s ra t io, o q u e im p ed iria u m a tra n sfo r-m ação lin ear q u e, p or su a vez, ir-m p ed iria u r-m a a p ela çã o in tu itiva . Segu n d o estes a u to res, o Yu le’s p o d eria ser in terp reta d o co m o u m ver-d aver-d eiro coeficien te ver-d e con fiab iliver-d aver-d e q u an ver-d o: (1) cad a clín ico tivesse a m esm a sen sib ilid ad e e esp ecificidade relativa ao critério diagn óstico, (2) a sen sib ilid ad e fosse igu al à esp ecificid ad e e (3) a taxa d e p revalên cia fosse igu al a 50%. Os a u to res ch a m a m a a ten çã o p a ra o fa to d e q u e essa s co n d içõ es p o r si seria m u m a restriçã o b astan te im p ortan te p ara su a ap licab ilid ad e.
A d esp eito d e to d a s essa s co n sid era çõ es, Sh rou t et al. (1987) afirm am qu e a con sagração d o Ka p p a n a co m u n id a d e cien tífica , a o lo n go d e 18 an os, p rovou ser esse d e extrem a u tilid ad e e versatiliad aad e n o teste e n o ad esen volvim en -to d os p roced im en -tos e critérios d iagn ósticos e q u e u m a m u d an ça n o u so p ad ron izad o d a es-tatística d e con fiab ilid ad e p od eria resu ltar em con fu são n a literatu ra cien tífica.
O co eficien te d e co n sistên cia in tern a a d e Cron b ach tam b ém se m ostrou ú til p ara o estu -d o -d a co n fia b ili-d a -d e so b retu -d o p a ra se ter acesso às m ed id as n as cid ad es on d e n ão foi d e-sen h a d o u m estu d o esp ecífico p a ra m ed ir a con fiab ilid ad e, en tretan to, só p ôd e ser u tiliza-d o n o s tiliza-d ia gn ó stico s q u e co n tin h a m lista s tiliza-d e sin to m a s e critério s. Ao in tro d u zir ta l co efi-cien te n o estu d o, o n ú m ero d e d ia gn ó stico s p a ssíveis d e serem estu d a d o s fico u restrito, 5 d os 39 in iciais.
Cuidados com desenho e execução
As fon tes d e erro p od em ocorrer d u ran te a etap a de en trevista (variação de in form ação): o en -trevista d o p o d e d a r in fo rm a çã o in co rreta p o r fa lta d e co m p reen sã o, fa lta d e co n cen tra çã o, resistên cia in ten cion al, ou o en trevistad or p
o-d e errar ao registrar os o-d ao-d os. Ou tras p ossíveis fon tes d e erro seriam a in stab ilid ad e d o fen ô-m en o clín ico (variação ocasion al) e a variação d os critérios d iagn ósticos em p regad os p or ca-d a en trevista ca-d o r (va ria çã o ca-d e critério ). Fin a m en te, os erros d e m ed id a p od em ser o resu l-tad o d a falta d e cu id ad o, d a in con sistên cia ou in com p etên cia d os en trevistad ores.
Den tro d o d esen h o d esse estu d o, as ú n icas fo n tes d e erro p a ssíveis d e co n tro le fo ra m a s q u e d eterm in a m a s va ria çõ es o ca sio n a is e d e critério. A variação ocasion al foi con trolad a já q u e os su jeitos foram en trevistad os u m a ú n ica vez; en tretan to, em estu d os p op u lacion ais isso p od e se con stitu ir em u m p rob lem a d e resp os-tas p ositivas n os d iferen tes d iagn ósticos, com o os en con tra d os n este estu d o. Em ou tra s p a la -vras, u m d esen h o d o tip o en trevistad or-ob ser-vador n ecessita de dois en trevistadores ao m es-m o tees-m p o, en tã o p a ra rea lizá -lo, ga ra n tin d o u m n ú m ero d e in d ivíd u os com os d iagn ósticos (resp ostas p ositivas), teríam os q u e trab alh ar a m a ior p a rte d o tem p o com d ois en trevista d o-res, o q u e to rn a ria o estu d o in viá vel. Pa rece q u e o m éto d o d e teste e re-teste seria o m a is a d eq u a d o p a ra estu d o s p o p u la cio n a is, visto q u e seria p o ssível in vestiga r a co n fia b ilid a d e p ara tod os os d iagn ósticos, à m ed id a q u e fos-sem a p a recen d o. Em b o ra esse m éto d o a p re-sen te p rob lem as d e erro d evid o à variação oca-sion al (m u d an ça d e sin tom as en tre as en trevis-ta s), isso p o d eria ser co n tro la d o co m a d im i-n u ição d e tem p o ei-n tre as ei-n trevistas.
Ou tro m otivo p ara a recom en d ação d o m é-to d o teste/ re-teste é a p o ssível fo n te d e erro d evid o à va ria çã o d e in fo rm a çã o in tro d u zid a a o a d o ta rm o s u m in stru m en to co m p o sto d e q u estões h iera rq u iza d a s. Desse m od o, d en tro d e u m d esen h o en trevista d o r-o b ser va d o r, o p rim eiro p od e in d u zir ao segu n d o resp ostas às qu estões su b seqü en tes sem qu e este ú ltim o ti-vesse co n co rd a d o a p riorico m a q u estã o q u e
d eterm in ou o p rossegu im en to. Mais grave ain -d a é a situ ação n a q u al o en trevista-d or salta as q u estões su b seq ü en tes sem q u e o ob servad or co n co rd e co m a fa lsid a d e d a q u estã o q u e d e-term in o u o p u lo. Neste ú ltim o ca so, a s q u es-tões ficam irrem ed iavelm en te p erd id as, p ois o ob servad or n ão p od e retom á-las.
d u ra n te a a p lica çã o d o in ven tá rio n o ca m p o. Dep o is d a co leta , o s in ven tá rio s d e sin to m a s foram d igitad os in tegralm en te (sin tom as, cri-tério s d ia gn ó stico s e d ia gn ó stico s) d e fo rm a crítica, ou seja, foram con ferid os tod os os cri-tério s, o q u e p erm itiu u m a p a d ro n iza çã o d o s critérios n as três cid ad es estu d ad as.
O p rocesso d e d igitação crítica d o in ven tá-rio d o DSM-III revelou u m asp ecto im p ortan te n a id en tificação d e caso ad otad o n esse estu d o, q u a l seja , o s en trevista d o res n em sem p re se-gu ira m o s critério s a d o ta d o s p a ra o estu d o, h o u ve a lgu m a s m u d a n ça s en tre a s a n o ta çõ es feitas p ara os sin tom as e o q u e foi efetivam en -te an otad o com o cód igo d iagn óstico. Os crité-rio s a d o ta d o s p a ra a ela b o ra çã o d ia gn ó stica (critérios d o DSM-III) n ão foram segu id os em algu n s casos, isso p orq u e, en tre o q u e foi an o-tad o com o sin tom as e o q u e foi an oo-tad o com o d ia gn ó stico existiu u m ra cio cín io clín ico, d e-co rren te p rova velm en te d a in tera çã o en tre o en trevista d o r e o en trevista d o, a o q u a l n ã o é p o ssível ter a cesso e n em co n tro le d en tro d e u m estu d o ep id em iológico em larga escala. Na ten ta tiva d e co n tro la r esse im p o rta n te viés e m an ter u n iform es os critérios ad otad os n o es-tu d o, a ju sta ra m -se o s có d igo s d ia gn ó stico s d esses ca so s a o s critério s estrito s d o in stru -m en to.
O p rocedim en to de aju ste dos códigos d iag-n ósticos aos critérios d o DSM-III, se p or u m la-d o tran q ü iliza, p or garan tir u m a p ala-d ron ização d o s resu lta d o s, p o r o u tro la d o in q u ieta , p o r d eixar a qu estão d a valid ad e em ab erto p orqu e d eixa d e lad o o raciocín io clín ico. Esse estu d o, en tretan to, n ão tem com o ob jetivo q u estion ar a valid ad e d os critérios d o DSM-III, m as tom a-os com o válid a-os com a fin alid ad e d e d elim itar u m ob jeto d e estu d o.
Confiabilidade do invent ário de sint omas do DSM -III
Os resu lta d o s d o estu d o d e co n fia b ilid a d e d o in ven tá rio d e sin to m a s d o DSM III n o estu d o m u lticên trico b rasileiro m ostram , d e u m m od o geral, q u e o in stru m en to foi ad eq u ad o d en tro d os seu s p rop ósitos n o estu d o. Marcad am en te p ara os d iagn ósticos d e an sied ad e gen eraliza-da, n a vieraliza-da, n o an o, dep ressão n a vida e os d iag-n ósticos d e ab u so e d ep eiag-n d êiag-n cia d e álcool iag-n a vid a p o rq u e se m o stra m co n fiá veis d e fo rm a co n sisten te. Este resu lta d o é im p o rta n te, já q u e estes fo ra m o s d ia gn ó stico s en co n tra d o s com o os m ais p revalen tes n a p op u lação b rasi-leira (Alm eid a Filh o et al., 1997).
Os m a io res p ro b lem a s d e co n fia b ilid a d e en con trad os n os 11 d iagn ósticos estu d ad os
fo-ra m a q u eles d eco rren tes d a fo rm u la çã o d ia g-n óstica p ara ú ltim o ag-n o. Os m esm os d iagg-n ósti-cos com con fiab ilid ad e excelen te ou b oa p ara a form u lação feita p ara a vid a tiveram con fia-b ilid a d e p o fia-b re p a ra a fo rm u la çã o n o ú ltim o an o. É im p ortan te n otar q u e a ú n ica d iferen ça en tre u m e ou tro é u m a qu estão qu e in d aga so-b re a ú ltim a vez em q u e ap resen tou tais sin tom as; tom estom o assitom os en trevistad ores, p resen -tes n a m esm a en trevista , escu ta n d o a m esm a resp o sta , fo ra m d isco rd a n tes n a s su a s a n o ta -ções. É im p ortan te qu e m ais aten ção seja d ad a p ara este tip o d e qu estão.
Conclusão
No s estu d o s ep id em io ló gico s em la rga esca la co m o este, a co n fia b ilid a d e d o in stru m en to u tiliza d o p a ra id en tifica çã o d e ca so é u m a s-p ecto essen cia l. Desta form a a lgu n s cu id a d os d evem ser to m a d o s. No d esen h o d o estu d o, a esco lh a d o m éto d o en trevista d o r-o b ser va d o r ga ra n te o co n tro le d a s fo n tes d e erro o ca sio -n ais; -n o e-n ta-n to, p e-n aliza o estu d o com p ou ca variab ilid ad e d e resp ostas p ositivas e in trod u z u m a fon te d e erro d e in form ação n os casos d e in stru m en tos h ierarq u izad os. Neste sen tid o, o m éto d o teste/ re-teste seria u m a a ltern a tiva , d esd e q u e o tem p o en tre as en trevistas p u d es-se es-ser o m en o r p o ssível. Os cu id a d o s co m a s fo n tes d e erro p o r va ria çã o d e critério s fo ra m ad equ ad os n este estu d o. Além d as trad icion ais qu e são o trein am en to d os en trevistad ores, su p ervisões d e cam p o e o aju ste d os critérios d u -ran te o p rocesso d e d igitação.
O coeficien te d e con fiab ilid ad e Kap p a, co-m o vico-m o s, é in flu en cia d o p ela p reva lên cia d o fen ôm en o estu d ad o e, além d isso, n ecessita d e p elo m en o s u m a resp o sta p o sitiva n a q u a l o s d ois en trevistad ores con cord em p ara q u e p os-sa ser ca lcu la d o. Esos-sa ca ra cterística d o co efi-cien te to rn a o estu d o d a co n fia b ilid a d e d o s in stru m en tos u tilizad os n os estu d os ep id em io-lógicos m u itas vezes in viável. De fato, foi o qu e acon teceu n este estu d o em qu e, p or este m oti-vo, foi p ossível an alisar ap en as 11 d os 39 d iag-n ósticos iiag-n vestigad os. Além d o Kap p a, m étod o d e con sistên cia in tern a se m ostrou viável e au -xiliou n a m ed id a d a con fiab ilid ad e n as cid ad es o n d e u m estu d o esp ecífico n a fo i d esen h a d o ; p o rém , a a n á lise fico u lim ita d a a cin co d ia g-n ósticos ap eg-n as.
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Agradeciment os
Estu d o fin a n cia d o p ela Fu n d a çã o d e Am p a ro à Pes-quisa do Estado de São Paulo (p rocesso no94/ 0526-0).
a go ra fo b ia , fo b ia sim p les, fo b ia so cia l, tra n s-torn o p sicótico n ão esqu izofrên ico e o d e fato-res p sicológicos q u e afetam o físico, tod os fei-to s p a ra a vid a , a p resen ta ra m co n fia b ilid a d e excelen te, m ed id o s p o r m eio d o Ka p p a , m a s n ão p u d eram ser verificad os p or m eio d o m é-tod o d e con sistên cia in tern a.
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