Fratura bilateral do fêmur distal após artroplastia total do joelho.

rev bras ortop.2016;51(5):606–609

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

caso

Fratura

bilateral

do

fêmur

distal

após

artroplastia

total

do

joelho

夽

Fabrício

Bolpato

Loures

_,

_Jorge

_Rafael

_Wenck

_Motta,

Rodrigo

Sattamini

Pires

e

Albuquerque,

João

Maurício

Barretto

e

Naason

Trindade

Cavanellas

InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(INTO),CentrodeCirurgiadoJoelho,RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12desetembrode2015

Aceitoem20deoutubrode2015

On-lineem20defevereirode2016

Palavras-chave:

Artroplastiadojoelho

Fraturasdofêmur

Idoso

r

e

s

u

m

o

Onúmerodeartroplastiastotaisdojoelhotemaumentadodeformaexponencialesuas

indicac¸õestêmsidoampliadas.Oprocedimentoapresentacomplicac¸õesdesafiadorasao

cirurgiãoortopédicoepotencialmentecatastróficasparaopaciente.Osautoresrelatamum

rarocasodefraturaperiprotéticadojoelho,bilateralesimultâneaediscutemosfatores

causais,aspossíveiscondutaseaprofilaxia.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Bilateral

distal

femoral

fracture

after

total

knee

arthroplasty

Keywords:

Arthroplasty,knee

Femoralfractures

Elderly

a

b

s

t

r

a

c

t

Thenumberoftotalkneearthroplastieshasincreasedexponentiallyandtheirindications

havebeenexpanded.Thisprocedurepresentschallengingcomplicationsfororthopedic

surgeonsthatarepotentiallycatastrophicforpatients.Here,ararecaseofsimultaneous

bilateralperiprostheticfractureofthekneeisreported,withdiscussionofthecausalfactors,

possiblemanagementandprophylaxis.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Afraturaperiprotéticadojoelhoéumacomplicac¸ãoincomum,

porémpotencialmentedevastadora,1_{configuraumdesafioao}

夽

TrabalhofeitonoInstitutoNacionaldeOrtopediaeTraumatologia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:fbolpato@gmail.com(F.B.Loures).

cirurgiãoortopédico.2_{Comocrescimentodonúmerode}

artro-plastiastotaisdojoelho(ATJ)acadaano,afrequênciadessa

complicac¸ãotende aaumentar.3 _{Aincidênciavariana}

lite-raturaentre 0,3%a4,2%paraATJprimárias1,4 _eentre1,6%

e38% para revisões.2,4 _{O mecanismo detrauma é,emsua}

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.10.011

0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess

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maioria,debaixaenergia.Porém,ospacientesidosos

apresen-tampoucareservahemodinâmica,oqueelevaamorbidadee

mortalidade.2,3_{Ostraumasdealtaenergiapodemocorrerem}

10%doscasos.5

Relato

do

caso

Paciente feminina, 73 anos, branca, aposentada. Portadora

de hipertensão arterial sistêmica, sem outras patologias.

Aqueixaprincipaleradoremambososjoelhos,pioràdireita.

Apresentavagenuvarobilateraleexameradiográficorevelou

gonartrose.Otratamentoconservadorjáhaviasidotentado

pormaisdeumano,porémadormanteve-serefratária.

Foi submetida a ATJ no joelho direito em 27/11/2006.

Em 25/05/2008 sofreu queda da própria altura e foi

inter-nadaparatratamentocirúrgicodefraturatranstrocanteriana

de fêmur esquerdo, fixada com haste cefalomedular. Em

07/08/2009foisubmetidaaATJemjoelhoesquerdo.Evoluiu

semcomplicac¸ões em todos os períodos pós-operatórios e

encontrava-seemacompanhamentoambulatorialpara

revi-sõesanuais(fig.1).

Em2015,sofreunovaquedadaprópriaaltura,cursoucom

fraturasupracondilianabilateraldofêmur(fig.2),

classifica-dascomotipoIIsegundoRorabeckeTaylor.6_Foisubmetida

aotratamentocirúrgicoparafixac¸ãosimultâneacomplacas

bloqueadaspoliaxiais,introduzidassubvastolateralefixadas

“emponte”(fig.3).

A paciente evoluiu sem complicac¸ões e a consolidac¸ão

ocorreu noterceiromês pós-operatório(fig.4).Atualmente

encontra-seemacompanhamentoambulatorial ejá

deam-bulacomauxíliodebengala.

Discussão

Onúmerodeartroplastiastemcrescidodeformaexponencial.

NosUSAestima-seumcrescimentode5%acadaano,essa

porcentagemémaiorentreospacientesabaixode65anos.3

Apesardeserumacomplicac¸ãorelativamenterara,a

inci-dência da fratura periprotética também está aumentando.

Meek et al.2 _{relataram que a frequência absoluta dessa}

complicac¸ãodobrouna Escóciaentre 2001e2007,sendo a

quartacausaderevisãoapósATJ.4_{Osítiomaisfrequentede}

ocorrênciaéofêmurdistal,seguidopelapatelaetíbia

proxi-mal.

Os fatores predisponentes clássicos são osteopenia,

infecc¸ãoeosteólise,gênerofeminino,aumentodaidade,

inva-sãoda corticalanterior(notching)eartroplastiaderevisão.3

Porém,Singhetal.,1_{emumestudoretrospectivocom21.723}

artroplastias,encontraramcomoúnicofatorsignificativopara

fraturaemATJprimáriasaidadedopaciente.Essaincidência

apresentouumadistribuic¸ãobimodal,oprimeiropicoabaixo

Figura1–RadiografiasapósATJefixac¸ãodofêmurproximal.

608

Figura3–Radiografiasdopós-operatórioimediato.

dos60anoseosegundoacimados80.Osautoresdiscutema

probabilidadedeumestilodevidamaisativoentreos

pacien-tesmaisjovensgerarmaiortensãonarelac¸ãoosso-implante.

Nessegrupotambémencontram-seospacientescomdoenc¸as

inflamatórias,queporusaremcorticosteroidesdeforma

crô-nicaapresentamumapiorqualidadeóssea.

Ainvasão da corticalanterior(notching) éclassicamente

descritacomofatorpredisponenteàfraturasuprancondiliana

do fêmur. Embora estudos biomecânicostenham

demons-tradoadiminuic¸ãodaresistência,principalmenteàsforc¸as

torcionais,estudosclínicostêmdificuldadedecomprovaressa

relac¸ão.Ritteretal.7 _{avaliaram1.089casosdeATJprimária}

eencontraram ainvasãoda cortical anteriorem325 deles

(29,8%).Apósseguimentomédiode5,1anos,houvedoiscasos

de fratura suprancondiliana, ambosno grupo sem invasão

da cortical anterior. A paciente apresentava uma pequena

invasãodacorticalanteriornojoelhoesquerdo,porém não

acreditamoshaverumarelac¸ãocausalcomafratura.

O tratamento tem como objetivos restaurar a

mobili-dade do paciente e promover boa func¸ão por meio da

recuperac¸ãodocomprimento,doalinhamentoedarotac¸ãodo

membro.Ostatusdafixac¸ãodoimplantedeveserdefinidoe

emcasodesoltura(tipoIIIdeRorabeck),arevisãodaATJdeve

serfeita.3_{ParaasfraturastipoIeIIexistemduasopc¸õesde}

fixac¸ão:ahasteintramedularretrógradaeaplacabloqueada.

Carvalhoet al.5 _{publicaram umacasode fratura}

periproté-ticabilateraldofêmurdistalemqueoptarampelotratamento

com haste retrógrada e a consolidac¸ão ocorreu no quarto

mês.Essetipodehasteexigeumfragmentodistalmínimode

doiscentímetros,oqueaconteceunocasoanterior,masnão

nonosso.Emboraahasteretrógradaapresentenítida

vanta-gem napreservac¸ãodepartesmoles eummaioríndicede

consolidac¸ão, Herrera et al.,8 _{após revisãosistemática com}

415casos,nãoforamcapazesdedemonstrarvantagemdeum

dosmétodosdefixac¸ão.Optamospelousodaplaca

bloque-adapoliaxial.Esseimplantepermiteaangulac¸ãode30◦_dos

parafusosbloqueados,levandoaomelhorposicionamentoda

placaemaiorfixac¸ãodosfragmentos.Alémdisso,ousoda

hasteretrógradagerariaumpontodetensãocomoimplante

doquadril,oquenãoocorreudevidoàsobreposic¸ãodaplaca

sobreapontadahastetrocantérica.

Afraturaperiprotéticaéumdesafioaocirurgiãoortopédico

quandoseobservaotratamento,arecuperac¸ãoeoíndicede

complicac¸ões.Emboraexistampoucosdadosnaliteratura,o

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índicedepseudartrosevariaentre9a20%,infecc¸ãoentre3e

9%,perdadareduc¸ãode4a27%eaincidênciadereoperac¸ão

estáaoredorde13%.8,9_{Algumtipodecomplicac¸ãopodeestar}

presenteemmaisde50%doscasos.9

Oscirurgiõesortopédicosquetratampacientesportadores

deosteoartritegrave dojoelho geralmentetêm pouco

inte-resseeminvestigaraqualidadeóssea,provavelmenteporque

aosteoporoseémenosincidenteempacientescom

osteoar-trose.Changetal.,10_{apósavaliaremadensidadeósseade347}

pacientessubmetidosaATJ,todosfemininosemaioresde65

anos,encontraramumaprevalênciade31%deosteoporose,

menordoquenogrupocontrole(42%).Nossapaciente

apre-sentavaumsinaldealertaparaosteoporose,quefoiafratura

dofêmurproximalesquerdo.Devemosestaratentosparaessa

possibilidade,poistrataradoenc¸adebasepodeevitaruma

complicac¸ãopotencialmentecatastrófica.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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