Corte femoral distal na artroplastia total de joelho na população brasileira.

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Artigo

original

Corte

femoral

distal

na

artroplastia

total

de

joelho

na

populac¸ão

brasileira

夽

Marcos

Areias

Vieira

Costa,

Alan

de

Paula

Mozella

e

Hugo

Alexandre

de

Araujo

Barros

Cobra

InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem6dejunhode2014 Aceitoem10dejulhode2014 On-lineem24dedezembrode2014

Palavras-chave: Artroplastiadojoelho Alinhamentoemartroplastia Cortefemoral

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Determinaroânguloidealparafeituradocortefemoraldistalnaartroplastiatotal dojoelhoempopulac¸ãobrasileira.

Métodos:Foramestudadasradiografiaspanorâmicascomcargadosmembrosinferioresem 79pacientes(57mulherese22homens),numtotalde107joelhoscomindicac¸ãode artro-plastiatotal.Foramtrac¸adosoeixoanatômicofemoral(EAF),oeixomecânicofemoral(EMF) eoângulocervicodiafisário(âCD).Oângulodocortefemoraldistalfoideterminadopelo encontroentreoEMFeoEAF.Ovalordovalgofemoralidealfoicomparadoentrehomens emulhereseentrejoelhoscomalinhamentoemvaroevalgodomembroinferior.Ocorte femoraldistalidealfoicorrelacionadoaindacomoângulocervicodiafisário.

Resultados: Oângulodovalgofemoralidealvarioude4,2até8,6graus,commédiade6,3. Ocortefemoraldistalnãomostroudiferenc¸aquandocomparadospacientescom alinha-mentocoronalemvaroevalgo,semsignificânciaestatística(p=0,180).Quandocomparados homensemulheres,ovalgofemoralidealnãomostroudiferenc¸aentreosgrupos estatis-ticamentesignificante(p=0,057).Oângulocervicodiafisáriomostrourelac¸ãoinversacomo cortefemoraldistal.

Conclusões:Amédiadoânguloentreoseixosmecânicofemoraleanatômicofemoralfoide 6,3graus.Alinhamentocoronalpré-operatório,assimcomoosexo,nãoexerceuinfluência nocortefemoraldistal.Oângulocervicodiafisáriomostrou relac¸ãoinversacomocorte femoraldistal.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Distal

femoral

cut

in

total

knee

arthroplasty

in

a

Brazilian

population

Keywords: Kneearthroplasty

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Todeterminetheidealangleformakingthedistalfemoralcutintotalknee arth-roplastyinaBrazilianpopulation.

夽

TrabalhodesenvolvidonoCentrodeCirurgiadoJoelho,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:apmozella@terra.com.br(A.d.P.Mozella).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.008

Alignmentinarthroplasty Femoralcut

Methods: Panoramicradiographsofthelowerlimbsbearingweightfrom79patients(57 womenand22men)werestudied,totaling107kneeswithanindicationfortotalknee arthroplasty.Thefemoralanatomicalaxis,femoralmechanicalaxisandcervical-diaphyseal angleweretracedout.Theangleofthefemoralcut wasdeterminedfromthemeeting pointbetweenthefemoralanatomicalandmechanicalaxes.Theidealdegreeoffemoral

valguswascomparedbetweenmenandwomenandbetweenkneespresentingvarusand

valgusalignmentofthelowerlimb.Theidealdistalfemoralcutwasalsocorrelatedwith thecervical-diaphysealangle.

Results: Theidealfemoralvalgusanglerangedfrom4.2to8.6degrees,withameanof6.3 degrees.Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinthedistalfemoralcutbetween patientswithcoronalvarusandvalgusalignment(p=0.180).Comparingmenandwomen, therewasnostatisticallysignificantdifferenceregardingtheidealfemoralvalgusbetween the groups (p=0.057).The cervical-diaphyseal anglepresented an inverse relationship withthedistalfemoralcut.

Conclusions: Themeananglebetweenthefemoralmechanicalandanatomicalaxeswas 6.3degree.Neitherpreoperativecoronalalignmentnorsexhadanyinfluenceonthedistal femoralcut.Thecervical-diaphysealanglepresentedaninverserelationshipwiththedistal femoralcut.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Numerosos estudos mostraram correlac¸ão entre

durabili-dade da artroplastia total de joelho (ATJ) e a restaurac¸ão

do alinhamento normal do membro.1-3 _{Acredita-se que a}

restaurac¸ão do eixo mecânico com uma variac¸ão de no

máximo 3◦ _{para varo ou valgo está associada com os}

melhores resultados nas artroplastias totais de joelho.1-6

No entanto, alguns autores demonstraram que

alinha-mentopós-operatóriodomembroultrapassadoumintervalo

de±3◦ _{no plano coronal é observado em até 30% dos}

casos.7-9

No joelho normal a superfície articular tibial está em

aproximadamente 3◦ _{de varo em relac¸ão ao eixo}

mecâ-nicoeasuperfíciefemoralem9◦ _{de valgo.Historicamente}

tentou-sereproduziressealinhamentoanatômicodojoelho

na artroplastia total cortando a tíbia em varo. Entretanto, múltiplosestudosdemonstramquecomponentestibiais colo-cadosemvarosuperiora5◦ _{tenderamafalharporcolapso}

medial.3,10

O alinhamento incorreto da artroplastia total de

joe-lho foi identificado como causa de complicac¸ões em

longo prazo, incluindo desgaste acelerado,11,12

afrouxa-mento mecânicoprematuro do implante1,13,14 _{e problemas}

patelofemorais,15-17_{tais comoinstabilidadepatelofemorale} fraturapatelar.

Dessemodo,preconiza-seaimplantac¸ãodocomponente

tibialperpendicularaoeixomecânicodatíbianoplano

coro-nal.O componentefemoralé implantado,usualmente, em

5◦_a6◦_{devalgo,aquantidadesupostamentenecessáriapara}

restabelecerumeixomecâniconeutrodomembro.

Oobjetivodesteestudofoimensuraroânguloidealparaa feituradocortefemoraldistalnospacientesbrasileiros sub-metidosàartroplastiatotaldejoelhopeloCentrodeCirurgia doJoelhodoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia (Into).

Material

e

métodos

Deagosto 2011afevereiro 2012foram analisadas radiogra-fiaspanorâmicasde79pacientes(22homense57mulheres), numtotalde107membros,conformecritériosdeinclusãoe exclusãolistadosnatabela1.

Oestudofoisubmetidoàavaliac¸ãoeaprovac¸ãodoComitê deÉticaemPesquisadanossainstituic¸ão.

Avaliac¸ão

radiográfica

Aavaliac¸ãoradiográficaconsistiuderadiografiaspanorâmica APcomcargabipodaldosmembrosinferiores.Todasas radio-grafiasforamfeitasnoCentrodeExamesporImagemdonosso servic¸o.Osexamesforamfeitoscomospacientes

posiciona-doscommembrosemrotac¸ãoneutraeextensãomáxima.

Em todos os exames radiográficos definimos: (1) o eixo

anatômicodadiáfisefemoral(EAF),(2)oeixomecânico femo-ral(EMF),(3)oângulocervicodiafisário(âCD).

Oeixoanatômicodadiáfisefemoralfoidefinidoporuma retaqueuneocentrodedoiscírculosquetangenciama cor-ticalmedialelateraldofêmur.Oprimeirocírculolocalizado2 cmdistaisaotrocantermenor.Osegundo,najunc¸ãoentrea

Tabela1–Critériosdeinclusãoeexclusão

Critériosdeinclusão Critériosdeexclusão

•Pacientesem

pré-operatóriode

artroplastiatotalde

joelho

•Osteoartroseprimária

Falhanotratamento

conservador

•Osteoartrosesecundária

•Osteoartrosedoquadril

•Prótesedequadrilipsilateral

•Osteotomiafemoralprévia

•Osteotomiatibialprévia

Figura1–Radiofrafiapanorâmicademembrosinferiores. 1)Eixoanatômicofemoral.2)Eixomecânicofemoral.3) âCD.4)Valgofemoralideal.

metáfisedistaleadiáfisefemoraldeterminadapeloquadrado deHeim.18

Oeixomecânicofemoralfoidefinidoconformeconceitos

da literaturaem voga,como reta passando pelo centroda

cabec¸afemoralatépontomédiodalarguradofêmurdistal.

O ângulo de corte femoral distal ideal corresponde à

intersec¸ãoentreoeixoanatômicoeoeixomecânicofemoral (fig.1).

Amensurac¸ãodaangulac¸ãoformadaentreoeixo

anatô-mico femoral e linha do colo femoral define o ângulo

cervicodiafisário.Doiscírculostangenciandoacortical infe-rioreacorticalsuperiordocolofemoralforamusadospara trac¸aralinhadocolo.

Asmedic¸õesforamfeitassemprepordoisavaliadoresem

momentosdistintoscomousodosmesmosinstrumentosde

precisãomilimetrados.

Análise

estatística

Análiseestatísticafoifeitacomoobjetivodeavaliarograu designificânciadosparâmetrosmensurados.Fez-seoteste deShapiro-WilksWparaavaliaranormalidadeeotestede

Levenepara testarahomocedasticidade das variâncias.Os

ângulosdecortefemoraldistaleânguloscervicodiafisários foramconsideradoscom distribuic¸ãonormalefoiefetuado

0 5 10 15 20 25 30 35 40

n.° de pacientes

4 5 6

Corte femoral distal

7 8 9

Figura2–Distribuic¸ãodonúmerodepacientesparacada ângulodecortefemoraldistal.

otestetdeStudentparacomparac¸ãodasmédias.Osoftware usadoparaoscálculosestatísticofoioStatistica8.0.

Resultados

Foram estudados 79pacientes (22 homense57 mulheres),

numtotalde107membros.Idademédiade67anos,variac¸ão de58a86.Acirurgiafoifeita53vezesdoladodireitoeem54 pacientesnoladoesquerdo.

Setentajoelhosapresentavamalinhamentoemvaroentre

3◦ _e20◦ _(média8,4◦_{,desviopadrão3,5).Vinteeseisjoelhos}

apresentavamalinhamentopré-operatóriovalgo,variac¸ãode 2,7◦ _a16◦_(média6,6◦_{,desviopadrão3,1).Alinhamento}

pré--operatórioemneutrofoiconstatadoem11casos.

Oângulodovalgofemoralidealvarioude4,2◦_a8,6◦_,com

médiade6,3◦_{.Nafigura2observamosadistribuic¸ãodocorte}

femoraldistalidealparaospacientesestudados.

Pacientesdosexomasculinoapresentaramcortefemoral

distalidealde6,6◦_{(variac¸ãode4,9}◦_a8◦_{),enquantonas}

mulhe-res6,2◦_{foioânguloidealdecortefemoraldistal(variac¸ãode}

4,2◦_a8,6◦_).

Empacientescomalinhamentopré-operatórioemvaro,o

cortefemoraldistalidealfoide6,2◦_{(variac¸ãode4,2}◦_a8,4◦_).

Empacientescomalinhamentopré-operatórioemvalgo obti-vemos6,5◦_{devalgofemoralideal(variac¸ãode4,2}◦_a8,6◦_).

Oângulocervicodiafisáriovarioude114,3◦_até138,3◦_,com

médiade127,2◦_{.Afigura3correlacionaosvaloresdocorte}

femoraldistaledoângulocervicodiafisárioparacada paci-ente.

Nos pacientes masculinos, o ângulo cervicodiafisário

médiofoide127,5◦_{(variac¸ãode118,1}◦_a138,3◦_{),enquantonas}

mulheresfoide127◦_{(variac¸ãode114,3}◦_a136,5◦_).Ângulo

cer-vicodiafisáriomédiode127,2◦_{(variac¸ãode114,3}◦_a136,5◦_)foi

identificadonospacientes comalinhamentopré-operatório

emvaro,enquantonaquelescomalinhamentoemvalgo

pré--operatóriofoide127,1◦_{(variac¸ãode115,1}◦_a138,3◦_).

Ângulo cervicodiafisário Geral

110 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9

115 120 125

y = –0,1061x + 19,87

V

algo f

emor

al

130 135 140

Figura3–Correlac¸ãoentrecortefemoraldistaleângulocervicodiafisário.

Discussão

Aanálisedoângulodovalgofemoralidealmensura

ângu-losdevaloresabsolutospequenos.Dessaforma,énecessário adotarpadrõesradiográficoscriteriososnasradiografias pano-râmicas,principalmenteparacontroledarotac¸ãoexternados membrosinferioresduranteafeituradoexameradiográfico. Radiografiascomdesviorotacionaldomembroinferior,que

maisfrequentementeocorreemrotac¸ãoexterna,aumentam

ovalordoângulodovalgofemoral,devidoaoarqueamento

anatômicodofêmurnoeixosagital.Oarqueamentofemoral

noplanosagitalimpedeaindaaadequadamedic¸ãodoeixo

anatômicodocanalfemoral.Poressemotivo,foramincluídas noestudoapenasradiografiascomperfeitocontrole rotacio-nal,quetiveramcomobaseonãoaparecimentodotrocanter menoreacentralizac¸ãodapatelanojoelho.19

Outrofator complicadorparaatomadadosângulos são

asdeformidades extra-articulares,que alteramde maneira

imprevisível os eixos e os ângulos analisados.

Radiogra-fiascomdeformidadesextra-articularesforamexcluídas do estudo.

Um dos objetivos da artroplastia total do joelho é a

restaurac¸ão do alinhamento neutro do membro inferior

pelaconfecc¸ão de cortes ósseosperpendiculares aos eixos

mecânicosdofêmur etíbia.20 _{Éprática comum demuitos}

cirurgiõesusaromesmovalordecortefemoraldistalpara

todos os pacientes e assumir mínima variac¸ão no ângulo

entre os eixos mecânicoe anatômico dofêmur entre

joe-lhos de diferentes pacientes. No entanto, alguns estudos

defendem o planejamento pré-operatório com radiografias

panorâmicascomoformadeobteralinhamentomaispreciso

eindividualizado.21,22

Ovalormédiodocortefemoraldistalencontradoparaa

populac¸ãoestudada não semostrou estatisticamente

dife-rente do encontrado por Resende et al.23 também em

populac¸ão brasileira. Se usarmos empiricamente o ângulo

médioencontradoparaospacientesdoestudo,todosestariam

comalinhamentoaceitável,considerandoumerropermitido

deaté3◦_{,conformeliteraturaprévia.}24,25_{Esse dadodiverge} doautor brasileiroqueencontrou19,7% dapopulac¸ão

ope-rada comalinhamentoinsuficiente,aotomarporbaseerro

aceitávelde3◦_{noplanocoronal.}23

Apesar de tendência de cortefemoral distal maior nos

homens doquenas mulheres(6,6◦ _{versus 6,2}◦_{),não houve}

diferenc¸aestatísticaentreosgrupos,oqueestáem concor-dânciacomliteraturavigente.23,26,27

Identificamostendênciainversaentreosvaloresdoângulo cervicodiafisárioeovalordocortefemoraldistalideal.Talfato sedeveaoafastamentodadiáfisedoeixocentraldocorponos colosmaisvaroseàaproximac¸ãodadiáfisedoeixocentraldo corponoscolosmaisvalgos.

Oalinhamentocoronalpré-operatórionãosecorrelacionou demodosignificativocomocortefemoraldistalnesteestudo. Ovalordocortefemoraldistalestárelacionadocomfatores

anatômicosdofêmur,nãousandoparâmetrotibialparaser

determinado,oquenosinduz apensarqueoalinhamento

globaldaquelemembronãoexerceriainfluêncianocorte dis-tal.Emcontrapartida,Deakinetal.20_{demonstraramrelac¸ão} entreocortefemoraldistaleoalinhamentodomembro infe-rior,quedevesermenordoque6◦_{novalgoemaiordoque6}◦

novarosevero.

Conclusão

Amédiadoânguloentreoseixosmecânicofemoraleeixo

anatômicofemoralfoide6,3◦_.

Alinhamentocoronalpré-operatório,assimcomoosexo,

nãoexerceuinfluêncianocortefemoraldistal.

Oângulocervicodiafisáriomostrourelac¸ãoinversacomo cortefemoraldistal.

Conflitos

de

interesse

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. BargrenJH,BlahaJD,FreemanMA.Alignmentintotalknee

arthroplasty.Correlatedbiomechanicalandclinical

observations.ClinOrthopRelatRes.1983;(173):178–83.

2. BäthisH,PerlickL,TingartM,LüringC,ZurakowskiD,GrifkaJ.

Alignmentintotalkneearthroplasty.Acomparisonof

computer-assistedsurgerywiththeconventionaltechnique.J

BoneJointSurgBr.2004;86(5):682–7.

3. JefferyRS,MorrisRW,DenhamRA.Coronalalignmentafter

totalkneereplacement.JBoneJointSurgBr.1991;73(5):

709–14.

4. LotkePA,EckerML.Influenceofpositioningofprosthesisin

totalkneereplacement.JBoneJointSurgAm.1977;59(1):

77–9.

5. RandJA,CoventryMB.Ten-yearevaluationofgeometrictotal

kneearthroplasty.ClinOrthopRelatRes.1988;232:168–73.

6. RitterMA,FarisPM,KeatingEM,MedingJB.Postoperative

alignmentoftotalkneereplacement.Itseffectonsurvival.

ClinOrthopRelatRes.1994;(299):153–6.

7. PetersenTL,EnghGA.Radiographicassessmentofknee

alignmentaftertotalkneearthroplasty.JArthroplasty.

1988;3(1):67–72.

8. MahaluxmivalaJ,BankesMJ,NicolaiP,AldamCH,AllenPW.

Theeffectofsurgeonexperienceoncomponentpositioning

in673PressFitCondylarposteriorcruciate-sacrificingtotal

kneearthroplasties.JArthroplasty.2001;16(5):635–40.

9. MielkeRK,ClemensU,JensJH,KershallyS.Navigationin

kneeendoprosthesisimplantation–Preliminaryexperiences

andprospectivecomparativestudywithconventional

implantationtechnique.ZOrthopIhreGrenzgeb.

2001;139(2):109–16.

10.TewM,WaughW.Tibiofemoralalignmentandtheresultsof

kneereplacement.JBoneJointSurgBr.1985;67(4):551–6.

11.EckhoffDG,PiattBE,GnadingerCA,BlaschkeRC.Assesing

rotationalalignmentintotalkneearthroplasty.ClinOrthop

RelatRes.1995;1995(318):176–81.

12.WasielewskiRC,GalanteJO,LeightyRM,NatarajanRN,

RosenbergAG.Wearpatternsonretrievedpolyethylenetibial

insertsandtheirrelationshiptotechnicalconsiderations

duringtotalkneearthroplasty.ClinOrthopRelatRes.

1994;299:31–43.

13.HoodRW,VanniM,InsallJN.Thecorrectionofknee

alignmentin225consecutivetotalcondylarknee

replacements.ClinOrthopRelatRes.1981;(160):94–105.

14.MorelandJR.Mechaismsoffailureintotalkneearthroplasty.

ClinOrthopRelatRes.1988;1988(226):49–64.

15.BergerRA,RubashHE,SeelMJ,ThompsonWH,CrossettLS.

Deteriningtherotationalalignmentofthefemoral

componentintotalkneearthroplastyusingtheepicondylar

axis.ClinOrthopRelatRes.1993;1993(286):40–7.

16.ArimaJ,WhitesideLA,McCarthyDS,WhiteSE.Femoral

rotationalalignment,basedontheanteroposterioraxis,in

totalkneearthroplastyinavalgusknee.Atechnicalnote.J

BoneJointSurgAm.1995;77(9):1331–4.

17.FiggieHE3rd,GoldbergVM,FiggieMP,InglisAE,KellyM,

SobelM.Theeffectofalignmentoftheimplantonfractures

ofthepatellaaftercondylartotalkneearthroplasty.JBone

JointSurgAm.1989;71(7):1031–9.

18.HeimUF.Definingtheboundarybetweendiaphysisand

metaphysisusingquadrantmeasurement.Acontributionto

theclassificationanddocumentationoffracturesoflong

tubularbonesexemplifiedbythedistaltibia.Unfallchirurg.

1987;90(6):274–80.

19.SkyttäET,HaapamäkiV,KoivikkoM,HuhtalaH,RemesV.

Reliabilityofthehip-to-ankleradiographindeterminingthe

kneeandimplantalignmentaftertotalkneearthroplasty.

ActaOrthopBelg.2011;77(3):329–35.

20.DeakinAH,BasanagoudarPL,NunagP,JohnstonAT,Sarungi

M.Naturaldistributionofthefemoralmechanical-anatomical

angleinanosteoarthriticpopulationanditsrelevancetototal

kneearthroplasty.Knee.2012;19(2):120–3.

21.RauhMA,BoyleJ,MihalkoWM,PhillipsMJ,Bayers-TheringM,

KrackowKA.Reliabilityofmeasuringlong-standinglower

extremityradiographs.Orthopedics.2007;30(4):299–303.

22.PatelDV,FerrisBD,AichrothPM.Radiologicalstudyof

alignmentaftertotalkneereplacement.Shortradiographsor

longradiographs?IntOrthop.1991;15(3):209–10.

23.RezendeFC,FerreiraMC,DebieuxP,FrancioziCE,LuzoMV,

CarneiroM.Éseguroocortefemoraldistalemartroplastia

totaldojoelhocom5◦_a6◦_{devalgoempiricamentena}

populac¸ãogeriátricabrasileira?RevBrasOrtop.

2013;48(5):421–6.

24.AkagiM,OhM,NonakaT,TsujimotoH,AsanoT,Hamanishi

C.Ananteroposterioraxisofthetibiafortotalknee

arthroplasty.ClinOrthopRelatRes.2004;420:213–9.

25.McGroryJE,TrousdaleRT,PagnanoMW,NigburM.

Preoperativehiptoankleradiographsintotalknee

arthroplasty.ClinOrthopRelatRes.2002;2002(404):196–202.

26.HsuRW,HimenoS,CoventryMB,ChaoEY.Normalaxial

alignmentofthelowerextremityandload-bearing

distributionattheknee.ClinOrthopRelatRes.

1990;(255):215–27.

27.TangWM,ZhuYH,ChiuKY.Axialalignmentofthelower

extremityinChineseadults.JBoneJointSurgAm.