ARTIGO E SPECIAL
S PEClAL ARTICLE
Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias
c
*)Brazil AV, Ximenes Ae, Radu AS, Femades AR, Appel e, Maçaneiro eH, Ribeiro eH, Gomes e, Meirelles
ES, Puertas EB, Landin E, Egypto EJP, Appel F, Dantas FLR, Façanha FO FAM, Furtado GE, eameiro FO GS,
eecin HA, Defino HL, earrete Jr. H, N atour J, Marques Neto JF, Amaral FO Je, Provenza JR, Vasconcelos JTS,
Amaral LLF, Vialle LRG, Masini M , Taricco MA, Brotto MWI, Daniel MM, Sposito M, Morais OJS, Botelho
RV, Xavier RM, Radominski se, Daher S, Lianza S, Amaral SR, Antonio SF, Barros FO TE,
Viana U, Vieira VP, Ferreira WHR, Stump XMG
DESCRIÇÃ O DO MÉTODO DE COLETA DE
EVIDÊNCIAS
R eunião consensual e multidisciplinar para elaboração do texto com inclusão das citações bibliográficas, numa colaboração das especialidades de reumatologia, ortopedia e traumatologia, neurocirurgia, radiologia, medicina física e reabilitação e pato-logia da coluna vertebral. A partir de um texto básico referencial elaborado pelo editor médico, os participantes, divididos em cinco grupos de trabalho, geraram , por acréscimos e subtrações ao texto básico, recomendações aprovadas, posteriormente, em plenária, que permitiram a edição de um texto preliminar. O documento do co nsenso fo i veicul ado pela Internet, para consulta pública, tendo recebido várias sugestões e comentários de especialistas no assunto . As propostas foram devidamente avaliadas por uma comissão julgadora e revisora, qu e selecio-nou as que foram in corporadas ao texto preliminar. O editor médico, a partir da versão revisada, chegou ao texto fin al
pu blica do, qu e rece be u da Biblioteca N ac iona l o ISBN
nO 85-901548-1-5. Uma versão resumida do referido
con-INTRODUÇÃO
A dor lombar constitui uma causa freqüente d e morbidad e e incapacidade, sendo sobrepujada ap en as pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem . No
senso, com algumas adequações , foi elaborada em trabalh o colaborativo entre o editor m édico e a com..issão técnica do
projeto diretrizes AMB / CFM .
GRAU DE RECOMENDA Ç ÃO E FORÇA DE
EVIDÊNCI A
A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos.
O: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de
especialistas.
OBJETIVOS
Oferecer informações sobre o diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias.
PROCEDIMENTOS
Diagnósticos e terapêuticos para as lombalgias e lombociatalgias .
entanto, quando do atendimento priman o por m édicos
não-esp ecialistas, para ap en as 15% d as lombalgias e
lombo-ciatalgias, se en contra uma ca usa esp ecífica(J)(D).
A s dificuldad es do estudo e da abordagem das lombalgias e 10l11.bociatalgias d e correm d e vários fa tores, d entre os
* Tra balho realiza do sob a coordenadoria e edição médica de Cecin HA. por representan tes das seguin tes sociedades médicas: Sociedade Brasilei ra de Reuma-tologia. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trauma Reuma-tologia. Sociedade Brasi leira de Neurocirurgia. Colégio Brasileiro de Radiologia. Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação. Elaboração final: 6 de junho de 2001
O Projeto Diretrizes. iniciativa conjunta da Assoc iação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. tem por objetivo concil iar in formações da área médica a fim de padroniza r condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste pro jeto devem ser submetidas à
avaliação e à crítica do médico. responsável pela conduta a ser seguida. frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente a ser seguida. frente à realidade e ao estado clínico de cada pacien te.
Endereço para corres pondência: Secretaria editorial. Av. Brigadeiro Lui z An tonio. 2.466. co nj. 93. CEP 01402-000. São Paulo. SP. Brasil. E-mail : sbre@ terra.com .br
Brazil et aI.
qu ais, podem ser m encionados a inexistên cia de um a fidedigna co rrelação entre os ach ados clínicos e os de imagem (2l(B); ser o segm ento lombar inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando diflcil deter-minar com precisão o local de o rigem da dor, exceto nos acom etimentos radí culo-medulares ; pelo fa to das co n-traturas musculares, freqü entes e dolorosas, não se acom-panharem de lesão histológica dem onstrável; e, por serem raramente cirúrgicas, há escassas e inadequ adas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o qu e torna diflcil a inter-pretação do fenômeno doloroso.
T ais fa tos fazem da caracterização etiológica da síndrom e dolorosa lombar um processo eminentemente clínico , onde os exam es complem entares devem ser solicitados apenas para confirmação da hipótese diagnóstica .
D o ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombocia-talgias e ciáticas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas(3l(D) .
As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento neurológico(4l(D). Por outro lado, afecções localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou m esm o à distância, de natureza a m ais diversa, como congênitas, neoplásicas, inflam atórias, infecciosas, m etabó-licas, traumáticas, degenerativas e fun cionais, podem pro-vocar dor lombar.
A lombalgia idiopáti ca, antigamente assim chamada, pois não se achava um substrato para sua causa, e qu e hoj e é denominada de lombalgia mecânica comum, ou lombalgia in específi ca, é a forma anatom oclínica inicial de apresen-tação e a m ais prevalente das causas de natureza m ecânico-degenerativa.
Inúmeras circunstân cias co ntribuem para o dese n ca-dea mento e cro nificação das síndrom es dolo rosas lom-bares (algumas sem uma nítida co mprovação de relação ca usal) tais como : psicossociais, insatisfaç ão laboral(5l(B) , obesidade(6l(B) , hábito de fum ar(7l(B) , grau de escolari-dade, realização de trabalhos pesados(8l(B) , sedentarism o, síndrom es depressivas (9l(B) , litígios trabalhistas (!°l( B) , fa-tores gen éticos e antropológicos, hábitos posturais, alte-rações climáti cas, m odificações de pressão atmosféri ca e temp eratura(lll(B) .
Condições emo cionais podem levar à dor lombar ou agrava r as qu eixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes(! 2l(B) .
420
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA
NORTEIAM O RACiocíNIO DIAGNÓSTICO QUANTO À:
Intensidade, horário de aparecimento e outras características da dor.
o N a lombalgia m ecânica comu m (a forma m ais
preva-lente), na m aioria dos casos, se limita à região lombar e nádegas. R aramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitam ente pela manhã e aprese ntar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a qu atro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.
o N a hérnia de disco, quando se realiza um esforço de
fl exão durante o dia, o m aterial nuclear é impelido para trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel fibroso, m as por ele ainda é contido. N este momento pode ainda não aparecer dor. N o entanto, durante a noite, em razão de uma m aior embebição aqu osa do núcleo e conse-qü ente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem , dando então início, durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro membro inferi or e com m anobras semióticas positivas de compressão radi-cular. A dor se exacerba com os esforços(!3l(C).
o No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela
libe-ração de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se qu eixa m de dor n este período,
ou no com eço do dia(!4l(D) .
o N o estreitamento do canal raquidiano artrósico, a dor
lombar, às vezes, é noturna; outras vezes, à ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que m elhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudi-cação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o qu e a dife rencia da claudicação vascular, qu e piora ladeira acima. O sinal de Lasegue é negativo, enqu anto na hérnia discai pode ser positivo. A manobra de R omberg é positiva. A extensão da coluna lombar,
durante 30 segundos, desencadeia a dor(! 5l(B).
o N as espondiloartropatias soronegativas, que são doenças
reumáticas inflam ató rias, é ca rac terística a exacerbação m atinal dos sintomas; aqui, a fisiopatogenia da dor é influen-ciada pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autônom o(!6l(D). A sacro-iliíte bilateral, às vezes unilateral, consolida o diagnóstico . N a espondilite anquilosante, a dor pode ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. N esta doença, um conjunto
de cinco informações, prestadas p elo paciente, que inclui lombalgia de ca ráter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com duração maior do que três m eses, acompanhada de rigidez m atinal e melhora com a atividade 6sica,
apre-senta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a
sua identificação(J7) (0).
RELA ÇÃO E X ISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE
CORPORAL OU REPOUSO
Dor com o m ovimento corporal ao longo do dia, ou desen-cadeada por longos períodos de permanência em pé, pode
ser devido à alterações m ecânicas ou degen era tivas.
ASSOCIAÇÃ O DA DOR COM QUEIX AS SISTÊ MICA S Qu and o h o uve r co mprometime nto sistêmico, a do r lombar, geralmente, tem. um começo gradual e progressivo, distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o movimento e sem melhora co m o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez m atinal de duração superior a trinta minutos(J8) (0) .
TIPO DE IRRADIA Ç Ã O DA DOR : DISTRIBUi ÇÃ O
DERMATOMÉRICA OU N Ã O
Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, não ultrap assando o j o elho , deve-se p en sa r em n e uralgia crural(J 9) (0) .
DOR DE ORI GEM R A QUI DIANA OU E X TRA -RAQUIDIANA A dor de origem extra-raquidiana não tem relação com os movimentos da coluna, aparecendo n'lesm o com o repouso. N esta situação, devem ser lembradas a calculose ren al, endom etriose, aneurism a de aorta abdominal, processos expansivos abdominais, retroperitoniais e outros.
DOR PSICOSSOMÁTICA
Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensi-bilidade dolorosa superficial ou de distribui ção não-ana-tômica, com qu eixa de dor vaga, im precisa, um dia num lugar, outro dia em outro, com irradiação bizarra para peito, coluna d o rsal , abdo m e n e dram ati zação d o qu adro clínico(J2)(B) .
OS ELEMENTOS DO E X AME F í SICO E A SUA FISIOPATOLOGIA , FUNDAMENTA IS PARA O
R A Ciocí NIO DIAGNÓ STICO, s à o : • Flexão e extensão da coluna lombar
O aumento da pressão intradiscal durante a fl exão da
coluna lombar impele o disco para trás, no sentido
ântero-Rev Bra s Reumatol. v. 44, n. 6. p. 4 19-25. nov./dez., 2004
Diagnóstico e Tratamento das Lom balgias e Lo mboci ata lgias
posterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há m elhora ao deitar, posição onde a pressão intradiscal vai qu ase a zero. N o estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão<2°)(B).
• M anobra de Valsalva
N a compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não aco ntecia antes(21) (0) .
• M anobra de Lasegue
É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia,
ou se exarceba, no traj eto do dermátom o de L4- LS' ou Ls - S I' quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° a 70° com o plano horizontal. Sua positividade a 60° comprova compressão radicular(22) (O) .
• M anobra de R omberg
É considerada anormal, se o m ovimento compensatório
do corpo for necessário para m anter os pés fixos no mesmo lu ga r. Este sinal costuma ser positi vo na esten ose do canal(lS)(B).
• Sinal das po ntas
N ão se co nsegue andar com um dos calcanhares: com-pressão da raiz Ls.
N ão se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz SI(23)(0).
• Sinal do arco de corda
Levanta-se a perna do paciente, com o na manobra de Lasegu e, até que a dor apareça; nesse m omento, faz-se uma fl exão do j oelho. Havendo redução e/ ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal(24)(0).
• Sinais não- orgânicos de lombalgias psicossomáticas Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio ou faze ndo rotação da p elve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasegue, quan do pesquisado sentado ou deitado<2S)(D).
• Sinais de alerta
Sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam
ser devidos a outras enfe rmidades sistêmicas qu e não à
lombalgia agu da mecânica(26)(D).
1. D e tumor ou Infecção:
idade acima de 50 ou abaixo de 20; história de câncer;
sintomas co mo febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente;
Infecção bacteriana recente, dep endentes químicos, imunossu primidos;
dor com piora noturna;
dor com piora em decúbito dorsal.
Brazi l et aI.
2. D e fratura: trauma l11aior;
trauma m enor em idosos ou osteoporóticos.
3. D e síndrom e de cauda eqüina:
anestesia em sela; disfunção de bexiga;
déficit neurológico progressivo ou grave em memb ros inferi ores.
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
A tom ografia computadorizada e a ressonância m agnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuj a ca u sa n ão foi determinada ap ós seis sem an as de tratam ento clínico. A tom ografia computadorizada é um m étodo planar, segm entar, qu e permite boa avaliação dos desarranj os discais, das alterações degenerativas das faces intervertebrais (platôs vertebrais) e arti culações zigapofi-sárias. T ambém avalia o ca nal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais. A sua boa resolução espacial per-mite m elh or definição dos co ntornos ósseos. A ressonância magnética é m étodo m ulti planar que não utiliza radiação ionizante e com amplo campo de visão. Permite boa ava-liação dos desarranj os discais e das alterações degenerativas.
É particularmente útil na análise do conteúdo do canal
vertebral, incluindo cone medular, raízes da cauda eqüina e medula óssea(27)(0).
A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias
agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas. É o único
método qu e produ z informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a comp or a relevância clínica, sendo, entretanto, fundam ental no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que possam mimetizar um quadro radicular(28) (B)(29) (0).
A densitom etria óssea não está indicada nas lombalgias m ecânicas o u n ão, agudas o u não , como m éto do de investigação inicial, podend o ser útil naqu eles casos em que o RX simples m ostra a prese nça de deformidade verte-bral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica. N este asp ecto, o sim ples ac h ad o de pe rda de m assa óssea, revelado por este exam e, não indica que a osteoporose justifique a do r lo mb ar. O m édico deve es tar alerta tamb ém para as vá rias situações clínicas de osteop orose sec undária, nas qu ais o exam e p ode se r indicado, com o n o uso prolongado de co rti costeróides, hiperparatireoi-dism o, etc YO) (O).
422
TRATAMENTO CONSERVADOR
REPOUSO
O rep o uso é efi caz tanto nas lom balgias , como n as lombociatalgias e ciáticas. Ele não pode ser muito prolon-gado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor. Assim. que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais, o m ais ra pidam ente possível. Este aconselh am ento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência(3 1,32) (A) .
O posicionam ento em repouso, principalmente nas hér-nias discais, geralmente é feito com o corpo em decúbito supino, com j oelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito
e/ ou com fl exão das pernas num ângulo de 90° com as
coxas e, um m esm o ângulo destas com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição de Z assirchon). N estas posições, ele redu z de forma expressiva a pressão sobre os discos intervertebrais e a m usculatura paravertebral lombar. A sua duração é variável, dependendo do tipo da doença e da intensidade da dor. Em média, deve ser de três a quatro dias e, no máxim o, de cinco a seis dias(33)(0). N os casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a deambulação di6ceis, ele pode ser prolongado, pois cada caso é um caso(22)(0).
MEDICAMENTOS
O tratam ento m edicam entoso das lombalgias e lombocia-talgias, após afastadas causas específi cas com o neoplasias, fraturas, doen ças infecc iosas e inflam ató rias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação fun cional, o m ais rapidam ente possível<34)(0).
Acetaminofen (paracetam ol) na dose de 500 m g, 4 a 6
vezes ao dia, é eficaz na dor de intensidade discreta e mode-rada. O risco da utilização do m edicamento é considerado baixo, mas deve ser usado com cautela em hepatopatas e pacientes em uso concomitante de antiinflamatórios(35)(A).
Dipirona é utilizada com freqüência no nosso m eio, na dose de 500 mg, até 4 vezes ao dia(36l(A). O utros analgésicos disponíveis no m ercado: ácido acetilsalicílico, clonixinato de lisina; viminol, flupirtina.
O s opióides não são reco mendados na lombalgia crônica, pelo risco da dependência química; qu ando usados por tempo prolongado. São uma opção no tratam ento da lom-balgia e ciatalgia agu das e em casos muito restritos. O fosfato
de codeína na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia, tem
como principais efeitos adversos, sonolência, déficit de
aten-ção e constipaaten-ção intestinal(37)(A). O cloridrato de tramado 1
é usado na dose de 100 m g a 400 m g diári os e tem os
m esm os efeitos acima.
Antiinflam atórios não-hormonais (AINHs), na prática clí-nica, são os m edicam entos mais empregados. D ependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgé-sicos e antiinflam atórios(34,38) (O). T odas as classes de antiin-flam atórios podem ser úteis no tratam ento da lombalgia, desde qu e usadas co m precaução em pacientes de risco como os idosos. Os efeitos adversos destes m edicamentos podem causar séri os problem as para o paciente, devendo-se considerar na sua escolha, a tolerabilidade e devendo-segurança, assim como a sua interação com outros m edicamentos(39) (A) . C orticoesteróides. Os resultados dos estudos controlados e
randomizados sobre a eficácia dos corticoesteróides na
1001-balgia aguda m ecânica ou nas não-mecânicas, sej a por via parenteral ou epidural, são conflitantes(40) (O). No entanto, na hérnia discal, considerando qu e a compressão radicular pode se acompanhar de inflamação, lesão axonal e das células de Schwann, a sua utilização pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibição do referido processo inflam atório é mais completa e eficaz do que com AINHs(38)(O). A infiltração epidural com glicocorticóides(41)(O), an estésicos(42)(A) e opióides é uma opção no manej o da dor radicular aguda após falha com o tratam ento conservador.
R elaxantes musculares com o carisoprodol, ciclo benza-prina são também uma opção no tratam ento, a curto prazo, da lombalgia aguda, demonstrando eficácia superior ao placebo . O uso, em associação com outros analgésicos e antiinflam atórios, traz benefícios adicionais no alívio da dor(43)(B). Complicações p otenciais inclu em sonolência, tontura e constipação intestinal. Utilização prolongada não é recomendada.
O s benzodiazepínicos não parecem úteis e não estão indicados na lombalgia m ecânica comum(44)(O). O s antide-pressivos não são recom endados na lombalgia m ecânica aguda. O s antidepressivos tricíclicos são uma opção nas
lo mbalgias crôni cas, m esm o qu ando nã o associadas à
depressão.
Calcitonina é recom endada apenas nos casos de fratura osteoporótica rece nte com compon ente doloroso e nas dores ósseas das m etástases e doença de Paget(45) (O).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A lombalgia m ecânica comum é sempre de tratam ento conservador. Se resistente e existindo um evidente substrato
Rev Bras Reumatol. v. 44. n. 6, p. 4 19-25. nov./dez. , 2004
Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociata lgias
clínico-patológico para essa evolu ção atlplCa, podem ser
feitas infiltrações nas discopatias (Modic tipo I, 11 ou Ill),
infiltração de pontos dolorosos, inftltração perifa cetária, denervação face tária e artrose do segm ento vertebral(46)(O). O tratam ento cirúrgico da h érnia discai está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de
3 sem anas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica
e, nas outras de m enor intensidade, apenas para os pacientes
que não m elhoram após 90 dias de adequado tratamento
clínico . N a síndrome da ca uda eqüina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos m embros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter em ergencial, como também , nas lo mbalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolução desfavorável(47) (B) (48) (A) .
A indicação de cirurgia no canal lombar estreito é feita em caráter individual, caso a caso, na síndrom e da cauda
eqüina (paresia de MMII , disfunção urin ária e sexual); na
claudicação neurogênica intermitente incapacitante e pro-gressiva e na radiculopatia unilateral que não responde ao tratamento conservador(49,50)(B).
A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondil olistese degenerativa, com dor lombar que não m elhora com tratam ento clínico; escorre-gam.ento vertebral progressivo no jovem (m esm o assinto-mático) ; lombociatalgia e claudicação neurogênica devidas a canal estreito qu e não responderam ao protocolo de tratam ento conservador(5 1)(B).
REABI LlTAÇÃO
O s m eios físicos de tratam ento (frio e calor nas diversas m odalidades) são m eros coadju va ntes no processo de reabilitação. N ão atuam sobre as causas e sobre a história natural das síndrom es dolorosas lombares(52,53)(O).
Em relação à estimulação elétrica transcutânea (T ens)
existem co ntrovérsias sobre sua real eficácia. N ão está indicada co m o m edid a inicial n a lombalgia m ecâ nica aguda(54)(A) .
N ão existem evidências científicas que comprovem o benefício da acupuntura em pacientes lombálgicos, porque os resultados das pesquisas não são controlados para os fatores de confusão devido ao tam anh o da am ostra, do desenho do estudo e o uso de placebos(38) (O).
O s exercícios aeróbicos e de fortalecimento da muscu-latura paravertebral são comprovadamente eficazes(55) (O) . Órteses e tração vertebral necessitam de comprovação atra-vés de estudos prospectivos, controlados e randomi zados, de m elhor qualidade e consistência m etodológica(56)(A).
Brazil et aI.
A manipulação somente deve ser realizada em casos espe-cíficos e por médicos capacitados para tal procedimento(57)(0). A educação e o esclarecimento dos pacientes são funda-mentais para a sua reabilitação. Estudos de meta-análise demostram evidências de que as "Escolas de Coluna" têm a curto prazo melhores resultados que as outras formas de tratamento. Existem ainda moderadas evidências que as "Escolas de Coluna" em lombalgias por problemas
ocupa-REFER Ê NCIAS
1. D eyo RA, Phillips WR. Low back pain. A primary ca re challenge. Spine 21 : 2826-32, 1996 .
2. Cecin HA . Proposição de uma reserva anatomofun cional, no ca nal raquidian o, como fator interferente na fisiopatologia das lombalgias e lombociatalgias mecâ ni co-degenerati vas. R ev Assoc Med Bras 43:295-3 10, 1997.
3. Nachemson AL. N ewest kn owledge of low bac k pain. A cri ticaI loo k. C lin O rth op 279:8-20, 1992.
4. Sheo n RP, et a!. Soft tissue rh eumatic pain. 3rd ed; 1996. p. 391. 5. Bigos S], Batti e M C, Spengler DM, et a!. A prospective stud y of
work perce ptions and psychosocial factors affectin g th e report of back inju ry. Spine 16:1 -6, 1991.
6. Leboeuf-Y de C , Kyvik KO , Bruun NH. Low back pain and lifestyle. Part 11. O besity. Info rmatio n fro m a populati on- based sa mple of29, 424 tw in subj ects. Spine 24:779-83, 1999.
7. Deyo l'tA , Bass JE. Lifestyle and low-back pain. The influence of smokin g and obesity . Spine 14:501-6, 1989.
8. Cecin HA. et aI. D or lombar e trabalho pesado: aspectos epide-miológicos. R ev Bras R eumatol 32:157-62, 1992.
9. Lei no P, Magni G. D epressive and distress symptoms as predi ctors of low backpain , neck-shoulder pain, and orher musc uloskeleta l morbidity: a 10 yea rs follow- up of metal industry employees . Pai n 53:89-94, 1993.
10. Heliovaara M , Makela M , Kn ekt P, et a!. Determinants of sciatica and low-back pain. Spine 16:608-14, 1991.
11 . McGorry R W, Hsiang SM, Snook SH , et aI. Meteorological conditia ns and self-report of low back pain. Spine 23:2096-102, 1998. 12. Kumm el BM . No norga ni c signs of significance in low back pain.
Spine 21 :1077-81, 1996.
13. Adams MA , Dolan P, Hutton W C , et aI. Diurnal changes in spinal mechani cs and th eir clinicai significa nce. J Bone Joint Surg Br 72: 266-70, 1990.
14. R eni er JC , Bregon CH. Lombalgies. In: Encycl Med Chirur Paris: Appareil Loccomoteur, 1984. 15840 BI 0, 3.
15. Katz JN, D algas M , Stucki G , et aI. D ege nerati ve lumbar spinal stenosis. Diagnosti c va lue o f history and ph ysical exa minatio n. Arthritis Rh eum 38: 1236-41 , 1995.
16. Greenspan FS. Basic and clinicai endo crinology. 5.ed . Conn ecti cut: Aptleto n and Lange; 1997 .
17. Calin A, Porta], Fries JF, et a!. C lini cai history as a screening tes t for ankylosing spondylitis. ]AMA 237 :26 13-4, 1977.
18. Jenn er JR, Barry M . ABC of rh eumatology. Low bac k pain. Br M ed] 3 10:929-32, 1995.
424
cionais são mais efetivas que recursos placebo ou que deixar
os pacientes em lista de espera(58) (A) .
M étodos de tratamento, sem comprovação científica, podem representar perda de tempo e prejuízo financeiro,
quando não, riscos à saúde dos pacientes. Neste aspecto,
sempre é bom lembrar do preceito de Loeb: "Não faça ao paciente aquilo que não gostaria que fizessem com você mesmo "(59)(0).
19. Ecker A, Woltman WH. Meralgia paraestésica. JAMA 11 0: 1650-2, 1938.
20. Adams MA , May S, Freeman BJ , et a!. Effects of backwa rd bending o n lumbar interve rtebral discs. R eleva nce to ph ys ical th erapy trea tments for low bac k pain. Spine 25 :431 -7, discussion 438,2000. 21. Scham SM , T aylor TK. T ension signs in lumbar disc prolapse. C lin
Orthop 75:195-204, 1971 .
22 . Wiesel SW et aI. The lumbar spine. 2nd ed . Philadelphia: W .B. Saund ers; 1996. p. 13.
23. D eSeze S. C ongresso B rasileiro de R eumatologia, 8, 1970, R ecife . Anais.
24. Andersan GB , D eyo RA . History and ph ysical exa minatio n in pati ents with herniated lumbar discs. Spine 21: 1 OS- 18S, 1996. 25. W addell G , M cCulloch ]A, Kummel E, et a!. N onorga ni c ph ysical
signs in low back pain . Spine 5:11 7-25 , 1980.
26. Bigos SJ , et a!. Acute low back problems in adults. Agency for Health Care Policy and R esea rch 95-0643, 1994 .
27 .. Boos N , Lander PH. C linicai effi cacy of imaging modalities in th e diagnosis of low-back pain diso rders. Eur Spine J 5:2-22, 1996. 28. Nardin RA, Patel MR, G udas TF. EMG and MRI in th e evaluati on
ofradi culopathy. Muscle N erve 22:1 51-5,1 999 .
29 . Willb orn AJ , Amin o ff MJ. AAEE Minimo n ograph #32 . T he electroph ysiologic exa mination in patients with radi culopathi es . Muscle N erve 11:1099-114,1988 .
30. Preve nti on and manage ment of osteoporosis. Conse nsus statement from th e scientific adviso ry board of th e osteoporosis society of ca nada. C an M ed Assoc ] 155:924-9, 1996.
31. Vroomen PC, de Krom M C, WilminkJT , et aI. Lack of effecti ve ness of bed rest for sciatica . N Engl J Med 340:418-23, 1999.
32. W addell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active fo r acllte low bac k pain . Br J Ge n Pract 47: 647-52, 1997.
33. Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain . A criti cai look. C lin Orthop 279:8-20, 1992.
34. W addell G. Trea tment: scientific evidence. In: W addeU G , editor. Edinburg: C hurchil Li vingstore 16:263-74,1998.
35. Hickey RF. Chroni c low bac k pain: a co mparison of diflunisal with paracetamol. N Z M edJ 95:3 12-4, 1982.
36. Babej - D olle R , Freytag S, Ec km eyer J, et aI. Parenteral dipyrone ve rsus diclofenac and placebo in patients w ith acute lumbago or sciati c pain: randami zed observer- blind multicenter study. In t J C lin Pharmaco! Ther 32:204-9, 1994.
37. Inn es G D , C ros ke rr y P , W o rthin gto n J . Keto ro lac ve rsus acetamin ophen-codeine in the emergency de partment trea tment of acute low back pain . J Emerg M ed 16:49-56, 1998 .
38. Malanga GA, Nadler SF . Nonoperative treatment of low back pain. Mayo C lin Proc 74: 1135-48,1999.
39. Berry H , Bloom B, Hamilton EB. Naproxe n sodium, diflunisal, and placebo in the treatment of chronic back pain. Ann Rh eul11 Dis 41: 129-32, 1982 .
40. Nachemso n A,Jonsson E, editors. N eck and bac k pain . Philadelphia: Lippinicott Williams & Wilkins; 2000.
41. Spaccarelli KC. LUl11b'lr and ca udal epidural corti costeroid injections. Mayo C lin Proc 71:169-78, 1996.
42. Kaplan M , Dreyfuss P, Halbrook B, et aI. The ability of IUl11bar medi ai bran ch blocks to anesthetize the zyga pophysial joint. A physiologic challange. Spine 23: 1847-52, 1998.
43 . Basmajian JV. Acute back pain and spas m. A controlled multicemer trial of combined analgesic and antispasl11 agents. Spine 14:438-9, 1989. 44. T an Jc. Practical manual of ph ys ical medi cine and reabilitation: diagnostics, therapeutics and basic problel11s. St. Louis: Mosby; 1998. p. 133-155/ 321-85.
45 . Borenstein DG. Low back pain: medicaI diagnosis and comprehensive manage mem . 2 nd ed. Ph iladelphia: W .B. Saunders; 1995. 46 . Ja yso n AMIV . Assesl11em and managemem of chronic back pain .
Rev Bras R eul11atol 36:251 , 1996 .
47. Abramovitz]N, N effSR. Lumbar disc surge ry: results ofprospective lumbar discectomy study of the joim section on disorders of the spine peripheral nerves ofthe American Associario n ofNeurological Surgeon and the Congress of N eurological Surgeons. Neurosurgely 29:301-7 , discussion 307-8 , 1991.
48. Gibson ]N, Gram IC, Waddell G, et aI. The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative IUl11bar spondylosis. Spine 24:1 820-32, 1999.
Rev Bras Reumatol. v. 44. n. 6. p. 419-25 , nov./dez .. 2004
Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lom bociatalgias
49. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ , et aI. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management' A prospecrive 1 O-year study. Spine 25 :1424-35 , discussiion 1435-6, 2000 .
50. Lehto MU, H o nkanen P. Factors influe ncing rh e ourcome of operative trearmem for lumbar spinal stenosis. Acta N euro chir 137:25-8, 1995.
51. Feffer HL, Wiesel SW, Cuck1er]M, et aI. Degenerative spondylolisthesis. To fuse or not to fuse. Spine10:287-9, 1985.
52. Michels E. M easurements in phys ical therapy. Phys Ther 63 : 153-8, 1989.
53. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and trearmem of low back pain. C urr Opin Rheumatol 8:124-9, 1996. 54 . D eyo RA, Walsh NE , Martin DC , er aI. A comrolled rrial of transc utaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N EnglJ M ed 322:1627-34, 1990. 55 . Liemohn W . Exercise and arthritis. Exercise and the back. Rh eum
Dis Clin North Arn 16:945-70, 1990.
56. Beurskens AJ , de Vet HC , Ko ke AJ , et alo Eflicacy of traction for nonspecific low ba ck pain: 12- week and 6-l11onth results of a randomized clinicaI trial. Spine 22:2756-62, 1997.
57. Arkuzews ki Z. The eflicacy of manual rreatment in low back pain: a clinicaI trial. Manual M ed 2:68-7 1, 1986.
58 . Van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, et aI. Back schools for nono especific low back pain. Cochrane R eviews, 2000.
59 . Cecin HA, et aI. R eflexões sobre a eficác ia do rratamento fisiátrico na osteoartrose. R ev Bras R eumatol 35:270-8, 1995.
