Há associação entre o lúpus eritematoso sistêmico e a doença periodontal?.

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Comunicac¸ão

breve

Há

associac¸ão

entre

o

lúpus

eritematoso

sistêmico

e

a

doenc¸a

periodontal?

夽

Débora

Cerqueira

Calderaro

_,

_Gilda

_Aparecida

_Ferreira

_,

Santuza

Maria

Souza

de

Mendonc¸a

_,

_Jôice

_Dias

_Corrêa

_,

_Fabrícia

_Xavier

_Santos

_,

João

Guilherme

Capinam

Sanc¸ão

_,

_Tarcília

_Aparecida

_da

_Silva

_e

_Antônio

_Lúcio

_Teixeira

a_{ProgramadePós-Graduac¸ãoemDoenc¸asInfecciosaseParasitárias,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais}

(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil

b_{DepartamentodoAparelhoLocomotor,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,}

Brasil

c_{EscoladeOdontologia,CentroUniversitárioNewtondePaiva,BeloHorizonte,MG,Brasil}

d_{ProgramadePós-Graduac¸ãoemBiologiaCelular,InstitutodeCiênciasBiológicas,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),}

BeloHorizonte,MG,Brasil

e_{UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil}

f_{DepartamentodeClínica,PatologiaeCirurgia,FaculdadedeOdontologia,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),}

BeloHorizonte,MG,Brasil

g_{FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem31dejulhode2014 Aceitoem1demarçode2015

On-lineem1deagostode2015

Palavras-chave:

Lúpuseritematososistêmico Periodontite

Periodontitecrônica

r

e

s

u

m

o

Adoenc¸aperiodontalresultadainterac¸ãoentrebactériaspatogênicasquecolonizamos filmessupraesubgengivaleohospedeiroedeflagramumarespostainflamatórialocal,com efeitossistêmicos,quelevaàdestruic¸ãoimunomediadadostecidosdesustentac¸ãodos dentesedoossoalveolar.Viasimunológicasefatoresgenéticospredisponentescomunsà doenc¸aperiodontaleàsdoenc¸asreumáticas,entreelasolúpuseritematososistêmico,vêm sendodescritos.Relatosdecasosugerirammaiorgravidadedadoenc¸aperiodontalem paci-entescomlúpuseritematososistêmico.Noentanto,estudosqueavaliaramasinfluênciasdo tratamentodeumasobreasmanifestac¸õesdaoutraapresentaramresultadosconflitantes. ©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

夽

EstudovinculadoàFaculdadedeMedicinaeàFaculdadedeOdontologia,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte, MG,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:dccalderaro@gmail.com,dccalderaro@hotmail.com(D.C.Calderaro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.03.011

Is

there

an

association

between

systemic

lupus

erythematosus

and

periodontal

disease?

Keywords:

Systemiclupuserythematosus Periodontitis

Chronicperiodontitis

a

b

s

t

r

a

c

t

Periodontaldiseaseresultsfromtheinteractionbetweenpathogenicbacteriathatcolonize supragingivalandsubgingivalbiofilmsandthehost,triggeringaninflammatoryresponse, withsystemiceffectsleadingtoimmune-mediateddestructionoftheattachment appara-tusandlossofsupportingalveolarbone.Immunologicalpathwaysandpredisposinggenetic factorscommontoperiodontaldiseaseandrheumaticdiseases,includingsystemiclupus erythematosus,havebeendescribed.Casereportshavesuggestedgreaterseverityof perio-dontaldiseaseinpatientswithsystemiclupuserythematosus.However,studiesevaluating theinfluenceofthetreatmentofonediseaseontheclinicalandlaboratorymanifestations oftheotherhaveyieldedconflictingresults.

©2015ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A relac¸ão entre as doenc¸as do tecido conjuntivo e a

doenc¸aperiodontal(DP) temsido alvode grandediscussão

atualmente.1

AsDPreúnemumgrupodedoenc¸asinfecto-inflamatórias

queresultamdainterac¸ãoentrepatógenosperiodontais

pre-sentes nos biofilmes supra e subgengival e o hospedeiro

e geram uma resposta inflamatória de intensidade

variá-vel,quepodelevaràdestruic¸ãoimunomediadadostecidos

de sustentac¸ãodosdentes e doosso alveolar. A gengivite,

forma maiscomumde doenc¸a periodontal,é umprocesso

inflamatórioquesecaracterizaporeritema,edemae sangra-mentogengival.Aperiodontitecaracteriza-seporinflamac¸ão

gengivalacompanhadaporumarespostainflamatóriado

hos-pedeiroqueresultanaperdadotecidoconectivosuportivoe doossoalveolareapresentaefeitossistêmicos.Asalterac¸ões

encontradasna avaliac¸ãoodontológicada periodontite são

aumento da profundidade de sondagem (PS), que mede a

distânciaentre a margem gengival e o fundo do sulco ou

bolsagengival,presenc¸adeperdaouníveldeinserc¸ãoclínica

(NIC),quemedeadistânciaentreolimiteamelo-cementário

eofundodosulcooubolsagengival,eaocorrênciade

san-gramentogengivalàsondagem(SS),mobilidadeeperdados

denteseperdaósseaalveolar.2

Aexistênciadeviasimunológicasepredisposic¸ãogenética comunsàDPeàsdoenc¸asdotecidoconjuntivo,entreessaso lúpuseritematososistêmico(LES),éreconhecidaevemsendo descrita.1

Nesta breve comunicac¸ão, foram revisados os estudos

publicadosemportuguêsouinglês,queinvestigaram

possí-veisassociac¸õesentrea DPeoLES, encontradospormeio

de busca sistemática nasbases de dados Pubmed/Medline

e Lilacs com os termos: “Lupus Erythematosus, Systemic”

e “Periodontitis”,“Periodontitis, Chronic” ou “Periodontitis,

Adult”.Nãohouve restric¸ãodoperíododa pesquisa.Foram

encontrados22artigosnoPubmed/MedlineecinconoLilacs.

Trezeartigosoriginais que trataramdotema foram

incluí-dosnarevisão.3-15_{Foitambémfeitaumabuscamanualnas}

referênciasdosartigosincluídosemaiscincoartigosforam selecionados.16-20

Estudos

de

associac¸ão

entre

LES

e

doenc¸a

periodontal

Relatosdecasoquesugeremassociac¸õesclínicase

terapêuti-casentreoLESeaDPvêmsendopublicadosdesdeadécada

de19803-5_{edescreveramumamaiorgravidadedaDPem}

paci-entescomLES,provavelmenteassociadaàimunossupressão

causadapeladoenc¸aouporseutratamento.

AfrequênciadaperiodontiteempacientescomLESvariou, nosdiferentesestudos,entre60%e93,8%(tabela1).6-11_Um

estudojaponês relatouqueospacientes com LES

apresen-tarammaiorfrequênciadeDPdoqueapopulac¸ãogeraldo

seupaís,9_{masnenhumestudocomparouafrequênciadaDP}

comgrupocontrole(voluntáriossaudáveis).Avariabilidadeda frequênciadaperiodontiteencontradanosdiferentesestudos provavelmenteassocia-seaousodediferentescritériospara

oseudiagnóstico ouàsdiferenc¸asnosgruposdepacientes

comLESquantoàgravidadeouatividadedadoenc¸a.Assim,a

questãodafrequênciadaperiodontitenospacientescomLES

permaneceemaberto. Sãonecessáriosestudoscontrolados

paraadefinic¸ãoseaperiodontiteérealmentemaiscomum

noLES.

VáriosautoresavaliaramagravidadedaDPempacientes

comLESemrelac¸ãoavoluntáriossaudáveisoupacientescom DPsemLESeseusresultadosforamconflitantes.Houve

parâ-metros periodontaisqueforamsemelhantes,9,10,12,13 _menos

graves9,10,13-15_oumaisgraves16-18_(tabela2).

Essesdadoscontroversosestimularamalguns

questiona-mentoscomo:aimunossupressãopeloLESouseutratamento

aumentaria, não teria influência ou reduziria a destruic¸ão

periodontal infecto-inflamatória?Os estudosque

encontra-ram menorgravidade dosparâmetros periodontaisno LES

sugeremumamenordestruic¸ãoperiodontalimunomediada

associadaàimunossupressão.9,10,13-15_{Noentanto,nãofoi} con-troladooviésdecomposic¸ãodogrupocontrole,constituído

primariamenteporpacientesencaminhadosparatratamento

especializadoecomperiodontitepotencialmentemaisgrave.

Há também estudos que sugerem maior gravidade da DP

nos pacientes com LES, sobretudo quando a doenc¸a está

ematividade.16-18_{Aimunossupressão aumentaria,então,a}

Tabela1–FrequênciadeperiodontiteempacientescomLES

Estudo Númerode

pacientescomLES

Frequênciadeperiodontite encontrada

Frequênciadeperiodontitena populac¸ãogeral

RhoduseJohnson(1990)6 _{16 93,8% Nãorelatada}

Novoetal.(1997e1999)7,8 _{30 60% Nãorelatada}

Kobayashietal.(2003)9 _{60 70% 30%-40%}

Kobayashietal.(2007)10 _{71 64,8% Nãorelatada}

Fabbrietal.(2014)11 _{55 89% Nãorelatada}

Tabela2–Avaliac¸ãodagravidadedaDPempacientescomLESeinfluênciadotratamentodeumadoenc¸asobreaoutra

Estudo Delineamentodo estudo

Populac¸ãoincluída Desfechosavaliados Resultados

Mutluetal. (1993)14

Caso-controle 27LES 25controles

PS MenornoLES.

Meyeretal. (2000)12

Caso-controle 46LES 50controles

IPV,ISG,POA Semelhantes.

Kobayashi etal. (2003)9

Caso-controle 42LES+DP 42DP

PS,NIC,SP%,SS%,POA% MenoresPS,NICePOA%noLES. SP%eSS%semelhantes.

Souza (2006)13

Caso-controle 16LESJ 14controles

IPV,ISG,NIC,PS MenorpercentualdesítioscomPS≥ 3mmnoLESJ.

IPV,ISGepercentualdesítioscomNIC ≥2mmsemelhantes.

LESJativocommaioresIPVeISGque LESJinativo.

Micelietal. (2006)15

Caso-controle 17LESJ 14controles

PS MenorpercentualdesítioscomPS≥ 4mmnoLES.

Kobayashi etal. (2007)10

Caso-controle 46LES+DP 48DP

PS,NIC,POA,SS%,SP% MenoresPS,NIC,POAeSS%noLES. SP%semelhantes.

Fernandes etal. (2007)16

Caso-controle 48LESJ 48controles

IPV,ISG MaioresnoLESJ.

Doseacumuladadeprednisonacom correlac¸ãopositivacomIPVeISG. Umbelino

Jr.etal. (2010)17

Sériedecasos 155LES Cálculodental,sangramento gengival,bolsasperiodontais.

Maioresfrequênciadesangramento gengivalebolsasperiodontaisnoLES emcomparac¸ãocomdados epidemiológicosdapopulac¸ãogeral. Meyeretal.

(1997)18

Sériedecasos 46LES Lesõesdemucosaoral,perda dedentes,inflamac¸ãogengival.

MaioresnoLESgrave

Salesetal. (2010)20

Sériedecasossubmetidosa tratamentoclínicodaDP.

6LES+DP Placabacteriana,SS%ePS, SLEDAI,PCR.

Melhoriadosparâmetros periodontais,semmudanc¸ado SLEDAI.

Fabbrietal. (2014)11

Ensaiorandomizadoe controladodetratamento clínicodaDP.

49LES+DP: 32tratados 17nãotratados

PS,PIC,ISG,SLEDAI,PCR,VHS. Melhoriadosparâmetrosperiodontais edoSLEDAInogrupotratado.

LES,lúpuseritematososistêmico;DP,doenc¸aperiodontal(periodontite);PS,profundidadedesondagem;IPV,índicedeplacavisível;ISG,índice desangramentogengival;POA,perdaósseaalveolar;SP%,percentualdesítioscomplaca;SS%,percentualdesítiossangrantes;LESJ,lúpus eritematososistêmicojuvenil;SLEDAI,SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex;PCR,proteínaCreativa;PIC,perdadeinserc¸ão clínica;VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão.

pontotambémnãoestádefinidoenecessitadenovos

estu-dosqueincluampacientescomLESativoeinativo,avaliema influênciadaatividadedoLESedotratamento imunossupres-sorsobreosparâmetrosperiodontaiseincluamgrupocontrole representativodapopulac¸ãogeralcompessoascomesemDP.

Bases

biológicas

da

associac¸ão

entre

LES

e

DP

Na DP,ainfecc¸ãogengival deflagraumasériede respostas

imunológicasqueenvolvemaparticipac¸ãodecélulasimunes

edecitocinas,cujoefeitofinalseráadestruic¸ãodostecidos

desustentac¸ãodentáriaeaperdaósseaalveolar.Hádescric¸ão deelevac¸ão dosníveisséricosdeproteínaCreativa(PCR)e dosníveissalivareseséricosdevárias citocinas,entreelas: IL-1␣,IL-1␤, IL-6,IL-8,TNF-␣, TNF-␤,IFN-␥(inflamatórias)e IL-10(anti-inflamatória).19

OsreceptoresdodomínioconstantedasimunoglobulinasG (Fc␥R)participamdarespostaimune,facilitamafagocitosepor

opsonizac¸ão eatuam nacitotoxicidade celulardependente

deanticorposenaativac¸ãodeliberac¸ãodegrânulostóxicos pelascélulasinflamatórias.Háevidênciasdaassociac¸ãoentre

determinadospolimorfismosgenéticosdosgenes

Kobayashietal.(2003e2007)9,10_{encontrarammaiorexpressão} doaleloFc␥RIIa-R131nospacientescomLESeperiodontitedo

quenospacientescomLESsemperiodontiteeemvoluntários

saudáveis.9_{Elesaindademonstraramqueospacientescom}

LESeperiodontiteapresentaramacombinac¸ãodos

polimor-fismosFc␥RIIa-R131eFc␥RIIB-232Tcommaiorfrequênciado

queospacientescomLESsemperiodontite,pacientescom

periodontitesemdoenc¸asistêmicaevoluntáriossaudáveis.

Osaleloscombinadostambémseassociaramàmaior

gravi-dadedosparâmetrosperiodontaisnospacientescomLES.10

Poroutrolado, atéo momento, osestudosnão

identifi-caramassociac¸ãoentreaperiodontiteouosparâmetrosde

avaliac¸ãoperiodontaleasprovasdeatividade inflamatória

(VHSe/ouPCR)noLESouoSystemicLupusErythematosus

DiseaseActivityIndex(SLEDAI).13,16

Doisestudosdosaramcitocinasinflamatóriasnofluido

cre-vicular (quefica nasbolsas periodontais)eno soro. Souza

(2006)13 _{encontrou maiores níveis creviculares de elastase}

totalelivreemenoresníveiscrevicularesdeIL-18,mas mai-oresníveisséricosdeIL-18,nospacientescomLESjuvenildo quenogrupocontrole.ONICapresentoucorrelac¸ãonegativa comonívelcreviculardeIL-18(r=-0,5;p<0,05).Issosugereque essacitocinapoderiaterumefeitoprotetorsobreadestruic¸ão tecidualassociadaàDP.Noestudode Micelietal.(2006),15 adolescentessaudáveisapresentarammaioresníveisdeIL1-␤

nofluidocreviculardoqueospacientescomLESjuvenilque foramavaliadosquantoàpresenc¸adadoenc¸aperiodontal.

Doisestudosavaliaramaassociac¸ãoentreapresenc¸ade anticorposanticitoplasmadeneutrófilos(ANCA)ea

periodon-titeemsujeitossemdoenc¸asreumáticas,pacientescomLES

oucomartritereumatoide(AR).7,8_{Ametadedossujeitoscom}

periodontiteapresentoupositividadeparaoANCA. Entreos

18pacientescomLESeperiodontite,83,3%apresentaramo

ANCA.MetadedospacientescomARapresentou

periodon-tite,masamesmanãoseassociouaumamaiorocorrênciado

ANCA.Osignificadodaassociac¸ãoentreoANCAea

periodon-titeemsujeitossaudáveisoupacientescomLESpermanece

indefinido.7,8

Em resumo, há evidências de predisposic¸ão genética

comum(polimorfismoscompartilhados)doLESedaDP,oque

poderiajustificaraassociac¸ãoentreasduascondic¸ões.Ainda,

pelomenosdopontodevistateórico,existemmecanismos

fisiopatológicoscomunsàDPeaoLESqueprecisamsermais

bemdescritosecompreendidoserepresentamaté

perspecti-vasparaabordagensterapêuticasfuturas.

Tratamento

específico

e

influência

sobre

LES

e

doenc¸a

periodontal

Fernandes et al. (2007)16 _{encontraram correlac¸ão positiva}

entreadoseacumulada decorticosteroidesemaiores

índi-cesdeplacaesangramentogengivalempacientescomLES

juvenil(respectivamente,r=0,385;p=0,01;r=0,471;p=0,001), masnãoidentificaramassociac¸ãocomousodeantimaláricos ouimunossupressores(tabela2).16

DoisestudosavaliaramainfluênciadotratamentodaDP

sobreaatividadedoLES(tabela2).Salesetal.(2010)20

seleci-onaramseispacientecomLES(médiadoSLEDAIde3,5)eDP.

Ospacientesforamsubmetidosaotratamentonãocirúrgico

daperiodontiteereavaliados45diasapósseutérmino.Houve

melhoria significativanosíndicesperiodontais. OSLEDAIe

adosagemdePCRnãoapresentaramvariac¸õessignificativas

apósotratamentoperiodontal.20

Fabbriet al.(2014)11 _{selecionaram49 pacientescomLES}

ativo e DP, que foram alocados em dois grupos: um com

tratamento daDPfeitoduranteo estudo(n=32)eumcujo

tratamentodaDPfoiproteladoparaummomentoapóso

tér-minodoestudo.Nãohaviadiferenc¸asignificativanosvalores basaisdeSLEDAInosgrupostratadoecontrole.Ospacientes

foramreavaliadostrêsmesesapósotratamentodaDP.Houve

reduc¸ãosignificativadoSLEDAInogrupotratamento(5,9±4,2

vs.3,4±3,3,p=0,04),oquenãoocorreunogruponãotratado. Nãohouvediferenc¸assignificativasnaVHSounaPCRem ambososgrupos(tabela2).11

Amaiordoseacumuladadecorticosteroides,dadosseus

efeitosimunossupressoresemetabólicoslocaisesistêmicos

(cominterferêncianometabolismoósseo),poderiaassociar-se àpiorevoluc¸ãodoprocessoinfecciosoe,consequentemente,

àmaiordestruic¸ãoperiodontalnospacientescomLESeDP.

Precisaserdefinidoseousoconcomitantede

imunossupres-soresteriaefeitoprotetorou,aocontrário,contribuiriaparao aumentodadestruic¸ãoperiodontalnoLESeDP.

Osestudosqueavaliaramainfluênciadotratamento da

DPsobreoSLEDAIempacientescomLESapresentaram

resul-tados conflitantes. O estudo que não evidenciou alterac¸ão

no SLEDAI incluiu um pequeno número de pacientes sem

altaatividadedadoenc¸a.20_{Outroestudoavaliouumnúmero} maiordepacientescomLESativo,todosempulsoterapia

men-salcomciclofosfamidaecorticoterapia,eevidenciouqueda

significativado SLEDAI,emrelac¸ão aos valoresbasais, nos

pacientes tratados da periodontite, o quenão ocorreu nos

pacientesdogruponãotratadoparaperiodontite.Issosugere

umpossívelpapeldotratamentodaperiodontitenocontrole

doLESativo.11 _{Esse resultadoébastanteinteressante, pois}

abreperspectivaspromissorasnaabordagemdoLES,masdeve

serconfirmadoporestudoscontroladosprospectivos. Teorica-menteocontroledainfecc¸ãocrônicarelacionadaàDPpoderia

reduzir ograu deativac¸ão dosistemaimuneefavorecer a

respostadoLESaotratamentoimunossupressor.

Conclusão

Osdadosacercadaspossíveisassociac¸õesentreoLESeaDP

sãocontroversos.Aboapráticaclínica,contudo,recomenda

atenc¸ão à saúde oral dos pacientes com LES, idealmente

com avaliac¸ãoodontológicaperiódica.Na eventualidadede

identificac¸ão deDP, seutratamento deve serfeito,pois ele podeinfluenciarpositivamenteaevoluc¸ãodoLES.Mais estu-dosserãonecessáriosparaestabeleceraassociac¸ãoentreLES eDP,assimcomosuasbasesbiológicas,eparadefinir clara-menteoefeitodotratamentodeumacondic¸ãosobreaoutra.

Conflitos

de

interesse

r

e

f

e

r

ê

n

c

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