Avaliação do risco cardiovascular de pacientes com artrite reumatoide utilizando o índice SCORE.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Avaliac¸ão

do

risco

cardiovascular

de

pacientes

com

artrite

reumatoide

utilizando

o

índice

SCORE

Otávio

Augusto

Martins

de

Campos

a

_,

_Nazaré

_Otília

_Nazário

b

_,

Sônia

Cristina

de

Magalhães

Souza

Fialho

c

_,

_Guilherme

_Loureiro

_Fialho

d

_,

Fernando

José

Savóia

de

Oliveira

a

_,

_Gláucio

_Ricardo

_Werner

_de

_Castro

a,e

e

Ivânio

Alves

Pereira

a,e,∗

a_Disciplina_de_{Reumatologia,}_Universidade_do_Sul_de_Santa_Catarina,_{Florianópolis,}_SC,_Brasil b_Departamento_de_{Epidemiologia,}_Universidade_do_Sul_de_Santa_Catarina,_{Florianópolis,}_SC,_Brasil

c_Núcleo_de_{Reumatologia,}_Hospital_{Universitário,}_Universidade_do_Sul_de_Santa_Catarina,_{Florianópolis,}_SC,_Brasil d_Núcleo_de_Cardiologia,_Hospital_{Universitário,}_Universidade_do_Sul_de_Santa_Catarina,_{Florianópolis,}_SC,_Brasil e_Núcleo_de_{Reumatologia,}_Hospital_Governador_Celso_Ramos,_{Florianópolis,}_SC,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13denovembro de2014

Aceitoem15dejulhode2015

On-lineem19desetembrode2015

Palavras-chave:

Artritereumatoide Eventosvasculares Riscocardiovascular Fatoresderisco

r

e

s

u

m

o

Introdução:Artritereumatoide(AR)éumadoençaautoimunequedeterminamanifestações sistêmicaseestáassociadaaaumentodoriscodeeventocardiovascular.

Objetivo:AnalisaroíndiceSCOREdepredic¸ãodeeventocardiovascularempacientesdo gênerofemininoportadoresdeARcomparadoscomcontrolessemadoenc¸a.

Métodos:Estudodecaso-controlecomanálisede100pacientespareadasporgêneroeidade

versus100pacientesdogrupocontrole.Paraaprediçãodoriscodeeventocardiovascularfatal em10anos,usamososíndicesSCOREeSCOREmodificado(mScore),conformesugeridopela Eular,nosubgrupocom2oumaisdosseguintes:duraçãodadoença≥10anos,positividade parafatorreumatoidee/ouanti-CCPemanifestaçõesextra-articulares.

Resultados:AprevalênciadascomorbidadesanalisadasfoisimilarnaspacientescomAR, emcomparac¸ãocomogrupocontrole(p>0,05).AsmédiasdoíndiceSCOREforam1,99(DP: 1,89)e1,56(DP:1,87)nasportadorasdeARenoscontroles(p=0,06),respectivamente.Com ousodoíndicemScore,naspacientescomARfoiencontradaamédiade2,84(DP:2,86)

versus1,56noscontroles(DP:1,87)(p=0,001).AousaroíndiceSCORE,11%dosportadores deARforamclassificadoscomodealtorisco;comoíndicemScores,36%obtiveramessa classificac¸ão(p<0,001).

Conclusões:OíndiceSCOREésemelhantenosdoisgrupos,mascomaaplicac¸ãodoíndice mScoreidentificamosqueospacientescomARtêmmaiorriscodeeventocardiovascular fatalem10anos,comênfasenaimportânciadosfatoresinerentesàdoenc¸anãomensurados noíndiceSCORE,masconsideradosnoíndicemScore.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:ivanioreumato@gmail.com(I.A.Pereira).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.07.007

(2)

Assessment

of

cardiovascular

risk

in

patients

with

rheumatoid

arthritis

using

the

SCORE

risk

index

Keywords:

Rheumatoidarthritis Cardiovascularevents Cardiovascularrisk Riskfactors

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction: Rheumatoidarthritisisanautoimmunediseasethatcausessystemic involve-mentandisassociatedwithincreasedriskofcardiovasculardisease.

Objective: Toanalyzethepredictionindexof10-yearriskofafatalcardiovasculardisease eventinfemaleRApatientsversuscontrols.

Methods: Case-controlstudywithanalysisof100femalepatientsmatchedforageand gen-derversus100patientsinthecontrolgroup.Forthepredictionof10-yearriskofafatal cardiovasculardiseaseevent,theSCOREandmodifiedSCORE(mSCORE)riskindexeswere used,assuggestedbyEULAR,inthesubgroupwithtwoormoreofthefollowing:duration ofdisease≥10years,RFand/oranti-CCPpositivity,andextra-articularmanifestations.

Results: TheprevalenceofanalyzedcomorbiditieswassimilarinRApatientscompared withthecontrolgroup(p>0.05).ThemeansoftheSCOREriskindexinRApatientsandin thecontrolgroupwere1.99(SD:1.89)and1.56(SD:1.87)(p=0.06),respectively.Themeans ofmSCOREindexinRApatientsandinthecontrolgroupwere2.84(SD=2.86)and1.56 (SD=1.87)(p=0.001),respectively.ByusingtheSCOREriskindex,11%ofRApatientswere classifiedasofhighrisk,andwiththeuseofmSCOREriskindex,36%wereathighrisk (p<0.001).

Conclusion: TheSCOREriskindexissimilarinbothgroups,butwiththeapplicationof themSCOREindex,werecognizedthatRApatientshaveahigher10-yearriskofafatal cardiovasculardiseaseevent,andthisreinforcestheimportanceoffactorsinherenttothe diseasenotmeasuredintheSCOREriskindex,butconsideredinmSCOREriskindex.

Introduc¸ão

A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica autoi-munede causadesconhecida caracterizadaprincipalmente pelapresença de inflamação sinovial,lesão cartilaginosa e deformidadearticular.Determinatambémmanifestações sis-têmicaseseassociaainúmerascomorbidades.1

Estudos revelam que a prevalência da AR gira em torno de 0,5 a 1% da populac¸ão.2,3 _A _doenc¸a

cardiovascu-lar é a principal causa de mortalidade nesses pacientes. Emrecente metanálise, os autores verificaramque o risco demortalidade porcausascardiovasculares(doenc¸a isquê-mica coronariana e acidentes vasculares cerebrais) é 50% superior em pacientes com AR quando comparados com a populac¸ão em geral.4 _No _entanto, _está _claro _que _a

aterosclerose precoce observada nesse grupo de pacien-tes não pode ser explicada unicamente pelos fatores de risco cardiovasculares tradicionais. A formação de pla-cas ateroscleróticas pelo processo inflamatório crônico da doença pode ser gerada diretamente (agindo na formação edesestabilizaçãodaplaca)ouindiretamentepelo enrijeci-mentoaórtico,o quepodelevaràhipertrofiadoventrículo esquerdo.5,6

Napopulaçãogeral,inúmerosescoresdeprediçãoderisco cardiovasculartêmsidousados,comooescoredeFraminghan eoíndiceSystematicCoronaryRiskEvaluation (SCORE) na tentativadepreverriscos,atuarpreventivamenteeevitar des-fechosdesfavoráveis.EmpacientescomARosestudospara usodessesescoressãoescassos.Segundoasrecomendações da EuropeanLeagueAgainst Rheumatism(Eular) devem-se

usar os escores SCORE e mScore (SCORE modificado) na predic¸ãoderiscodessapopulac¸ãoemespecífico.

Esteestudotevecomoobjetivoanalisaroíndicedepredic¸ão deriscocardiovascularsegundoSCOREemScoreempacientes comARcomparadosacontrolessemadoenc¸a.

Métodos

Estudocaso-controlefeitonaclínicaMovimentodedoenças reumáticas,naPoliclínicadeReferênciadaUnisulenogrupo deAtençãoBásicaàSaúde(ABS),emPalhoça(SC).

Foramanalisadososprontuáriosdepacientes femininas comdiagnósticodeARentre35e70anosquepreencheram os critérios declassificac¸ão da doenc¸a de 1987.7 _Os

(3)

intervalodeconfianc¸ade95%(IC95%);poderdotestede80%; razãodecontrolesparacasos1para1;percentualdecontroles expostos:20%;percentualdecasosexpostos:40%;totalizando 100casose100controles.

Consideramos pacientes portadores das comorbidades aquelesqueapresentassemosseguintescritérios:8-10

1 Hipertensão arterial sistêmica (HAS): PAS ≥ 140mmHg; PAD≥90mmHg, ouusodemedicac¸ão anti-hipertensiva. ForamconsideradoscomotendoHASindivíduoscomtrês aferic¸ões em pelo menos duas ocasiões diferentes. (de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão de2010).

2 Dislipidemia:LDL≥130mg/dl;Colesteroltotal≥200mg/dl; Triglicerídeos≥150mg/dl;HDL≤40mg/dl;ouusode esta-tinas (de acordocom a classificac¸ão do Third Report of theNationalCholesterolEducationProgram(NCEP)Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodCholesterolinAdults(AdultTreatmentPanelIII)final report).

3 Diabetesmellitus(DM): glicemiadejejum≥ 126mg/dlem 2amostras;glicemia≥200mg/dlapós2horasnotestede tolerância(75gdeglicose);glicemiaaoacaso≥200mg/dl; hemoglobinaglicada≥6,5%em2amostras;usode hipogli-cemiantesouinsulinoterapia.(deacordocomStandardsof medicalcareindiabetes—2011)

4 Tabagismo.

Para apredic¸ãodorisco cardiovascularusamosoíndice SCORE de alto risco (fig.1), que classifica ospacientes em func¸ão da idade,dosexo,dosníveisde colesteroltotal, da pressãoarterialsistólica(PAS)edousodotabaco,comouso dematrizesdebaixoealtorisco.11 _O_cruzamento_de_dados

de cada pacientefornece umacélulacomumnúmero que representaovalornuméricodoíndiceSCOREeumacorque representaaporcentagemderiscodeeventocardiovascular fatalem10anosaquecadapacienteéexposto.

Para o cálculo do índice mScore multiplicou-se o valor inicialmentecoletadodoíndiceSCOREpelofator1,5nos paci-entesportadoresdeARqueapresentassem2dos3seguintes

180

Women Men

Non-smoker Smoker Non-smoker Smoker

160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 2 3 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2

2 2 2 2

2 2 2

2 2 2 2 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 6 7 7 7 7 5 5 5 3 3

3 4 4 5

3

4 5 5

5 5 5 5 5 6 6 6 9 6 6 6 6 6 6 6 6 6 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 8 9 9 9 7 7 7 7 7 7 7 7 7 2 3 5 5 6 6 5 5 5 5 5 7 6 6 9 9 9 9 9 6 8 8 8 8 8 7 6 5 7 1 1 0 0 10 10 12 11 16 19 17 15 13 22 11 13 12 10 11 16 13 11 16 19 10 22 12 17 17 47 41 35 30 26 26 17 17 14 14 14 15 13 12 20 20 22 24 24 34 33 28 24 21 21 25 29

18 18 12 10 12 10 13 12 12 10 12 18 10 15 13 14 16 11 19 13 15 16

13 11 11 14 10 13 12 10 160

Systolic blood pressure

140 120 Cholesterol mmol 40 50 55 60 65 Age

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4

150 200 250 mg/dl

300

5 6 7 8

10-year risk of fatal CVD in populations at high CVD risk 15% and over

SCORE

10%-14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% < 1%

Figura1–ÍndiceSCORE

(4)

Tabela1–ComorbidadesempacientescomAR(casos)econtroles

Variáveis Caso Controle Total Valordep OR(IC95%)

n(%) n(%) n(%)

HAS 0,32

Hipertenso 48(48,0) 55(55,0) 103(51,5) 0,75(0,43-1,31)

Nãohipertenso 52(52,0) 45(45,0) 97(48,5)

Dislipidemia 0,29

Dislipidêmico 69(69,0) 62(62,0) 131(65,5) 1,36(0,76-2,45)

Nãodislipidêmico 31(31,0) 38(38,0) 69(34,5)

Diabetesmellitus 0,08

Diabético 8(8,0) 16(16,0) 24(12,0) 0,45(0,18-1,12)

Nãodiabético 92(92,0) 84(84,0) 176(88,0)

Insuficiênciacardíaca 1

Sim 2(2,0) 2(2,0) 4(2,0) 1,00(0,13-7,24)

Não 98(98,0) 98(98,0) 196(98,0)

Doenc¸acoronariana 0,09

Sim 5(5,0) 1(1,0) 6(3,0) 5,21(0,59-45,4)

Não 95(95,0) 99(99,0) 194(97,0)

Tabagismo 0,59

Sim 18(18,0) 21(21,0) 39(19,5) 0,82(0,41-1,66)

Não 82(82,0) 79(79,0) 161(80,5)

HAS,hipertensãoarterialsistêmica.

critérios:doença com duração superior a10 anos, FR e/ou anti-CCPpositivos e,porfim,pacientescommanifestações extra-articulares.

Aquelespacientes,combasenoscálculosdoíndiceSCORE emScore,queforam classificadoscomo tendo5%oumais dechancederiscodeeventocardiovascularfatalem10anos foramestratificadoscomoaltorisco.

ObancodedadosfoielaboradonoprogramaExceleapós foiexportadoparaoprogramaSPSS16.0.Aanáliseestatística envolveuavaliação de normalidadedas variáveis quantita-tivas. Para a verificação da presença de associação entre asvariáveisindependenteseavariáveldependenteusou-se oqui-quadradodePearsonparaasvariáveisqualitativaseo testetdeStudentparaasvariáveisquantitativas.Usou-sea medidadeassociaçãoORcomosrespectivosIC95%.

OestudofoisubmetidoaoCEP-Unisulefoiaprovado.

Resultados

Foramincluídosdadosde100prontuáriosdepacientescom diagnóstico de AR para compor o grupo caso e dados de 100prontuáriosdepacientessemdiagnósticodadoenc¸apara comporogrupo controle.Todos osparticipantes doestudo eramdosexofeminino.

A média de idade das pacientes do grupo com AR foi 55,4±8,9anos.Nogrupocontroleamédiadeidadefoide 52,3±7anos.AspacientescomARtinhamemmédia14±8 anosdedoença;67%dospacientesapresentavamdiagnóstico deARhaviamaisde10anos;26%dospacientesapresentaram manifestaçãoextra-articular(emsuamaioriaacometimento pulmonar). A análise que verificou a associação entre as comorbidadesdosparticipantes doestudoestádescrita na

tabela1.Nãoforamencontradasdiferenc¸asnafrequênciadas comorbidadesempacientescomesemAR.

A associação entre as médias do índice SCORE e do índice mScore está relatada na tabela 2. Ao analisar o índice SCORE de prediçãode risco cardiovascular fatalem 10anosdototaldeparticipantesestudados,amédiados paci-entesfoide1,99(DP:1,89)nogrupocasoede1,56(DP:1,87) nogrupocontrole(p=0,06).ComousodoíndiceSCORE modi-ficado,concluiu-sequeamédiadospacientesfoide2,84(DP: 2,86)nogrupoportadordeARede1,56(DP:1,87)nogrupo nãoportadordadoença.Houvesignificânciaestatísticanessa variávelestudada(p=0,001).

Aestratificaçãode riscoqueassociaoíndiceSCOREeo índicemScoreestárelatadanatabela3.Aestratificaçãodos pacientesestudadosembaixoealtoparaevento cardiovas-cular fatalem10 anos que usoucomo referência o índice SCORE mostrouque11% dospacientesportadores deARe 7%dosparticipantes dogrupo controle foramclassificados comoaltorisco(p=0,32).AoseusaromScorecomobasepara aestratificaçãoderiscoobservou-seque36%dospacientesdo grupocasoe7%dogrupocontroleforamclassificadoscomo altorisco(p<0,001).

Discussão

Nesta pesquisa foi desenvolvidaanálise comparativa entre pacientes com diagnóstico de AR e sem o diagnóstico da doenc¸aafimdeseestabeleceroíndiceSCOREeomScorede predic¸ãodeeventocardiovascularfatalem10anosnosdois grupos.Emumprimeiromomentoforamidentificadas diver-sascomorbidadesquefrequentementeestão presentesnos gruposestudadoseestãodefinitivamenterelacionadasaum piorprognósticocardiovascular.

(5)

Tabela2–MédiasdoíndiceSCOREedoíndicemScoreemcasosecontroles

Variáveis AR Valordep

Caso Controle

Média(DP) Média(DP)

ÍndiceSCORE 1,99(1,89) 1,56(1,87) 0,062

ÍndicemScore 2,84(2,86) 1,56(1,87) 0,001

AR,artritereumatoide;ÍndiceSCORE,SystematicCoronaryRiskEvaluation;ÍndicemScore,modifiedSystematicCoronaryRiskEvaluation. Fonte:Elaborac¸ãodoAutor(2012).

Tabela3–Estratificac¸ãoderiscoassociadoaoíndiceSCOREeaoíndicemScore

Variáveis AR Total Valordep OR(IC95%)

Caso Controle

n(%) n(%) n(%)

ÍndiceSCORE 0,323

Baixorisco 89(89,0) 93(93,0) 182(91,0)

Altorisco 11(11,0) 7(7,0) 18(9,0) 1,64(0,61-4,42)

ÍndicemScore <0,001

Baixorisco 64(64,0) 93(93,0) 157(78,5)

Altorisco 36(36,0) 7(7,0) 43(21,5) 7,47(3,13-17,84)

AR,artritereumatoide;ÍndiceSCORE,SystematicCoronaryRiskEvaluation;ÍndicemScore,modifiedSystematicCoronaryRiskEvaluation.

queselecionaram15estudoscaso-controlecom2.956casose 2.713controles,de1950a2008,nãofoiencontradadiferença napresençadeHASnosdoisgrupos.Emboraexistam fato-resinerentes àdoençaquecontribuem paraoaumentoda pressão arterial,como a menorexpressão de óxidonítrico derivadadoendotélio,amaiorproduçãodeendotelinae angi-otensinaIIeousodedeterminadasmedicações,taiscomo leflunomida,anti-inflamatóriosnãoesteroidaise corticoste-roides,essesnãosãosuficientesparadeterminardiferençade prevalênciadeHASentrepacientescomARecontrolessema doença.

Dislipidemiafoicomum,masnãomaisfrequentedoque nogrupocontrole.Urowitz,13_por_outro_lado,_encontrou_níveis

levementesuperiores de colesteroltotal empacientescom diagnósticode ARquandocomparadoscomaqueles sema doenc¸a.Umadascaracterísticasdoperfillipídicodesses paci-entes também foi observada, os níveis de HDL circulantes eraminferioresaosdapopulac¸ãoemgeral.Tomsetal.14_citam

quetalcomorbidadeafeta entre55-65%dospacientescom AR,tanto emfaseprecoce como nafasetardia da doença, comênfasetambémnosníveisdeHDLcirculantesnos gru-posestudados,eencontraramníveisinferioresdamoléculana populaçãocomAR.Nessemesmoestudo,osautorescitamque alémdeapredisposiçãogenéticaserumadaspossíveiscausas dedislipidemianessespacientes,haveriaoutrosfatores,tais comoaatividadeinflamatóriadadoença,ainatividadefísica, geradapelaenfermidade,ecertosmedicamentos.

Pacientes com diagnóstico de AR têm risco duas vezes superioraodapopulac¸ãoemgeraldesofrerumevento cardi-ovasculareamagnitudedesseaumentoécomparávelaorisco deeventocardiovascularempacientescomDMtipo2.15_Dados

comoessesreforc¸amaimportânciadereconhecerpacientes portadoresdeARcomdiagnósticodeDMsubjacenteeevitar desfechosdesfavoráveis.Nopresenteestudo,ogrupocontrole

apresentoutendênciadeprevalênciadeDMduasvezes supe-rior ao grupo caso, porém semsignificânciaestatística. As alteraçõesnosníveisglicêmicosdospacientescomARpodem serexplicadasporfatoresmodificáveis,taiscomoaobesidade abdominal,ousodemedicaçãoanti-hipertensiva,aatividade dadoençaeousodecorticosteroides.16_Em_metanálise_feita

porBoyeretal.,12_a_frequência_de_DM_nos_pacientes_com_AR

foi superioràdogrupocontrole(p=0,003)eoutrosestudos tambémapresentaramconclusõessemelhantes.17,18

Outra importantecomorbidadeestudadanotrabalho foi o tabagismo,com frequênciasemelhantenosgrupos casos econtroles.Emestudodecoortehistórica,Kremersetal.19

encontraramprevalênciade52%detabagismoempacientes comAR(p=0,004)e43%nogruposemadoença.Outroestudo demetanálise,quereforçaafrequênciasuperiorde tabagis-tasempacientescomARemrelaçãoàpopulaçãogeral,pode servistoemBoyeretal.,12_com_OR_de_1,56_(IC_95%_1,35-1,80_–

p<0,00001).Acredita-sequeabaixafrequênciadetabagismo empacientesportadoresdeARemcomparaçãocomascoortes históricasdecorredamaiorinformaçãorecebidapelos pacien-tesarespeitodosmalefíciosdessehábitodevida.Ospacientes estãocientesdequeessehábitoacarretariamenorrespostaao tratamento,maiorgravidadedadoençaeriscocardiovascular aumentado.

Ferramentas de avaliação dorisco cardiovascular proje-tadas para a população em geral, tais como o escore de Framingham,podemnãopreveroriscocardiovascularrealem pacientescomAR,pois,apesardeainflamaçãoapresentarum papelfundamentalnodesenvolvimentodaaterosclerose,ela nãoéincorporadapormuitasferramentasdeestratificação derisconapráticaclínica.EstudodeCrowson etal.,20 _com

(6)

essesescoressubestimamsubstancialmenteorisco cardio-vascular,emambosossexos,empacientesportadoresdeAR, especialmentenaquelescomidadeavançada,comFRpositivo ecomtaxaspersistentementeelevadasdeVHS,importante marcadordeatividadeinflamatóriadadoença.Taisresultados podemresultaremoportunidadesperdidasdeintervenções médicaspreventivas,bemcomooferecerumfalsosensode segurançanapráticamédicaempredizerorealrisco cardio-vascularaoqualospacientesestãosubmetidos.

OprojetoSCOREfoi criadoem2003pela ESC(European SocietyofCardiology)emcolaboraçãocomaThirdJointTask Force,comoobjetivodedesenvolverumsistemade estima-tivade risco para a prática clínicana Europa. Usoudados de estudos de coorte de 12 países europeus, com 205.178 pessoas, oque representou2,7milhões de pessoas-anode seguimento.Foicalculado oriscode doençacardiovascular em10anos,noqualaidadefoiusadacomoumamedidade tempodeexposição aorisco,emvezde umfator derisco. Taiscálculosforamfeitospararegiõesdealtoebaixorisco paraaocorrênciadeeventoscardiovasculares.Desenvolveram então,umamatrizsimplesparacálculode riscoe oferece-ramumaestimativadiretadoriscocardiovascularfatalem10 anos,emumformatoadequadoparaaslimitaçõesdaprática clínica.21

EstudofeitoporPetersetal.,11 _com_o_objetivo_de

desen-volverrecomendac¸õesbaseadasemevidênciasdaEular(The European League Against Rheumatism) em pacientes com AR, espondilite anquilosante eartrite psoriática, foi orien-tadoque empaísesemquenão houvesseumadiretrizde avaliac¸ãodoriscocardiovascular nessespacientes o índice SCOREdeveriaserusado.RosalesAlexander etal.22

encon-trouimportante associaçãodoíndiceSCORE comos níveis dePCR(p<0,034),presençademanifestaçõesextra-articulares (p<0,048)eduraçãodedoençamaiordoque10anos(p<0,001), oquesugererelaçãodoriscocardiovascularcomagravidade daARecomaduração cumulativadainflamação mantida aolongo dosanos. Esses dadosforneceram subsídiospara queocomitêdeexpertsdoEularpudesseajustarocálculodo índiceSCOREempacientesqueapresentassempelomenos2 de3fatores(doençacomduraçãosuperiora10anos,FRe/ou anti-CCPpositivoepresençademanifestaçãoextra-articular). Usou-seofatormultiplicador1,5paraaobtençãodoíndice SCOREmodificado(mScore).11

Importanteverificarnoatualestudoqueospacientescom ARtiveramtendênciaamaiorprediçãoderiscodeevento car-diovascularfatalem10anos,quandousadaamatrizSCORE clássicaeque asignificânciadessa diferença ficou estabe-lecidaquando o SCORE modificado foi usado, com o fator multiplicador1,5nosubgrupoqueseaplica.Essadiferençade risco,encontradanospacientescomAR,estádeacordocom amaiorprevalênciadeeventocardiovascularemortalidade dessacausajáconfirmadanosdiversosestudos epidemioló-gicospreviamentefeitos.

EstudodeGómez-Vaqueroetal.,23_que_incluiu₂₀₀

pacien-tesportadoresdeARcomoobjetivodeseavaliaroimpacto dasrecomendac¸õesdaEularnaabordagemdorisco cardio-vascular,encontrouumpercentualdepacientesclassificados comoaltorisco(≥5%),paraeventocardiovascularfatalem 10anos,em11%dospacientescomoíndiceSCOREclássicoe de14%,quandofoiusadoomScore.

Dados como esses reforçam a necessidade de serem incorporadosàsferramentasdeestratificaçãoderisco cardi-ovascular,empacientescomAR,fatoresinerentesàdoença, que,porsisó,aumentamosíndicesdemorbimortalidadede causacardiovascular.Concluímosqueaaplicaçãodamatriz SCOREmodificada,deacordocomarecomendaçãoEular,em pacientes com AR permite reconhecer nessa população de risco umsubgrupo comalto riscodeevento cardiovascular fatalem10anos,emquehánecessidadedeintervenção far-macológicaprecoceeintensivaeusodealvosterapêuticosque determinemmenorriscodeeventoscardiovascularesfuturos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.McInnesIB,ScheetG.ThePathogenesisofrheumatoid arthritis.NEnglJMed.2011;365:2205–19.

2.SanghaA.Epidemiologyofrheumaticdiseases. Rheumatology.2000;39suppl.2:3–12.

3.GabrielSE,MichaudK.Epidemiologicalstudiesinincidence, prevalence,mortality,andcomorbidityoftherheumatic diseases.ArthritisResTher.2009;11(3):229.

4.Avi ˜na-ZubietaJA,ChoiHK,SadatsafaviM,EtminanM,Esdaile JM,LacailleD.Riskofcardiovascularmortalityinpatients withrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservational studies.ArthritisRheum.2008;59(12):1690–7.

5.Mäki-PetäjäKM,BoothAD,HallFC,WallaceSM,BrownJ, McEnieryCM,etal.Ezetimibeandsimvastatinreduce inflammation,diseaseactivity,andaorticstiffnessand improveendothelialfunctioninrheumatoidarthritis.JAm CollCardiol.2007Aug28;50(9):852–8.

6.HahnBH,GrossmanJ,ChenW,McMahonM.The

pathogenesisofatherosclerosisinautoimmunerheumatic diseases:rolesofinflammationanddyslipidemia. JAutoimmun.2007;28(2-3):69–75.

7.ArnettFC,EdworthySM,BlochDA,McShaneDJ,FriesJF, CooperNS,etal.TheAmericanRheumatismAssociation 1987revisedcriteriafortheclassificationofrheumatoid arthritis.ArthritisRheum.1988;31(3):315–24.

8.VIDiretrizesBrasileirasdeHipertensão.ArqBrasCardiol. 2010;95:1–51.

9.ThirdReportoftheNationalCholesterolEducationProgram (NCEP)ExpertPanelonDetection.Evaluationandtreatment ofhighbloodcholesterolinadults(AdultTreatmentPanelIII) finalreport.Circulation.2002;106(25):3143–421.

10.Standardsofmedicalcareindiabetes2011.DiabetesCare. 2011;34Suppl1:S11–61.

11.PetersMJ,SymmonsDP,McCareyD,DijkmansBA,NicolaP, KvienTK,etal.EULARevidence-basedrecommendationsfor cardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoid arthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.Ann RheumDis.2010;69(2):325–31.

12.BoyerJF,GourraudPA,CantagrelA,DavignonJL,ConstantinA. Traditionalcardiovascularriskfactorsinrheumatoid arthritis:ameta-analysis.JointBoneSpine.2011;78(2):179–83.

13.SteinerG,UrowitzMB.Lipidprofilesinpatientswith rheumatoidarthritis:mechanismsandtheimpactof treatment.SeminArthritisRheum.2009;38(5):372–81.

14.TomsTE,PanoulasVF,KitasGD.Dyslipidaemiain

(7)

15.PetersMJ,vanHalmVP,VoskuylAE,SmuldersYM,BoersM, LemsWF,etal.Doesrheumatoidarthritisequaldiabetes mellitusasanindependentriskfactorforcardiovascular disease?Aprospectivestudy.ArthritisRheum.

2009;61(11):1571–9.

16.DesseinPH,JoffeBI.Insulinresistanceandimpairedbetacell functioninrheumatoidarthritis.ArthritisRheum.

2006;54(9):2765–75.

17.DoranM.Rheumatoidarthritisanddiabetesmellitus: evidenceforanassociation?JRheumatol.2007;34(3):460–2.

18.SolomonDH,LoveTJ,CanningC,SchneeweissS.Riskof diabetesamongpatientswithrheumatoidarthritis,psoriatic arthritisandpsoriasis.AnnRheumDis.2010;69(12):2114–7.

19.KremersHM,CrowsonCS,TherneauTM,RogerVL,GabrielSE. Highten-yearriskofcardiovasculardiseaseinnewly diagnosedrheumatoidarthritispatients:apopulation-based cohortstudy.ArthritisRheum.2008;58(8):2268–74.

20.CrowsonCS,MattesonEL,RogerVL,TherneauTM,GabrielSE. Usefulnessofriskscorestoestimatetheriskof

cardiovasculardiseaseinpatientswithrheumatoidarthritis. AmJCardiol.2012;110(3):420–4.

21.ConroyRM,PyöräläK,FitzgeraldAP,SansS,MenottiA, DeBackerG,etal.Estimationoften-yearriskoffatal cardiovasculardiseaseinEurope:theScoreproject.EurHeart J.2003;24(11):987–1003.

22.RosalesAlexanderJL,MagroChecaC,SalvatierraJ,Cantero HinojosaJ,RayaAlvarezE.Cardiovascularriskassessment inrheumatoidarthritispatientsusingtheScorechart.Ann RheumDis.2012;71Suppl3:660.