Érika Ferrari Rafael da Silva
Avaliação do perfil lipídico, fatores de
risco cardíaco e síndrome metabólica
AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO, FATORES DE RISCO
CARDÍACO E SÍNDROME METABÓLICA DE PESSOAS VIVENDO
COM HIV/AIDS.
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências
AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO, FATORES DE RISCO
CARDÍACO E SÍNDROME METABÓLICA DE PESSOAS VIVENDO
COM HIV/AIDS.
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. David Salomão Lewi
Co-orientador: Prof. Dra. Kátia Cristina Bassichetto
iii
Chefe do Departamento:Prof. Dr. Sérgio Barssanti Wey
iv
“Aos meus pais, Rafael e Marilisa pelo amor
incondicional, pela força, apoio e carinho em todas as
v
Apresentação
A vida nos obriga a muitas escolhas que nem sempre vão de encontro aos nossos sonhos e objetivos. Decidi fazer medicina no segundo semestre do terceiro colegial. Apesar de gostar de línguas estrangeiras, e querer ser diplomata, de repente senti que a Medicina era o meu caminho. Foi uma escolha importante e muito madura para uma pessoa de 17 anos.
Veio então o vestibular! Uma luta incansável pelo meu objetivo maior: ingressar na faculdade de Medicina. Após várias derrotas, fui aprovada no vestibular para a Universidade de Santo Amaro. Confesso que ainda não tinha atingido meu maior objetivo como irei explicar mais adiante.
Após seis anos de faculdade, mais uma escolha decisiva: o que fazer? O sexto ano da faculdade lembra em muito o vestibular. Confesso que não foi uma escolha fácil. Eu queria ser tudo, mas infelizmente teria que escolher alguma entre as várias especialidades. Escolhi então a dermatologia. Aconteceu então a maior decepção da minha vida: fui reprovada em todas as provas para esta especialidade. Eu me senti uma criança desamparada, sem saber para aonde ir. Afinal de contas, todos os meus amigos estavam virando gente grande e eu continuava ali, perdida com o meu CRM.
Decidi então lutar pelo meu objetivo e passei um ano estudando. Fiz novas escolhas e fui aprovada em alguns concursos de residência médica. Decidi não arriscar tudo na dermatologia e dentre outras opções que eu gostava, optei por prestar infectologia no exame do SUS. Veio então a grande notícia, a mais esperada, a melhor de todas: fui aprovada na prova do SUS. Daquele dia em diante minha vida mudou. Fiz uma das escolhas mais importantes da minha vida: decidi não enfrentar um estágio de dermatologia que tinha sido aprovada e partir para a residência médica no Instituto de Infectologia Emilio Ribas. Foi uma escolha certa. Eu me encontrei na medicina. Eu realmente estou realizada e atualmente nem lembro que um dia quis ser dermatologista.
vi
estava em um momento muito difícil na minha vida, porém após alguns conselhos, decidi mais uma vez ir atrás do que eu sempre quis: SER ALUNA DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA. Após duas derrotas: vestibular e prova de residência vi meu sonho ali, bem pertinho de ser realizado. Eis então que após a sugestão do colega Alexandre Marra, fui atrás do Prof. Dr. David Salomão Lewi. Cheguei envergonhada e fui logo me apresentando: – Olá, sou Érika Ferrari e quero fazer mestrado aqui na UNIFESP sobre HIV/aids, o Sr aceita ser meu orientador?
A partir deste momento em diante decidi que iria lutar de todas as formas possíveis para que eu conseguisse ser aceita nesta Universidade. Após um ano de probatório, fui reprovada na matrícula. Não acreditei que aquilo fosse acontecer comigo, porém aconteceu. Mais uma vez fui atrás de tudo o que era necessário para provar que o meu sonho iria se realizar.
Após seis meses, fui matriculada e hoje estou aqui, super feliz, escrevendo um pouco da minha vida a quem quiser e tiver interesse em ler. A conclusão desta tese de mestrado pela UNIFESP tem um sabor de vitória muito especial. Como diz uma frase popular: “Depois da tempestade vem a bonança...” Agora estou extremamente feliz e realizada por estar conseguindo atingir mais um de vários objetivos que tenho na vida. Esta tese de mestrado é um dos melhores presentes que vida me deu. Ser aluna da UNIFESP para mim representa a realização do sonho de uma vida.
vii
viii
Agradecimentos
Ao meu colega, Alexandre Rodrigues Marra, pela escolha do orientador e pela ajuda na hora da indecisão em iniciar a carreira acadêmica.
Ao meu orientador, Prof Dr David Salomão Lewi, por ter me recebido de braços abertos na UNIFESP, pela paciência, pela transmissão de experiência, pela ajuda e pela oportunidade de realização deste trabalho.
À Profa. Dra. Kátia Cristina Bassichetto, minha co-orientadora possuidora de uma força de vontade ilimitada, sempre de prontidão, e que no decorrer do trabalho tornou-se além de mestre uma amiga para as horas mais difíceis.
A Dra. Cristina Abade, coordenadora do programa municipal de DST/Aids da cidade de São Paulo pelo apoio e incentivo a realização desta pesquisa.
A CAPES pela bolsa de mestrado.
Aos meus amigos de todas as horas: Aline Stella Horie, Daniel da Matta, Fabio Luis Nascimento Nogui, Grace Suleiman, Graziela Lanzara, Jamal Suleiman, Karina Gercke, Kátia Mioto, Marilúcia Ferrari, Solange Martins, Sr. Martinho e Willian Maranhão (que além do ombro amigo ainda formatou a tese para mim), (em ordem alfabética).
Ao colega Fernando Reinaldo da Silva Ribeiro pela ajuda na elaboração do banco de dados da nutrição.
As nutricionistas Denise S.M.Oskata, Edina Aparecida T. Trovões, Elenice M Morales Campos, Gabriela M. Vedovato ,Helga Fuchs Piloto, Janice Chencinski, Iara Lobo Macedo, Marisia Nagamini, Marta C. Pereira, Nivania F. Zauith, Vânia Regina S. Garcia, pela ajuda da elaboração deste projeto e principalmente na coleta de dados.
Aos colegas de ambulatório que muito me ajudaram na seleção de pacientes: Fabio Luis Nascimento Nogui, Simone Tenore, Guilherme Ribeiro, Beatriz Quental, Claudia Romani.
Ao meu colega Pavel Khaykin, um amigo distante agora, mas que me ajudou muito durante a minha permanência na Alemanha.
ix
Jesus , pelo auxílio na coleta de sangue dos pacientes.
Aos colegas de ambulatório Simone Tenore e Paulo Abrão por terem me recebido de braços abertos no ambulatório e pelas palavras amigas nas horas de revolta e impaciência.
A ex-secretária do Ambulatório de Infectologia da UNIFESP Maria do Perpétuo Socorro pelo carinho e pela ajuda na organização do ambulatório.
A o ex-secretário da Pós Graduação da Discliplina de Infectologia André Ramos, pela ajuda e apoio. A atual secretária, Lílian, pela ajuda na reta final.
A secretária do ambulatório de infectologia, Cristiane Sales, pela ajuda, simpatia e ombro amigo.
As estatísticas Sandra Malaguti e Mirna Ayres, profissionais brilhantes de estatística.
A todos os funcionários(as) dos Laboratórios do Ipiranga e Lapa vinculados à Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.
A todos os amigos do Ambulatório de Infectologia, e Secretaria da pós-graduação da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo, meu muito obrigada.
Ao meu irmão Ralfi pelo apoio na realização deste trabalho. Que eu seja um exemplo a ser seguido para ele.
A todos aqueles de duvidaram da realização deste projeto, que tentaram me derrubar e que questionaram a minha capacidade. Eu mostrei o porquê estou aqui neste time.
x
DEDICATÓRIA ... iv
APRESENTAÇÃO ... v
AGRADECIMENTOS ...viii
LISTAS ...xii
RESUMO...xvii
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. REVISÃO DE LITERATURA ... 4
2.1 DISLIPIDEMIA E AIDS ... 4
2.2 MECANISMOS DE DISLIPIDEMIA RELACIONADOS A HAART ... 5
2.3 SÍNDROME METABÓLICA E AIDS ... 7
2.4 HAART E O RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR... 9
2.5 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR ... 11
3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS... 15
4. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO... 17
5. OBJETIVOS ... 19
6. MATERIAL E MÉTODOS... 20
6.1 RECRUTAMENTO DA AMOSTRA ... 20
6.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 20
6.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 20
6.4 ASPECTOS ÉTICOS... 21
6.5 SELEÇÃO DE PACIENTES ... 21
6.6 CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS ... 22
6.7 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA ... 22
6.8 AVALIAÇÃO DO RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR ... 23
6.9 AVALIAÇÃO FÍSICA... 24
6.9.1 MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL ... 24
6.9.2 CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ... 24
6.10 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA ... 25
6.10.1 MEDIDA DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA ... 25
6.10.2 MEDIDA DA ESPESSURA DAS DOBRAS CUTÂNEAS ... 26
6.10.2.1 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO ... 26
6.10.2.2 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO... 26
6.10.2.3 PREGA CUTÂNEA DO TRÍCEPS... 27
6.10.2.4 ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO ... 27
xi
ALIMENTAR... 31
6.12 AVALIAÇÃO DO SEDENTARISMO... 31
6.12.1 CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA ... 31
6.13 ANÁLISE DOS ESQUEMAS ANTI-RETROVIRAIS ... 32
6.14 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 33
7. RESULTADOS ... 34
8. DISCUSSÃO ... 43
9. CONCLUSÓES ... 49
10. CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES ... 50
11. ANEXOS... 52
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 70
xii
Tabela 1. Estudos sobre risco cardiovascular em pacientes infectados pelo HIV . ... 54
Tabela 2. Distribuição dos pacientes nas unidades. ... 34
Tabela 3. Dados demográficos e imunológicos dos grupos... 35
Tabela 4. Perfil metabólico entre os grupos segundo o tratamento... 37
Tabela 5. Distribuição dos valores de referência dentro da normalidade do perfil lipídico segundo a SBC ... 37
Tabela 6. Classificação do Risco da Doença Cardiovascular em 10 anos (%) segundo a escala de risco cardiovascular de Framingham dos pacientes divididos segundo o tratamento... 38
Tabela 7. Características antropométricas dos grupos conforme o sexo ... 39
Tabela 8. Razão Cintura/Quadril segundo o tratamento. ... 40
Tabela 9. Escores referentes ao consumo alimentar entre os grupos... 40
Tabela 10. Distribuição da presença de alterações características da síndrome metabólica nos pacientes divididos segundo o tratamento... 41
Tabela 11. Perfil lipídico dos pacientes segundo o esquema anti-retroviral ... 41
xiii
Quadro 1. Drogas anti-retrovirais (Anexo 1)... 52 Quadro 2. Alterações Lipídicas relacionadas aos anti-retrovirais (Anexo 1)... 52 Quadro 3. Critérios da Síndrome Metabólica (Anexo 1)... 53 Quadro 4. Classificação laboratorial das dislipidemias. Orientações para a
coleta dos exames (Anexo 1)... 53 Quadro 5. Classificação do Pressão Arterial... 24 Quadro 6. Classificação do índice de massa corpórea para indivíduos menores
de 60 anos ... 25 Quadro 7. Classificação do índice de massa corpórea para indivíduos
acima de 60 anos... 25 Quadro 8. Classificação da Circunferência Muscular do Braço (CMB) para indivíduos
entre 20 e 60 anos... 26 Quadro 9. Classificação da Circunferência Muscular do Braço (CMB) para idosos
(acima de 60 anos). ... 26 Quadro 10. Padrões de referência para Prega Cutânea Triciptal (PCT) para idosos
xiv
AACE American Association of Clinical Endocrinologists ACTG Aids Clinical Trials Group Study
AE Ambulatório de Especialidades
aids Síndrome da imunodeficiência Adquirida Apo B apolipoproteína B
Apo c III apolipoproteína C III Apo E apolipoproteína E
ATP III III Adult Treatment Panel AZT zidovudina
CTA centro de testagem de aconselhamento CT colesterol total
CPA Centro de Prevenção de Assistência
CRABP-1 proteína citoplasmática tipo 1 ligadora do ácido retinóico CR centro de referência
CYP 450 citocromo P 450
CYP-3A citocromo P450 3A isoforma
D:A:D Data Collection of Adverse Events of Anti-HIV Drugs DCV doença cardiovascular
DP desvio padrão DM diabetes melitus
DNA ácido desoxirribonucleico ERF Escala de Risco de Framingham HAART terapia anti-retroviral de alta potência HDL lipoproteína de alta densidade HIV vírus da imunodeficiência humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísitica IDF International Diabetes Federation
IF inibidor de fusão
IMC índice de massa corpórea IP inibidor da protease
IPAC Questionário Internacional de Atividade Física
ITRN inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo ITRNN inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo LDL lipoproteína de baixa densidade
xv
PAD pressão arterial diastólica PAS pressão arterial sistólica
PCR reação em cadeia de polimerase
QFCA questionário de freqüência de consumo de alimentos semiquantitativo RME Rede Municipal Especializada em DST/aids
RNA ácido ribonucleico RXX receptor retinoide X
SAE Serviços de Assistência Especializada SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
SMS SP Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo SUS Sistema Único de Saúde
TARV terapia anti–retroviral
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TG triglicérides
UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/Aids UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
xvi
Anexo 1. Quadro 1. Drogas anti-retrovirais... 52
Quadro 2. Alterações lipídicas relacionadas aos anti-retrovirais... 52
Quadro 3. Critérios da Síndrome Metabólica... 53
Quadro 4. Classificação laboratorial das dislipidemias Orientações para a coleta dos exames ... 53
Anexo 2. Escores de Risco de Framingham... 55
Anexo 3. TCLE – UNIFESP ... 57
TCLE SMS/SP ... 59
Anexo 4. Questionário... 61
Anexo 5. Valores de Referência para o diagnóstico da dislipidemia em adultos acima de 20 anos... 66
Valores de referência das apolipoproteínas A e B ... 66
xvii
Objetivo: Avaliar o perfil lipídico, fatores de risco para doença cardiovascular através da Escala de risco de Framingham, medidas antropométricas e síndrome metabólica de pessoas vivendo com HIV/Aids em uso ou não de anti-retrovirais em acompanhamento nas unidades ambulatoriais da Universidade Federal da São Paulo e da Secretaria Municipal de Saúde São Paulo.
Métodos: Durante 18 meses foram selecionados 319 pacientes em acompanhamento ambulatorial em uso ou não de terapia anti-retroviral.
Resultados: No grupo que utiliza anti-retrovirais foram incluídos 243 pacientes e 76 no grupo virgem de tratamento. A média de idade é de 39,7 anos e 60,9% dos pacientes são do sexo masculino. Os principais fatores de risco encontrados nesta população são: 26,8% de tabagismo, 19,2% de hipertensão arterial, 4,0% de diabetes mellitus, 40,2% de história familiar de aterosclerose e 17,7% de sedentarismo. Em relação ao perfil lipídico, as médias de colesterol total (205 x 108 mg/dL), HDL-c (51 x 43 mg/dL) e triglicérides (219 x 164 mg/dL) foram maiores no grupo que utiliza anti-retrovirais. A síndrome metabólica esteve presente em 14,4% dos pacientes que utilizam anti-retrovirais. A maior parte dos pacientes apresentava-se eutrófico de acordo com o índice de massa corpórea.
1. INTRODUÇÃO
A doença conhecida como Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(aids) foi descrita há mais de vinte anos com o título de “pneumonia por Pneumocistis
carinii” em Los Angeles(1), sendo identificado em 1983 o agente causador desta doença, o vírus da imunodeficiência humana (HIV). A aids é caracterizada por uma
imunodeficiência grave, infecções oportunistas, neoplasias e um curso geralmente fatal
na ausência de tratamento. Em média, aproximadamente 10 anos são necessários
desde a soro conversão até o aparecimento de sinais e sintomas(2).
Os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da The Joint
United Nations Programme on HIV/Aids (UNAIDS) mostram uma estimativa global para a epidemia, no final de 2006, de cerca de 39,5 milhões de pessoas (34,1-47,1 milhões)
vivendo com aids, 4,6 milhões de novas infecções e 2,9 milhões de mortes devido ao
HIV/aids. Desde a sua descoberta, estima-se que mais de vinte e cinco milhões de
pessoas tenho morrido devido à aids. Nas estimativas para a América Latina,
acredita-se que existam 1,5 milhões de adultos e crianças vivendo com aids, 130.000 novos
infectados (adultos e crianças) e 53.000 óbitos em adultos e crianças(3).No Brasil, de
1980 até junho/2006, foram notificados 433.067 casos de aids e na cidade de São
Paulo até setembro/2006, 61.985 casos de aids referentes a adultos, o que
corresponde a 14,3% dos casos nacionais.(4,5)
Uma vez identificado o retrovírus causador desta doença, o HIV,
iniciaram-se as pesquisas em busca de agentes que poderiam atuar como
antiretrovirais. A Zidovudina (AZT) foi um dos primeiros componentes testados e em
1987 tornou-se a primeira droga aprovada para o tratamento da aids, atuando contra a
transcriptase reversa, a enzima necessária para a transcrição do RNA do HIV em DNA.
(6)
O tratamento efetivo da infecção pelo HIV provavelmente necessitaria de uma
terapia combinada, uma vez que o uso de AZT isoladamente levou ao rápido
aparecimento de cepas resistentes(7).A combinação do AZT com outros agentes
anti-retrovirais inibidores de transcriptase reversa (didanosina e zalcitabina) proporcionaram
respostas melhores e mais duradouras de células CD4 e de marcadores virais,
conforme os estudos ACTG (Aids Clinical Trials Group Study) 175 e o estudo Delta trial
(8,9,10,11)
.
Com a liberação do Saquinavir, o primeiro inibidor da protease (IP)
taxa de óbitos relacionados a aids nos Estados Unidos diminuiu pela primeira vez(12). A
proposta de terapia anti-retroviral (TARV) combinada passa a ser o paradigma no
tratamento da infecção pelo HIV e esta associação de medicamentos evoluiu para o
que se convencionou como uma terapia anti-retroviral de alta potência (HAART), que
inclui habitualmente dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos
(ITRN) associados a um inibidor da protease (IP) ou a um inibidor da transcriptase
reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN)(13). Atualmente existem várias drogas
aprovadas para o tratamento da infecção pelo HIV distribuídas em quatro classes:
ITRN, ITRNN, IP e inibidor de fusão (IF). Os medicamentos estão classificados no
Quadro 1 – Anexo 1.
O melhor momento para se iniciar a terapia permanece controverso,
como tem sido durante toda a epidemia. Os especialistas recentemente sugeriram que
o risco dos efeitos colaterais a longo prazo, com os regimes disponíveis tornam
discutíveis a terapia precoce conhecida como “bata precocemente, bata forte” (hit early,
hit hard), estratégia utilizada na introdução dos IP(14). Atualmente as pesquisas estão direcionadas na simplificação do regime de drogas para melhorar a adesão,
desenvolvimento de alternativas para aqueles nos quais as medicações disponíveis
falharam e no manejo da grande quantidade de efeitos colaterais, principalmente das
desordens metabólicas.
Os avanços na TARV suprimiram marcadamente a atividade viral,
melhoraram a saúde e aumentaram a longevidade nos pacientes com aids(15).
Entretanto, uma variedade de anormalidades metabólicas relacionadas ao tratamento
foi reconhecida logo após a introdução da TARV combinada(15). Nos últimos anos, tem
ocorrido uma série de mudanças na silhueta corpórea, distribuição de gordura e no
metabolismo dos pacientes infectados pelo HIV, principalmente naqueles em
tratamento(16). A lipodistrofia ou lipoatrofia relacionada ao HIV só foi reconhecida após
a introdução da HAART, e foi descrita inicialmente em 1998(16). Esta síndrome é
caracterizada pela presença do acúmulo de gordura na região dorso-cervical (também
conhecido como corcova, “giba” de búfalo), aumento da circunferência abdominal e do
tamanho da mama, lipoatrofia da gordura do tecido subcutâneo da face, glúteos e
membros levando a proeminência das veias dos braços e pernas nos pacientes que
fazem uso de HAART(16). As mudanças metabólicas observadas incluem: resistência à
insulina, hiperlipidemia, mudanças na redistribuição de gordura (lipoatrofia periférica e
e mais raramente acidose lática podendo levar os pacientes à morte(16-18). O padrão
destes desarranjos metabólicos relacionados aos pacientes que estão recebendo
TARV assemelha-se ao observado na “síndrome metabólica”, o qual pode levar a um
aumento do risco de doença cardiovascular(15).
Existem dados conflitantes em relação à doença coronariana e a
HAART nos pacientes infectados pelo HIV que recebem regimes com IP(19-23). As
alterações metabólicas estão se tornando umas das principais conseqüências do uso
da TARV e os estudos até o momento não foram conclusivos em relação ao aumento
de risco cardiovascular relacionado a estas mudanças. Entretanto é importante lembrar
que o risco absoluto de morte associado à aids não tratada é muito maior do que
aquele associado com a doença cardiovascular decorrente do uso das medicações
antiretrovirais(24).
A política brasileira de aids é baseada nos princípios constitucionais
do acesso universal à saúde integral, incluindo prevenção e tratamento gratuito, entre
outros. De acordo com a lei 9.313 de 13 de novembro de 1996: “Os portadores do vírus
HIV e doentes de aids receberão gratuitamente, do Sistema Único de Saúde (SUS), toda a medicação necessária ao seu tratamento”. O Brasil destaca-se no cenário mundial por ser um exemplo no tratamento da aids, por disponibilizar de forma
universal a TARV, porém faltam pesquisas no âmbito das alterações metabólicas
relacionadas ao tratamento, descritas até o momento apenas em pesquisas
internacionais.
Com o advento da HAART, as manifestações clínicas decorrentes
da infecção pelo HIV tornaram-se menos freqüentes e houve melhora substancial do
prognóstico e da qualidade de vida dos indivíduos que vivem com HIV. Todavia, a
resistência viral, a toxicidade as drogas e a elevada necessidade de adesão ao
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Dislipidemia e aids
Durante o curso da infecção pelo HIV e da aids, distúrbios no
metabolismo dos lipídios foram observados mesmo antes da introdução da HAART
baseada em IP, e estas alterações incluíam: hipertrigliceridemia e uma diminuição no
HDL-c durante a fase avançada da infecção pelo HIV(25). Além disso, Saves e
colaboradores (26) e Grunfeld e colaboradores (27) relataram baixos níveis de HDL-c nos
indivíduos soropositivos em uso ou não de TARV quando comparados à população em
geral. A dislipidemia relacionada à infecção pelo HIV é manifestada por uma diminuição
dependente do fator de necrose tumoral no colesterol e nas lipoproteínas que contêm
colesterol, incluindo o HDL-c (28). Com o aparecimento dos sintomas definidores da aids,
os níveis plasmáticos de triglicérides e os de ácidos graxos livres aumentam,
possivelmente como resultado do aumento das concentrações circulantes do
interferon-alfa (27).
As anormalidades lipídicas, entretanto, tornaram-se mais evidentes
entre os pacientes infectados pelo HIV após a introdução da HAART (29,30). A HAART
mudou a história natural da infecção pelo HIV, levando a uma diminuição significativa
da mortalidade e morbidade, e um notável aumento na expectativa de vida (15).
Entretanto os benefícios são contra-balanceados por uma série de efeitos colaterais,
incluindo vários distúrbios clínicos (lipodistrofia) e laboratoriais (hiperlipidemia e
resistência à insulina) (28,29,31-40). A etiologia destas alterações permanece
desconhecida, embora pareça ser multifatorial e influenciada por drogas anti-retrovirais
específicas, fatores do hospedeiro como idade e genética e o estágio da infecção pelo
HIV (36).
A prevalência global de pelo menos uma anormalidade física está
em torno de 50% em indivíduos infectados pelo HIV que recebem HAART, embora
alguns relatos mostrem variações de 18% a 83%(41,42). Diferenças nas taxas podem ser
influenciadas pelo sexo, idade, tipo e duração da HAART e ausência de uma definição
de caso objetiva e validada(29).
Os esquemas com IP têm sido associados com uma maior
incidência de hiperlipidemia e alterações da silhueta corporal, que podem levar a um
aparecimento da hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia são: ritonavir, indinavir,
nelfinavir, lopinavir/ritonavir, amprenavir/fosamprenavir (com ou sem ritonavir), e
tipranavir/ritonavir(43-45). O uso destes IP leva a um aumento nos níveis do CT, LDL-c e
TG a partir de 4 semanas de tratamento, com pico entre 3 e 6 meses e após este
período os níveis permanecem elevados, a menos que a TARV seja trocada ou que
drogas anti-lipêmicas sejam adicionadas. Em contraste, nem o atazanavir ou o
saquinavir, induzem a dislipidemia(12,46).Entre os ITRN o que mais está associado com
as alterações metabólicas é a estavudina, principalmente quando usada em associação
com a didanosina(47). Em contrapartida os dois ITRNN usados na prática clínica:
nevirapina e efavirenz têm apenas um efeito modesto nos lípides(48). O quadro 2 (anexo
1) mostra as principais alterações lipídicas relacionadas com os diversos
anti-retrovirais.
Como nas síndromes lipodistróficas genéticas, a redistribuição de
gordura pode preceder o desenvolvimento das complicações metabólicas nos
pacientes infectados pelo HIV que recebem HAART(49). Nos pacientes que estão
recebendo um regime com IP, a prevalência de hiperlipidemia varia de 28% a 80%, e
inclui hipertrigliceridemia na maioria dos casos (40-80%), seguida por
hipercolesterolemia (10-50%)(16,26,29,30). A dislipidemia aparece rapidamente após a
introdução da terapia com IP, sendo marcante e sustentada (28).
A hipertrigliceridemia é dominante na dislipidemia induzida pelo
IP(28). Outras anormalidades no metabolismo dos lipídeos nos pacientes tratados com
IP incluem um aumento na razão TG: HDL, o qual é caracterizada por níveis elevados
de lipoproteína de densidade intermediária (IDL) e VLDL, características que tornam as
alterações lipídicas altamente aterogênicas, e uma diminuição da proporção
HDL2:HDL3(28).
2.2 Mecanismos de dislipidemia relacionados a HAART
Os IP são designados para atingir a região catalítica da protease do
HIV-1. Esta região é homóloga com regiões de duas proteínas humanas que regulam o
metabolismo lipídico: proteína citoplasmática tipo 1 ligadora do ácido retinóico
(CRABP-1) e a proteína relacionada ao receptor de lipoproteína rica em triglicérides (LRP) (16,50).
Os doze aminoácidos do domínio catalítico da protease do HIV têm 58% de homologia
experimental, que esta homologia permite que os IP interfiram com estas proteínas, o
que justificaria as alterações metabólicas e somáticas que se desenvolvem nos
pacientes tratados com estes medicamentos(16,50).
A hipótese é que os IP inibem a CRABP-1 modificada e a síntese
mediada pelo citocromo P450 (CYP 450) do ácido cis 9-retinóico e do receptor tipo
gama heterodímero peroxisomo proliferador ativado. A inibição aumenta a taxa de
apoptose dos adipócitos e reduz a taxa de diferenciação destes em pré-adipócitos, com
o efeito final na redução do armazenamento dos triglicérides e aumento da liberação
dos lípides. A ligação dos IP a LRP pode prejudicar a captação de quilomícrons pelo
fígado e o clearance de triglicérides, resultando em hiperlipidemia e resistência insulínica(16,50).
A CRABP-1 está amplamente distribuída nos tecidos e se liga
virtualmente a todo o ácido retinóico nas células. Ela é responsável pelo transporte do
ácido retinóico para o citocromo P450 3A isoforma (CYP-3A) para o
metabolismo(31,32,34,50). Pela interferência com a ligação do ácido retinóico com a
CRABP-1, os IP alteram o metabolismo do ácido retinóico. Além disso, os IP são
potentes inibidores do CYP-3A. Como conseqüência destas duas propriedades, ocorre
uma síntese insuficiente do ácido retinóico cis-9, o principal ativador do receptor
retinóide X (RXR), e do receptor heterodímero tipo gama peroxisomo proliferador
ativado (PPAR-gama) nos pacientes tratados com alguns dos IP disponíveis. A baixa
regulação da atividade do heterodímero RXR/PPAR-gama resulta na diminuição da
diferenciação, proliferação e apoptose dos adipócitos periféricos. Deste modo, o tecido
adiposo é incapaz de eliminar os triglicérides circulantes, enquanto os lipócitos
apoptóticos liberam lipídeos na circulação sanguínea(31,32,34,50).
A LRP está presente nos hepatócitos e nos capilares endoteliais. No
fígado, a LRP facilita o clearance de quilomícrons (31,32,34,50). A LRP endotelial em conjunto com a co-expressão da lipase lipoproteína, auxilia na clivagem dos ácidos
graxos a partir dos triglicérides circulantes. Os ácidos graxos livres podem então entrar
nos lipócitos e serem armazenados como gordura. Como resultado da habilidade dos
IP de se ligarem a LRP, ocorre a hiperquilomicronemia e hipertrigliceridemia. Esta
hiperlipidemia resultante contribui para a redistribuição morfológica de gordura
característica da lipodistrofia induzida pelos IP(31,32,34,50).
Dados recentes indicam que a dislipidemia também pode em parte
ativa da proteína 1c ligadora do elemento regulatório de esterol nas células do fígado e
nos adipócitos ou pelo polimorfismo da apo C-III nos pacientes infectados pelo
HIV(32,51). Fauvel e colaboradores (51) descreveram um aumento de duas a três vezes na
apolipoproteína (Apo) E e na apo C-III recuperadas essencialmente associadas a
lipopartículas que contém apo B. Neste estudo a análise multivariada mostrou que
entre os parâmetros investigados, a apo C III foi a única fortemente associada com a
ocorrência de lipodistrofia (odds ratio 5,5). Alguns ITRN tais como a estavudina, podem aumentar os efeitos dos IP quando utilizados em combinação(51).
2.3 Síndrome metabólica e a aids
A dislipidemia nos pacientes tratados com IP é consistente com o
perfil associado à resistência insulínica o que a torna altamente aterogênica(28). Existem
relatos que pacientes tratados com IP têm desenvolvido resistência insulínica e
diabetes mellitus (DM)(52). A combinação da dislipidemia, resistência insulínica e intolerância à glicose caracterizam a síndrome metabólica, um conjunto de fatores de
risco lipídicos e não lipídicos que identifica pacientes sob risco aumentado de doença
cardiovascular (DCV), sendo que para esses há indicação de tratamento para redução
de lipídeos(53).
A síndrome da redistribuição de gordura ou lipodistrofia,
hiperlipidemia, resistência insulínica e hiperglicemia, extensamente relatadas nos
indivíduos tratados com IP e com ITRN, estão relacionadas com a síndrome
metabólica, conhecida por elevar o risco de doença cardiovascular(31). A síndrome
metabólica também é chamada de síndrome dismetabólica ou síndrome X(54).
A obesidade central e a resistência insulínica são dois dos seus
principais achados. A medida da circunferência abdominal permite identificar
portadores de obesidade androgênica ou visceral. A cintura é uma medida que
representa um marcador de risco para alterações metabólicas, independente do
IMC.(54) Muitos indivíduos com a síndrome metabólica desenvolvem diabetes mellitus
tipo 2. Os portadores da síndrome metabólica apresentam risco relativo de
aterosclerose de duas a três vezes o da população normal(54).
A grande variedade de sintomas e sinais associados à síndrome
metabólica tornou difícil defini-la com precisão. Três grupos diferentes organizaram as
a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e o National Cholesterol
Education Program (NCEP) por meio das recomendações do III Adult Treatment Panel (ATP III). O ATP III identificou seis componentes da Síndrome Metabólica relacionados
à doença cardiovascular: obesidade abdominal, dislipidemia aterogênica, aumento da
pressão arterial, resistência insulínica com ou sem intolerância à glicose, estados
pró-inflamatório e pró-trombótico. Os critérios da síndrome metabólica encontram-se no
Quadro 3 – anexo 1. De acordo com este esquema, um indivíduo com três destes seis
critérios tem a síndrome metabólica, importante componente de risco para DCV, como
já citado anteriormente. Os componentes desta síndrome constituem uma combinação
das condições subjacentes, major e emergentes dos fatores de risco. De acordo com o ATP III, os fatores de risco subjacentes são obesidade (principalmente obesidade
abdominal), inatividade física e dieta aterogênica; os fatores de risco major são tabagismo, hipertensão arterial, LDL–c elevado, baixo HDL-c, história familiar
prematura de doença coronariana cardíaca e idade; os fatores de risco emergentes
incluem triglicérides elevados, resistência insulínica, intolerância a glicose, estados
pró-inflamatório e pró-trombótico(55).
Um aumento significativo da prevalência da síndrome metabólica
nos pacientes infectados pelo HIV em uso de TARV comparado com a população
normal tem sido descrito em vários estudos(56-8). Um importante estudo epidemiológico
recente encontrou vários fatores relacionados com um aumento do risco para o
desenvolvimento de síndrome metabólica: aumento da idade e do IMC, baixo vale
(“nadir’) de CD4+ e exposição prolongada a IP(59). Outras alterações metabólicas freqüentes nesta população são: intolerância a glicose, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e níveis baixos de HDL-c(60).
No estudo de Estrada e colaboradores(58) foram avaliados 146
pacientes infectados pelo HIV em uso de TARV comparados com um grupo controle de
159 indivíduos não infectados. A prevalência de síndrome metabólica foi de 15,8% no
primeiro grupo x 3,2% no grupo controle (p<.001). Na pesquisa de Jerico e
colaboradores(59), foram avaliados 710 pacientes, sendo que 17% destes
apresentavam síndrome metabólica de acordo com os critérios do ATP III. Este autor
também encontrou um aumento da prevalência de síndrome metabólica de 5,1% nos
pacientes com menos de 30 anos de idade e de 27% naqueles indivíduos com idade
pacientes e controles, a síndrome metabólica esteve presente em 39,8% dos pacientes
infectados pelo HIV x 6% no grupo controle (p <.0001).
No estudo de Samara e colaboradores(61) foram avaliados 788
pacientes adultos infectados pelo HIV em 32 centros. A prevalência de síndrome
metabólica de acordo com os critérios do IDF (Internacional Diabetes Federation) foi de 18%. A presença da síndrome metabólica foi mais comum entre os pacientes que
estavam recebendo tratamento com IP (p = 0.04)(61).
2.4 HAART e o Risco de Doença Cardiovascular
Existem dados conflitantes em relação à doença coronariana e a
HAART entre os pacientes infectados pelo HIV que recebem regimes com IP(19,20). É
importante lembrar que o risco absoluto de morte associado à aids não tratada com
TARV é muito maior do que aquele associado com a doença cardiovascular(24,62).
Em um levantamento com 1255 pacientes infectados pelo HIV a
mortalidade diminuiu de 21,9 por 100 pessoas-ano em 1994 para 3,7 para cada 100
pessoas-ano em 1997(15). A terapia combinada esteve associada com as melhores
reduções na mortalidade e morbidade relacionadas a aids(15). Estes resultados são
semelhantes com os achados dos pacientes infectados pelo HIV que iniciavam o
tratamento quando a contagem de células CD4+ estava entre 201 a 350 células/mm3 e
apresentavam índices de mortalidade entre 15,4 por 1000 pacientes-ano comparados
com 56,4 por 1000 pessoas-ano naqueles que retardavam o tratamento(24).
Dados retrospectivos que estimam o risco de DCV relacionado ao
uso de HAART mostram diversos achados. Os dados mostram desde nenhum risco, ou
risco aumentado associado com a infecção pelo HIV não relacionado a HAART, ou um
aumento do risco proporcional à duração da exposição a HAART principalmente
quando maior do que 18 meses, até um risco maior com a HAART, mas apenas em
adultos com idade entre 18 a 33 anos(21,23,63).
Nos estudos D:A:D (Data Collection of Adverse Events of Anti-HIV
Drugs), conduzido em 11 coortes na Europa, Austrália e Estados Unidos, 126 casos de infarto do miocárdio, nos quais 28% foram fatais, ocorreram em 36.479 pessoas-ano de
observação. O risco relativo para infarto do miocárdio nos pacientes infectados pelo
HIV em terapia de longa data foi de 1,26 por ano de terapia(22). Uma atualização deste
de HAART(64). O tempo médio de exposição a HAART nesta coorte agora é de 4,46
anos. Com mais de 76.577 pessoas-ano de seguimento, 277 pacientes apresentaram
infarto do miocárdio. O risco de infarto do miocárdio continua a aumentar com o maior
tempo de exposição a HAART. A incidência de infarto do miocárdio aumentou de
1,39/1000 pessoas ano de observação para aqueles não expostos ao tratamento, para
6,07/1000 pessoas-ano naqueles expostos por 6 anos ou mais (risco relativo [RR]
comparado a não exposição, 4,38. O risco global ajustado de infarto do miocárdio por
ano adicional de exposição a HAART é estimado em 17%. O risco de infarto do
miocárdio associado com o tratamento foi semelhante entre homens e mulheres, a
relação foi similar entre pacientes jovens e mais velhos (homens > 45 anos e mulheres
> 55 anos). O ajuste para níveis de lípides (CT, HDL-c, e triglicérides) reduziu a
associação por ano adicional de HAART com infarto do miocárdio em 1,10. Estes
achados sugerem que existe relação entre a HAART e o risco de infarto do miocárdio
pela ocorrência da dislipidemia. Não foram encontradas associações entre a contagem
de células CD4+ “nadir” ou a lipodistrofia e o risco de infarto do miocárdio. Apesar do estudo D:A:D ter demonstrado um aumento relativo no risco de DCV com o aumento da
exposição a HAART, o risco absoluto para DCV permanece baixo para a maioria dos
pacientes exceto para aqueles com outros fatores de risco(64).
Um outro estudo retrospectivo de risco cardiovascular e
cerebrovascular entre 36.766 pacientes infectados pelo HIV no Hospital Veterans
Affairs (VA) entre janeiro de 1993 e junho de 2001, mostrou que a mortalidade total diminuiu de 21,3 para 5,0 mortes para cada 100 pacientes-ano(23).Este declínio global
na mortalidade foi atribuído a HAART, realçando o conceito que a necessidade de uma
supressão viral efetiva é mais urgente do que a preocupação sobre o potencial risco
cardiovascular. Apesar de estar claro que a HAART melhora a sobrevida em pacientes
com a infecção pelo HIV, há um aumento da sobreposição epidemiológica entre os
pacientes com a infecção pelo HIV e aqueles com risco de (DAC). Os fatores de risco
mais comuns nesta população são idade e alta prevalência de tabagismo(22). Além
disso, fatores de risco para DAC como hiperglicemia, hiperlipidemia e obesidade
central ocorrem em mais de 60% dos pacientes recebendo HAART, o que aumenta a
preocupação que a DCV possa se tornar uma importante complicação da infecção pelo
HIV(37,50).
Poucos estudos até o momento esclareceram a associação entre a
limitações incluindo a baixa incidência de eventos cardiovasculares relatados e a
pequena duração da exposição a HAART(65).
Em um estudo prospectivo observacional com 23 468 pacientes em
uso de HAART, Friss-Moller e colaboradores.(22) relataram 126 casos de infarto agudo
do miocárdio (IAM). Esta pesquisa também mostrou que a incidência de IAM aumenta
com a maior exposição a HAART. A exposição a HAART esteve associada
independentemente com um risco de 26% por ano na incidência de IAM durante os
primeiros quatro a seis anos de exposição(22). Um resumo dos principais estudos
publicados até o momento sobre o risco cardiovascular em pacientes com a infecção
pelo HIV encontra-se na tabela 1 – anexo 1.
O estudo da coorte Suíça avaliou a presença de fatores de risco
para o desenvolvimento de DCV durante cinco anos em 8033 pacientes. Os fatores de
risco mais comuns encontrados foram: tabagismo (57%), baixo HDL-c (37,2%), alto
triglicérides (35,7%) e hipertensão arterial (26,1%). No total, 2,7 e 13,8% dos pacientes
foram categorizados com sendo de alto (> 20%) e moderado risco (10-20%)
respectivamente(67).
Um estudo realizado na Noruega comparou pacientes infectados
pelo HIV com TARV com indivíduos pareados pelo sexo e idade. Nesta pesquisa foram
incluídos 721 indivíduos: 219 HIV - positivos com TARV, 64 HIV - positivos virgens de
tratamento e 438 controles. A prevalência de risco em 10 anos maior que 20% estava
presente em 11,9% dos pacientes que recebiam TARV comparada com 5,3% dos
controles. Os principais fatores que contribuíram para o aumento do risco de DCV nos
pacientes com TARV foram: tabagismo (54,5% x 30,1%), CT alto (36,1% x 21,7%) e
baixo HDL-c (20,9% x 8,0%). Nos pacientes virgens de tratamento, a prevalência de
risco de DCV em 10 anos maior que 20% ocorreu em 6,3% dos pacientes, tabagismo
em 56,3%, colesterol total (CT) alto 9,4% e baixo HDL-c de 30,9% quando comparados
aos pacientes com TARV e controles. Estes resultados mostraram que quando
comparados com os controles, existe quase 2 vezes mais pacientes com risco de 20%
de desenvolvimento de DCV em 10 anos(68).
2.5 Fatores de risco para doença cardiovascular
O risco de DAC é avaliado baseando-se na análise conjunta de
partir dos estudos conduzidos na cidade de Framingham (EUA) em 1948, diversas pesquisas clínicas e epidemiológicas vêm demonstrando uma nítida relação entre os
fatores de risco conhecidos e a DAC(70). Os fatores de risco para o desenvolvimento de
DAC descritos neste estudo são: idade, HDL-c, CT, pressão arterial sistólica, (PAS),
pressão arterial diastólica (PAD), presença de diabetes mellitus e tabagismo.
Quanto maior o número de fatores de risco e mais elevada a faixa
etária do indivíduo, maior será o risco absoluto de eventos cardiovasculares(53,69). A
estratificação é feita pelo risco absoluto, ou seja, risco que tem uma pessoa de
desenvolver determinado evento clínico num período de tempo(53,69). O risco relativo
DAC mantém relação com os níveis de LDL-c e HDL-c. Ele aumenta respectivamente
quando o primeiro encontra-se elevado e quando o segundo está diminuído.
Entretanto, o risco absoluto de eventos coronarianos (risco real) dependerá do conjunto
de fatores de risco para a aterosclerose(53,69).
Os portadores de aterosclerose clínica, isto é, aqueles com DAC,
doença cerebrovascular, doença arterial periférica e aórtica, assim como portadores de
DM são considerados como alto risco para eventos cardiovasculares (risco > 20% em
10 anos). Para o restante dos indivíduos a estratificação é feita pelo cálculo do risco
absoluto de eventos (morte ou infarto do miocárdio) em 10 anos. Este risco é
determinado pelo Escore de Risco de Framingham (ERF), que leva em consideração variáveis quantitativas e qualitativas na avaliação do risco de eventos cardiovasculares(
53,69)
. O ERF está descrito no anexo 2.
Na maior parte das vezes as dislipidemias se originam da
associação de distúrbios genéticos associados a fatores ambientais como dieta
inadequada, sedentarismo e excesso de peso(69). Em outros casos têm origem genética
bem determinada como na hipercolesterolemia familiar. Estas também podem ser
secundárias a doenças como o diabetes mellitus, hipotireoidismo, síndrome nefrótica,
Cushing ou derivadas do uso de medicamentos como diuréticos, beta bloqueadores, e anti-retrovirais(69).
Os marcadores convencionalmente utilizados para monitorar as
dislipidemias são: CT, HDL-c, LDL-c e triglicérides. Alguns estudos sugerem a
utilização da apolipoproteína B (apo B) como um marcador potencial de lipoproteínas
aterogênicas como uma alternativa para o LDL-c como um fator de risco(53,58). Não
existem ainda dados suficientes que provem a superioridade da apo B em relação ao
pessoas com níveis normais de triglicérides, os níveis de apo B estão
desproporcionalmente elevados em indivíduos com hipertrigliceridemia(53).
A apolipoproteína A (apo A) é carreada no HDL-c, e normalmente
encontra-se baixa quando o HDL-c está diminuído. Deste modo, baixos níveis de apo A
estão associados com um aumento no risco de DAC mas não independentemente do
HDL-c baixo. Se ela tem um poder preditivo independente a mais que o HDL-c ainda é
incerto(53).
As apo A-1 (Apo A-1) e apo B-100 (Apo B-100) são as mais
relevantes proteínas presentes no HDL-c e no LDL-c, respectivamente. A Apo A-1 ativa
a lecitina-acil colesterol transferase, uma enzima circulante que age sobre o HDL-c,
esterificando o colesterol. A Apo B-100 possui ação regulatória na síntese e na
eliminação do colesterol. A relação Apo A-1/Apo B-100 é um índice que se correlaciona
com a severidade e extensão da lesão coronariana, possuindo melhor poder
informativo que os valores da apolipoproteínas isoladamente(53,69).
A história familiar precoce de ateroesclerose é um fator de risco para
o desenvolvimento de DAC, quando ocorre em parentes de primeiro grau com idade
inferior a 55 e 65 anos em homens e mulheres respectivamente(69).
O tabagismo é fator de risco independente para a ateroesclerose(69).
Ele aumenta a incidência de cardiopatia isquêmica, doença vascular periférica e
cerebrovascular Além disso, causa reduções variáveis no HDL-c e pode induzir a
resistência insulínica(69). A proporção de mortes por DAC atribuídas ao tabaco é da
ordem de 20 a 30%. O conjunto da incidência de cardiopatia isquêmica entre os
tabagistas de ambos os sexos é quatro vezes maior do que a incidência em não
tabagistas. O risco aumenta com a quantidade e duração do hábito de fumar e o risco
mais elevado está nas pessoas que começaram a fumar antes dos 15 anos(53).
A inatividade física representa um fator de risco cardiovascular em
particular de cardiopatia isquêmica(69). O exercício físico aumenta os níveis de HDL-c,
diminui os níveis de LDL-c e triglicérides, melhora o controle glicêmico e reduz a
pressão arterial(53). A atividade física regular ou o exercício físico diminuem o risco
relacionado a cada componente da síndrome metabólica(71). Segundo o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), cerca de 70% dos brasileiros praticam
pouco ou nenhum exercício físico regularmente(72).
A obesidade apresenta uma influência adversa aumentando o CT,
das dislipidemias, obesidade e pode atuar como agravante do DM. A dieta habitual
parece ser um elemento fundamental de análise dos determinantes da susceptibilidade
3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Considerando que a análise do estado nutricional deve compor a
avaliação global do paciente com HIV/aids e que a dieta inadequada pode colaborar
para comprometer ainda mais este paciente em uso de TARV, os estudos que avaliam
perfil lipídico de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), recomendam a tomada de
medidas antropométricas e da composição corporal, assim como o padrão alimentar
destes indivíduos para compor um quadro mais completo dos riscos de DAC(73).Sendo
assim, também foi adotado para este estudo estas avaliações que serão melhor
descritas na metodologia.
Apesar do avanço alcançado nas últimas décadas em relação as
novas técnicas de medidas e modelos teóricos de composição corporal para a
avaliação nutricional, as medidas antropométricas reúnem vantagens de sensibilidade
e aplicabilidade tanto na prática clínica diária como em estudos epidemiológicos e
ainda, permitem uma aproximação do conhecimento dos componentes básicos da
massa corporal (gordura corporal e massa livre de gordura), e estas se aproximam com
exatidão dos resultados que oferecem as técnicas muito mais sofisticadas(74).
Entre os índices antropométricos mais utilizados na prática clínica
diária estão aqueles que representam os índices de adiposidade como: prega cutânea
do tríceps (PCT), índice de massa corpórea (IMC) e área de gordura do braço e
aqueles que representam a reserva protéica do organismo como a circunferência e
área muscular do braço (CB e AMB)(75). O uso de indicadores antropométricos para a
avaliação nutricional de PVHA permite estimar as reservas energéticas e protéicas,
visto que estas vão diminuindo com o avançar da doença. Esta avaliação possibilita
estimar a evolução do paciente infectado e subsidiar a tomada das medidas
terapêuticas e nutricionais correspondentes. Esta ação preventiva é de grande
importância, já que a má nutrição é uma das principais complicações da infecção pelo
HIV responsável pela morbi-mortalidade nestes indivíduos(75).
Atualmente o uso prolongado da HAART, particularmente dos IP,
tem um impacto importante sobre o estado nutricional dos seus usuários. Antes da
introdução da HAART, a perda de peso e a desnutrição, conseqüência das infecções
oportunistas eram os maiores problemas nutricionais(76). Atualmente o ganho de peso,
a redistribuição de gordura e a obesidade são novos problemas nutricionais que as
especialmente no que se refere à redistribuição da gordura corporal com acúmulo de
gordura em regiões centrais do corpo como tronco, abdômen e região
dorso-cervical(16,25,34). A alteração na composição corporal está estimada em cerca de 83%
entre pessoas que utilizam os IP(25) e este tipo de alteração está associado a DCV,
intolerância a glicose, DM e diminuição na densidade óssea(25,33,30,35,37).
O IMC é utilizado, em estudos epidemiológicos como critério
diagnóstico do estado nutricional em população adulta(73-5). As medidas da espessura
das dobras cutâneas estimam individualmente a reserva de tecido adiposo corporal, e
conseqüentemente, as reservas corporais de calorias. Os estoques de calorias se
alteram lentamente na desnutrição, e portanto estes índices refletem a ingestão
nutricional inadequada crônica(76). Atualmente é um dos métodos mais simples, fácil e
preciso para avaliar a composição corporal, correlacionando-se satisfatoriamente com
outros métodos mais sofisticados (pesagem hidrostática, bioimpedância, densitometria
óssea). As principais dobras utilizadas são: tricipital, subescapular, suprailíaca, bicipital
e abdominal, que podem ser obtidas através das técnicas descritas no Manual de
Instruções do Compasso de Dobras Cutâneas(77). As medidas das pregas cutâneas
guardam apresentam uma correlação com outros métodos sofisticados para medir a
gordura subcutânea em diferentes áreas do corpo(77).
A CB é o parâmetro nutricional antropométrico recomendado pela
OMS, para estimativa da proteína muscular esquelética total(78). A CMB é utilizada para
avaliar a reserva muscular ou massa corpórea magra (sem correção da área óssea)(78).
A medida da PCT considerando-se suas limitações constitui o meio mais conveniente
para estabelecer indiretamente a massa corpórea de gordura. A limitação deste método
ocorre devido a redistribuição corpórea de fluidos e de gordura. A AMB avalia a reserva
de tecido muscular corrigindo a área óssea. Esta reflete mais adequadamente a
verdadeira magnitude das mudanças do tecido muscular do que a CMB(76). A razão
cintura/quadril (RC/Q) é bastante utilizada para verificar a distribuição local de tecido
adiposo regional que é parcialmente independente da adiposidade total. A RC/Q é o
indicador mais utilizado para identificar o tipo de distribuição de gordura e o risco para
doenças cardiovasculares(79). A medida da circunferência da cintura permite identificar
portadores de obesidade androgênica. O acúmulo de gordura abdominal está
4. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
A TARV modificou consideravelmente a morbimortalidade dos
pacientes infectados pelo HIV. A aids adquiriu um caráter de cronicidade e passou a
ser controlada após a introdução da TARV. Contudo, com o passar dos anos, tem-se
observado os efeitos colaterais, principalmente relacionados as alterações nos níveis
de lípides. Está consolidado na literatura que a dislipidemia é um fator de risco para o
desenvolvimento de DCV na população em geral, porém não está esclarecido ainda
qual a real conseqüência desta dislipidemia na população infectada pelo HIV(21,69).
Pela falta de dados nacionais e pela grande excelência no
tratamento da aids no Brasil, a proposta deste estudo é de aferir o risco cardiovascular
na população infectada pelo HIV/aids por meio da ERF, a incidência de síndrome
pacientes. Deste universo de aproximadamente 16.120 pessoas, 8850 estavam em uso
5. OBJETIVOS
1. Avaliar e comparar o perfil lipídico colesterol total, lipoproteína de baixa
densidade (LDL-c), lipoproteína de alta densidade (HDL-c), triglicérides,
apolipoproteína A e B dos pacientes com HIV/aids que utilizam ou não
anti-retrovirais;
2. Analisar e comparar através da Escala de Risco de Framingham (ERF), o risco
para desenvolvimento de doença cardiovascular nos pacientes infectados pelo
HIV que utilizam ou não anti-retrovirais;
3. Descrever os índices antropométricos (Índice de Massa Corpórea (IMC),
Circunferência Muscular do Braço (CMB), prega cutânea do tríceps (PCT), razão
cintura/quadril (RC/Q) e área muscular do braço (AMB)) e caracterizar o hábito e
freqüência de consumo alimentar em pacientes com HIV/aids que utilizam ou
não anti-retrovirais;
4. Descrever algumas características da síndrome metabólica (circunferência
abdominal, HDL-c, triglicérides, hipertensão arterial sistêmica e glicemia) nos
pacientes em uso ou não de anti-retrovirais;
5. Analisar o esquema anti-retroviral responsável pelos maiores níveis de
hiperlipidemia e
6. Descrever a presença de sedentarismo no pacientes que usam ou não
6. MATERIAL E MÉTODOS
Tipo do estudo: Transversal e descritivo.
Locais de realização: Ambulatório de Infectologia da Disciplina de
Infectologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em seis ambulatórios
da Rede Municipal Especializada em DST/Aids (RME DST/Aids) vinculados à
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP).
População do estudo: 319 pacientes infectados pelo HIV em uso ou
não de TARV.
6.1 Recrutamento da Amostra
Durante 18 meses (dezembro 2004 a maio 2006) os pacientes foram
selecionados e concordaram em participar voluntariamente deste estudo.
As orientações prévias a coleta dos exames estão no anexo 1. Os
exames de sangue foram colhidos como parte da rotina de seguimento destes
pacientes. As análises realizadas no sangue foram: CT e frações (LDL e HDL-c),
triglicérides, glicemia e apo A e B. Os resultados de carga viral e de células CD4+
foram obtidos dos prontuários, desde que a data da última coleta fosse de até seis
meses a partir do preenchimento do questionário.
Pelo fato da dislipidemia ocorrer geralmente após 4 semanas de
tratamento com TARV, os pacientes foram selecionados apenas quando utilizavam
medicamentos há pelo menos dois meses (80).
6.6 Classificação laboratorial das dislipidemias
As dislipidemias foram classificadas clinicamente em: 1)
Hipercolesterolemia isolada: aumento do CT e ou LDL-c 2) Hipertrigliceridemia: isolada:
aumento dos triglicérides, 3) Hiperlipidemia mista: aumento do CT e dos triglicérides, 4)
HDL-c colesterol baixo: a diminuição isolada dos níveis de HDL-c ou associada a
aumentos de LDL-c e triglicérides (69) (Quadro 4 – anexo 1). Utilizou-se como valores
de referência para o diagnóstico da dislipidemia em nossa casuística os dados obtidos
em estudo populacional para adultos acima de 20 anos utilizados pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC) Anexo 5.
6.7 Avaliação bioquímica
Os níveis sanguíneos do CT, glicose e triglicérides foram dosados
pelo método colorimétrico enzimático. O HDL - c foi dosado pelo método colorimétrico
enzimático sem pré-tratamento da amostra e uso de polietilenoglicol (PEG). As Apo A1
e B pelo método imunoturbidimétrico. O analisador automatizado utilizado para essas
6.8 Avaliação do risco de doença cardiovascular
Utilizou-se para avaliação do risco de doença cardiovascular a
Escala de Risco Framinghan (ERF) Para o cálculo dos pontos deve-se consultar o anexo 2. Os indivíduos foram classificados como alto, médio ou baixo risco para
eventos coronarianos em 10 anos (69).
Há oito anos a HAART foi introduzida e desde então, as estimativas
de risco e os guidelines disponíveis para o risco de desenvolvimento de DCV são baseados na população não infectada pelo HIV. Algumas pesquisas sobre os fatores
de risco cardiovascular nas PVHA já foram publicadas, mas estudos comparativos dos
escores nestes pacientes com controle são raros (20,22,23,26).
A ERF foi desenvolvida para a população dos Estados Unidos (70).
Esta escala vem sendo utilizada há vários anos como uma ferramenta para o cálculo
do risco de desenvolvimento de DCV em 10 anos. Dados recentes sugerem que a ERF
tem mostrado bons resultados para o cálculo do risco de DCV em pacientes infectados
pelo HIV. Pela inexistência de outra escala validada para a população infectada pelo
HIV e pelo fato da ERF estar consagrada na literatura, esta ferramenta foi utilizada
nesta pesquisa.
A ERF calcula o risco absoluto de eventos coronarianos (morte, IAM,
angina de peito) em 10 anos. São atribuídos pontos para a idade, PAS e PAD, CT,
HDL-c, fumo (qualquer cigarro no último mês) e presença ou não de DM (contudo
diabéticos na prática, são considerados como portadores de aterosclerose) de acordo
com o sexo (53,69). São considerados como de alto risco os indivíduos com risco maior
ou igual a 20% em 10 anos. Nessa categoria também se incluem diabéticos ou
portadores de doença ateroesclerótica coronariana ou não (aneurisma de aorta,
insuficiência vascular periférica ou doença cerebrovascular sintomática, ou com
estenose de carótidas acima de 50%) e portadores de síndromes genéticas como a
hipercolesterolemia familiar combinada. A ERF não deve ser utilizada em portadores de
aterosclerose, diabetes e dislipidemias genéticas, pois estes são considerados como
tendo o risco de desenvolvimento de DCV de 20%(53,69). São classificados como de
médio risco coronariano os indivíduos com risco maior ou igual a 10%, porém < 20%
em 10 anos. São geralmente pessoas com dois fatores de risco (exceto a DM) além do
um evento coronariano em 10 anos. São indivíduos geralmente com um fator de risco,
(exceto DM), além do colesterol elevado ou apenas o colesterol elevado(53,69).
Nesta pesquisa também foram avaliados outros marcadores de risco
cardiovascular como apo A e B no plasma, história familiar de aterosclerose, dieta e
sedentarismo.
6.9 Avaliação Física
Para a avaliação física foram utilizados os seguintes métodos:
6.9.1 Medida da Pressão Arterial
Utilizou-se como medida da pressão arterial o método indireto, com
técnica auscultatória, com esfignomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio e
estetoscópio. A técnica de medição utilizada para esta medida consta do anexo 6.
6.9.2 Classificação da Pressão Arterial
A pressão arterial foi classificada conforme a IV Diretrizes Brasileiras
de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira
de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2002. Quadro 5
Quadro 5 - Classificação de Pressão Arterial
Classificação Pressão Arterial Sistólica (mmHg)
Pressão Arterial Diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão
Estágio 1 (leve) 140-159 90-99
Estágio 2 (moderada) 160-179 100-109
Estágio 3 (grave) ≥ 180 ≥ 110
6.10 Avaliação Antropométrica
Para a avaliação antropométrica foram realizadas as seguintes
medidas: peso (P) e estatura (E); circunferência do braço (CB), cintura e quadril,
espessura da dobra do tríceps (PCT), circunferência muscular do braço (CMB) e área
muscular do braço (AMB). Todas as técnicas utilizadas para a realização destas
medidas antropométricas estão descritas no anexo 6.
Com a utilização destas medidas, foram realizados os seguintes
cálculos:
6.10.1 Índice de Massa Corpórea (IMC)
O IMC é obtido a partir da fórmula: IMC (kg/m2) = Peso (kg) /
Estatura2 (m). O cálculo do peso e estatura foi calculado conforme consta do anexo 6.
Após a obtenção dos resultados os pacientes foram classificados de acordo com a
idade.
Quadro 6 - Classificação do índice de massa corpórea para indivíduos menores de 60 anos
Estado Nutricional IMC
A fim de facilitar a interpretação dos dados os pacientes com as
seguintes classificações do IMC foram agrupados em um só grupo: desnutrição grau I,
II e III como desnutridos, e obesidade grau I, II e III como obesos.
6.10.2 Medida da Espessura das Dobras Cutâneas
6.10.2.1 Circunferência do Braço (CB)
A CB representa a somatória das áreas constituídas pelos tecidos
ósseo, muscular e gorduroso do braço, sendo possível derivar a circunferência
muscular do braço (CMB). Esta medida foi realizada conforme anexo 6.
6.10.2.2 Circunferência Muscular do Braço (CMB)
Esta medida foi obtida através da fórmula: CMB = CB – (0,314 x
PCT) utilizando-se os seguintes pontos de corte para classificação (78):
Quadro 8 - Classificação da Circunferência Muscular do Braço (CMB) para indivíduos entre 20 e 60 anos
Percentil Classificação
< 10 Desnutrição
10 - 90 Eutrofia
> 90 Obesidade
Fonte: Frisancho AR(78)
Quadro 9 - Classificação da Circunferência Muscular do Braço (CMB) para idosos (acima de 60
anos)
10 50 90 10 50 90
60 - 69 24,9 28,4 31,4 20,6 23,5 27,4
70 - 79 24,4 27,2 30,5 20,3 23,0 27,0
80 + 22,6 25,7 28,8 19,3 22,6 26,0
CMB (cm)
Homens Mulheres
Percentil Percentil
Idade
6.10.2.3 Prega Cutânea do Tríceps
A prega cutânea do tríceps foi obtida conforme anexo 6. Após a
obtenção dos resultados os pacientes foram classificados de acordo com a idade
conforme o quadro seguinte.
Quadro 10 - Padrões de referência para Prega Cutânea Triciptal (PCT) para idosos (acima de 60
anos)
10 50 90 10 50 90
60 - 69 7,7 12,7 23,1 14,5 24,1 34,9
70 - 79 7,3 12,4 20,6 12,5 21,8 32,1
80 + 6,3 11,2 18,0 9,3 18,1 28,9
PCT (mm)
Homens Mulheres
Percentil Percentil
Idade
Fonte: NHANES III(82)
6.10.2.4 Área Muscular do Braço
A partir das medidas da CB e da PCT foi determinada a área
muscular do braço (AMB) pela equação abaixo conforme o sexo:
Após a obtenção dos resultados os pacientes foram classificados de
acordo com a idade conforme a classificação no anexo 6.
6.10.2.5 Razão Cintura Quadril (RC/Q)
A circunferência da cintura é determinada na área mais estreita,
acima do umbigo, e a do quadril, sobre a protusão máxima dos glúteos conforme anexo
6. A classificação é de acordo com o sexo. Os valores superiores são considerados
fatores de risco para doenças cardiovasculares, apresentando correlação positiva com
a mortalidade cardiovascular.(79)
Quadro 12 - Classificação da Razão Cintura/Quadril (RC/Q)
Valores Normais Valores de Risco
1 – alimentos não consumidos;
2 – alimentos consumidos uma ou menos de uma vez ao mês;
3 – alimentos consumidos duas a três vezes por mês;
4 – alimentos consumidos uma ou duas vezes por semana;
5 – alimentos consumidos três ou quatro vezes por semana;
6 – alimentos consumidos cinco ou seis vezes por semana
7 – alimentos consumidos diariamente.
Para cada uma destas categorias foi atribuído um peso, baseado na
freqüência do consumo anual. Optou-se por uma avaliação de consumo alimentar
pregresso, uma vez que se trata de estimar a associação entre fatores dietéticos e
O potencial de uma dieta ou de um alimento em aumentar os níveis
de colesterol sérico e promover aterosclerose está diretamente relacionado ao seu
conteúdo de colesterol e gordura saturada.(83,84) As pesquisas revelam alta correlação
entre incidência de doenças ateroscleróticas, níveis de lípides séricos e hábitos
alimentares, porém há grande dificuldade em mensurar variáveis dietéticas, visto que
as pessoas escolhem e ingerem alimentos, e não nutrientes específicos. O uso do
método da freqüência do consumo de alimentos, por meio de escores, pode ser um
instrumento útil na avaliação do potencial aterogênico de dietas.( 85)
6.11.1 Codificação do Questionário de Freqüência e Consumo Alimentar
Os questionários foram digitados em Access e exportados para
planilhas de Excel. Nas planilhas de dados, para cada alimento, foram construídas
duas novas variáveis, uma delas contendo a classificação em grupo I ou II de acordo
com o risco para as doenças cardiovasculares e na outra o escore atribuído de acordo
com a freqüência de consumo. Para cada paciente foram somados os escores relativos
aos alimentos do grupo I e do grupo II.
6.12 Avaliação do Sedentarismo
Para a avaliação do sedentarismo foi utilizado o Questionário
Internacional de Atividade Física (IPAQ), (versão da última semana, forma curta). Este
questionário foi proposto pela Organização Mundial de Saúde (1998) para servir como
um instrumento mundial para determinar o nível de atividade física em nível
populacional.( 75) O questionário está descrito no Anexo 4
6.12.1 Classificação do Nível de Atividade Física
Para a classificação soma-se a freqüência e a duração dos
diferentes tipos de atividade (caminhada + moderada + vigorosa).
