AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RELAÇÃO ENTRE O
ÍNDICE DE PLACA, ÍNDICE GENGIVAL,
ALINHAMENTO DENTAL, MUCOSA
CERATINIZADA, TIPO DE PERIODONTO E
DISTÚRBIOS OCLUSAIS COM A OCORRÊNCIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE
PLACA, ÍNDICE GENGIVAL, ALINHAMENTO DENTAL,
MUCOSA CERATINIZADA, TIPO DE PERIODONTO E
DISTÚRBIOS OCLUSAIS COM A OCORRÊNCIA DE
RECESSÃO GENGIVAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Periodontia e Prótese Dentária.
Orientador: Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa
Farias Neto, Eudivar Correia de.
Avaliação clínica da relação entre o índice de placa, índice gengival, alinhamento dental, mucosa ceratinizada, tipo de periodonto e distúrbios oclusais com a ocorrência de recessão gengival / Eudivar Correia de Farias Neto. – Natal, RN, 2009.
76 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa.
Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
1. Recessão Gengival – Dissertação. 2. Índice Periodontal – Dissertação. 3. Mucosa Ceratinizada – Dissertação. 4. Distúrbios oclusais – Dissertação. I. Barbosa, Gustavo Augusto Seabra. II. Título.
RN/UF/BSO Black D64 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE PLACA,
ÍNDICE GENGIVAL, ALINHAMENTO DENTAL, MUCOSA
CERATINIZADA, TIPO DE PERIODONTO E DISTÚRBIOS OCLUSAIS
COM A OCORRÊNCIA DE RECESSÃO GENGIVAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Periodontia e Prótese Dentária.
Aprovada em: ___/___/___
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientador
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Gomes Seabra Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Membro
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Alfredo Júlio Fernandes Neto Universidade Federal de Uberlândia
A Deus, razão da nossa existência, fonte inesgotável de amor, compreensão e perdão. A Ele sempre toda honra e toda glória.
A minha família, pela confiança depositada e pela torcida. Especialmente a minha bisavó Lourdinha, pela acolhida, pelo amor incondicional e pela dedicação a minha formação pessoal e profissional.
Aos meus pais Eudivar Júnior e Flávia Janete, que sempre revestem minha existência de amor, carinho e dedicação e que cultivam em mim valores sagrados e que levarei para sempre.
Aos meus irmãos Ênio Benicio e Lívia Janete, e ao meu sobrinho João Lucas, companheiros dessa longa caminhada, onde juntos, seguimos superando as adversidades e obstáculos dessa vida.
A minha amada Lidiane, companheira de todas as horas, tão importante nos momentos de angústia, medo e aflição. Que tem feito dos seus sonhos os meus sonhos, edificando a cada dia uma fortaleza dentro de mim, ajudando-me a enfrentar todas as importantes e árduas tarefas que se apresentam.
A Deus, arquiteto do universo, pela sabedoria, saúde, paz e esperança doadas durante todas as missões enfrentadas por nós.
A Lidiane, pela parceria, inicialmente no mestrado, depois na vida. Agradeço pelos momentos de compreensão, paciência, incentivo e carinho. Obrigado por acreditar em mim, acreditar que a cada dia serei uma pessoa melhor. Você tem sido luz para minha vida.
Ao professor Eduardo Gomes Seabra, pelo incentivo na minha carreira acadêmica desde os tempos da graduação e também pelo exemplo de dignidade, honestidade, profissionalismo e ética.
Ao meu orientador, professor Gustavo Augusto Seabra Barbosa, pela atenção, paciência e conhecimentos compartilhados durante esta jornada.
Aos professores Flávio Seabra e Ricardo Duarte pela contribuição durante o período de qualificação deste trabalho.
Ao professor Ângelo Roncalli pela disponibilidade e ajuda durante a análise estatística dos dados da pesquisa.
Aos demais professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Adriana Carreiro, Carlos Augusto, Kênio Lima, Ângela Ferreira, Íris Costa, Socorro Costa, Elisabethe Cristina e Isauremi Assunção pelos ensinamentos e experiências divididas conosco.
Aos colegas do mestrado – Adriana, Aldinha, Alessandra, Ana Rafaela, Arcelino, Geórgia, Líbia, Luana, Luciana, Marina, Miguel, Pedro, Rossana e Stela pelo companheirismo, amizade, ajuda, troca de conhecimentos e pela agradável convivência durante estes anos.
A todos que fazem o Departamento de Odontologia da UFRN, pela atenção e profissionalismo com que tratam esta unidade de ensino, fazendo dela uma das melhores escolas de odontologia do Brasil.
incentivo durante toda a minha carreira profissional e acadêmica.
A todos os voluntários participantes desta pesquisa. Sem vocês este sonho não teria se concretizado.
"
A melhor de todas as coisas é aprender. O dinheiro pode ser
perdido ou roubado, a saúde e força podem falhar, mas o que você
dedicou à sua mente é seu para sempre.
"
Este trabalho avaliou clinicamente a relação das recessões gengivais com o Índice de placa, Índice gengival, alinhamento dental, mucosa ceratinizada, tipo de periodonto, e distúrbios oclusais. Participaram do estudo indivíduos com idades variando entre 19 e 33 anos. As avaliações foram realizadas utilizando-se questionários e exames clínicos. Nos indivíduos examinados, os dentes foram avaliados e divididos por grupos (Molares, pré-molares, caninos e incisivos). As recessões gengivais foram mensuradas na região central dos dentes e os indivíduos foram submetidos à evidenciação de placa e sondagem para observação dos índices de placa e gengival, respectivamente. Foram examinados 558 dentes, sendo que 24,1%, isto é, 135 apresentavam recessão gengival maior ou igual a 1mm. Por meio dos testes de associação utilizados para avaliação da média das recessões e sua relação com as variáveis pesquisadas, observou-se que o grau de recessão dos elementos dentários avaliados apresentaram, quase que em sua maioria, valores médios maiores quando associados ao Índice de Placa (p=0,101), Índice de Gengival (p=0,053), alinhamento dentário (p=0,962), largura da mucosa ceratinizada (p=0,004) e tipo de periodonto (p=0,033), no entanto diferença estatisticamente significante só pôde ser considerada quando relacionamos as recessões com a mucosa ceratinizada e com o tipo do periodonto. Ainda foi possível identificar, quando avaliamos todo o conjunto dos dentes que os distúrbios oclusais (p=0,002) estiveram mais fortemente associados aos casos de recessão gengival que o índice gengival (p=0,006), no entanto, essas duas condições se mostraram correlacionadas com os casos de recessão, contribuindo na sua ocorrência.
This study clinically evaluated the relationship of gingival recessions with the periodontal index of gingival and plaque, dental alignment, keratinized mocous, type of periodontal, and occlusal disorders. Study participants were individuals aged between 19 and 33 years. The evaluations were performed by using questionnaires and clinical examinations. In subjects examined, the teeth were assessed and divided into groups (Molars, premolars, canines and incisors). The gingival recession were measured in the central region of the teeth and individuals were subject to disclosure to the plate and observing the poll of plaque and gingival index, respectively. 558 teeth were examined, with 24.1%, 135 had gingival recession greater than or equal to 1mm. Through the combination of tests used to evaluate the average of the recession and its relationship with the variables studied, we observed that the degree of recession of the elements assessed dental showed, almost for the most part, when higher values associated with the index plaque (p = 0.101), Gingival Index (p = 0.053), dental alignment (p = 0.962), width of keratinized mocous (p = 0.004) and type of periodontium (p = 0.033), however statistically significant difference could only be considered when related the recessions in the keratinized mocous and the type of the periodontium. Although we identify, when we evaluate the whole set of teeth that occlusal disturbances (p = 0.002) were more strongly associated with cases of gum recession that the gingival index (p = 0.006), however, these two conditions were correlated with the cases of recession, contributing to its occurrence.
Pág.
Figura 1: Distribuição da recessão gengival segundo o grupo de dentes. 42
Figura 2: Distribuição da sensibilidade dentinária. 42
Figura 3: Ocorrência de placa bacteriana nos dentes com recessão gengival. 43
Figura 4: Ocorrência de sangramento nos dentes com recessão gengival. 43
Figura 5: Ocorrência de recessão segundo o número de contatos parafuncionais. 45
Figura 6: Distribuição do alinhamento dentário. 45
Figura 7: Distribuição da largura da mucosa ceratinizada categorizada. 46
Tabela 1: Tipos Periodontais conforme risco a recessão, segundo Maynard e Wilson. 31
Tabela 2: Distribuição dos dentes com recessão segundo a posição. 41 Tabela 3: Médias dos Índices Gengival e de Placa dos pacientes com recessão. 44
Tabela 4: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de placa bacteriana.
47
Tabela 5: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de sangramento gengival.
47
Tabela 6: Diferença da média das recessões associadas ao índice de placa bacteriana. 48
Tabela 7: Diferença da média das recessões associadas ao índice de sangramento gengival.
48
Tabela 8: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de distúrbio oclusal.
49
Tabela 9: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de interferência oclusal no lado de trabalho durante lateralidade direita.
49
Tabela 10: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de interferência oclusal no lado de não trabalho durante lateralidade direita.
49
Tabela 11: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de interferência oclusal no lado de trabalho durante lateralidade esquerda. 50
Tabela 12: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de interferência oclusal no lado de não trabalho durante lateralidade esquerda. 50
Tabela 13: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de interferência oclusal durante a guia anterior.
50
Tabela 14: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não contato prematuro durante RC.
50
Tabela 15: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não contato prematuro durante RC.
51
Tabela 16: Diferença da média das recessões dos elementos com e sem sensibilidade.
Tabela 18: Diferença da média das recessões dos elementos com mucosa categorizada como normal e pequena.
52
Tabela 19: Diferença da média das recessões de acordo com o Tipo do Periodonto. 53
Tabela 20: Diferença da média do índice gengival associado à presença ou não de recessão.
53
Tabela 21: Diferença da média dos distúrbios oclusais associado à presença ou não de recessão.
54
Tabela 22: Diferença da média do índice de placa associado à presença ou não de recessão.
1
INTRODUÇÃO
14
2
REVISÃO DA LITERATURA
17
2.1 BIOFILME DENTÁRIO
18
2.2 DISTÚRBIOS OCLUSAIS
21
2.3 ALINHAMENTO DENTAL
24
2.4 ALTURA DA FAIXA DE MUCOSA CERATINIZADA
26
2.5 TIPO DE PERIODONTO
30
3
PROPOSIÇÃO
32
4
MATERIAL E MÉTODOS
34
4.1 DEFINIÇÃO DA AMOSTRA
35
4.1.1
Critérios de Inclusão
35
4.1.2
Critérios de Exclusão
35
4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS DO ESTUDO
35
4.3 AVALIAÇÃO DO PACIENTE
36
4.3.1
Questionário
36
4.3.2
Exame Clínico
36
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
39
5
RESULTADOS
40
6
DISCUSSÃO
55
7
CONCLUSÕES
63
REFERÊNCIAS
65
1 INTRODUÇÃO
As recessões gengivais são facilmente encontradas na população e são alvo de grande preocupação por parte dos mesmos já que causam dor, medo de perda do elemento dentário, prejudicam a estética, facilitam o aparecimento de cáries radiculares e retenção de placa. A recessão gengival caracteriza-se pelo posicionamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte com a exposição da superfície radicular devido a fatores variados, tais como: anatomia óssea, posicionamento dentário, movimentação ortodôntica, trauma mecânico, fatores locais de retenção de placa, doença periodontal e fumo23. Outra conseqüência muito comum é a hiperestesia dentinária cervical, estabelecida pela exposição da superfície radicular ao ambiente bucal, freqüentemente relatada pelos pacientes como a queixa primária em relação às suas recessões1.
O mecanismo exato pelo qual a recessão do tecido marginal se estabelece ainda não está totalmente esclarecido. Na década de 20, a hipótese da ocorrência de uma migração apical fisiológica do epitélio juncional com o decorrer da idade, ajustada à teoria da erupção passiva contínua, sugeria o estabelecimento de recessão fisiológica à medida que o dente fazia erupção para compensar o desgaste oclusal. Entretanto, estudos subseqüentes indicaram que tal erupção não implica, necessariamente, em deslocamento apical do epitélio juncional, desde que o periodonto mantenha-se saudável2.
A presença de placa bacteriana é um dos fatores fundamentais para a inflamação gengival que, dependendo das características teciduais, pode estabelecer uma recessão no periodonto marginal36. Em pacientes com periodontite, a perda de inserção resultante da destruição óssea e do tecido conjuntivo e, conseqüentemente, da migração apical do epitélio juncional, pode ser expressa primariamente pelo aprofundamento patológico do sulco gengival ou pela recessão do tecido marginal. Nestes casos, a recessão associada à doença periodontal pode ser vista em qualquer superfície dentária18, em conjunto com a perda óssea, particularmente nas superfícies proximais, onde mais comumente se estabelecem estas perdas.
oclusão traumatogênica, que excede a capacidade de adaptação dos tecidos 21. Quando a oclusão traumatogênica atua associada a outros fatores etiológicos, ocorre segundo Passanezi e Janson39, aumento da mobilidade dental por alargamento do espaço do ligamento periodontal, mudança de posição do dente no arco, alterações da margem gengival, caracterizando a formação de recessão gengival.
O posicionamento dentário no arco é outro fator capaz de influenciar o desenvolvimento da recessão gengival, estando relacionado às características da mucosa ceratinizada e da espessura do tecido ósseo subjacente34,38,45. A posição na qual o dente faz erupção através do processo alveolar afeta a quantidade de gengiva e osso que se estabelecem ao redor do mesmo, de maneira que dentes irrompidos para vestibular, próximos à linha mucogengival, possuem pouca ou nenhuma mucosa ceratinizada em sua face vestibular. Freqüentemente estão associados com recessões localizadas3.
A inflamação gengival causada pela placa bacteriana parece ser um importante fator no desenvolvimento da recessão6. Mas, outros fatores como escovação dentária incorreta9,18, alinhamento desfavorável dos dentes37,44, reduzida largura e espessura da mucosa ceratinizada25, osso alveolar fino22, inserção de freios e bridas38,45, trauma oclusal42, movimentação ortodôntica10, têm sido associados ao desenvolvimento e progressão das recessões gengivais. Sendo assim, estas lesões podem ocorrer associadas ao quadro de relativa saúde periodontal, caracterizada por sulco gengival raso e cristas ósseas interproximais íntegras, ou podem advir como parte do processo de doença periodontal, no qual o osso alveolar, inclusive o interdental, está ausente. Freqüentemente, a recessão do tecido marginal resulta da combinação de diversos fatores, o que torna complexa a identificação do principal fator responsável pela mesma.
Embora a literatura apresente vários estudos relacionando recessão gengival e doença periodontal, demonstrando a alteração do comportamento patológico da inflamação gengival frente a forças oclusais excessivas, é visível a escassez de informações clínicas demonstrando a relação entre a recessão gengival e fatores anatômicos, inflamatórios e oclusais.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Alguns fatores têm sido propostos como participantes na etiologia da recessão gengival: o biofilme dentário e sua conseqüente inflamação gengival, a oclusão traumatogênica e características anatômicas locais relacionadas ao posicionamento dentário, espessura da gengiva marginal, altura da faixa de mucosa ceratinizada e tecido ósseo subjacente18.
No intuito de torná-la mais didática, a revisão da literatura foi dividida em tópicos para que se possa compreender melhor os diversos fatores relacionados com o estudo:
2.1 BIOFILME DENTÁRIO
O acúmulo do biofilme bacteriano é de suma importância na perda de tecido de inserção periodontal. Os estudos de Parffit e Mjör38 demonstraram que, nos dentes em que havia maior dificuldade de higienização, houve maior acúmulo de biofilme bacteriano, gengivite, com maior gravidade e maior prevalência de recessão. Em concordância, Trott e Love45 encontraram cálculo em 25,5% dos casos de incisivos inferiores com recessão, sugerindo a existência de um desalinhamento dentário, que permitiu o acúmulo de debris.
Um dos primeiros trabalhos, tentando avaliar a influência da placa bacteriana, foi publicado por O’Leary35, quando ele avaliou 713 indivíduos procurando correlacionar o nível de placa bacteriana com o grau de recessão gengival. Os resultados mostraram que a área ântero-superior apresentou os menores índices de placa (1,83), já as áreas posteriores das arcadas superiores dos indivíduos examinados tiveram os maiores índices de placa, 2,61 para o lado direito e 2,62 para o lado esquerdo e índice de placa médio encontrado foi de 2,32. O autor relata ainda que os índices médios de placa nos indivíduos com recessão foi significantemente menor do que a média dos índices de placa nos indivíduos sem recessão.
mensuração das recessões gengivais). Os autores puderam concluir que os grupos que receberam maior cuidado preventivo e instrução de escovação mostraram significantemente um maior aumento na saúde gengival e no nível de placa (escores menores) assim como houve um aumento da porcentagem de indivíduos que apresentavam recessões do que os grupos que receberam menos cuidado. Segundo os autores ainda, esse aumento no número de recessões pode ser explicado pela diminuição da inflamação gengival e subseqüente redução do volume da gengiva, à incidência de defeitos alveolares pré-existentes e a um possível efeito traumático cumulativo decorrente da melhoria da qualidade de escovação.
A inflamação localizada foi descrita por Baker & Seymour6 como fator básico no processo de recessão gengival. Os estágios da patogênese deste processo foram observados em ratos, onde um dos incisivos superiores naturais foi substituído por implante, de forma a criar condições para ocorrência de recessão. Desencadeada por proteína corpórea alterada ou estranha, uma inflamação caracterizada por células mononucleares foi observada na região, desencadeando uma remodelação tanto no tecido conjuntivo como no epitelial. À medida que o tecido conjuntivo foi sendo destruído, o mesmo foi substituído pela proliferação epitelial. Esta proliferação das células epiteliais em direção ao tecido conjuntivo ocasionou aprofundamento na superfície epitelial, manifestado clinicamente como recessão do tecido marginal. O rápido desenvolvimento da recessão em tecidos delgados, como nas áreas deiscências ósseas, foi justificado pelo fato da inflamação embora localizado em pequeno volume tecidual, é suficiente para envolver todo o conjuntivo marginal causando a recessão. Em tecidos espessos, a inflamação é confinada a região do sulco, não levando a destruição de tecido conjuntivo gengival mais externo, resultando em uma bolsa periodontal, ao invés de recessão. A inflamação, no entanto, sendo essencial ao processo de recessão poderia estabelecer um paradoxo entre a maior prevalência desta condição em pacientes com boa higiene bucal. Esta relação foi esclarecida pelo fato de que o uso vigoroso da escova dental, possivelmente, causaria um aumento da permeabilidade epitelial, ou um dano físico ao tecido, ambos eventos capazes de desencadear uma reação inflamatória.
Stoner e Mazdyasna43 realizaram um estudo sobre recessão gengival em incisivos inferiores de indivíduos com 15 anos de idade. O índice de placa médio encontrado foi 1,0 para os casos com recessão e 0,8 para os casos sem essa alteração. Os autores levantaram a dúvida se a recessão teria dificultado a higienização ou o acúmulo de placa teria favorecido a recessão.
ausência de gengiva inserida por Wennstrõm e Lindhe48, baseados em observações de que, estabelecido o controle mecânico meticuloso de placa bacteriana diariamente, áreas sem gengiva inserida, associadas ou não a um suporte periodontal reduzido, mantiveram-se saudáveis, sem recessão do tecido marginal ou perda adicional de inserção.
Em 1992, Löe, Anerud e Boysen22 publicaram os dados de dois trabalhos longitudinais paralelos que investigaram a ocorrência e os níveis de recessões gengivais em indivíduos da Noruega e do Sri Lanka por um período de vinte anos, com médias de idade de 15 a 50 anos. Na amostra investigada, os participantes da Noruega (565 homens universitários) reportaram ir ao menos uma vez ao ano ao dentista, possuir uma escova de dente e escovar os dentes diariamente. Esses indivíduos apresentavam lesões prematuras, sendo que 63% dos indivíduos na faixa dos 20 anos já as apresentavam, estando confinadas quase inteiramente na face vestibular dos pré-molares e molares superiores e inferiores. No grupo investigado do Sri Lanka, com 480 homens que trabalhavam na agricultura, verificou-se que nenhum deles havia recebido nenhum tipo de cuidado dental e nem mesmo possuíam escovas de dente, sendo que na faixa dos 20 anos aproximadamente 30% dos indivíduos exibiam recessões gengivais que se apresentavam na maioria nas superfícies vestibulares dos incisivos inferiores e primeiros molares superiores. Com o passar dos anos, quase todos os indivíduos, que já tinham passado dos 40 anos e estavam se aproximando dos 50, já apresentavam uma ou mais áreas com recessões gengivais. Os autores concluem sugerindo que as recessões gengivais estão relacionadas para ambos os pacientes que apresentam boa e má higiene oral, sendo causadas por dois fatores básicos: traumas mecânicos e doença periodontal.
Kassab e Cohen19, revisaram estudos epidemiológicos transversais de recessões gengivais e encontraram correlações da prevalência das lesões com traumas, gênero, dentes mal posicionados, inflamação e consumo de tabaco. De acordo com os trabalhos revisados, 50% dos indivíduos com idade entre 18 e 64 anos apresentam um ou mais locais com recessões, sendo que, a presença e a extensão das recessões também aumentariam com a idade. Os autores concluem ainda que, tanto pacientes com higiene oral boa quanto pacientes com higiene oral pobre, podem apresentar recessões gengivais e que essas lesões são multifatoriais, podendo estar relacionadas com fatores anatômicos, fisiológicos ou patológicos.
2.2 DISTÚRBIOS OCLUSAIS
Segundo Lindhe21, o trauma oclusal representa alterações periodontais patológicas ou de adaptação, que podem acompanhar forças excessivas provenientes dos músculos da mastigação. Uma forma de oclusão traumatogênica pode ser estabelecida quando incisivos inferiores irrompem em posição ectópica, especialmente vestibular, devido à discrepância dentária negativa47. Assim também, o trauma originado pelo contato com os incisivos superiores poderia levar à recessão periodontal nos incisivos inferiores, em más oclusões de Classe II.
Glickman e Smulow13, investigando os efeitos de forças funcionais excessivas sobre os tecidos periodontais de macacos relatam que forças oclusais excessivas alteram a patogenicidade da inflamação gengival nos tecidos periodontais e afeta o modo de destruição óssea na doença periodontal. Conclui também que pressão excessiva é mais patogênica que tensão excessiva no desenvolvimento da inflamação gengival, que injúrias induzidas no periodonto por alterações artificiais na oclusão são reversíveis e que injúria periodontal induzida por atrição tende a persistir.
Em 1965, Gorman14 avaliou 164 indivíduos com idades entre 16 e 86 anos com o objetivo de determinar a prevalência e a incidência de recessões gengivais e sua correlação com possíveis fatores etiológicos. Os pacientes examinados foram divididos em grupos, sendo que no grupo de pacientes com idade entre 16 a 25 anos verificou-se que 62% apresentavam recessões gengivais com uma média de 0,97 mm, sendo mais freqüentemente encontrados nos pré-molares superiores. Os valores relativos à ocorrência das lesões aumentaram com a idade chegando a 100% nos indivíduos com idade entre 46 a 86 anos. O aumento mais pronunciado ocorreu entre 26 a 45 anos, sendo que os homens apresentavam maiores lesões que as mulheres. Os indivíduos com melhores níveis de higiene oral apresentaram os maiores graus de recessões, os fatores etiológicos mais freqüentemente associados foram o mal-posicionamento dentário e o trauma por escovação, e o trauma oclusal não foi considerado um fator importante.
Com o objetivo de estabelecer uma possível relação causal entre oclusão traumatogênica e recessão gengival, Bernimoulin e Curilovic7 compararam a mobilidade de 29 dentes com recessão gengival a de dentes homólogos contra-laterais sem recessão, em resposta a uma força de 500g. Visto que força traumatogênica é capaz de produzir alterações periodontais detectáveis clinicamente pelo aumento na mobilidade dentária, esperava-se que os dentes com recessão apresentassem maior mobilidade. Os resultados, entretanto, não confirmaram esta correlação, sugerindo que os dentes acometidos por recessão gengival não estavam sob trauma. Por outro lado, todos os indivíduos neste estudo já apresentavam recessão gengival estabelecida, não tendo sido possível elucidar fatores capazes de ter iniciado o processo. Como parte da segunda etapa deste estudo, 43 dentes com recessão gengival foram submetidos à intervenção cirúrgica, o que permitiu estabelecer associação positiva entre recessão e deiscência óssea. Frente a estes resultados a deiscência óssea foi caracterizada, pelos autores, como um fator predisponente à recessão gengival.
fato aconteceu mais freqüentemente nos primeiros pré-molares e primeiros molares, os quais apresentavam posicionamento no arco dentário que Ihes permitiam apenas movimentos em direção vestibular, além de na maxila o osso palatino ser mais denso e inflexível do que o osso vestibular. Características anatômicas dentárias também são capazes de justificar a maior ocorrência de recessão nos primeiros molares superiores comparado aos segundos pré-molares, uma vez que naqueles a cúspide vestibular é mais longa, favorecendo a ocorrência de interferência oclusal. Os dentes inferiores não mostraram tantas evidências de recessões gengivais, associadas exclusivamente à oclusão traumatogênica como os superiores, provavelmente segundo os autores, pelo fato de que o osso vestibular na mandíbula é mais denso e resistente.
Em 2003, Marini25, avaliando a prevalência e os possíveis fatores etiológicos da presença de recessões gengivais em 380 indivíduos, verificou que cerca de 8% dos dentes que apresentavam recessões gengivais também apresentavam interferência no movimento excursivo anterior da mandíbula e que cerca de 5% dos dentes com recessões apresentavam interferência nos movimentos de lateralidade direita ou esquerda. Além disso, verificou que 64% dos indivíduos avaliados na faixa dos 20 aos 29 anos apresentaram recessões gengivais, chegando a 98,75% a prevalência nos indivíduos com idade acima de 50 anos.
apresentavam discrepâncias oclusais e os dentes não tratados com discrepâncias oclusais tiveram uma perda média de tecido gengival de 0,055 mm por ano. Os autores concluem o artigo afirmando que, de acordo com os resultados obtidos, não houve relação estatisticamente significante entre a presença de discrepâncias oclusais e alterações nos níveis gengivais (p = 0,481).
Yared, Zenobio e Pacheco49, analisaram criticamente os resultados apresentados na literatura sobre a relação entre projeção ortodôntica e recessão periodontal vestibular em incisivos inferiores. Considerando-se que a recessão periodontal representa condição multifatorial, em que ocorre a associação entre variáveis externas e características anatômicas locais. Os fatores de maior relevância detectados neste tema foram: inclinação final associada à espessura da gengiva marginal dos incisivos inferiores.
Sabendo que a multifatoriedade no desenvolvimento das recessões dificulta o seu diagnóstico e prognóstico, Valle46 procurou avaliar clinicamente, se as recessões gengivais possuíam correlação com a presença de contatos parafuncionais, largura da mucosa ceratinizada e alteração do alinhamento dental. Os resultados da avaliação dos 660 dentes examinados mostraram que as recessões foram encontradas em 94 dentes (14,2%), sendo que 71,3% estavam em dentes posteriores e 28,7% em dentes anteriores. Os primeiros pré-molares superiores mostraram a maior incidência (25,5%). Dos dentes com recessão gengival, 77,6% apresentavam largura da mucosa ceratinizada menor ou igual a 2mm e 46,8% estavam por vestibular. Os dentes que possuíam recessão gengival apresentavam em 85% dos casos ao menos um contato parafuncional. Foi concluído então, que a ocorrência da recessão gengival possuía correlação com a interferência oclusal, largura da mucosa ceratinizada e alinhamento dental.
2.3 ALINHAMENTO DENTAL
Gartrell e Mathews12, afirmam que as recessões gengivais são um achado clínico comum nos pacientes e alvo de muitas reclamações pelos mesmos. Segundo os autores, as recessões gengivais seriam provavelmente dependentes da existência ou criação de deiscências do osso alveolar. As deiscências podem estar associadas com a proeminência, má posição ou rotação do dente. Movimentação dentária pode, algumas vezes, empurrar os dentes contra o alvéolo resultando em deiscências. Inserções altas de freio e inserções musculares são variáveis dentro da mucosa alveolar e que também contribuem para formação de recessões, se tensão mecânica também existe, pode contribuir para acelerar os efeitos da inflamação nessas áreas. Outros fatores mecânicos irritantes, como trauma por escovação ou hábitos nocivos, poderiam também iniciar e acelerar a inflamação.
Artun e Osterberg4 analisaram se a projeção ortodôntica dos incisivos inferiores durante a correção da Classe II na dentição mista resultava em recessão gengival. Os pacientes foram avaliados por meio de radiografias e exames clínicos. Após o acompanhamento não foram observadas alterações relacionadas a quantidade de recessão, a largura da gengiva adjacente, a profundidade de sondagem, índice de sangramento gengival e placa visível entre os incisivos inferiores dos pacientes. A altura da coroa clínica dos incisivos também não mostrou alterações significativas após o tratamento. Concluiu-se que o avanço acentuado dos incisivos inferiores pode ser realizado em pacientes adolescentes com retrusão dentoalveolar, sem aumentar o risco de recessão.
Mazeland28 observou que o apinhamento, sozinho, não explicaria o padrão da faixa fina de gengiva, que seria uma característica individual do paciente. Na verdade, o posicionamento do dente no arco agiria apenas como um fator de influência local na altura gengival em relação aos dentes adjacentes.
A patogênese da lesão mucogengival em dentes posicionados vestibularmente inclui os seguintes fatores: trauma pela escovação em uma área bastante proeminente; tecido gengival e osso alveolar subjacente bastante finos na face vestibular18, assim como o nível mais apical da gengiva marginal27, 29 cuja localização é determinada pela inclinação axial e o alinhamento dentário.
Avaliando os incisivos permanentes irrompidos de 38 crianças, entre 7 e 12 anos, no período de dois anos, Andlin-Sobocki e Bodin3 encontraram áreas vestibulares mais finas de mucosa ceratinizada e gengiva inserida em dentes vestibularizados do que nos dentes lingualizados. No entanto, a redução da faixa de gengiva inserida foi menor do que da faixa de mucosa ceratinizada, pois houve concomitante diminuição da profundidade de sondagem nos incisivos movimentados no sentido vestibular, durante o período do acompanhamento.
Yared50, apresentou valores inéditos para espessura da gengiva marginal e foram demonstrados por grupos de risco à recessão quando da projeção vestibular de incisivos centrais inferiores. O estudo foi composto por 34 adultos, entre 18 e 33 anos, saudáveis periodontalmente, com avaliação clínica após 7 a 47 meses do tratamento ortodôntico, sob critérios rigorosos na obtenção da casuística. A movimentação foi avaliada por telerradiografias em norma lateral, não havendo magnificação radiográfica significativa entre as mesmas. A espessura da gengiva marginal foi medida por meio de paquímetro digital modificado para fins próprios. Os resultados mostraram que a inclinação final, independente da quantidade total de projeção e a espessura da gengiva marginal representariam reais fatores de relevância na relação com a recessão gengival. A inclinação final dos incisivos centrais inferiores acima de 95°, associada à espessura da gengiva marginal menor que 0,5mm, estiveram diretamente relacionadas às maiores incidência e gravidade da recessão nesses dentes, sendo a espessura mais determinante que a inclinação.
2.4 ALTURA DA FAIXA DE MUCOSA CERATINIZADA
variação entre os dentes, nos diferentes indivíduos, mostrou-se bastante semelhante. A largura média da mucosa ceratinizada aumentou da dentição decídua para a permanente e de forma geral foi maior na maxila do que na mandíbula. As medidas extremas variaram de menos que 1 até 9 mm, podendo sofrer interferência devido a dentes mal-posicionados, inserções altas de freios e presença de recessões gengivais.
Embora não consolidado objetivamente, o conceito de uma adequada largura de gengiva inserida, para a manutenção da saúde gengival, predominou na década de 60, no século XX. A definição do termo "adequada", referido como a quantidade mínima de gengiva para que se tenha um periodonto marginal saudável, só veio a ocorrer em 1972, por meio do trabalho clássico de Lang e Lõe20. O estudo contou com a participação de 32 estudantes de Odontologia com idades entre 19 e 29 anos, os quais mantiveram higienização bucal supervisionada diariamente com o uso de evidenciadores de placa, durante seis semanas. Os resultados demonstraram claramente que embora as superfícies dentárias pudessem ser mantidas livres de placa clinicamente detectável, áreas com menos de 2 mm de gengiva ceratinizada persistiam inflamadas, provavelmente, devido a mobilidade da margem gengival favorecer a introdução de microorganismos no sulco gengival, resultando em placa dento-bacteriana sub-gengival delgada dificilmente detectada e removida pela escovação convencional. A partir deste trabalho sugeriu-se que 2 mm de gengiva ceratinizada, correspondente a 1 mm de gengiva inserida, era adequada à homeostasia marginal do periodonto.
A largura ou dimensão coronário-apical da gengiva ceratinizada e sua relação com alterações muco-gengivais é instrumento de avaliação no trabalho de Maynard e Ochsenbein26, os quais estabeleceram dois fatores que poderiam influenciar tal dimensão: o padrão de erupção dentária e a largura vestíbulo-lingual do processo alveolar. Segundo os autores, se o dente fizesse erupção no centro do rebordo ósseo, provavelmente haveria adequada faixa de tecido ceratinizado, tanto por vestibular como por lingual. Por outro lado, se a erupção fosse por vestibular, haveria um tecido ceratinizado mínimo, assim como suporte ósseo, nesta face. O contrário aconteceria em dentes lingualmente posicionados. Existiriam ainda situações onde, mesmo com alinhamento dentário correto, insuficiente dimensão de gengiva ceratinizada existiria, tanto por vestibular como lingual devido a um processo alveolar vestíbulo-lingualmente bastante delgado, estabelecendo condições de menor resistência a agentes agressores.
gengiva inserida feita por Miyasato, Grigger e Egelberg32 contestou os resultados de trabalhos anteriores sobre a importância de adequada faixa de gengiva ceratinizada. Utilizando-se da medida do exsudato gengival, da análise de inflamação clínica e do sangramento à sondagem, foi constatada que a gengiva com largura de 2 mm, assim como a com largura de 1 mm de tecido ceratinizado apresentaram condições similares em 16 indivíduos avaliados. Destes, apenas seis apresentaram áreas contralaterais com largura mínima e adequada de gengiva ceratinizada, os quais foram instruídos a cessar os procedimentos de higiene bucal por 25 dias. Concomitante ao acúmulo de placa bacteriana houve aumento do exsudato gengival, evidenciando reação inflamatória sem, contudo, haver diferenças entre as áreas com quantidades distintas de gengiva ceratinizada. Os resultados do estudo, embora limitados considerando-se o pequeno número de áreas e indivíduos avaliados, foram indicativos de que áreas com mínima largura de gengiva ceratinizada não seriam mais propensas a mudanças inflamatórias induzida por placa.
Stoner e Mazdyasna43 observaram que a saúde gengival está normalmente comprometida quando a altura da mucosa ceratinizada é mínima, apresentando- se menor que 1 ou 2 mm. Provavelmente, a mobilidade da margem gengival, nessas condições, facilita a introdução de microorganismos e formação de placa bacteriana subgengival. Esta, uma vez instalada, é difícil de ser detectada e removida pela higienização convencional. Tal condição ocorre em função de grupos de fibras colágenas densas e firmemente unidas, encontradas na zona de gengiva inserida. Estas fibras bloqueiam melhor a infiltração de elementos inflamatórios do que aquelas esparsas, da mucosa alveolar. A mucosa alveolar não é tão resistente ao trauma da escovação, sendo necessária uma faixa de gengiva inserida. Esta gengiva, por estar firmemente aderida ao periósteo subjacente, apresenta maior resistência ao trauma e funciona como ancoragem entre a mucosa alveolar e a margem gengival livre, ambas móveis. Na mucosa alveolar se inserem fibras dos músculos de expressão facial, que exercem tensão sobre a gengiva inserida no sentido apical. Caso a faixa de gengiva inserida seja muito fina, esta pode não resistir às tensões e ceder, retraindo a margem gengival26.
Segundo Tenenbaum44, faixa estreita de gengiva inserida seria mais uma conseqüência da recessão gengival, do que causa propriamente dita, pois em seu trabalho, publicado em 1982, o mesmo número de recessões gengivais foi associada a áreas com menos ou com mais de 2mm de gengiva inserida. Portanto independente da amplitude da gengiva inserida a ocorrência de recessão foi similar.
irrompe em vestíbulo-versão ou é forçado para uma posição vestibular pela língua, por falta de espaço (apinhamento) ou outro mecanismo. Entretanto, mesmo alguns incisivos bem posicionados no alvéolo podem exibir faixa de mucosa ceratinizada insuficiente nas superfícies vestibular e lingual. A explicação está no fato das larguras vestíbulo-linguais do tecido ceratinizado e do processo alveolar serem muito finas para acomodar o dente. Na presença de dimensões mucogengivais inadequadas, a recessão poderia ocorrer em resposta ao tratamento ortodôntico, relataram Maynard e Ochscenbein26.
Passanezi, Janson, Campos Junior e Santana39, propuseram que a quantidade de tecido mole sobre a crista óssea alveolar é fator importante na proteção da integridade da própria crista óssea. Essas observações foram fundamentadas na análise de diversos trabalhos, que estudaram o comportamento periodontal marginal em função de variações na quantidade de mucosa ceratinizada. Tais considerações refletem a importância da análise do volume (espessura) do de tecidos moles na área supra-alveolar. Em relação à oclusão traumatogênica nos tecidos periodontais, quando esta atua associada a outros fatores etiológicos, ocorre, segundo os autores um aumento da mobilidade dental por alargamento do espaço do ligamento periodontal, mudança de posição do dente no arco, alterações da margem gengival, caracterizando a formação de recessão gengival.
bruxismo e a facetas nos caninos direitos (p = 0.009) e esquerdos (p = 0.006). Frente às recessões gengivais não houve relação entre nível de placa, grau de escovação e tipo de gengiva, sendo o tratamento ortodôntico significante para as recessões gengivais encontradas somente nos pré-molares direitos (p = 0.019).
2.5 TIPO DE PERIODONTO
Maynard e Wilson27 sugeriram que a espessura óssea funcionasse como um fator de impedimento à migração apical da margem gengival. Quando muito fina, ou na presença de fenestrações, a recessão (em decorrência de trauma, inflamação, entre outros) torna-se mais rápida, até encontrar uma área mais espessa do osso alveolar. Os autores propuseram quatro tipos periodontais, sendo o último o de maior risco à recessão (Quadro 1). Nesse modelo, a faixa de mucosa ceratinizada é pequena (menor que 2mm), assim como a espessura óssea vestíbulo-lingual.
Handelman16 encontrou uma relação direta entre o aumento facial e a altura alveolar, com o estreitamento vestíbulo-lingual do osso alveolar. O autor justificou que, à medida que a altura facial aumenta, os incisivos irrompem na tentativa de manter o trespasse vertical anterior e o alvéolo torna-se mais afilado, com pequena distância entre as paredes vestibular e lingual.
Artun e Grobéty4 ressaltaram que no planejamento do tratamento ortodôntico é imperativo que se considerem as paredes ósseas como limite para o reposicionamento dentário e zona de perigo para a ocorrência de seqüelas, como a formação de deiscências e a recessão.
Nesses casos, além do fator da placa, o processo se torna mais complexo quando os fatores fisiológicos estão presentes. Então, na ausência de suporte ósseo, tecido gengival pode ceder em resposta a inúmeros fatores como placa, fatores mecânicos e clínicos41.
Tipos Periodontais
Características Anatômicas
Tipo 1
Dimensões gengivais (3 a 5mm de altura gengival e espessura favorável quando da palpação) e espessura óssea normais ou “ideais”Tipo 2
Dimensões gengivais diminuídas (menos de 2mm de altura da mucosa ceratinizada) e espessura óssea vestíbulo-lingual normal ou “ideal”Tipo 3
Dimensões gengivais normais e espessura óssea diminuída, sendo que a proeminência da raiz dentária pode ser facilmente palpada com o dedoTipo 4
Dimensões gengivais (menos de 2mm dealtura da mucosa ceratinizada) e espessura óssea diminuídas
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar em um estudo transversal a presença de recessões gengivais, distúrbios oclusais (contato prematuro na posição de relação cêntrica, na máxima intercuspidação habitual e presença de interferências oclusais durante os movimentos excursivos), condições do periodonto (por meio da mucosa ceratinizada e do tipo do periodonto) e inflamação (por meio do Índice de placa e Índice gengival), procurando verificar:
1- A correlação entre a presença de recessão gengival localizada com a presença de distúrbios oclusais e inflamação por meio de uma avaliação clínica;
2- Verificar a associação entre a presença de recessão gengival localizada e os seguintes fatores:
2.1- Índice de Placa;
2.2- Índice de Gengival;
2.3- Distúrbios Oclusais;
2.4- Alinhamento Dental;
2.5- Mucosa Ceratinizada;
2.6- Tipo de Periodonto.
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1
DEFINIÇÃO DA AMOSTRA
Foram avaliados 558 dentes dos quais 135 apresentavam recessão gengival, passando a constituir a amostra. Foram examinados 20 indivíduos adultos, sendo 13 do gênero feminino e 07 do gênero masculino, com idade média de 24,1 anos (19-33) após responderem afirmativamente, em questionário específico, que eram portadores de recessão gengival. Estes indivíduos eram estudantes ou cirurgiões-dentistas, alunos da graduação ou de um dos cursos de Pós-Graduação realizados no Departamento de Odontologia da UFRN.
4.1.1 Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo indivíduos que apresentavam recessão gengival e que tinham pelo menos o 1° molar em oclusão, bilateralmente. Esta condição se justifica pelo fato de que a ausência acentuada de dentes poderia vir a interferir nos resultados do estudo.
4.1.2 – Critérios de Exclusão
Foram excluídos da amostra os casos de doença periodontal clinicamente visível, usuários de aparelho ortodôntico, dentes apresentando recessão gengival sem o antagonista e acentuada ausência de dentes.
4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS DO ESTUDO
4.3 AVALIAÇÃO DO PACIENTE
4.3.1 Questionário
O questionário (Anexo 3) continha itens referentes a informações demográficas (idade, gênero e telefone), história médica (problemas sistêmicos), uso de medicação, hipersensibilidade dentinária (ao ar e mudanças de temperatura - frio e quente), tratamento ortodôntico, tratamento periodontal (presença de recessão gengival), higiene bucal (orientação oral supervisionada). O preenchimento do mesmo foi realizado pelo examinador, por meio da leitura das perguntas com respostas únicas de SIM ou NÃO. Qualquer esclarecimento aos pacientes foi feito pela releitura das perguntas, visando evitar interferências no resultado da pesquisa.
4.3.2 Exame Clínico
Após preenchimento do questionário, os pacientes foram submetidos ao exame clínico para identificação, localização e quantificação das recessões gengivais. Os dados foram registrados em duas fichas clínicas, uma periodontal e outra oclusal (Anexos 4 e 5). Todos os pacientes foram avaliados por um único observador calibrado observando-se a presença e localização das recessões. Durante as avaliações, foram excluídos os terceiros molares, por estes não serem dentes permanentemente encontrados, o que poderia alterar o resultado final durante os cálculos estatísticos.
Para tal finalidade, o instrumental utilizado, estéril, era composto por espelho clínico n° 5 (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, Brasil), sonda periodontal milimetrada Tipo Williams (TRINITY-SP) e pinça clínica (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, Brasil).
Nos dentes que apresentaram recessão gengival, a sensibilidade foi registrada por meio de relato no questionário ou durante o exame físico, desencadeado por estímulo mecânico.
A Classificação das recessões foi realizada por meio de uma observação clínica, sem auxílio do Raio X, por meio da proposta feita por Miller31, considerando a linha muco gengival e a crista óssea interproximal: Classe I - recessão gengival que não atinge a linha mucogengival; Classe II - recessão gengival com comprometimento da linha mucogengival, mas sem reabsorção óssea do osso interproximal adjacente; Classe III - comprometimento da linha mucogengival e da crista óssea interproximal, podendo haver um mau posicionamento dentário; Classe IV - comprometimento da linha mucogengival e severa perda óssea horizontal ou no espaço interproximal radicular.
A largura da mucosa ceratinizada foi avaliada medindo-se à distância da margem gengival à junção muco-gengival (JMG) por meio da sonda periodontal. Para determinar a JMG identificava-se o limite coronal de mobilidade da mucosa alveolar fazendo o movimento ápico-coronal da sonda periodontal em posição horizontal, de tal forma que o limite, entre o tecido móvel e inserido, fosse identificado. A largura foi medida em milímetros.
Avaliou-se visualmente o alinhamento Dental, a posição do dente estudado no arco dentário, de acordo com a curvatura regular do arco, sendo registradas as alterações no sentido vestíbulo-lingual, mésio-distal e ao longo do seu eixo.
O tipo do periodonto foi classificado de acordo com Maynard & Wilson27 que propuseram uma classificação relacionando espessura e faixa de tecido ceratinizado além da espessura óssea. Onde o Periodonto Tipo I - possui uma Faixa de tecido Ceratinizado espessa (3-5 mm) e periodonto espesso à palpação; Tipo II Faixa de tecido ceratinizado 2mm de altura e periodonto espesso à palpação; Tipo III - Faixa de tecido ceratinizado normal e rebordo alveolar fino; Tipo IV - Faixa de tecido ceratinizado 2 mm de altura e Rebordo alveolar fino.
mesmo procedimento sem o registro das faces mesial e distal para evitar a repetição dos dados. O cálculo do índice é realizado dividindo-se o número de superfícies sangrantes pelo número total de superfícies dentárias (quatro por dente) e convertendo-se o número para porcentagem, multiplicando-se por 100.
O índice de placa foi medido por meio do Registro do Controle de Placa (Índice de O´Leary modificado)33, onde foi aplicada uma solução evidenciadora (Eviplac – Fucsina Básica – Biodinâmica) em todas as superfícies dentárias supragengivais. Após o paciente ter enxaguado a boca, cada superfície dentária (exceto as superfícies oclusais) foram inspecionadas, para verificar a presença ou ausência de depósitos corados na junção dento-gengival, quatro superfícies para cada dente. Se presentes às placas eram registradas colorindo-se a face apropriada em um diagrama (Anexo 4). Após todos os dentes terem sido marcados, o índice foi calculado dividindo-se o número de superfícies com a placa pelo número total de dentes vezes 4, e daí multiplica-se por 100 para chegar a porcentagem das superfícies com a presença de placa.
Os contatos dentários foram avaliados durante os movimentos excursivos mandibulares: movimentos de lateralidade nos lados de trabalho e não trabalho, protrusão e nas posições de máxima intercuspidação habitual (MIH) e relação cêntrica (RC).
Na análise oclusal, com o paciente na cadeira odontológica (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, Brasil) em posição padronizada, supina, foram registrados, com a superfície dentária seca por meio de jatos de ar, os movimentos mandibulares de protrusão e de lateralidade, durante os quais, por meio da fita marcadora (Accu-film 11 - Parkell Farmingdale - USA) utilizando pinça clínica (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, Brasil), registravam-se os contatos nos lados de trabalho e não-trabalho. Em seguida os contatos foram registrados em protrusão e MIH. Logo após, o “Leaf-gauge” foi utilizado pelos pacientes durante cinco minutos, com o objetivo de desprogramar a memória proprioceptiva do Sistema Nervoso e do ligamento periodontal, possibilitando relaxamento dos músculos do Aparelho Estomatognático, para facilitar a manipulação da mandíbula para a posição de RC, pela técnica frontal (Ramfjord & Ash40). O registro dos contatos prematuros em RC também foi realizado por meio da fita marcadora
Os distúrbios oclusais foram marcados quando da presença de contato oclusal prematuro ou deflectivo e interferência oclusal.11
O contato oclusal prematuro foi registrado sempre que havia contato oclusal prematuro entre cúspide e fossa ou entre cúspide e crista marginal (embrasura) de dentes antagonistas.
A interferência oclusal é o contato oclusal não fisiológico que ocorre entre as superfícies oclusais antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibulares excursivos de protrusão, trabalho e balanceio. Na protrusão foram registrados os contatos quando ocorria interferência entre a estrutura oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou crista marginal) do dente inferior e a estrutura oclusal distal do dente superior; No movimento mandibular excursivo de trabalho a interferência foi identificada quando ocorria o contato oclusal entre a vertente lisa de uma cúspide funcional (palatina superior e vestibular inferior) e a vertente triturante de uma cúspide não funcional (vestibular superior e lingual inferior); E no movimento mandibular excursivo de balanceio foi registrada quando ocorria contato oclusal entre as vertentes triturantes de duas cúspides funcionais (palatina superior e vestibular inferior) 11.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
De posse dos dados levantados, manualmente registrados nas fichas clínicas, os mesmos foram transferidos para o computador por meio do programa Excel. Para as análises estatísticas foi utilizado o Excel juntamente com o SPSS. As avaliações das associações e correlações foram apresentadas por meio de tabelas.
As técnicas empregadas nas análises foram análises descritivas e análises de correlação, além da análise de variância. As descritivas são compostas de freqüências relativas e absolutas.
Utilizou-se o teste “t” de Student para avaliação da média das recessões e sua associação com as variáveis pesquisadas e o ANOVA para observação dos dados referentes ao tipo de periodonto.
5 RESULTADOS
O número de dentes avaliados foi de 558, sendo que 24,1%, isto é, 135 dentes apresentavam recessão gengival maior ou igual a 1mm. Participaram da pesquisa 20 indivíduos, sendo 13 mulheres e 7 homens que correspondem respectivamente a 65% e 35% dos investigados. A faixa etária variou de 19 a 33 anos com uma média de idade de 24,1 anos.
A posição dos dentes que apresentaram recessão revelou que 19,8% eram dentes anteriores e 80,2% posteriores (Tabela 2).
Freqüência %
Anterior 27 19,8
Posterior 108 80,2
Total 135 100
A distribuição da recessão gengival segundo o arco dentário foi de 52,6% para mandíbula e 47,4% para maxila. Para o grupo de dentes com recessão gengival a distribuição revelou predominância dos primeiros pré-molares com 30,4%, seguido dos primeiros molares com 23,7%, dos segundos pré-molares com 19,3%, dos caninos com 8,9% e segundos molares com 6,7%. Os incisivos centrais e incisivos laterais foram os que apresentaram menos recessão com 5,9 e 5,2% respectivamente (Figura 1).
0 10 20 30 40
Central Lateral Canino 1º PM 2ºPM 1º M 2º M
Distribuição da Recessão Gengival Segundo o Grupo de
Dentes
A incidência de dentes apresentando recessão com alguma sensibilidade foi de apenas 7,4% dos caos (n=10), sendo a grande maioria, 92,6% dos elementos dentários, sem sinais de hiperestesia dentinária (Figura 2).
Distribuição da Sensibilidade Dentinária
92,6%
7,4%
Apresentando Sensibilidade
Sem Sensibilidade Figura 1: Distribuição da recessão gengival segundo o grupo de dentes.
A presença de placa bacteriana foi constatada em 110 dentes com recessão gengival (81,5%), e a de sangramento em 27 dentes (20%). Não foi identificada placa nem sangramento em 25 (18,5%) e 108 (80%) elementos examinados, respectivamente (Figuras 3 e 4).
Ocorrência de Placa Bacteriana nos Desntes com Recessão
18,5%
81,5%
Com Placa
Sem Placa
Ocorrência de Sangramento nos Dentes com Recessão
80%
20%
Com Sangramento
Sem Sangramento Figura 3: Ocorrência de placa bacteriana nos dentes com recessão gengival.
A média do índice de placa dos pacientes avaliados na pesquisa foi de 48,01%, e a de sangramento gengival foi de 6,01% (Tabela 3).
Média Mínimo Máximo Desvio Padrão
Índice de Placa 48,01% 8,92% 95,37% 24,16%
Índice de Sangramento 6,01% 0,89% 14,80% 5,02%
Observando o número de contatos parafuncionais distribuídos nos dentes com recessão presentes na figura 5, pudemos observar que a maioria dos casos não possuía contato parafuncional, 89 elementos (65,9%). Apresentando 1 contato, 24 casos foram registrados (17,8%), com 2 contatos 16 casos (11,9%) , 3 contatos 5 casos (3,7%) e com 4 contatos apenas 1 caso (0,7%).
Ocorrência de Recessão Segundo o Número de Contatos Parafuncionais
0 20 40 60 80 100
Nenhum contato
1 Contato 2 Contatos 3 Contatos 4 Contatos
O alinhamento dentário normal ocorreu em 91,1% dos casos, o que representa 123 dentes. Já o alinhamento considerado anormal foi observado em apenas 8,9% dos dentes com recessão, totalizando 12 dentes (Figura 6). O desalinhamento era considerado quando os dentes se apresentavam vestibularizados, lingualizados ou girovertidos.
Distribuição do Alinhamento Dentário
91,1% 8,9%
Alinhado
Desalinhado
A mucosa ceratinizada foi categorizada em normal (3mm a 5mm) com 79 observações correspondente a 58,5% e em reduzida (igual ou inferior a 2mm) com 56 observações, 41,5% (figura 7). A variação da largura da mucosa foi de 1 a 5mm.
Figura 6: Distribuição do alinhamento dentário.
Distribuição da Mucosa Ceratinizada
41,5% 58,5% Normal
Reduzida
Quando observamos os elementos que apresentaram recessão gengival analisando o tipo de periodonto segundo a classificação de Maynard e Wilson26 (Figura 8) constatamos que 29,6% dos casos (n=40) possuíam periodonto tipo 1, 19,3% periodonto tipo 2 (n=26), 28,1% periodonto tipo 3 (n=38) e 26% periodonto tipo 4 (n=31).
40
26
38
31
0 10 20 30 40
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
Distribuição da Recessão Gengival Segundo o Tipo do Periodonto
Figura 7: Distribuição da largura da mucosa ceratinizada categorizada.
Para avaliar a associação dos dentes que apresentaram recessões gengivais com as variáveis independentes estudadas, utilizamos o teste “t” de Student. A observação foi feita cruzando-se os valores das médias das recessões com as variáveis independentes.
Ao avaliarmos a presença de placa bacteriana (Tabela 4) ou de sangramento gengival (Tabela 5) nos elementos dentários que apresentaram recessão, pudemos observar que apesar de existir uma discreta diferença nas médias do grau de recessão desses dentes, não houve diferença estatística.
Presença de Placa
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 110 1,76 0,703
-0,794 0,428
Não 25 1,64 0,700
Presença de Sangramento
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 27 1,74 0,656
0,000 1,000
Não 108 1,74 0,715
Tabela 4: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de placa bacteriana.
Tabela 5: Diferença da média das recessões associadas à presença ou não de sangramento gengival.
*Teste “T” de Student (p≤0,05)
A mesma avaliação realizada para observar a associação da presença ou não de placa bacteriana e de sangramento nos sítios com recessão gengival foi testada utilizando-se os índices de placa (Tabela 6) e índice gengival (Tabela 7), e novamente nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada.
Índice de Placa
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
49% 72 1,83 0,712
1,650 0,101
< 49% 63 1,63 0,679
Índice de Sangramento
Gengival
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
3,60% 57 1,88 0,758
1,952 0,053
< 3,60% 78 1,64 0,644
Tabela 6: Diferença da média das recessões associadas ao índice de placa bacteriana.
Tabela 7: Diferença da média das recessões associadas ao índice de sangramento gengival.
Os distúrbios oclusais foram avaliados levando-se em consideração os movimentos excursivos da mandíbula, a posição de MIH e de RC. Os contatos anormais foram avaliados tanto no conjunto, considerando-se apenas se existia interferência ou não naquele elemento com recessão, ou nos movimentos individualmente. No entanto, não foi observada diferença significativa nas médias quando se avaliou os contatos em seu conjunto (Tabela 8) ou na sua individualidade (Tabelas de 9 a 15).
Distúrbio Oclusal
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 46 1,78 0.593
-0,497 0,620
Não 89 1,72 0,754
Lat. Direita
L. Trabalho
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 8 1,72 0,709
-1,384 0,201
Não 127 2,00 0,535
Lat. Direita
Não Trabalho
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 4 1,75 0,957
-0,027 0,979
Não 131 1,74 0,697
Tabela 8: Diferença da média das recessões associadas presença ou não de distúrbio oclusal.
Tabela 9: Diferença da média das recessões associadas presença ou não de interferência oclusal no lado de trabalho durante lateralidade direita.
Tabela 10: Diferença da média das recessões associadas presença ou não de interferência oclusal no lado de não trabalho durante lateralidade direita.
*Teste “T” de Student (p≤0,05)
*Teste “T” de Student (p≤0,05)
Lat. Esquerda
L. Trabalho
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 11 1,91 0,714
-1,049 0,313
Não 124 1,73 0,539
Lat. Esquerda
Não Trabalho
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 7 1,57 0,710
0,654 0,426
Não 128 1,75 0,535
Guia Anterior
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 11 1,91 0,539
-1,049 0,313
Não 124 1,73 0,714
MIH N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 16 1,75 0,577
-0,056 0,955
Não 119 1,74 0,719
Tabela 13: Diferença da média das recessões associadas a presença ou não de interferência oclusal durante a guia anterior.
Tabela 12: Diferença da média das recessões associadas presença ou não de interferência oclusal no lado de não trabalho durante lateralidade esquerda.
Tabela 14: Diferença da média das recessões associadas a presença ou não contato prematuro durante RC.
*Teste “T” de Student (p≤0,05)
*Teste “T” de Student (p≤0,05)
*Teste “T” de Student (p≤0,05)
Relação Cêntrica
N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Sim 18 1,78 0,647
-0,240 0,811
Não 117 1,74 0,712
Quando cruzamos a média das recessões dos dentes que não apresentam sensibilidade (1,71mm) com as médias das recessões dos dentes que possuíam sensibilidade (2,10mm) não encontramos uma diferença estatisticamente significante p=0,092 (Tabela 16) .
Sensibilidade N Média (mm) D.P. Valor de “t” p*
Não 125 1,71 0,658
-1,695 0,092
Sim 10 2,10 1,101
O alinhamento dos dentes no arco foi categorizado como alinhado e desalinhando, no entanto, nenhuma diferença considerável pôde ser constatada entre as médias das recessões dos elementos considerados alinhados e desalinhados, assumindo os valores médios de 1,80mm e 1,78mm respectivamente (Tabela 17).
Tabela 16: Diferença da média das recessões dos elementos com e sem sensibilidade.
