Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Área de Concentração em Odontologia Preventiva e Social
A documentação odontológica sob a ótica dos
cirurgiões-dentistas de Natal/RN
EWERTON WILLIAM GOMES BRITO
Ewerton William Gomes Brito
A documentação odontológica sob a ótica dos
cirurgiões-dentistas de Natal/RN
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Odontologia Preventiva e Social.
Orientadora: Profª. Drª. Iris do Céu Clara Costa
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom vida, e por me proporcionar mais uma conquista.
A minha família, em especial as minhas tias, minha irmã, e Regis, pela paciência, compreensão e dedicação nos vários momentos difíceis.
Aos colegas de mestrado, pela oportunidade de convivência e aprendizado com cada um, possibilitando meu crescimento interior.
A todos os professores e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFRN.
Ao professor Kenio Lima, pelo estímulo profissional e por ter me despertado para mais esta oportunidade vivenciada.
A diretoria do Conselho Regional de Odontologia - RN, que desde o início desta pesquisa permitiu o meu livre acesso a esta Instituição.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Há uma primavera em cada vida É preciso cantá-la assim florida, Pois se Deus nos deu voz, foi pra cantar. E se um dia hei - de ser pó, cinza e nada. Que seja a minha noite uma alvorada, Que me saiba perder... Pra me encontrar.
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 –
Figura 02 –
Figura 03 –
Tipo de diferenciação feita pelos cirurgiões-dentistas pesquisados entre a ficha clínica e o prontuário odontológico... Opinião dos cirurgiões-dentistas pesquisados com relação ao proprietário da documentação odontológica... Origem do conhecimento a respeito da elaboração, registro e arquivamento da documentação odontológica...
41
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LISTA DE TABELAS
Tabela 01 – Tabela 02 –
Tabela 03 –
Tabela 04 –
Tabela 05 –
Tabela 06 –
Tabela 07 –
Tabela 08 –
Perfil dos cirurgiões-dentistas pesquisados... Conceitos elaborados pelos cirurgiões-dentistas sobre a documentação odontológica... Importância da documentação odontológica, segundo os cirurgiões-dentistas pesquisados... Número de cirurgiões-dentistas que utilizam os documentos que compõe o prontuário odontológico... Número de cirurgiões-dentistas que arquivam documentos originais que compõem prontuário odontológico e que não necessitam da assinatura do paciente... Número de cirurgiões-dentistas que arquivam os documentos que compõe o prontuário odontológico... Número de cirurgiões-dentistas que mantêm os documentos do prontuário arquivados e que mantêm arquivadas e assinadas as cópias dos documentos por eles utilizados... Tempo de arquivamento da documentação odontológica referido pelos cirurgiões-dentistas pesquisados...
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SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO... 2 – REVISÃO DA LITERATURA...
2.1 – Documentos Tradicionais e Documentos Eletrônicos... 2.2 – Documentos Odontolegais ... 2.3 – Elementos do Prontuário Odontológico... 2.3.1 – Ficha clínica odontológica... 2.3.2 – Radiografias, fotografias e exames histopatológicos e outros exames
complementares ... 2.3.3 – Traçados ortodônticos... 2.3.4 – Modelos de gesso... 2.3.5 – Contrato de prestação de serviços ... 2.3.6 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)... 2.3.7 – Atestados... 2.3.8 - Prescrição de Medicamentos (Receitas) ... 2.3.9 – Recomendações pós-operatórias e orientações sobre higienização... 2.3.10 – Pareceres e encaminhamentos ...
3- OBJETIVOS...
3.1- Geral ... 3.2- Específicos...
4 – METODOLOGIA...
4.1 – Tipo de estudo... 4.2 – Processo de amostragem... 4.3 – Coleta de dados... 4.3.1 – O Instrumento de Coleta... 4.4 – Análise dos dados...
5 – RESULTADOS E DISCUSSÃO...
5.1 – Caracterização da Amostra... 5.2 – Apresentação dos resultados e discussão...
5.2.1 – Conhecimento dos cirurgiões-dentistas com relação ao conceito e a importância da documentação odontológica ou prontuário odontológico... 5.2.2 – Utilização da documentação odontológica pelos cirurgiões-dentistas... 5.2.3 – Arquivamento dos documentos utilizados pelos cirurgiões-dentistas... 5.2.4 – Tempo de arquivamento do prontuário odontológico... 5.2.5 – Posse e guarda do prontuário odontológico... 5.2.6 – Documentação odontológica X Serviço Público... 5.2.7 – Fontes de conhecimento a respeito da documentação odontológica...
6 – CONCLUSÕES... 7 – RECOMENDAÇÕES... REFERÊNCIAS...
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1 – INTRODUÇÃO
A vida em sociedade exige a adoção de determinadas normas de conduta individuais que suavizam os contatos sociais, diminuindo conflitos, aumentando a sociabilidade e, consequentemente, facilitando as relações entre os homens.
Nas sociedades mais arcaicas, antes da invenção da escrita, o costume era a única fonte do direito. Tratava-se de uma legislação transmitida oralmente e formada após a repetição ininterrupta de condutas ou de atos semelhantes, sendo assim, uma regra de conduta observada em um determinado grupo social era considerada obrigatória e necessária para uma convivência social harmônica.
Segundo Udelsmann56 e Gusmão26, um dos códigos mais conhecidos da antiguidade, o
Código de Hamurabi (2080 a.C.), na verdade, uma compilação de costumes tradicionais, já
previa recompensas e castigos aos praticantes da medicina. Este foi o primeiro esboço de legislação sobre medicina e a mais antiga referência de ordem legal feita aos dentes. O célebre rei assírio nele escreveu: “Se alguém lesiona o olho de um igual, seu próprio olho será
mutilado” e em se tratando de lesões dentárias, relatou: “Se alguém romper um dente a um
homem, seu próprio dente deverá ser rompido; quando ele for um homem livre, deverá pagar
de uma a três minas de prata”.
Vislumbrava-se, já nesta época, a necessidade de reparação de erros cometidos por “profissionais” através de penalidades que atingiam a integralidade física do indivíduo que causara o dano. Entretanto, ao longo do tempo, outras formas de regulação social foram acrescentadas aos costumes, surgindo, assim, leis bem definidas que regulamentam, não somente, a conduta pessoal, como também a dos Poderes Públicos Institucionalizados2.
O surgimento dos diversos códigos proporcionou à sociedade, o conhecimento de uma série de normas jurídicas, outrora dispersas, que a partir de então tomava uma versão ordenada de forma sistemática por diferentes matérias, tais como: o Código Civil, o Código Penal e mais recentemente, o Código de Defesa do Consumidor.
conceito das profissões e dos que a exercem legalmente, defendendo o livre exercício da profissão, bem como julgando as infrações à lei e à ética.
Portanto, o conhecimento das normas descritas nos diversos códigos, inclusive nos códigos de ética profissional, é de suma importância para que haja uma coexistência pacífica entre os indivíduos das diversas sociedades, respeitando-se os direitos e deveres de cada ser social.
O advento do Código de Defesa do Consumidor, publicado no Diário oficial da União em 12.09.1990, e a divulgação dada pelos meios de comunicação aos casos de erro médico e odontológico têm contribuído para o aumento de demandas éticas nos Conselhos Regionais de Odontologia. Da mesma forma, observa-se um número cada vez maior de pacientes (consumidores) que recorrem à Justiça a fim de reparar danos materiais e morais resultantes de tratamentos odontológicos prestados por profissionais (prestadores de serviços) que não observam as normas éticas que norteiam a profissão do cirurgião-dentista.
Fernandes16 relata que esse aumento do número de processos contra os cirurgiões-dentistas, mais especificamente, contra os ortodontistas, pôde ser mais evidente após os anos setenta, pois os pacientes desconheciam seus direitos de consumidor, e tanto a profissão médica quanto a odontológica eram vistas tão respeitosamente e com grande prestígio social, que desestimulava a abertura de processos contra estes profissionais.
Estes fatos, embora possam contribuir para uma visão distorcida da profissão odontológica, são fundamentais para a formação de uma sociedade mais justa, tornando necessária a conscientização da categoria no que diz respeito aos seus deveres, a fim de evitar situações desagradáveis com seus clientes.
É importante salientar que, assim como muitos pacientes, a maioria dos cirurgiões-dentistas desconhece as normas que orientam o exercício profissional (Código de Ética Odontológica), bem como outras leis que regulam a vida em sociedade, e estão diretamente relacionadas à sua prática clínica cotidiana.
O descumprimento destas normas sujeitará o infrator a diversas penalidades previstas na Lei, que variam de uma simples advertência confidencial até a detenção em regime fechado, em casos mais graves.
censura confidencial, em aviso reservado; censura pública, em publicação oficial; suspensão do exercício profissional em até trinta dias; e, em casos mais graves, através da cassação do exercício profissional.
Os artigos 186, 949 950 e 951 do novo Código Civil Brasileiro (CCB) 18 permitem que qualquer paciente que se sentir prejudicado em seu tratamento possa mover uma ação contra o cirurgião-dentista na área cível. Segundo o Art. 186 do CCB, “Aquele que, por ação ou
omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda
que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.
Desta forma, o profissional,quando julgado culpado em ação cível, será penalizado através do ressarcimento pecuniário pelo dano causado ao paciente, através de diplomas legais que contemplam a indenização, baseada na situação socioeconômica do lesado, na extensão do dano, no trabalho e no sustento do paciente42.
O paciente que vier a ter sua integridade física ofendida pode vir a processar o profissional também em âmbito penal, de acordo com o Art. 129 do Código Penal Brasileiro7, que dispõe sobre “Ofender a integridade corporal ou a saúde a outrem”. O julgamento dar-se-á por lesão corporal culposa, podendo ser de natureza leve, grave ou gravíssima.
Sendo condenado, o cirurgião-dentista deverá cumprir pena de detenção ou reclusão, que poderá ser convertida em serviços prestados à comunidade, caso o profissional seja réu primário e/ou tiver bons antecedentes30.
Como se pode observar, o exercício lícito da profissão odontológica está cercado por diversas normas éticas e jurídicas, sendo necessário que os cirurgiões-dentistas estejam atentos a estas para que não se envolvam em ações processuais movidas por seus pacientes ou por seus responsáveis legais.
Diante destas exigências, verifica-se a necessidade dos cirurgiões-dentistas desenvolverem uma consciência de responsabilidade profissional, adotando atitudes éticas e morais, atualizações científicas periódicas, relacionamento amigável com seus pacientes, e uma correta elaboração da documentação odontológica ou prontuário odontológico, pois esta constitui elemento de prova essencial nos processos judiciais e éticos contra os dentistas, além de sua importância em processos de identificação humana.
elaboração do prontuário odontológico, ou seja, desde o início do tratamento até a sua finalização, tais como:
• “Diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado atual da ciência e sua dignidade
profissional “( Art. 3º, I);
• “Deixar de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento” (Art.. 7º, IV);
• “Executar ou propor tratamento desnecessário ou para o qual não esteja capacitado” (Art.. 7º, V);
• “Abandonar o paciente, salvo por motivo justificável, circunstância em que serão conciliados os honorários e indicado o substituto” (Art. 7º, VI);
• “iniciar tratamento de menores sem a autorização de seus responsáveis ou
representantes legais, exceto em casos de urgência ou emergência” (Art. 7º, VIII);
• “Fornecer atestado que não corresponda à veracidade dos fatos ou dos quais não tenha participado” (Art. 7º, XI);
• “Iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontológico sem o consentimento prévio do paciente ou do seu responsável legal, exceto em casos de urgência ou
emergência “(Art. 7º, XII);
• “Manter atualizados os conhecimentos profissionais, técnico-científicos e culturais, necessários ao pleno desempenho do exercício profissional” (Art. 5º, IV);
• “Elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes conservando-os em arquivo próprio” (Art.5º, VII);
• “Garantir ao paciente ou seu responsável legal acesso a seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo
de entrega” (Art. 5º, XVI).
informar, ao paciente, sobre as opções de tratamento disponíveis, limitações, riscos e benefícios advindos do tratamento a ser executado.
Apesar da publicidade dos códigos anteriormente citados, o que evidenciamos na prática é o desconhecimento da legislação em vigor, pela maioria dos profissionais e da população em geral. Até mesmo, o Código de Ética Odontológica não tem sido bem interpretado pelos cirurgiões-dentistas, colaborando para o aumento do número de ações processuais contra estes profissionais, que têm, muitas vezes, uma formação acadêmica voltada para o tecnicismo, negligenciando os aspectos sociais e legais que envolvem a profissão.
O interesse do pesquisador por este tema ocorreu após a observação, através da mídia, dos problemas éticos e judiciais enfrentados por diversos colegas, em decorrência de ações movidas por seus pacientes. É importante salientar que durante a sua formação acadêmica, ocorrida na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) entre os anos de 1989 a 1993, o autor não obteve informações suficientes e adequadas para que pudesse realizar uma correta elaboração, registro e arquivamento da documentação odontológica, tendo em vista que os conhecimentos sobre esta temática foram abordados, parcialmente, durante a disciplina de Orientação Profissional, não havendo, até os dias atuais, nesta Universidade, a disciplina de Odontologia Legal, responsável, entre outros conteúdos, pelo ensino da deontologia e diceologia odontológica,abrangendo o estudo de toda a legislação odontológica, da Ética, dos Conselhos Federal e Regionais e suas normas complementares, além da aplicação dos conhecimentos odontológicos ao Direito.
2 – REVISÃO DA LITERATURA
2.1 – Documentos Tradicionais e Documentos Eletrônicos
A expressão “documento”, segundo Ferreira 17, pode ser definida como:
"1.Qualquer base de conhecimento, fixada materialmente e disposta de maneira que se possa utilizar para consulta, estudo, prova etc."; 2. "Escritura destinada a comprovar um fato; declaração escrita, revestida de forma padronizada, sobre fato(s) ou acontecimento(s) de natureza jurídica".
No que se refere à doutrina jurídica, o termo documento está tradicionalmente associado a algo escrito, fixado de forma permanente, e que pode ser apresentado em juízo, como prova de uma alegação a ser esclarecida, para certificar ou comprovar um assunto, uma pesquisa, um fato, um processo, dentre outros46.
Theodoro Júnior55 entende “documento”, em seu sentido restrito, como o registro de
um fato, através da palavra escrita, em papel ou outro material adequado. Entretanto, em um aspecto mais geral, o autor deixa de restringir-se ao registro exclusivo na forma escrita e amplia sua definição para “qualquer coisa que transmita diretamente um registro físico a
respeito de algum fato”, tomando como exemplos os desenhos, as fotografias, e as gravações
sonoras e de imagens, entre outras formas.
Outros autores34, 36 concordam com este conceito ampliado, e definem documento como um objeto cultural, portanto, fruto da ação do homem, capaz de representar fisicamente um evento qualquer, sendo também capaz de provar perante juízo, a ocorrência anterior deste fato.
A idéia acentuada que existe é que o documento se consubstancia numa coisa, fixada materialmente, não somente através da escrita. Nesse sentido, Santos46 classifica e conceitua os documentos em escritos, gráficos, plásticos e estampados:
"Escritos são os em que os fatos são representados literalmente
ou madeira, miniaturas); estampados são os documentos diretos (fotografia, fonografia, cinematografia)".
A função básica dos documentos genericamente considerados sempre foi e continua sendo idealmente, o registro fiel de um fato ou informação23. Em conseqüência desta atribuição, torna-se necessário interpretar tais conceitos, reconhecendo a possibilidade de acrescentar novas tecnologias às nossas necessidades cotidianas, pois é crucial que o documento cumpra sua finalidade, independentemente da forma de documentação utilizada.
A evolução tecnológica, particularmente o desenvolvimento da informática, modificou a forma de comunicação entre os indivíduos em seus diversos aspectos, facilitando a transmissão e o armazenamento de informações, proporcionando mais rapidez e eficiência na transmissão de informações, além de facilitar o processo de trabalho nas mais diversas áreas.
Diante dos recursos atualmente disponíveis, percebe-se que os documentos tradicionais, apostos em papel, não mais correspondem às necessidades de rapidez na circulação das informações. São evidentes as suas limitações, no que se refere à simples conservação, transmissibilidade ou segurança.
Segundo Marcacini33, nas últimas décadas, a informática tem-se incorporado na rotina diária dos indivíduos, graças à popularização alcançada por esta tecnologia e aos diversos usos atribuídos ao computador, levando a acreditar que os documentos impressos serão gradualmente substituídos por arquivos eletrônicos.
Santos47, em um estudo sobre a percepção do sistema manual de registro em prontuário, pelos enfermeiros, evidenciou que a maioria dos pesquisados apontou a necessidade de um sistema de informação computadorizado que permita o registro dos cuidados de enfermagem com mais rapidez e confiabilidade, a fim de que tenham condições de permanecer mais tempo com o paciente.
Santiago, Cardoso e Vries44 apresentaram as formas, possibilidades e viabilidades do
A possibilidade de uso destas ferramentas digitais por prestadores de serviços, tais como médicos e dentistas, coloca em evidência a expressão documento eletrônico, definido como uma seqüência de bits que, traduzida mediante o emprego de um determinado programa de computador, torna-se representativa de um fato33, 35 .
Da mesma forma que o documento físico (tradicional), o documento eletrônico não se resume em escritos, podendo materiarizar-se através de um desenho, uma fotografia digitalizada, sons, vídeos, enfim, tudo que puder representar um fato e que esteja armazenado em arquivos digitais, tais como disquetes, chips, compact discs e discos rígidos, não perdendo seu caráter documental por não se apresentar na forma escrita.
No entanto, Lima Neto29 alerta que o documento eletrônico, deve atender alguns requisitos para ser considerado como instrumento probatório eficaz, pois, o grande problema com que nos deparamos se relaciona à sua eficácia, mas especificamente à eficácia probatória, uma vez que, por sua própria natureza, o meio eletrônico é um meio bastante volátil, passível de modificações sem que estas sejam comprovadas posteriormente. Além disso, diferentemente dos documentos tradicionais, assinados pelos emitentes, o documento eletrônico não consigna um sinal individual, personalizado, que distinga seus autores de forma inquestionável, caracterizando sua autoria.
Desta forma, segundo Peixoto38, a validade jurídica deste tipo de documento está associada às seguintes possibilidades: 1) permitir a livre inserção de dados ou a descrição dos fatos que se quer registrar; 2) permitir que se identifique, inequivocamente, as partes; 3) não poder ser adulterado sem que deixe vestígios localizáveis.
Santiago, Cardoso e Vries44 afirmam que a sofisticação e durabilidade dos registros
em meio magnético permitiu o desenvolvimento de novos conceitos e possibilidades, neste contexto se insere a denominada Certificação Digital.
A certificação digital é um meio de identificação das partes em meio eletrônico utilizada em diversos países. O governo brasileiro, pela Medida Provisória 2200-2, de 24 de agosto de 2001, instituiu a Infra-estrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil, com poderes para formar no País a Cadeia de Certificação Digital, destinada a "garantir a
autenticidade, a integridade e a validade jurídica de documentos em forma eletrônica, das
aplicações de suporte e das aplicações habilitadas que utilizem certificados digitais, bem
O documento eletrônico deve ser autenticado através de um certificado digital emitido por uma Autoridade Certificadora. Assim, um documento assinado, com certificado digital, tem a garantia de integridade (a informação não pode ser modificada) e de não repúdio, ou seja, sua origem não pode ser negada40.
Segundo Calvielli e Modaffore9, a revolução da informática tem atingido também os consultórios odontológicos, substituindo gradualmente os prontuários escritos por modernos programas odontológicos computadorizados, tornando-se essa forma de arquivo clínico uma prática comum.
Por fim, Almeida e colaboradores1 relatam que os meios eletrônicos podem ser
utilizados pelos cirurgiões-dentistas, em substituição aos documentos tradicionais, apostos em papel, desde que sejam certificados digitalmente garantindo a mesma fé pública dada a estes. Os autores reiteram a importância de que todas as digitalizações de fichas clínicas em papel, radiografias e fotografias devem ser escaneadas, certificadas e registradas em cartório pelo sistema ICP-BRASIL. Contudo, ressaltam que ainda não estão disponíveis programas odontológicos específicos para trabalhar com a Certificação Digital.
2.2 – Documentos Odontolegais
Após esta breve exposição em torno das definições, da importância e dos critérios de validade dos documentos tradicionais e eletrônicos, busca-se, na seqüência, realizar um aprofundamento em torno do tema proposto (documentação odontológica). Para isto, revisaram-se os conceitos e a importância dos documentos odontolegais e da documentação odontológica ou prontuário odontológico, buscando diferenciar este (a) da tradicional ficha odontoclínica.
Os documentos odontolegais são instrumentos ou declarações escritas por cirurgiões-dentistas, ou às vezes, simplesmente expostos verbalmente, que servem como prova pré-constituída, podendo ser utilizados com finalidade jurídica14, 57.
Apesar desta classificação restrita a alguns documentos, Zappa60 afirma que todo documento, seja médico ou odontológico, que diz respeito a um paciente, pode vir a ser considerado médico-legal ou odontolegal dependendo da situação. Diante desta afirmação e das definições de documento expostas na primeira parte deste capítulo, fica evidente, que todos os instrumentos elaborados pelo cirurgião-dentista durante a sua prática clínica cotidiana, ou seja, a documentação odontológica, podem ser classificados como documentos odontolegais.
Hodiernamente, é comum referir-se à documentação odontológica através do termo
prontuário odontológico22.
Vanrell57 complementa o conceito de prontuário odontológico, afirmando que sob um aspecto geral, este seria uma coleção de documentos e peças dotadas de valor probatório, em casos de processos judiciais.
Percebe-se que o prontuário está relacionado simultaneamente a uma idéia de conjunto e arquivo, como conceitua Houaiss27 (2001): “lugar onde são guardadas coisas de que se
pode precisar a qualquer momento”. Entretanto, Almeida e colaboradores1 advertem que a literatura odontológica utiliza inadverditamente os termos prontuário e ficha clínica, quando esta última é, na verdade, um dos documentos que compõe a documentação odontológica.
Segundo a resolução CFO-42, de 20 de maio de 2003, que aprovou o atual Código de Ética odontológica, no seu artigo segundo, a Odontologia é uma profissão que se exerce, em benefício da saúde do ser humano e da coletividade, sem discriminação de qualquer forma ou pretexto. Assim, o papel do cirurgião-dentista dentro da sociedade é de grande responsabilidade, tendo em vista a sua obrigação de zelar pela saúde de seus semelhantes.
Em função dessa responsabilidade, de acordo com Silva51, o exercício profissional da Odontologia deve ser norteado em diversas normas legais e éticas que visam à proteção do bem comum.
A documentação odontológica do paciente – elaborada, preenchida e arquivada dentro das exigências éticas e legais – é indiscutivelmente, apontada como um desses preceitos mais importantes a serem obedecidos pelos cirurgiões-dentistas durante o exercício da profissão, tendo em vista a sua importância clínica, administrativa e judicial57, 60.
Quando devidamente preenchido e arquivado, o prontuário pode vir a ter uma importância fundamental na identificação de cadáveres ou ossadas, nos casos em que não há condições de se aplicar os métodos convencionais de identificação, pois nestas condições, os elementos dentários são as únicas estruturas a fornecer subsídios para a identificação científica22.
Nos dias atuais, a documentação odontológica vem assumindo um papel importante na defesa do cirurgião-dentista contra os crescentes processos administrativos, civis e penais, tendo em vista que esta pode ser utilizada como provas pré-constituídas, ou seja, são elaboradas ao longo do tempo, durante o período que o paciente se submeteu aos diversos tratamentos dentários10.
Segundo Vanrell57 esta coleção de documentos pertence ao paciente, cabendo ao dentista mantê-la guardada, por tempo indeterminado, e entregar uma cópia autêntica ao paciente ou a seu responsável legal sempre que o mesmo venha a solicitá-la, mediante um recibo onde devem estar discriminados todos os documentos entregues.
Apesar desta atitude está em consonância com os incisos VIII e XVI do artigo 5º do Código de Ética Odontológica atual, França19 relata que alguns profissionais se negam a entregar esta documentação ao paciente, quando por ele solicitada. Tal atitude gera desconfiança no paciente e estimula o desentendimento entre este e o cirurgião-dentista e consequentemente leva a um aumento do número de processos contra o profissional.
Simonetti53 afirma que é responsabilidade do profissional documentar-se e manter-se atualizado, possibilitando assim, uma melhor defesa contra processos éticos e jurídicos.
Para tal, torna-se importante o conhecimento, por parte dos dentistas, de que a relação profissional-paciente está embasada no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90), enquadrando o cirurgião-dentista como prestador de serviços e o paciente como consumidor. Esta medida criou a inversão do ônus da prova, ou seja, os pacientes podem alegar que o insucesso de determinado procedimento foi devido à falta de informação adequada pelo profissional ou planejamento incorreto do tratamento, cabendo a este provar que prestou as informações necessárias ou que realizou determinado procedimento considerado cientificamente correto45.
Apesar da publicidade do Código de Defesa do Consumidor e do Código de Ética Odontológica, além dos constantes casos de ações judiciais noticiados pela mídia, em um estudo recente sobre o perfil da documentação odontológica elaborada pelos odontólogos de Campina Grande – PB, Maciel e colaboradores31 observaram que apenas 33,3% dos dentistas elaboram todos os componentes desta documentação e apenas 38,90% demonstraram ter conhecimento sobre as finalidades e a importância da documentação.
Por sua vez, Lourenço30 verificou um baixo nível de conhecimento com relação aos aspectos deontológicos que envolvem a profissão, sugerindo em sua pesquisa, a necessidade de haver uma maior divulgação sobre a elaboração do prontuário odontológico, dentro dos cursos de graduação e de pós-graduação, assim como pelas entidades de classe.
O desconhecimento da legislação também é apontado por Fernandes16, como um dos motivos que tem levado os ortodontistas a responder, cada vez mais, a um número maior de ações civis, impetradas pelos pacientes insatisfeitos com o resultado do tratamento ortodôntico.
Desta forma, na abordagem dos aspectos legais da prática ortodôntica e buscando evitar ações litigiosas contra estes profissionais, Fernandes16, recomenda algumas medidas que devem ser adotadas pelos profissionais, tais como: tempo extra na preparação dos registros de diagnóstico; maior qualidade na discussão sobre o consentimento formal e documentação adequada, além do registro dos procedimentos executados.
Corroborando o que foi comentado anteriormente, Silva52 constatou que os cirurgiões-dentistas ainda tendem a descuidar o preenchimento do prontuário odontológico, pois não se documentam adequadamente a respeito do tratamento realizado e negligenciam a elaboração de um completo prontuário do paciente. Por tais fatos, não é incomum observar cirurgiões-dentistas negligentes aos aspectos formais da documentação, sendo processados por advogados “especializados” em causas odontológicas, onde alguns até cursaram faculdade de odontologia para melhor embasar suas causas.
Observa-se, ainda, um crescimento da “indústria de seguros profissionais” que visa proteger estes profissionais contra o número crescente de reclamações civis contra os dentistas, transferindo a sua responsabilidade para alguém, em condições financeiras de arcar com as conseqüências de danos causados a terceiros54.
(APCD), no ano de 1997, quando disponibilizou, a primeira apólice coletiva brasileira de seguro de responsabilidade profissional para o cirurgião-dentista, beneficiando todos os sócios que estivessem em dia com suas obrigações associativas3.
Complementando a parte conceitual, pode-se afirmar que segundo Vanrell57 e Galvão21 diversos documentos compõem o prontuário odontológico. Alguns destes documentos devem ou deveriam estar presentes no prontuário de qualquer cirurgião-dentista, sendo ele clínico ou especialista; outros, entretanto, estarão presentes, de acordo com a especialidade exercida pelo profissional ou os tipos de procedimentos por ele executados.
2.3 – Elementos do Prontuário Odontológico
2.3.1 - Ficha clínica odontológica
A ficha clínica é composta basicamente pelo histórico médico e odontológico do paciente, odontogramas, plano de tratamento e evolução do tratamento.
Segundo Silva50, a primeira parte da ficha clínica compreende a qualificação do paciente, onde devem ser registradas as seguintes informações: nome completo; local e data de nascimento; naturalidade; estado civil; sexo; profissão; bem como os endereços residencial e profissional completos.
Almeida e colaboradores1 salientam que além destas informações, anteriormente citadas, a ficha clínica deve registrar o número da identidade civil (Registro Geral), o número do cadastro individual de contribuinte (CIC), a forma como o paciente chegou até o profissional (indicação) e o nome dos profissionais que o atenderam anteriormente. Os autores ressaltam que quando se trata de paciente menor de idade ou incapaz, deverão constar também os dados completos do seu responsável legal e cônjuge.
É válido ressaltar que de acordo com o artigo 33, do Código de Ética Odontológica6, em todos os impressos emitidos pelo cirurgião-dentista devem constar o nome do profissional, a profissão (cirurgião-dentista) e o número de inscrição no Conselho Regional.
distúrbios neurológicos, doenças sexualmente transmissíveis, diabetes, entre outras), existência de algum tipo de alergia, gravidez, e outras informações que o dentista julgue necessário, de acordo com as necessidades específicas de cada área de atuação profissional.
Almeida e colaboradores1 sugerem que durante a anamnese seja registrado na ficha clínica, com os termos utilizados pelo paciente, o motivo da consulta atual e a forma de evolução da doença referida.
Mantecca32 sugere a utilização de uma ficha clínica com dois odontogramas: no primeiro, deve estar registrado a situação atual da cavidade bucal do paciente, com a identificação dos trabalhos existentes, realizados por outros profissionais Esta medida visa resguardar eventual responsabilidade por atos operacionais não realizados pelo profissional; um segundo odontograma deve ser preenchido na medida em que se realizam os procedimentos propostos no plano de tratamento.
Odontogramas corretamente preenchidos, junto com as radiografias realizadas durante o tratamento, podem ser decisivos nos casos de identificação de cadáveres através das arcadas dentárias, assim como, na estimativa de sexo, idade, raça e estatura de corpos encontrados em fase de decomposição avançada, esqueletizados, fragmentados ou carbonizados4, 21.
O plano de tratamento deve conter as anotações dos procedimentos propostos, com descrição detalhada dos materiais a serem utilizados e dos elementos dentários, faces coronárias e regiões orais envolvidas21.
De acordo com Silva50, o plano de tratamento deve contemplar, ainda, as possibilidades de alternativas terapêuticas para alguns procedimentos, sinalizando a indicação adequada ao caso, e a opção do paciente para que, em eventual imputação de inadequação do tratamento, o profissional possa provar que esta não se deu por imperícia, negligência ou imprudência profissional. Ressalta-se a necessidade do consentimento livre e esclarecido do paciente ou seu responsável legal.
Devido ao disposto no art. 31 do Código de Defesa do Consumidor5 (CDC), e no art. 7º, inciso IV, do Código de Ética odontológica6 (CEO), recomenda-se que os aspectos financeiros do tratamento sejam discutidos claramente, apostos no plano de tratamento ou em outro documento (orçamento), e apresentados ao paciente e/ou seu responsável legal.
higienização e outras que possam interferir no resultado esperado pelo paciente, ou pelo profissional59.
Enfim, é importante lembrar a necessidade do profissional preencher a ficha clínica com caneta à tinta, evitando o uso de lápis grafite e rasuras, além de solicitar a assinatura do paciente ou do seu responsável legal, após o preenchimento desta, afirmando a concordância com as informações escritas, permitindo que o profissional possa defender-se de futuras ações éticas e/ou judiciais8, 25, 32.
2.3.2 – Radiografias, fotografias e exames histopatológicos e outros exames complementares
O exame radiográfico é um dos exames complementares mais realizados pelo cirurgião-dentista. As radiografias são frequentemente solicitadas por peritos ou assistentes técnicos para servirem como matéria de prova em processos de responsabilidade profissional e identificação humana37, 50. Entretanto, de acordo com Cardozo11, os cirurgiões-dentistas desconhecem o valor legal destes documentos.
Segundo Guerra25, as radiografias, as fotografias e os demais exames complementares devem ser arquivados adequadamente junto ao prontuário do paciente, pois, caso outros procedimentos clínicos sejam realizados na mesma região oral ou seus trabalhos sejam refeitos por outro profissional, as películas radiográficas permitem o esclarecimento da questão. Da mesma forma, os exames complementares declaram a situação atual de saúde do paciente, de maneira que permitem ao profissional, comprovar através destes, a ausência de algumas patologias no momento de determinada intervenção.
Silva50 alerta a necessidade dos profissionais adotarem o sistema de duplicação das radiografias, preventivamente, ou na eventualidade de serem requisitadas pela justiça ou pelo paciente, fazendo a entrega da cópia, uma vez que representam o embasamento de atos operacionais realizados pelo profissional.
2.3.3 – Traçados ortodônticos
Apesar da falta de citação na literatura consultada, entende-se que os traçados ortodônticos podem vir a ser utilizados como meio de prova em processos de responsabilidade profissional, tendo em vista as características deste, colocando-o como documento firmado durante a realização do tratamento odontológico.
2.3.4 – Modelos de gesso
Segundo Silva50, os modelos de gesso também podem constituir elementos de prova judicial. O autor recomenda que os casos mais complicados sejam arquivados através de fotocópia do modelo, tendo em vista a dificuldade dos mesmos serem arquivados por exigência de espaço físico.
2.3.5 – Contrato de prestação de serviços
De acordo com Galvão21, este contrato deve ser elaborado pelo cirurgião-dentista, no início do tratamento e deve contemplar: a qualificação completa das partes contratantes; o objeto do contrato (serviços odontológicos propostos pelo dentista); valor do tratamento; a forma de pagamento; a previsão de execução do tratamento; as justificativas que levam a uma rescisão contratual; as garantias oferecidas ou negadas pela prestação dos serviços; as obrigações do cirurgião-dentista e do paciente; e as situações que levam o profissional a considerar o abandono do tratamento por parte do paciente.
Como os demais contratos, este deve ser assinado pelo sujeito contratante (paciente), pelo contratado (dentista) e por duas testemunhas. Além disso, Calvielli10 relata que é importante esclarecer que o contrato entre o profissional e o paciente não precisa ser escrito, podendo ser tácito ou verbal.
2.3.6 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Segundo Giostri24, o consentimento informado “é o diálogo entre o paciente e o
provedor de serviço, por intermédio do qual, ambas as partes trocam perguntas e
informações, culminando como o acordo expresso do paciente para intervenção cirúrgica ou
Walker e Ferreira59 enfatizam que o consentimento informado é dado após a obtenção das informações necessárias para o esclarecimento de todas as dúvidas do paciente, sendo considerado legalmente inválido caso o mesmo ou seu responsável legal não esteja ciente da natureza do tratamento, das alternativas para o mesmo, das prováveis seqüelas, dos benefícios potenciais e das possibilidades de riscos.
Calvielli10 ressalta, ainda, que a o profissional está sujeito a sanções penais caso não haja autorização ou consentimento para a realização do tratamento.
Em se tratando do tratamento de menores, é valido lembrar o que aponta o Código de Ética Odontológica, em seu art. 7º, inciso VIII:
“Constitui infração ética iniciar tratamento em menores sem a
autorização de seus responsáveis ou representantes legais, exceto em casos de urgência ou emergência”.
O mesmo artigo, em seu inciso IV, corrobora o exposto enfatizando:
“Constitui infração ética deixar de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento”.
Ainda no que se refere aos ordenamentos jurídicos que enfocam a problemática da informação, destacamos o Código de Defesa do Consumidor nos seguintes artigos:
Artigo 6º, III – “São direitos básicos do consumidor: a informação
adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentarem”.
Artigo 14 – “O fornecedor de serviços responde, independentemente
Baseado no exposto anteriormente, fica claro a necessidade de elaboração deste instrumento, por parte dos dentistas, visando à isenção de possíveis ações éticas ou judiciais.
Finalmente, o relatório final do CFO (2004), que trata da elaboração de um modelo de Prontuário Odontológico “que atenda as exigências éticas e legais da prática odontológica
na clínica geral” redigido por uma comissão de odontolegistas, sugere que o consentimento
do paciente seja dado após a apresentação das várias possibilidades de tratamento. Almeida e colaboradores1, como relatores deste documento, recomendam que todas as opções de
tratamento devem ser explicadas e descritas detalhadamente, registrando-se, no plano de
tratamento (Ficha Clínica), quais os procedimentos indicados, detalhando os materiais que
podem ser utilizados e os elementos dentários e regiões bucais envolvidas.
2.3.7 – Atestados
Segundo França20, os atestados são documentos odontomédicos legais clássicos onde é
feita “uma declaração pura e simples, por escrito, de um fato médico e suas conseqüências”. Estes documentos não têm uma forma fixa, porém, de acordo com Silva50 é conveniente que os mesmos sejam compostos, sumariamente por três partes:
• Nome e sobrenome do médico ou dentista, seus títulos e qualidades;
• Qualificação do paciente (nome, endereço, número do Registro Geral), tendo-se o cuidado de especificar que está solicitando o documento;
• Estado mórbido e suas conseqüências.
Zappa60 acrescenta algumas observações a serem consideradas na redação dos atestados:
• Apesar do modo de redação livre, é sugerido que estes sejam redigidos em papel timbrado; na falta deste, pode-se utilizar papel da instituição com carimbo nítido, com nome, cargo e número de registro no Conselho Regional ao qual pertence o profissional (médico ou dentista);
• Deve-se evitar a expressão “para os devidos fins”;
• Se houver necessidade de se colocar o diagnóstico, seja escrito ou codificado (através do CID – Código Internacional de Doenças), deve-se obter o aval do paciente, já que se trata de quebra de sigilo ou segredo profissional.
Galvão22 relata a necessidade do cirurgião-dentista manter arquivada uma cópia deste documento e de outros, emitidos por iniciativa do profissional (prescrições de medicamentos, recomendações odontológicas, solicitações de exames, pedidos de pareceres e encaminhamentos etc) com assinatura do paciente avalizando o recebimento do original. Esta medida se faz necessária, pois, a cópia do atestado, como instrumento de prova, pode vir a tornar-se parte integrante de inquéritos ou processos. Para isto, tais documentos devem ser devidamente preenchidos e arquivados para que possam, em qualquer tempo, comprovar um diagnóstico, tratamento e outros aspectos que sejam de interesse da justiça.
2.3.8 - Prescrição de Medicamentos (Receitas)
As prescrições de medicamentos são analisadas como um documento odontolegal, cujas cópias deverão ser anexadas aos prontuários dos pacientes, constando sua assinatura e seu aval informando o fato de ter recebido a cópia autêntica21, 50.
Segundo Silva50, a receita deve conter nome completo do paciente e endereço residencial; deve ser redigida em letra legível, datilografada ou digitada; constar o nome do medicamento, a dosagem, a quantidade total a ser administrada e a posologia.
O mesmo autor alerta, ainda, para o fato de que além do lado formal e legal, o dentista deve considerar três aspectos que não podem ser negligenciados na prescrição ao paciente: o
cultural, que diz respeito ao fato de que o paciente pode ser, e na maioria das vezes é, alguém
2.3.9 – Recomendações pós-operatórias e orientações sobre higienização
As recomendações pós-operatórias e orientações sobre higiene bucal devem ser previamente impressas, de acordo com a especialidade desenvolvida pelo profissional, e entregues mediante a assinatura de recebimento na cópia ou em livro de protocolo, tornado a comunicação entre este e o paciente mais clara e eficiente, e ao mesmo tempo respaldando legalmente o profissional contra possíveis acusações de uso de terapias errôneas, tais como, por exemplo, o uso de compressas quentes em lugar de compressas geladas por falta de entendimento verbal 21,50.
Calvielli10 relata que a melhoria ou a inobservância de medidas higiênicas devem ser descritas na ficha clínica do paciente, assim como, Almeida e colaboradores1 recomendam que “orientações adicionais” devem ser anotadas na evolução do tratamento, na ficha clínica.
2.3.10 - Pareceres e encaminhamentos
O cirurgião-dentista depara-se, em sua prática diária, com várias situações em que há necessidade de uma elucidação a respeito de questões sobre o quadro clínico geral do paciente (de competência médica) ou a respeito de situações buco-maxilo-dentárias, que podem ser respondidas por cirurgiões-dentistas especialistas, ou por profissionais de áreas correlatas, tais como o fonoaudiólogo. Estas solicitações são feitas, muitas vezes, de forma verbal e as respostas se dão dá mesma forma.
Entretanto, é importante que o profissional adquira a consciência de fazê-las através de um documento escrito (encaminhamento) e solicitar a resposta do profissional através de outro documento também escrito, pois, esta prática o respalda perante a Justiça, caso haja alguma reclamação posterior ao tratamento, decorrente de alguma complicação. Segundo Vanrell57, o parecer é a resposta escrita a uma consulta formulada (solicitação de parecer) com o intuito de esclarecer questões de interesse clínico ou jurídico. Geralmente, é endereçado a um profissional que tenha domínio teórico-prático sobre a matéria questionada.
Cópias de ambos os documentos devem ser arquivadas no prontuário do paciente, com sua assinatura nos mesmos, confirmando o recebimento do documento original22.
3 - OBJETIVOS
3.1- Geral
Verificar o conhecimento e a utilização da documentação odontológica entre os cirurgiões-dentistas da cidade de Natal-RN.
3.2- Específicos
• Averiguar o entendimento dos cirurgiões-dentistas com relação ao conceito e importância da documentação odontológica;
• Verificar se os cirurgiões-dentistas distinguem as terminologias ficha clínica e
prontuário odontológico;
• Investigar quais os documentos mais utilizados e arquivados pelos cirurgiões-dentistas;
• Averiguar se os documentos arquivados pelos cirurgiões-dentistas têm valor jurídico;
• Pesquisar o tempo de arquivamento dos documentos utilizados pelos cirurgiões-dentistas;
• Verificar se os cirurgiões-dentistas atribuem diferenças entre a documentação odontológica utilizada nos serviços público e privado;
4 – METODOLOGIA
4.1 – Tipo de estudo
Trata-se de uma investigação diagnóstica que buscou aferir o conhecimento dos cirurgiões-dentistas do município de Natal–RN, com relação à elaboração, registro e arquivamento da documentação odontológica de seus pacientes.
Por se tratar de um estudo que envolveu seres humanos, o projeto desta pesquisa foi, inicialmente, encaminhado para avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), que emitiu um parecer favorável à realização do mesmo, protocolado com o número 83/2003.
4.2 – Processo de amostragem
Segundo o Conselho Regional de Odontologia do Rio Grande do Norte (CRO-RN), o Estado dispunha, até junho de 2004, de 2.024 dentistas cadastrados, dos quais 1551 residem ou têm endereço de trabalho na Capital.
4.3 – Coleta de dados
Para realização desta pesquisa, foi utilizado como instrumento de coleta, um questionário (Anexo A) – enviado através dos Correios junto com um envelope selado, para que os dentistas que desejassem participar da pesquisa, pudessem enviar o questionário respondido ao pesquisador. Anexo a este questionário, atendendo à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde13, foi enviado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo B), onde foram abordados a finalidade e os objetivos da pesquisa, bem como a importância deste estudo para a categoria. Os dentistas puderam optar em participar ou não do estudo, sem que isto lhes trouxesse prejuízos em seu trabalho.
Optou-se por este tipo de instrumento, pois o mesmo é de fácil padronização e apresenta um caráter privativo, podendo assim fornecer um retrato panorâmico a respeito do conhecimento destes profissionais sobre o tema proposto15.
Ao final do terceiro mês de espera pela resposta dos questionários enviados, encerrou-se coleta de dados com 124 questionários respondidos, o que repreencerrou-sentou 68,5% de resposta. Seis correspondências retornaram ao endereço do pesquisador sem resposta, sendo alegado pela agência dos Correios o motivo “endereço inexistente”; oito profissionais telefonaram para o pesquisador informando que há anos não exerciam a profissão ou não realizavam atendimento clínico, restringindo-se ao ensino acadêmico; e 43 dentistas não retornaram a correspondência.
4.3.1 – O Instrumento de Coleta
Para elaboração, aprimoramento e pré-teste do questionário que foi utilizado nesta pesquisa, realizou-se, inicialmente, um estudo piloto com vinte cirurgiões-dentistas escolhidos aleatoriamente na sede do Conselho Regional de Odontologia – RN, no dia da eleição para escolha da nova diretoria (14/05/2004). Foram pesquisados profissionais clínicos gerais e de sete especialidades odontológicas, de ambos os sexos, e com tempo de formado variando entre um e trinta anos. Após a análise dos resultados do estudo piloto, foram feitas algumas adequações e alterações, a fim de tornar este instrumento mais claro e objetivo.
“ficha clínica” (Questões 1, 2, 6 e 8); o valor legal dos documentos utilizados pelos dentistas,
através da verificação de quais são estes documentos e como são utilizados com os seus pacientes (Questões 3,4 e 5); a maneira como a documentação odontológica vem sendo utilizada na rede pública e privada de serviços de saúde odontológico (Questão 7); origem das informações referentes à elaboração, registro e arquivamento da documentação odontológica (Questão 8).
A fim de preservar a identidade dos participantes, não se exigiu a identificação nominal dos respondentes, sendo apenas solicitado que os mesmos informassem o sexo, a idade, o tempo de formado, a especialidade mais praticada, o tipo de universidade na qual se formou (pública ou privada) e o local em que exercem a atividade clínica (rede pública, rede privada ou em ambas). Estas variáveis foram utilizadas, na análise dos dados, como uma forma de caracterizar melhor o perfil dos sujeitos participantes.
4.4 – Análise dos dados
5 – RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 – Caracterização da Amostra
Conforme explicitado na metodologia, algumas variáveis foram utilizadas, na análise dos dados, como uma forma de caracterizar melhor o perfil dos sujeitos participantes. Destarte, a tabela 01 mostra a distribuição dos cirurgiões-dentistas pesquisados de acordo com o sexo, a faixa etária, a especialidade, o tempo de formado, o tipo de universidade em que os
profissionais cursaram a graduação e o local de atividade clínica destes.
A amostra foi composta por 124 profissionais, sendo 78 cirurgiões-dentistas do sexo feminino e 46, do sexo masculino. Esta diferença já era esperada tendo em vista o maior número de mulheres cadastradas no CRO-RN, e o crescente processo de feminilização que vem ocorrendo nas profissões da área de saúde41.
Quanto à faixa etária, verificou-se uma predominância de profissionais com idade entre 30 e 40 anos (46,77%), seguida por profissionais com idade que varia entre 40 e 50 anos; acima de 50 anos; e uma menor incidência de profissionais entre 20 e trinta anos (16,13).
Com relação ao tempo de formado, observou-se que 38,73 % dos dentistas têm até dez anos de formado; 35,48 têm entre dez e vinte anos de formado; e 25,80% dos pesquisados estão formados há mais de trinta anos.
Foram pesquisados, cirurgiões-dentistas generalistas e diversas especialidades. Considerando o grande número de especialidades odontológicas e a distribuição bastante variada entre estas, categorizou-se esta variável em duas categorias: clínicos gerais e especialistas, sendo a maior parte da amostra (74,19%) composta por especialistas.
A rede privada absorve 50,84% dos sujeitos pesquisados, outros 40,32% exercem suas atividades em clínicas e consultórios privados e públicos simultaneamente, enquanto 8,06% da amostra trabalham exclusivamente no serviço público odontológico.
Tabela 01 – Perfil dos cirurgiões-dentistas pesquisados no município de Natal/RN, em 2005. VARIÁVEL CATEGORIA n %
Masculino 46 37,1
Sexo
Feminino 78 62,9
20 30 20 16,13
30 40 58 46,77
40 50 24 19,35
Faixa etária (anos)
> 50 22 17,74
Cínicos 32 25,81
Especialidade
Especialistas 92 74,19
0 10 48 38,71
10 20 44 35,48
Tempo de formado (anos)
> 30 32 25,80
Pública 118 95,17
Tipo de universidade
Particular 06 4,83 Rede Privada 63 50,81 Rede Pública 10 8,06
Ambas 50 40,32
Local de atividade clínica
Filantrópico 01 0,81
Fonte: Pesquisa de campo.
5.2 – Apresentação dos resultados e discussão
Com o objetivo de tornar mais clara a compreensão dos resultados, estes serão apresentados e discutidos em tópicos, que não obedecem, necessariamente, a ordem encontrada no instrumento de coleta (questionário), e sim seguem o mesmo raciocínio utilizado na revisão da literatura. São apresentados, ainda, alguns relatos transcritos integralmente dos questionários, que corroboram e ilustram os resultados encontrados.
5.2.1 – Conhecimento dos cirurgiões-dentistas com relação ao conceito e a importância da documentação odontológica ou prontuário odontológico
Dentro do universo pesquisado (n=124), 10 dentistas (8,06%) não responderam a primeira pergunta (O que você entende por documentação odontológica e qual a sua
importância?). Deste modo, a distribuição e freqüência das respostas foram expostas tendo
aberta, as respostas semelhantes foram agrupadas em categorias, sendo que algumas respostas foram enquadradas em mais de uma categoria, como pode ser observado na tabela 02.
Tabela 02 – Conceitos elaborados pelos cirurgiões-dentistas (n=114) sobre a documentação
odontológica. Natal/RN. 2005.
Fonte: Pesquisa de campo.
RESPOSTAS n %
Registro das condições bucais e tratamento 36 30,5
Todos os documentos produzidos pelo profissional 32 27,1 Informações sobre a história de saúde do cliente 16 13,6 Recursos utilizados para diagnóstico e tratamento 14 11,9 Ficha clínica + Rx + Modelos + Traçados + Fotos 10 8,4
Conjunto de exames 04 3,4
Ficha clínica + Rx 04 3,4
Ficha clínica + TCLE + Orçamento 02 1,7
Total de respostas 118 100
A maioria dos respondentes (30,5%) associou o conceito de documentação odontológica ao registro das condições bucais do paciente e do tratamento realizado, ficando claro que o significado de “registro” não está limitado à escrita, e sim, associado a outras formas de impressão, como pode ser evidenciado nos seguintes relatos:
“É o registro através de Rx, fotografias, modelos, ficha clínica corretamente preenchida, antes, durante e após o tratamento [...]”. (Cirurgião-Dentista nº. 28).
“É todo e qualquer documento de coleta de dados e informações acerca da saúde do paciente, tais como: ficha clínica odontológica, radiografias, exames laboratoriais, fotografias, documentação para registro utilizado em prótese, receitas, laudos histopatológicos, recibos [...]”. (Cirurgião-Dentista nº. 51).
documentos produzidos pelo profissional durante o tratamento odontológico. Apesar deste conceito está de acordo com o que é descrito pela literatura21, 57, não fica explicitado se os respondentes têm conhecimento a respeito de quais são verdadeiramente os documentos que compõem o prontuário odontológico, principalmente considerando-se o conceito de
documento já colocado anteriormente, na revisão da literatura.
Outras respostas, declaradas pelos pesquisados, não atendem satisfatoriamente ao conceito abrangente que é dado ao prontuário odontológico, em vigência na literatura21,50,57.
Estas respostas estão limitadas às informações sobre a história de saúde do cliente (13,6%); aos recursos utilizados para diagnóstico e tratamento (11,9%), sem que tenha sido feito um detalhamento acerca destes recursos; à ficha clínica e as radiografias (3,4%); e ao conjunto de exames do paciente (3,4%), mais uma vez sem identificar quais são estes exames referidos.
Ainda se constatou que alguns profissionais (8,4%) restringem ou confundem o conceito de documentação odontológica com o de “documentação ortodôntica” – composta por ficha clínica, modelos para diagnóstico, radiografias, traçados e fotografias – estando esta última incluída no prontuário odontológico.
Apenas dois participantes (1,7%) entendem que a documentação odontológica é composta apenas pela ficha clínica, termo de consentimento livre e esclarecido e pelo orçamento.
No que diz respeito à importância da documentação odontológica, a amostra, para efeito de distribuição e freqüência das respostas, foi constituída por 104 sujeitos, que responderam a esta pergunta. Foi permitido, por se tratar de uma questão aberta, que os participantes citassem mais de uma resposta. Os resultados estão expostos na tabela 03.
Tabela 03 – Importância da documentação odontológica, segundo os cirurgiões-dentistas (n=
104) do município de Natal/RN. 2005.
RESPOSTAS n %
Clínica 68 52,3
Jurídica 46 35,4
Odonto-legal 10 7,7
Ética e Administrativa 06 4,6
Total de respostas 130 100
Verificou-se que além da importância clínica25, 51 atribuída por 52,3% dos respondentes, muitos profissionais (35,4%) citaram também a sua importância jurídica, relatada por Calvielli10, enfatizando o seu valor como instrumento de prova contra possíveis ações de arbitramento de honorários ou da necessidade de comprovar a realização de determinados trabalhos odontológicos. Uma pequena parte dos profissionais (7,7%) relacionou a documentação odontológica com a identificação de cadáveres e ossadas; estimativa da idade, do sexo e da estatura através dos dentes ou dos ossos do crânio; ou com a perícia e auditoria odontológica (importância odontolegal). Apenas 06 profissionais fizeram referência à importância ética e administrativa do prontuário, lembrando da necessidade de tê-la arquivada em casos de processos éticos.
Os dados levantados nesta pesquisa, com relação à importância da documentação odontológica, assemelham-se aos encontrados por Maciel e colaboradores31, quando identificaram que apenas 38,90% dos dentistas de Campina Grande – PB têm conhecimento sobre a importância desta documentação.
Os participantes da pesquisa foram indagados sobre a existência de diferenças entre a
ficha clínica e o prontuário odontológico. Dos 124 respondentes, seis dentistas não
responderam esta pergunta. Portanto, a distribuição e freqüência das respostas foram expostas tendo como referência uma amostra igual a 118 sujeitos (n=118).
Devido a grande diversidade de respostas encontradas, preferiu-se categorizar estas respostas tomando-se como critério os conceitos atribuídos à ficha clínica e ao prontuário
odontológico, já citados na revisão da literatura10, 22, 57. Assim, após uma avaliação das respostas, estas foram classificadas como: a) existem diferenças e estas são explicitadas satisfatoriamente; b) existem diferenças, porém, estas não são explicitadas corretamente; e c) não existe nenhuma diferença entre ficha clínica e prontuário odontológico (Figura 01).
A maior parcela da amostra (40,7%) respondeu corretamente que há diferenças claras entre o prontuário e a ficha clínica, como se percebe nos seguintes relatos:
“Na ficha clínica ficam registrados os dados do exame clínico e anamnese dos pacientes, e no prontuário guardo toda a documentação do paciente (ficha clínica + exames complementares)”.
“A ficha clínica são todas as informações dadas pelo paciente (anamnese), complementadas pelo exame clínico e físico realizado pelo dentista. Prontuário é o conjunto de todos os exames, como radiografias, atestados, receitas, orçamentos etc e a ficha clínica, inclusive”. (Cirurgiã-Dentista nº. 24).
“A ficha clínica é um dos documentos (praticamente um dos principais) do prontuário odontológico”. (Cirurgiã-Dentista nº. 48).
Figura 01 – Tipo de diferenciação feita pelos cirurgiões-dentistas pesquisados entre a ficha
clínica e o prontuário odontológico. Natal – RN. 2005.
40,70%
35,60%
23,70% Diferenciam
satisfatoriamente Não diferenciam satisfatoriamente Não observam nenhuma diferença
Alguns respondentes do questionário (35,6%) alegam que há diferenças entre a ficha clínica e o prontuário odontológico, no entanto, estas diferenças não são justificadas satisfatoriamente; outros justificam de forma errônea ou usando indevidamente os termos referidos, concordando com o que foi relatado por Almeida e colaboradores1. As seguintes
citações corroboram estas afirmações:
“O prontuário é mais abrangente, enquanto a ficha é mais específica”. (Cirurgião-Dentista nº. 21).
“Ficha é tudo o que o paciente apresenta e prontuário talvez seja a futura realização do tratamento ou o plano de tratamento”.
(Cirurgiã-Dentista nº. 111).
5.2.2 – Utilização da documentação odontológica pelos cirurgiões-dentistas
Verificou-se, de um modo geral, que todos os documentos que compõem o prontuário odontológico são utilizados pelos pesquisados de acordo com a exigência de cada atividade clínica ou especialidade desenvolvida.
Alguns documentos comuns a todas as especialidades (ficha clínica, radiografias,
atestados, receitas, encaminhamentos, recibos e orçamentos) são citados por mais de 80% da
amostra. No entanto, outros documentos, igualmente importantes para clínicos e especialistas, apresentaram um baixo percentual de utilização por estes profissionais, como se verifica com as instruções de higienização (59,7%); os pareceres (30,6%); o termo de consentimento livre
e esclarecido (24,2%); e o contrato de prestação de serviços (11,3%). Estes dois últimos
documentos, juntamente com a ficha clínica, são, para Vanrell57, merecedores de destaque pela sua importância jurídica, sem que os demais itens do prontuário sejam relegados ao segundo plano. A Tabela 04 mostra, em ordem decrescente, os documentos utilizados pelos respondentes nas suas atividades clínicas.
Percebe-se, através da tabela 04, que a ficha clínica é o único instrumento utilizado por todos os profissionais. No entanto, para que este e os demais documentos cumpram sua finalidade legal, é necessário que os mesmos obedeçam a determinados critérios que dizem respeito, entre outros fatores, ao registro correto das informações; a assinatura do paciente ou seu responsável legal afirmando a concordância com as informações descritas; ao detalhamento das opções de tratamento; e ao arquivamento de cópias de documentos emitidos por iniciativa do profissional1, 8, 22, 25, 50.
As radiografias aparecem em segundo lugar, como um dos documentos mais utilizados pelos profissionais (96,7%). Estas são citadas pela literatura como instrumentos primordiais nos processos de responsabilidade profissional e identificação humana37, 50. Como as radiografias podem ser arquivadas sem que haja a necessidade da assinatura do paciente, o arquivamento destas será verificado juntamente com o de outros documentos que não necessitam de ser arquivados em segunda via (cópia), na tabela 05.
É válido registrar que um dos respondentes, acrescentou a declaração de desistência
de tratamento à lista de documentos apresentada no instrumento de coleta, que embora não
que todo instrumento ou declaração escrita ou exposta verbalmente por cirurgiões-dentistas pode ser utilizado com finalidade jurídica.
Pretendeu-se, através de uma seqüência de três perguntas do questionário (3ª, 4ª e 5ª questões), averiguar se os pesquisados estão se documentando corretamente, ou seja, atendendo as exigências éticas e jurídicas. Portanto, os dados obtidos através das respostas da terceira pergunta do questionário (assinale os documentos que você utiliza) apenas retratam de uma forma genérica quais são os documentos utilizados pelos pesquisados e dão início a resposta deste questionamento.
Tabela 04 – Número de cirurgiões-dentistas que utilizam os documentos que compõe o
prontuário odontológico. Natal/RN. 2005.
DOCUMENTOS UTILIZADOS n %
Ficha clínica 124 100
Radiografias 120 96,7
Atestados 120 96,8
Receitas 116 93,5
Encaminhamentos 106 85,5
Recibos 100 80,6
Previsão de honorários 92 74,2
Recomendações pós-operatórias 90 72,6
Instruções de higienização 74 59,7
Modelos de gesso 62 50,0
Outros exames complementares (laboratoriais) 52 41,9
Fotografias 44 35,5
Pareceres 38 30,6
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 30 24,2
Documentação histopatológica 18 14,5
Contrato de prestação de serviços 14 11,3
Traçados ortodônticos 12 9,7
Declaração de desistência de tratamento (*) 01 0,8
Fonte: Pesquisa de campo.
5.2.3 – Arquivamentos dos documentos utilizados pelos cirurgiões-dentistas
Após questionar-se a respeito dos documentos utilizados pelos participantes, solicitou-se que os mesmos relatassem entre os documentos assinalados por eles, anteriormente, quais eram aqueles que são rotineiramente arquivados. Os resultados foram dispostos em duas tabelas: a tabela 05 exibe o número de profissionais que arquivam documentos que são guardados em sua forma original, não necessitam da assinatura do paciente e são inerentes a determinadas especialidades (ortodontia, prótese, odontopediatria, cirurgia e implantodontia); a tabela 06 exibe o número de profissionais que arquivam os demais documentos citados pelos respondentes. Salienta-se que o percentual de dentistas que arquivam todos os documentos foi verificado tomando como referência o número de profissionais que utilizam os mesmos, e não o número total de pesquisados.
Tabela 05 – Número de cirurgiões-dentistas que arquivam documentos originais que
compõem prontuário odontológico e que não necessitam da assinatura do paciente.
Fonte: Pesquisa de campo.
UTILIZADOS ARQUIVADOS
DOCUMENTOS
n n %
Radiografias 120 104 86,7
Modelos de gesso 62 34 54,8
Outros exames complementares (Laboratoriais) 52 20 38,5
Fotografias 44 25 56,8
Documentação histopatológica 18 10 55,5
Traçados ortodônticos 12 10 83,3
Apesar de serem bastante utilizadas pelos pesquisados (96,7%), 13,3% destes não arquivam as radiografias no prontuário do paciente, desperdiçando pelo desconhecimento do seu valor legal, segundo Cardozo11, um excelente meio de prova que poderia vir a ser utilizado em ações éticas e judiciais contra estes profissionais.
