Arq Neuropsiquiat r 2001;59(4):968-971
NEUROCRISTOPATIA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DAS APNÉIAS DO RECÉM NASCIDO
Relat o de caso
M agda Lahorgue Nunes
1, Humbert o Holmer Fiori
2, Christ ine Holzhey
3RESUM O - Objetivo: incluir a neurocrist opat ia na invest igação et iológica das apnéias refrat árias do recém nascido e discutir o valor diagnóstico da polissonografia. Método: relato de caso e discussão crítica da literatura. Resultados: relat amos o caso de um recém-nascido que apresent ou disfunção vent ilat ória nas primeiras horas de vida associada a dist ensão abdominal, necessit ando de vent ilação mecânica cont ínua com piora do quadro respiratório durante o sono. Após o diagnóstico polissonográfico de hipoventilação foi investigado com exames de neuroimagem e biópsia de cólon, posit iva para doença de Hirschprung. Conclusão: a neurocrist opat ia é uma síndrome neonat al que por vezes pode t er o seu reconheciment o dificult ado pelo amplo espect ro clínico associado. A polissonografia foi fundamental nesta investigação confirmando a hipoventilação. Este diagnóstico et iológico deve ser considerado na invest igação de recém-nascidos com apnéias persist ent es durant e o sono.
PALAVRAS-CHAVE: hipovent ilação cent ral congênit a, doença de Hirschsprung, polissonografia, recém nascido, apnéias.
Neurochristopathy in the differential diagnosis of newborn’s apnea: case report
ABSTRACT - Objective: t o include neurocrist opat hy on t he et iological w orkup of neonat al apneas and discuss t he import ance of polysomnography in t his diagnosis. Method: case report and crit ical review of t he lit erat ure. Results: w e report on a new born t hat present ed respirat ory failure in t he first hours of life associat ed t o abdominal dist ent ion. Cont inuous vent ilat ory support w as necessary, and t he respirat ory dist ress increased during sleep. Af t er polysom nographic conf irm at ion of hypovent ilat ion t he new born w as subm it t ed t o neuroradiolgic t est s and colon byopsy, posit ive t o Hirschsprung’s disease. Conclusion: Neurocrist opat hy syndrome can have many different clinical expression, and somet imes t he syndrome can be misdiagnosed. Polysomnography confirms cent ral hypovent ilat ion. This diagnosis should be considered in t he new born’s persist ent apnea w orkup.
KEY WORDS: congenital central hypoventilation syndrome, Hirschsprung’s disease, polysomnography, new born, apnea.
Serviços de Neurologia e Pediat ria–Neonat ologia do Hospit al São Lucas (HSL) da Faculdade de M edicina da Pont ifícia Universidade Cat ólica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Port o Alegre RS, Brasil: 1Professora Adjunt a de Neurologia e Pediat ria; 2Professor Assist ent e de
Pediat ria; 3M édica Resident e do Serviço de Neurologia.
Recebido 4 Abril 2001, recebido na forma final 12 Julho 2001. Aceit o 23 Julho 2001.
Dra. M ag d a Lah o rg u e Nu n es - Av. Ip iran g a 6690/220 - 90610-000 Po rt o Aleg re RS – Brasil. FAX: 51 339 4936. E-m ail: magdalahorgue@conex.com.br / nunes@pucrs.br
As crist as neurais são est rut uras da membrana ect odérmica, que se originam na porção dorsal mé-dia do t ubo neural concomit ant e ou logo após seu fechament o. M igram at ravés de diversas rot as em-brionárias e diferenciam-se em est rut uras do sist e-ma nervoso cent ral periférico (raízes dorsais) e aut o-nômico (gânglio simpát ico)1. Como são
responsá-veis pela formação de diversas est rut uras embrioná-rias, as alt erações no seu desenvolviment o est ão re-lacionadas a amplo espect ro de malformações com manifest ações clínica dist int as2 . O t ermo
neurocris-t opaneurocris-t ia foi proposneurocris-t o em 1980 para englobar as alneurocris-t e-rações clínicas relacionadas aos dist úrbios no cresci-ment o, migração ou diferenciação das crist as neu-rais, figurando ent re os mais comuns a associação ent re hipovent ilação cent ral congênit a (HCC), doen-ça de Hirschsprung e neuroblastoma congênito3.
Pos-t eriormenPos-t e foram associados ouPos-t ros achados Pos-t ais como alt erações oft almológicas, da audição e de-glut ição além de disaut onomia4-6. Devido ao amplo
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Apresent amos est e relat o de caso com o objet i-vo de incluir a neurocrist opat ia na invest igação et io-lógica das apnéias persist ent es do recém nascido (RN) além de discut irm os o valor diagnóst ico da polissonografia na elucidação do diagnóst ico.
CASO
RN masculino com peso ao nascer de 3360g. A mãe, de 21 anos, apresent ava malformações de mãos e pés e havia realizado acompanhament o pré-nat al sem int ercor-rências. O primeiro filho do casal era normal. O nascimen-t o se deu a nascimen-t ermo, por cesariana, a bolsa amniónascimen-t ica era ínt egra e o escore de Apgar foi 8 no primeiro minut o e 4 no quinto minuto. O paciente foi transferido para a UTI Neonat al do Hospit al São Lucas da PUCRS com 3 horas de vida, em oxigênio a 100% e sem dados de hist ória. Neces-sit ou int ubação endot raqueal imediat a e vent ilação me-cânica. M ant eve sat uração de oxigênio de 100% com pa-râmet ros de pressão de 13x3 cmH2O, freqüência respira-t ória de 20 e fração de inspiração de oxigênio (FiO2) de 0,21. Hemograma, líquido céfalo-raquidiano e glicemia eram normais. Iniciada antibioticoterapia, permaneceu est á-vel, no vent ilador, do pont o de vist a respirat ório e hemo-dinâmico. O est ado neurológico era de diminuição do ní-vel de consciência com reação breve ao est ímulo vigoro-so, sendo a primeira impressão de que o RN est ava sedado. No segundo dia de vida foi not ada dist ensão abdominal import ant e com resíduo bilioso, eliminação de mecônio ausent e mas com presença de ruídos hidro-aéreos. Foi realizado RX simples de abdomen e sob cont rast e ciando bário no ret o e sigmóide. O enema opaco eviden-ciou desproporção ent re cólon ascendent e e ret o, sem zona de t ransição. O pacient e foi mant ido sem aliment a-ção por via oral (NPO). No t erceiro dia de vida melhorou a at ividade e em vigília o exame neurológico foi considera-do normal. Foi t ent ada a ext ubação pela primeira vez, t o-davia após período de 2 horas foi reinst alada a vent ilação mecânica devido a acidose respirat ória, ret ornando aos parâmet ros vent ilat órios ant eriores. Realizada ecografia cerebral com result ado normal.
O quadro clínico e neurológico em vigília permanece-ram inalt erados e o RN foi mant ido em vent ilação mecâ-nica, NPO e nut rição parent eral. Numa segunda t ent at iva de ext ubação foi realizada poligrafia neonat al que eviden-ciou at ividade de base norm al, com pat ível com idade concepcional e ondas agudas posit ivas regist radas em re-gião occipit al direit a. O padrão respirat ório se t ornou ir-regular com hipovent ilação e apnéias cent rais que progres-sivament e aument avam de duração sendo necessário du-rant e o exame, o uso de vent ilação com ambu. Dudu-rant e o sono havia piora do padrão de hipovent ilação (Fig 1). O pot encial evocado de t ronco cerebral evidenciou onda I (nervo audit ivo) com lat ência de 1,9 ms present e bilat e-ralment e, onda III com lat ência de 5,8 ms em ouvido di-reit o, demais ondas ausent es. A t omografia comput ado-rizada de crânio foi considerada normal e a ressonância
nuclear magnét ica realizada a seguir ident ificou peque-nas lesões hiperint ensas na t opografia da subst ância bran-ca perivent ricular direit a. Como persist ia com dist ensão abdominal foi submet ido a biópsia de cólon sendo de-m onst rado, por de-m icroscopia convencional, seguide-m ent o agangliônico. Ent ret ant o, a manomet ria anorret al eviden-ciava em alguns moment os presença de relaxament o do esfíncter anal. Foi realizada ecografia abdominal com resul-t ado normal. O pacienresul-t e era capaz de manresul-t er venresul-t ilação adequada enquant o em vigília. Foi t ent ada a ext ubação em out ras duas ocasiões apresent ando falência respirat ó-ria em curt o período (poucas horas) por hipovent ilação.
Com aproximadament e um mês de vida foi realizada t raqueost omia, t odavia evoluiu para óbit o com 1 mês e 11 dias de vida por complicações infecciosas e ventilatórias.
DISCUSSÃO
A primeira descrição da associação ent re HCC e doença de Hirschsprung foi publicada em 1978 por Haddad et al.7. Nas descrições que se seguiram
al-guns aut ores passam a chamar est a associação de síndrome de Haddad ou síndrome de Hirschsprung– Ondine8,9. Curso de Ondine é epônimo bast ant e ut
ili-zado de HCC e refere-se a uma lenda da mit ologia germânica.
Soment e 1,5 % dos pacient es com Hirschsprung apresentam HCC; entretanto, 50% dos pacientes com HCC apresent am doença de Hirschsprung5. A
asso-ciação de neuroblat oma ou ganglioneuroma ocorre em 20% dos casos com HCC-Hirschsprung. No paci-ent e relat ado a invest igação abdominal foi realiza-da e não encont ramos evidências de neuroblast oma. Out ros sint omas associados são relat ados com inci-dência variável; alt erações pupilares, palpebrais ou da musculat ura ext rínseca ocular (21,7%); dist úrbi-os da deglut ição ou mot ilidade esofágica (± 20%) e surdez (± 10%) . Alguns autores relatam dismorfismo facial mas sem caract eríst icas dist int as que poderi-am ident ificar a síndrome5. O pacient e relat ado
apre-sent ava dismorfismo facial inespecífico e pot encial evocado audit ivo alt erado sugerindo lesão bulbar bilat eral.
No caso em questão, nossa primeira suspeita diag-nóst ica foi de HCC, baseados na evidencia clínica de piora do quadro respirat ório durant e o sono e me-lhora em vigília. Na hist ória chama at enção a dimi-nuição do escore de Apgar do 1o para o 5o minut o,
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A alt eração descrit a na ressonância magnét ica foi considerada compat ível com zona de micro-hemor-ragia, assim como o apareciment o de ondas agudas posit ivas em polissonografia neonat al. A localização anat ômica e a diminut a expressão da lesão cert a-ment e não just ificariam a HCC.
Nos poucos casos relat ados na lit erat ura, em que foi realizada necropsia, não foram det ect adas alt e-rações anat ômicas de sist ema nervoso cent ral9. Em
nosso caso não obt ivemos permissão para necropsia. A forma de t ransmissão genét ica da HCC e da doença de Hirschsprung são desconhecidas , não exist indo predominância de sexo. Em alguns paci-ent es foram realizados est udos cromossômicos que não revelaram alt erações4-6. Do pont o de vist a
em-briológico pode-se relacionar a ocorrência dest as diferent es lesões, já que o processo migrat ório das crist as neurais, durant e a fase de neurulação, é bas-t anbas-t e exbas-t enso. Uma hipóbas-t ese que explicaria a ocor-rência simult ânea de hipovent ilação cent ral e agan-gliose int est inal est aria relacionada a defeit o embri-onário da formação de neurônios serot oninérgicos. Est es neurônios t em origem no núcleo da rafe, es-t rues-t ura mesencefálica sies-t uada próximo ao cenes-t ro do cont role cardio-respirat ório, por out ro lado o plexo mesent érico int est inal t ambém é rico em neurônios serot oninérgicos7. Est udos imuno-hist oquímicos de
t ronco cerebral de crianças afet adas por est a sín-drome e que evoluíram para óbit o poderiam confir-mar a depleção de serot onina.
O prognóst ico da neurocrist opat ia é bast ant e re-servado devido as complicações respirat órias decor-rent es da HCC. Os pacient es evoluem para óbit o, na maioria das vezes, nos primeiros meses de vida4,5,6,8-11.
Nosso pacient e mant eve-se dependent e de vent ila-ção mecânica mesmo após t raqueost omia, t endo evoluído para óbit o, precocement e, decorrent e de complicações infecciosas e respirat órias.
Cruzando os t ermos hipovent ilação cent ral con-gênit a e doença de Hirschsprung a part ir de 1980, na M edline, não localizamos qualquer relat o de caso de pacient e originário do Brasil e possivelment e est e seja o primeiro caso descrit o no país. Considerando
o conceit o de neurocrist opat ia como expressão de uma síndrome insuficient ement e conhecida em nos-so meio, alert amos neurologist as infant is e neona-t ologisneona-t as para esneona-t e diagnósneona-t ico, já que possivelmen-t e são os primeiros profissionais em conpossivelmen-t apossivelmen-t o com est es recém nascidos. A polissonografia é impres-cindível para a confirmação diagnóst ica da hipoven-t ilação cenhipoven-t ral congênihipoven-t a, assim como os exames de neuroimagem para exclusão de lesões de t ronco ce-rebral ou medulares que poderiam just ificar a hipo-vent ilação.
A neurocrist opat ia deve ser incluída no diagnós-t ico dif erencial de recém nascidos a diagnós-t erm o com apnéias persist ent es ou disfunção respirat ória que piora com o sono.
Agradecimentos - Agradecemos ao Dr. João Art hur Ehlers do Laborat ório de Neurofisiologia Clínica do HSL-PUCRS pela realização do PEAT e ao Dr. M aurício Barreira M arques do Serviço de Radiologia do HSL - PUCRS pela colaboração na revisão da lit erat ura.
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