ESPASMO HEMIFACIAL
R E S U L T A D O S D A D E S C O M P R E S S Ã O M I C R O V A S C U L A R E M 53 P A C I E N T E S
PAULO NIEMEYER FILHO * — MARCELO BEZERRA ** GABRIEL MUFARREJ ***
R E S U M O — N u m p e r í o d o d e 10 a n o s , 53 p a c i e n t e s c o m e s p a s m o h e m i f a c i a l f o r a m s u b m e t i d o s a 54 p r o c e d i m e n t o s d e d e s c o m p r e s s ã o m i c r o v a s c u l a r d a r a i z d o f a c i a l , n a f o s s a p o s t e r i o r . A t é c n i c a e m p r e g a d a f o i a m e s m a d e s e n v o l v i d a p o r J a n n e t t a e o r e s u l t a d o c i r ú r g i c o i n i c i a l f o i c o n s i d e r a d o e x c e l e n t e e m 9 1 % d o s c a s o s . O f o l l o w - u p v a r i o u d e 60 d i a s a 7 a n o s , cora 40 p a c i e n t e s a c o m p a n h a d o s p o r m a i s d e 2 a n o s e 16, p o r m a i s d e 5 a n o s . A p e n a s u m p a c i e n t e a p r e s e n t o u r e c i c i v a d o s e s p a s m o s . N ã o h o u v e ó b i t o e a s c o m p l i c a ç õ e s n ã o f o r a m i m p o r t a n t e s , s e n d o , e m s u a m a i o r i a , t r a n s i t ó r i a s e r e l a c i o n a d a s à V I I e V I I I r a í z e s . E m 4 p a c i e n t e s n ã o e n c o n t r a m o s c o m p r e s s ã o d a r a i z . C o n c l u i m o s q u e , q u a i s q u e r s e j a m a s c a u s a s d o e s p a s m o h e m i f a c i a l o u m e c a n i s m o s d e a ç ã o d a c i r u r g i a , o s r e s u l t a d o s d a d e s c o m p r e s s ã o m i c r o v a s c u l a r s ã o e x c e l e n t e s , a c u r t o e l o n g o p r a z o , e s u p e r i o r e s a o s o b t i d o s p e l a s d e m a i s f o r m a s d e t r a t a -m e n t o c l í n i c o o u c i r ú r g i c o .
H e m i f a c i a l s p a s m : r e s u l t s o f m i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n i n 53 p a t i e n t s .
S U M M A R Y — I n a t e n y e a r p e r i o d 53 p a t i e n t s w i t h h e m i f a c i a l s p a s m w e r e s u b m i t t e d t o 54 m i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n p r o c e d u r e s i n t h e p o s t e r i o r f o s s a . T h e t e c h n i q u e was t h e s a m e d e v e l o p e d b y J a n n e t t a a n d t h e s u r g i c a l i n i t i a l r e s u l t s w e r e c o n s i d e r e d e x c e l l e n t i n 9 1 % o f t h e c a s e s . T h e f o l l o w - u p r a n g e s f r o m 60 d a y s t o 7 y e a r s , w i t h 40 p a t i e n t s f o l l o w e d f o r m o r e t h a n t w o y e a r s a n d 16 f o r m o r e t h a n f i v e y e a r s . O n l y o n e p a t i e n t p r e s e n t e d l a t e r e c u r r e n c e o f t h e s p a s m s . T h e r e w a s n o d e a t h n o r s e r i o u s c o m p l i c a t i o n s w h i c h w e r e u s u a l l y t r a n s i e n t a n d r e l a t e d d o t h e s e v e n t h a n d e i g h t n e r v e . I n f o u r p a t i e n t s w e f o u n d n o c o m p r e s s i o n o f t h e n e r v e r o o t . W e c o n c l u d e d t h a t n o m a t t e r w h a t t h e c a u s e s o f h e m i f a c i a l s p a s m o r t h e m e c h a n i s m s o f a c t i o n o f t h e s u r g e r y a r e t h e r e s u l t s o f m i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n a r e
e x c e l l e n t a n d s u p e r i o r t o a l l o t h e r c l i n i c a l a n d s u r g i c a l m e t h o d s o f t r e a t m e n t .
O espasmo hemifacial ( E H F ) é síndrome que se caracteriza por movimentos faciais espontâneos e associados, eventualmente acompanhados de paresia e contratura, limitados aos músculos inervados pelo nervo facial. É duas vezes mais freqüente na mulher e atinge, preferencialmente, o lado esquerdo. Observado eventualmente na infância, o E H F ocorre na maioria das vezes no adulto, durante a quinta e sexta décadas de vida, causando grande desconforto psicológico e social, interferindo ocasio-nalmente com a visão. Esses movimentos involuntários podem persistir durante o sono e a anestesia, e são agravados pelo stress emocional, cansaço e movimentos da face 4. Quase um século após a descrição do E H F , sua patogenia ainda é discutida. A origem do distúrbio motor já foi atribuída ao cortex cerebral, ao núcleo do facial, a sua raiz e ao nervo periférico 5
>9
. O tratamento cirúrgico, da mesma maneira, esteve
voltado para diferentes porções do trajeto do facial 3,6-8,11,18,35, onde eram produzidas lesões que causavam paresia facial e melhora dos espasmos. A s observações e a teoria desenvolvida por Gardner 10 de que o E H F seria a expressão de estado fisio-patológico reversível produzido por leve e prolongada compressão da raiz do facial por alça vascular no ângulo ponto-cerebelar, constituíram o primeiro passo para o desenvolvimento de técnica que tratasse a causa do espasmo, sem lesão do nervo. Gardner mostrou ainda que essa compressão pode ser causada, também, por tumores de crescimento lento, malformações vasculares e doença de Paget, que produzem curto-circuitos transaxonais da corrente de ação no ponto de sofrimento da mielina, sendo suficiente a descompressâo para desfazê-los. Esses achados de Gardner foram também observados por outros autores 19.21,22,29, Jannetta 1 4
- ! 6 aperfeiçoou e divulgou essa técnica cirúrgica, que chamou de descompressâo microvascular ( D M V ) e que se revelou amplamente superior a todos os demais tratamentos clínicos e cirúrgicos do espasmo hemifacial.
Apresentamos, a seguir, nossos resultados e observações em 53 pacientes subme-tidos a descompressâo microvascular.
M A T E R I A L E M É T O D O S
N o p e r í o d o d e 1979 a 1989, 53 p a c i e n t e s f o r a m s u b m e t i d o s a 54 p r o c e d i m e n t o s d e D M V p a r a o t r a t a m e n t o d o E H F ( T a b e l a 1). A f a i x a e t á r i a d o s p a c i e n t e s v a r i o u d e 33 a 73 a n o s , s e n d o o g r u p o c o m p o s t o p o r 36 m u l h e r e s e 17 h o m e n s , o c o r r e n ü o 31 c a s o s c o m o l a d o e s q u e r d o a c o m e t i d o e 22. c o m o l a d o d i r e i t o . T o d o s o s p a c i e n t e s l o r a m s u b m e t i d o s a i n v e s t i g a ç ã o r a d i o l ó g i c a p r é v i a c o m t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a d o c r â n i o e, a l g u n s , a e s t u d o e l e t r o m i o g r á f i c o d a t a c e e a a u d i o m e t r i a . P o u c o s p a c i e n t e s f o r a m t r a t a d o s i n i c i a l m e n t e c o m c a r b a -m a z e p i n a , s e -m s u c e s s o . T o d o s o s p a c i e n t e s o p e r a d o s a p r e s e n t a v a -m E H F t í p i c o e n e n h u -m t e v e p a r a l i s i a f a c i a l p r é v i a . D o i s p a c i e n t e s h a v i a m s i d o s u b m e t i d o s , a n t e r i o r m e n t e , à s e c ç ã o p a r c i a l e x t r a c r a n i a n a d o f a c i a l e u m o u t r o , a o t r a t a m e n t o p o r r a d i o i r e q ü ê n c i a , s e m m e l h o r a d o s e s p a s m o s . A p a c i e n t e n ' 43 f o i s u b m e t i d a , u m a n o a n t e s , a D M V d o l a d o o p o s t o , p a r a t r a t a m e n t o d e n e v r a l g i a d o t r i g ê m e o ; a p a c i e n t e no 26 a p r e s e n t a v a E H F b i l a t e r a i s , s e n d o o p e r a d a d o l a d o n o q u a l o s e s p a s m o s e r a m m a i s i n t e n s o s .
T o d o s o s p a c i e n t e s f o r a m o p e r a d o s e m d e c ú b i t o l a t e r a l , c o m a u x í l i o d o m i c r o s c ó p i o c i r ú r g i c o , a t r a v é s d e p e q u e n a c r a n i e c t o m i a r e t r o m a s t ó i d e a d e a p r o x i m a d a m e n t e 2,5cm d e d i â m e t r o , c o m a t r i c o t o m i a d o c o u r o c a b e l u d o r e s t r i t a a e s s a r e g i ã o . O s p r o c e d i m e n t o s c i r ú r -g i c o s l e v a r a m e m m é d i a 1 h o r a e o s p a c i e n t e s p e r m a n e c e r a m i n t e r n a d o s p o r 4 d i a s . C o m e x c e ç ã o d o s d o i s p r i m e i r o s c a s o s , e m q u e s e u s o u m ú s c u l o p a r a d e s c o m p r e s s â o , e m t o d o s o s p a c i e n t e s f o i u s a d o T e f l o n d e s f i a d o q u e , s e m p r e q u e p o s s . v e l , f o i c o l o c a d o a o r e d o r a p e n a s d a r a i z d o f a c i a l . E m 4 c a s o s , o s d e nos 15, 25, 35 e 43, n^u s e e n c o n t r o u c o m p r e s s ã o . E m d e c o r r ê n c i a , r e a l i z o u s e a n e u r ó l i s e d a r a i z d o f a c i a l e m u m c a s o (n<> 4 3 ) , n e u r ó l i s e e e n v o l -v i m e n t o d a r a i z c o m T e f l o n e m d o i s ( n . o s 25 e 35) e a p e n a s e n -v o l -v i m e n t o c o m T e f l o n e m u m ( n « 1 5 ) . C h a m a m o s d e n e u r ó l i s e o l e v e m a s s a g e a m e n t o d ; , r a i z q u e p r o d u z d i s c r e t a p a r e s i a f a c i a l .
R E S U L T A D O S
O e s t u d o n e u r o r r a d i o l ó g i c o p r é o p e r a t ó r i o f o i i n v a r i a v e l m e n t e n o r m a l e o e x a m e e l e t r o -m i o g r á f i c o n ã o t r o u x e c o n t r i b u i ç ã o p a r a a i n d i c a ç ã o c i r ú r g i c a . O b s e r v a -m o s à c i r u r g i a ( T a b e l a 2) q u e 49 p a c i e n t e s ( 9 2 % ) a p r e s e n t a v a m v a s o s q u e c o m p r i m i a m o u q u e p u l s a v a m s o b r e a o r i g e m d a r a i z d o n e r v o f a c i a l n o t r o n c o c e r e b r a l . E s s e s v a s o s f o r a m i d e n t i f i c a d o s m a i s f r e q ü e n t e m e n t e c o m o s e n d o a a r t é r i a c e r e b e l a r p o s t e r i o r i n f e r i o r ( P I C A ) , a r t é r i a c e r e b e l a r a n t e r i o r i n f e r i o r ( A I C A ) o u a r t é r i a a u d i t i v a i n t e r n a ( A A I ) . N ã o e n c o n t r a m o s e m q u a l q u e r c a s o c o m p r e s s ã o d a r a i z p o r t u m o r , a n e u r i s m a o u m a l f o r m a ç ã o v a s c u l a r .
o c a s i o n a d a s p o r f i b r o s e l o c a l d e c o r r e n t e d o u s o d o T e f l o n . Nos 4 p a c i e n t e s e m q u e n ã o o b s e r v a m o s c o m p r e s s ã o d a r a i z , o r e s u l t a d o i m e d i a t o s ó f o i b o m n o s c a s o s q u e f o r a m s u b m e t i d o s a n e u r ó l i s e , n ã o t e n d o h a v i d o m e l h o r a n o c a s o e m q u e s e r e a l i z o u a p e n a s e n v o l -v i m e n t o d a r a i z e m T e f l o n . E s t e g r u p o a p r e s e n t o u a ú n i c a r e c i d i -v a t a r d i a d a s é r i e , n u m p a c i e n t e ( n ? 35» e m q u e , a l é m d a n e u r ó l i s e , f e z - s e t a m b é m o e n v o l v i m e n t o d a r a i z c o m T e f l o n ,
r e s p e c t i v a m e n t e , n o 8<>, 10o e 11o d i a d e p ó s - o p e r a t ó r i o . C o m e x c e ç ã o d o p a c i e n t e no 50, q u e a p r e s e n t o u r e c u p e r a ç ã o p a r c i a l , o s d e m a i s s e r e c u p e r a r a m c o m p l e t a m e n t e .
O f o l l o w u p v a r i o u d e 60 d i a s a 7 a n o s ( T a b e l a 5 ) , t e n d o 40 p a c i e n t e s s i d o a c o m p a n h a -d o s p o r m a i s -d e -d o i s a n o s e 16, p o r m a i s -d e 5 a n o s . C o m a p e n a s u m p a c i e n t e (no 31) p e r d e m o s c o n t a t o n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o , e s t a n d o e l e s e m e s p a s m o q u a n d o s e d e u a alta h o s p i t a l a r . O u t r o s 8 p a c i e n t e s f o r a m p e r d i d o s n o f o l l o w - u p , n u m p e r í o d o d e 4 m e s e s a 5 a n o s d e p ó s - o p e r a t ó r i o , e s t a n d o n a é p o c a d o i s c o m e s p a s m o (n<>s 1 e 3) e 6 s e m e s p a s m o (nos 2, 4, 6, 11, 26 e 4 4 ) .
N a a v a l i a ç ã o g l o b a l , d o s 53 p a c i e n t e s o p e r a d o s , 48 ( 9 1 % ) f i c a r a m s e m e s p a s m o s , c o m a p e n a s u m a r e c i d i v a ( 2 % ) , n ã o t e n d o h a v i d o ó b i t o o u c o m p l i c a ç ã o i m p o r t a n t e . E m 49 p a c i e n t e s ( 9 2 % ) e n c o n t r a m o s c o m p r e s s ã o v a s c u l a r d e i n t e n s i d a d e v a r i á v e l e e m 4 ( 8 % ) n ã o o b s e r v a m o s a n o r m a l i d a d e s a p a r e n t e s .
C O M E N T Á R I O S
Nas últimas décadas, vários métodos cirúrgicos foram tentados no tratamento do EHF, todos voltados para o trauma do nervo ou da raiz. Em 1932, Harris e W r i g h t1 2
propuseram a alcoolização do facial que, além de dolorosa, se acompa-nhava de inevitável grau de paralisia facial. Nessa época, esses autores descreveram a anastomose cruzada do nervo hipoglosso para o facial seccionado. Em 1937, Coleman 7 propôs a secção seletiva de ramos do facial e, em 1955, Scoville35 passou a fazer a secção parcial do tronco do facial. Em 1962, Gardner e S a v a1 0
publicaram 19 casos submetidos a neurólise na fossa posterior e observaram, em 14 desses pa-cientes, compressão da raiz por vasos normais, ectásicos e malformações vasculares. Realizando eles, nesses pacientes, além da neurólise, a descompressâo vascular. Em 1978, Kao e c o l .1 8
descreveram a termocoagulação percutânea do tronco do facial e, mais recentemente, Elston 8 propôs injeção de toxina A de Botulinum no músculo orbi-cularis oculi. T o d o s esses métodos fracassaram, seja pela paralisia facial que pro-vocavam, seja pela alta incidência de recidiva dos espasmos que acompanhavam a melhora do deficit motor induzido 6,13,34.
Desde o aperfeiçoamento por J a n n e t t a1 4 - 1 6
da técnica descrita inicialmente por Gardner 31, a descompressâo microvascular do facial na fossa posterior mostrou-se superior aos demais métodos e passou a ser o procedimento de eleição nos principais centros neurocirúrgicos. Nossos resultados estão de acordo com várias séries publi-cadas 1.2,16,20,28,32,37,38, tanto nos bons resultados como nas complicações. Loeser e Chen 20 em 1983, revendo as 4 5 0 cirurgias realizadas em 433 pacientes, descritas na literatura, observaram que 8 4 % das primeiras cirurgias resultaram em cura e 5% em melhora, e que as recidivas estavam na faixa dos 4 % . Nossos resultados foram anali-sados de maneira mais rígida, pois consideramos insatisfatório qualquer caso que não obtivesse desaparecimento completo dos espasmos. Na análise dessas 450 cirur-gias, Loeser e Chen observaram que em apenas 16 casos a compressão da raiz não foi encontrada, das quais 12 foram descritas por Kaye e Adams. Kaye e Adams 17 questionaram o valor da compressão vascular da raiz e sugeriram que a fibrose peri-neural, produzida pela dissecção cirúrgica e pelo material utilizado para descompressâo, fossem responsáveis pela melhora desses pacientes.
alça vascular por transparência da raiz, tal o adelgaçamento em que se encontra o cruzamento de ambas. Nos pacientes com espasmo facial, a compressão, muitas vezes, é sutil ou até questionável, talvez em função das características anatômicas locais. A raiz do facial é bem delicada, fina, e o simples afastamento do cerebelo e abertura das cisternas é suficiente para mobilizar pequenas alças vasculares que estejam pul-sando sobre a raiz. A porção intracraniana do facial não apresenta tecido conjun-tivo separando as fibras em fascículos. A organização fascicular do facial, envolto por perineuro, ocorre nas proximidades do forame estilomastóideo2 4
. Neste segmento intracraniano do facial está a zona de transição entre a mielina central (oligodendro-glia) e a periférica (Schwann), sendo considerada zona especialmente vulnerável à compressão. Estudos de patologia 33 deste segmento da raiz de pacientes com EHF mostraram fibras com desmielinização total ou parcial, com axônios descobertos de encontro uns aos outros. Fibras anormais foram observadas em meio a fibras normais e fibras exibindo hipermielinização proliferativa, lembrando o aspecto de microneu-roma. Essas características anatômicas favorecem que mínimas pressões externas possam deformar e comprimir o facial, levando a aumento local da resistência inters-ticial, pré-condição para a transmissão e f á t i c a3 0
. Nielsen e J a n n e t t a2 4
mostraram, em estudos eletrofisiológicos, a importância da excitação ectópica e da transmissão efática na fisiopatologia do EHF e consideraram que o efeito primário da descom-pressão da raiz fosse a diminuição da resistência intersticial que interromperia, assim, as transmissões efáticas. Além dessas diferenças anatômicas observamos, também, que os pacientes com nevralgia do trigêmeo ficaram sem dor já no pós-operatório imediato, havendo relação, já observada por outros entre a compressão vascular evidente e o bom resultado cirúrgico. Com respeito ao facial, a relação não é tão nítida e os espasmos podem, em alguns casos, levar vários meses para desaparecer, o que torna desaconselhável indicar reoperação na fase inicial. Esta melhora tardia tem sido observada em praticamente todas as séries publicadas, tendo chegado em um de nossos casos a 16 meses. Nielsen e J a n n e t t a2 4
demonstraram, também, em testes eletrofisiológicos, que o desaparecimento do EHF após a cirurgia depende de dois diferentes mecanismos fisiopatológicos: o mecanismo primário, que é a interrupção da excitação ectópica e da transmissão efática que se segue à descompressão da raiz, propiciando o desaparecimento imediato dos espasmos na maioria dos pacientes; o mecanismo secundário, que é a remielinização das fibras no segmento comprimido, explicando, assim, a melhora gradativa e tardia desses pacientes. Kaye e Adams 1? atribuem a melhora inicial ao trauma cirúrgico e a melhora tardia ao tempo necessário à formação da fibrose perineural.
A anacusia contralateral tem sido considerada contraindicação cirúrgica, já que os primeiros trabalhos mostravam hipoacusia pós-cirúrgica em aproximadamente 10% dos casos 32,37. Nossa série apresenta baixa incidência desses casos ( 3 , 8 % ) , mas consideramos apenas a informação dos pacientes, sem realização de exame audiomé-trico de rotina. Outras séries recentes^ mostram também baixa incidência de hipo-acusia permanente, que tem sido atribuída a tração da VIII raiz ou a manipulação dela, não se observando diferença de resultado nas séries monitorizadas com potencial evocado per-operatório. As queixas, em sua maioria, são transitórias e decorrentes da entrada de sangue ou soro no ouvido médio, através das células da mastóide.
Apesar da controvérsia quanto aos mecanismos de ação da cirurgia, a descom-pressão microvascular do facial tem se mostrado o método cirúrgico que apresenta os melhores resultados no tratamento do espasmo hemifacial, além de ser proce-dimento rápido, limpo e seguro.
R E F E R Ê N C I A S
1. A l m e i d a CíM, T e i x e i r a M J , S a l l e s A F Y — E s p a s m o h e m i f a c i a l ! t r a t a m e n t o m i c r o c i r ú r g i c o . A r q B r a s N e u r o c i r 1:89, 1982.
2. A u g e r R G , P i e p g r a s D G , L a w s E R — H e m i f a c i a l s p a s m : r e s u l t o f m i c r o v a s c u l a r d e c o m -p r e s s i o n o£ t h e facial n e r v e in 54 -p a t i e n t s . M a y o C l i n P r o c 61:640, 1986.
3. B a t t i s t a A F — H e m i f a c i a l s p a s m a n d b l e p h a r o s p a s m : p e c u t a n e o u s f r a c t i o n a l t h e r m o l y s i s o f b r a n c h e s o f f a c i a l n e r v e . N Y S t a t e J M e d 77:2234, 1977.
4. B e z e r r a J M F — E s p a s m o h e m i f a c i a l : c o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d e c l í n i c o , e l e t r o d i a g n ó s t i c o , n e u r o r r a d i o l c g i c o e t e r a p ê u t i c o . T e s e . R i o d e J a n e i r o , 1985.
5. C a m p b e l l E , K e e d y C — H e m i f a c i a l s p a s m : a n o t e o n t h o e t i o l o g y i n t w o c a s e s . J N e u r o s u r g 4:342, 1947.
6. C a r v a l h o R D , O l i v e i r a S V , R o d r i g u e s J C — E s p a s m o h e m i f a c i a l : r e s u l t a d o s d o t r a t a -m e n t o c i r ú r g i c o e -m 14 c a s o s . A r q N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 31:91, 1973.
R E F E R Ê N C I A S
1. A l m e i d a GM, T e i x e i r a M J , S a l l e s A F Y — E s p a s m o h e m i f a c i a l t r a t a m e n t o m i c r o c i r ú r g i c o . A r q B r a s N e u r o c i r 1:89, 1982.
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28. P i a t t J H Jr, W i l k i n s R H — T r e a t m e n t o f t i c d o u l o u r e u x a n d h e m i f a c i a l s p a s m b y p o s t e r i o r f o s s a e x p l o r a t i o n : t h e r a p e u t i c i m p l i c a t i o n s o f v a r i o u s n e u r o v a s c u l a r r e l a t i o n -s h i p -s . N e u r o -s u r g e r y 14:462, 1984.
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32. R h o t o n A L — M i c r o s u r g i c a l n e u r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n for t r i g e m i n a l n e u r a l g i a a n d h e m i f a c i a l s p a s m . J F l a M e d A s s o c 65:425, 1978.
33. R u b y J R , j a n n e t t a P J — H e m i f a c i a l s p a s m : u l t r a s t r u c t u r a l c h a n g e s in t h e f a c i a l n e r v e i n d u c e d b y n e u r o v a s c u l a r c o m p r e s s i o n . S u r g N e u r o l 4:369, 1975.
34. S a m p a i o P M a c h a d o A — T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d o e s p a s m o h e m i f a c i a l : c o n s i d e r a ç õ e s s o b r e 11 c a s o s . A r a N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 33:52, 1975.
35 S c o v i l l e W B — P a r t i a l s e c t i o n o f p r o x i m a l s e v e n t h n e r v e t r u n k f o r f a c i a l s p a s m . S u r g G y n e c O b s t e t r 10:495, 1955.
36. W a k a s u g i E — F a c i a l n e r v e b l o c k in t h e t r e a t m e n t o f f a c i a l s p a s m . A r c h O t o l a r y n g o l 95:356, 1972.
37. W i l s o n C 3 , Y o r k C, P r i o l e a u G — M i c r o s u r g i c a l v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n for t r i g e m i n a l n e u r a l g i a a n d h e m i f a c i a l s p a s m . W e s t J M e d 132:481, 1980.
