Idiotia amaurótica familiar, forma juvenil: estudo clínico e laboratorial de três casos.

IDIOTIA AMAURÓTICA FAMILIAR, FORMA JUVENIL 

E S T U D O  C L Í N I C O Ε   L A B O R A T O R I A L  D E  T R Ę S  C A S O S 

O .  F R E I T A S  J U L I Ă O * 

H O R A C I O  M .  C A N E L A S  * * 

N O R B E R T O  A .  L O N G O  * * * 

Embora se trate de moléstia conhecida desde os primeiros anos do pre­

sente século, săo ainda relativamente raras as publicaηőes referentes ΰ forma 

juvenil da idiotia amaurσtica familiar. Particularmente na literatura brasi­

leira săo em escasso n٥mero as observaηőes registradas: encontram­se ape­

nas os relatos de trκs casos de Valenηa (1942), um de Guimarăes (1930) e 

outro de Marques (1947). Valenηa

 observou trκs casos de 12, 10 e 9 anos, 

filhas de pais sadios e consang٧νneos, brancos, sem qualquer elemento judai­

co na famνlia; as pacientes apresentavam o quadro clνnico caracterνstico 

(idiotia, amaurose e convulsőes) e o exame de fundo de olho revelou retinite 

pigmentar, acompanhada, em um dos casos, de descoramento da papila; deve 

notar­se, contudo, que o exame neuropsiquiátrico das pacientes năo pôde ser 

realizado com o necessário rigor; Valenηa obteve ainda informaηőes que in­

dicavam a existκncia de mais dois irmăos portadores de moléstia semelhante. 

No caso de Guimarăes

, os progenitores eram sνrios, năo havia a mancha 

de Tay e o quadro neurolσgico era representado por paralisia espástica, amau­

rose, convulsőes e demκncia; năo foi encontrada retinite pigmentar, mas ape­

nas atrofia σptica; o inνcio da moléstia aos 3 anos e meio, contudo, leva a 

pensar que se tratava de modalidade precoce da forma juvenil. Finalmente, 

o caso de Marques

 reveste­se de caracteres clνnicos atνpicos, porquanto o 

inνcio se havia processado aos 9 anos de idade, năo havia alteraηőes oftalmos­

cσpicas e as manifestaηőes neurolσgicas, de tipo distônico, foram comparadas 

ΰs encontradas na degeneraηăo hepatolenticular e na moléstia de Hallervor­

den­Spatz; o exame histolσgico revelou as tνpicas alteraηőes das células ner­

vosas; o autor năo classifica seu caso em qualquer das diferentes formas 

T r a b a l h o da  C l ν n i c a  N e u r o l σ g i c a  ( P r o f .  A d h e r b a l  T o l o s a ) da  F a c .  M e d . da  U n i v .  de  S ă o  P a u l o ,  a p r e s e n t a d o no  X I X  C o n g r e s s o  I n t e r n a c i o n a l de  O t o ­ n e u r o ­ o f t a l m o l o ¬  g i a  ( S ă o  P a u l o ,  j u l h o  1 9 5 4 ) . 

*  L i v r e ­ D o c e n t e e  A s s i s t e n t e ; *'*  A s s i s t e n t e ; ***  P l a n t o n i s t a  d e  N e u r o c i r u r g i a . 

Nota dos autores —  E x p r e s s a m o s nossa  p r o f u n d a  g r a t i d ă o ΰ  i n e s t i m á v e l  c o l a b o ­

clνnicas da idiotia amaurσtica e parece­nos, mesmo, que caberia melhor no 

grupo das formas tardias. Os demais casos da literatura brasileira consti­

tuem exemplos da forma infantil de Tay­Sachs (um de Barbosa

 e  F i a l h o

; 

um de Fonseca

; trκs de Juliăo e  c o l .

) ou da forma infantil tardia, de 

Bielschowsky (um caso de Trétiakoff e  P u j o l

; um caso de M a r q u e s

) ,

ou ainda de formas atνpicas (um caso de Aidar e Assis

) . 

Os trκs casos plenamente comprovados da forma juvenil de Batten e 

Mayou, que ora apresentamos, representam, pois, uma contribuiηăo ΰ reduzida 

casuνstica nacional. As curiosas particularidades do estudo heredofamilial e 

genético­hematolσgico, os achados eletrencefalográficos, hematolσgicos e hu­

morais por nσs assinalados, reforηam, segundo acreditamos, os motivos que 

noi levam a divulgá­los. 

O B S E R V A Ç Υ E S 

CASO 1 —  T e r e s i n h a  R .  M . ,  s e x o  f e m i n i n o ,  b r a s i l e i r a ,  c o m 16  a n o s de  i d a d e , na­ t u r a l de  A l a g o i n h a s  ( E s t a d o da  B a h i a ) ,  e x a m i n a d a no  A m b u l a t σ r i o de  N e u r o l o g i a  d o  H o s p i t a l das  C l ν n i c a s da  F a c u l d a d e  d e  M e d i c i n a da  U n i v e r s i d a d e de  S ă o  P a u l o ,  e m  11  j u l h o 1953  ( r e g i s t r o m 330.808). Anamnese —  A s  p r i m e i r a s  m a n i f e s t a η ő e s da  m o l é s t i a  o c o r r e r a m  a o s 7  a n o s de  i d a d e ,  a p r o x i m a d a m e n t e .  N e s s a  o c a s i ă o ,  a p σ s um  " s u r t o  f e b r i l "  ( i n f o r m a η ő e s  p r e s t a d a s  p e l a  p r o g e n i t o r a ) , a  m e n i n a  t o r n o u ­ s e  m u i t o  a g i t a d a ,  a p r e s e n t a n d o , desde  e n t ă o ,  d e s o r d e n s  p s ν q u i c a s :  r a s g a v a as roupas,  m o r d i a  a s pessoas,  e t c .  N a  m e s m a  é p o c a ,  m a n i f e s t a r a m ­ s e  d i s t ٥ r b i o s  v i s u a i s ,  q u e  r a p i d a ­ m e n t e se  a c e n t u a r a m ,  c u l m i n a n d o  c o m o  d e s a p a r e c i m e n t o  c o m p l e t o  d a  v i s ă o .  A o s  11  a n o s  s u r g i r a m crises  c o n v u l s i v a s , de  t i p o  g e n e r a l i z a d o ,  a c o m p a n h a d a s de  p e r d a  da  c o n s c i κ n c i a . A  d e s a g r e g a η ă o  m e n t a l  a c e n t u o u ­ s e  p r o g r e s s i v a m e n t e .  H á  a l g u n s  meses  v e m ­ s e  t o r n a n d o  e x t r e m a m e n t e  p á l i d a .  A m e n o r r é i a  h á 8 meses. 

Antecedentes pessoais:  N a s c i d a de  t e r m o ,  p a r t o  n o r m a l .  D e s e n v o l v i m e n t o  n e u r o ­

p s ν q u i c o  n o r m a l  a t é a  i d a d e de 6  p a r a 7  a n o s :  f a l o u  a o s 18 meses,  a n d o u aos 15  m e s e s ;  h a v i a  c o m e η a d o a  f r e q ٧ e n t a r  e s c o l a  p r i m á r i a ,  q u a n d o  a d o e c e u .  D a s  d o e n η a s  c o m u n s na  i n f β n c i a ,  t e v e  s a r a m p o ,  v a r i c e l a e,  a o s 6 anos,  " a f e c η ă o  f e b r i l " . 

Antecedentes familiares: Os pais da  p a c i e n t e , *  q u e  n e g a m  q u a l q u e r  a s c e n d κ n c i a 

i s r a e l i t a ,  c o n t a m 40  a n o s de  i d a d e e  s ă o  p r i m o s ­ i r m ă o s .  D o i s  i r m ă o s da  d o e n t e  a p r e s e n t a m  q u a d r o  m σ r b i d o  s e m e l h a n t e  ( c a s o s 2 e  3 ) : Jesuνno,  c o m 13  a n o s de  i d a d e ,  e  J o a q u i m ,  c o m 10.  D o i s  o u t r o s  i r m ă o s ,  a t u a l m e n t e  c o m 18 e 15 anos,  s ă o sadios.  U m  i r m ă o  f a l e c e u  a o s 11  m e s e s de  i d a d e , de causa  i g n o r a d a . O  p a i  d a  p a c i e n t e  r e l a t a  t e r  c o n t r a ν d o  s i f i l i s ; a  m ă e é  f o r t e e  r e f e r e  u m  a b o r t o . 

N a  f a m ν l i a há  n u m e r o s o s  c a s a m e n t o s  e n t r e seus  p r σ p r i o s  m e m b r o s  ( p r i m o s  e m  l o ou 2<>  g r a u ) . O  p r σ p r i o pai da  p a c i e n t e é  f i l h o  d e  p r i m o s .  U m a tia  d a  p a c i e n t e ,  por  p a r t e da  m ă e ,  t e v e dois  f i l h o s , nos  q u a i s ,  e m  t o r n o dos 8  a n o s de  i d a d e ,  i n s t a ­ l o u ­ s e  " m o l é s t i a  s e m e l h a n t e "  ( a m a u r o s e ,  r e b a i x a m e n t o das  f u n η ő e s  i n t e l e c t u a i s , sνn­ d r o m e  c o n v u l s i v a ) , e  q u e  f a l e c e r a m  a o s 18 e 21  a n o s de  i d a d e ; a  m e s m a  s i n t o m a ­ t o l o g i a  e s t á ­ s e  d e s e n v o l v e n d o  a t u a l m e n t e  n u m a das  f i l h a s  ( D .  R .  M . ,  c o m 13  a n o s  de  i d a d e ) ,  c u j o  h e m o g r a m a  r e v e l o u a  e x i s t κ n c i a de  l i n f σ c i t o s  v a c u o l i z a d o s  n a per­ c e n t a g e m de 35%  ( 2 8 ­ 2 ­ 1 9 5 5 ) ; os  o u t r o s 6  f i l h o s  s ă o  n o r m a i s ; essa  t i a é  t a m b é m  c a s a d a  c o m um  p r i m o  e m 2<>  g r a u e  r e s i d e no  E s t a d o da  B a h i a , o  q u e  i m p o s s i b i l i t o u  u m  e x a m e  m a i s  c o m p l e t o  d e sua  f i l h a .  A o  q u e consta,  n u m  o u t r o  g r u p o da  m e s m a  f a m ν l i a  ( p r i m o s  e m 1"  g r a u ) ,  e n t r e 10  i r m ă o s , 3  t e r i a m  s i d o  a c o m e t i d o s  p e l a  m e s m a  m o l é s t i a ,  t e n d o  f a l e c i d o  u m  d e l e s . 

Exame sômato-neurológico —  E s t a d o  g e r a l  p r e c á r i o ,  m u c o s a s  v i s ν v e i s  i n t e n s a ­

A o e x a m e d o c o r a ç ã o , o u v e - s e s o p r o s i s t ó l i c o i n t e n s o n o f o c o p u l m o n a r . P r e s s ã o a r t e r i a l 11565 m m H g ; pulso 100 b a t . / m i n ; t e m p e r a t u r a 37vC. A b d o m e : t i m p a n i s -m o e x a g e r a d o ; b a ç o e f í g a d o n ã o p a l p á v e i s . Siste-ma nervoso: G r a n d e e x c i t a ç ã o p s i c o m o t o r a . A m a u r o s e . E x i b e m o v i m e n t o s c o n t í n u o s , sem f i n a l i d a d e . F a l a c o n s t a n t e m e n t e , p o r m o n o s s í l a b o s , a l g u n s i n i n t e l i g í v e i s . O e x a m e n e u r o l ó g i c o , p r e j u d i c a d o p e l a a g i t a ç ã o p s i c o m o t o r a , d e m o n s t r a a u s ê n c i a de p a r a l i s i a s ou paresias e h i -p o r r e f l e x i a o s t e o t e n d í n e a g e n e r a l i z a d a . O e x a m e o f t a l m o l ó g i c o r e v e l a a e x i s t ê n c i a de n i s t a g m o v e r t i c a l , c o m c o m p o n e n t e r o t a t ó r i o , de c a r á t e r i n t e r m i t e n t e ; r e f l e x o s pu-p i l a r e s ( f o t o m o t o r e c o n s e n s u a l ) m u i t o d i m i n u í d o s , sendo a a c o m o d a ç ã o pu-p r e j u d i c a d a p e l a a m a u r o s e . C a t a r a t a das s u t u r a s . O e s t a d o p s í q u i c o da p a c i e n t e n ã o p e r m i t i u e x a m e s a t i s f a t ó r i o dos fundos o c u l a r e s , p e r m i t i n d o v e r i f i c a r , c o n t u d o , a e x i s t ê n c i a de a t r o f i a da p a p i l a , e m a m b o s os o l h o s , e d e s a p a r e c i m e n t o de v a s o s ( D r . S c a v o n e ) .

Exames complementares — Exame hematológico ( 2 8 - 5 - 1 9 5 3 ) : e r i t r ó c i t o s 1.900.000

p o r m m1

; h e m o g l o b i n a 3 g / 1 0 0 m l ; l e u c ó c i t o s 14.300 por m m:

' ( n e u t r ó f i l o s b a s t o n e tes 2 % , s e g m e n t a d o s 7 8 % ; e o s i n ó f i l o s 2 % ; b a s ó f i l o s 1 % ; l i n f ó c i t o s t í p i c o s 1 4 % ; m o n ó c i t o s 3 % ) ; a n i s o e p o i c i l o c i t o s e ; i n t e n s a h i p o c r o m i a ; d e s v i o à e s q u e r d a ; g r a n u l a -ηőes  t σ x i c a s nos  n e u t r σ f i l o s ;  p l a q u e t a s  a b u n d a n t e s .  F o r a m  r e a l i z a d o s  m a i s trκs  h e ­ m o g r a m a s nos  m e s e s  s e g u i n t e s ,  c o m  r e s u l t a d o s  s e m e l h a n t e s ;  n o  ٥ l t i m o  d e l e s  ( e m 20­ 8­1953)  f o r a m  e n c o n t r a d o s  r a r o s  e r i t r o b l a s t o s . Reações sorológicas para sífilis  ( W a s ­ s e r m a n n ,  K a h n e  K l i n e )  n e g a t i v a s . Uremia 59  m g / 1 0 0  m l . Proteínas plasmâticas ( e m  g / 1 0 0  m l ) :  t o t a i s 7,2;  a l b u m i n a 4,7;  g l o b u l i n a s 2,5;  r e l a η ă o  A / G 1,9  ( m é t o d o de  G o r n a l l ,  B a r d a w i l l e  D a v i d ,  c o m  l e i t u r a  e s p e c t r o f o t o m é t r i c a ) . Exame de fezes:  l a r ­ v a s  d e Strongyloides stercoralis,  o v o s  d e Schistosoma mansoni,  a n c i l o s t o m ν d e o s ,

Asca-ris lumbricoides, Trichocephalus trichiurus; cistos de Endamoeba coli e Endolimax nana. Exame de urina  n o r m a l . 

CASO 2 —  J e s u ν n o  R .  M . ,  s e x o  m a s c u l i n o ,  b r a s i l e i r o ,  c o m 13 anos de  i d a d e ,  e x a ­ m i n a d o  e m 20­10­1953  n o  A m b u l a t σ r i o de  N e u r o l o g i a  ( r e g .  H C 338.896). Anamnese —  T i n h a 6  a n o s de  i d a d e  q u a n d o  c o m e η o u a  q u e i x a r ­ s e de  d i m i n u i η ă o da  a c u i d a d e  v i s u a l .  E s t e  d i s t ٥ r b i o  a g r a v o u ­ s e  r a p i d a m e n t e ;  e m  p o u c o s  m e s e s  i n s t a l o u ­ s e  c e g u e i r a  t o t a l .  A o s 11  a n o s  o c o r r e u a  p r i m e i r a  c o n v u l s ă o ; desde  e n t ă o ,  a p r e s e n t a crises  c o n v u l ­ s i v a s ,  d e  t i p o  g e n e r a l i z a d o ,  c o m  i n t e r v a l o s  d e 10 a 15 dias. A  i n t e l i g κ n c i a ficou  s e r i a ­ m e n t e  c o m p r o m e t i d a ,  n ă o  c o n s e g u i n d o  a p r e n d e r o  q u e se  l h e  t e n t o u  e n s i n a r .  A n ­ t e c e d e n t e s :  j á  r e f e r i d o s  e m  r e l a η ă o  a o caso 1. 

Exame sômato-neurológico —  E s t a d o  g e r a l  b o m ;  m u c o s a s  v i s ν v e i s  c o r a d a s ;  g β n ­

g l i o s de  v o l u m e  n o r m a l .  C a r a c t e r e s  s e x u a i s  s e c u n d á r i o s  b e m  d e s e n v o l v i d o s .  N o s  pés  o b s e r v a ­ s e  s i n d a c t i l i a  p a r c i a l dos 2? e 3<>  a r t e l h o s ; nas  m ă o s , os dedos  m ν n i m o s  a p r e s e n t a m ­ s e  a r q u e a d o s ,  c o m a  c o n c a v i d a d e  p a r a  d e n t r o . O  e x a m e dos  d i v e r s o s  a p a r e l h o s  n a d a  r e v e l o u  d i g n o de  n o t a . Sistema nervoso:  b r a d i p s i q u i s m o ;  p a l a v r a  confusa,  a r r a s t a d a .  M o v i m e n t a η ă o  a t i v a  c o n s e r v a d a ;  f o r η a  m u s c u l a r  s e g m e n t a r e  c o o r d e n a η ă o  m o t o r a  n o r m a i s .  T o n o  m u s c u l a r  n o r m a l .  H i p o r r e f l e x i a  o s t e o t e n d ν n e a  g e n e r a l i z a d a ;  r e f l e x o  c u t a n e o p l a n t a r  e m  f l e x ă o ;  a u s e n t e s os sinais  d e  R o s s o l i m o e  M e n d e l ­ B e c h t e r e w ;  r e f l e x o s  c u t β n e o ­ a b d o m i n a i s e  c r e m a s t é r i c o s  n o r m a i s .  S e n s i b i l i ­ d a d e  n o r m a l .  P s i q u i s m o :  c o n s c i e n t e ;  o r i e n t a d o  q u a n t o ΰ sua pessoa e  a o  m u n d o  o b j e t i v o ;  n o η ă o  d e  m o l é s t i a ,  m u i t o  e m b o r a  s e m a  c o m p r e e n s ă o  g l o b a l da  s i t u a η ă o ;  d e f i c i κ n c i a  p a r a a  f i x a η ă o e  e v o c a η ă o dos  a c o n t e c i m e n t o s ,  s e c u n d á r i a ΰs  a l t e r a η ő e s  na  e s f e r a  i n t e l e c t u a l ;  r e b a i x a m e n t o  g l o b a l  d a s funηőes  i n t e l e c t u a i s ;  p e r s e v e r a η ă o ,  v e r b i g e r a η ă o ;  a l e n t e c e r  d a  a s s o c i a η ă o  i d e i a t i v a ;  e x p r e s s ă o  m ν m i c a  a d e q u a d a ;  c o m p o r ­ t a m e n t o  g l i s c r σ i d e ,  i m p u l s i v o e  p u e r i l  ( D r .  J o s é  L o n g m a n ) . 

Exames complementares — Exame neurocular:  E s t r a b i s m o  c o n v e r g e n t e ,  p r i n c i ­

B a r r o s ) . Eletrencefalogramas: v e r c o m e n t á r i o s . Craniograma: d i p l o e de m a l h a s g r o s seiras, densas, c o m t r a b é c u l a s e s p e s s a d a s ; s e l a t u r c a d e t i p o i n f a n t i l ( r e d u ç ã o v o -l u m é t r i c a g -l o b a -l ) ; h i p e r t r o f i a das c -l i n ó i d e s e c a -l c i f i c a ç ã o d o d i a f r a g m a s e -l a r ; escassa p n e u m a t i z a ç ã o d o seio e s f e n o i d a l e p r e s e n ç a de s i n c o n d r o s e e s f e n o c c i p i t a l ( d o b r a d i ç a d e C h a u v a n ) ; n ã o há  c a l c i f i c a η ő e s  p a t o l σ g i c a s ,  n e m sinais  d e  h i p e r t e n s ă o  i n t r a c r a ­ n i a n a ;  q u a d r o de  r e t a r d o na  e v o l u η ă o  o s t e o g e n é t i c a . Pneumencefalograma: escassa  q u a n t i d a d e de  a r nos  e s p a η o s  s u b a r a c n σ i d e o s ;  v e n t r ν c u l o s  l a t e r a i s e  t e r c e i r o  v e n t r ν ­ c u l o  c o m  f o r m a ,  d i m e n s ő e s e  p o s i η ă o  n o r m a i s . Liqüido cefalorraqueano,  e m 21­10­ 1953:  p u n η ă o  s u b o c c i p i t a l  c o m o  p a c i e n t e  d e i t a d o ;  u m a  c é l u l a  p o r  m m3

;  p r o t e ν n a s 15  m g / 1 0 0  m l ;  c l o r e t o s 700  m g / 1 0 0  m l ;  g l i c o s e 80  m g / 1 0 0  m l ;  r e s t a n t e  n o r m a l . Exame

hematológico  ( r e f e r i m o s  a p e n a s  u m dos  v á r i o s  e x a m e s  r e a l i z a d o s , cujos  r e s u l t a d o s 

f o r a m  c o m p a r á v e i s ) :  e r i t r σ c i t o s 5.100.000  p o r  m m3

;  h e m o g l o b i n a 12,9  g / 1 0 0  m l ;  V G  0,8;  l e u c σ c i t o s 5.100  p o r  m m: i

  ( n e u t r σ f i l o s  b a s t o n e t e s 8%,  s e g m e n t a d o s  5 5 % ;  e o s i n σ ­ f i l o s  1 0 % ;  l i n f σ c i t o s  t ν p i c o s  2 2 % ;  m o n σ c i t o s  5 % ) ;  d e s v i o ΰ  e s q u e r d a ,  e o s i n o f i l i a , neu­ t r σ f i l o s  c o m  g r a n u l a η ő e s  t σ x i c a s .  E m 15­6­1954  f o r a m  e n c o n t r a d o s 15% de

linfóci-tos vacuolizados;  e m 6­2­1956 a  p r o p o r η ă o se  e l e v a r a  p a r a  2 8 % . Mielograma  ( 2 4 ­ 6 ­

1 9 5 4 ) :  M a t e r i a l  n o r m o c e l u l a r .  R e l a η ă o  G / E de  2 : 1 .  D i s c r e t o  a u m e n t o  d e  m i e l o b l a s ­ tos.  S é r i e  n e u t r σ f i l a  c o m  m a t u r a η ă o  c o n s e r v a d a .  E o s i n o f i l i a  m o d e r a d a .  L i n f o c i t o s e  ( c o n t a m i n a η ă o ? ) .  H i p e r p l a s i a  m o d e r a d a da  s é r i e  e r i t r o b l á s t i c a .  N a d a a  a n o t a r na  s é r i e  m e g a c a r i o c ν t i c a .  D e n t r e os  e l e m e n t o s  l i n f σ i d e s  a d u l t o s ,  a l g u n s  s ă o  v a c u o l i z a ­ dos. Dosagens no sangue  r e f e r i d a s  n o  q u a d r o 1. Eletroforese das proteínas

plasmá-ticas e do liqüido cefalorraqueano:  v e r  c o m e n t á r i o s . Provas de função hepática  ( r . 

W e l t m a n n , r.  H a n g e r , r.  f o r m o l ­ g e l e r.  t i m o l )  n o r m a i s . 

CASO 3 —  J o a q u i m  R .  M . ,  s e x o  m a s c u l i n o ,  b r a s i l e i r o ,  c o m 10  a n o s de  i d a d e ,  e x a ­ m i n a d o  e m 22­12­1953  n o  A m b u l a t σ r i o de  N e u r o l o g i a  ( r e g .  H C 352.905). Anamnese —  A o s 6  a n o s de  i d a d e  c o m e η o u a  n o t a r  d i m i n u i η ă o da  a c u i d a d e  v i s u a l ,  q u e se  f o i  a c e n t u a n d o  p r o g r e s s i v a m e n t e .  N o  f i m de  u m  a n o ,  j á se  h a v i a  e s t a b e l e c i d o  c e g u e i r a  c o m p l e t a .  N u n c a  t e v e  c o n v u l s ő e s *.  S e g u n d o as  i n f o r m a η ő e s  p r e s t a d a s  p e l a  p r o g e ­ n i t o r a ,  e s t e é  u m  m e n i n o  i n t e l i g e n t e ,  f r e q ٧ e n t a n d o  e s c o l a  p r i m á r i a  a t u a l m e n t e ,  e m  i n s t i t u t o  p a r a  c e g o s .  A n t e c e d e n t e s :  n a d a  d i g n o  d e  r e g i s t r o ,  a l é m  d o  j á  r e f e r i d o  a o  t r a t a r m o s do caso 1. 

Exame sômato-neurológico —  B o m  e s t a d o  g e r a l . O  e x a m e dos  d i f e r e n t e s  a p a ­

r e l h o s  n a d a  r e v e l o u de  a n o r m a l . Sistema nervoso:  A u s κ n c i a  d e  a l t e r a η ő e s  m o t o r a s ;  f o r η a  m u s c u l a r  s e g m e n t a r e  c o o r d e n a η ă o dos  m o v i m e n t o s ,  n o r m a i s .  R e f l e x o s super­ f i c i a i s e  o s t e o t e n d ν n e o s ,  n o r m a i s .  T o n o  m u s c u l a r e  s e n s i b i l i d a d e  n o r m a i s .  P s i q u i s ­ m o : a  d e t e r m i n a η ă o  d o  n ν v e l  m e n t a l  ( D r .  P a u l o  V a z de  A r r u d a )  r e v e l o u  a t r a s o  d e  1  a n o  ( d e b i l i d a d e  m e n t a l  l e v e ) . 

Exames complementares — Exame oftalmológico:  L e v e  c o n v e r g κ n c i a dos  g l o b o s 

o c u l a r e s .  D i s c r e t o  n i s t a g m o  h o r i z o n t a l .  P u p i l a s  i s o c σ r i c a s e  i s o c r ô m i c a s ;  r e f l e x o s ΰ  luz e  c o n s e n s u a l  l e n t o s ;  a c o m o d a η ă o  p r e j u d i c a d a  p e l a  a m a u r o s e .  F u n d o s  o c u l a r e s :  p a p i l a s de  l i m i t e s e  n ν v e i s  n o r m a i s , de  c o l o r a η ă o  r σ s e o ­ a m a r e l a d a ,  t e n d e n d o  p a r a o  a m a r e l o ­ s u j o  ( " c e r a de  v e l a " ) ;  a r t é r i a s  e s t r e i t a d a s e  v e i a s de  a s p e c t o  n o r m a l ;  r e ­ t i n a  l e m b r a n d o o  t i p o  s a l p i m e n t a ,  m u i t o  t κ n u e ;  r e t i n i t e  p i g m e n t a r , sem  p i g m e n t o  ( D r .  P a u l o  B .  M a g a l h ă e s ) . Eletrencefalograma:  v e r  c o m e n t á r i o s . Exame

hematoló-gico:  e r i t r σ c i t o s 4.100.000  p o r  m m: )

;  h e m o g l o b i n a 12,6  g / 1 0 0  m l ;  V G 0,95;  l e u c σ c i ­ tos 7.900  p o r mmJ

  ( n e u t r σ f i l o s  m e t a m i e l σ c i t o s 1%,  b a s t o n e t e s 8%,  s e g m e n t a d o s  3 0 % ;  e o s i n σ f i l o s 8%;  l i n f σ c i t o s  t ν p i c o s  5 0 % ;  m o n σ c i t o s  3 % ) ;  d e s v i o ΰ  e s q u e r d a ;  n e u t r σ ­ f i l o s  c o m  g r a n u l a η ő e s  t σ x i c a s ,  e o s i n o f i l i a .  E m 11­6­1954  f o i  o b s e r v a d a vacuolização e m 6% dos  l i n f σ c i t o s ;  e m 6­2­1956, a  p r o p o r η ă o  j á  s u b i r a  p a r a  1 9 % . Mielograma

( 2 4 5 1 9 5 4 ) : M a t e r i a l n o r m o c e l u l a r . R e l a ç ã o G / E d e 2 : 1 , a p r o x i m a d a m e n t e . M o d e r a d a a n a p l a s i a na s é r i e n e u t r ó f i l a . E o s i n o f i l i a . N a d a a a n o t a r nas séries e r i t r o -b l á s t i c a e p l a q u e t í n e a . Escassos l i n f ó c i t o s v a c u o l i z a d o s . Dosagens no sangue: v e r q u a d r o 1. Eletroforese das proteínas plasmáticas c do líquido cefalorraqueano: v e r c o m e n t á r i o s . Provas de função hepática  ( r e a η ő e s  d e  W e l t m a n n ,  f o r m o l ­ g e l ,  t i m o l e  d e  H a n g e r )  n o r m a i s . 

C O N S I D E R A Ç Υ E S  G E R A I S  S O B R E A  I D I O T I A  A M A U R Ó T I C A  F A M I L I A R 

Distinguem­se várias formas clínicas de idiotia amaurσtica familiar, mui­

tas delas transicionais: idiotia amaurσtica congκnita (lipidose descrita por 

Norman e  W o o d

, em 1941); o tipo infantil, de Tay

 e Sachs

; a forma 

infantil tardia, ou melhor, juvenil precoce, descrita por Bielschowsky

; a 

forma juvenil, de Batten e  M a y o u

; a forma tardia ou do adulto, de Kufs

, 

que compreende ainda uma variedade muito tardia (van Bogaert e Borre­

m a n s

) . As formas infantil e juvenil representam, a nosso ver, os tipos po­

lares da afecηăo. 

A distinηăo entre as várias formas baseia­se especialmente na idade de 

aparecimento dos primeiros sintomas, no ritmo evolutivo, no quadro oftalmo­

lσgico e nas manifestaηőes neurolσgicas. Assim, na forma infantil o inνcio 

se processa entre o e o 8

lente na raça israelita. Na forma juvenil precoce, os primeiros sintomas

surgem entre dois e três anos de idade; a evolução também é rápida e

pro-gressiva, determinando a morte dentro de 3 anos, na maioria das vezes; o

exame do fundo ocular revela fina pigmentação retiniana e, às vezes, atrofia

óptica; o quadro neurológico é dominado por distúrbios cerebelares. Na

for-ma juvenil típica, o início ocorre dos 5 aos 8 anos, o for-mais tardar aos 13

;

a evolução é relativamente longa, de 10 a 15 anos; observa-se

degenerescên-cia retiniana e, quase sempre, atrofia óptica; os sinais neurológicos são

re-presentados por convulsőes e alteraηőes motoras de tipo extrapiramidal e ce­

rebelar. Na forma tardia, os sintomas principiam entre 15 e 26 anos, tendo 

sido descritas, porém, modalidades de inνcio muito tardio, ocorrendo já na 

pré­senilidade; a evoluηăo, muito lenta, ultrapassa geralmente 15 anos; de 

regra, năo há dist٥rbios visuais; o quadro neurolσgico é semelhante ao da 

forma juvenil. Manifestaηăo comum a todas as formas é a decadκncia men­

ta! progressiva. 

Nota­se, portanto, que, ΰ medida que avanηa a idade de inνcio da mo­

léstia, a evoluηăo tende a se prolongar, os dist٥rbios visuais a decrescer de in­

tensidade e o acometimento extrapiramidal a se acentuar. Contudo, embora o 

critério etário seja de capital importβncia para a distinηăo dos vários tipos, 

é necessário ter em mente que algumas formas infantis podem ter um inνcio 

protelado para épocas mais tardias, assim como formas juvenis podem insta­

lar­se já na idade adulta; a existκncia de ocorrκncias precoces da forma de 

Kufs também deve ser levada em conta. Por outro lado, embora o caráter 

heredofamiliar seja marcante em todas as modalidades, pode verificar­se al­

ternβncia de formas infantis e juvenis na mesma famνlia

. Ainda convém 

frisar que Kufs referiu casos de lesăo macular pura, a par de outros apenas 

com lesăo cerebral

;  S o r s b y

 estabeleceu, por outro lado, que as formas 

macular e cerebral puras nunca coexistem na mesma famνlia. A sintomato­

logia de cada forma clνnica, embora sujeita a variaηőes, tende a revestir o 

mesmo tipo e a seguir evoluηăo idκntica nos membros da mesma fratria

. 

Todos os tipos de idiotia amaurσtica reconhecem como fundamento

histo-patológico as alteraηőes degenerativas do citoplasma das células ganglionares 

da retina e do neuraxe; as células gliais também săo secundariamente atin­

gidas. De maneira geral, as células se tumefazem, o pericárion e os prolon­

gamentos passam a conter massas granulosas constituνdas por lνpides; a subs­

tβncia de Nissl fica reduzida a grβnulos muito finos, dispostos ao redor do 

n٥cleo; as neurofibrilas, embora deslocadas para a periferia, năo sofrem al­

teraηőes tăo intensas. Entretanto, apesar do grau das lesőes celulares e da 

longa evoluηăo em alguns tipos da moléstia, os n٥cleos se apresentam rela­

tivamente conservados, as bainhas de mielina e os axônios permanecem quase 

intactos, o que explica a persistκncia de relativa integridade funcional

. 

Marburg

No estudo da idiotia amaurótica, os aspectos histoquímicos são de

impor-tância capital. Entre as tesaurismoses do sistema nervoso, são das mais

ca-racterísticas aquelas que afetam o metabolismo dos fosfatídeos. Elas podem

ser divididas em três grupos: a) moléstia de Gaucher, em que se processa

armazenamento de cerebrosídeos; b) moléstia de Niemann-Pick, na qual

acorre acúmulo de esfingomielina; c ) idiotia amaurótica familiar,

caracteri-zada por entesouramento de gangliosídeos. Esses três fosfatídeos pertencem

ao grupo dos esfingolípides, isto é, contêm como componente fundamental a

esfingosina, que se une com um ácido graxo sob a forma de amida

(cera-m i d a

) . K l e n k

, que se tem particularmente ocupado do estudo

bioquí-mico desses compostos, publicou, recentemente, um trabalho em que os

es-tuda pormenorizadamente. As ceramidas constituem a parte lipófila da

mo-lécula desses fosfatídeos; a distinção entre eles se faz de acordo com o

com-ponente hidrófilo, que, nos cerebrosídeos, é uma hexose (glicose ou

galacto-se), nas esfingomielinas é o ácido colinofosfórico, e nos gangliosídeos é um

complexo hidrocarbonado de molécula elevada, possuindo o ácido neuramínico

como característica principal. Enquanto gangliosídeos e esfingomielinas

pos-suem ácidos graxos com C

(ácido esteárico) e C ,

(ácido linhocérico), os

cerebrosídeos só possuem ácidos com C

. Por outro lado, cerebrosídeos e

esfingomielinas predominam na substância branca (são os componentes das

bainhas de mielina), ao passo que os gangliosídeos se encontram quase

ex-clusivamente na substância cinzenta (são constituintes dos neurócitos). Os

gangliosídeos são encontrados, na moléstia de Tay-Sachs, em taxas que

so-brepujam a normalidade de 5 a 10 vezes; na moléstia de Niemann-Pick seu

teor ultrapassa ligeiramente o normal.

Apesar da demonstração da associação intrafamiliar da idiotia

amauró-tica e da moléstia de Niemann-Pick

, já não se admite que aquela constitua

como que a forma nervosa pura desta última. Se não bastassem as

diver-sidades reveladas pelos estudos histoquímicos da substância armazenada e as

diferenças dos quadros neurológicos, ainda se poderiam referir outros

carac-teres distintivos revelados pela histopatologia nervosa. Assim, a

degenera-ção lipídica das células ganglionares da retina é muito menos intensa na

moléstia de Niemann-Pick que na idiotia amaurótica, não sendo encontrada

atrofia óptica; para Rintelen (cit. por W a l s h

) as alteraηőes maculares do 

tipo Tay observadas em alguns casos de Niemann­Pick năo săo patognomô­

nicas de uma identidade mσrbida, pois aparecem sempre que ocorrerem de­

sordens necrobiσticas das células ganglionares, acompanhadas simultanea­

mente de degeneraηăo gordurosa dos componentes celulares. Nesta ٥ltima 

forma de lipidose o processo degenerativo cérebro­retiniano estende­se a es­

truturas de origem mesodérmica (no cérebro, as leptomeninges, tela coriσidea 

e paredes vasculares; no globo ocular, as camadas nucleares da retina, o 

tracto uveal, a esclerσtica e a adventνcia vascular), o que năo sucede na 

idiotia amaurσtica familiar

. Por fim, as células granulosas do cerebelo 

estăo geralmente poupadas na moléstia de Niemann­Pick, ao passo que, na 

idiotia amaurσtica, săo sede de intensos processos degenerativos

Quanto à patogenia da idiotia amaurótica familiar, deve tratar-se, como

na moléstia de Niemann-Pick, de anormalidade do metabolismo intracelular

e não do metabolismo intermediário, pois não se verifica, geralmente,

aumen-to da taxa sangüínea de fosfolípides

. Desmielinização da substância

bran-ca cerebral, discreta e em plabran-cas, só foi descrita na forma infantil, o que

indicaria uma parada no processo de mielinização, em lugar de dcgeneração

da mielina pré-existente

. É importante realçar também que, na forma

ju-venil, à sobrecarga lipídica se associa a persistência de aspectos fetais ou

infantis dos elementos neurais, especialmente observados nas células

pigmen-tadas da substância negra e do tronco cerebral

e ao nível do córtex

cere-bral, onde persistem as células horizontais de C a j a l

. Aliás, o estudo do

metabolismo cerebral na idiotia amaurótica familiar revela um aumento na

diferença arteriovenosa de oxigênio, comparável ao que se observa em

recém-nascidos, apesar da substituição de grande parte dos constituintes neuronals

por lípides, que são substâncias inertes do ponto de vista respiratório

.

Portanto, embora se discuta ainda a patogenia do processo lesional, não cabe

dúvida que as alteraηőes se instalam em estruturas que sofreram um atraso 

na citogκnese

. 

F O R M A  J U V E N I L 

Stengel

, já em 1826, havia observado 4 irmăos que, aos 6 anos de 

idade, apσs um desenvolvimento psicomotor normal, comeηaram a apresentar 

deterioraηăo mental progressiva e amaurose; aos 14 anos surgiram crises 

convulsivas; faleceram aos 20 anos. Em 1903,  B a t t e n

 observou oftalmos­

cςpicamente, em duas irmăs, uma lesăo pigmentar simétrica das máculas, 

surgida, respectivamente, aos 5 e 7 anos de idade, e associada a rebaixamen­

to mental; no ano seguinte, o mesmo quadro foi observado em trκs casos 

por Mayou

; uma dessas pacientes veio a falecer, tendo Batten e Mayou

descrito, em 1915, o quadro anátomo­patolσgico. Por outro lado, Vogt

, em 

1905, descreveu moléstia semelhante ΰ de Tay­Sachs, caracterizada também 

por amaurose, idiotia e convulsőes, porém sem a mancha vermelho­cereja da 

mácula e cujos primeiros sinais surgiam durante o fim da primeira ou inνcio 

da segunda década. Spielmeyer

, em 1906, fκz o estudo anátomo­patolσgico 

da afecηăo, verificando sua grande semelhanηa com as lesőes da idiotia amau­

rσtica infantil. Em 1908,  S t o c k

 descreveu o quadro ocular, distinguindo­o 

do da forma de Tay­Sachs, e Schob

, em 1912, estudou a patologia da mo­

léstia, ressaltando também a presenηa de sintomas ataxo­espasmσdicos na 

forma juvenil. 

Convém referir aqui a possibilidade de quadros clνnicos superponνveis aos 

da idiotia amaurσtica ocorrerem de par com alteraηőes histolσgicas do tipo 

da moléstia de Alzheimer. A este propσsito é muito ilustrativo o caso de 

Lőken e Cyvin

foi verificada atrofia óptica e retinite pigmentar. Faleceu nessa data e à

necrópsia não foram encontradas as alteraηőes histopatolσgicas caracterνsti­

cas da idiotia amaurσtica, mas sim placas senis corticais difusas e alteraηőes 

fibrilares nas células ganglionares. Revendo a literatura, Lőken e Cyvin en­

contraram outros casos semelhantes ao seu. 

Os aspectos histopatológicos da forma juvenil da idiotia amaurσtica, como 

dissemos, săo comuns ΰs várias formas de idiotia amaurσtica. As diferenηas 

que se observam săo mais de ordem quantitativa que qualitativa. Assim, 

na forma infantil, as lesőes cerebrais săo mais difusas e a destruiηăo celular 

é mais intensa que na forma juvenil. Nesta, o conte٥do vacuolar tem me­

nos afinidade pela hematoxilina férrica e maior para os corantes de gordu­

ras neutras; a macroglia participa de maneira mais manifesta na tesauriza­

η ă o

; as alteraηőes da mielina săo menos intensas que no tipo Tay­Sachs

. 

O processo patolσgico é mais intenso em trκs territσrios: cσrtex cerebral, in­

clusive faixa denteada; cσrtex cerebelar, sobretudo nas células de Purkinje; 

neostriado, onde sobressai o ac٥mulo de lνpides na macroglia.  N o cσrtex ce­

rebral, particularmente, observa­se lipidose difusa e tumefaηăo das células 

ganglionares; desaparecimento celular năo sistematizado, porém, mais eviden­

te nas camadas  I I I e  V ; esclerose da camada molecular, com perda das fibras 

tangenciais

. Portanto, a tesaurismose năo apresenta eletividade para um 

determinado sistema cortical, embora exista comprometimento preferencial de 

certos tipos de células. No tálamo, contudo, Lemieux

 verificou que as al­

teraηőes histopatolσgicas sσ incidiam nas células de relay cortical e nos n٥­

cleos de associaηăo; estavam indenes as células de conexăo subcortical. 

Na retina, as lesőes também diferem amplamente nos dois tipos. En­

quanto na forma infantil săo comprometidas exclusivamente as células gan­

glionares, na juvenil também as camadas externas săo atingidas. A degene­

raηăo do neurepitélio é primária e tăo seletiva quanto a das células granu­

lares do cerebelo; as alteraηőes săo mais pronunciadas na regiăo macular. 

Nas camadas superficiais da retina, precocemente se desintegram os cones e 

bastonetes, a camada nuclear externa se rarefaz e, em seguida, há substitui­

ηăo por células gliais, hiperplasia do epitélio pigmentar e invasăo da retina 

por grβnulos pigmentares. A retina pode adelgaηar­se extremamente, sσ sen­

do reconhecνveis as células ganglionares e suas fibras, a camada reticular 

interna e a nuclear interna, para fora das quais se encontra u'a massa de 

tecido irregular, constituνdo essencialmente por glia e grande quantidade de 

pigmento. Por fim, toda a estrutura da retina desaparece, seguindo­se a de­

generaηăo uniforme de todos os elementos nervosos (Duke­Elder

) . 

Do ponto de vista histoquímico, até há pouco, a análise sσ conseguira 

esclarecer a natureza da substβncia armazenada na forma infantil de Tay­

Sachs; especialmente no que tange ΰ forma juvenil, o estudo de 6 casos, feito 

por  K l e n k

, resultou negativo, revelando um teor normal de gangliosνdeos. 

Entretanto, recentemente,  D i e z e l

aventa a possibilidade de que, com o progredir da idade, decresça a atividade

da tesaurismose, reduzindo-se a proporção do componente glicolipídico dentro

da mistura acumulada; tal fato identificaria as várias formas de idiotia

amau-rótica como variedades etárias da mesma moléstia. Quanto à substância

en-contrada nas células gliais, trata-se do produto da reabsorção das células

ganglionares.

O quadro clínico da forma juvenil está atualmente bem estabelecido, a

ponto de Sjogren e Sjővall (cit. por van  B o g a e r t

) falarem no aspecto "foto­

gráfico" de suas observaηőes. A moléstia, com caráter heredofamiliar mar­

cante, năo é privativa ou prevalente em qualquer raηa, embora Sjogren te­

nha observado numerosos casos na Suécia, o que atribuiu ao fato de que os 

ancestrais eram provavelmente heterozigotos, seguindo uma heranηa recessiva 

mono­hνbrida. A existκncia de consang٧inidade nos ascendentes é digna de 

realce. 

Em nossos casos, a consangüinidade era extraordinariamente marcante. 

Os progenitores dos pacientes eram primos em  l

 grau e em seus ascenden­

tes contavam­se, também, numerosos matrimônios entre primos. 

N o  s e n t i d o de  d o c u m e n t a r esse  c a r a c t e r ν s t i c o  e x i b i d o  p o r nossos casos,  s o l i c i t a ­ m o s o estudo dos tipos sangüíneos na  f a m ν l i a  p o r nσs  e s t u d a d a , o  q u a l  f o i  r e a l i z a d o  no  I n s t i t u t o Oscar  F r e i r e  p e l o  D r .  O d o n  R .  M a r a n h ă o ,  c u j o  r e l a t σ r i o é o  s e g u i n t e :  " O  e s t u d o dos  t i p o s  s a n g ٧ ν n e o s  p r o c e d i d o nos  m e m b r o s dessa  f a m ν l i a  p o r t a d o r a de  casos  d e  i d i o t i a  a m a u r σ t i c a  f a m i l i a r  v i s o u a  e s c l a r e c e r os  s e g u i n t e s  i t e n s :  a ) a  c o n s a n g ٧ i n i d a d e dos  g e n i t o r e s dos  p a c i e n t e s ;  b ) a  e s t r u t u r a  g e n é t i c a da  f a m ν l i a ,  e s c l a r e c e n d o  u m a  p o s s ν v e l  i d e n t i d a d e  o u  s e m e l h a n η a  d e  f a t o r e s ,  a ) Consangüinidade

dos genitores —• O  e s t u d o  i s o l a d o dos  g r u p o s  s a n g ٧ ν n e o s  n ă o  p e r m i t i r i a  u m a  a f i r m a ­

η ă o de  c o n s a n g ٧ i n i d a d e ,  m a s  a p e n a s o  e s t a b e l e c e r ­ s e  p e r t e n c e r e m  a m b o s a  g r u p o s  i d κ n t i c o s .  E n t r e t a n t o , o  i n q u é r i t o  f a m i l i a r  p e r m i t i u  v e r i f i c a r  t r a t a r ­ s e de  g e n i t o r e s  p r i m o s  e n t r e si.  A s  p r o v a s  l a b o r a t o r i a i s  e v i d e n c i a r a m : 1 —•  A m b o s  p e r t e n c e m  a o  g r u p o 0  ( o u  z e r o ) da  c l a s s i f i c a η ă o ,  o u  m e l h o r ,  d o  s i s t e m a ABO,  d e s c r i t o  p o r  D u n ­ g e r n ­ H i r s z f e l d .  S e g u n d o  e s t a t ν s t i c a s de  v á r i o s  a u t o r e s  n a c i o n a i s e,  p a r t i c u l a r m e n t e ,  as  r e a l i z a d a s  n o  I n s t i t u t o  O s c a r  F r e i r e  p e l o  P r o f .  F l a m ν n i o  F á v e r o e  F a r m .  E l i s a  N o v a h , esse  g r u p o é o  q u e  e n c e r r a  m a i o r  n ٥ m e r η de pessoas.  E m  o u t r o s  t e r m o s , é  o  m a i s  f r e q ٧ e n t e  e m nosso  m e i o .  P o r  o u t r o  l a d o , o  c r u z a m e n t o  e n t r e duas pessoas  p e r t e n c e n t e s a esse  g r u p o  a s s e g u r a  u m a  d e s c e n d κ n c i a  t o t a l m e n t e  e n q u a d r a d a  n o  m e s ­ m o  g r u p o . A  a u s κ n c i a dos  a g l u t i n σ g e n o s A e Β e a  p r e s e n η a das  a g l u t i n i n a s a e b sσ  p o s s i b i l i t a m  u m  t i p o  d e  c r u z a m e n t o .  D e s t a  f o r m a ,  p o d e r ν a m o s  e s t a b e l e c e r  q u e  t o d o s os  f i l h o s  l e g ν t i m o s do  c a s a l  p e r t e n c e m  a o  m e s m o  g r u p o . 2 —  P a s s a n d o ­ s e  a o  s i s t e m a MN,  d e s c r i t o  p o r  L e v i n e e  L a n d s t e i n e r ,  v e r i f i c a m o s  q u e o  p a i dos  e n f e r m o s  p e r t e n c e  a o  g r u p o IV e a  m ă e ,  a o  g r u p o MN.  N e s t e sistema,  a m b o s os  f a t o r e s  s ă o  d o m i n a n t e s e  i g u a l m e n t e  s e g r e g á v e i s .  C r u z a n d o ­ s e MN  c o m N,  t e r e m o s  c o m o possi­ b i l i d a d e s  g e n é t i c a s os  t i p o s Ν e MN. É  c u r i o s o  n o t a r  q u e a  d i s t r i b u i η ă o dos  f i l h o s  v i v o s do  c a s a l  e m  e s t u d o  o b e d e c e a  e s t a  r e g r a , de  m o d o  a b s o l u t o ,  s e g u n d o  p r o p o r η ă o  p r e v i s ν v e l . 3 —  T a m b é m o  s i s t e m a  L a n d s t e i n e r ­ L e v i n e , Rh-Hr,  f o i  o b j e t o de  p r o v a s  e  o b s e r v a η ő e s . Os  p a i s dos  p a c i e n t e s  p e r t e n c e m  a o s  s e g u i n t e s  s u b g r u p o s  d o Rh  p o ­ s i t i v o : Rh1 (Rh0 + Rh') e Rh"  p o s i t i v o .  H á  u m a  i d e n t i d a d e de  f a t o r e s nessas pessoas. 

É  c u r i o s o  o b s e r v a r  q u e  t o d o s os  f i l h o s  t κ m essa  m e s m a  e s t r u t u r a  g e n é t i c a .  T a l  i d e n ­ t i d a d e  n ă o seria  o b r i g a t σ r i a  f r e n t e ΰs  l e i s  g e n é t i c a s  q u e  r e g e m a  h e r a n η a desses  f a ­ t o r e s . 4 — Dessa  f o r m a ,  p o d e m o s  e s t a b e l e c e r a  e x i s t κ n c i a de  u m a  e s t r u t u r a  g e n é ­ t i c a  q u a s e  i d κ n t i c a nos  g e n i t o r e s  d a  f a m ν l i a  e m  e s t u d o e,  a l i a n d o  t a i s  d a d o s a  i n ­ f o r m e s pessoais dos  e x a m i n a n d o s ,  c o n c l u i r  p o r  u m a estreita consangüinidade entre

eles.  b ) Fatores sangüíneos familiares  ( f i g .  1 ) —  T o d o s os  f i l h o s  v i v o s do  c a s a l  p e r ­

única, de a c o r d o c o m o c r u z a m e n t o o b s e r v a d o e c o n f o r m e j á f i z e m o s n o t a r . N o s i s t e m a MN ( L e v i n e - L a n d s t e i n e r ) e l e s se d i s t r i b u e m 2 a 2 nos g r u p o s MN e N. N o s i s t e m a RhHr ( L a n d s t e i n e r L e v i n e ) t o d o s p e r t e n c e m a i g u a l g r u p o : Rh,. H á , p o r -t a n -t o , g r a n d e s e m e l h a n ç a de f ó r m u l a s g e n é -t i c a s ( g e n ó -t i p o s ) . Conclusões: 1 — A c o n s a n g ü i n i d a d e dos g e n i t o r e s e x p l i c a , e m p a r t e , o f a t o de a p r e s e n t a r e m f ó r m u l a s g e n é t i c a s b a s t a n t e p r ó x i m a s ; 2 — N a d a há de p a r t i c u l a r nos f a t o r e s s a n g ü í n e o s dos d e s c e n d e n t e s , q u e se d i s t r i b u e m s e g u n d o a s p r o b a b i l i d a d e s j á p r e v i s t a s p e l a s leis da h e r a n ç a ; 3 — N ã o se o b s e r v o u n e n h u m a c o r r e l a ç ã o e n t r e a p r e s e n ç a da i d i o t i a a m a u r ó t i c a e a p e c u l i a r f ó r m u l a g e n é t i c a , n o r e f e r e n t e a o s g r u p o s s a n g ü í n e o s ; 4 — F i c o u c l a r a m e n t e d e m o n s t r a d a a e s t r e i t a s e m e l h a n ç a e n t r e a f ó r m u l a g e n é t i c a dos g e n i t o r e s , dos d e s c e n d e n t e s , sadios ou p o r t a d o r e s de i d i o t i a a m a u r ó t i c a ; 5 — A t é o n d e estes e s t u d o s nos l e v a m , n ã o p o d e m o s e x c l u i r a p o s s i b i l i d a d e d e q u e t a l s e m e -l h a n ç a g e n é t i c a possa c o n t r i b u i r p a r a o a p a r e c i m e n t o da m o -l é s t i a e m a p r e ç o " .

Do ponto de vista oftalmológico, as manifestaηőes săo precoces e quase 

sempre caracterνsticas. Dado negativo de importβncia é a inexistκncia da 

mancha vermelho­cereja na mácula, que é substituνda por fina pigmentaηăo 

de tipo salpimenta. A princνpio, a papila e os vasos săo normais e a mácula 

é ocupada por pequena área esbranquiηada, envolta por uma auréola verme­

lha, como se a fσvea fosse excepcionalmente profunda e brilhante, interior­

mente, a papila empalidece e os vasos tornam­se menores, a área branca da 

mácula se expande, a auréola se pronuncia e pigmenta e, na retina perima­

cular, surgem radiaηőes brancas.  N o estádio seguinte a papila se atrofia, 

os vasos tornam­se filiformes, a retina periférica fica pulverizada de pigmen­

to côr de pimenta, na mácula a área atrσfica se alastra, transformando­se 

em mancha irregular, fortemente pigmentada e sem limites nνtidos, atingin­

do geralmente duas vezes o tamanho da papila e desvanecendo­se numa área 

perimacular opaca, com aspecto de cobre ou prata batida; a retina se atro­

fia completamente, tornando­se visνveis os vasos corσideos. É importante ter 

em conta que a atrofia da papila pode preceder as alteraηőes da mácula 

(Pollock, cit. por  D u k e ­ E l d e r

) . Taft e  M o n r o e

M a r b u r g

, em seu caso, verificaram que a área calcarina era a menos

le-sada, ao passo que as lesőes da retina e do nervo σptico eram evidentes. 

A sintomatologia neurológica instala­se apσs o aparecimento dos dist٥r­

bios visuais. Sjogren distinguiu, na evoluηăo da forma juvenil da idiotia 

amaurσtica, cinco perνodos:  D o inνcio, caracterizado por dist٥rbios visuais, 

seguidos de comprometimento da palavra; 2) uma fase de dist٥rbios do ca­

ráter, indiferenηa, torpor e surtos de excitaηăo, e acessos convulsivos; 3) 

um estádio em que, aos nνtidos dist٥rbios intelectuais e afetivos, se associam 

sinais extrapiramidais; 4) um perνodo de desintegraηăo, com perda da lin­

guagem, alteraηőes do tono, desordens cerebelares, hipercinesias e perturba­

ηőes neurovegetativas; 5) uma fase terminal, com demκncia total, tetraple­

gia espasmσdica e estado de grave caquexia. Năo há desordens sensitivas. 

Nistagmo e estrabismo săo freq٧entes. As manifestaηőes extrapiramidais re­

vestem, de regra, o tipo hipertônico­hipocinético palidal: observa­se tendκncia 

ΰ atitude rνgida do corpo em ligeira anteflexăo, perdem­se os movimentos 

automáticos associados, a marcha se faz em pequenos passos e instala­se len­

tidăo do movimento corporal. Há, porém, relatos de sνndromes hipercinético­

hipotônicas neostriadas, como no caso de van der Scheer e Winkler (cit. por 

Dide e van  B o g a e r t

) , em que havia atetose e distonia de torηăo. A evolu­

ηăo da moléstia é lenta e progressiva, ocorrendo o κxito letal de 10 a 15 

anos apσs o inνcio da sintomatologia. 

N o s casos  q u e  a p r e s e n t a m o s , a  s i n t o m a t o l o g i a  c o m p ő e ­ s e ,  b a s i c a m e n t e , de  u m a  t r ν a d e ,  r e p r e s e n t a d a  p o r  d i s t ٥ r b i o s  v i s u a i s ,  a l t e r a η ő e s  p s ν q u i c a s e  s ν n d r o m e  c o n v u l s i v a . 

Os dist٥rbios visuais —  b a i x a  p r o g r e s s i v a da  a c u i d a d e  v i s u a l ,  c u l m i n a n d o ,  a p σ s  p o u c o s meses,  e m  a m a u r o s e —  c o n s t i t u ν r a m , nos  t r κ s  i r m ă o s , a  m a n i f e s t a η ă o  i n i c i a l  d a  m o l é s t i a ,  s u r g i n d o  e n t r e os 6 e 7  a n o s  d e  i d a d e . 

Desordens psíquicas  s i g n i f i c a t i v a s  a p r e s e n t a r a m ­ s e  n o  c a s o 1,  c o n c o m i t a n t e m e n t e 

ΰs  a l t e r a η ő e s  v i s u a i s ,  t r a d u z i n d o ­ s e  s o b r e t u d o  p o r  i n t e n s a  a g i t a η ă o  p s i c o m o t o r a ,  q u e  se  p r o l o n g o u ,  a l i á s ,  a t é o  p e r ν o d o  f i n a l  d a  m o l é s t i a  ( a  p a c i e n t e  f a l e c e u  a o s 17  a n o s  de  i d a d e ) . O  r e b a i x a m e n t o  g l o b a l  d a s  f u n η ő e s  i n t e l e c t u a i s é  t a m b é m  p r o n u n c i a d o  n o caso 2 e  m e n o s  i n t e n s o  n o  c a s o 3. 

Crises convulsivas  g e n e r a l i z a d a s  e s t a b e l e c e r a m ­ s e a  p a r t i r dos 11  a n o s  d e  i d a d e 

e m  t o d o s os casos; é  i n t e r e s s a n t e  s a l i e n t a r  q u e o  p a c i e n t e  J o a q u i m  R .  M .  ( c a s o  3 ) ,  q u a n d o  e x a m i n a d o  p e l a  p r i m e i r a  v e z ,  a o s 10  a n o s de  i d a d e ,  n ă o  h a v i a  a i n d a  s o f r i d o  crises  c o n v u l s i v a s  e s p o n t β n e a s ,  m a s  d u r a n t e o  e x a m e  e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o , a  a t i v a η ă o  p e l a  a m i n o p i r i n a , na  d o s e de 115  m g ,  d e t e r m i n o u a  e c l o s ă o de  c r i s e  c o m p l e t a , de  t i p o  g e n e r a l i z a d o ,  s e g u i d a de  p r o l o n g a d o  p e r ν o d o de  a u t o m a t i s m o . 

A o exame sômato-neurológico  a p e n a s  d e s t a c a m o s  h i p o r r e f l e x i a  o s t e o t e n d ν n e a  g e ­ n e r a l i z a d a  ( c a s o s 1 e  2 ) .  N ă o se  e v i d e n c i a r a m  m a n i f e s t a η ő e s  e x t r a p i r a m i d a i s ,  c e r e ­ b e l a r e s ou  p i r a m i d a i s . O  e x a m e dos fundos  o c u l a r e s  d e m o n s t r o u ,  a o  l a d o  d a  a t r o f i a  das  p a p i l a s ,  r e t i n o s e  p i g m e n t a r ,  e v i d e n t e nos casos 2 e 3. 

A  s i n t o m a t o l o g i a  r e f e r i d a  j u s t i f i c a , a nosso  v e r , o  d i a g n σ s t i c o  c l ν n i c o  d e  i d i o t i a  a m a u r σ t i c a  j u v e n i l , de  B a t t e n e  M a y o u .  Q u a n t o ΰ  p r o n u n c i a d a  a n e m i a  o b s e r v a d a no  caso 1, foi  p o r nσs  r e l a c i o n a d a  a o  a l t o  g r a u de  i n f e s t a η ă o  v e r m i n σ t i c a  d e  q u e  e r a  p o r t a d o r a a  p a c i e n t e . 

Vários autores tκm estudado as alterações eletrencefalográficas observa­

das na idiotia amaurσtica juvenil. Levy e Little

de-finido nas regiões oceipitais; neste caso, novo eletrencefalograma após o

apa-recimento de convulsões, revelou numerosas ondas δ de elevado potencial.

No caso de Lubin e M a r b u r g

, apesar da existência de convulsões, o

tra-çado estava bem organizado, embora houvesse ondas lentas eventuais,

parti-cularmente nas regiões oceipitais. Em três casos de idiotia amaurótica

ju-venil estudados por Radermecker

, os achados foram os seguintes: no

pri-meiro, o traçado era sensivelmente alterado por uma disritmia lenta, bem

mais marcada à esquerda, o que, associado à existência de hemiplegia

di-reita, indicava assimetria do processo patológico; havia acentuado

componen-te comicial. Nos outros dois casos (duas irmãs) observou uma disritmia

lenta, mais ou menos acentuada, porém difusa, sobre a qual se inscreviam

surtos paroxísticos de alto potencial, bilaterais e simétricos, de tipo comicial.

Comparando esses achados com os da forma infantil, Radermecker assinala

que, nas formas juvenis, a alteração neuronal é menos difusa e menos

pro-funda; nesta forma, a epilepsia é quase a regra e se traduz pelo componente

comicial generalizado.

r e p e t i d o s s u r t o s de h i p e r s i n c r o n i a , q u e se t o r n a r a m m a i s n u m e r o s o s d u r a n t e a h i -p e r -p n é i a ( f i g . 4 ) . N ã o se o b s e r v a a l t e r a ç ã o e v i d e n t e e m r e l a ç ã o a o e x a m e a n t e r i o r . C o n c l u s ã o : a n o r m a l i d a d e p a r o x í s t i c a b i l a t e r a l s i n c r o n a ( s u r t o s de h i p e r s i n c r o n i a ) . d ) E m 7-11-1955: E m c o m p a r a ç ã o c o m o e x a m e a n t e r i o r , o b s e r v a - s e u m a d i m i n u i ç ã o n o n ú m e r o de s u r t o s d e h i p e r s i n c r o n i a .

Em geral, os vários exames de laboratório, inclusive a dosagem de

fos-folípides no soro

, não fornecem qualquer elemento para o esclarecimento

dos casos de idiotia amaurótica. Em nossos casos, além de

hipocolesterole-mia, não foram verificadas alterações nítidas pelas provas de laboratório

(quadro 1 ) .

Foi feita, entretanto, nos casos 2 e 3 (em 12-7-1954), a eletroforese das

•

proteínas, glicoproteínas e lipoproteínas do plasma, cujos resultados (quadro

2) podem ser assim resumidos:

" A u m e n t o d a s g l o b u l i n a s d o g r u p o a2, q u e i n d i c a d e s t r u i ç ã o d e t e c i d o s ou e s t í

-m u l o s p a r a a f o r -m a ç ã o d e n o v o s t e c i d o s . E n t r e t a n t o , n ã o se o b s e r v a a u -m e n t o das g l i c o p r o t e í n a s «2, q u e c o s t u m a m f o r m a r a m a t é r i a - p r i m a p a r a as f i b r a s d o c o l á g e n o . P e l o c o n t r á r i o , a a n á l i s e das l i p o p r o t e í n a s m o s t r a q u e o a u m e n t o da g l o b u l i n a a2

é a c o m p a n h a d o p o r u m e l e v a d o t e o r de l í p i d e s d e s t a f r a ç ã o , o q u e p o d e r i a s u g e r i r d i s t ú r b i o s nas f u n ç õ e s m e t a b ó l i c a s d o f í g a d o . O p o s s í v e l c o m p r o m e t i m e n t o d e s t e ó r -g ã o se r e f l e t e n a e l e v a ç ã o d a s -g l o b u l i n a s y e nos g r a n d e s d e s v i o s das f r a ç õ e s g l i c o e l i p o p r o t ê i c a s e m g e r a l . E m síntese, v e r i f i c o u - s e , e m a m b o s os c a s o s : a u m e n t o das p r o t e í n a s e l i p o p r o t e í n a s a2; a u m e n t o d a s g l i c o e l i p o p r o t e í n a s da a l b u m i n a ; a u m e n t o d a s p r o t e í n a s 7; d i m i n u i ç ã o das g l i c o p r o t e í n a s a2 e β; d i m i n u i ç ã o das l i p o p r o t e í

-nas a1 e β" ( D r . G ü n t e r H õ x t e r ) . R e s s a l t e - s e , p o r é m , a n o r m a l i d a d e das p r o v a s

Em janeiro de 1956, foi realizada — cremos que pela primeira vez em

casos de idiotia amaurótica, forma juvenil — a eletroforese das proteínas

do liqüido cefalorraqueano associada à eletroforese das proteínas plasmáticas.

" F o i e f e t u a d o e s t u d o e l e t r o f o r é t i c o d a s p r o t e í n a s d o s o r o e d o l i q ü i d o c e f a l o r r a -q u i d i a n o ( L C R ) dos casos 2 e 3 e m a m o s t r a s c o l h i d a s na m e s m a o c a s i ã o (12-1-1956) e s u b m e t i d a s a o s m e s m o s processos p r e p a r a t ó r i o s . A s a m o s t r a s de L C R f o r a m p r e -v i a m e n t e c o n c e n t r a d a s p e l o p r o c e s s o de d i á l i s e c o n t r a s o l u ç ã o d e p o l i -v i n i l p i r r o l i d o n e a 3 0 % ; e l e t r o f o r e s e e m p a p e l e m a p a r e l h a m e n t o A . H . T h o m a s . P a r t e d o m a t e r i a l f o i u t i l i z a d a p a r a a d e t e r m i n a ç ã o d a t a x a d e p r o t e í n a s t o t a i s ( s o r o : m é t o d o do b i -u r e t o , c o m l e i t -u r a e s p e c t r o f o t o m é t r i c a ; L C R : m é t o d o d o á c i d o t r i c l o r a c é t i c o , s e g -u n d o a t é c n i c a de B o s s a k e c o l . , c o m l e i t u r a e s p e c t r o f o t o m é t r i c a ) ; v a l o r e s c o n s i d e r a d o s c o m o n o r m a i s , 6,5 a 8,0 g / 1 0 0 m l ( p r o t e i n e m i a ) e 10 a 20 m g / 1 0 0 m l ( p r o t e i n o r r a q u i a ) . P a r a as a m o s t r a s d e L C R f o r a m f e i t a s t a m b é m pesquisa d e g l o b u l i n a s ( r e a -ç ã o de P a n d y ) e r e a -ç õ e s c o l o i d a i s ( d o b e n j o i m e de T a k a t a - A r a ) , cujos r e s u l t a d o s e s t ã o l a n ç a d o s n o q u a d r o 3.

-b u l i n a s e s t a v a n i t i d a m e n t e r e l a c i o n a d o a o a u m e n t o da f r a ç ã o 7 e m a m -b o s , a s s o c i a d o a a u m e n t o da f r a ç ã o a2 a p e n a s n e s t e caso, o n d e h a v i a t a m b é m d i m i n u i ç ã o d o v a l o r

da f r a ç ã o β g l o b u l i n a . D i m i n u i ç ã o d a r e l a ç ã o a l b u m i n a / g l o b u l i n a n o L C R f o i e v i -d e n c i a -d a a p e n a s n o caso 2, e s p e c i a l m e n t e l i g a -d a a a u m e n t o -da f r a ç ã o 7; n o L C R d o c a s o 3 v e r i f i c o u - s e a p e n a s a u m e n t o i s o l a d o d e g l o b u l i n a 7, c o m q u e d a d a f r a ç ã o β"

( D r . A . S p i n a - F r a n ç a ) .

Em 1948, Bagh e Hortling '

evo-luidos e nos corpúsculos de menor diâmetro médio, sendo ainda mais

fre-qüentes no sangue periférico que na medula óssea. Os vacúolos que, pelo

exame vital, se mostravam cheios de um liqüido fluido, sem birrefringência,

não adsorveram qualquer corante para lípides. Van B o g a e r t

comprovou o

mesmo aspecto dos linfócitos em dois casos da forma juvenil da idiotia

amau-rótica. Também Thiébaut e col.

verificaram a presença desses vacúolos

lin-focitários, não coráveis pelo Sudan I I I e Sudan I V , em um caso desta

mo-léstia; comentando o fato, lembram que vacúolos citoplasmáticos também

foram descritos em casos de moléstia de Niemann-Pick, porém não se

limi-tam, como na idiotia amaurótica, aos linfócitos e, além disso, apresentam

bir-refringência, sendo coráveis pela hematoxilina e pelo Sudan. Rayner (cit.

por F u r t a d o

) , investigando em famílias de pacientes portadores da

molés-tia de Batten e Mayou, encontrou vacuolização linfocitária na percentagem

de 3 a 14%, nos heterozigotos. Bagh e Hortling levantam a hipótese de que

esses glóbulos sejam específicos da moléstia, indicando distúrbios nas

fun-ções vitais dos linfócitos maduros e devidos, possivelmente, a uma desordem

do metabolismo lipídico. Deve notar-se, no entanto, que a presença de

va-cúolos nos linfócitos pode ocorrer normalmente, embora em percentagem

mui-to inferior à com que são observados na idiotia amaurótica juvenil.

O problema da vacuolização dos linfócitos foi estudado minuciosamente

em nossos casos pelo Dr. Fernando Teixeira Mendes.

"Mιtodos — Os m é t o d o s h e m a t o l ó g i c o s c o n s i s t i r a m e m c o n t a g e n s e x e c u t a d a s da

m a n e i r a clássica, f a z e n d o - s e as d i l u i ç õ e s e m p i p ê t a s h e m a t i m é t r i c a s c o m l i q ü i d o de G o w e r s p a r a os e r i t r ó c i t o s e l i q ü i d o de T ü r k p a r a os l e u c ó c i t o s . A d o s a g e m de h e -m o g l o b i n a foi f e i t a p e l o -m é t o d o da o x i e -m o g l o b i n a e -m -m e i o a l c a l i n o , c o -m l e i t u r a esp e c t r o f o t o m é t r i c a ( e s esp e c t r o f o t ò m e t r o C o l e m a n Jr. m o d e l o 6 A ) e m 545 m/i. Os e s f r e g a ç o s e r a m f e i t o s e m l â m i n a s , da m a n e i r a clássica, secos a o a r e c o r a d o s p e l o c o -r a n t e de L e i s h m a n n d i l u í d o a 0,2% e m m e t a n o l ( 1 m i n u t o sem d i l u i -r e 12 m i n u t o s a p ó s a a d i ç ã o d e á g u a d e s t i l a d a ) . Os m é t o d o s c i t o q u í m i c o s c o n s i s t i r a m e m : a ) p a r a p o l i s s a c á r i d o s , t e s t e d o P . A . S . ( p e r i o d i c a c i d S e h i f f , t e s t ) s e g u n d o H o t c h k i s s *, f i x a n -do-se os e s f r e g a ç o s p e l o s v a p o r e s de f o r m o l , à t e m p e r a t u r a a m b i e n t e , p o r 10 m i n u t o s ; b ) p a r a l í p i d e s u s a m o s o S u d a n B l a c k Β a 1,5% d i l u í d o e m á l c o o l e t í l i c o a 7 0 % , a p ó s f i x a ç ã o pelos v a p o r e s de f o r m o l , c o m o p a r a os p o l i s s a c á r i d o s ; foi e x e c u t a d o , t a m b é m , o t e s t e do S u d a n a 60<>C ( L i s o n * * ) , cujos d e t a l h e s f o r a m d e s c r i t o s e n t r e nós p o r M e n d e s e R a b i n o v i t c h * * * ; c ) p a r a á c i d o d i s o x i r r i b o n u c l e i c o foi f e i t o o t e s t e d e F e u l g e n , s e g u i n d o - s e as r e c o m e n d a ç õ e s de G o m o r i * * * » , e m p r e g a n d o - s e , t a m b é m , e s f r e g a ç o s f i x a d o s pelos v a p o r e s de f o r m o l . Resultados — O a c h a d o h e m a t o l ó g i c o i m p o r t a n t e nos casos de i d i o t i a a m a u r ó t i c a j u v e n i l é a o c o r r ê n c i a de c é l u l a s l i n f ó i -des a p r e s e n t a n d o v a c u o l i z a ç ã o c i t o p l a s m á t i c a ( f i g . 5 ) . A a l t e r a ç ã o m a n i f e s t a - s e e m t o d o s os tipos de e l e m e n t o s , pequenos, m é d i o s e g r a n d e s ( " l e u c o c i t ó i d e s ) , sendo p a r -t i c u l a r m e n -t e v i s í v e l , c o m o é ó b v i o , nos de c i -t o p l a s m a a b u n d a n -t e . N a m a i o r p a r -t e das c é l u l a s , n ã o se c h e g a a o b s e r v a r p r o p r i a m e n t e a f o r m a ç ã o de v a c ú o l o s , c o m o se

f o s s e m o r i f í c i o s c i t o p l a s m á t i c o s , m a s n o t a - s e n i t i d a m e n t e a a u s ê n c i a de c o l o r a ç ã o de á r e a s b e m d e f i n i d a s d o c i t o p l a s m a ; e m o u t r o s , v e r i f i c a s e c o m o q u e v e r d a d e i r a s " p e r -f u r a ç õ e s " . N u m e n o u t r o c a s o as p r i m e i r a s a l t e r a ç õ e s são a p e n a s v i s í v e i s , m e d i n d o a p r o x i m a d a m e n t e 1 μ . E m s e g u i d a , n o t a m - s e v a c ú o l o s m a i o r e s , t e n d e n d o , a l g u n s de-les, à c o n f l u ê n c i a . N o s l i n f ó c i t o s de m é d i o e g r a n d e t a m a n h o , nos q u a i s , p o r t a n t o , o c i t o p l a s m a é m a i s a b u n d a n t e , n o t a - s e q u e o i n í c i o de f o r m a ç ã o dos v a c ú o l o s se p r o c e s s a e m u m a z o n a i n t e r m e d i á r i a e n t r e n ú c l e o e p e r i f e r i a c e l u l a r , q u e é, g e r a l -m e n t e , b e -m l o c a l i z a d a . T e -m - s e a i -m p r e s s ã o d e q u e só p o s t e r i o r -m e n t e o f e n ô -m e n o t e n d e a se e s t e n d e r a o r e s t o do c i t o p l a s m a . F o i f e i t a pesquisa de l i n f ó c i t o s v a c u o -l i z a d o s nos casos 2 e 3, b e m c o m o na p r o g e n i t o r a , nos dois i r m ã o s ( v i v o s e s a d i o s ) e e m u m a p r i m a - i r m ã dos p a c i e n t e s ; e n q u a n t o n e s t a ú l t i m a — D . R . M . , c o m 13 a n o s de i d a d e , q u e a p r e s e n t a s i n t o m a t o l o g i a n e u r o l ó g i c a s e m e l h a n t e à dos p a c i e n t e s a q u i e s t u d a d o s — e nos casos 2 e 3 f o r a m e n c o n t r a d o s l i n f ó c i t o s v a c u o l i z a d o s , nos d e m a i s os e l e m e n t o s e r a m n o r m a i s . E m u m a t e n t a t i v a de identificação citoquímica d a s s u b s t â n c i a s q u e e s t a r i a m e m e l a b o r a ç ã o nos v a c ú o l o s , f o r a m f e i t o s os s e g u i n t e s t e s t e s : 1 ) t e s t e p a r a p o l i s s a c á r i d o s , de H o t c h k i s s - M a c M a n u s ( P . A . S . ) ; 2 ) S u d a n B l a c k Β p a r a l í p i d e s ; 3 ) t e s t e de F e u l g e n p a r a á c i d o d i s o x i r r i b o n u c l ê i c o , e s t e m a i s p a r a a v e r i f i c a ç ã o de p o s s í v e i s a l t e r a ç õ e s de d e t a l h e s da e s t r u t u r a n u c l e a r dos e l e -m e n t o s . Os r e s u l t a d o s f o r a -m n e g a t i v o s , i s t o é, n ã o se c o n s e g u i u e v i d e n c i a r r e a ç ã o p o s i t i v a , q u e r p a r a p o l i s s a c á r i d o s , q u e r p a r a l í p i d e s . Os estudos c i t o q u í m i c o s p r o s -s e g u e m " ( D r . F e r n a n d o T . M e n d e -s ) .

R E S U M O