A T U A L I Z A Ç Õ E S
CONVULSÕES I N F A N T Í S — SUA GRAVIDADE
A N T O N I O B . L E F È V R E *
T o d a s a s t e n t a t i v a s q u e s e t e m p r e t e n d i d o r e a l i s a r , c o m o f i t o d e e s t a b e l e c e r a r e l a ç ã o e x i s t e n t e e n t r e a s c h a m a d a s c o n v u l s õ e s i n f a n t í s e a e p i l e p s i a , t ê m e s b a r r a d o , d e i n i c i o , c o m u m ó b i c e d e g r a n d e i m p o r t a n c i a ; r e f e -r i m o - n o s à a u s e n c i a d e u m a d e f i n i ç ã o p -r e c i s a d o s t e -r m o s a q u a l , d i g a - s e d e p a s s a g e m , e s t á l i g a d a à i n e x i s t e n c i a , a t é o p r e s e n t e m o m e n t o , d e u m a e x p l i c a ç ã o c a b a l e p l e n a m e n t e a c e i t a v e l d o m e c a n i s m o p a t o g ê n i c o d e s t a s o c o r r e n -c i a s m ó r b i d a s .
A t e n d e n c i a d a q u a s i t o t a l i d a d e d o s a u t o r e s q u e t e m t r a t a d o d e s t e a s s u n t o n o s u l t i m o s a n o s é a d e c o n s i d e r a r a s c r i s e s c o n v u l s i v a s c o m o méro s i n t o m a , e m t u d o e q u i p a r a v e l , p o r e x e m p l o , a o s v ô m i t o s o u à c e f a l é i a ; c o m o e s t e s , a s c o n v u l s õ e s p o d e m o c o r r e r d u r a n t e a e v o l u ç ã o d e g r a n d e n u m e r o d e q u a d r o s c l í n i c o s , s i t u a d o s q u e r n o t e r r e n o d a n e u r o - p a t o l o g i a q u e r n o d a p a t o l o g i a g e r a l . E n t r e t a n t o , e s t e i n d i s c u t i v e l a v a n ç o r e a l i s a d o n o s e n t i d o d o e s c l a r e c i m e n t o d e s t a q u e s t ã o , a o e m v e z d e s i m p l i f i c a r , a i n d a t r o u x e m a i o r e s c o n f u s õ e s ; v e m o s f r e q u e n t e m e n t e a u t o r e s q u e , a c e i t a n d o e s t e fáto c o m o p e r -f e i t a m e n t e e s t a b e l e c i d o , c o n t i n u a m a u s a r o s t e r m o s c o n v u l s ã o e e p i l e p s i a c o m u m a e x t e n s ã o d i v e r s a , e m p r e g a n d o d a m a n e i r a t r a d i c i o n a l o t e r m o e p i -l e p s i a e p r e t e n d e n d o , c o m e -l e , i d e n t i f i c a r u m a e n t i d a d e n o s o -l ó g i c a i s o -l a d a e e x p e c í f i c a . A u t o r e s c o n s a g r a d o s c o m o F o r d ( 1 ) , p a r a s ó c i t a r u m e x e m p l o ,
que a c e i t a p l e n a m e n t e o r e f e r i d o l i n h a s a c i m a , i s t o é, a t r i b u e à c r i s e c o n v u l s i v a o v a l o r d e u m s i n t o m a , c o n t i n u a d e p o i s a s e referir à m o l é s t i a e p i l e p s i a d a n d o p a r a a m e s m a a t é u m t r a t a m e n t o e s p e c í f i c o .
E s t a o r i e n t a ç ã o g e r a l é s e g u i d a p e l a g r a n d e m a i o r i a d o s a u t o r e s m o d e r n o s q u e e s t u d a r a m a s c o n v u l s õ e s i n f a n t i s , p o r e m , d e v e s e a s s i n a l a r q u e , a t u a l -m e n t e , q u a s i s ó s e u s a a e x p r e s s ã o e p i l e p s i a q u a n d o s e q u e r r e f e r i r a o q u e a n t e r i o r m e n t e s e d e n o m i n a v a e p i l e p s i a e s s e n c i a l , o u s e j a , à c r i s e c o n v u l s i v a d e s l i g a d a , a p a r e n t e m e n t e , d e q u a l q u e r c a u s a d e t e r m i n a n t e . A l i á s , n ã o p o d e r i a s e r o u t r a a o r i e n t a ç ã o , u m a v e z q u e s e e s t á r e d u z i n d o c a d a v e z m a i s a e x t e n s ã o d o t e r m o e p i l e p s i a o qual, i n d i s c u t i v e l m e n t e , e s t á d e s t i n a d o a d e s a -p a r e c e r d a s -p u b l i c a ç õ e s m é d i c a s . D e s d e q u e j á s e d e s c o b r i u u m n u m e r o e n o r m e d e c a u s a s — d e s v i o s d o m e t a b o l i s m o , p e r t u r b a ç õ e s v a s o - m o t o r a s , i n f e c ç õ e s , t r a u m a t i s m o s , t u m o r e s c e r e b r a i s e o u t r o s , p e r t u r b a ç õ e s e n d o c r i n a s e t c . — c a p a z e s d e d e t e r m i n a r c r i s e s c o m p l e t a s o u d o g r a n d e m a l e i n c o m -p l e t a s o u d o -p e q u e n o m a l , n ã o h a a r g u m e n t o a l g u m q u e -p o s s a j u s t i f i c a r a manutenção de um termo que perdeu o seu sentido.
Não seja interpretada como discussão acadêmica esta introdução que insiste na necessidade de uma denominação precisa das crises convulsivas.
(*) A s s i s t e n t e v o l u n t á r i o d o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a d a F a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U n i v e r s d a d e d e S. P a u l o .
D a m e s m a f o r m a q u e n ã o p o d e m o s c o n s i d e r a r a c e f a l é i a c o m o m o l é s t i a , n ã o o p o d e r e m o s f a z e r c o m a e p i l e p s i a ; a s m a n i f e s t a ç õ e s s i n t o m á t i c a s g e r a l -m e n t e c h a -m a d a s e p i l é t i c a s q u e o c o r r e -m e -m g r a n d e n u -m e r o d e q u a d r o s c l í n i c o s n ã o m e r e c e m , e v i d e n t e m e n t e , q u a l q u e r t e r a p e u t i c a c a u s a l q u e n ã o s e j a a q u e l a d e s t i n a d a a e l i m i n a r a s p o s s i v e i s c a u s a s r e s p o n s a v e i s p o r e s s e s s i n t o m a s c o n v u l s i v o s . E ' d i s p e n s a v e l d i z e r q u e n ã o p r e g a m o s a a b o l i ç ã o da t e r a p e u t i c a s i n t o m á t i c a q u a n d o e l a s e faz n e c e s s a r i a . I n s i s t i m o s , a p e n a s , n a o b r i g a ç ã o q u e t e m o c l í n i c o d e b u s c a r a s v e r d a d e i r a s c a u s a s d a s m a n i f e s t a ç õ e s c o n v u l s i v a s e d e n ã o s e s a t i s f a z e r c o m a m e l h o r a t e m p o r a r i a d o s i n t o m a c o n v u l s ã o -q u e é, n a v e r d a d e , s ó m e n t e a b a f a d o p e l a s t e r a p e u t i c a s s i n t o m á t i c a s c o r r e n t e s .
E s p e r a m o s q u e , p e l o d e s e n v o l v i m e n t o n a t u r a l d o s m é t o d o s p r o p e d e u t i c o s , b e m c o m o p o r u m a d i f u s ã o m a i o r d o s m é t o d o s a t u a i s d e p e s q u i z a e d o s c o n h e c i m e n t o s é t i o - p a t o g ê n i c o s , o n u m e r o d o s c a s o s d e e p i l e p s i a e s s e n c i a l v á d i m i n u i n d o p r o g r e s s i v a m e n t e , o q u e , a l i á s , j á s e v e m v e r i f i c a n d o n i t i d a m e n t e e q u e o t e r m o e p i l e p s i a s e j a p o s t o a m a r g e m , s e n d o s u b s t i t u i d o p e l o t e r m o c r i s e c o n v u l s i v a , a p l i c a d o c o m o v a l o r d e s i n t o m a e c o m u m a t e r a p e u t i c a e s p e c i a l p a r a c a d a c a s o , c o n f o r m e a c a u s a q u e a t e n h a d e t e r m i n a d o .
P o d e m o s , c o m o o f e z C o b b ( 2 ) , c o n s i d e r a r o g r a n d e e o p e q u e n o m a l c o m o e x p r e s s õ e s d e u m m e s m o f e n ô m e n o p a t o l ó g i c o , d i f e r i n d o a p e n a s n a i n t e n s i d a d e e l i g a d o s a c e r t o n u m e r o d e c a u s a s q u e p o d e m s e r r e s u m i d a s d a s e g u i n t e f o r m a : a ) o s d e f e i t o s d e d e s e n v o l v i m e n t o e a s d e s t r u i ç õ e s t i s s u l a r e s q u e a t ú a m a l t e r a n d o a c o n d u ç ã o n e u r a l ; b ) a c o n g e s t ã o , a v a s o c o n s -t r i ç ã o , a a s f i x i a e a h i p e r -t e n s ã o e n d o c r a n e a n a q u e a -t ú a m p e l a a n o x e m -t a c e r e b r a l q u e p r o d u z e m ; c ) a h i d r a t a ç ã o e a d e s h i d r a t a ç ã o q u e a t ú a m p e l a m o d i f i c a ç ã o da r e l a ç ã o a c i d o - b a s e .
P o d e r e m o s e n t r a r , a g o r a , n a e x p o s i ç ã o d o a s s u n t o d e s t e t r a b a l h o q u e n ã o t e m o u t r o i n t u i t o q u e n ã o s e j a o de c h a m a r a a t e n ç ã o p a r a u m a s s u n t o q u e t e m s i d o b a s t a n t e d e s c u r a d o , n ã o o b s t a n t e a g r a n d e i m p o r t a n c i a q u e a p r e s e n t a , c o m o t e s t e m u n h a m t o d o s a q u e l e s q u e s e d e d i c a m à c l í n i c a p e d i á -trica. P r e t e n d e m o s e x p o r c e r t o n u m e r o d e e l e m e n t o s d e q u e o n e u r o l o g i s t a e o p e d i a t r a d i s p õ e m p a r a a j u i z a r s o b r e a m a i o r o u m e n o r g r a v i d a d e d o s i n t o m a c o n v u l s ã o , t ã o f r e q u e n t e m e n t e e n c o n t r a d o , q u e r n o d e c o r r e r de v a r i a d o s q u a d r o s m ó r b i d o s , q u e r i n t e i r a m e n t e i s o l a d o d e o u t r o s s i n t o m a s . P o d e -r e m o s , a s s i m , e s t a b e l e c e -r , n ã o s o m e n t e a t e -r a p e u t i c a e f i c i e n t e , c o m o u m p r o g n ó s t i c o s e g u r o q u a n t o à s f u t u r a s r e p e r c u s s õ e s d e s t a p r i m e i r a m a n i f e s -t a ç ã o . F o m o s l e v a d o s a i s -t o p o r -t e r m o s n o -t a d o q u e m u i -t o p o u c a c o i s a s e t e m f e i t o c o m o f i m d e e s c l a r e c e r o m é d i c o p r á t i c o , n ã o e s p e c i a l i s t a , s o b r e e s t a o c o r r e n c i a m ó r b i d a q u e f r e q u e n t e m e n t e é c o n s i d e r a d a c o m o d e i m p o r -t a n c i a s e c u n d á r i a , s e m q u e s e -t e n h a e s -t a b e l e c i d o u m c r i -t é r i o s e g u r o p a r a j u l g a r s o b r e s u a i m p o r t a n c i a . E s t a m a n e i r a d e i n t e r p r e t a r e s s a o c o r r e n c i a m ó r b i d a é, e n t r e t a n t o , p e r f e i t a m e n t e c o m p r e e n s i v e l , p o r q u a n t o a m a i o r i a d o s p e d i a t r a s e n e u r o l o g i s t a s o u a s s i s t i r a m s e u s p a c i e n t e s n o s p r i m e i r o s a n o s de v i d a e e m s e g u i d a o s p e r d e r a m de v i s t a , o u e n t ã o o s a s s i s t i r a m e m u m p e r í o d o d i s t a n t e d a q u e l e e m q u e p o d e r i a m t e r s e m a n i f e s t a d o as c r i s e s c o n -v u l s i -v a s i n f a n t i s , q u e f i c a m , p o r i s t o , e s q u e c i d a s n a s a n a m n é s e s , n a s b r u m a s d e u m r e m ó t o p a s s a d o , d i m i n u i d a s e m s u a i m p o r t a n c i a d i a n t e d a g r a v i d a d e d o s s i n t o m a s a t u a i s .
( 2 ) C o b b , S. C a u s e s of e p i l e p s y . A r c h , of N e u r o l , a. P s y c h . 2 7 : 1245 M a y — 1932.
As contraditórias conclusões a que pódem levar as opiniões pessoais
fica-ram perfeitamente demonstradas em inquérito realisado por Shanaham (3), no qual cerca de oitenta pediatras e neurologistas fofica-ram consultados sobre a f r e q ü e n c i a e g r a v i d a d e d a s c o n v u l s õ e s i n f a n t i s . C o m r e l a ç ã o à f r e q ü e n c i a ,
r e n o m a d o p e d i a t r a r e s p o n d e u - l h e , p o r e x e m p l o , q u e a s c o n v u l s õ e s i n f a n t i s s ã o d e tal f o r m a c o m u n s q u e n e m e r a m r e c o r d a d a s . O u t r o s , a o c o n t r a r i o , afir-m a r a afir-m q u e a s c o n v u l s õ e s n o s p r i afir-m e i r o s a n o s e r a afir-m r a r a s . C o afir-m r e l a ç ã o à g r a v i d a d e , a s r e s p o s t a s f o r a m d a m e s m a f o r m a m u i t o c o n t r a d i t ó r i a s , p o i s g r a n d e n u m e r o d o s c o n s u l t a d o s r e s p o n d e u q u e n ã o h a v i a q u a l q u e r r e l a ç ã o e n t r e a s c o n v u l s õ e s i n f a n t í s e u m a f u t u r a e p i l e p s i a , e n q u a n t o q u e o u t r o s afir-m a r a afir-m c a t e g ó r i c a afir-m e n t e q u e a afir-m a i o r i a d o s e p i l é p t i c o s c o n t a u afir-m a h i s t ó r i a d e c o n v u l s õ e s i n f a n t i s e q u e m a i s de 2 5 % d a s c r i a n ç a s c o m c o n v u l s õ e s a p r e s e n -t a m r e c u r r e n c i a s f u -t u r a s .
N ã o e n t r a r e m o s n o i n t r i n c a d o t e r r e n o d a s c a u s a s e d o m e c a n i s m o d a s c r i s e s c o n v u l s i v a s c o m p l e t a s e d a s m a n i f e s t a ç õ e s d o p e q u e n o m a l p o r q u e i s t o n o s l e v a r i a m u i t o l o n g e . P r e t e n d e m o s a p e n a s s a l i e n t a r , c o m c a r a t e r p u r a m e n t e p r á t i c o , c e r t o n u m e r o d e s i n t o m a s e s i n a i s q u e a s p o d e m a c o m -p a n h a r , i n f o r m a n d o o c l i n i c o s o b r e a m a i o r o u m e n o r g r a v i d a d e d a s m e s m a s e p e r m i t i n d o u m p r o g n ó s t i c o s e g u r o .
A n t e s d e e n t r a r m o s p r o p r i a m e n t e n a e x p o s i ç ã o d o s e l e m e n t o s q u e p e r -m i t e -m d i s t i n g u i r a s c o n v u l s õ e s b e n i g n a s d á s -m a l i g n a s q u e s e c o n t i n u a -m c o -m c a r a t e r c r ô n i c o a t r a v é s as i d a d e s m a i s a v a n ç a d a s , c o n v e m a p r e s e n t a r m o s a l g u n s d a d o s e s t a t í s t i c o s q u e s i t u e m o p r o b l e m a e m s u a v e r d a d e i r a s i g n i f i -c a ç ã o . O j u l g a m e n t o s u b j e t i v o , da -c h a m a d a e x p e r i e n -c i a de t a r i m b a , -c o m o b e m d e m o n s t r o u o inquérito, d e S h a n a h a m n a d a m a i s f e z d o q u e a c r e s c e n t a r a l g u n s e l e m e n t o s à c o n f u s ã o q u e r e i n a v a n e s t e t e r r e n o .
A e s t a t í s t i c a m a i s c u i d a d o s a q u e e n c o n t r a m o s foi a d e T h o m ( 4 ) , r e a l i s a d a c o m o i n t u i t o d e e s t a b e l e c e r a r e l a ç ã o e n t r e a s c o n v u l s õ e s i n f a n t i s , c o n s i d e r a d a s g e r a l m e n t e d e p e q u e n a g r a v i d a d e p e l a m a i o r i a d o s c l í n i c o s , p a r t i c u l a r m e n t e o s p e d i a t r a s , e a s c r ô n i c a s d a s i d a d e s m a i s a v a n ç a d a s , u n a n i m e -m e n t e c o n s i d e r a d a s g r a v e s . O a u t o r s e l e c i o n o u u -m g r u p o d e 109 c a s o s q u e a p r e s e n t a r a m a p r i m e i r a c o n v u l s ã o a n t e s d o s q u a t r o a n o s d e i d a d e , t e n d o o c u i d a d o d e s ó m e n t e i n c l u i r a q u e l e s c u j a s h i s t o r i a s p r e g r é s s a s p e r m i t i a m a f a s t a r , c o m t o d a a c e r t e z a , o s p r o c e s s o s c e r e b r a i s c r ô n i c o s , t a i s c o m o e n c e -f a l i t e s , m e n i n g i t e s , n e o p l a s m a s , p e r t u r b a ç õ e s d o d e s e n v o l v i m e n t o d o s i s t e m a n e r v o s o , t r a u m a s o b s t é t r i c o s , e m s u m a , t o d a s a s l e s õ e s o r g a n i c a s d o s i s t e m a n e r v o s o . E m t o d o s e s s e s 109 d o e n t e s f o r a m v e r i f i c a d a s c o n v u l s õ e s n o d e c o r r e r d e i n c i d e n c i a s c l í n i c a s c o m u n s , c o m o s e j a m p e r t u r b a ç õ e s g a s t r o i n t e s -t i n a i s , i n f e c ç õ e s a g u d a s , e s p a s m o f i l i a e r a q u i -t i s m o , s e n d o q u e , e m o n z e d e l e s , a s c o n v u l s õ e s a p r e s e n t a r a m - s e d e s l i g a d a s d e q u a l q u e r c a u s a e v i d e n t e e s e m q u a l q u e r o u t r o s i n t o m a a p a r e n t e . T o d o s e l e s , p o r t a n t o , p r i n c i p a l m e n t e e s t e s u l t i m o s o n z e , p e r t e n c e r i a m a o g r u p o d a s c o n v u l s õ e s q u e m e n o s i n q u i e t a ç õ e s c a u s a m a o s m é d i c o s p r á t i c o s e a o s p a i s , q u a n t o à s f u t u r a s r e p e r c u s s õ e s . N o e n t a n t o , d e s s e s 109 d o e n t e s , 6 2 f o r a m , p o s t e r i o r m e n t e , c o n s i d e r a d o s c a s o s g r a v e s . I n c l u i r a m - s e n e s s e q u a l i f i c a t i v o a q u e l e s c a s o s e m q u e a s c o n v u l s õ e s s e a p r e s e n t a r a m a t é a é p o c a d a m o r t e ( 1 9 c a s o s ) , a t é a p u b l i c a ç ã o d o t r a -b a l h o ( 2 8 ) e o s q u e d e m o n s t r a r a m d e f i c i t s m e n t a i s g r a v e s ( 1 5 ) ; o s d e m a i s f o r a m c o n s i d e r a d o s c a s o s d e m e n o r g r a v i d a d e , p o i s , o u n ã o m a i s a p r e s e n -t a v a m c o n v u l s õ e s p o r o c a s i ã o da p u b e r d a d e ( 3 0 ) o u a p r e s e n -t a v a m c o n v u l s õ e s d e fraca i n t e n s i d a d e ( 1 7 ) .
E s t e s d a d o s q u e s ã o a b s o l u t a m e n t e s u r p r e e n d e n t e s p a r a t o d o s o s q u e s e h a b i t u a r a m a c o n s i d e r a r a s c o n v u l s õ e s i n f a n t i s c o m o a c i d e n t e s d e q u a s i n e n h u m a i m p o r t a n c i a , a i n d a s ã o m a i s i n t e r e s s a n t e s s e l e v a r m o s e m c o n t a a s d i v e r s a s c a u s a s q u e a s d e t e r m i n a r a m . N ã o é n o s s a i n t e n ç ã o t r a n s c r e v e r i n t e i r a m e n t e a e s t a t í s t i c a d e T h o m ; n o t a r e m o s a p e n a s q u e a s c a u s a s q u e p r o d u z i r a m m a i o r n u m e r o d e c o n v u l s õ e s f o r a m o s d i s t u r b i o s g a s t r o - i n t e s t i n a i s ( 4 2 / 1 0 9 ) , e, t e m o s a q u i o u t r o f a t o s u r p r e e n d e n t e n a v e r i f i c a ç ã o de q u e m a i s d e m e t a d e d a s m e s m a s ( 2 4 / 4 2 ) f o r a m c o n s i d e r a d a s c o n v u l s õ e s g r a v e s . E s t a e s t a t í s t i c a t o r n a - s e a i n d a m a i s i m p o r t a n t e s e c o n s i d e r a r m o s q u e e l a n ã o é u n i c a , p o i s s e u a u t o r c i t a o u t r a , de M o r s e , c o m 107 c a s o s d o s q u a i s 39 d e c i -d i -d a m e n t e m a l i g n o s . E s s e s -d a -d o s e m b o r a s e j a m u m t a n t o m e n o s a l a r m a n t e s q u e o s a c i m a c i t a d o s , n ã o d e i x a m d e s e r i n q u i e t a n t e m e n t e m a i s s e r i o s d o q u e p o d e r i a m o s s u p o r c o m f u n d a m e n t o n o s p o n t o s d e v i s t a t ã o d i f u n d i d o s q u e d i m i n u e m a i m p o r t a n c i a d a s c o n v u l s õ e s i n f a n t i s . E ' c e r t o q u e s e t r a t a d e e s t a t í s t i c a s r e a l i z a d a s e m a m b i e n t e h o s p i t a l a r , o n d e s e e n c o n t r a m s ó m e n t e c a s o s d e m a i o r g r a v i d a d e . D e q u a l q u e r f o r m a , p o r e m , n o s d ã o i d é i a n í t i d a d o c u i d a d o c o m q u e d e v e m o s e x a m i n a r o s d o e n t e s c o m c o n v u l s õ e s i n f a n t i s , i n v e s t i g a n d o r i g o r o s a m e n t e a e x i s t e n c i a d e s i n a i s e s i n t o m a s q u e n o s p e r m i -t a m p r e v e r c o m e x a -t i d ã o a e v o l u ç ã o d e s -t a m a n i f e s -t a ç ã o m ó r b i d a e, m a i s d o q u e t u d o , p r o c u r a r c o m e m p e n h o u m a h e r a n ç a n e u r o - p a t o l ó g i c a , s i m i l a r o u n ã o ; r e a l m e n t e , v o l t a - s e h o j e a t e r e m g r a n d e c o n s i d e r a ç ã o a p r e d i s p o s i ç ã o m ó r b i d a p a r a a s c o n v u l s õ e s , c o m f u n d a m e n t o e m e s t a t i s t i c a s r i g o r ó s a m e n t e v e r i f i c a d a s , c o m o m a i s a d i a n t e m o s t r a r e m o s .
A t é é p o c a b e m r e c e n t e , m u i t o p o u c o s e s a b i a d e p o s i t i v o a c e r c a d a e t i o -p a t o g e n i a d a s c o n v u l s õ e s i n f a n t i s . A d i á t e s e e s -p a s m ó d i c a , d e s c r i t a -p o r
T h i e m i c h o u M a r f a n h a v i a e s t a b e l e c i d o v a g a m e n t e a e x i s t e n c i a d e u m e s t a d o m u i t a s v e z e s l a t e n t e d e p r e d i s p o s i ç ã o m ó r b i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u m a h i p e r e x c i t a b i l i d a d e m e c â n i c a o u e l é t r i c a ; o d i a t é s i c o e s p a s m ó d i c o r e s p o n d e r i a p o r e s -p a s m o s à s e x c i t a ç õ e s e x t e r i o r e s . Q u e m e s t a b e l e c e u a l g u n s d a d o s -p r e c i s o s a e s s e r e s p e i t o f o i A n d r é C o l l i n e m s e u l i v r o ( 5 ) , p u b l i c a d o e m 1926, n o q u a l e s t u d o u e x a u s t i v a m e n t e a s c o n v u l s õ e s i n f a n t i s à l u z d o s c o n h e c i m e n t o s d a a n á t o m o - f í s i o l o g i a d o s i s t e m a n e r v o s o i n f a n t i l . S a b e m o s h o j e q u e o t e c i d o n e r v o s o j o v e n r e a l i s a a s c o n d i ç õ e s ó t i m a s p a r a r e a ç õ e s d e t i p o c o n v u l s i v a n t e ; o s t e r r i t o r i o s s u f i c i e n t e m e n t e e v o l u i d o s s ã o a c c e s s i v e i s a t o d o s o s e l e m e n t o s d a e x c i t a ç ã o m a s s ã o r o d e a d o s p o r t e r r i t o r i o s m e n o s e v o l u i d o s q u e n ã o s e p r e s t a m á a b s o r ç ã o r a p i d a d a s f o r ç a s c o n c e n t r a d a s e m e x c e s s o e m u m p o n t o . A l e m d e s s e fáto p o d e r e m o s l e m b r a r , t a m b e m , a n o ç ã o f u n d a m e n t a l e s t a b e l e -c i d a p o r F r a n ç o i s F r a n k e o u t r o s a u t o r e s , d e m o n s t r a n d o q u e o t e -c i d o -c o r t i -c a l d o s r e c e m n a s c i d o s n ã o é e x c i t a v e l e q u e o s e l e m e n t o s d o s i s t e m a n e r v o s o c a p a z e s d e f u n c i o n a r d e s d e o n a s c i m e n t o s ó o f a z e m p o r m e i o d e r e a ç õ e s g l o b a i s d e t i p o c o n v u l s i v o .
A n t e s d e p r o s s e g u i r , s ó m e n t e p a r a e f e i t o d e e s c l a r e c e r a s l i n h a s q u e s e s e g u e m , l e m b r a r e m o s q u e a s c a u s a s p r e d i s p o n e n t e s à s c o n v u l s õ e s n o s i n d i v i -d u o s j o v e n s , e s t a b e l e c i -d a s p o r C o l l i n s ã o -d e t r ê s t i p o s :
a ) Causas histológicas: as celulas d o tecido n e r v o s o infantil s ã o m u i t o p o u c o p r o t e g i d a s c o n t r a o s t ó x i c o s e c o n t r a a s v a r i a ç õ e s h o r m o n a i s . S e n d o a g r u -p a d a s e m t e r r i t o r i o s m u i t o -p e q u e n o s , i s o l a d o s d o s t e r r i t o r i o s v i s i n h o s , n ã o e x i s t e m a i n d a a s v i a s d e a s s o c i a ç ã o q u e p e r m i t e m a u m g r u p o d e c e l u l a s c o m u n i c a r - s e c o m o s g r u p o s v i s i n h o s p o r o n d e e s c o a r á o e x c e s s o d e e n e r g i a , c o n d i ç ã o i n d i s p e n s á v e l p a r a q u e o f u n c i o n a m e n t o d o s i s t e m a n e r v o s o s e j a h a r m ô n i c o e e q u i l i b r a d o . A u n i c a v i a d e e s c a p e da e n e r g i a a c u m u l a d a s e r á
o c i l i n d r o - e i x o q u e c o n d u z i r á a o m u s c u l o e s s a e n e r g i a e x c e s s i v a . O p r o c e s s o é, a t é c e r t o p o n t o , s e m e l h a n t e à q u e l e q u e s e v e r i f i c a c o m o t e c i d o a d u l t o e s c l e r o s a d o , c o m a d i f e r e n ç a d e que, n e s t e u l t i m o , a s b a r r e i r a s e n t r e o s t e r r i -t o r i o s v i s i n h o s -t e n d e m à p e r m a n e n c i a .
b ) Causas químicas: o c a l c i o t e m papel protetor sobre a celula nervosa, o q u e t e m g r a n d e i m p o r t a n c i a , s e l e v a r m o s e m c o n t a a a v i d e z d o t e c i d o ó s s e o d u r a n t e e s s e p e r i o d o p e l o s s a i s d e c a l c i o , o q u e p o d e c o n d u z i r a s c e l u l a s n e r v o s a s a u m e s t a d o d e m a i o r v u l n e r a b i l i d a d e p e l a p r i v a ç ã o d e s t e e l e m e n t o p r o t e t o r . O t e c i d o n e r v o s o j o v e n é a i n d a e s t r e m a m e n t e s e n s i v e l à s v a r i a ç õ e s d o p H , c o m o v e r e m o s m a i s a d i a n t e a o t r a t a r m o s d a t e r a p e u t i c a d o s e s t a d o s c o n v u l s i v o s n a q u i l o q u e e s t á l i g a d o a o p r o b l e m a q u e o r a n o s o c u p a .
c ) Causas hormônicas: e s t ã o l i g a d a s a u m a particularidade c r o n o l ó g i c a d o f u n c i o n a m e n t o d o s i s t e m a n e r v o s o e d a s g l a n d u l a s e n d ó c r i n a s . A q u e l e i n i c i a s u a a t i v i d a d e a n t e s d e s t a s o q u e é b a s t a n t e i m p o r t a n t e , t e n d o - s e e m c o n t a a s r e l a ç õ e s e s t r e i t a s e n t r e a s p a r a t i r o i d e s e o m e t a b o l i s m o d o c a l c i o .
P o d e r e m o s , c o m o C o l l i n , c o n s i d e r a r a s c o n v u l s õ e s i n f a n t í s d e n t r o d e d o i s g r a n d e s g r u p o s . A q u e l a s q u e o c o r r e m a n t e s d o s d o i s a n o s e a s p o s t e -r i o -r e s a e s t e p e -r i o d o . E s t u d a n d o o p -r i m e i -r o g -r u p o , e n c o n t -r a -r e m o s u m a s é r i e d e c a r a c t e r í s t i c a s , l i g a d a s a u m gráu d e e v o l u ç ã o a i n d a i n c i p i e n t e d o s i s t e m a n e r v o s o e t r a d u t o r a s d e u m a a t i v i d a d e m o t o r a s u b c o r t i c a l ; s ã o m a -n i f e s t a ç õ e s d o c h a m a d o p e r i o d o p r é - c ó r t i c o - a t i v o . A c a r a c t e r i s t i c a p r i -n c i p a l d e s t a s r e a ç õ e s r e s i d e n o fáto d e l a s s e r e m g l o b a i s . A l i á s , é d e t o d o s c o n h e -c i d o , q u e , à m e d i d a q u e n o s v a m o s a p r o x i m a n d o d a -c o r t i ç a -c e r e b r a l , a s r e a ç õ e s v ã o a d q u i r i n d o u m t i p o m a i s l i m i t a d o , p o d e n d o m e s m o , a l g u m a s v e z e s , a t i n g i r a p e n a s s e g m e n t o s d e m e m b r o s . S o b r e o s c e n t r o s m e n o s e l e -v a d o s t a l n ã o s e d á . T e r e m o s e n t ã o q u e a s c o n -v u l s õ e s d e s t e p r i m e i r o p e r i o d o s e a p r e s e n t a m b i l a t e r a l i z a d a s e g e n e r a l i z a d a s . E s t e d e t a l h e , i s t o é, a r e a t i v i -d a -d e t o t a l , j u s t i f i c a u m fáto u n a n i m e m e n t e o b s e r v a -d o p e l o s a u t o r e s : a p a l i -d e z da f a c e q u e a c o m p a n h a e s t e s e s t a d o s c o n v u l s i v o s . C o l l i n n o t o u e s t e s i n a l e m 1 0 0 % d e 3 0 c a s o s . C o n s i d e r a r e m o s e n t ã o , p a r t i n d o d o p r i n c i p i o q u e a s c r i s e s c o m p o n t o d e p a r t i d a c o r t i c a l s ã o a s m a i s g r a v e s , q u e t o d a a c o n v u l s ã o c o m t e n d e n c i a à l i m i t a ç ã o d e r e s p o s t a , o u m e l h o r , t o d a a c o n v u l s ã o u n i l a -t e r a l , é d e o r i g e m c o r -t i c a l e p o r -t a n -t o m a i s g r a v e . E s -t a v e r i f i c a ç ã o n ã o s i g n i f i c a , e n t r e t a n t o , q u e t o d a a c o n v u l s ã o b i l a t e r a l s e r á d e p r o g n ó s t i c o b e n i g n o p o r q u e s ã o b e m c o n h e c i d a s a s c o n v u l s õ e s d e s t e t i p o d e o r i g e m c o r t i c a l .
A s c a u s a s q u e d e s e n c a d e i a m a s c o n v u l s õ e s b e n i g n a s s ã o v a r i a s . J á v i m o s a s c a u s a s m a i s c o m u n s n a e s t a t í s t i c a d e T h o m ; a l e m d a s p e r t u r b a ç õ e s g a s t r o i n t e s t i n a i s ( 1 8 / 4 2 , a d i f e r e n ç a d a n d o o n u m e r o d e c o n v u l s õ e s m a l i g n a s d e t e r m i n a d a s p e l a m e s m a c a u s a ) , t e m o s a s i n f e c ç õ e s a g u d a s ( 1 2 / 2 2 ) , a e s p a s m o -filia ( 1 3 / 2 9 ) , a c o q u e l u c h e ( 1 ) e c a u s a d e s c o n h e c i d a ( 5 / 1 1 ) . P o d e m o s a i n d a c o n s i d e r a r u m a c a u s a b a s t a n t e f r e q u e n t e e n t r e n ó s e m b o r a s e j a p o u c o c o m u m n o s d o i s p r i m e i r o s a n o s . R e f i r o - m e à h e l m i n t i a s e q u e , e m b o r a m u i t o d i s c u t i d a e, p o r m u i t o s , n e g a d a c o m o c a u s a c a p a z d e d e t e r m i n a r c o n v u l s õ e s , d e s t a -c a n d o - s e e n t r e e s t e s P a g n i e z ( -c i t a d o p o r V i -c e n t e B a t i s t a ) (6) q u e -c o n s i d e r a s i m p l e s c o i n c i d e n c i a a p r e s e n ç a d e v e r m e s e m p a c i e n t e s v i t i m a s d e c o n v u l s õ e s , é t i d a p o r a l g u n s a u t o r e s c o m o c a u s a a b s o l u t a m e n t e c a p a z d e d e s e n -c a d e a r a s -c r i s e s -c o n v u l s i v a s , -c o m o o d e m o n s t r a a p r o v a t e r a p e u t i -c a . H a a i n d a q u e m l i g u e a s c r i s e s c o n v u l s i v a s d e s t e p e r i o d o à e r u p ç ã o d e n t a r i a , à s c r i s e s d e f u r o r e m c e r t o s t e m p e r a m e n t o s n e u r o p á t i c o s e a o u t r a s c a u s a s m e n o s e n c o n t r a d a s .
A l g u m a s v e z e s , e n t r e t a n t o , t o r n a - s e dificil e s t a b e l e c e r u m p r o g n ó s t i c o p e l o s c a r a c t e r í s t i c o s p r o p r i o s , d a s c o n v u l s õ e s , s e j a p o r n ã o t e r o c l i n i c o o p o r t u n i d a d e d e a s s i s t i l a s o u p o r s e r e m e s t e s c a r a c t e r í s t i c o s p o u c o n í t i d o s , d e i -x a n d o m a r g e m p a r a d ú v i d a s . P o d e m o s e n t ã o r e c o r r e r a c e r t o n u m e r o d e s i n a i s v e r i f i c a v e i s n o i n t e r v a l o d a s c r i s e s , a o s q u a i s C o l l i n d e n o m i n o u s i n a i s de g r a v i d a d e . N ã o e n t r a r e m o s na d i s c u s s ã o d o s c i n c o s i n a i s d e s c r i t o s p o r e s t e a u t o r p o i s i s t o iria e s t e n d e r p o r d e m a i s e s t e s c o m e n t a r i o s ; l i m i t a r n o s -e m o s à s i m p l -e s -e x p o s i ç ã o : 1.°) A l c o o l i s m o d o s p a i s ; h -e r a n ç a s i m i l a r ; s í f i l i s ; t o x i - i n f e c ç ã o a l i a d a à p s i c o n e u r o p a t í a d o s a s c e n d e n t e s ( n ã o s e l i m i t a r a o s p a i s e s i m p r o c u r a r e s t u d a r o e s t a d o d e s a ú d e d o s a v ó s e c o l a t e r a i s ) ; 2.°) C o n c o m i t a n c i a c o m d e b i l i d a d e i n t e l e c t u a l e m o t o r a ; 3.°) S i n a i s p r e m o n i t o r e s l o n g í n q u o s d a e c l o s ã o d o p a r o x i s m o ; 4.°) V e r t i g e n s e a u s e n c i a s n o s i n t e r -v a l o s d o s a c é s s o s . T a n t o m a i s g r a -v e s q u a n t o m a i s d i s t a n t e s da e c l o s ã o d o a c é s s o e, a i n d a , q u a n d o s ã o p ó s t o s e m a ç ã o o s m u s c u l o s e x t e n s o r e s e n ã o o s f l e x o r e s , o q u e s e t r a d u z f r e q u e n t e m e n t e p e l a q u é d a d e o b j é t o s ; 5.°) E q u i -v a l e n t e s m o t o r e s e p s i q u i c o s t a i s c o m o t u r b u l e n c i a , i n q u i e t a ç ã o e, n o s m a i s v e l h o s , f u g a s i n c o n c i e n t e s e a m n é s i a s .
E s t e s s i n a i s e s t a b e l e c i d o s p o r C o l l i n p o d e m s e r b e m s i m p l i f i c a d o s s e n o s l e m b r a r m o s de q u e v e r i f i c a ç õ e s r e c e n t e s d e m o n s t r a r a m q u e a s c h a m a d a s a u r a s o u s i n a i s p r e m o n i t o r e s s ã o i n t e i r a m e n t e s e m e l h a n t e s a o s e q u i v a l e n t e s e p i l é -t i c o s . Q u a n d o e n c o n -t r a r m o s e s -t a s i n d i c a ç õ e s n a s h i s -t o r i a s d e n o s s o s p a c i e n -t e s c o n v u l s i v o s , t e r e m o s e l e m e n t o s p a r a e s t a b e l e c e r u m p r o g n ó s t i c o d e s f a v o r á v e l p a r a a c o n v u l s ã o o b s e r v a d a .
A s s i m , p o d e r e m o s , c o m g r a n d e p o s s i b i l i d a d e d e c e r t e z a , c o n s i d e r a r c o m o m a l i g n a s a q u e l a s c o n v u l s õ e s n a s q u a i s h o u v e r t e n d e n c i a à l i m i t a ç ã o d a s r e s -p o s t a s m o t o r a s , c o m -p r e d o m i n a n c i a da f a s e t ô n i c a e n ã o a c o m -p a n h a d a s d e p a l i d e z e s i m d e c i a n ó s e ( o s m u s c u l o s d o t ó r a x e d o a b d ó m e n e m c o n t r a ç ã o t ô n i c a p r o l o n g a d a e o e s p a s m o g l ó t i c o i n t e n s o , d i f i c u l t a m a r e s p i r a ç ã o e d e -t e r m i n a m a s f i x i a , e m c o n -t r a s -t e c o m a q u i l o q u e o b s e r v a m o s n a s c o n -t r a ç õ e s c l ô n i c a s t ó r a c o - a b d o m i n a i s d a s c o n v u l s õ e s b e n i g n a s n a s q u a i s s ã o p o s s i v e i s o s m o v i m e n t o s r e s p i r a t ó r i o s ) ; s e r ã o g r a v e s , t a m b e m , a s c o n v u l s õ e s d e s e n -c a d e a d a s e m p e r í o d o a p i r é t i -c o o u d u r a n t e o s o n o , s e g u i d a s de o b n u b i l a ç ã o e d i f i c i l m e n t e a c e s s i v e i s à t e r a p e u t i c a . E s t a s c o n v u l s õ e s p ó d e m o c o r r e r d e s d e a s i d a d e s m a i s t e n r a s e i n d i c a m , q u a s i c o m c e r t e z a , a p a r t i c i p a ç ã o c o r t i c a l
o q u e l h e s c o n f e r e p a r t i c u l a r c u n h o d e g r a v i d a d e , p o i s n ã o a d m i t e m a p o s s i b i l i d a d e de melhória pela evolução natural do sistema nervoso, como se dá com as convulsões benignas do periodo pré-cortico-ativo.
H a a i n d a , c o m r e l a ç ã o à t e r a p e u t i c a d e s t e s e s t a d o s , d o i s f a t o s b a s t a n t e i n t e r e s s a n t e s q u e pódem t a m b e m a u x i l i a r a d i s t i n ç ã o e n t r e o s d o i s t i p o s d e c o n v u l s ã o n o s c a s o s m a i s d i f i c e i s . E m p r i m e i r o l u g a r d e v e m o s a s s i n a l a r q u e se nóta s e n s i v e l m o d i f i c a ç ã o n a a p t i t u d e c o n v u l s i v a n t e d o s p a c i e n t e s c o n f o r m e
se i n s t i t ú a t e r a p e u t i c a a l c a l ó g e n a o u a c i d ó g e n a . J á s e p o u d e , a l t e r n a n d o e s t a s d u a s t e r a p ê u t i c a s , d e s e n c a d e a r c o n v u l s õ e s o u r e p r i m i - l a s . A l i á s , j á s e h a v i a v e r i f i c a d o a e m i s s ã o d e u r i n a s a l c a l i n a s n a s i m e d i a ç õ e s d o t e m p o e m q u e s e d e s e n c a d e a r i a u m a c r i s e c o n v u l s i v a e, i n v e r s a m e n t e , u m a t e n d e n c i a m e n o r para e s t a s c r i s e s q u a n d o a s u r i n a s e m i t i d a s e r a m m a i s a c i d a s . I n t e r p r e t a n d o - s e e s t a v e r i f i c a ç ã o , l e v a n d o - s e e m c o n t a a a ç ã o e l e t i v a d o p H d o m e i o h u m o r a l s o b r e o s t e r r i t o r i o s n e r v o s o s , i r e m o s v e r q u e o m e i o a c i d o ( p H a b a i x o ) e x c i t a a a ç ã o d a c o r t i ç a , e n q u a n t o q u e o s m e i o s d e p H e l e v a d o têm a ç ã o i n v e r s a . I s s o n o s p e r m i t e l a n ç a r m ã o d e s t e fáto c o m o p r o v a t e r a p e u t i c a p a r a j u l g a r da m a l i g n i d a d e d a s c o n v u l s õ e s . C o m e f e i t o , v e r i f i c a s e q u e a t e r a -p e u t i c a a c i d ó g e n a , d e r e c o n h e c i d o e f e i t o b e n é f i c o s o b r e a s c o n v u l s õ e s d e t i -p o g r a v e , i, é, a q u e l a s c o m t e n d e n c i a a s e t o r n a r e m c r ô n i c a s ( 7 ) , e m n a d a b e n e
-f i c i a m a s c o n v u l s õ e s b e n i g n a s d a p r i m e i r a i n -f a n c i a , a s q u a i s , a o c o n t r a r i o , s ã o t r a t a d a s c o m g r a n d e e x i t o p e l a a l c a l i n i z a ç ã o . O s e g u n d o fáto m e n c i o n a d o r e f é r e s e à t e r a p e u t i c a p e l o c a l c i o , embóra n ã o d e v e s s e s e r e s t u d a d o s e p a r a d a m e n t e d o p r i m e i r o p o r t e r i d e n t i c o f u n d a m e n t o . S ã o e v i d e n t e m e n t e s a t i s -f a t ó r i o s , o s e -f e i t o s d e s t a t e r a p e u t i c a n a s c o n v u l s õ e s d o t i p o b e n i g n o , a o p a s s o q u e a s d e t i p o m a l i g n o c o m ela n a d a a p r o v e i t a m . A e s t e p r o p o s i t o , l e m b r a r e m o s a a ç ã o b e n é f i c a d o s s a i s d e c a l c i o n a s c o n v u l s õ e s s o b r e v i n d a s p o r o c a -sião d o s p r i m e i r o s p e r i o d o s d a s p i r e x í a s .
N ã o p o d e r e m o s d e i x a r d e i n s i s t i r e m u m d o s s i n a i s e s t a b e l e c i d o s p o r C o l l i n p o r s e r e f e r i r a u m fáto q u e m u i t o f r e q u e n t e m e n t e é d e s c o n s i d e r a d o . R e f e r i m o n o s à g r a n d e i m p o r t a n c i a q u e s e d e v e dar, n a s a n a m n é s e s , à i n v e s t i g a ç ã o s o b r e a e x i s t e n c i a d e m o l é s t i a s n e r v o s a s , p a r t i c u l a r m e n t e c r i s e s c o n v u l s i v a s , n o s p a r e n t e s p r ó x i m o s . C o b b ( l o c . c i t . ) a n a l i s o u o s a n t e c e d e n t e s f a m i -l i a r e s d e 1 . 0 8 6 e p i -l é t i c o s , e n c o n t r a n d o 21 %o, d e p a r e n t e s e p i -l é t i c o s e n q u a n t o q u e u m g r u p o d e c o n t r ó l e d e p e s s o a s n o r m a i s ( 2 5 0 ) a p r e s e n t a v a a p e n a s 2 , 6 % o . N ó t e - s e q u e e s t a h e r a n ç a e s t á p r o f u n d a m e n t e r e l a c i o n a d a c o m a d a c e f a l é i a p o i s , n o s d o i s g r u p o s c i t a d o s , e s s e a u t o r e n c o n t r o u r e s p e c t i v a m e n t e 4 3 %o e
15 °/oo d e c a s o s p o s i t i v o s n o s p a r e n t e s p r o x i m o s .
N a s c r i a n ç a s m a i o r e s d e d o i s a n o s o p r o g n ó s t i c o é b e m m a i s facil. P r e -c i s a m o s d e i n i -c i o v e r i f i -c a r a e x i s t e n -c i a d e s i n a i s d e u m i n f a n t i l i s m o n e r v o s o o q u e c o l o c a r í a o c a s o n o g r u p o a n t e r i o r m e n t e e s t u d a d o . S e p u d e r m o s afir-m a r q u e o s i s t e afir-m a n e r v o s o j á e v o l u i o , o u seja, q u e j á f o i u l t r a p a s s a d o o per i o d o p per é c ó per t i c o a t i v o , p o d e per e m o s , p e l a p e s q u i z a d o s s i n a i s d e g per a v i d a d e , e s -t a b e l e c e r u m p r o g n ó s -t i c o m a i s o u m e n o s s e v é r o .
Algumas observações clínicas fazem considerar, ao que afirma Ford, que as convulsões iniciadas depois dos 5 anos devem ser consideradas sempre de caracter grave, pois denunciam a existencia de uma lesão cerebral focal. E' claro que não nos referimos às crises convulsivas sintomáticas de tumores
cerebrais, processos patológicos encefálicos crônicos, traumatismos encefálicos obstétricos ou de outra natureza, pois estas já trazem automaticamente o prog-n ó s t i c o . E ' v e r d a d e q u e m u i t a s v e z e s a c a u s a real d a s c r i s e s c o prog-n v u l s i v a s é
e s q u e c i d a p o r n ã o s e r d a d a d e v i d a i m p o r t a n c i a , n a s i n t e r p r e t a ç õ e s d a s a n a m -n é s e s , a -n o ç õ e s j á e s t a b e l e c i d a s , c o m o s e j a a f r e q u e -n c i a e -n o r m e c o m q u e s e e n c o n t r a e l e m e n t o s d o s a n g u e n o l i q u i d o c é f a l o - r a q u i d i a n o d o s r e c e m - n a s c i d o s , e v i d e n c i a n d o h e m o r r a g i a s s o b r e v i n d a s p o r o c a s i ã o d o p a r t o , m e s m o de p a r t o s p e r f e i t a m e n t e n o r m a i s , o q u e p e r m i t e c o n s i d e r a r o t r a u m a o b s t é t r i c o c o m o u m f e n ô m e n o , p o r a s s i m d i z e r , f i s i o l ó g i c o . V i c e n t e B a t i s t a ( l o c . c i t . ) l e m b r a q u e g e r a l m e n t e s e a c e i t a q u e a s c o n v u l s õ e s d o s p r i m e i r o s m e s e s s ã o d e v i d a s a u m t r a u m a t i s m o a d q u i r i d o p o r o c a s i ã o d o n a s c i m e n t o , m u i t a s v e z e s s e e s q u e c e q u e e s s e s t r a u m a s i r ã o s e m a n i f e s t a r m u i t o t e m p o d e p o i s , q u a n d o j á s e t i n h a c o m o q u e a s s e g u r a d a a i n e x i s t e n c i a d e q u a l q u e r r e p e r c u s s ã o . D a m e s m a m a n i e r a p e n s a F o r d ( l o c . c i t . ) q u e c h a m a a a t e n ç ã o p a r a o f á t o d o s t r a u m a t i s m o s o b s t é t r i c o s m u i t a s v e z e s a p r e s e n t a r e m s u a s p r i m e i r a s r e p e r c u s s õ e s s o m e n t e n o s e g u n d o a n o d e v i d a . D e g r a n d e i m p o r t a n c i a s ã o t a m b e m a s m o -l é s t i a s i n f a n t i s , a s q u a i s s e g u n d o o m e s m o F o r d , p o d e m d e t e r m i n a r g r a v e s r e p e r c u s s õ e s n o s i s t e m a n e r v o s o e v i d e n c i a v e i s p o r c o n v u l s õ e s , m u i t o t e m p o d e p o i s d e e n c e r r a d a a p r i m e i r a f a s e da i n c i d e n c i a p a t o l ó g i c a .
C a b e r i a a i n d a a q u i s a l i e n t a r c e r t o s f a t o r e s t a m b e m d e e x c e p c i o n a l i m p o r t a n c i a e q u e n e m s e m p r e s ã o i n v e s t i g a d o s c o m r i g o r p e l o c l í n i c o n ã o e s p e -c i a l i z a d o . A e x i s t e n -c i a d e u m a h e m i p l e g i a f r u s t a , p o r e x e m p l o , é d e -c a p i t a l i m p o r t a n c i a , p o i s n o s d á a c e r t e z a q u a s i a b s o l u t a d e q u e a e s f é r a c o r t i c a l f o i l e s a d a . T a m b e m a s v e r t i g e n s e a s a u s e n c i a s c o n s t i t u e m s i n a l de g r a v i d a d e b a s t a n t e i m p o r t a n t e . D e 57 c a s o s ( e m 140 o b s e r v a ç õ e s ) e m q u e f o r a m v e r i f i c a d a s , C o l i n n o t o u s o m e n t e q u a t r o c a s o s ( d o s q u a i s u m d u v i d o s o ) de r e -m i s s ã o d o q u a d r o c o n v u l s i v o , d e p o i s d e u -m p e r i o d o d e o b s e r v a ç ã o v a r i a v e l e n t r e d é z e q u i n z e a n o s . L e m b r a m o s q u e e s t a s a u s e n c i a s s ã o m a i s g r a v e s q u a n d o s ã o a c o m p a n h a d a s d e q u é d a d o s o b j é t o s t r a z i d o s n a s m ã o s , o q u e s e d á d e v i d o à j á a s s i n a l a d a e x t e n s ã o d o s d e d o s v e r i f i c a v e l n e s t e s c a s o s . S e m p r e q u e a s c r i s e s c o n v u l s i v a s s ã o p r e c e d i d a s p o r e s t e t i p o d e a u s e n c i a s , a e v o l u ç ã o d e m o n s t r a r á q u e e l a s s ã o m u i t o m a i s g r a v e s d o q u e a s q u e s e i n i c i a m s e m s e r e m p o r e l a s p r e c e d i d a s
C o m r e l a ç ã o a o s d e m a i s e q u i v a l e n t e s , e n c o n t r a m o s i n u m e r a s o p i n i õ e s d i v e r g e n t e s n a l i t e r a t u r a c o n s u l t a d a ( 8 , 9, 1 0 ) . N ã o p r e t e n d e m o s d i s c u t i r a i m -p o r t a n c i a d e t o d o s o s e q u i v a l e n t e s c o m o s i n a i s de g r a v i d a d e . E l e s t e m s i d o d e s c r i t o s e c l a s s i f i c a d o s d a s m a n e i r a s m a i s v a r i a d a s , d e tal f o r m a q u e s o m e n t e u m a t e n t a t i v a d e e n u m e r a ç ã o e c l a s s i f i c a ç ã o d o s d i v e r s o s t i p o s d e s c r i t o s d a r i a m a r g e m p a r a u m a d i g r e s s ã o q u e e s c a p a r i a a o s l i m i t e s d e s t e t r a -b a l h o . P r i n c i p a l m e n t e l e v a n d o - s e e m c o n t a q u e é e x c e p c i o n a l a c o n c o r d a n c i a d e p o n t o s d e v i s t a e n t r e o s d i v e r s o s a u t o r e s q u e e s t u d a r a m o s c h a m a d o s e q u i v a l e n t e s e p i l é t i c o s . S e c o m r e l a ç ã o a a l g u m a s f o r m a s h a u m a c e r t a c o n -c o r d a n -c i a d e p o n t o s d e v i s t a , -c o m o s e dá, p o r e x e m p l o , -c o m a p i -c n o l e p s i a q u e v e m o s f r e q u e n t e m e n t e c o n s i d e r a d a m a n i f e s t a ç ã o m ó r b i d a d e b o m p r o g -n ó s t i c o , p o r q u a -n t o d e s a p a r e c e s e m d e i x a r s e q u e l a s , o m e s m o -n ã o s e d á c o m a m a i o r i a d o s e q u i v a l e n t e s m o t o r e s , p s í q u i c o s , s e n s o r i a i s o u v e g e t a t i v o s . C o n
-sideramos desnecessário o estudo dos fenômenos premonitores como elementos prognósticos. Ralph Hamill (11), como resultado das conversações que teve com 60 crianças vitimas de crises do grande e do pequeno mal,
concluiu que os fenomenos premonitores e os equivalentes apresentavam inu-meros pontos de contato. Um de seus doentes afirmou-lhe, textualmente, que aquilo que sentia durante os pequenos ataques era o mesmo que sentia quando conseguia conter os grandes ataques. Lembraremos ainda a importancia da debilidade intelectual como sinal de gravidade. Em 90 casos rotulados por Collin como convulsões malignas, com longa evolução confirmadora do prog-nóstico estabelecido, foram encontrados dois casos de idiotia, 5 de imbecilidade e 21 de debilidade intelectual, enquanto que em 50 casos de convulsões benig-nas, em um somente foi constatada debilidade intelectual.
( 8 ) M a n o i a , R. I f a n c c i u l i e p i l e t i c c i — L u i g o P o z z i , R o m a , 1932, p g „ 65 e s e g s .
( 9 ) C r o u z o n , O . L e s y n d r o m e é p i l e p s i e . B i b l i o t è q u e d e s g r a n d s s y n -d r o m e s — E -d . G a s t o n D o i n , P a r i s , 1929, p g . 4 8 e s e g s .
F i n a l i z a n d o e s t a e x p o s i ç ã o , i n s i s t i r e m o s e m c h a m a r a a t e n ç ã o p a r a d o i s r a t o s d e i m p o r t a n c i a capital. E m p r i m e i r o l u g a r , q u e a s c r i s e s c o n v u l s i v a s i n f a n t í s , m e s m o q u a n d o d e s a c o m p a n h a d a s d e s i n a i s e s i n t o m a s i n d i c a t i v o s d e l e s ã o c e r e b r a l , s ã o m u i t o m a i s g r a v e s d o q u e s e s u p õ e g e r a l m e n t e e, e m s e -g u n d o l u -g a r , o c l í n i c o d i s p õ e h o j e d e d a d o s a n a m n é s t i c o s , p r o p e d ê u t i c o s e t e r a p e u t i c o s c a p a z e s d e , c o m grande* a p r o x i m a ç ã o , e s t a b e l e c e r s e g u r a m e n t e o p r o g n ó s t i c o d e s s e s c a s o s .
