R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 (4 ) .-2 4 5 -2 5 0 , o u t- d e z , 1 9 9 4 .
RELATO DE CASO
LEISHMANIOSE VISCERAL FATAL ASSOCIADA À
SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA: RELATO
DE CASO COM ACHADOS NECROSCÓPICOS E ESTUDO
IMUNO-HISTOQUÍMICO
C arlos C esar Form iga R am os, M aria Irm a Seixas D u arte e A na M aria de O liveira R am os
U m c a s o d e le ish m a n io se v is c e r a l em a ss o c ia ç ã o c o m a sín d ro m e d a im u n o d e fic iê n c ia a d q u ir id a em p a c ie n te d o s e x o m a sc u lin o , c o m 3 2 a n o s d e id a d e é r e la ta d o , te n d o a p r o to z o o n o s e s id o r e s p o n s á v e l p e lo ó b ito d o p a c ie n te . À n e c r o p s ia , a le ish m a n io se v is c e r a l m a n ife sto u -se d e u m a f o r m a a típ ic a , c o m in ten so p a r a s itis m o v is c e r a l, c o m p r o m e te n d o ó r g ã o s n ã o c o m u m e n te a tin g id o s p e la d o e n ç a , ta is co m o a d re n a is, rin s, p u lm ã o e c é r e b r o . O s ó r g ã o s d o s is te m a f a g o c ític o m o n o n u c le a r f o r a m in te n sa m e n te a fe ta d o s e m a c r ó fa g o s p a r a s ita d o s f o r a m o b s e r v a d o s n a luz d e p e q u e n o s v a s o s em v á rio s te c id o s. F oi r e a liz a d o e stu d o im u n o-h is to q u ím ic o d e a m o s tr a s tis s u la r e s d e b a ç o , lin fo n o d o e c é r e b r o , c o m p r o v a n d o -s e a p r e s e n ç a d e m a te r ia l a n tig ê n ic o r e la c io n a d o c o m a leish m ân ia .
P a la v r a s -c h a v e s : C a la z a r e A ID S . L e ish m a n io se v is c e ra l. S ín d ro m e d e im u n o d e fic iê n c ia a d q u ir id a . E stu d o im u n o -h isto q u fm ic o .
Atualmente, a leishmaniose visceral (LV) é encontrada em associação com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) em vários países da Europa, incluido Espanha, Portugal, Itália e França, bem como em pacientes HIV positivos que viajaram nestas áreas ou em outras regiões do mundo, endêmicas para LV3 11 12 16. No Brasil, poucos casos desta associação têm sido relatados, muito embora a LV seja endêmica em vários estados do país14.
A cidade de Natal, Rio Grande do Norte, atualmente é endêmica para LV. No período de n o v e m b ro /1 9 9 0 a d e z e m b ro /1 9 9 2 , fo ram diagnosticados 149 casos de LV no Hospital Giselda Trigueira (HGT), o qual atende exclusivamente pacientes com doenças infecto-contagiosas, 13 dos quais foram a óbito. Concomitantemente, nesse mesmo período, foram registrados 102 casos de AIDS, sendo realizada a autópsia em 23 casos. A associação L V /A ID S foi evidenciada em 2
Serviço de Verificação de Óbitos do Estado do Rio Grande do Norte e Departamento de Patologia da Universidade Federal do Rio Grande do N orte, Natal, RN.
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c i a : Dr. Carlos Cesar Formiga
Ramos. Av. Prof. João M achado 2990, Capim Macio, 59078- 340 Natal, RN. Fone: (084)211-3735; Fax: (084)2216308. Recebido para publicação em 15/03/94.
cadáveres, embora em apenas um deles a LV tenha sido responsável pelo óbito. Aspectos clínicos e necroscópicos deste último caso são relatados.
RELATO DE CASO
P aciente do sexo m ascu lin o , 32 anos, divorciado, heterossexual promíscuo, natural de Salvador, BA, residente em Natal há 2 anos, porém com várias viagens ao sul do país, foi internado no HGT em novembro de 1990 com astenia, febre irregular e edema de membros inferiores há 15 dias. Quatro meses antes ele havia apresentado um quadro pneumônico diagnosticado como tuberculose ao RX de tórax e pela baciloscopia. Nessa época, anticorpos anti-HIV foram detectados pelo Elisa e co n firm ad o s p ela im u n o flu o re sc ê n c ia . F o i inicialmente tratado com esquema I para tuberculose mas, devido à elevação das transaminases, foi feita a su b s titu iç ã o p elo esq u e m a a lte rn a tiv o (estreptomicina, etambutol e hidrazida). Nos 3 meses seguintes houve melhora do quadro pulmonar, todavia com importante perda de peso (10kg) e diarréia intermitente.
R e la to d e C a s o . R a m o s C C F , D u a r te M IS , R a m o s A M O . L e is h m a n io s e v is c e r a l f a t a l a s s o c ia d a à s ín d r o m e d e im u n o d e fic iê n c ia a d q u ir id a : r e la to d e c a s o c o m a c h a d o s n e c r o s c ó p ic o s e e s tu d o im u n o -h isto q u ím ic o . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 : 2 4 5 - 2 5 0 , o u t- d e z , 1 9 9 4 .
febril, com edema de membros inferiores e com lesões de monilíase oral. Havia ascite, o fígado ultrapassava em lOcm o rebordo costal direito e o baço foi palpado 5cm abaixo do rebordo costal esquerdo.
Achados laboratoriais relevantes incluíram hem oglobina 6,6g% , hemácias 2.200.000m m 3, leucócitos 1.700/mm3, plaquetas 139.000/mm3, bilirrubinas totais 7,3g% (albumina l,7g% ), TAP 76% -14” , TGO 38U e TGP 18U.
O paciente evoluiu com anemia importante, sendo necessário o em prego de transfusões sang:uíneas. U m mielograma revelou inúmeras formas amastigotas de leishmânias.
Optou-se pelo tratamento com anfotericina B, pois um novo TAP (57% -17”) indicava dano hepático. O paciente só fez uso de duas doses do medicamento, passando a apresentar quadro de insuficiência respiratória importante e rebaixamento do n ív e l d e c o n s c iê n c ia . A d ic io n o u -se sufam etoxazol-trim etropina e cefalosporina ao esquema terapêutico, porém houve piora do quadro respiratório, ocorrendo o óbito no 8o dia de internamento.
Aspectos necroscópicos
M ac ro sc o p ia : cadáver com estado geral comprometido, ictérico, ( + + /4 + ) , comhidrotórax bilateral, ascite, hepato-esplenómegalia e aumento d ifu s o d o s lin fo n o d o s p a ra -a ó rtic o s , traqueobrônquicos, do hilo hepático, do hilo esplénico e perigástricos. O maior linfonodo media 2,5cm , localizava-se no hilo hepático e, juntamente com outros menores, envolvia o colédoco terminal. O fígado era castanho-amarelado e pesava 3345g; o baço pesava 1800g, tinha cápsula tensa, eracongesto ecom polpadifluente. Os pulmões eram edemaciados e congestos e havia nódulo amarelado de lcm no ápice do direito, com lcm de diâmetro; os lobos inferiores eram condensados. Havia lesão erosada na mucosa da junçao esôfagogástrica, medindo l,6 c m no maior eixo. O cérebro era edemaciado, com vasos das leptomeninges bastante congestos.
M icroscopia: foi observado intenso parasitismo por formas amastigotas de leishmanias no baço, nos linfonodos, no fígado, nas adrenais, nos rins e nos pulm ões. Os parasitos tam bém foram vistos
englobados por macrófagos na luz de pequenos vasos do pulmão, dos rins, do pâncreas, das adrenais e do coração.
No fígado, as leishmânias predominaram em células de Küpffer da zona acinar 1, em macrófagos portais e em nódulos parasitários parenquimatosos. Os espaços porta eram alargados por intenso infiltrado inflamatório linfoplasm ocitário, com discreta proliferação de duetos biliares. Alguns h e p a tó c ito s m o strav am im p reg n ação b ilia r citoplasmática. Os nódulos parasitários eram de tamanho variado, por vezes confluentes e extensos, causando atrofia dos hepatócitos (Figura 1). Eram constituídos por células inflamatórias mononucleares e, principalmente, por macrófagos intensamente parasitados por formas amastigotas. Estas eram m ais evidentes p ela coloração de G om ori- metenamina-prata (GM S), salientando-se seu núcleo e cinetoplasto.
F ig u ra 1 - E x te n s o s n ó d u lo s p a r a s itá r io s c a u s a n d o a tr o fia d o p a r ê n q u im a h e p á tic o (T ric rô m ic o d e M a s s o n X 4 0 ).
O s linfonodos revelaram, além de intensa parasitose, acentuadahistiocitose sinusoidal, redução dos folículos linfóides e depleção da zona dos linfócitos T, aspectos estes também observados no baço.
R e la to d e C a s o . R a m o s C C F , D u a r te M IS , R a m o s A M O . L e is h m a n io s e v is c e r a l f a t a l a s s o c ia d a à s ín d r o m e d e im u n o d e fic iê n c ia a d q u ir id a : r e la to d e c a s o c o m a c h a d o s n e c r o s c ó p ic o s e e s tu d o im u n o -h is to q u ím ic o . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 :2 4 5 - 2 5 0 , o u t- d e z , 1 9 9 4 .
Macrófagos ricos em leishmânias também foram vistos, de modo focal, no interstício e na luz de pequenos vasos das adrenais e, em área, constituíam nódulo semelhante aos vistos no fígado, porém em menor dimensão (Figura 3).
Os pulmões eram sede de congestão, edema e focos de hemorragia, sendo detectados macrófagos parasitados em capilares septais e na luz alveolar (Figuras 4 e 5). O nódulo visto no ápice do pulmão direito correspondia a um foco de necrose caseosa, sendo negativa a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes.
Havia focos de infiltração linfoplasmocitária no pericárdio e no interstício miocárdico, por vezes relacionados com necrose de células miocárdicas isoladas; ocasionais macrófagos parasitados também
F igura 3 - N ódu lo p a ra sitá rio na a d ren a l (HE X 100). M a io r d eta lh e d a s fo r m a s a m astig ota s (HE X 400).
F igura 5 - M a cró fa g o s p a ra s ita d o s livres n a luz d e a lv éo lo p u lm o n a r (HE X 400 ).
foram vistos na luz de pequenos vasos intersticiais, porém sem parasitismo de células musculares.
O cérebro exibia edema e congestão, com ocasionais áreas de aumento do número de células da micróglia, notando-se, em algumas células, vacuolização citoplasmática, embora não fossem detectados parasitos.
Foram observados esporos e hifas de C a n d id a s p sobre a lesão da mucosa esôfago-gástrica.
R e la to d e C a so . R a m o s C C F , D u a r te M IS , R a m o s A M O . L e is h m a n io s e v is c e r a l f a t a l a s s o c ia d a à s in d r o m e d e im u n o d e fic iê n c ia a d q u ir id a : r e la to d e c a s o c o m a c h a d o s n e c r o s c ó p ic o s e e s tu d o im u n o -h isto q u ím ic o . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 :2 4 5 - 2 5 0 , o u t- d e i, 1 9 9 4 .
F ig u ra 6 - F o r t e r e a t i v i d a d e c o m a n t i c o r p o s a n tile is h m â n ia n o c ito p la s m a d e c é lu la m a c r o f a g l i a l . ( a ) e e m m a c r ó f a g o in t r a v a s c u l a r d o c é r e b r o (b ) (Im u n o -h is to q u ím ic a X 4 0 0 ).
prim ário, policlonal, produzido no Laboratório de Patologia de M oléstias Infecciosas da Faculdade de M edicina da Universidade de São Paulo, coelho antileishmânia com título 1/200, pelo método avidina-biotina peroxidase.
DISCUSSÃO
A LV é uma doença endêmica na Espanha e em outros países mediterrâneos, comportando-se como uma enfermidade oportunística em pacientes HIV- infectados. Nestas regiões, sugere-se que a LV deva ser incluída como indicadora de AIDS, à semelhança com o que já se preconiza com relação às conhecidas doenças oportunísticas HlV-associadas11 12 16.
Os portadores desta associação geralmente apresentam o quadro clínico clássico da LV, com hepato-esplenomegalia presente em mais de 73 % dos casos16. Esplenomegalia gigante foi observada em 5 de 16 casos da série de Montalban et cols12, embora se saiba que na AIDS há depleção dos macrófagos responsáveis pelo crescimento do baço16. A esplenomegalia pode estar ausente, igual ao observado na LV em portadores de outros tipos de imunodeficiência7.
Outras manifestações adicionais, que fogem do padrão clássico, são a dissem inação cutânea sistêmica11 12, a concomitância de parasitos em lesões de sarcoma de Kaposi1218 20, a ocorrência de sindrome de má absorção porparasitismo da mucosa
intestinal1 5 19, o desenvolvim ento de anemia aplásica9 e ajiiperplasia regenerativa do fígado em decorrência de bloqueios vasculares sinusoidais por parasitismo acentuado de células de Küpffer8. Parasitismo da mucosa gástrica foi observado em casos de Ocana e cols e de Pesce e cols, citados por Altés e cols1 e a LV foi diagnosticada através de biópsia gástrica endoscópica em um caso referido por Coppola4.
Com relação aos aspectos anatomopatológicos do presente caso, alguns achados são típicos da LV clássica, embora com um exagero no grau de parasitism o dos órgãos do sistem a fagocítico m ononuclear. O utros, entretanto, não foram anteriormente descritos.
O comprometimento renal caracterizado por infiltrado linfoplasmocitário intersticial a nível cortical é observado na LV, no entanto, não há referência à presença de macrófagos parasitados nas áreas de inflam ação, ou na luz de capilares glomerulares e de vasos intersticiais15.
H á relato s do en con tro de m acrófagos parasitados à luz alveolar em necrópsia e em lavado brônquico de pacientes aidéticos10 16 18, sendo considerado um achado incomum nos casos sem imunodeficiência17. Tal aspecto, entretanto, foi referido por Andrade & Andrade em estudo de necrópsias realizadas na era pré-AIDS, porém, nesseá casos, foi difícil a detecção dos parasitos2.
A ocorrência de nódulos parasitários no fígado não é exclusividade da associação LV/AIDS, tendo sido observada em pacientes não aidéticos2 6. No presente caso, entretanto, o número e as dimensões dos nódulos e o intenso parasitismo dos mesmos não é usual. Nódulo parasitário na adrenal também não é encontrado na forma clássica da LV.
O envolvimento inflamatório do pericárdio e a m iocardite linfocítica focal são considerados inespecíficos em pacientes portadores de LV clássica13.
R e la to d e C a so . R a m o s C C F , D u a r te M IS , R a m o s A M O . L e is h m a n io s e v is c e r a l f a t a l a s s o c ia d a à s ín d r o m e d e im u n o d e fic iê n c ia a d q u ir id a : r e la to d e c a s o c o m a c h a d o s n e c r o s c ó p ic o s e e stu d o im u n o -h isto q u ím ic o . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 7 :2 4 5 - 2 5 0 , o u t- d e z , 1 9 9 4 .
O óbito dos portadores da associação LV / AIDS pode ocorrer durante o primeiro ataque da LV, porém alguns pacientes mostram uma boa resposta ao tratam ento com antimoniais pentavalentes, embora uma maior proporção evolua para doença crônica11 l6. A morte geralmente não é atribuída à protozoonose, sendo, em alguns casos, decorrente de severa doença re sp irató ria clinicam ente diagnosticada como pneumonia intersticial. Alguns c a so s, to d a v ia , q u an d o e stu d ad o s microscopicam ente, revelam comprometimento pulm onar extenso por formas amastigotas de ieishmânia10 16.
No presente caso, a falta de disseminação da tuberculose e a ausência de bacilos álcool-ácido resistentes na lesão pulmonar devem ser encaradas com o um a b o a re s p o sta te ra p ê u tic a aos tuberculostáticos. As provas de função hepática alteradas, observadas desde a primeira investigação semiológica, foram consideradas como decorrentes do severo parasitismo hepático e da hiperplasia intensa de linfonodos coledocianos, provavelmente já existentes na ocasião em que a AIDS ea tuberculose foram diagnosticadas. A LV foi a causa da morte do paciente, principalm ente relacionada com o comprometimento hepático e pulmonar, parecendo ter havido uma verdadeira embolização pulmonar e sistêmica de macrófagos parasitados, com bloqueio vascular no leito capilar de vários órgãos na fase terminal da doença. A tuberculose e a monilíase foram outras infecções oportunísticas encontradas.
SUMMARY
A c a s e o ff a ta l v is c e r a l le ish m a n ia sis a s s o c ia te d w ith im m u n o d e fic ie n cy s y n d r o m e in a 3 2 y e a r - o ld m a le p a tie n t is r e p o r te d . The p r o to z o o n o s is w a s re s p o n s ib le f o r th e p a tie n t's d e a th . V is c e r a l le ish m a n ia sis s h o w e d its e lf in a n a ty p ic a l fo r m , a t n e c r o p s y , w ith a n in te n se p a ra sita tio n o f th e m o n o n u c le a r p h a g o c itic sy s te m a n d d a m a g in g o r g a n s n o t u su a lly a ffe c te d b y th e d is e a s e , su c h a s the a d r e n a ls , th e k id n e y s , th e lu n g s a n d th e brain . P a ra sitise d c e lls w e r e o b s e r v e d w ith in s m a ll v e s s e ls in s e v e r a l tissu e s. A n im m u n o h isto c h e m ic a l stu d y w a s d o n e on s a m p le s f r o m th e sp le e n , ty m p h o n o d e s a n d b ra in , sh o w in g s t r o n g r e a c t iv i ty w ith a n tib o d y d i r e c t e d a g a in s t le ish m a n ia .
K e y -w o r d s : K a la -a z a r a ss o c ia te d w ith A ID S. V isceral le ish m a n ia sis. A c q u ir e d im m u n o d e fic ie n c y sy n d ro m e . Im m u n o h isto c h e m ic a l stu d y .
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