Doenças sexualmente transmissíveis na adolescência:
estudo de fatores de risco
Sexually transmitted diseases in adolescence:
study of risk factors
Stella R. Taquette
1 , 2, Marília Mello de Vilhena
2e Mariana Campos de Paula
1RESUMO
As d o e n ç a s se x u a lm e n te tra n sm i ssí ve i s sã o p re va le n te s n a a d o le sc ê n c i a e f a c i li ta d o ra s d a c o n ta m i n a ç ã o p e lo HIV. A b a i x a i d a d e d a s p ri m e i ra s re la ç õ e s se x u a i s, a va ri a b i li d a d e d e p a rc e i ro s, o n ã o u so d e p re se rva ti vo e o u so d e d ro ga s i lí c i ta s sã o a p o n ta d o s c o m o f a to re s d e ri sc o à s d o e n ç a s se x u a lm e n te tra n sm i ssí ve i s. En tre vi sta m o s 3 5 6 a d o le sc e n te s q u e p ro c u ra ra m a te n d i m e n to n o Nú c le o d e Estu d o s d a Sa ú d e d o Ad o le sc e n te d a Un i ve rsi d a d e Esta d u a l d o Ri o d e Ja n e i ro n o p e rí o d o d e a go sto /2 0 0 1 a ju lh o /2 0 0 2 c o m o o b je ti vo d e c o n h e c ê - lo s d o p o n to d e vi sta d a se x u a li d a d e e i d e n ti f i c a r f a to re s d e ri sc o à s d o e n ç a s se x u a lm e n te tra n sm i ssí ve i s. Fi ze m o s a n á li se s d e f re q ü ê n c i a e te ste s q u i - q u a d ra d o d o s d a d o s c o le ta d o s. Ob se rva m o s a sso c i a ç õ e s e sta ti sti c a m e n te si gn i f i c a ti va s e n tre te r u m a d o e n ç a s se x u a lm e n te tra n sm i ssí ve i s e a s va ri á ve i s: a tra so e sc o la r, u so d e á lc o o l, ta b a c o e d ro ga s, h i stó ri c o d e a b u so se x u a l e a n ã o u ti li za ç ã o d e p re se rva ti vo n a s re la ç õ e s se xu a i s. Os re su lta do s i n di c a m q u e o s f a to re s de ri sc o à s do e n ç a s se xu a lm e n te tra n sm i ssí ve i s n a a do le sc ê n c i a sã o m ú lti p lo s, se n d o q u e o n ã o u so d o p re se rva ti vo é o q u e te m p o ssi b i li d a d e d e re d u ç ã o so b a a ç ã o d a s e q u i p e s d e sa ú d e .
Pal avr as-chave s: Se x o . Ad o le sc ê n c i a . Do e n ç a s se x u a lm e n te tra n sm i ssí ve i s- AIDS. Pre ve n ç ã o e c o n tro le .
ABSTRACT
Se x u a lly tra n sm i tte d d i se a se s a re f re q u e n t i n a d o le sc e n c e a n d f a c i li ta te s HIV c o n ta m i n a ti o n . Th e e a rly a ge li m i t o f th e f i rst se x u a l i n te rc o u rse , th e d i ve rsi ty o f p a rtn e rs, th e h a b i t o f n o t u si n g c o n d o m s a n d i lli c i t d ru g a b u se a re p o i n te d o u t a s ri sk f a c to rs f o r se x u a l tra n sm i tte d d i se a se . We i n te rvi e we d 3 5 6 a d o le sc e n ts wh o so u gh t m e d i c a l a tte n d a n c e a t th e Ad o le sc e n t He a lth Stu d y Ce n te r o f Th e Sta te Un i ve rsi ty o f Ri o d e Ja n e i ro b e twe e n Au gu st/2 0 0 1 a n d Ju ly/2 0 0 2 re ga rd i n g th e i r se x u a li ty a n d to i d e n ti f y ri sk b e h a vi o rs. Pe ri o d i c a l a n a lysi s a n d c h i - sq u a re te sts we re p e rf o rm e d o n th e c o lle c te d d a ta . We o b se rve d sta ti sti c a lly si gn i f i c a n t c o rre la ti o n s b e twe e n Se x u a l tra n sm i tte d d i se a se s a n d th e va ri a b le s o f : slo w le a rn i n g, a lc o h o l, to b a c c o a n d d ru g a b u se , se x u a l a b u se a n d th e h a b i t o f n o t u si n g c o n d o m s d u ri n g se x u a l i n te rc o u rse . Th e re su lts i n d i c a te m u lti p le Se x u a lly tra n sm i tte d d i se a se ri sk b e h a vi o rs i n a d o le sc e n c e , a n d th e f a i lu re to u se c o n d o m s i s th e f a c to r wh i c h i s m o st p o ssi b ly i n f lu e n c e d b y p ro gra m s ru n b y h e a lth wo rk e rs.
Ke y-words: Se x . Ad o le sc e n c e . Se x u a lly tra n sm i tte d d i se a se s- AIDS. Pre ve n ti o n a n d Co n tro l.
Na atualidade, a inc idênc ia das do enç as sexualmente tr ansmissíveis ( DST) ve m aumentando1 9 2 0 e po de ter po r conseqüência imediata uretrites, salpingites e, a longo prazo, infertilidade, gravidez ec tópic a ou c ânc er de c olo uterino2 4. Sabemos que ter uma DST aumenta a chance de contaminação pelo HIV e, além disso, constatamos que o perfil epidemiológic o
da AIDS7 mostra uma maior prevalênc ia entre adultos jovens e uma tendênc ia à heterossexualizaç ão e pauperizaç ão da doenç a8. No B rasil não há informaç ões sobre a prevalênc ia de DST entre adolesc entes e o número de c asos notific ados está bem abaixo das estimativas1 6, talvez porque somente a AIDS e a sífilis sejam de notific aç ão c ompulsória e c erc a de
1 .Fac uldade de Ciênc ias Médic as da Universidade do Estado do Rio de Janeiro , Rio de Janeiro , RJ. 2 . Núc leo Estudo s da Saúde do Ado lesc ente, Rio de Janeiro , RJ.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Drª Stella R. Taquette. R. Go mes Carneiro 3 4 /8 0 2 , Ipanema, 2 2 0 7 1 -1 1 0 Rio de Janeiro , RJ. B rasil. e-mail: taquette@ uerj .br
7 0 % das pessoas c om DST busquem tratamento em farmác ias. Nos EUA, alguns autores2 9 inferem que a prevalênc ia de DST entre adolesc entes deve ser em torno de 2 5 % e a faixa etária de 1 5 a 2 4 anos é a de maior risc o2 1.
Fatores biológicos, psíquicos e sociais podem aumentar a vulnerabilidade dos adolesc entes às DST. Do ponto de vista biológico, o epitélio cilíndrico do colo do útero na adolescência se encontra mais exposto e tanto as clamídeas como os gonococos têm predileção por este tecido1 0. A baixa idade da menarca pode levar a um início precoce da atividade sexual, aumentando a pr o b ab ilidade de c o ntaminaç ão2. No âmb ito psíq uic o , a adolescência é uma fase de definição da identidade sexual com experimentaç ão e variabilidade de parc eiros. O pensamento abstrato ainda incipiente nos adolescentes faz com que se sintam invulneráveis, se expondo a riscos sem prever suas conseqüências1. Instáveis, susceptíveis a influências grupais18 13 e familiares, estes jovens beneficiam-se de um bom relacionamento familiar para proteger-se das DST1 2. Na esfera social, os baixos níveis escolar e so c io e c o nô mic o e stão asso c iado s às DST2 8. Os mo de lo s he ge mô nic o s de c o mpo r tame nto de gê ne r o tamb é m são responsáveis por atividades que colocam em risco a saúde tanto do homem quanto da mulher13 26, assim como o uso de álcool e drogas, já comprovados por diversos estudos3 5 6 9 3 2 5.
Este estudo foi feito com o objetivo de conhecer o perfil sexual dos adolescentes atendidos no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro ( NESA/ UERJ) e identificar fatores de risco às DST na adolescência.
MATERIAL E MÉTODOS
A população alvo do estudo foi o público adolescente que procurou atendimento médico no NESA/UERJ no período de agosto de 2001 a julho de 2002. A escolha dos participantes foi aleatória, e privilegiou-se os ambulatórios de DST, ginecologia e urologia, onde a possibilidade de existirem pacientes sexualmente ativos e portadores de DST era maior. O critério diagnóstico de DST foi clínico e/ou laboratorial, utilizando-se a abordagem sindrômica definida no Manual de DST do Ministério da Saúde1 5. Todos os participantes da pesquisa com suspeita ou diagnóstico clínico de DST foram aconselhados, no momento da consulta médica, quanto ao teste anti-HIV e outros exames laboratoriais para diagnóstico ( sorologias: sífilis e hepatite B, bacterioscopia e cultura de lesões e secreções) e, estando de acordo, estes foram realizados.
O instr ume nto utilizado fo i um r o te ir o de e ntr e vista previamente estabelecido e testado por um estudo piloto com 20 adolesc entes não inc luídos na amostra do estudo. Todos os entrevistadores foram treinados antes de ir a campo. As entrevistas eram realizadas a sós com o adolescente, após seu consentimento e do responsável. O roteiro era composto de três partes. A primeira delas investigava dados pessoais, tais c omo: idade, situaç ão c onjugal, renda familiar, históric o esc olar, uso de bebidas alcoólicas, tabaco e outras drogas. Perguntou-se sobre a freqüência à esc ola e esc olaridade. Considerou-se atraso esc olar uma defasagem maior que dois anos em relação à idade esperada para
a série freqüentada. O uso de bebidas foi classificado em 1 ve z na
vida , no últim o m ê s o u se is ve ze s no últim o m ê s.
Na segunda parte da entrevista, indagamos ao adolescente acerca da família, das pessoas com quem morava, e de seu relacionamento com os pais, se havia, por exemplo, violência entre seus membros. Na terceira parte, o histórico pubertário e sexual do adolescente, a época da menarca/semenarca e da primeira relação sexual foram investigados. A respeito do primeiro coito, busc amos saber c omo e c om quem oc orreu. Em seguida, perguntamos-lhe quanto à existência em sua vida de outras práticas sexuais, ou seja, homossexualidade, prostituição e histórico de abuso sexual. As últimas perguntas foram sobre o número de parceiros sexuais e sobre o uso de preservativos.
Utilizamos o teste qui-quadrado c om nível de signific ânc ia de 9 5 %4 na análise do s dado s. O Pro jeto de pesquisa fo i aprovado pelo Comitê de Étic a em Pesquisa do Hospital Pedro Ernesto e os termos de c onsentimento livre e esc larec ido foram assinados.
RESULTADOS
Todas as entrevistas foram realizadas em ambiente que garantia privacidade. O tempo médio de duração de cada uma foi de 25 minutos. Entrevistamos 3 5 6 adolesc entes: destes, 1 0 9 eram sexualmente ativos portadores de DST ( Grupo A) , 115 sexualmente ativos, porém sem DST ( Grupo B) e 132 ainda não tinham iniciado atividade sexual ( Gr upo C) . Na Tab ela 1 , po demo s ver a composição dos grupos. Adolescentes masculinos compunham 29,5% da amostra e femininos 70,5%. O predomínio de moças ocorreu devido ao grande volume de atendimento do ambulatório de ginecologia. O percentual de homens e mulheres em cada grupo foi semelhante.
Ta bela 1 - Distribuiçã o do s pa rticipa ntes segundo a presença de a tivida de sexua l e do ença s sexua lm ente tra nsm issíveis.
Grupo A Grupo B Grupo C
Sexo Amostra total sexual/ativos c/DST sexual/ativos s/DST s/atividade sexual
n° % n° % n° % n° %
Masculino 105 29,5 31 28,4 32 27,8 42 31,8
Feminino 251 70,5 78 71,6 83 72,2 90 68,2
Total 356 100,0 109 100,0 115 100,0 132 100,0
A faixa etária dos adolescentes variou de 12 a 19 anos, sendo a média de idade nos grupos de portadores de DST ( grupo A) e não portadores ( grupo B + grupo C) de 1 6 ,8 e 1 6 ,3 anos respectivamente. A renda familiar média foi de 3,6 salários mínimos no grupo com DST e de 4 ,3 no grupo sem DST. Na situação conjugal, a maioria dos adolescentes era solteira. Em relação à escolaridade, grande parte dos adolescentes estava na escola. Entretanto, o atraso escolar maior que dois anos foi encontrado com mais freqüência entre os portadores de DST, sendo esta associação estatisticamente significativa. Estes dados estão na Tabela 2.
portador de DST. Entre os portadores de DST os percentuais foram de 2 2 %, 1 0 ,1 % e 2 0 ,2 % de uso de tabaco, de bebidas alcoólicas seis vezes ou mais no último mês e de outras drogas ilíc itas, r e spe c tivam e nte . E e ntr e o s não po r tado r e s o s percentuais das mesmas variáveis foram de 7 ,7 %, 3 ,6 % e 4 %. O uso de tabaco ocorreu em 2 2 % e 7 ,7 % dos portadores de DST e não po r tado r e s r e spe c tivame nte . Este s dado s po de m se r visualizados na Tabela 3 .
anos entre os portadores de DST ( Grupo A) e de 1 5 anos entre os sexualmente ativos não portadores de DST ( Grupo B) . Grande parc ela dos adolesc entes inic iou a atividade sexual a n te s do s 1 5 a n o s , po r é m n ã o h o uve um a a s s o c ia ç ã o estatistic amente signific ativa entre a baixa idade do primeiro c oito e ter uma DST. Houve relato de gravidez anterior em 2 7 , 5 % d o Gr u p o A e 1 7 , 4 % d o Gr u p o B . A p r á ti c a homossexual foi referida por pouc os e c erc a de 1 0 % dos adolesc entes do Grupo A já tinham se prostituído, assim c omo 3 ,5 % do Grupo B . O número de parc eiros foi maior do que dois em 2 9 ,4 % do Grupo A e 3 3 % do Grupo B . Em relaç ão a o u s o d o p r e s e r va ti vo , o b s e r vo u - s e u m a r e l a ç ã o estatistic amente signific ativa entre a freqüênc ia à s ve ze s ou
n u n c a e ser portador de DST.
Os diagnóstic os mais c omuns foram as uretrites entre os homens e as vulvovaginites entre as mulheres. As primeiras fo r am c o nfir madas c o m c ultur a da sec r eç ão ur etr al. Nas vulvovaginites o diagnóstic o foi predominantemente c línic o.
Ta bela 2 - Distribuiçã o do s a do lescentes segundo a lgum a s ca ra cterística s dem o grá fica s.
Item pesquisado Portadores de DST Não portadores de DST
Grupo A Grupo B+ C
n° % n° %
Idade média ( anos) 16,8 16,3
Renda familiar ( sal min) 3,6 4,3
Situação conjugal
sem companheiro/a 95 87,2 233 94,3
com companheiro/a 14 12,8 14 5,7
Histórico escolar
estão na escola 82 75,2 217 87,9
atraso escolar> 2anos 53* 48,6 62 25,1 * p< 0,05
Os dado s so br e a família e so br e o iníc io puber tár io podem ser visualizados na Tabela 4 . As famílias biparentais e o relac ionamento bom entre os pais foram signific ativamente mais freqüentes entre os adolesc entes não portadores de DST do que nos portadores. A violênc ia intrafamiliar foi relatada po r 5 1 ,4 % do s po r tado r es de DST e po r 3 6 ,4 % do s não po r ta do r e s . A ida de m é dia da m e n a r c a /s e m e n a r c a fo i semelhante nos dois grupos. O históric o de abuso sexual foi signific ativamente mais freqüente entre os adolesc entes c om DST do que entre os sem DST.
No inquérito sobre atividade sexual c onstatamos que do total dos entrevistados ( n= 3 5 6 ) , 2 2 4 já tinham tido intercursos s e x u a i s . Na Ta b e l a 5 , e s tã o de s c r i ta s a s p r i n c i p a i s c arac terístic as do históric o sexual dos grupos de sexualmente ativos. A idade média da primeira relaç ão sexual foi de 1 4 ,7
Ta bela 3 - Distribuiçã o do s a do lescentes segundo o uso de ta ba co , á lco o l e dro ga s.
Item pesquisado Portadores de DST Não portadores de DST
Grupo A Grupo B+ C
n° % n° %
109 100,0 247 100,0
Uso de tabaco
sim 24* 22,0 19 7,7
não 85 78,0 228 92,3
Uso de bebidas alcoólicas
nunca usou 40 36,7 91 36,8
usou 1x na vida 19 17,4 91 36,8
usou no último mês 39 35,8 56 22,7
usou 6x ou mais no último mês 11* 10,1 9 3,7
Uso de outras drogas
sim 22* 20,2 10 4,0
não 87 79,8 237 96,0
* p< 0,05
Ta b e la 4 - Distrib uiçã o do s a do le sce nte s se gundo da do s fa m ilia re s e pubertá rio s.
Item pesquisado Portadores de DST Não portadores de DST
Grupo A Grupo B+ C
n° % n° %
109 100,0 247 100,0
Famílias biparentais 30 27,5 141* 57,1
Relacionamento bom entre os pais 33 30,5 150* 60,7
Violência intrafamiliar 56 51,4 90 69,4
Histórico de abuso sexual 28* 25,7 24 9,7
Idade média men/semenarca ( anos) 12,4 11,8
* p< 0,05
Ta bela 5 - Distribuiçã o do s a do lescentes segundo a s ca ra cterística s da a tivida de sexua l.
Item pesquisado Portadores de DST Não portadores de DST
Grupo A Grupo B
n° % n° %
109 100,0 n° 115 %100,0
Características do 1° coito
idade média ( anos) 14,7 15
ocorreu antes dos 15 anos 51 46,8 45 39,1
Como ocorreu o 1° coito
espontâneo 103 94,5 110 95,7
forçado 1 0,9 0 0
por pressão 5 4,6 5 4,3
Com quem ocorreu o 1° coito
namorado/a 73 67,0 92 80,0
amigo/a 34 31,2 16 13,9
profissional do sexo 2 1,9 5 4,3
marido 0 0 2 1,8
Histórico de gravidez 30 27,5 20 17,4
Homossexualidade 7 6,4 6 5,2
Histórico de prostituição 11 10,1 4 3,5
Parceiros ( n° > 2) 53 48,6 38 33,0
Uso de preservativo
nunca ou às vezes 85* 78,0 56 48,7
sempre ou quase sempre 24 22,0 59 51,3
Não foi possível a c oleta de sec reç ão vaginal ou testes ( pH e aminas) em todos os c asos. O diagnóstic o da sífilis foi feito por história, sinais e sintomas c línic os e por exame VDRL
(Ve n e re a l Di se a se Re se a rc h La b o ra to ry) . Nos c asos de HPV
( papilomavirus humano) o diagnóstic o foi c línic o, havendo lesões c ondilomatosas, e do herpes genital pela presenç a de úlc e r as ge nitais r asas, do lo r o sas, pr e c e didas de le sõ e s vesic ulares. Houve quatro c asos de HIV+ , por transmissão sexual, c om diagnóstic o sorológic o realizado obedec endo-se ao fluxograma do Ministério da Saúde1 5 num adolesc ente masc ulino e e m tr ê s fe minino s. Ve r ific amo s um c aso de hepatite B num rapaz que tinha sido tratado de uma uretrite gonoc óc ic a e que apresentou IgM positiva ( Anti-Hbc IgM) nos e xame s so r o ló gic o s r e alizado s, se m histó r ic o de uso de injeç ões c ontaminadas ou transfusões sangüíneas. Houve três c asos de esc abiose em que o diagnóstic o foi feito através dos sintomas c línic os ( esc oriaç ões e sulc os genitais pruriginosos) e te s te te r a pê utic o , a pó s te r e m s ido a fa s ta do s o utr o s diagnóstic os através de exames laboratoriais. Em alguns c asos houve c onc omitânc ia de mais de uma DST. Na Tabela 6 , optou-se por desc rever somente a distribuiç ão dos diagnóstic os princ ipais de DST.
DISCUSSÃO
A b a ix a ida de da s p r im e ir a s r e la ç õ e s s e x ua is e a variabilidade de parc eiro s, c itado s na literatura c ientífic a c omo fatores de risc o às DST, não se c onfirmaram em nossa amo stra. Apesar da baixa idade média tanto da menarc a/ semenarc a c omo do primeiro interc urso sexual no grupo estudado, idade essa inferior à média de outros estudos sobre s e xua lida de n a a do le s c ê n c ia2 7, n e n h um de s te s fa to r e s apresentou uma relaç ão estatistic amente signific ativa c om ter uma DST. Outr a info r maç ão q ue po de se r ve r ific ada na bibliografia médic a1 0 1 8 e também nos meios de c omunic aç ão le iga é a de q ue o j o ve m é um s e r pr o m ís c uo , po is a adolesc ênc ia é uma fase da vida de experimentaç ão sexual. Não foi o que se observou neste estudo. Menos da metade ( 3 1 ,2 % ) do total de adolesc entes sexualmente ativos referiu já ter tido mais de dois parc eiros sexuais e esta variabilidade n ã o s e a pr e s e n to u c o m o um fa to r de r is c o à s DST. O diagnóstic o de DST mais freqüente foi o de vulvovaginite entre
Ta bela 6 - Distribuiçã o do s dia gnó stico s da s DST em ho m ens e m ulheres..
Homens Mulheres
Diagnóstico principal n° % n° %
31 100,0 78 100,0
Uretrites gonocócicas e não gonocócicas 17 54,8 3 3,8
Vulvovaginites ( candidíase/vaginose/tricomoníase) 0 0 47 60,3
HPV 7 22,6 15 19,2
Sífilis 3 9,7 7 9,0
HIV 1 3,2 3 3,8
Herpes genital 0 0 2 2,6
Escabiose 2 6,5 1 1,3
Hepatite B 1 3,2 0 0
as moç as e de uretrite entre os rapazes, dado semelhante ao enc ontrado por outros autores brasileiros1 1.
O uso infreqüente do preservativo, o atraso esc olar e o uso de drogas líc itas e ilíc itas foram as princ ipais variáveis assoc iadas às DST neste estudo. Para se obter uma diminuiç ão destes risc os são nec essários investimentos estruturais em nossa soc iedade, princ ipalmente no que diz respeito ao ac esso universal à educ aç ão e saúde. Os adolesc entes não podem e não devem fic ar fora da esc ola. Em relaç ão ao uso de drogas, o m e io so c ial de m o do ge r al e pr inc ipalm e nte pais e educ adores devem dar o exemplo e ser menos tolerantes em relaç ão a seu uso e abuso, sem, c ontudo, apelar para atitudes policialescas, punitivas, etc. Quanto ao preservativo, campanhas de inc entivo à sua utilizaç ão em todas as relaç ões sexuais prec isam ser intensific adas. Esta é a princ ipal tarefa a ser a b r a ç a da pe la s e q uipe s de s a úde q ue tr a b a lh a m c o m adolesc entes. No Brasil o preservativo é muito pouc o utilizado, princ ipalmente entre os jovens. Segundo dados do Ministério da Saúde1 4, os mais baixos índic es de uso ( em torno de 0 ,2 a 1 ,4 % ) se enc ontram na faixa etária de 1 5 a 1 9 anos. Nos países desenvolvidos, em espec ial a Franç a, os programas de saúde realizados no sentido de reduzir o risc o de infec ç ão pelo HIV provoc aram uma mudanç a profunda na sexualidade da juventude. Houve um aumento notável da utilizaç ão do preservativo, espec ialmente no iníc io da vida sexual. No ano de 1 9 9 3 , 7 5 % dos jovens de 1 5 a 1 8 anos tiveram sua primeira relaç ão sexual c o m c a m i si n h a , sendo que em 1 9 8 5 este perc entual fora de 7 %2 2.
Os adolesc entes em geral sabem que o preservativo evita doenç as e gravidez, mas mesmo assim não o usam. Existe uma enorme lac una entre o nível de c onhec imento e o uso e fe tivo da c a m i s i n h a. A j uve n tude a po n ta n um e r o s a s j us tific a tiva s pa r a n ã o us á - la : e s q ue c im e n to , c us to s e de s pr a ze r n a r e la ç ã o s e xua l. Ne s te e s tudo o pr in c ipa l pr o b le m a ide n tific a do , o u s e j a , o us o in fr e q üe n te do preservativo pode ser c ombatido pelas equipes de saúde e assim tornar possível uma diminuiç ão dos índic es de DST na adolesc ênc ia, e, c onseqüentemente da infec ç ão pelo HIV. Para os pesquisadores um c aminho efetivo talvez seja assoc iar a
AGRADECIMENTOS
Agradec emos a partic ipaç ão, durante o desenvolvimento da pesquisa, da médic a ginec ologista Dra. Renata B essa de Andr a de , da e nfe r m e ir a Re j a ne Ar a új o de So uza e do s seguintes aluno s b o lsistas de gr aduaç ão da Univer sidade Estadual do Rio de Janeiro: Felipe Kaezer dos Santos, Felipe Nirenberg, Ene Garc ez Neto e Úrsula Pérsia Paulo dos Santos.
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