Tratamento cirúrgico do pé torto inveterado com fixador externo.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

atualizac¸ão

Tratamento

cirúrgico

do

pé

torto

inveterado

com

fixador

externo

夽

Rodrigo

Mota

Pacheco

Fernandes

a,∗

,

Maurilio

Darcy

dos

Santos

Mendes

a

,

Renato

Amorim

b

_,

_Marcus

_Aurélio

_Preti

c

_,

_Marcelo

_Back

_Sternick

d

e

Guilherme

Pelosini

Gaiarsa

e

a_Hospital_Estadual_da_Crianc¸a,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

b_Universidade_Federal_de_Santa_Catarina_(UFSC),_Departamento_de_Ortopedia,_{Florianópolis,}_SC,_Brasil c_Hospital_de_Urgência_e_Emergência_{Metropolitano}_de_Ananindeua,_Ananindeua,_PA,_Brasil

d_Hospital_Felício_Rocho,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

e_Universidade_de_São_Paulo,_Faculdade_de_Medicina,_Hospital_das_Clínicas,_Instituto_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem6deoutubrode2015 Aceitoem8deoutubrode2015

On-lineem19deabrilde2016

Palavras-chave:

Pétorto

Anormalidadescongênitas Fixadoresexternos Procedimentoscirúrgicos operatórios

Fixac¸ãoexterna

r

e

s

u

m

o

Opétortoinveterado(PTI)incluiemsuadefiniçãoumagamavariáveldedeformidades complexasdopérefratárioatratamentosconvencionaisoutratadosdeformainadequada. Diversasetiologiaspodemestarrelacionadas.OmétododeIlizarovéconsagradocomouma ferramentadetratamentodessasdeformidades,minimizadanosapartesmoles,através decorreçãogradualdadeformidade,comaltoíndicedesucessoemrelaçãoàobtençãode umpéplantígradocomincidênciabaixaderecidiva.Asindicaçõesdotratamentoincluem deformidadesgraveserígidas(DimeglioIIIeIV)ouemcondiçõesdepeledesfavoraveis. Oexameclínicoeradiológicocriteriosoéfundamentalparaumplanejamentoadequadoea montagemdofixadorexterno.Astécnicasempregadasincluemaseleçãodasmontagensdo fixadorexterno,quepodeserfechada,quandoháconexãoentreperna,retroeantepé.Essa montagemfechadapodeserconstritaounão,quandoseoferecemasdobradiçasouquando seesperausardobradiçasanatômicasnaturaisduranteacorreçãodadeformidade.A mon-tagemabertapermiteflexibilizaropéatravésdahistogênese,permitecorreçõesfechadas maisprecisasposteriormente.Osfixadoreshexapodaisrepresentaminovaçõescomalto potencialdeprecisãonacorreçãodedeformidades.Osprocedimentosassociadosàfixação externaincluemasliberaçõesmiotendíneaseosprocedimentosósseos.Esses procedimen-tospermitemcorreçõesmaisanatômicasparagrausdiferentesdegravidadeerigidezde deformidade.Conclui-se,naanálisedassériesdecasos,queotratamentodopétorto inve-teradocomfixadorexternoapresentaumaltoíndicedebonseexcelentesresultados,com baixafrequênciadecomplicações.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidopeloComitêASAMI–FixadoresExternos,SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia(SBOT),SãoPaulo, SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](R.M.P.Fernandes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.10.005

(2)

Surgical

treatment

of

neglected

clubfoot

using

external

fixator

Keywords:

Clubfoot

Congenitalabnormalities Externalfixators

Surgicalprocedures,operative Externalfixation

a

b

s

t

r

a

c

t

Thedefinitionofneglectedclubfoot(NC)includesavariablerangeofcomplexdeformities ofthefootthatarerefractorytoconventionaltreatmentsoraretreatedinappropriately. Severaletiologiesmayberelatedtothis.TheIlizarovmethodhasbecomeestablishedas atoolfortreatingthesedeformities.Itminimizessoft-tissuedamagethroughgradual cor-rectionofthedeformity,withahighsuccessrateinrelationtoachievingaplantigrade foot,withlowincidenceofrecurrence.Theindicationsfortreatmentincludesevererigid deformities(DimeglioIIIandIV),oradverseskinconditions.Carefulclinicaland radiologi-calexaminationisfundamentalforproperplanningandinstallationoftheexternalfixator. Thetechniquesusedincludeselectionofexternalfixationassemblies,whichcanbeclosed whenthereisaconnectionbetweentheleg,hindfootandforefoot.Thisclosedassembly mayormaynotbeconstricted,accordingtowhetherhingesareprovidedorwhetheruse ofthenaturalanatomicalhingesduringcorrectionofthedeformityisenvisaged.Anopen assemblymakesitpossibletoaddflexibilitytothefootthroughhistogenesis,whileallowing closedcorrectionsofgreaterprecisionlateron.Hexapodfixatorsareaninnovationwith highpotentialforaccuracyincorrectingdeformities.Proceduresassociatedwithexternal fixationincludesoft-tissuereleaseandboneprocedures.Theseproceduresenable correc-tionsthataremoreanatomical,fordifferentdegreesofseverityandstiffnessofdeformity. Itcanbeconcludedfromanalyzingthiscaseseriesthattreatmentofneglectedclubfoot usinganexternalfixatorhasahighrateofgoodandexcellentresults,withlowfrequency ofcomplications.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Otermo pé tortoinveterado(PTI) podeserinterpretado de diversas formas. Os termos em inglês que definem essa condic¸ão (neglected, resistant ou relapsed clubfoot negligenci-ado, resistente ourecidivado) incluem as prováveis situac¸ões relacionadas, o não tratamento, o tratamento inadequado, insuficienteoudescontinuado,oscasosresistentes(na mai-oriadasvezessindrômicosouteratológicos)ourecidivadose refratáriosaostratamentostradicionais,sejameles conserva-doresoucirúrgicos.1–3

Opétortoinveterado éumproblemacomumempaíses emdesenvolvimentoousubdesenvolvidos.Cercade80%das crianc¸asnascidascompétortocongênitonasceramempaíses emdesenvolvimento,muitosdessescomacessolimitadoe\ou tardioàsistemadesaúdeeespecialistascapacitadosparao tratamento.1,3,4

Otratamentocomusodefixadoresexternosseapresenta comoumaopçãoconsagradaemdiversassériesdecasos.As principaisvantagensserelacionamaoaltoíndicedesucesso emdetrimentosàscomplicaçõesfrequentes notratamento dessespésnascorreçõesagudas.Complicaçõesessas princi-palmenterelacionadasàspartesmoles,vascularesedeferida operatória e recidivas. Assimcomo complicações determi-nadasportécnicasabertas (artrodeseseressecçõesósseas) em esqueletoimaturo. As indicações, variações técnicas e inovaçõessãoapresentadasaseguir,pormeioderevisãodas sériesdecasospesquisadas.2,3,5,6

Indicac¸ões

Nãoháconsensoemquandoseconsiderarumpétortocomo inveteradoounãoeleitoatratamentosconservadores.1,2 Paci-entesadultosoucriançascomidadesuperioracincoanos,pés nãoredutíveisapósmanipulaçõesegessosseriados,maisde trêstratamentoscirúrgicossemsucesso,sindrômicos (artro-gripose,sequeladedoenças neuromusculares,síndromede Freeman-Sheldon, síndromede Streeter, síndrome de Mar-fan),pacientessubmetidosatratamentoscirúrgicosabertos complicadoscomnecrosedepartesmoleserecidivasão cri-térios relacionados àindicação dotratamento com fixação externa.2,3,5 _Entretanto _alguns_desses_critérios _são questio-náveisesubjetivos,principalmenterelacionadosàidade,ao númerodecirurgiaseaetiologias.Outrocritériodeseleção paratratamentoéaclassificaçãopropostaporDiméglioetal., naqualosclassificadoscomograuIIIeIVestariameleitospara otratamento6,7₍_fig.₁_).

As etiologiasindicadas seriam sequelas(contraturas) de queimaduras, poliomielite,pétorto idiopáticorefratário ou não tratado,sequela de trauma, sequela de lesão neuroló-gicacentralouperiférica,sequelademeningiteesequelade discrepânciadecomprimentodosmembrosinferiores.2,3,5,8

Anatomopatologia

(3)

Classificação

Grau de classificação Tipo

Benigno I

II III IV

20

–20º

–20º 0º

0º

0º 20º

20º

20º 90º

90º

90º 90º

45º

90º–45º 4

3 2

1 1

1 1 1 45º–20º

20º–0º <0º to –20º

45º

= 4 = 3 = 2 = 1 (<5) (=5<10) (=10<15) (=15<20) 23

35 12 Moderado

Grave Muito grave

Frequência (%) Escore

pontos pontos pontos ponto

Avaliação de equino no plano sagital

Avaliação de derotação do bloco calcaneo-podal no plano horizontal

Avaliação do antepé em relação ao retropé no plano horizontal

Prega posterior Prega medial

Cavo

Condição muscular pobre Avaliação do pé torto congenito segundo escale de gravidade

Características:

Reproducibilidade Pontos Pontos

Características Outros parâmetros

Avaliação de varo no plano frontal

Figura1–Classificac¸ãodeDimeglio(Fonte:Tripathyetal.12_).

clássicas do PTC até deformidades pós-traumáticas, hipo ou hipercorrec¸ões de tratamentos prévios. Dessa forma, se faz necessária criteriosa análise das deformidades e da mobilidade articular, do ponto de vista clínico e radi-ológico, para adequada compreensão tridimensional da deformidade e consequente planejamento pré-operatório.

(4)

Fechado

Constricto

Aberto

Não Constricto

Figura2–Tiposdemontagem.

fatores, pela contratura einserc¸ão maismedial do tríceps sural,nãoapresentaimportantesalterac¸õesemsuaanatomia. Ascontraturasarticularesmediais,oencurtamentodos liga-mentosdeltoide,tibionavicularecalcâneo-navicularplantar. Oencurtamentodostendõestibialposterior,flexorlongodo hálux,flexorlongodosdedosemúsculosabdutordoháluxe dafásciaplantaréumpontoimportantesdaanatomia pato-lógicadopétortonacompreensãodadeformidadeedeseu tratamento.1–3,9

Exameclínicoeradiológico

Oexame clínicodoPTIdeve registrar asdeformidadeseo arco de movimento em graus. Determinar onde as defor-midades principais se apresentam, os pontos de inserc¸ão dedobradic¸as.Éimportanteavaliardiscrepânciade compri-mentodemembrosedeformidadesrotacionaisouangulares associadas.1,2

Oexameradiográficoincluiprojec¸õesdopéem anteropos-terior(AP) eperfilcomesemcarga.Dessaforma podemos

avaliar as deformidades osteoarticulares e determinar os ângulosimportantes noplanejamentooperatório,osápices dasdeformidades,assimcomoanalisaredocumentarsua fle-xibilidade,pormeiodacomparaçãodosexamescomesem carga. Os parâmetros radiológicos mais empregados nessa avaliaçãosãooângulotalocalcaneanoemAPeperfil(Kite), talo-ImetatarsonoAP,talo-Imetatarsonoperfil(de Meary--Tomeno) e inclinação do calcâneo(pitch do calcâneo).4,5,9 Fridman eSodré10 _chamam _a_atenção _da _relação _articular talo navicular no AP como preditivo estatisticamente sig-nificativo de bom resultado na análise pós-operatória da correçãodepéplano.Muitasvezesadeformidademultiplanar limita aavaliação radiológicaprecisa demuitas das defor-midades presentes, necessita de avaliações subsequentes, durante correção gradual.Outrosexames complementares, comoatomografiacomputadorizadaouaressonâncianuclear magnética,podemserúteisnodiagnósticodeanquiloses, coa-lisõesedeformidadesestruturaisdoselementosdotarso.2,11

Técnicacirúrgica

Atécnicacirúrgicarelacionadaàcorrec¸ãodoPTIcomfixador externo circular podeser dividida em dois subitens: mon-tagens, por meio das quais se executa a histogênese por distrac¸ãogradual,eprocedimentosassociados(osteotomias eprocedimentosdepartesmoles).

Montagens

OfixadorexternodeIlizarovpermiteamplagamade monta-gensetécnicas.Todasasmontagenspropostassãoformadas pormódulosoublocos,quefuncionamcomopartesdofixador externo.Osmódulossãodapernaepé.Esseúltimopodeser dividoemmódulosdistintosparaoretro,mediopéeantepé.O primeiropontorelevanteéadefiniçãodepontosdecorreção pormeiodaidentificaçãodosápicesdasdeformidades.Dessa forma,estabelececomoosmódulosvãointeragirnacorreção dadeformidade.Osistemapodesercriadoeestabelecerde formarestritaessespontosdecorreçãooudeformamaislivre. Dessaforma,podemosclassificarasmontagenscomoabertas

(5)

Figura4–Montagemcomsistemafechadonãoconstricto.

oufechadas.Easfechadasemconstritasounãoconstritas (fig.2).2,3,5,8

Montagemaberta

Montagem naqual o módulo da perna se posiciona como elementofixo,exercedistraçãoindependentesobremódulos noretroeantepé,semconexãoentreessesmódulos.Nesse sistemaaberto adistração exerce um efeito como se esti-vesse“abrindoouexpandindo”opé,sobrepartesmoles ou osteotomiasfeitas nocalcâneo,mediopéoutornozelo.Essa técnica,pornãodeterminarospontosdecorreção,pode deter-minarcorreçõesempontosnãonecessariamenteadequados paratal.Essatécnicaébemempregadaemcasosnosquaiso objetivonãorepresentaumacorreçãoanatômicada deformi-dade,masaobtençãodeumpéplantígrado,mesmoquecom prejuízodefunçãoarticular.Tambéméempregadoem defor-midades graves emultiplanares,que após correção parcial com atécnica abertapode serconvertido emuma monta-gemfechada,jácomápicesmaisbemdefinidos.Porseruma montagemmenosestável,ébemempregadaemcorreçõesde PTIempacientes comdistúrbiosdesensibilidade, comoos portadoresdesequelademielomeningocele(fig.3).2,5

Montagemfechadanãoconstrita

Nessa, os módulos do retro e antepé estão conectados. Acorreçãosefazentreoscomponentespormeiode “moto-res”(barrasrosqueadasqueexercemdistraçãogradualentre os módulos). Entretanto, não é definido o ponto exato de dobradiças(ápices dedeformidades). Acorreçãose estabe-lecepormeiodeprováveisdobradiçasnaturais.Porexemplo, acorreçãodadeformidadeemequinopormeiodedistração posteriorentreomódulodapernaedoretropé,semdefinir adobradiçanaarticulaçãotibiotársica.Esse tipode monta-gemincorreemriscoelevadodecorreçõesnãoanatômicas. Noexemplocitadoanteriormenteemrelaçãoaoequino, pos-sibilitacorreçõesquepodemlevaràsubluxaçãodotálusou àcorreçãodoequinodemaneiraimpróprianomediopé,que criaumadeformidadeemrocker-bottom(fig.4).2,5

Montagemfechadaconstrita

Seriaamontagemnaqualsedefinemospontosdecorreção pormeiodosápicesdasdeformidades.Asdobradiçassão cri-teriosamenteposicionadas,buscamumacorreçãoanatômica. Sãomaiscomplexasdoqueasanterioresemrelaçãoà monta-gem,masoferecemmelhorprognósticoemrelaçãoàfunção,à

(6)

Figura6–Correc¸ãodedeformidadecomposicionamento dedobradic¸asemtornozeloemediopé,comosteotomia mediotársicanavículo-cuboide.

medidaqueocirurgiãopodeconstruirmontagensquelevem acorrec¸ões,previnamsubluxac¸õesepromovamartrodiastase associada2,3,5₍_figs.₅_e₆_).

Fixadoresguiadosporsoftware(hexapodais)

Osfixadoresguiadosporsoftwareoferecemgrandeprecisãona correc¸ãodedeformidades,podemserenquadradocomoum sistemafechadonãoconstritopormeiodoqualacorrec¸ãose fazpormeiodeseisbarras(hexapodal)comgrandepotencial decorrigirdeformidadescomplexas.2

Técnicaseprocedimentosassociados

Distraçãohistogênica. Adistraçãopodeserexercidaem diver-sospontossimultaneamente.Maisumavez,sefaznecessário relacionar prioridades, escala de gravidade das deformida-desemontagem.Oritmoeaperiodicidadedosprocessosde distraçãosãoclassicamentedescritoscomo0,25mmdeseis emseishoras.2,3,5_Entretanto,_em_correção_angular_é impor-tanteobservaradistânciaentre adobradiça, oselementos emquesedesejaexercerdistração(umfocodeosteotomia porexemplo)epossíveisestruturassobreriscodadistração (comoapeleouonervotibialemcorreçõesdeequino-varo).5 Aperiodicidadeéfundamentalparaminimizarosdanos cria-dospeladistraçãoeevitarlesõesdepartesmoles.2–5,8_Tripathy

etal.12_apresentam_série_de₁₅_casos_na_qual_fizeram_a_correção doPTIdeacordocomasequênciadecorreçãode deformi-dades conformeos princípiosestabelecidospor Ponsetino tratamentodopétortocongênito.Asdeformidadessão cor-rigidasnasequênciacavo,aducto,varoeequino.Osreferidos autores,apesardacasuísticapequena,mostrambons resul-tadosclínicosefuncionais,comreduçãode11,7noscorede DimeglioeresultadofinalcomscoredeLaavegePonsetide 75,47(figs.7e8).

Tenotomiaseliberac¸õesmiotendíneas

As liberações miotendíneas representam controvérsias na literaturaemrelaçãoaquandofazê-las.Agravidadeda defor-midadeeograuderigidezparecemserelementofundamental nasuaindicação.Entretanto,oslimitesdagravidadee rigi-dezquenorteiamaartrodiastasefechada,aassociaçãocom tenotomiasouaindaousodeosteotomiasaindasãoobjeto dediscussão.2,3,5,8_Nos_pacientes_com_esqueleto_imaturo,_até 10 ou 12 anos, tem vantagens com essa abordagem, que minimizadanosrelacionadosaodesenvolvimentoeao cres-cimentodosossosdotarsoemetatarso.5,13_Os_{procedimentos} de partes moles nos pés com deformidades graves (Dime-glio IIIeIV), noscasosrecidivadosdetratamentos prévios, associados alesões neurológicas ou doenças neuromuscu-lareseartrogripose,parecemtermemelhorresultado,com menorsobrecarganosistemaouaindamenorincidênciade complicações, deformidades residuais e recidivas,além da redução dotempodecorreçãodopé,emcomparaçãocom o tratamento fechado.2,5,7,8 _As_{liberações} _{miotendíneas}_são indicadas conforme a necessidade e percepção no exame físico. Normalmenteincluema tenotomiadotendão calcâ-neo, que pode ser feita aberta ou percutânea (técnicas de HokeouWhite),eafasciotomiaplantar.Outrastenotomias incluematenotomiadeflexorlongodohálux,dosdedose tibialposterior,quedamesmaformapodemserfeitascom técnicaspercutâneasouminimamenteinvasivas,completaou emZ.Atenotomiapercutâneadosflexoresdosdedosehálux habitualmente é feita de forma percutânea na articulação interfalangeanadosdedoscomumalâminadebisturi tama-nhono_15.2–5,7,8,14,15

Astransferênciastendinosassãousadasparaanalisar etio-logicamenteasdeformidades,assimcomoartrodeses,quando sepercebeumdesbalanc¸omuscularquepoderálevarà reci-divapós-retiradadofixadorexterno.2,5

Retrac¸õesdermossubcutâneaspodemserabordadas tam-bémpreviamentecomexpansoresdepeleou,noatocirúrgico, comzetaplastia,esãosubmetidasaposteriorhistogênesecom ofixadorexternodamesmamaneiraqueosoutrostecidos.5

Procedimentosósseoseosteotomias

As osteotomias do pé estão indicadas principalmente em esqueletosmaduros(acimade10-12anos)emdeformidades graves(DimeglioIIIeIV)eempéextremamenterígidos.5,13

(7)

Figura7–Correc¸ãosimultâneadasdeformidades(varo,aducto,supinac¸ãoeequino).

Podem ser feitas percutâneas (com pré-broqueamento ou serradeGigli)ouabertas2,4,5,8,14,16₍_fig.₆_).

Asartrodesesassociadasounãoaressecçõesdecunhas,e atémesmoaressecçãoóssea,comoamuitoempregada cuboi-dectomiaoutalectomia,sãoprocedimentosassociadoscada vezmaisrestritosquandoseoptaportratamentoscom fixa-dorexterno.Essesprocedimentosseapresentammaiscomo opçõesaotratamentocomfixadorexterno.2,5_A_{cuboidectomia} associadaaprocedimentosdepartesmolesapresentabons resultadosnasériepublicadaporFaldinietal.17

Outros procedimentos ósseos associados que podem e devemserconsideradosindiretamentecomrelaçãoàcorreção dadeformidadedopéeàsuamanutençãoseriamacorreção dediscrepânciadecomprimentodosmembrosinferiores,por meiodoalongamentoósseo(ligadodiretamenteàrecidivade equino)edeosteotomiasderrotatórias.3–5,8

Pós-operatórioecomplicac¸ões

Usodeimobilizac¸ãogessadaporseissemanas,seguidopor órteseportrêsaseismeses.15,18

Otempodefixadorexterno,considerandoasséries referi-das,variouentredoisa14meses,commédiasquevariaram entrecincoenovemeses.3,4,8,15,16,18_Refai_et_al.11_apresentam série com19 casos de pés corrigidos com fixador de Iliza-rov,comtempodeusodecincosemanaseposteriorusode imobilizac¸ãogessadaincluindoosfiosdomediopé,durantea

fasedeconsolidac¸ão.Osautoresreferembonsresultadosem 16casoscombaixoíndicedecomplicac¸õeserecidivas.11

As complicações descritas são: infecção em trajetos de pinos,complicaçõesdeferidaoperatória,contraturase defor-midadesdededos(garra),fraturadatíbiadistal,complicações vasculares, subluxação metatarsofalangeana, consolidação prematura das osteotomias, anquilose espontânea, artrose sintomática,rigidez,recidivaoudeformidaderesidual.15

(8)

Figura8–Deformidadecomplexadopé.Sequela desíndromecompartimental.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

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n

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