Características da sedação com infusão de dexmedetomidina e propofol em pacientes submetidos ao bloqueio do nervo ciático em combinação com bloqueio do nervo femoral via abordagem anterior.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

ESPECIAL

Características

da

sedac

¸ão

com

infusão

de

dexmedetomidina

e

propofol

em

pacientes

submetidos

ao

bloqueio

do

nervo

ciático

em

combinac

¸ão

com

bloqueio

do

nervo

femoral

via

abordagem

Abdulkadir

Yektas

¸

∗

_,

_Funda

_Gümüs

_¸

_e

_Ays

_¸in

_Alagol

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,HospitaldeEnsinoePesquisaBa˘gcılar,Istambul,Turquia

Recebidoem28denovembrode2013;aceitoem2dejaneirode2014 DisponívelnaInternetem12deagostode2015

PALAVRAS-CHAVE

Dexmedetomidina; Propofol;

Sedac¸ão;

Bloqueiodenervo

Resumo

Objetivo: Dexmedetomidinaéumagonista␣2-adrenérgicoquetemumaamplagamadeefeitos,

incluindosedac¸ãodocérebrodemamíferos,epropriedadestantoanalgésicasquanto simpa-tolíticas.Esteestudotevecomoobjetivocompararosefeitosdedexmedetomidinaepropofol sobreascaracterísticasdasedac¸ãoempacientessubmetidosaobloqueiocombinadodosnervos ciáticoefemoralviaabordagemanterioremprocedimentoortopédicodemembroinferior.

Métodos: Quarentapacientes,entre18e65anos, submetidosaprocedimentocirúrgicopor

causa de fraturas laterale medialdo maléolo foram incluídos neste estudo,conduzido no DepartamentodeAnestesiologiadoHospitaldeEnsinoePesquisaBa˘gcılarde8desetembro de2011a7dejunhode2012.Obloqueiodosnervosciáticoefemoralfoifeitovia aborda-gemanteriorem todosospacientesincluídosnoestudo,comultrassonografia.Ospacientes foramrandomicamentedivididosemdoisgruposparaasinfusõesde:dexmedetomidina(grupo D[n=20];0,5␮gkg−1h−1)epropofol(grupoP[n=20];35mgkg−1h---1).

Resultados: Ossinaisvitaiseosvaloresdaescaladesedac¸ãodeRamsaynoperíodo

intraope-ratórioforamsemelhantesemambososgrupos.Ostemposdeinícioetérminodasedac¸ãono grupoDforamsignificativamentemaioresdoqueosdogrupoP(p<0,001,respectivamente).

Conclusão:Ousodedexmedetomidinaemvezdepropofolprolongaostemposdeinício,

tér-minoedurac¸ãodasedac¸ão.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mails:akyektas722000@yahoo.co.uk,akyektas@hotmail.com(A.Yektas¸).

(2)

KEYWORDS

Dexmedetomidine; Propofol;

Sedation; Nerveblock

Dexmedetomidineandpropofolinfusiononsedationcharacteristicsinpatients undergoingsciaticnerveblockincombinationwithfemoralnerveblockviaanterior approach

Abstract

Objective:Dexmedetomidineisan␣-2adrenergicagonisthavingwiderangeofeffects

inclu-dingsedationinmammalianbrain,andhasanalgesicaswellassympatholyticproperties.This studyaimedtocomparetheeffectsofdexmedetomidineandpropofolinfusiononsedation cha-racteristicsinpatientsundergoingcombinedsciaticnerveandfemoralnerveblockviaanterior approachforlowerlimborthopedicprocedure.

Methods:Forty patients, who were between 18 and65 yearsold, thisstudy was made at

anesthesiology clinic ofBa˘gcılartrainingand researchhospitalin08 September2011to 07 June 2012, andunderwent surgicalprocedure dueto fractureslateral andmedialmalleol, wereincluded.Sciaticnerveandfemoralnerveblockwereconductedwithananterior appro-achonallpatientsincludedinthestudy,withanultrasonography.Thepatientswererandomly dividedintodexmedetomidine[GroupD(n=20).0.5␮gkg−1h−1]andpropofol[GroupP(n=20);

3mgkg−1_h---1_]_infusion_groups.

Results:The vitalfindings andintra-operativeRamsaysedationscale valueswere similarin

bothgroups.Timetakenforsedationtostartandtimerequiredforsedationtobecomeover ofGroupDweresignificantlyhigherthanthoseofGroupP(p<0.001foreach).

Conclusions:Substitutionofdexmedetomidineinsteadofpropofolprolongsthetimestostart

ofsedation,thetimestoendofsedationanddurationofsedation.

Introduc

¸ão

A ansiedade pode levar à hipertensão, à arritmia e ao aumentodoconsumodeoxigêniopelomiocárdioecausaro aumentodaestimulac¸ãosimpáticaempacientessubmetidos aprocedimentoscirúrgicossobanestesialocalougeral.Em geral,ocontroledasedac¸ãoedadornãocirúrgicadurante uma cirurgia em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sob anestesia regional tornou-se uma questão importantenapráticadeanestesiologia.1_O_objetivo

primá-riodasedac¸ãoincluiproporcionarconforto aospacientes, eliminaraansiedade,manteraestabilidadehemodinâmica erestringirosmovimentosdopaciente.Dexmedetomidina é um agonista ␣2-adrenérgico mais seletivo do que

clo-nidinae tem umagama de efeitos, incluindo sedac¸ão do cérebrodemamíferos,semcausaranestesia,bemcomo pro-priedadesanalgésicas e simpatolíticas.2 _A _vantagem _mais

importantededexmedetomidinaéafaltadepropriedades quepodemcausardepressãorespiratória,emborapossa pro-vocarsedac¸ão profundaem doses terapêuticas.3 _Devido_a

essasnovas propriedades, dexmedetomidina pode ser um medicamento mais seguro para proporcionar sedação em pacientes submetidos ao bloqueio de nervos periféricos. Dexmedetomidinatemsidousadaparasedaçãoemdiversos procedimentosdeanestesia,comoemressonância magné-tica(RM)e raquianestesia,e envolvidoumagrande varie-dadedepacientes,incluindobebêsecrianças.4_Em_estudo

do sono, altas doses de dexmedetomidina foram usadas comsucessoemRM pediátrica.5_Além_disso, _em_um_relato

de caso, relatou-se que dexmedetomidina foi usada com sucessoeseguranc¸aparasedac¸ãodurantearaquianestesia em paciente muito idoso.6 _{Dexmedetomidina} _também_foi

usadadeformaeficazparaasedac¸ãodelactentesecrianc¸as

durante a raquianestesia em combinac¸ão com cetamina e preservou as func¸ões cardiovasculares e respiratórias.7

Resultados favoráveis, em relação à satisfação com a anestesia e cirurgia, foram obtidos pela sedação com dexmedetomidina durante a septoplastia com anestesia local.8_Contudo,_{dexmedetomidina}_não_tem_sido_usada_para

sedação em diversos outros procedimentos de anestesia regional,comoobloqueiodenervosdosmembrosinferiores. Propofol vem sendo usado com segurança e sucesso por muito tempo durante qualquer intervenção e técnica de exame de imagem que requeira sedação em paciente comrespiraçãoespontânea,bemcomoduranteaanestesia regional e o bloqueio de nervos periféricos. Vários estu-dos mostraram que propofol é um agente preferido para a sedação quando usado em combinação com opioides, poissua eficáciainiciae termina facilmentee atitulação da dose é de fácil execução.9,10 _O _bloqueio _bilateral _do

plexobraquialtemsidofeitocomsucessoemsedac¸ãocom propofol-cetaminaguiadaporultrassonografia.11

Obloqueiodonervociáticoporviaanteriorpodeserfeito comoauxíliodoultrassomeessaabordagemémuito confor-távelparaopaciente;obloqueiodonervofemoraltambém podeserfeitoaomesmotemponamesmaregião.12,13

O objetivo do presente estudo foi comparar os efei-tos da infusão intravenosa contínua de dexmedetomidina e propofolsobre ascaracterísticas desedac¸ão de pacien-tessubmetidosaobloqueiodosnervosciáticoefemoralvia abordagemanterior.

Métodos

(3)

02.08.2011; 130), este estudo foi conduzido no Departa-mento deAnestesiologia doHospital deEnsino e Pesquisa Ba˘gcılar,emIstambul,Turquia,de8desetembrode2011a 7dejunhode2012.Quarentapacientesentre18e65anos, estadofísico ASA I-II,14 submetidos a procedimentos cirúr-gicosdevidoafraturaslateralemedialdomaléolo,foram incluídosnesteestudoapósaaprovaçãodoComitêdeÉtica localeobtençãodasassinaturasdospacientesem consenti-mentoinformado.Esteestudofoiconduzidodeacordocom osprincípiosdaDeclaraçãodeHelsinque.

Idade, sexo, altura e peso dos pacientes, bem como doençasconcomitantes,história deuso dedrogas e taba-gismo, técnica anestésica, tempo cirúrgico, tempo de torniquete,classificaçãodaSociedadeAmericanade Anes-tesiologistas (ASA), pressão arterial sistólica e diastólica, saturaçãoperiférica deoxigênio,frequênciacardíaca, iní-ciode sedação, nível de sedação e tempode término da sedaçãoforamregistrados.

Critériosdeinclusão:

1 Pacientesentre18e65anos. 2 Pacientescomclassificac¸ãoASAI-II.

3 Pacientescomfraturaslateralemedialdomaléolo.

Critériosdeexclusão:

1 Pacientescomdoenc¸avascular,doenc¸acardíaca[grauI-II atrioventricular(AV)].

2 Doenc¸asmetabólicas,renaisouhepáticas. 3 Gravidez.

4 Instabilidadehemodinâmica.

5 Usodedrogassusceptíveisdecausardesequilíbrio meta-bólicoácido-base.

6 Históriadeusodeesteroidesealergia. 7 Contraindicac¸õesparaanestesiaregional. 8 Dependênciadeálcooloudrogas.

9 Pacientesquenãocompletaramoensinofundamental.

Aescaladesedac¸ãodeRamsay15_(ESR)_foi_usada_para

ava-liaroníveldesedac¸ão.AescalamodificadadeAldrete16_foi

usadaparaavaliararecuperac¸ãodaanestesia.Ospacientes não medicadospreviamente foramalocados em dois gru-pos[dexmedetomidina(D,n=20)epropofol(P,n=20)]no diadacirurgia,deacordocomoesquemaderandomizac¸ão computadorizada.17_{Eletrocardiografia,}_pressão_arterial_não

invasivae oximetriadepulso periférico foramfeitasapós a admissão dos pacientes na sala de cirurgia e os valo-res basais de seus sinais vitais foram registrados. Para sedac¸ão,o Grupo Drecebeudexmedetomidina (Precedex, Abbott,RockMount,NC,EUA)eminfusãode1␮gkg−1 nos

primeiros10minutose0,5␮gkg−1h−1durantetodaa

cirur-gia. Os pacientes do Grupo P receberam propofol a 2% (Propofol® _Lipuro,_B._Braun,_Melsungen_AG,_Alemanha)_em

dosede1mgkg−1_(dose_carga_em_um_minuto)_antes_do

blo-queioe, em seguida,ainfusão foiiniciadaa umataxa de 1mgkg−1_h−1_e_continuada_até_o_fim_da_cirurgia._Ambos_os

gruposreceberamsimultaneamenteNaCla0,9%aumataxa de10mLkg−1_h−1_durante_a_primeira_hora_e_contínua_a_uma

taxa de 5mLkg−1_h−1_. _Os _sinais _vitais _foram _medidos _em

intervalosdecincominutosapósoiníciodainfusãode dex-medetomidinaoupropofoleo tempodeiníciodasedac¸ão (ESR entre 2 e 4) foi registrado. Os bloqueios dos nervos

ciáticoefemoralforamfeitos10minutosapósainfusãode dexmedetomidinaecincominutosapósainfusãodepropofol porviaanteriorcomousodeagulhasdebloqueioStimuplex®

Adecalibre21G,80-150mm,(B.Braun,MelsungenAG, Ale-manha), da qual a ponta isolada era de 30◦_, _guiada _por

ultrassonografia(Diagnosticultrasoundsystem, ModelSDU 450 XL Class-1 type B,Shimadzu Corporation, Yokohama, Japão)comestimuladordenervo(StimuplexHNSnerve sti-mulator,Braun,Melsungen, Alemanha). Forampreparados 40mLdesoluc¸ãoanestésica,incluindo30mLdebupivacaína isobáricaa0,5%e10mLdelidocaínaa2%.Osnervosforam estimuladosporumestímulocomfrequência2Hzefluxode 1mA;aintensidadedoestímulofoigradualmentediminuída para0,4mA.

Embloqueiodenervofemoral,18_as_{contrac¸ões}_dos

mús-culosvastomedial,vastointermedialevastolateralforam individualmente observadas e a dispersão do anestésico local foi demonstrada por ultrassonografia (sonda linear) duranteainfusãode20mLdamisturadoanestésicolocal. Nobloqueiodonervociático,19 _quando_a_flexão _plantar,_a

dorsiflexãoe aeversão dopéforamobservadas,a disper-sãodoanestésicolocalfoidemonstradaporultrassonografia (sondaconvexa)duranteainfusãode20mLdamisturado anestésicolocal.

Apósa feituradobloqueioem ambososgrupos, o blo-queiofoiavaliadoporcompressageladaeotempodeinício dobloqueiosensorial foi registrado.Nominuto 30 após o bloqueio,ospacientesforamencaminhadosparaacirurgia eosescoresdaESRforamregistradosacadacincominutos. Todosospacientesforamacompanhadospelomesmo anes-tesiologista.

As taxas de infusão de dexmedetomidina e propofol foramfixadasemambososgrupos,quandonecessário,para manterosníveis desedac¸ãoentre2e4,deacordocoma ESR.

Asinfusõesdedexmedetomidinaepropofolforam inter-rompidasnofimdacirurgiaeospacientestransferidospara aunidadedecuidadospós-operatórios.Ospacientesforam entãotransferidosparaaclínicaquandoosescoresdaescala modificadadeAldreteeram≥9.

Análise

estatística

(4)

Tabela1 Distribuic¸ãodascaracterísticasgeraisdosgruposdeestudo

GrupoD GrupoP p

Idade(anos) 38,05±12,03 38,55±12,30 0,901

Altura(cm) 169,95±10,22 170,50±8,20 0,852

Peso(kg) 72,55±16,65 79,80±10,77 0,112

Sexo(m/f) 15/5 16/4 0,714

ASA(ASAI/ASAII) 15/5 17/3 1,000

Tempocirúrgico(min) 80,75±26,27 89,80±33,81 0,351

Tempodetorniquete(min) 67,55±22,88 69,22±27,33 0,654

D,dexmedetomidina;P,propofol;min,minutos.

Dadosexpressoscomomédia±desviopadrãoounúmero,quandoapropriado.

deacordocoma ESR,e ostemposdeinícioe término da sedac¸ão.Um valor dep<0,05 foi considerado estatistica-mentesignificativo.

Resultados

Idade(p=0,901), altura (p=0,852), peso (p=0,112), sexo (p=0,714), classificação ASA (p=1,000), tempo cirúrgico (p=0,351) e tempo de torniquete (p=0,654) dos pacien-tesestão apresentadosnatabela 1.Nãohouve diferenças significativasentreosgruposDePemrelaçãoaessesdados.

Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposem ter-mos de pressão arterial, frequência cardíaca e saturac¸ão periféricadeoxigêniomedidasacadacincominutosapóso iníciodainfusãodedexmedetomidinaoupropofol.Os valo-res dapressãoarterial dos pacientessãoapresentadosna

tabela2eosdafrequênciacardíacaesaturac¸ãoperiférica

deoxigênionatabela3.

OsescoresESRmedidosacadacincominutosapóso iní-cio da cirurgia são apresentados na tabela 4. Não houve diferenc¸a significativaentreosgrupos quanto aosescores ESRnointraoperatório.

Tabela2 Comparac¸ãodosvaloresdapressãoarterialentreosgruposdeestudonoperíodointraoperatório

Pressãoarterial(mmHg) GrupoD GrupoP p

Basal

Sistólica 128,70±16,46 133,05±14,88 0,386

Diastólica 73,85±11,88 74,90±12,44 0,786

5◦_min_de_infusão

Sistólica 114,40±30,97 122,80±21,20 0,324

Diastólica 70,05±14,94 71,35±11,05 0,756

5◦_min_{pós-bloqueio}_de_nervos_periféricos

Sistólica 114,45±9,38 119,10±16,68 0,284

Diastólica 70,00±10,55 68,35±9,90 0,613

15◦_min_{pós-bloqueio}_de_nervos_periféricos

Sistólica 124,55±15,77 121,00±17,18 0,50

Diastólica 75,05±13,29 71,45±12,52 0,383

5◦_min_de_cirurgia

Sistólica 122,95±13,96 123,50±15,97 0,908

Diastólica 74,50±13,56 74,25±10,09 0,948

Sistólica 126,15±15,07 126,85±15,80 0,887

Diastólica 79,85±13,39 76,55±13,79 0,447

Sistólica 126,40±16,06 126,95±32,11 0,946

Diastólica 78,95±10,74 78,25±16,13 0,823

30◦_de_cirurgia

Sistólica 129,40±14,95 131,75±13,70 0,607

Diastólica 79,15±14,25 78,10±12,13 0,803

(5)

Tabela3 Comparaçãodosgruposdeestudoemrelaçãoàfrequênciacardíacaesaturaçãoperiféricadeoxigênio

GrupoD GrupoP p

Frequênciacardíaca(bpm)

Basal 83,90±18,47 83,40±11,77 0,919

5◦_min_de_infusão _76,25_±_19,25 _78,35_±_12,72 _0,686

5◦_min_{pós-bloqueio}_de_nervos_periféricos _69,20_±_16,91 _76,80_±_11,50 _0,105

5◦_min_de_cirurgia _65,95_±_13,98 _75,45_±_11,89 _0,056

10◦_min_de_cirurgia _66,45

±13,11 71,15±11,73 0,239

20◦_min_de_cirurgia _64,45_±_11,78 _71,25_±_11,79 _0,076

30◦_min_de_cirurgia _70,40_±_13,52 _76,30_±_13,66 _0,178

Saturac¸ãoperiféricadeoxigênio(%)

Basal 98,35±1,27 97,90±2,49 0,476

5◦_min_de_infusão _98,35_±_1,84 _98,90_±_2,36 _0,417

5◦_min_{pós-bloqueio}_de_nervos_periféricos _98,85_±_1,57 _99,22_±_1,82 _0,519

5◦_min_de_cirurgia _99,25_±_0,91 _99,20_±_2,50 _0,934

10◦_min_de_cirurgia _99,25

±1,02 98,90±3,37 0,659

20◦_min_de_cirurgia _99,35_±_0,81 _99,80_±_3,37 _0,482

30◦_min_de_cirurgia _99,25_±_0,85 _98,80_±_3,78 _0,606

D,dexmedetomidine;P,propofol;min,minutos. Dadosexpressoscomomédia±desviopadrão.

Tabela4 Comparaçãoentreosgruposemrelaçãoaos esco-resdaescaladesedaçãodeRamsaynointraoperatório

GrupoD GrupoP p

Escoresdaescaladesedac¸ãodeRamsay

5◦_min_de_cirurgia _2.80_±_1.28 _2.85_±_1.42 _0,912 10◦_min_de_cirurgia _3,15

±1.27 3.15±1.14 0,966 20◦_min_de_cirurgia _3,15_±_1,23 _3.15_±_1.09 _0.978 30◦_min_de_cirurgia _3.30_±_0.92 _3.50_±_0.94 _0,495

A médiade tempopara iniciara sedação (escoresESR entre 2-4) após o início da infusão de dexmedetomidina ou propofol foi significativamente maior no Grupo D, em comparação com o Grupo P (8,10±1,07 e 3,80±0,83, respectivamente, p<0,001). O tempo de recuperação da sedação apósa descontinuaçãodainfusão de dexmedeto-midinaoupropofol(escoredaescalamodificadadeAldrete parasedação=9)foisignificativamentemaiornoGrupoDdo quenoGrupoP(22,30±3,32minutose9,90±2,10minutos, respectivamente,p<0,001)(tabelas5e6).

Emrelac¸ãoaeventosadversos,umapacientedoGrupoD desenvolveubradicardia(<60bpm)efoitratadocom0,5mg deatropinaporviaintravenosa.

Dozepacientesforamexcluídosdevidoabloqueio inade-quado(noveciáticoetrêsciático+femoral).

NoGrupoD,umpacientenãoatingiusequeronível2da ESR com a dose de 0,5␮gkg−1h−1 de dexmedetomidina,

enquantodoispacientesatingiramonível5-6;noentanto, quatropacientesdoGrupoPatingiramonível5-6(ESR).

Discussão

Benzodiazepínicos; propofol; agonistas ␣2-adrenérgicos,

comoclonidinaedexmedetomidina;sevoflurano;cetamina e opioides são usados para reduzir o medo e a ansie-dadeassociadosaoprocedimentoeaumentaroconfortodo paciente.20 _Embora _{dexmedetomidina} _seja _usada _em

uni-dadesdeterapia intensivahá muito tempoparasedação, há informações limitadas sobreo seu uso em sedação no períodointraoperatório.4_No _presente_estudo,_nosso

obje-tivo foi avaliar se dexmedetomidina pode ser usada para sedaçãodurante obloqueiode nervosperiféricose inves-tigar os efeitos seus efeitos sobre as características da sedaçãoemcomparaçãocompropofol.

Tabela5 Temponecessárioparaosescoresdaescaladesedac¸ãodeRamsayatingiremafaixade2-4apósoiníciodainfusão dedexmedetomidinaepropofolnosgrupos

GrupoD GrupoP p

Temponecessárioparaosescoresdaescalade sedac¸ãodeRamsayatingiremafaixade2-4(min)

8,10±1,07 3,80±0,83 *_<_0,001

* _Quando_os_grupos_D_e_P_foram_comparados_em_relac¸ão_ao_tempo_necessário_para_os_escores_da_escala_de_sedac¸ão_de_Ramsay_atingirem

(6)

Tabela6 Temponecessárioparaosescoresdaescalamodificadadesedac¸ãodeAldreteatingirem9apósotérminodainfusão dedexmedetomidinaepropofol

GrupoD GrupoP p

Temponecessárioparaosescoresdaescalamodificada desedac¸ãodeAldreteatingirem9(min)

22,30±3,32 9,90±2,10 *_<_0,001

* _Quando_os_grupos_D_e_P_foram_comparados_em_relac¸ão_ao_tempo_necessário_para_os_escores_da_escala_modificada_de_sedac¸ão_de

Aldreteatingirem9apósotérminodainfusãodedexmedetomidinaepropofol,esseperíodofoimaiornogrupoDdoquenogrupoP, masnãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificanteentreosgrupos(p<0,001).

Dexmedetomidina é um agonista do receptor ␣-2.

Estudos têm demonstrado que os agonistas dos recepto-res␣-2 têm propriedadesanalgésicas,sedativo-hipnóticas

e simpatolíticas.21,22 _Há _estudos _que _sugerem _que

dex-medetomidina é um fármaco eficaz para sedac¸ão no

intraoperatório.23,24 _Shehabi _et _al.25 _{administraram}

dex-medetomidina(0,2-0,7␮gkg−1h−1)duranteumamédiade

71,5h parasedaçãoa 60pacientescríticos naunidadede terapia intensiva via infusão dedose fixapara atingir um escore entre dois e quatro. A dose de infusão foi fixada para que o escore da ESR ficasse entre 2 e 4. Os auto-resconcluíramquedexmedetomidinapodeserusadapara sedaçãoeficaz ecomo analgésicosubstituto empacientes críticos,semcausaralteraçõessignificativasdossinaisvitais dentrode24horas.Nopresenteestudo,administramos dex-medetomidinapara sedação durante o bloqueio do nervo ciáticoanteriorem combinaçãocom o bloqueio do nervo femoral. Fixamosa dose de infusão de dexmedetomidina em0,5␮gkg−1h−1eaplicamosumadosecargade1␮gkg−1

por10minutosantesdainfusão; assim, em nossoestudo, doisde23pacientesatingiramonível5-6daESRcomuma dose de0,5␮gkg−1h−1 dedexmedetomidina; noentanto,

essespacientes nãodesenvolveramdepressão respiratória eosachadosaoexamedosvitaisestavamdentrodos limi-tesfisiológicos.Nãohouvealterac¸ãosignificativadossinais vitais nos pacientes do Grupo D, os quais também foram semelhantesaosdoGrupoP.

A administrac¸ão intravenosa de sedativos e hipnóticos durante a anestesia regional como medicac¸ão de suporte aumentao conforto do paciente,26,27 _com _mínima

morbi-dadeemortalidade,mantémaestabilidadecardiovasculare diminuioestressenoperioperatório.28_No_presente_estudo,

objetivamos melhorar o conforto do paciente com dex-medetomidinae propofol e observamos que umasedac¸ão semelhantefoi obtidanoGrupo D,em comparac¸ãocomo GrupoP.

Umasedac¸ão idealdurante aanestesiaregionalrequer viasaéreaspatentes,estadodesonoconfiável,sistema car-diovascularminimamenteinfluenciadoeumperíodorápido derecuperac¸ãodaanestesia.1_Estudos_do_sono_com_RM_feitos

emcrianças comapneiaobstrutivadosonodemonstraram que dexmedetomidina requer menos intervenção respira-tória do que propofol. Embora dexmedetomidina tenha causadoumareduçãosignificativadafrequênciacardíacae propofoltenhacausadodiminuiçãosignificativadapressão arterial,oprocedimentonãofoidescontinuadoeoestudo do sono com RM foi concluído com êxito.29 _No _presente

estudo,nenhumpaciente precisoudesuporte ventilatório

enãohouvediferençasignificativaentreosgruposquanto aossinaisvitais.Contudo,otempoderecuperaçãoda anes-tesiafoisignificativamentemaiornoGrupoDemrelaçãoao GrupoP.

A sedação intraoperatória durante a anestesia regio-nal melhora a qualidade da anestesia local e regional e proporciona maisconforto ao paciente, commorbidade e mortalidademínimas.Noentanto,émuitodifícilfornecer umníveladequadodesedaçãodevidoàsvariabilidadesdas expectativasdopaciente emrelaçãoaonível desedação, àsdiferençasnascondiçõesintraoperatóriaseàs proprieda-des farmacocinéticasefarmacodinâmicas dosagentes.No presenteestudo, procuramosmanter o níveladequado de sedaçãocomajuste bem-sucedidodastaxasdeinfusãode dexmedetomidinae propofol.Osescoresdospacientesna ESRforamsemelhantesemambososgrupos.

Relata-sequedexmedetomidinaéfrequentementeusada parasedaçãoemunidadesdecuidadosintensivosequeéum agentecomoqualacooperaçãodopacienteémelhorem comparaçãocomoutrosfármacos.30,31_No_presente_estudo,_o

níveldesedaçãofoimantidoentredoisequatro,deacordo comaESR,enenhumadiferençasignificativafoiobservada entreosgruposdeestudoemrelaçãoàsedaçãonessenível; portanto, os níveis de cooperação dos grupos de estudo foramsemelhantes.

Dexmedetomidina proporciona sedac¸ão dependente da doseeprolongaobloqueiosensorial.Porém,relata-seque dexmedetomidinapodecausaro comprometimento hemo-dinâmiconãointencional,náuseasevômitos.31_No_presente

estudo,náusea,vômitoecomprometimentohemodinâmico nãointencionalnãoforamobservados.

Aadministrac¸ãointravenosadeadrenoceptores␣-2

pro-vocareduc¸ãodafreqüênciacardíacaeaumentotemporário dapressãoarterialedaresistênciavascularsistêmicadevido à ativac¸ão dos adrenoceptores ␣-2 pós-juncionais

vascu-lares. Subsequentemente, uma reduc¸ão em longo prazo da frequência cardíaca e da pressão arterial é obser-vada devido à diminuic¸ão do tônus simpático central e daatividade vagal.4,31 _{Dexmedetomidina} _proporciona_uma

hemodinâmica estável previsívelquando administrada em infusão contínua.No presenteestudo, osvaloresda pres-são arterial e da frequência cardíaca foram semelhantes

em ambos os grupos. No Grupo D, um paciente

desen-volveu bradicardia e foi tratadocom atropina(0,5mg IV). Além disso, ospacientescomhipovolemia,vasoconstric¸ão ou bloqueio cardíaco grave já haviam sido excluídos

do estudo, pois poderiam desenvolver hipotensão e

(7)

Avantagemmaisimportantededexmedetomidinaéque sua dose não causa depressão respiratória, embora possa causar sedac¸ão profunda em doses terapêuticas.3,32,33 _Em

nosso estudo, dois dos 23 pacientes do Grupo D atingi-ram onível 5-6daESRcom dexmedetomidinaem dose de 0,5␮gkg−1h−1;noentanto, essespacientesnão

desenvol-veram depressão respiratória e seussinais vitais estavam dentrodoslimitesfisiológicos.

Existem estudos semelhantes que administraram dex-medetomidina para sedac¸ão no período intraoperatório a pacientesacordados.24,25_Arain_et_al.17_compararam

dexme-detomidinaepropofolduranteasedaçãointraoperatóriae nãoencontraramdiferençanodesempenhopsicomotorena frequênciarespiratóriadurantearecuperação.Descobriram tambémqueoinícioetérminodasedaçãoforammais lon-gosnogrupodexmedetomidinaemcomparaçãocomogrupo propofol,enquantoaanalgesianopós-operatóriofoimelhor eoconsumodeanalgésicosmenornogrupo dexmedetomi-dina.Nopresenteestudo,osefeitosdedexmedetomidinae propofolsobreascaracterísticasanalgésicasdobloqueiodos nervosciáticoefemoralnopós-operatórioforam semelhan-tes,vistoqueameia-vidadedexmedetomidinaepropofol foi mais curta do que o tempo de ação do bloqueio. No entanto,deacordocomoestudoacimamencionado,o iní-cioeotérminodasedaçãonogrupodexmedetomidinaforam maislongosdoquenogrupopropofolnopresenteestudo.

Limitac

¸ão

O desfecho primário deste estudo são os valores da ESR após asedação com dexmedetomidina e propofol.Devem serincentivadosestudosfuturosquemostremque dexme-detomidinapodeserusadaparasedaçãoduranteoperíodo intraoperatórioe queapresentem osefeitos de dexmede-tomidinasobreascaracterísticasdosbloqueiosdosnervos ciático e femoral com uma abordagem anterior. A ESR usadaparaidentificarograudesedaçãoésubjetivae limi-tada porque o paciente fornece as avaliações verbais. A ESR é uma mensuração subjetiva; porém, já foi descrita anteriormente.15_A_ESR_não_fornece_dados_objetivos_sobre_o

estadodesedac¸ãodopaciente.OsvaloresdaESRdependem das características farmacodinâmicas e farmacocinéticas específicas dadrogasedativa em diferentespessoas.34 _Os

achados vitais dos pacientesforam avaliadose suas com-patibilidadescomosvaloresdaESRforamcomparadas.Os diálogosverbaisforamcontínuoscomopacienteparafazer uma avaliação correta e precisa da sedação. Os pacien-tes foram informados sobre a ESRantes da operação. As perguntas da ESRforam feitas a todos os pacientes pelo mesmoanestesista.Estudosfuturosirãoavaliarcom méto-dosobjetivosparaidentificarograudesedaçãonoperíodo intraoperatóriocomousodedexmedetomidina.

Conclusão

Observamos que um nível de sedac¸ão entre 2-4 pode

ser obtido por meio da ESR com o uso de

dexmedeto-midina em dose de 0,5␮gkg−1h−1 ou propofol em dose

de3mgkg−1_h−1 _{administrados}_para_sedac¸ão_em _pacientes

submetidos ao bloqueio dos nervos ciático e femoral via abordagem anterior. Consideramos que dexmedetomidina

apresentouefeitos semelhantes aos depropofol nos paci-entessubmetidosaobloqueiodosnervosciáticoefemoral viaabordagem anteriore quepodeser usada nolugarde propofol.Contudo,observamosquealgunspacientespodem atingirníveis de sedac¸ãoentre 5-6na ESRcom uma infu-são de dexmedetomidina em dose de 0,5␮gkg−1h−1 ou

de propofol em dose de 3mgkg−1_h−1_. _Da _mesma _forma,

observamosquealgunspacientespodemapresentarsedac¸ão inadequadacom a infusão de dexmedetomidina. Também observamos que o tempo entre o início e o término da sedac¸ãocomdexmedetomidinaemdosede0,5␮gkg−1h−1

foi maislongo do que o tempo de sedac¸ão induzida com propofol em dose de 3mgkg−1_h−1_, _em _um _nível

estatis-ticamente significativo para os pacientes submetidos ao bloqueiodosnervosciáticoefemoralviaabordagem ante-rior.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.OlkkolaKT,AhonenJ.Midazolamandotherbenzodiazepines. HandbExpPharmacol.2008;182:335---60,http://dx.doi.org/10. 1007/978-3-540-74806-916.

2.Mantz J, Josserand J, Hamada S. Dexmedetomidine: new insights.EurJAnaesthesiol.2011;28:3---6,http://dx.doi.org/ 10.1097/EJA.0b013e32833e266d.

3.HoySM,KeatingGM.Dexmedetomidine:areviewofitsusefor sedationinmechanicallyventilatedpatientsinanintensivecare settingandforproceduralsedation.Drugs.2011;30:1481---501,

http://dx.doi.org/10.2165/11207190-000000000-00000. 4.OkHG,BaekSH,BaikSW,KimHK,ShinSW,KimKH.Optimal

doseofdexmedetomidineforsedationduringspinal anesthe-sia.KoreanJAnesthesiol.2013;64:426---31,http://dx.doi.org/ 10.4097/kjae.2013.64.5.426.

5.Siddappa R, Riggins J, Kariyanna S, Calkins P, Rotta AT. High-dosedexmedetomidine sedation for pediatricMRI. Pae-diatr Anaesth. 2011;21:153---8, http://dx.doi.org/10.1111/ j.1460-9592.2010.03502.x.

6.Kunisawa T, Hanada S, Kurosawa A, Suzuki A, Takahata O, Iwasaki H. Dexmedetomidine was safely used for seda-tion during spinal anesthesia in a very elderly patient. J Anesth. 2010;24:938---41, http://dx.doi.org/10.1007/s00540-010-1025-z.

7.McVey JD, Tobias JD. Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinalanesthesia inchildren. JClin Anesth. 2010;22:538---45, http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2010. 03.002.

8.Dogan R, Erbek S, Gonencer HH, Erbek HS, Isbilen C, Arslan G. Comparison of local anaesthesia with dexmede-tomidine sedation and general anaesthesia during septo-plasty.EurJAnaesthesiol.2010;27:960---4,http://dx.doi.org/ 10.1097/EJA.0b013e32833a45c4.

9.MahfouzAK,GhaliAM.Combineduseofremifentaniland pro-pofol to limit patient movement during retinal detachment surgeryunderlocalanesthesia.SaudiJAnesth.2010;4:147---51,

http://dx.doi.org/10.4103/1658-354X.71570.

(8)

11.Toju K, Hakozaki T, Akatsu M, Isosu T, Murakawa M. Ultrasound-guided bilateral brachial plexus blockade with propofol---ketamine sedation. J Anesth. 2011;25:627---9,

http://dx.doi.org/10.1007/s00540-011-1238-9.

12.Uz A, Apaydin N, Cinar SO, et al. A novel approach for anterior sciatic nerve block: cadaveric feasibility study. SurgRadiolAnat.2010;32:873---8,http://dx.doi.org/10.1007/ s00276-010-0642-4.

13.Imbelloni BE, Rava C, Gouveia MA. A new, lateral, con-tinuous, combined, femoral-sciatic nerve approach via a single skin puncture for postoperative analgesia in intrame-dullary tibial nail insertion. Local Rec Anesth. 2013;6:9---12,

http://dx.doi.org/10.2147/LRA.S37261.

14.Tan WP, Talbott VA, Leong QQ, Isenberg GA, Goldstein SD. American Society of Anesthesiologists class and Charlson’s Comorbidity index as predictors of postoperative colorec-tal anastomotic leak: a single-institution experience. JSurg Res. 2013;4804:00489---497, http://dx.doi.org/10.1016/j.jss. 2013.05.039.

15.Balaban B, Ya˘gar S, Özgök A, Koc¸ M, Güllapo˘glu H. A randomized, placebo-controlled study ofpregabalin for pos-toperativepainintensityafterlaparoscopiccholecystectomy. J Clin Anesth. 2012;24:175---8, http://dx.doi.org/10.1016/j. jclinane.2011.06.027.

16.Yazar MA, Inan N, Ceyhan A, Sut E, Dikmen B. Postope-rative analgesic efficacy of intravenous dexketoprofen in lumbardiscsurgery.JNeurosurgAnesthesiol.2011;23:193---7,

http://dx.doi.org/10.1097/ANA.0b013e31820d1ebb.

17.Arain SR, Ebert TJ. The efficacy, side effects, and reco-verycharacteristicsofdexmedetomidineversuspropofolwhen usedforintraoperativesedation.AnesthAnalg.2002;95:461---6,

http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000019085.69108.A3. 18.Altermatt FR,Corvetto MA, Veneqas C, et al. Brief report:

the sensitivity of motor responses for detecting catheter--nervecontactduringultrasound-guidedfemoralnevreblocks with stimulating catheters. Anesth Analg. 2011;113:1276---8,

http://dx.doi.org/10.1213/ANE.0b013e31822c9887.

19.Ota J,SakuraS, HaraK, SaitoY. Ultrasound-guidedanterior approachtosciaticnevreblock:acomparisonwiththeposterior approach. Anesth Analg.2009;108:660---5, http://dx.doi.org/ 10.1213/ane.0b013e31818fc252.

20.Borgeat A,Aquirre J.Sedation and regionalanesthesia.Curr OpinAnesthesiol.2009;22:678---82,http://dx.doi.org/10.1097/ ACO.0b013e32832f3320.

21.Chrysostomou C, Schmitt CG. Dexmedetomidine: sedation, analgesia and beyond. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008;4:619---27,http://dx.doi.org/10.1517/17425255.4.5.619. 22.Parikh DA, Kolli SN, Karnik HS, Lele SS, Tendolkar BA. A

prospective randomized double-blind study comparing dex-medetomidine vs. combination of midazolam-fentanyl for

tympanoplastysurgeryundermonitoredanesthesiacare.J Ana-esthesiol Clin Pharmacol. 2013;29:173---8, http://dx.doi.org/ 10.4103/0970-9185.111671.

23.Rozet I. Anesthesia for functional neurosurgery: the role ofdexmedetomidine.CurrOpinAnesthesiol.2008;21:537---43,

http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e32830edafd.

24.RozetI,muangmanS,Vavilala MS,etal. Clinicalexperience withdexmedetomidine forimplantationofdeepbrain stimu-latorsinParkinson’sdisease.AnesthAnalg.2006;103:1224---8,

http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000239331.53085.94. 25.Shehabi Y, Ruettimann U, Adamson H, Innes R,

Ickerin-gill M. Dexmedetomidine infusion for morethan 24hours in criticallyillpatients:sedativeandcardiovasculareffects. Inten-siveCareMed.2004;30:2188---96,http://dx.doi.org/10.1007/ s00134-004-2417-z.

26.O’SullivanMJ.Patientcomfortinregionalanesthesia.Anesth Analg. 2008;106:349---50, http://dx.doi.org/10.1213/01.ane. 0000297283.37494.ab.

27.SinhaA.Patientcomfortduringregionalanesthesia:the obvi-ousandtheobscure.JClinAnesth.2007;19:1---2,http://dx.doi. org/10.1016/j.jclinane.2006.10.003.

28.Powers KS, Nazarian EB, Tayprik SA, et al. Bispectral index as a guide for titration of propofol during procedu-ral sedation among children. Pediatrics. 2005;115:1666---74,

http://dx.doi.org/10.1542/peds.2004-1979.

29.Mahmoud M, Gunter J, Donnelly LF, et al. A comparison of dexmedetomidinewithpropofolfor magneticresonance ima-gingsleepstudiesinchildren.AnesthAnalg.2009;109:745---53,

http://dx.doi.org/10.1213/ane.0b013e3181adc506.

30.Mason KP, Lerman J. Review article: dexmedetomidine in children: current knowledge and future applications. AnesthAnalg. 2011;113:1129---42,http://dx.doi.org/10.1213/ ANE.0b013e31822b8629.

31.BinduB,PasupuletiS,GowdUP,GorreV,MurthyRR,LaxmiMB. Adoubleblind,randomized,controlledtrialtostudytheeffect of dexmedetomidine on hemodynamic and recovery respon-sesduringtrachealextubation.JAnesthesiolClinPharmacol. 2013;29:162---7,http://dx.doi.org/10.4103/0970-9185.111665. 32.PrasadSR,SimhaPP,JagadeeshAM.Comparativestudybetween dexmedetomidine andfentanyl for sedation during mechani-cal ventilation in post-operative paediatric cardiac surgical patients. Indian J Anaesth. 2012;56:547---52, http://dx.doi. org/10.4103/0019-5049.104572.

33.AfonsoJ,Reis F.Dexmedetomidine: currentrolein anesthe-siaandintensive care.RevBrasAnestesiol. 2012;62:118---33,

http://dx.doi.org/10.1016/S0034-7094(12)70110-1.