VASCULITE CEREBRAL E DOENÇA DE
BASEDOW-GRAVES
Relat o de dois casos
M aria Sheila Guimarães Rocha
1, Sônia M aria Dozzi Brucki
2, Ana Cláudia Ferraz
3RESUM O - Objet ivo: Relat ar dois casos de pacient es com vasculit e cerebral associada à doença de Basedow -Graves. Relato dos casos: O primeiro é uma paciente de 22 anos de idade com quadro súbito de disartria e déficit mot or em dimídio esquerdo. Ao exame clínico, apresent ava t aquicardia, exoft almia bilat eral e bócio difuso. Referia tratamento para hipertiroidismo há um mês. O segundo é uma paciente de 15 anos de idade, que apresent ou quadro súbit o de perda da consciência seguindo-se dist úrbio de linguagem e déficit mot or em hem icorpo direit o. Result ados: Os exames de imagem revelaram áreas de lesão cerebral sugest ivas de isquemia. Os est udos angiográficos cerebrais evidenciaram est enoses vasculares múlt iplas compat íveis com art erit e. Foram descart adas out ras causas possíveis de vasculit e cerebral. Os exames laborat oriais revelaram hipertiroidismo e presença dos anticorpos antimicrossomais e antitireoglobulina. As duas pacientes receberam t rat am ent o para o hipert iroidism o. Conclusão: A associação ent re art erit e cerebral e doença de Basedow -Graves sugere que possa exist ir um elo na pat ogenia das duas doenças at ravés de mecanismo aut o-imune comum a ambas.
PALAVRAS-CHAVE: vasculit e cerebral, doença de Basedow -Graves.
Cerebral vasculitis and Basedow -Graves disease: report of tw o cases
ABSTRACT - Object ive: To report t w o cases of pat ient s w it h cerebral vasculit is and Basedow -Graves disease. Case report: Tw o young female patients presented at emergency w ith acute neurological picture of hemiparesis and speech distress. The first patient, 22 year-old, has been on clinical treatment for hyperthyroidism for one month. On clinical examination she had an elevated cardiac rate, bilateral exophthalmia and a diffuse goiter. On neurological examination w e could observe a mild dysarthria and left hemiparesis. The second patient w as a 15 year-old girl, w ho presented sudden conscious loss, aphasia and right hemiparesis. Results: CT scan and M RI show ed areas of cerebral infarct s. Angiographic st udy show ed mult iple vascular st enosis similar t o an art erit ic angiographic pat t ern. Ext ensive medical and laborat orial w orkout disclosed no ot her risk fact or for st roke or for nervous syst em vasculit is. The ant imicrosomal and ant it hyreoglobulin ant ibodies w ere posit ive and t hyroidian hormones confirmed hypert hyroidism. Conclusion: The concurrence of cerebral art erit is and Basedow -Graves’ disease suggest a possible pat hogenic link bet w een Graves’ disease and specif ic cerebral vascular disorders, possibly t hrough a common aut oimmune mechanism.
KEY WORDS: cerebral vasculit is, Basedow -Graves disease.
Serviço de Neurologia Clínica do Hospit al Sant a M arcelina (HSM ), São Paulo SP, Brasil: 1Dout ora em M edicina, Chef e do Serviço de Neurologia Clínica do HSM ; 2Dout ora em M edicina; 3 M est re em Neurologia.
Recebido 29 M aio 2001, recebido na forma final 27 Julho 2001. Aceit o 3 Agost o 2001.
Dra. M aria Sheila Guimarães Rocha – Rua Gandavo 100/111 – 04023-000 – São Paulo, SP – Brasil. E-mail: [email protected]
A vasculit e é definida como uma doença inflamt ória das arinflamt érias, veias ou am bas, de qualquer inflamt a-m anho, que result a ea-m alt erações est rut urais das paredes dos vasos hist ologicam ent e com provadas, e que f requent em ent e se f azem acom panhar de trombose e alguma evidência de lesão isquêmica dos t ecidos a que servem1-3.
O sist ema nervoso cent ral (SNC) pode ser alvo de uma variedade de vasculites, a maioria associada com um a doença sist êm ica. A ocorrência concom it ant e
de art erit e cerebral e várias doenças inf ecciosas sistêmicas e primárias do SNC, bem como com vascu-lit es sist êm icas de et iologia im unológica, doenças reumat ológicas e neoplásicas, é amplament e conhe-cida1-3. No ent ant o, a associação de art erit e cerebral
Relat am os dois casos de acident e vascular cere-bral decorrent e de art erit e cerecere-bral em pacient es jo-vens e port adoras da doença de Basedow -Graves, em vigência de hipert iroidismo clínico e laborat orial. Discut im os os m ecanism os f isiopat ogênicos que possam est ar envolvidos no desencadeam ent o da lesão art erial cerebral observada.
CASOS
Caso 1 - M ulher de 22 anos de idade, nat ural e proce-dent e de São Paulo. A pacient e f oi adm it ida no pront o-socorro do Hospit al Sant a M arcelina com quadro de dim i-nuição da f orça m uscular no dim ídio esquerdo, dif iculda-de para f alar e cef aléia iculda-desiculda-de há 12 horas. Ref eria ant ece-dent e de hipert iroidism o diagnost icado há aproxim ada-m ent e uada-m ada-m ês, coada-m t rat aada-m ent o clínico regular coada-m Propranolol® 80 mg/dia e Propilt iouracil® 600 mg/dia.
Ne-gava et ilism o, t abagism o e quaisquer out ras doenças. No exam e f ísico geral, cham aram a at enção a t aquicardia (FC: 140 bpm), a exoft almia bilat eral e o bócio t iroidiano difuso, não doloroso, de aproxim adam ent e 15 cm de diâm et ro e não aderido a planos prof undos. O exam e neurológico revelou um a pacient e conscient e, orient ada e com hem i-paresia esquerda, com predom ínio bráquio-f acial (Grau II M SE; Grau IV M IE). Sensibilidade preservada, reflexos nor-m ais e au sên cia d e sin ais d e irrit ação nor-m en ín g ea. A t om ograf ia de crânio (TC) cont rast ada m ost rou área hipo-densa t em poropariet al direit a perm eada por circulação de luxo (Fig 1-A). A ressonância m agnét ica (RM ) de encéf alo evidenciou im agem t em poropariet al direit a com sinal isoint enso em T1 e hiperint enso em T2, realçando-se in-t ensam enin-t e após a injeção de gadolíneo (Fig 1-B). A RM de órbit as m ost rou espessam ent o do m úsculo ret o lat eral
esquerdo, m edindo 0,8 cm no diâm et ro t ransverso. O ecocardiograma t ranst orácico foi considerado normal para a idade e para o biot ipo. Após invest igação cardiológica p ara d escart ar et iologia cárd io-em b ólica d o acid ent e vascu lar cereb ral ap resen t ad o , f o i realizad o est u d o angiográf ico que evidenciou volum oso bócio cervical-t orácico evidenciado por incervical-t enso realce com concervical-t rascervical-t e (Fig 1-D), est enoses segm ent ares envolvendo os segm ent os supra-clinóideos das carót idas int ernas (à direit a - est enose > 95% e à esquerda -est enose 60%), est enose da origem da art éria cerebral m édia esquerda de 50% e oclusão proxim al da art éria cerebral m édia direit a (Fig 1-C). Foram af ast adas out ras causas de art erit e cerebral (Tabela 1). A pacient e recebeu t rat am ent o m edicam ent oso com Propil-t iuracil® na dosagem de 600 m g/dia e Propranolol® 120
m g/dia para o hipert iroidism o e evoluiu com m elhora pro-gressiva do déf icit neurológico.
Caso 2 – M ulher de 15 anos de idade, apresent ou qua-dro súbit o de perda da consciência seguindo-se dist úrbio de linguagem e déf icit m ot or em hem icorpo direit o. O exam e neurológico evidenciava hem iparesia direit a com predomínio bráquio-cefálico e afasia de Broca. Evoluiu com m elhora dos déf icit s, persist indo discret o déf icit m ot or à direit a e leve dif iculdade de f ala. A TC m ost rava área hipo-densa em giro f ront al inf erior, região da ínsula, est enden-do-se at é cabeça do núcleo caudado e cápsula int erna à esq uerd a, além d e p eq uena área em cunha em lob o pariet al esquerdo (Figs 2-C e D). Tais áreas foram int erpre-t adas com o sendo áreas de inf arerpre-t o cerebral. O eserpre-t udo angiográf ico m ost rou est enoses m últ iplas no segm ent o sup ra-clinóid eo d a art éria carót id a int erna esq uerd a, est enose do segm ent o M 1 da art éria cerebral m édia do m esm o lado e ausência de opacif icação da m aioria das
Tabela 1. Exames laboratoriais dos pacientes.
Caso 1 Caso 2
Hem oglobina 11,9 g/dl 13,4 g/dl
Hem at ocrit o 36,3% 37,7%
Glóbulos brancos 5900 u/l 6500 u/l
Velocidade de hemossediment ação 40 mm 50 mm
Plaquet as 163000 u/l 284000 u/l
Perfil lipídico Norm al Norm al
Prova de falcização Negat iva Negat iva
Elet roforese de hemoglobina Norm al Norm al
VDRL Negat ivo Negat ivo
Ant i-HIV Negat ivo Negat ivo
Prot eína C reat iva < 6 < 6
Fat or reumat óide < 20 < 20
ASLO < 200 < 200
Fat or Ant i-núcleo Negat ivo Negat ivo
Ant i-DNA Negat ivo Negat ivo
Ant icorpos ant i-fosfolípides Negat ivos Negat ivos Dosagens de complement o: C3 e C4 Norm ais Norm ais
Células LE Negat iva Negat iva
Coagulogram a Norm al Norm al
Bioquímica sanguínea Norm al Norm al
Elet roforese de prot eínas Norm al Norm al
T3 -triiodotironina 233 µg/dl 466 (Ref.: 50 – 210 µg/dl)
T4 - tiroxina 23,4 µg/dl 22,3 (Ref.: 4,5 – 13 µg/dl)
TSH ultra-sensível < 0,03 µg/dl < 0,03 (Ref.: 0,5 – 4,2 µg/dl)
Ant icorpos ant it ireoglobulina 1/400 Negat ivo Ant icorpos Ant imicrossomais 1/409.600 1/400.000
Ecocardiogram a Norm al Norm al
Tabela 2. Doença cerebrovascular associada a vasculite cerebral e doença de Basedow-Graves, na literatura.
Caso Idade Sexo Vasculit e Ref erência
1 26 Fem inino Padrão moyamoya Kushima et al., 199110 2 22 Fem inino Padrão moyamoya Kushima et al., 199110 3 28 Fem inino Padrão moyamoya e
Est enose da carót ida int erna ext racraniana Liu et al, 199311 4 24 Fem inino Padrão moyamoya Tendler et al., 199712 5 35 Fem inino Padrão moyamoya Tendler et al., 199712 6 19 Fem inino Est enose do segment o t erminal
da carót ida int erna bilat eral Wakamot o et al., 200013 7 24 M asculino Trombose seio sagit al superior Siegert et al., 199514 8 32 Fem inino Trombose seio sagit al superior Siegert et al., 199514
art érias lent iculo-est riadas, t am bém à esquerda (Figs 2-A e B). Com o apresent ava sinais clínicos de disf unção t iroi-diana, t ais com o t rem or f ino de ext rem idades e bócio di-fuso, foram solicit adas dosagens de hormônios t iroidianos e pesquisa de ant icorpos ant it ireóide (Tabela 1), além da invest igação laborat orial habit ual para acident e vascular cerebral em pacient es jovens. Conf irm ado o hipert iroi-dism o e af ast adas out ras causas possíveis para a art erit e cerebral, a pacient e recebeu t rat am ent o clínico m edica-m ent oso at ravés do uso de Propilt iuracil na dose diária de 450 m g via por oral. Em acom panham ent o am bulat orial, observou-se gradual m elhora do quadro neurológico.
DISCUSSÃO
O envolviment o do SNC nas vasculit es sist êmicas é bast ant e variável e im previsível. A f requência com que ocorre varia largament e de acordo com a doen-ça subjacent e, podendo surgir em 25 a 50% dos pa-cient es com poliart erit e nodosa4, em 11 a 44% dos
pacientes portadores de granulomatose de Wegener5
e em 25 a 75% dos port adores de lupus erit emat oso sist êm ico, sendo que dest es, 30% est ão relaciona-dos a um a vasculopat ia não inf lam at ória e apenas 12,5% à vasculit e verdadeira6. A vasculit e cerebral
ocorre m enos f requent em ent e em out ras doenças sist êm icas de f isiopat ogenia im unológica, com o doença de Behçet , síndrom e de Henoch-Schönlein, angeíte de Churg-Strauss, artrite reumatóide, esclero-derm ia, sarcoidose, síndrom e de Sjögren, policon-drit e recorrent e, colit e ulcerat iva, ent re out ras2,7-9.
A ocorrência de vasculit e cerebral em pacient es port adores da doença de Basedow -Graves f oi rara-m ent e descrit a at é est e rara-m orara-m ent o. Encont rarara-m os na lit erat ura revisada oit o casos relat ados de pacient es com diagnóst ico da doença de Basedow -Graves e
vasculit e cerebral com possível associação et iológica ent re as duas sit uações. Dest es, seis casos f oram re-feridos como art erit e cerebral com o padrão radioló-gico da doença de m oyam oya10-13 e out ros dois
ca-sos de vasculit e causando t rom bose de seio sagit al superior14 (Tabela 2). Nos casos que relat amos, o
as-pect o radiológico apresent ado, apesar de sugest ivo da doença de m oyam oya, não nos perm it e denom i-nar as alt erações observadas com o próprias da do-ença, considerando as múlt iplas est enoses bilat erais da carót ida e seus principais ramos15,16, bem como a
ausência da rede fina de vasos colat erais na base do crânio.
Além dos casos de vasculit e cerebral associada à doença de Basedow -Graves já descrit os, encont ra-mos relat os de casos de vasculit e sist êmica, mais pre-cisament e casos de art erit e de células gigant es17,18 e
poliart erit e nodosa19,20, possivelm ent e associados a
est a doença. Diant e da descrição na lit erat ura de vasculit e cerebral e sist êm ica em pacient es com a doença de Basedow -Graves, e f rent e aos casos aqui por nós relat ados, passam os a considerar a possibi-lidade de que o processo im unopat ogênico respon-sável pelas m anif est ações clínicas da doença de Basedow -Graves est eja envolvido no desencadea-m ent o do processo inf ladesencadea-m at ório vascular, cerebral ou sist êm ico.
do sist ema imune na sua fisiopat ogenia encont ra-se bem def inido. As alt erações im unológicas já def ini-das são: a produção de aut o-ant icorpos cont ra ant í-genos t iroidianos que est im ulam a at ividade celular t iroidiana e deslocam a ligação do horm ônio est i-m ulant e da t ireóide (TSH), produzindo o hipert iroi-dism o clínico; e a liberação de cit oquinas pelos linf ócit os T, que est á relacionada à reação inf lam a-tória com proliferação de fibroblastos e com a produ-ção de glicosaminoglicanos, envolvidos na oft almo-pat ia. Observa-se ainda a at ivação de ant ígenos da classe dois de hist ocompat ibilidade na superfície das células t iroidianas21.
Em condições norm ais, a barreira hem at o-ence-fálica possui junções est reit as ent re as células endo-t eliais vizinhas que apresenendo-t am m ínim a pinociendo-t ose, dificult ando a difusão t ranscelular ou paracelular de m oléculas livres at ravés do endot élio capilar. Est a caract eríst ica lhe conf ere a capacidade de prevenir o com prom et im ent o precoce do SNC em vigência de processos inf lam at órios sist êm icos1,22.
A at ivação imunológica requer a int eração de au-t o -an au-t íg en o s esp ecíf i co s, h ab i au-t u al m en au-t e u m ant ígeno celular da classe dois de hist ocom pat ibi-lidade (M HC), com uma célula T específica para est e ant ígeno1,23. Est a int eração leva a um a prolif eração
de células T do t ipo CD4+ e CD8+ cit ot óxicas, que,
junt o com a expressão dos ant ígenos leucocit ários hum anos, a liberação de cit oquinas prinf lam at ó-rias, com o as int erleucinas e o f at or de necrose t u-m oral, e a ação do f at or de at ivação plaquet ária, cont ribuem para a respost a im une celular cont ra epít opes present es t ant o no nervo perif érico com o nos vasos do cérebro1,9,23. Habit ualm ent e est e
even-t o é even-t ransieven-t ório e bem regulado, mas quando persis-t enpersis-t e pode acarrepersis-t ar endurecim enpersis-t o do vaso, vaso-espasm o, t rom bose e hem orragia. As cit oquinas e out ras m oléculas int rínsecas e dif usíveis t am bém cont ribuem para a m odulação do t ono vascular, im-port ant e det erminant e do fluxo sanguíneo. As duas m oléculas int rínsecas com f unção m ais proem inen-t e na vasoconsinen-t ricção e vasodilainen-t ação são a endo-t elina e o óxido níendo-t rico, am bas com ef eiendo-t os endo-t anendo-t o aut ócrinos como parácrinos int imament e relaciona-dos ao sist em a im une. As linf ocinas são os m aiores indut ores da sínt ese de óxido nít rico, que por sua vez m odula a respost a im une22,23.
As células endot eliais present es nos vasos san-guíneos possuem papel import ant e na fisiopat ologia da inflamação vascular observada nas art erit es devi-do às suas int erações com os elem ent os devi-do sist em a imune já cit ados. Dest a forma, as células endot eliais
do cérebro podem se t ornar alvo da lesão vascular m ediada por alt erações im unológicas. Além dest e mecanismo, a pat ogênese da vasculit e cerebral pode ainda est ar relacionada à deposição passiva de imunocomplexos ou à presença de aut o-ant icorpos, que isoladam ent e ou em conjunt o podem desenca-dear a lesão vascular1,2.
É possível que o elo ent re a art erit e cerebral e a doença de Basedow -Graves seja const iduido de fat o pelas alt erações im unológicas observadas nest a úl-tima, ou seja, presença de auto-anticorpos, produção de cit oquinas e at ivação dos ant ígenos da classe dois de histocompatibilidade. Estas alterações são as mes-mas responsáveis pelo desencadeament o das vascu-lites de forma geral, como discutido acima, explicando assim a int eração das duas sit uações pat ológicas.
Out ro m ecanism o f isiopat ogênico f oi propost o por Kushim a et al.10. O aut or propõe que os
aciden-t es cerebrovasculares observados nos pacienaciden-t es com a doença de Basedow -Graves est ejam associados às alt erações hemodinâmicas provocadas pelo hipert i-roidism o e pelo aum ent o da sensibilidade do sist e-m a nervoso sie-m pát ico provocada pelos hore-m ônios t ireoidianos, o que cont ribuiria para as alt erações pat ológicas observadas nas carót idas e aceleraria a formação de novos vasos cerebrais, como é descrit o na doença de m oyam oya16. Vale salient ar que a
ex-posição const ant e das células endot eliais às f orças mecânicas geradas pelo hiperfluxo sanguíneo resul-t a em prof undo im pacresul-t o na esresul-t ruresul-t ura e na f unção do endot élio, provocando alt erações no est ado ele-t rof isiológico e biom ecânico endoele-t elial a parele-t ir da at ivação dos mecanismos endot eliais de inflamação, com o as m oléculas de adesão que m edeiam a in-t eração das células endoin-t eliais com os m onóciin-t os, os pept ídeos quimiot át icos monocit ários e a sínt ese de óxido nít rico24. Dest a f orm a, haveria o
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