CORÉIA AGUDA NA GRAVIDEZ
WALTER C. PEREIRA*; DOMINGOS DELASCIO**
A ocorrência de coréia aguda durante a gravidez é rara. Há, contudo, grande variabilidade de dados quanto à freqüência desta afecção na expe-riência dos diferentes autores. Willson e P r e e c e2 1
encontraram um caso de coréia aguda em cada 2.275 gestações. Beresford e Graham2
referem a proporção de 1/2.830 e Eastman e Hellman8
, de 1/50.000. Briquet a Rudge e Silveira1 7
, em nosso meio, registram a incidência de um caso de coréia aguda em cada 1.000 e 12.620 pacientes grávidas, respectivamente.
A raridade com que esta afecção é encontrada durante a gestação, assim como a controversia existente a respeito de seus aspectos fisiopatogênico, prognóstico e terapêutico, motivaram a realização deste trabalho, no qual apresentamos casuística reunida durante os últimos onze anos.
CASUÍSTICA
D e m a i o d e 1956 a j u n h o de 1967 f o r a m o b s e r v a d o s 12 c a s o s de coréia a g u d a ocorridos e m 9 g e s t a n t e s i n t e r n a d a s n a C a s a M a t e r n a l e da I n f â n c i a «Leonor Mendes de Barros» ( q u a d r o 1 ) . D u r a n t e o m e s m o período de t e m p o f o r a m a t e n -didas c e r c a de 150.000 p a r t u r i e n t e s . A r e l a ç ã o e n t r e g e s t a n t e s c o r ê i c a s e nor-m a i s foi, portanto, de 1/12.500. A i d a d e d a s p a c i e n t e s v a r i o u de 18 a 34 a n o s , e s t a n d o a m é d i a e m t o r n o d o s 22,3 a n o s . Q u a n t o à côr, s e i s p a c i e n t e s e r a m brancas, d u a s p a r d a s e u m a n e g r a . Q u a n t o a o e s t a d o civil, d u a s e r a m s o l t e i r a s , s e n d o a s d e m a i s c a s a d a s . Três d o e n t e s f o r a m r e i n t e r n a d a s com r e c i d i v a do s u r t o corêíco ( c a s o s 1-2, 4-5, 1 0 - 1 1 ) . E m c i n c o c a s o s a coréia ocorreu n a primeira g e s t a ç ã o ( c a s o s 1. 4, 7, 8, 1 2 ) ; e m q u a t r o , n a s e g u n d a ( c a s o s 5, 6, 9, 1 0 ) ; e m dois, n a t e r c e i r a ( c a s o s 3 e 11) e, e m u m , n a q u i n t a ( c a s o 2 ) .
Q u a n t o a o s a n t e c e d e n t e s mórbidos, h a v i a r e f e r ê n c i a a s u r t o s a n t e r i o r e s de coréia e m s e t e p a c i e n t e s : q u a t r o t i n h a m a p r e s e n t a d o coréia g r a v í d i c a p r e g r e s s a ( c a s o s 2, 3, 5, 11)? duas, coréia i n f a n t i l ( c a s o s 8 e 9) e, u m a , a m b a s a s f o r m a s ( c a s o 6 ) . M a n i f e s t a ç õ e s a r t i c u l a r e s i n f l a m a t o r i a s f o r a m r e l a t a d a s por d u a s p a c i e n t e s ( c a s o s 12, 7 ) . S i n a i s s u s p e i t o s de c a r d i o p a t i a crônica, c o m l e s õ e s oro v a l -v u l a r e s , f o r a m e n c o n t r a d o s e m três d o e n t e s ( c a s o s 7, 8, 1 0 - 1 1 ) .
O início d a s i n t o m a t o l o g i a ocorreu no primeiro t r i m e s t r e da g r a v i d e z q u a t r o v e z e s ( c a s o s 3, 6, 9, 1 2 ) ; n o s e g u n d o , s e i s ( c a s o s 2, 4, 5, 7, 10, 1 1 ) ; no terceiro, d u a s ( c a s o s 1 e 8 ) . A d u r a ç ã o m é d i a do s u r t o foi de a p r o x i m a d a m e n t e t r ê s m e s e s . N o s c a s o s e m que o s s i n t o m a s p e r s i s t i r a m a t é o f i m d a p r e n h e z ocorreu t o t a l r e m i s s ã o dos m e s m o s n o s primeiros d i a s do puerperio ( c a s o s 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8 ) . E m o n z e c a s o s a h i p e r c i n e s i a e r a d i f u s a e b a s t a n t e i n t e n s a ; no c a s o 3
os m o v i m e n t o s p a r a s i t a s p r e d o m i n a v a m n i t i d a m e n t e no dimídio e s q u e r d o ( h e m i c o r é i a ) . E m n e n h u m a d o e n t e ocorreu hipertermia, a s s i m c o m o n ã o f o r a m e n c o n -t r a d o s o u -t r o s s i n a i s de p r o c e s s o i n f e c c i o s o e m a -t i v i d a d e , d u r a n -t e -t o d o o período e m que f i c a r a m sob o b s e r v a ç ã o . S i n t o m a s psíquicos, t a i s c o m o e x t r e m a l a b i l i -dade e m o c i o n a l e t e n d ê n c i a à d e p r e s s ã o , a n g ú s t i a e i r r i t a b i l i d a d e e r a m e v i d e n t e s e m s e t e d a s n o v e p a c i e n t e s , p e r s i s t i n d o d u r a n t e t o d a a e v o l u ç ã o do quadro.
F o r a m f e i t o s hemo gramas e m q u a t r o casos, r e v e l a n d o a n e m i a h i p o c r ô m i c a , l e u c o c i t o s e e n e u t r o f i l i a d i s c r e t a s . A hemossedimentação, f e i t a e m dez casos, m o s -t r o u - s e a c e l e r a d a e m 9 e n o r m a l e m u m . A s mucopro-telnas f o r a m d o s a d a s e m três doentes, t e n d o a p r e s e n t a d o v a l o r e s n o r m a i s . A proteína C reativa foi pesqui-sada e m 9 casos, n ã o m o s t r a n d o e m c a s o a l g u m v a l o r s i g n i f i c a t i v o c o m o r e a g e n t e da f a s e a g u d a do soro. A reação de Weltman foi f e i t a e m t r ê s c a s o s c o m z o n a de c o a g u l a ç ã o a t é o 8.° tubo.
T o d o s os c a s o s f o r a m t r a t a d o s c o m s e d a t i v o s ( f e n o t i a z í n i c o s e b a r b i t ú r i c o s ) e c o l o c a d o s e m c o n d i ç õ e s d e r e p o u s o a b s o l u t o e m q u a r t o o b s c u r e c i d o . O á c i d o a c e t i l s a l i c i l i c o foi t a m b é m a d m i n i s t r a d o a t o d a s a s p a c i e n t e s , na dose de 4 g d i á r i a s . A p e n i c i l i n a b e n z a t i h a foi e m p r e g a d a nos c a s o s 5, 8, 9, 10, 11; corti-c o s t e r ó i d e s f o r a m a d m i n i s t r a d o s nos corti-c a s o s 2 e 5.
E m dez c a s o s ocorreu parto e s p o n t â n e o e n o r m a l n a s p r o x i m i d a d e s do t e r m o . D u a s p a c i e n t e s ( c a s o s 11 e 12) n ã o c h e g a r a m a i n d a a o t e r m o da g e s t a ç ã o , e s t a n d o , c o n t u d o , a s s i n t o m á t i c a s e m r e l a ç ã o a o quadro corêico. T o d o s o s r e c é m -n a s c i d o s a p r e s e -n t a r a m v i t a l i d a d e s a t i s f a t ó r i a , s e -n d o t r ê s -n o r m a i s q u a -n t o a o p e s o e s e t e l i g e i r a m e n t e hipotróficos. H o u v e a p e n a s u m c a s o de óbito n e o n a t a l d e t e r -m i n a d o por c h o q u e h e -m o r r á g i c o (rotura d a v e i a s u b c l a v i a c a u s a d a por f r a t u r a da c l a v i c u l a d u r a n t e a s m a n o b r a s de p a r t o ) .
COMENTÁRIOS
Briquet3
, em 1953, refere em nosso meio a incidência de um caso de coréia aguda em cada 1.000 pacientes obstétricas. Rudge e Silveira1 7
, em 1951, estudaram três pacientes corêicas encontradas entre 37.561 par-turientes internadas na Casa Maternal e da Infância "Leonor Mendes de Barros no período de 1944 a 1951. Estes autores consideram a relação de 1/12.520 como sendo a incidência real da coréia entre pacientes gestantes no Município de São Paulo; a incidência que encontramos entre 150.000 partos realizados no mesmo Serviço, desde maio de 1956 até junho de 1967, foi de 1/12.500, confirmando, portanto, essa afirmativa.
Willson e P r e c e2 1
baseando-se em 666 observações, nas quais a idade das doentes era mencionada, encontraram a idade média de 22,4 anos para a coréia gravídica, que é praticamente igual à encontrada em nosso material (22,3 anos). Quanto à côr, considera-se a raça negra como excepcionalmente atingida pela coréia; Rabin e D u é k1 5
referem que até 1942 havia somente um caso de gestante corêica da raça negra registrado na literatura mundial. Entre nossas nove gestantes com coréia aguda três eram da raça negra. Quanto ao estado civil, havia duas solteiras entre nossas pacientes (22%); segundo as opiniões de Beresford e Grahan2
e de Willson e Preece 2 1
, con-trariando a afirmativa de outros autores, a ilegitimidade da união entre os cônjuges não parece ser fator importante no desencadeamento da coréia gra-vídica.
casos na primeira gravidez, 33% na segunda, 18% na terceira e 8% na quinta. A recidiva do surto em prenhezes sucessivas, também relatada fre-qüentemente, foi observada em cinco de nossas pacientes. Fato digno de menção ocorreu com a paciente A. M. O. que apresentou surto corêico na primeira gestação somente vindo a repeti-lo na quinta prenhez, sete anos depois (casos 1 e 2). Em três doentes havia referência à coréia aguda na in-fância. No total das pacientes estudadas havia sete com antecedentes de coréia na infância e/ou em prenhez anterior (77,8%). Tal percentagem é superior à mencionada por Willson e Preece 2 1
que encontraram precedentes corêicos em 60,9% das pacientes com coréia gravíca. A questão inversa, ou seja, a freqüência com que doentes que tiveram coréia na infncia ou ado-lescência apresentam novo surto durante a gravidez é de 4% aproximada-mente 2 1
.
Manifestações articulares inflamatorias foram referidas por duas de nos-sas doentes (2'2%). Beresford e Graham2
encontraram as mesmas queixas em 26,9% de seus casos, enquanto que Willson e P r e e c e2 1
referem-nas em 39,7%. Lesões cardíacas orovalvulares foram suspeitadas em três de nossas doentes (33%). Willson e P r e e c e2 1
assinalaram cardiopatia comprovada ou provável em 48,8% das pacientes com coréia gravídica. Beresford e Gra-ham 2
fizeram o mesmo diagnóstico em 34,6% de seus casos. Rudge e Sil-veira 1 1
encontraram a elevada incidência de 68,75% de cardiopatia entre os 20 casos de coréia gravídiea publicados até 1951 na literatura brasileira. Em nossa casuística a sintomatologia se iniciou no primeiro trimestre da prenhez em 33% dos casos, no segundo em 50% e, no último, nos restantes 17%. Beresford e Graham2
também encontraram a maioria dos casos de coréia incidindo durante o segundo trimentre da gravidez (50%). Willson e P r e e c e2 1
, no entanto, estudando 951 gestantes corêicas, relatam o início da sintomatologia em 50% dos casos no primeiro trimestre, decrescendo para 33% e 17% no segundo e terceiro trimestres, respectivamente. A duração média
do surto em nossas doentes foi de três meses. É preciso notar, porém, que a maioria dos casos tratados logo no início do quadro tiveram remissão da sintomalogia mais precocemente (casos 1, 8, 10, 11, 12). As demais pacientes procuraram o Serviço já com vários meses de doença, geralmente nas proxi-midades do termo da gestação, somente então sendo iniciado o tratamento. Lewis e Parsons 1 1
referem que a duração média do surto de coréia gravídica está ao redor de quatro meses. Observamos, como refere a maioria dos auto-res, que após o parto há tendência ao rápido desaparecimento do quadro hipercinético e dos sintomas psíquicos. Em nenhuma de nossas doentes a coréia se cronificou como é referido em alguns casos citados na litera-tura 1 7
•2 1
. Mesmo nas pacientes que tiveram recidiva do surto corêico em prenhez ulterior os sintomas mantiveram-se ausentes no intervalo entre as gestações. Não houve caso algum de óbito entre nossas doentes, embora trabalhos recentes ainda refiram mortalidade de 20 a 25% na coréia aguda da gravidez 1 1
.
constitucional, endocrina, alérgica, nutricional, psiconeurótica, tóxica e infec-ciosa J
> l 2
>7
-1 0
>1 1
> 1 2
»1 3
* 1 , 5
• 17
> 1 8
>2 0
' '2 1
. Baker1
classifica as coréias em infecciosas, vasculares e degenerativas; a coréia aguda (ou de Sydenham) seria determinada pricipalmente por agen-tes infecciosos ou fatores vasculares e a coréia crônica (ou de Huntington) por lesões degenerativas. Considera ainda a coréia aguda como uma síndrome desencadeada por numerosos agentes, tais como estreptococos hemolíticos, ví-rus filtráveis, metabólitos anormais, alérgenos e substâncias tóxicas com afi-nidade especial para os núcleos da base do encéfalo. Como antecedentes de febre reumática são encontrados de 20 a 80% dos pacientes com coréia aguda ela foi apontada como a causa principal desta afecção 3
-1 2
.1 7
>i 2 1
. Trabalhos recentes, no entanto, preferem considerar a febre reumática não como a causa da coréia, mas meramente participando do mesmo complexo sintomá-tico do qual fazem parte surtos freqüentes de faringo-amigdalites, cardio-patia, manifestações inflamatorias articulares e coréia 1
>5
.
Do ponto de vista anatomopatológico não se encontram na coréia aguda os nodulos de Aschoff característicos das manifestações articulares e cardía-cas da febre reumática. Os cortisosteróides, empregados com êxito no tratamento do processo inflamatorio agudo e na prevenção de fibrose na febre reumática, não costumam surtir igual efeito quando utilizados na co-réia. Sob este aspecto é interessante lembrar que durante a gravidez, quando o teor de corticosteróides é mais elevado, as manifestações cardíacas e articulares da febre reumática costumam involuir, ao contrário do que sucede com a coréia. Os reagentes da fase aguda do soro (hemossedimen-tação, mucoproteinas, proteína C reativa, reação de Weltman) e a eletrofo-rese das proteínas séricas são em geral normais na coréia aguda, enquanto que se mostram bastante alterados na febre reumática em a t i v i d a d e4
.1 9
. Todos os fatos acima citados sugerem a existência de diferenças fisiopato-gênicas entre a coréia e a febre reumática.
Atualmente acredita-se que a coréia seja determinada, na maior parte dos casos, por uma alergo-sensibilização provocada por toxinas bacterianas. Entre estas o estreptococo beta hemolítico do grupo A de Lancefield é o que mais freqüentemente determina esse estado de sensibilização dos núcleos da base do encéfalo, embora outras bactérias, como o pneumococo, também produzam estreptolisinas. A alergo-sensibilização relaciona-se mais com os
antígenos M da cápsula do estreptococo. Como apenas alguns poucos
indi-víduos com infecções estreptocócicas freqüentes apresentam febre reumá-tica, cardiopatia ou coréia, admite-se também que seja necessário existir predisposição constitucional para que se instale a alergo-sensibilização.
durante a gravidez a velocidade da hemossedimentação está normalmente aumentada. As mucoproteinas e a proteína C reativa apresentaram valores normais em todos os casos em que foram dosadas. A reação de Weltman, feita em três casos, apresentou zona de coagulação à direita, enquanto que na fase aguda do soro esta se encontra à esquerda. Os exames comple-mentares, portanto, confirmando o que geralmente é relatado na coréia pura, não mostram as alterações características da fase aguda do soro que, pelo contrário, são encontradas na maioria dos pacientes com febre reumática em atividade. O exame de laboratório que mais freqüentemente fornece subsídio de valor no sentido do diagnóstico etiológico da coréia é a dosagem da antistreptolisina O. Este anticorpo é encontrado em níveis significati-vamente elevados em cerca de 50% dos casos de coréia infantil, denunciando infecções estreptocócicas recentes6
. Em nenhuma de nossas pacientes foi possível realizar este exame.
Os sintomas psíquicos, encontrados em sete das nove doentes, nos pare-ceram ser mais o efeito do que a causa da coréia, pois a presença da hiper-cinesia incoercível provoca depressão e angústia intensas. Em 77,8% de nossos casos havia referência a surtos pregressos de coréia. É possível que a gravidez atue, pelo menos em alguns casos, exacerbando lesões cicatricials quiescentes e, mesmo na ausência de processo inflamatorio ativo, possa de-sencadear a hipercinesia. A prenhez pode constituir-se em fator inespecí-fico de hipersensibilização, reagudizando dessa maneira lesões assintomáticas dos núcleos basais. Os fatores vigentes na gestação responsáveis por este fenômeno são desconhecidos. A recidiva da coréia durante a gravidez em doentes que tiveram surtos na infância é, no entanto, pouco freqüente 2 1
. O tratamento que adotamos visou principalmente a sedação das pacien-tes o que reduz acentuadamente a hipercinesia, fazendo-a desaparecer com-pletamente com o sono. Os medicamentos empregados com essa finalidade foram fenotiazínicos e barbitúricos em doses variáveis de acordo com a ne-cessidade 9
>2 2
. O ácido acetilsalicílico foi também administrado a todas as pacientes na dose média de 4g diárias.A penicilina benzatina foi empregada em cinco casos na suposição de haver infecção estreptocócica, embora fal-tassem elementos para tal diagnóstico. Os corticosteróides foram usados em apenas dois casos que se apresentavam rebeldes ao tratamento até então instituído não se observando, porém, resultados favoráveis com os mesmos.
Nos dez casos em que as pacientes chegaram ao termo da gestação o parto ocorreu espontânea e normalmente. Em nenhum caso foi necessária a indução prematura do parto, como aconselham alguns autores, com a fi-nalidade de interromper surtos corêicos mais graves 1
< 2
<3
.1 2
> ífi
>. Julgamos mesmo que tal conduta nunca se imponha realmente, pois a sedação e o repouso costumam melhorar acentuadamente a hipercinesia e os sintomas psíquicos. Em relação aos recém-nascidos, todos apresentaram vitalidade satisfatória, ocorrendo apenas um caso de óbito conseqüente a choque he-morrágico. Beresford e Graham2
Wilson e P r e e c e2 1
a enorme incidência de 50,9%. Duas de nossas pacien-tes ainda não atingiram o termo da gestação, estando, porém, assintomá-ticas quanto ao quadro corêico.
RESUMO
São apresentados doze casos de coréia aguda observados entre 150.000 gestantes (1/12.500). A maioria dos surtos ocorreu no segundo trimestre da primeira gravidez. A duração média dos sintomas foi de três meses, não tendo sido registrado caso algum de óbito materno. Todos os partos foram espontâneos e normais. Houve apenas um óbito fetal conseqüente a cho-que hemorrágico. São tecidas considerações a propósito dos aspectos clíni-co, laboratorial e prognóstico da coréia gravídica, sendo focalizado mais pormenorizadamente o problema fisiopatogênico dessa afecção.
SUMMARY
Acute chorea in pregnancy: comments on twelve consecutive cases.
Twelve consecutive cases of acute chorea occurring among 150.000 preg-nant women (1/12.500) are reported. Most of the cases occurred from the fourth do t h e sixth month of the first pregnancy. The average duration of the symptoms was of three months and no one case of maternal death was verified in the group. The deliveries were spontaneous and normal in all the patients. Only one case of fetal death occurred in consequence of a hemorragic shock. Comments are made on the clinical, laboratorial and prognostic features of chorea gravidarum, being particulary focused the phy¬ siopathogenic problem of this condtion.
R E F E R Ê N C I A S
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