ANEURISMA GIGANTE PARASSELAR SIMULANDO
TUMOR DE HIPÓFISE
LUIZ AUGUSTO CASULARI ROXO DA MOTTA* — MÁRIO DE NAZARETH HERMES JR.** MARCO ANTONIO DE ARRUDA FIGUEIREDO ** — ANTONIO RICARDO TOLEDO
GAGLIARDI *** — LUCÍLIA DOMINGUES CASULARI DA MOTTA **** — JOSÉ LUIZ F. DE MENDONÇA ***** — MIGUEL FARAGE FILHO ******
R E S U M O — R e v i s a m o s 7 p a c i e n t e s com c o m p r o m e t i m e n t o d a s e l a t u r c a ao r a i o X do c r â n i o q u e a p r e s e n t a v a m a n e u r i s m a g i g a n t e d a p o r ç ã o i n t r a c a v e r n o s a d a a r t é r i a c a r ó t i d a (6 casos) e a n e u r i s m a d a a r t é r i a c o m u n i c a n t e a n t e r i o r (1 c a s o ) . A s a l t e r a ç õ e s e n c o n t r a d a s f o r a m : cefaléia (7/7), o f t a l m o p l e g i a c o m p l e x a i n t e r e s s a n d o I I I , IV e VI n e r v o s c r a n i a n o s (5/7) e c o m p r o m e -t i m e n -t o do V n e r v o (4/7), d o r o c u l a r (4/7). O u -t r a s a l -t e r a ç õ e s e n c o n -t r a d a s f o r a m : s i n a i s m e n í n g e o s (2/7), c e g u e i r a u n i l a t e r a l (1/7), h e m i p a r e s i a (1/7) c a c o s m i a (1/7) e q u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l i n f e r i o r (1/7). Cinco p a c i e n t e s com a n e u r i s m a d a p o r ç ã o i n t r a c a v e r n o s a d a a r t é r i a c a r ó t i d a b e n e f i c i a r a m - s e com a l i g a d u r a p r o g r e s s i v a d a a r t é r i a c a r ó t i d a i n t e r n a a nível cervi-c a l ; o o u t r o p a cervi-c i e n t e falecervi-ceu a n t e s d a r e a l i z a ç ã o d a o p e r a ç ã o . O p a cervi-c i e n t e cervi-com a n e u r i s m a d a a r t é r i a c o m u n i c a n t e a n t e r i o r foi s u b m e t i d o a c l i p a g e m do a n e u r i s m a , t e n d o boa evolução. B a s e a d o s n e s t e e s t u d o e em c o n c o r d â n c i a com a l i t e r a t u r a , c o n c l u í m o s q u e o d i a g n ó s t i c o diferencial e n t r e a n e u r i s m a localizado n a r e g i ã o p a r a s s e l a r e o u t r a s p a t o l o g i a s d e s s a á r e a f r e q ü e n t e m e n t e a p r e s e n t a d i f i c u l d a d e . O d i a g n ó s t i c o definitivo r e q u e r a r e a l i z a ç ã o de a n g i o -g r a f i a c e r e b r a l . O t r a t a m e n t o c i r ú r -g i c o , p o r l i -g a d u r a d a c a r ó t i d a i n t e r n a n a r e -g i ã o cervical, é benéfico e q u a s e d e s p r o v i d o de complicações.
Giant paraselar aneurysm simulating pituitary tumour.
SUMMARY — Seven cases of c o m p r o m i s e d p i t u i t a r y fossa a t t h e c o n v e n t i o n a l skull X - r a y , w h o h a d t h e final d i a g n o s i s of g i a n t a n e u r y s m of t h e i n t r a c a v e r n o u s p o r t i o n of t h e c a r o t i d a r t e r y (6 cases) a n d one of t h e a n t e r i o r c o m m u n i c a n t a r t e r y , a r e r e p o r t e d . T h e m a i n f i n d i n g s w e r e : h e a d a c h e (7/7), c o m p l e x o p h t a l m o p l e g i a involving t h e I I I , IV a n d VI c r a n i a l n e r v e s (5/7), c o m p r o m i s e d V c r a n i a l n e r v e (4/7) a n d eyeball p a i n (4/7). O t h e r m a n i f e s t a t i o n s w e r e : m e n i n g e a l s i g n s (2/7), u n i l a t e r a l b l i n d n e s s (1/7), h e m i p a r e s i s (1/7), cacosmia (1/7) a n d i n f e r i o r b i t e m p o r a l q u a d r a n t a n o p s i a (1/7). F i v e p a t i e n t s w i t h i n t r a c a v e r n o u s c a r o t i d a r t e r y a n e u r y s m s h o w e d b e n e f i t s w i t h p r o g r e s s i v e occlusion of t h e i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y a t t h e cervical level. One died before s u r g e r y . T h e case w i t h a n t e r i o r c o m m u n i c a n t a r t e r y a n e u r y s m i m p r o v e d a f t e r i t s s u r g i c a l c l i p p i n g . O u r d a t a , in accord w i t h t h e l i t e r a t u r e , s u p p o r t t h e conclusion t h a t t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s of a n e u r y s m s in t h e p a r a s e l l a r egion r e m a i n s a v e r y difficult t a s k . T h e a c c u r a t e final d i a g n o s i s r e q u i r e s c e r e b r a l a n g i o g r a p h y a n d t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t w i t h p r o g r e s s i v e occlusion a t t h e cervical p o r t i o n of t h e i n t e r n a l
c a r o t i d a r t e r y h a s a r e l a t i v e l y low r i s k w i t h p r o m i s i n g r e s u l t s .
A investigação de m a s s a s selares e p a r a s s e l a r e s a p r e s e n t a dificuldade devido à g r a n d e v a r i e d a d e de lesões e n c o n t r a d a s nessa r e g i ã o e que freqüentemente possuem manifestações clínicas semelhantes 3,4,6,8. T é c n i c a s recentes, como a t o m o g r a f i a comp u t a d o r i z a d a ( T C ) e a r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a (RM) s ã o efetivas em d e m o n s t r a r a n o r
-* P r o f e s s o r V i s i t a n t e d e E n d o c r i n o l o g i a d a U n i v e r s i d a d e de B r a s í l i a ( U n B ) , N ú c l e o d e N e u r o e n d o c r i n o l o g i a do H o s p i t a l d e B a s e do D i s t r i t o F e d e r a l ( H B D F ) ; ** R e s i d e n t e d a U n i -d a -d e -d e N e u r o c i r u r g i a -do H B D F ; *** P r o f e s s o r A s s i s t e n t e -de E n -d o c r i n o l o g i a -do H B D F ; **** P r o f e s s o r a A s s i s t e n t e de G i n e c o l o g í a - O b s t e t r í c i a d a U n B ; ***** Médico d a U n i d a d e d e R a d i o l o g i a do H B D F ; ****** Chefe d a U n i d a d e d e N e u r o c i r u r g i a do H B D F .
m a ü d a d e s i n t r a c r a n i a n a s m a s , muitas vezes, a s c a r a c t e r í s t i c a s d e s s a s lesões s ã o ines-pecíficas; o diagnóstico depende d a localização a n a t ô m i c a e d a informação clínica 3,4,6. A RM é p a r t i c u l a r m e n t e útil em relação à T C , p a r a avaliar ou excluir p a t o l o g i a s v a s -culares, e x t e n s ã o de uma lesão, d i s t o r ç ã o n a a n a t o m i a perisselar e m a s s a s similar-mente h i p o d e n s a s ao T C 6
. Já a T C é s u p e r i o r à RM em d e m o n s t r a r calcificação, como nos c a s o s de c r a n i o f a r i n g i o m a s 6. Infelizmente, g r a n d e v a r i e d a d e de lesões p e r m a -nece inespecífica, t a n t o a RM 6 q u a n t o à T C 3,6. Recentemente em nosso meio, S a m p a i o io c h a m a a a t e n ç ã o s o b r e a pouca freqüência com que a T C diagnostica um a n e u r i s m a cerebral, exigindo como " p r o v a indispensável, a a n g i o g r a f i a cerebral ( A C ) , que m o s t r a n ã o a p e n a s o a n e u r i s m a , m a s t a m b é m s u a s conexões, seu t a m a n h o , e s p a s -mos v a s c u l a r e s e condições do colo — elementos essenciais a o t r a t a m e n t o " . Q u a n d o o a n e u r i s m a se localiza em r e g i ã o p r ó x i m a à sela t u r c a , em p a r t i c u l a r na p o r ç ã o i n t r a c a v e r n o s a da a r t é r i a c a r ó t i d a ( A C I C ) , p o d e c a u s a r e r o s ã o d a sua e s t r u t u r a óssea mimetisando tumor hipofisário 3,4,6-9 e, se u m a cirurgia transesfenoidal é realizada,
pode ocasionar efeitos funestos ao paciente 1.5.8. Angiografia carotídea está indicada a n t e s da cirurgia, p a r a d e m o n s t r a r a a n a t o m i a vascular, o seu envolvimento por um tumor, a possibilidade de um a n e u r i s m a e a e x t e n s ã o da lesão 3.
O objetivo de n o s s o t r a b a l h o é a p r e s e n t a r a avaliação clínica de pacientes que possuíam a l a g a r m e n t o selar a o raioX simples do crânio, levando à s u s p e i t a d i a g n o s -tica de tumor hipofisário e em que se d e m o n s t r o u a n e u r i s m a g i g a n t e cerebral pela investigação angiográfica.
CASUÍSTICA
N o s s a casuística compõe-se de 6 casos de aneurismas g i g a n t e s da porção cavernosa da artéria carótida interna e um caso de aneurisma da artéria comunicante anterior, atendidos na Unidade de Neurocirurgia do H B D P . O resumo sindrômico desses pacientes encontra-se na tabela 1.
Manifestação Frequência
Cefaléia 7/7
Comprometimento de nervos cranianos:
III, IV e V I 5/7
V 4/7
D o r ocular 4/7
Sinais m e n í n g e o s 2/7
Cegueira unilateral 1/7
Hemiparesia 1/7
Cacosmia 1/7
Quadrantanopsia bitemporal 1/7
Tabela 1 — Resumo diagnóstico de aneurismas gigantes com comprometimento selar (1 casos).
Caso 1 — EFR, feminino, 36 anos, referia há três meses cefaléia difusa, latej3nte que se tornou extremamente intensa, localizando-se em região retro-ocular, acompanhada de vômitos. Três dias antes da internação desenvolveu ptose palpebral à esquerda. Ao exame físico apresentava oftalmoplegia complexa à esquerda, interessando III, IV e VI nervos cranianos, associada a comprometimento do V nervo. O raio X do crânio mostrou desmine-ralização do assoalho da sela e da parede lateral externa da órbita. A AC demonstrou aneurisma gigante bocelado na ACIC esquerda, prolongando-se à sela turca e com dilatação infundibular em carótida supraclinóide na origem da artéria cerebral média direita.
Caso 2 — MDO, masculino, 20 anos, apresentou 10 dias antes da internação cefaléia súbita, escurecimento da visão e tontura. Apresentava rigidez de nuca e sinais de J3rudzinski e Kernig. À punção lombar encontrou-se liqüido céfalo-raquidiano (LCR) hemorrágico. Alargamento selar e calcificações hemisféricas foram os achados ao raio X do crânio. A AC mostrou aneurisma g i g a n t e da ACIC direita e pequenos aneurismas na, artéria cerebral anterior direita.
dormência na hemiface e hemilíngua esquerda. Tinha antecedentes de hipertensão arterial sistêmica. Ao exame físico encontrou-se oftalmoplegia complexa à esquerda (III, IV e VI nervos), além do acometimento do V nervo também à esquerda. O raio X de crânio demons-trou erosão do tubérculo clinóide anterior e discreto alargamento selar. N a AC foi encontrado aneurisma gigante de forma ovalada na ACIC esquerda.
Caso 4 — AMS, feminino, 72 anos, há três m e s e s com cefaléia universal e dor no globo ocular direito, evoluindo para oftalmoplegia à direita três dias após início do quadro. P e r -maneceu n e s t a condição até que a cefaléia e a dor ocular tornaram-se subitamente intensas, ocasião em que procurou nosso Serviço. Apresentava oftalmoplegia complexa direita, inte-ressando III, IV e VI nervos cranianos e atingindo também o V nervo do m e s m o lado. O raio X de crânio mostrou desmineralização e distensão do dorso selar com aumento do volume da sela turca. A AC mostrou aneurisma gigante da ACIC direita com sinais de trombose.
Caso 5 — MJSA, feminino, 36 anos, informava ter cefaléia fronto-temporal há aproxi-madamente 13 dias com irradiação para o olho direito e, a seguir, apresentou queda da pálpebra direita. O exame físico mostrou oftalmoplegia complexa à direita (III, IV e VI nervos) associada a acometimento do V nervo. Erosão do tubérculo clinóide anterior e face lateral do esfenóide, com discreto alargamento selar foram encontrados ao raio X do crânio. A AC mostrou aneurisma gigante da ACIC direita.
Caso 6 — JSS, masculino, 31 anos, apresentava queixa de cefaléia de pequena intensidade há aproximadamente três meses, que s e tornou intensa durante intercurso sexual, melhorando com anelgésicos. Oito dias antes da internação, teve cefaléia súbita e intensa, perdendo a consciência e a força do lado esquerdo do corpo. Apresentava rigidez de nuca, hemiparesia e sinal de Babinski à esquerda. O raio X do crânio mostrou grande alargamento selar e à AC foi encontrado grande aneurisma de artéria comunicante anterior que se projetava na região selar.
Os pacientes de 1 a 5 foram submetidos a ligadura progressiva da artéria carótida interna com clip de Babíock tendo evoluções satisfatórias. O caso 6, com aneurisma da artéria comunicante anterior, foi submetido a clipagem da malformação com clip de Yasargil tendo boa evolução.
COMENTÁRIOS
A incidência de aneurisma cerebral varia de 8 a 1 7 % em a u t ó p s i a s n ã o selecio-n a d a s , com predomiselecio-nâselecio-ncia eselecio-ntre os 30 e 60 aselecio-nos, seselecio-ndo ligeirameselecio-nte mais freqüeselecio-nte no sexo feminino io. Com exceção do caso 2, que tinha 20 a n o s e a p r e s e n t a v a dois a n e u r i s m a s , t o d o s os nossos pacientes t i n h a m idades s u p e r i o r e s a 30 a n o s (média 43 a n o s ) , havendo maior incidência no sexo feminino (5 c a s o s ) que no masculino (2 c a s o s ) . Os a n e u r i s m a s g i g a n t e s d a ACIC ocorrem q u a s e exclusivamente n a mulher entre a quinta e sexta d é c a d a de vida e, a este respeito, s ã o similares a o s a n e u r i s -m a s g i g a n t e s s u p r a c l i n ó i d e s2
. Aneurisma g i g a n t e é conceituado como aquele que possui mais de 20 mm de d i â m e t r o e sua incidência, mimetisando t u m o r hipofisário necessita ser ainda estabelecida. Naidich e col. 7
e n c o n t r a r a m 5 a n e u r i s m a s do polí-g o n o de Willis entre 65 m a s s a s p a r a s s e l a r e s ao e x a m i n a r retrospectivamente 8500 T C . Reich e col. 9 em 1000 T C consecutivas e n c o n t r a r a m somente dois a n e u r i s m a s nesta localização.
O diagnóstico diferencial d a s lesões selares e p a r a s s e l a r e s inclui, além dos a d e n o m a s hipofisários e dos a n e u r i s m a s , o u t r a s p a t o l o g i a s como meningioma, c r a niofaringioma, h a m a r t o m a , glioma, t e r a t o m a e g r a n u l o m a . Os a r g u m e n t o s d i a g n ó s -ticos p a r a a n e u r i s m a s intrasselares, s e g u n d o Guiot 5, seriam a ocorrência súbita de defeito visual, com freqüente cegueira unilateral, cefaléia intensa e u m a lesão hiper-densa à T C . Daniels e col. 4
a c r e s c e n t a m que à T C um a r o de calcificação é mais consistente com a n e u r i s m a , e n q u a n t o uma calcificação focal s u g e r e craniofaringioma ou meningioma e que os a n e u r i s m a s s ã o mais excêntricos que o u t r a s m a s s a s selares. Em nossa casuística ( T a b e l a 1) a cefaléia, o comprometimento de nervos c r a n i a n o s envolvidos na oculomotricidade (III, IV e VI) e na sensibilidade facial ( V ) e a dor no globo ocular foram a s manifestações clínicas mais i m p o r t a n t e s . Somente dois de nossos pacientes mais recentes foram s u b m e t i d o s à T C e, em a m b o s , a excentricidade da lesão foi o fator p a r a suspeitar de a n e u r i s m a g i g a n t e p a r a s s e l a r (Fig. 2 ) .
Em todos os nossos pacientes e n c o n t r a m o s referência a cefaléia, como p i o r a súbita deste sintoma pré-existente ou como a p a r e c i m e n t o súbito, g e r a l m e n t e retro-ocular e intensa. Basicamente, sua ocorrência deve-se à h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a presente em a l g u n s casos e à c o m p r e s s ã o de e s t r u t u r a s vizinhas. Este sintoma é freqüentemente a s s o c i a d o à r u p t u r a de aneurisma, levando a irritação meníngea p o r s a n g u e no espaço s u b a r a e n ó i d e o , m a s somente um dos n o s s o s pacientes ( c a s o 2) a p r e s e n t o u s a n g u e no LCR. A infreqüência de r u p t u r a destes e n o r m e s a n e u r i s m a s , como nos de localização s u p r a c l i n ó i d e2
, pode ser devida a uma p a r e d e vascular mais e s p e s s a d a ou ao seu apoio a e s t r u t u r a s vizinhas, permitindo maior e x p a n s ã o de volume. T a m b é m , similarmente aos a n e u r i s m a s supraclinóides, pode o c o r r e r seleção n a t u r a l , em que um s a n -g r a m e n t o precoce levaria à morte o paciente ou a uma intervenção cirúr-gica, impe-dindo o desenvolvimento do a n e u r i s m a g i g a n t e2
.
A q u a d r a n t a n o p s i a bitemporal inferior deve-se ao efeito compressivo do aneu-risma gigante a nível do q u i a s m a óptico. O p a d r ã o bitemporal deve-se à c o m p r e s s ã o d a s fibras ópticas mediais que se cruzam no q u i a s m a e recebem os estímulos dos cam-pos visuais t e m p o r a i s . Se a c o m p r e s s ã o evoluir pode levar a hemianopsia. O fato de se ter a p r e s e n t a d o inferiormente devese à p r o j e ç ã o superior do a n e u r i s m a . C a s o p r o -j e t a s s e p a r a baixo, a q u a d r a n t a n o p s i a seria superior. E m b o r a um g r a n d e a n e u r i s m a n ã o rompido e um tumor possam produzir c o m p r e s s ã o n a s e s t r u t u r a s adjacentes, a campimetria pode não ser suficiente p a r a distingui-los ( W a l s h 1964, citado por R a y m o n d e T e w 8 ) . Sinais meníngeos e p e r d a da consciência com hemiparesia de-vem-se ao q u a d r o ictal de i r r i t a ç ã o meníngea pelo s a n g r a m e n t o , ou no caso da hemi-p a r e s i a , t a m b é m ao v a s o e s hemi-p a s m o e infarto hemi-precoce. Em um hemi-paciente tivemos referên-cia a cacosmia devida, provavelmente, ao efeito compressivo do a n e u r i s m a s o b r e o uncus do temporal.
Ao raio-X simples do crânio os a n e u r i s m a s g i g a n t e s da c a r ó t i d a c a v e r n o s a podem a p r e s e n t a r os seguintes s i n a i s : e r o s ã o do a s s o a l h o selar da p a r e d e lateral do seio esfenoidal; e r o s ã o d a clinóide anterior do lado do a n e u r i s m a ; e r o s ã o com alar-g a m e n t o d a fenda esfenoidal; calcificação tipo vascular ( r i n alar-g ) . Mas, nenhum destes sinais é suficiente p a r a d e t e r m i n a r s e g u r a m e n t e o diagnóstico de aneurisma. A T C tem g r a n d e valor p a r a d i a g n o s t i c a r e d e m o n s t r a r a extensão de processo p a r a s s e l a r , e n t r e t a n t o , a identificação de a n o r m a l i d a d e s v a s c u l a r e s d e n t r o da fossa hipofisária e cisterna s u p r a s s e l a r a p r e s e n t a dificuldade e o diagnóstico diferencial entre um a n e u -risma p a r a s s e l a r e um tumor permanece problemático 3
. A d e m o n s t r a ç ã o de calcifica-ções pelo T C s u g e r e meningioma, craniofaringioma ou a n e u r i s m a ; geralmente, os a d e n o m a s hipofisários n ã o a s a p r e s e n t a m4
. Recentemente, Cohen e c o l .3
desenvolveram método p a r a visualizar as a r t é r i a s c a r ó t i d a s p a r a s s e l a r e s com injeção e n d o -venosa de c o n t r a s t e e T C com r á p i d a seqüência. Em 18 pacientes os s e g m e n t o s caver-nosos d a s a r t é r i a s c a r ó t i d a s i n t e r n a s foram bem vistos em 27 dos 28 e x a m e s realiza-dos. Assim, preconizam que a T C dinâmica é a l t e r n a t i v a viável à angiografia. A RM pode ser mais efetiva do que a T C em vários e s t u d o s de lesões p r i m á r i a s s e l a r e s e p a r a s s e l a r e s . No e n t a n t o , muitas a n o r m a l i d a d e s têm sinais com intensidades semelhan-tes e sua inespecificidade pode chegar a 7 0 % dos casos, incluindo entidades comuns, como m a c r o a d e n o m a s , gliomas e m e t á s t a s e s , e incomuns como h a m a r t o m a s , g e r m i n o m a s e g r a n u l o m a s sarcóides. O diagnóstico depende g r a n d e m e n t e da localização a n a -tômica e da informação clínica 6
. A a r t e r i o g r a f i a cerebral é quase sempre diagnostica, c o n t a n t o que o s a c o aneurismático n ã o esteja totalmente t r o m b o s a d o . Ocasionalmente, o t a m a n h o do a n e u r i s m a está diminuído devido à t r o m b o s e reduzir o lúmen visível à a n g i o g r a f i a 8. A a n g i o g r a f i a está indicada em m a s s a s i n t r a s s e l a r e s que parecem atí-picas de a d e n o m a ou que s ã o consistentes com a n e u r i s m a s ou m e n i n g i o m a s 8.
Com exeção do caso 7, que evoluiu p a r a o óbito a n t e s da cirurgia e que a p r e -s e n t a v a a n e u r i -s m a -s de a m b a -s ACIC, t o d o -s o-s n o -s -s o -s paciente-s com a n e u r i -s m a -s ne-ste local foram t r a t a d o s com l i g a d u r a p r o g r e s s i v a d a c a r ó t i d a interna a nível cervical e tiveram boa evolução de sua sintomatologia. Este é o t r a t a m e n t o de escolha p a r a essa localização de aneurisma, visto que o acesso cirúrgico é difícil no interior do seio cavernoso e o t r a t a m e n t o cirúrgico direto, via i n t r a c r a n i a n a , a p r e s e n t a - s e peri-goso p a r a os a n e u r i s m a s g i g a n t e s 2
>8. O s u p r i m e n t o cerebrovascular p a s s a a ser m a n -tido pela a r t é r i a c a r ó t i d a c o n t r a l a t e r a l e pelo sistema v é r t e b r o - b a s i l a r via polígono de Willis 8. A e v a c u a ç ã o do coágulo do s a c o aneurismático pode ser necessária p a r a descomprimir os nervos ópticos e q u i a s m a p a r t i c u l a r m e n t e q u a n d o o diagnóstico é feito a n t e s de atrofia óptica irreversível ter ocorrido 8.
R E F E R Ê N C I A S
1. A n d e r s o n R D — T o r t u o s i t y of t h e c a v e r n o u s c a r o t i d a r t e r i e s c a u s i n g sellar e x p a n s i o n s i m u l a t i n g p i t u i t a r y a d e n o m a . A m J R o e n t g e n o l 126 : 1203, 1976.
2. Cohen WA, P i n t o R S , Kricheff I I — D y n a m i c CT s c a n n i n g for v i s u a l i z a t i o n of the p a r a s e l l a r c a r o t i d a r t e r i e s . Am J R o e n t g e n o l 138 : 905, 1982.
3. B i r d AC, N o l a n B, G a r g a n o F P , D a v i d N J — U n r u p t u r e d a n e u r y s m of t h e s u p r a c l i n o i d c a r o t i d a r t e r y : a t r e a t a b l e cause of b l i n d n e s s . N e u r o l o g y 20 : 445, 1970.
4. D a n i e l s D L , W i l l i a m s AL, T h o r n t o n R S , M e y e r GA, Cusick J F , H a u g h t o n VM — Differen-tial d i a g n o s i s of i n t r a s e l l a r t u m o r s b y c o m p u t e d t o m o g r a p h y . R a d i o l o g y 141 : 697, 1981. 5. Guiot G — C o n s i d e r a t i o n s on t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t of p i t u i t a r y a d e n o m a s . I n F a h l b u s c h
R, von W e r d e r K (eds) : T r e a t m e n t of P i t u i t a r y A d e n o m a s . T h i e m e , S t u t t g a r t , 1978, p g 228.
6. K a r n a z e GM, S a r t o r K, W i n t h r o p J D , G a d o M H , H o d g e s F J I I I — S u p r a s e l l a r l e s i o n s : e v a l u a t i o n w i t h M R i m a g i n g . R a d i o l o g y 161 : 77, 1986.
7. N a i d i c h T P , P i n t o R S , K u s h n e r M J , L i n J P , Kricheff I I , L e e d s N E , Chase N E — E v a l u a t i o n of s e l l a r a n d p a r a s e l l a r m a s s e s b y c o m p u t e d t o m o g r a p h y . R a d i o l o g y 120 : 91, 1976.
8. R a y m o n d LA, T e w J — L a r g e s u p r a s e l l a r a n e u r y s m s i m i t a t i n g p i t u i t a r y t u m o u r . N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t 41 : 83, 1978.
9. R e i c h N E , Zelch J V , Alfidi J R , M e a n e y T F , D u c h e s n e a n P M , W e i n s t e i n MA — T o m o -g r a p h y c o m p u t e d in t h e d e t e c t i o n of lesions j u x t a s e l l a r . R a d i o l o -g y 118:333, 1976. 10. S a m p a i o P — A n e u r i s m a s i n t r a c r a n i a n o : e s t u d o clínico. E x p e r i ê n c i a com 456 casos
