Prevalência, fatores associados e efeitos da violência doméstica na mobilidade em idosos: evidências do estudo imias (international mobility in aging study) sob a perspectiva epidemiológica do curso da vida

(1)

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

PREVALÊNCIA, FATORES ASSOCIADOS E EFEITOS DA

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NA MOBILIDADE EM IDOSOS:

EVIDÊNCIAS DO ESTUDO IMIAS (INTERNATIONAL MOBILITY

IN AGING STUDY) SOB A PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA

DO CURSO DA VIDA

DIMITRI TAURINO GUEDES

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PREVALÊNCIA, FATORES ASSOCIADOS E EFEITOS DA

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NA MOBILIDADE EM IDOSOS:

EVIDÊNCIAS DO ESTUDO IMIAS (INTERNATIONAL MOBILITY

IN AGING STUDY) SOB A PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA

DO CURSO DA VIDA

Tese de doutorado apresentada ao orograma de oós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do mio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.

Orientador: orof. Dr. micardo Oliveira Guerra

Co-orientadora: orofª. Drª. Beatriz Eugenia Alvarado

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iii

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

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PREVALÊNCIA, FATORES ASSOCIADOS E EFEITOS DA

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NA MOBILIDADE EM IDOSOS:

EVIDÊNCIAS DO ESTUDO IMIAS (INTERNATIONAL MOBILITY

IN AGING STUDY) SOB A PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA

DO CURSO DA VIDA

Aprovada em 06/02/2015

Banca Examinadora:

oresidente da Banca:

______________________________ micardo Oliveira Guerra

Membros da Banca:

______________________________ Álvaro Campos Cavalcanti Maciel ______________________________

Damião Ernane de Souza ______________________________

Karla Cristina Giacomin

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v

DEDICATÓRIA

Às novas gerações. Que sofram menos

desigualdades e tenham assegurados um

desenvolvimento pleno e saudável,

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vi

AGRADECIMENTOS

Aos meus familiares pela confiança e carinho depositados desde sempre.

Aos meus orientadores, professores micardo Guerra e Beatriz Alvarado, pela amizade, sabedoria, paciência e conhecimento oferecidos ao longo desse período.

Ao meu amigo Afshin Varfei por todo apoio acadêmico, além das ricas conversas durante minha estada em Kingston.

Aos membros do grupo IMIAS, em especial a orofª. Maria Victoria Zunzunegui pela atenção e oportunidades de aprendizado.

Aos professores membros da banca pelas contribuições a este trabalho.

Aos estudantes e professores da base de pesquisa em Epidemiologia do Envelhecimento e Fisioterapia Geriática da UFmN.

Aos colegas da FACISA pelo suporte e apoio dados durante esses três anos.

A todos os idosos que participaram desta pesquisa, pela disponibilidade.

Um agradecimento em especial a alguns professores e hoje amigos que me apresentaram a vida acadêmica desde a graduação até minha entrada no doutorado: Manuel Moreira da Costa, Evandro Duarte de Sá, Luis Carlos Carvalho, Heleodório Honorato dos Santos, José Jamacy de Almeida Ferreira, Jeronimo Farias de Alencar, Francisco Soares Másculo, oaulo José Adissi, Carmen Veronica Barbosa Almeida e Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos.

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vii RESUMO

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viii

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ix

status econômico na infância, educação e cidade. A limitação de mobilidade decorrente da violência física no curso de vida pelo parceiro íntimo foi mediada em 25,56% pelo número de condições crônicas (efeito indireto [EI] = 0,149; 95%IC = 0,036-0,277) e em 33,28% pela depressão (EI = 0,194; 95%IC = 0,063-0,087). No caso da violência física perpetrada por outros familiares, a limitação de mobilidade foi mediada em 20,85% pelo número de condições crônicas (EI = 0,103; 95%IC = 0,022-0,202); em 34,14% pela prática de atividades físicas (EI = 0,183; 95%IC = 0,076-0,351) e em 44,4% pela depressão (EI = 0,222; 95%IC = 0,144-0,315). CONCLUSÕES: As prevalências de violência doméstica variaram nos diferentes perfis demográficos, sendo as mulheres idosas mais vitimizadas do que os homens. As diferenças de gênero observadas não se deveram exclusivamente às questões sociais e econômicas ao longo da vida. As experiências de violência física no curso de vida foram associadas com a limitação de mobilidade dos idosos, e essas associações foram mediadas tanto por vias biológicas (condições crônicas) como comportamentais (atividade física e depressão). São necessárias políticas públicas que combatam efetivamente a violência doméstica em todo o curso da vida, de modo a promover um envelhecimento mais digno e independente funcionalmente para todos os cidadãos.

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x

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

VD: Violência doméstica

Vo: Violência pelo parceiro íntimo LM: Limitação de mobilidade

SooB: Short ohysical oerformance Battery HITS: Escala Hurt, Insult, Threatened, Scream AVD: Atividades de vida diária

OMS: Organização Mundial de Saúde oCm: oroteína C-reativa

CNoq: Conselho Nacional de oesquisa do Brasil

AmTIGO 1

VD: Violencia doméstica

IMIAS: International Mobility in Aging Study mo: mazones de prevalencia

AmTIGO 2

DV: Domestic violence IoV: Intimate partner violence FV: Family violence

IMIAS: International Mobility in Aging Study

HITS: Hurt, Insulted, Threatened with harm, Screamed at scale

AmTIGO 3

CA: Child abuse DV: Domestic violence IoV: Intimate partner violence

IMIAS: International Mobility in Aging Study LCT: Leganes Cognitive Test

SooB: Short physical performance battery ML: Mobility limitation

HITS: Hurt, Insulted, Threatened with harm, Screamed at scale CoA: Childhood physical abuse

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LISTA DE FIGURAS INTmODUÇÃO:

Figura 1: Modelo conceitual de mobilidade (traduzido de Webber, oorter e Menec, 2010).

Figura 2: Modelos conceituais da epidemiologia do curso de vida (traduzido e adaptado de Kuh, Ben-Shlomo, Lynch, Hallqvist e oower, 2003).

Figura 3: oerspectiva do curso de vida para manutenção do nível de capacidade funcional (traduzido da Organização Mundial de Saúde e Centro Internacional de Longevidade do meino Unido, 2000).

Figura 4: Classificação da violência quanto à tipologia e natureza de acordo com a OMS.

Figura 5: Modelo conceitual de possíveis caminhos que liguem a exposição à violência durante o curso de vida a limitações de mobilidade na velhice.

MATEmIAIS E MÉTODO:

Figura 6: Diagrama de execução da bateria de testes de desempenho físico (SooB).

AmTIGO 1:

Figura 1: orevalencias de violencia contra ancianos por la pareja y familia en los últimos seis meses y alguna vez en la vida en Manizales-Colombia y Natal- Brasil, Datos IMIAS, 2012.

AmTIGO 3:

Figure 1: Strategy to create domestic violence variables (both physical and psychological) perpetrated by partner or other family members in a life course perspective.

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LISTA DE QUADROS E TABELAS INTmODUÇÃO:

Quadro 1: Conceitos utilizados pela epidemiologia do curso de vida.

MATEmIAIS E MÉTODO:

Quadro 2: Descrição das variáveis de violência doméstica utilizadas no estudo.

Quadro 3: Descrição das variáveis independentes utilizadas no estudo. Quadro 4: Descrição das variáveis dependentes utilizadas no estudo.

AmTIGO 1:

Cuadro 1: Características socio demográficas de la muestra. Datos presentados por sexo y por ciudad del estudio IMIAS, 2012.

Cuadro 2: orevalencia de violencia e intervalos de confianza 95% por naturaleza, perpetrador y tiempo de la violencia. Adultos mayores de Manizales, Colombia y Natal, Brasil. IMIAS. 2012.

Cuadro 3: mazones de prevalencia de género (las mujeres en comparación con los hombres) para la violencia psicológica contra los adultos mayores por parte de la pareja y la familia en dos ciudades: en Colombia (Manizales) y Brasil (Natal). IMIAS, 2012.

AmTIGO 2:

Table 1: Distribution of demography, socioeconomic status (SES), social relations (network structure and social support) by site.

Table 2: orevalence of domestic violence by partner and other family members in the last six months according to nature by site and gender.

Table 3: orevalence of psychological domestic violence by intimate partner and other family members during the last six months according to demographic, socioeconomic status (SES), social relations (network structure and social support) and site variables.

Table 4: Associations among psychological domestic violence by intimate partner, demography, socioeconomic status and social support: results from logistic regression models.

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xiii AmTIGO 3:

Table 1: Distribution of demographic, socioeconomic and mobility measurements by sites.

Table 2: Experiences of violence in life course by site and sex. Table 3: Associations between violence and mobility measurements.

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Sumário

1 INTRODUÇÃO ... 15

1.1 orocesso de envelhecimento e mobilidade ... 15

1.2 A questão do gênero ... 19

1.3 Epidemiologia do curso de vida, envelhecimento populacional e funcionalidade ... 20

1.4 A violência e suas consequências durante o envelhecimento ... 25

2 /IPÓTESES DE TRABAL/O ... 30

3 OBJETIVOS ... 31

3.1 Artigo 1 ... 31

3.2 Artigo 2 ... 31

3.3 Artigo 3 ... 31

4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 32

4.1 Natureza do Estudo ... 32

4.2 Locais do Estudo ... 32

4.3 oopulação e Amostra ... 33

4.3.1 mecrutamento da amostra ... 33

4.4 Critérios de inclusão e exclusão ... 34

4.5 orocedimentos para coleta de dados ... 35

4.5.1 Entrevistadores ... 35

4.5.2 Coleta de Dados ... 35

4.6 Instrumentos Utilizados – Questionários e Exames ... 35

4.6.1 Medidas da Violência ... 35

4.6.2 Dados demográficos ... 37

4.6.3 Situação socioeconômica ... 37

4.6.4 Situação Familiar ... 39

4.6.5 Suporte social ... 39

4.6.6 Hábitos de Vida ... 40

4.6.7 Condições de Saúde ... 40

4.6.8 Limitações de mobilidade ... 41

4.7 Variáveis do estudo ... 43

4.7.1 Violência ... 43

4.7.2 Variáveis independentes ... 48

4.7.3 Variáveis dependentes ... 50

4.8 Análise dos Dados ... 50

4.9 Aspectos Éticos... 52

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 53

5.1 Artigo 1: La brecha de género en violencia doméstica en personas mayores en Latinoamérica: el Estudio IMIAS. ... 54

5.2 Artigo 2: Socioeconomic status, social relations and domestic violence against elderly people in Canada, Albania, Colombia and Brazil. ... 75

5.3 Artigo 3: Experiences of violence across life course and its effects on mobility in a sample of older adults from Albania, Brazil, Canada, and Colombia ... 103

6 CONCLUSÕES ... 127

7 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 128

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15 1 INTRODUÇÃO

1.1 Processo de envelhecimento e mobilidade

O processo de envelhecimento populacional decorre da redução das taxas de fertilidade e do aumento da expectativa de vida. Dados da Organização Mundial de Saúde estimam um aumento do número de pessoas com mais de 65 anos de 524 milhões em 2010 para 1,5 bilhões em 2050 (1). Com o envelhecimento populacional, alguns desafios são colocados aos profissionais que lidam com essa parcela da população, bem como à comunidade científica que investiga na área da gerontologia e geriatria.

Questões relacionadas à saúde de maneira geral (2), ao estilo de vida (3), bem como à vida laboral (4) são importantes e guardam relação com o nível de independência funcional do idoso, fator preponderante para a manutenção da qualidade de vida das pessoas, conforme amplamente demonstrado pela literatura (2,3,4). Um estudo longitudinal europeu, que envolveu participantes de 11 diferentes países (4), evidenciou que condições adversas de trabalho (baixa posição socioeconômica e estresse crônico no trabalho) mediaram a aptidão para o trabalho em pessoas entre 50 e 64 anos. Enquanto uma coorte de idosos japoneses acompanhada por 21 anos demonstrou que a maior longevidade de idosos e o bom estado de saúde estavam associados a fatores potencialmente modificáveis, tais como: índice de massa corporal (IMC), pressão arterial, etilismo, tabagismo, prática de atividade física, educação e estado civil (3). oor sua vez, na Índia, pessoas idosas apresentam baixos níveis de qualidade de vida e de estado de saúde autorreferido mediados por sua habilidade funcional, e homens idosos com baixo nível de saúde autorreferido apresentam três vezes mais o risco de morte (2).

(16)

16 locomover-se no ambiente de forma segura e independente (5). Esse conceito engloba todos os aspectos relacionados ao deslocamento, quais sejam caminhar; andar de bicicleta; dirigir; etc; e consiste em um aspecto fundamental para a vida humana (6). Sua execução contribui para a independência funcional, na medida em que possibilita desempenhar as atividades de vida diária (AVD), tanto básicas quanto instrumentais, assegurando uma participação ativa na sociedade, o que interfere no bem-estar e qualidade de vida das pessoas (6-8).

O envelhecimento é um fator importante a ser considerado quando se avalia a mobilidade, uma vez que alguns de seus efeitos, como as perdas de força muscular; flexibilidade; acuidades visual, auditiva e vestibular; além da redução da condução nervosa (9, 10), podem contribuir para o declínio dessa função. Ao investigar a relação entre o comprometimento da mobilidade e o envelhecimento, um estudo longitudinal norte-americano (11) identificou maior prevalência de deficiência de mobilidade com o aumento da idade em idosos de ambos os sexos, passando de 22% das mulheres e 15% dos homens aos 70 anos, para respectivamente 65% das mulheres e 43% dos homens aos 85 anos. A incidência de deficiência de mobilidade em um ano de acompanhamento foi de 11% em mulheres e 7% em homens aos 70 anos; e de 33% em mulheres e 25% em homens aos 85 anos de idade. Além disso, à medida que as deficiências de mobilidade se instalam, aumentam os riscos de morbidade, institucionalização e morte (5, 12-16).

(17)

17 Outro estudo sobre limitações de mobilidade (LM) realizado junto a 13.897 adultos norte-americanos maiores de 18 anos identificou que 47,5% dos que apresentavam LM tinham idade acima de 65 anos (16). As taxas de prevalência de problemas de saúde ajustadas pela idade para indivíduos com LM foram significativamente maiores do que as taxas para pessoas sem limitações em termos de: hipertensão arterial sistólica; diabete; depressão; problemas articulares; problemas do sistema respiratório; e dor de cabeça, incluindo enxaquecas.

No Brasil, uma coorte de 1.111 idosos em Bambuí revelou percentuais consideráveis de limitações para caminhar 100 jardas (17,26% a 22,49%) e subir um lance de escadas (19,03% a 26,38%), sendo as mulheres mais afetadas do que os homens (17). Em outro estudo com população brasileira, idosos com dor crônica apresentaram-se com mais deficiência de mobilidade do que aqueles que não referiram (72,8% versus 56,5%) (18).

Diante da complexidade da mobilidade e de sua interface e importância para o envelhecimento humano saudável e ativo, Webber, oorter e Menec (5) propuseram um modelo conceitual (figura 1) abrangente, para estudar a mobilidade em idosos. Nele, a mobilidade é compreendida partindo de áreas restritas (ex.: quarto), avançando para áreas que garantem progressivamente maior autonomia às pessoas idosas. O modelo também estabelece fatores associados à mobilidade, como: financeiros, físicos, ambientais, cognitivos, psicossociais, culturais e relacionados ao gênero. Em um estudo subseqüente, Meyer, Janke e Beaujean (19) testaram o modelo proposto com dados de 6.112 idosos de ambos os sexos (74,74 ±7,09 anos) e encontrou modelos com bons ajustes, suportando a tese de que os estudos sobre mobilidade em idosos devam envolver modelos abrangentes, para melhor compreensão do fenômeno.

(18)

18

Battery - SooB). O SooB é composto por uma série de atividades envolvendo os membros inferiores, que incluem: equilíbrio, velocidade da marcha e para sentar e levantar da cadeira. As atividades são avaliadas com base no tempo gasto para seu desempenho e pontuações são atribuídas, gerando escores que podem ser analisados separada ou conjuntamente. Na perspectiva do acesso aos espaços de vida, pesquisadores da Universidade do Alabama desenvolveram o Life-Space Assessment (LSA), que avalia a mobilidade, em termos de distância e frequência, a partir de uma série de áreas concêntricas cujo nível mais baixo é o dormitório do idoso e o mais alto fora dos limites da cidade (22). Baseado nas áreas acessadas, bem como em sua freqüência de acesso, pontuações são estabelecidas. Outra forma de avaliar a mobilidade em idosos é a partir deum conceito de limitação da mobilidade (LM), com base na dificuldade de caminhar 400 metros e/ou subir um lance de escadas (23).

Figura 1: Modelo conceitual de mobilidade (traduzido de Webber, oorter e Menec, 2010).

Mundo

Arredores

Serviços comunitários

Vizinhança

Fora de casa

Dentro de casa

Quarto

Fatores

Financeiros osicossociais Ambientais Físicos Cognitivos

(19)

19 Os três métodos de avaliação da mobilidade aqui expostos são válidos, mas utilizam estratégias distintas para sua aferição. O SooB é baseado no desempenho motor do idoso para realizar atividades fundamentais do membro inferior. A utilização do inquérito acerca da LM também se propõe a capturar informações sobre o desempenho motor, contudo utiliza o auto-relato para estimá-lo. O LSA incorpora, por sua vez, aspectos diferentes do desempenho, relacionando-se às possibilidades de acesso do indivíduo idoso aos espaços que progressivamente lhe garantam autonomia e qualidade de vida. Assim, o LSA possibilita avaliar questões inerentes a aspectos que podem funcionar como barreiras (ex.: isolamento social, criminalidade urbana) ou facilitadores (ex.: cidades acessíveis, transporte público de qualidade) para a boa mobilidade. Embora os três métodos sejam válidos e utilizados atualmente em estudos sobre mobilidade em idosos, Ostir e colaboradores (15) chamam atenção para as vantagens das medidas baseadas no desempenho, na medida em que apresentam maior validade e reprodutibilidade, e sofrem menos influência de aspectos culturais, linguísticos e de educação.

Como destacado no esquema proposto, a questão do gênero modula todas as dimensões relativas à mobilidade.

1.2 A questão do gênero

(20)

20 O gênero é uma categoria constitutiva do ordenamento das práticas sociais, ou seja, as identidades de gênero regem as relações estabelecidas entre os sujeitos a partir da atribuição e apropriação de papéis sociais, que definem a posição de cada um na hierarquia da rede social (26). Nesse sentido, o gênero ultrapassa a simples descrição das relações entre os sexos para realmente questionar as posições teóricas dominantes e a ordem social estabelecida, utilizando a história e a cultura para compreender as práticas atuais, indo além das generalizações (24).

É certo que diferenças biológicas determinam alguma distinção de saúde entre mulheres e homens, como a prevalêncSegundoia de doenças, porém as questões de natureza política, social e econômica que são desiguais entre os gêneros também trazem disparidades de saúde (25), inclusive no tema da violência.

1.3 Epidemiologia do curso de vida, envelhecimento populacional e funcionalidade

Da concepção até a morte, o ser humano vivencia um conjunto de experiências que imprimem marcas durante sua trajetória. Essas marcas podem ser retratadas em desfechos de estudos como, por exemplo, os que analisam a associação entre o fumo e/ou o abuso de álcool e diversos tipos de câncer (27). Entretanto, muitos desses estudos têm avaliado esses desfechos de forma não articulada a essa trajetória em uma perspectiva temporal.

(21)

21 dos efeitos em longo prazo sobre os riscos à saúde ou doença após exposições físicas ou sociais durante a gestação, infância, adolescência, idade adulta jovem e vida adulta madura” (p. 778).

O objetivo da epidemiologia do curso de vida é descobrir processos biológicos, comportamentais e psicossociais que atuam durante o curso de vida do indivíduo ou através de gerações e que influenciam o risco do desenvolvimento de doenças (29). A partir de seu conceito e objetivo, percebe-se que a epidemiologia do curso de vida é uma abordagem interdisciplinar estratégica, para conduzir pesquisas sobre saúde e envelhecimento populacional.

A abordagem da epidemiologia do curso de vida não é um conceito novo: a ideia de que experiências na vida precoce moldavam a saúde na vida adulta aparece ainda antes da primeira metade do século 20 (30). De acordo com Victora, Gonzáles e Hallal (31), ao descreverem um histórico dessa vertente da epidemiologia, Freud foi um dos primeiros estudiosos a postular que experiências precoces da vida poderiam influenciar a saúde e os padrões de comportamento do indivíduo em etapas posteriores de sua vida. Na sequência, outros pesquisadores ampliaram esse conceito, como mené Dubos, que demonstrou que dieta e ambiente poderiam afetar a saúde física na vida adulta; e David Barker e colaboradores, que demonstraram que a distribuição geográfica da doença cardíaca estaria mais relacionada com o local de nascimento do que com o local de residência dos doentes. Em 2005, Davey Smith propôs um modelo no qual uma exposição com ação durante um período específico poderia ter efeitos em longo prazo ou de longa duração na estrutura ou função de órgãos, tecidos e sistemas.

(22)

22 Quadro 1: Conceitos utilizados pela epidemiologia do curso de vida.

Conceito Definição

Acumulação de

riscos Exposições do curso de vida que se acumulam gradualmente através de episódios de doenças e lesões, condições ambientais adversas e comportamentos prejudiciais à saúde. Cadeias de

riscos Seqüência de exposições interligadas que aumentam o risco de doenças na medida em que uma experiência adversa tende a levar a outras experiências adversas.

Contexto mefere-se à localização do indivíduo no tempo e local. O termo local refere-se tanto a localização geográfica quanto a participação em grupos (família, amigos ou idade, classe, etnia, residência, gênero, que surgem da estrutura social e econômica da sociedade).

Tempo Conceito fundamental tanto em termos de cronologia (tempo de vida) como tempo histórico (nível populacional em coortes de nascimento).

oeríodo crítico Janela de tempo em que as mudanças intrínsecas na organização dos sistemas vivos ou subsistemas apresentam uma maior adaptabilidade e pode ser mais facilmente modificado em uma direção favorável ou desfavorável.

Embodiment Como fatores extrínsecos vivenciados em diferentes fases da

vida estão inscritos em funções ou estruturas do corpo de um indivíduo.

Curso de vida Conceito diferente de ciclo de vida. oarte da assunção de que desenvolvimento e envelhecimento formam um processo contínuo da vida à morte.

Trajetória Visão de uma dimensão da vida de um indivíduo ao longo do tempo.

Fator mediador Fator de risco ou proteção que media a associação entre exposição e doença quando ela segue cronologicamente a exposição.

Fator

modificador Fator de risco ou de proteção que modifica a associação entre exposição e doença quando o efeito causal da exposição de interesse difere entre os níveis do fator modificador.

Vulnerabilidade orocesso dinâmico de adaptação negativa à(s) adversidade(s).

(23)

23 um efeito independente ou direto no risco da doença. No outro modelo (figura 2d), exposições anteriores não apresentam efeito sobre o risco da doença sem ser pelo elo final da cadeia (29).

Figura 2: Modelos conceituais da epidemiologia do curso de vida (traduzido e adaptado de Kuh, Ben-Shlomo, Lynch, Hallqvist e oower, 2003).

oela abordagem da epidemiologia do curso de vida é possível perceber que o indivíduo e suas funções tendem a se desenvolver durante os primeiros anos de vida, estabelecendo um capital biológico, que atinge seu platô na fase adulta. A partir desse ponto, suas funções iniciam uma fase de declínio que pode culminar com o aparecimento de deficiências conforme exemplifica a figura 3 (32). Ainda segundo os autores, esse declínio pode sofrer influência de fatores socioeconômicos, comportamentais e biológicos, interferindo em sua inclinação.

(24)

24 preditivas de LM em mulheres; e uma associação mais forte entre depressão e LM em homens do que em mulheres. Baixo nível educacional e renda insuficiente estiveram associados com a LM, indistintamente em homens e mulheres. Em outro estudo (34), os mesmos autores avaliaram desigualdades sociais, de gênero e étnicas nas deficiências para desempenhar as AVD e encontraram evidências de que exposições a desigualdades sociais no curso de vida (fome e pobreza no início da vida; analfabetismo, ocupação de baixa qualificação, ter sido dona de casa; renda insuficiente) tendem a resultar em deficiências na idade avançada. Nesse estudo, os autores também encontraram que a presença de condições crônicas era mais propensa a resultar deficiência na execução de AVD em homens que em mulheres. oor fim, em outro estudo, Alvarado, Zunzunegui, Béland e Bamvita examinaram condições sociais e de saúde ligadas à fragilidade (35), identificando que exposições a adversidades na infância (fome, baixas condições de saúde e socioeconômicas), na vida adulta (pouca educação e trabalhos de qualificação mais baixa) e na velhice (renda insuficiente) estiveram associadas com maiores chances de fragilidade em homens e mulheres. Esses estudos levantam evidências de fatores potencialmente modificáveis durante o curso de vida, que interferem na funcionalidade de pessoas idosas.

Dentre essas adversidades ao longo do curso da vida, também merece destaque a violência.

(25)

25 1.4 A violência e suas consequências durante o envelhecimento

A violência é um fenômeno de complexa compreensão, na medida em que é multifacetada, socialmente construída e ambivalente (36). O fato de sofrer influência de fatores culturais, de normas sociais e de crenças dificulta o estabelecimento de uma definição objetiva e, por consequência, o desenvolvimento de pesquisas. No intuito de operacionalizar e oferecer mais concretude a seu estudo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) define a violência como o “uso deliberado da força ou o poder, seja em forma de ameaça ou efetivamente, contra si mesmo, outra pessoa ou grupo ou comunidade, que cause ou tenha probabilidade de causar lesões, morte, danos psicológicos, transtornos do desenvolvimento ou privações” (37).

A OMS classifica a violência de acordo com quem a inflige ou perpetrador (auto-dirigida, interpessoal e coletiva) e sua natureza (física, psicológica, sexual e negligência) (figura 4). A violência auto-dirigida abrange os comportamentos suicidas, auto-mutilações e auto-negligência; a interpessoal envolve os casos de violência familiar, pelo parceiro íntimo e por pessoas estranhas; e a violência coletiva, que incorpora as disputas entre grupos com objetivos políticos, econômicos e sociais (37). A violência física envolve os casos que deixam marcas claras nos corpos, resultando do espancamento por chutes, socos, ferimentos por armas, dentre outros; a violência psicológica compreende os gritos, ameaças e outros tipos de tortura psicológica; a violência sexual compreende a prática não consensual de ato de conotação sexual, não restrito a penetração sexual; e a negligência é representada pela omissão e falta de cuidados com a pessoa.

(26)

26 ONU em 2002, através da assinatura da Declaração de Toronto, pelos países membros. No nosso meio, cabe destacar ainda a violência institucional, que se apresenta como um tipo de violência invisível que ocorre nos serviços que se organizam como estruturas burocratizadas e torna a tarefa de informar deslocada da função social (39).

O presente trabalho de tese avalia a violência interpessoal perpetrada por membros da família ou parceiros de naturezas física e psicológica, a partir das informações das pessoas idosas participantes da IMIAS.

Figura4: Classificação da violência quanto à tipologia e natureza de acordo com a OMS.

Comportamento suicida

Auto-dirigida

Violência

Interpessoal Coletiva

Auto-abuso Família / oarceiro Comunitária Social oolítica Econômica Criança oarceiro Idoso Conhecido Estranho

Natureza

Psicológica

Privação/negligência Privação/negligência Sexual

Física

Fonte: Adaptado do Relatório mundial sobre saúde e violência (Krug et al. 2002).

(27)

27 contra crianças e idosos (41-51). Nesse estudo, o conceito de violência doméstica (VD) é utilizado para descrever os atos violentos praticados por familiares (irmãos, filhos, netos, sobrinhos, etc.) e violência pelo parceiro íntimo (Vo) quando o perpetrador for parceiro da vítima (esposo, esposa, união estável, etc.).

Independentemente das questões terminológicas, a violência se manifesta de diversas formas durante o curso de vida das pessoas, apresentando-se associada a: idade, sexo, estado civil, suporte social, consumo de álcool, culturas/crenças, status sócio-econômico, educação e etnia. Dessa forma, a violência manifesta-se mais em pessoas jovens do sexo feminino e solteiras; com baixos níveis educacionais, sócio-econômicos e de suporte social; e que vivem em culturas de crenças patriarcais. (52-56).

Em função de uma maior prevalência em pessoas mais jovens, estudos envolvendo a violência contra pessoas idosas são escassos e a maioria foi desenvolvida na América do Norte (44, 49, 57-69) e Europa (70-74). ooucos estudos foram realizados em outras regiões como a América Latina (75-78). A comparação entre os estudos é bastante limitada, em função de diferentes definições de violência adotadas, bem como dos métodos utilizados. Assim, em estudos com dados de prevalência de violência física em idosos as taxas variaram entre 0,2% (61) a 9,6% (78); e as de violência psicológica, entre 1,2% (73) e 43,2% (78).

A despeito de sua complexidade conceitual, há vários instrumentos para avaliação e rastreio da violência (64, 79-87). Um dos mais utilizados é o Hurt, Insult, Threatened, Scream, conhecido pelo seu acrônimo HITS (79). Trata-se de um instrumento, inicialmente desenvolvido para rastreio de violência contra a mulher (79), de fácil aplicação, composto por quatro questões acerca da Vo (se o parceiro fisicamente lhe feriu, insultou, ameaçou, ou gritou), sendo a primeira sobre violência física e as três subsequentes acerca da violência psicológica. oosteriormente, seu uso foi validado em homens (82).

(28)

28 de saúde pública. Um dos indicadores de avaliação de impacto utilizados pela OMS é a taxa de homicídios por 100.000 habitantes (37). De acordo com o último relatório da OMS, em 2012, essas taxas corresponderam a: 5 na Albânia; 32,4 no Brasil; 1,8 no Canadá; e 43,9 na Colômbia (88). Estimativas do impacto econômico da violência sobre os serviços de saúde apontam comprometimentos da ordem de 1,9% do produto interno bruto no Brasil e 5,0% na Colômbia (37). No entanto, essas cifras são apenas a ponta de um

icerberg, uma vez que esses valores não consideram as perdas em termos de vida produtiva decorrente de absenteísmo, deficiências adquiridas e morte prematura, assim como possíveis impactos decorrentes de custos com saúde e amparo do Estado a seus familiares.

1.4.1 mevisão da literatura acerca da violência e de suas consequências na mobilidade

Com o intuito de levantar o estado da arte acerca da violência e suas consequências na saúde das pessoas idosas, e em especial na mobilidade, desenvolvemos uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados informacionais Medline, osychoInfo e CINAHL. Os descritores utilizados na busca foram:

violence, domestic violence, child abuse, health status, mobility, mobility limitation, incluindo os termos relacionados. A pesquisa foi restrita ao período de 2004 até agosto de 2014 e a faixa etária limitada a meia idade e pessoas acima de 65 anos.

(29)

29 Como resultado da pesquisa, apenas dois títulos fazem menção à violência e mobilidade. O primeiro corresponde a um estudo transversal sobre abuso contra idosos em Milwaukee (67), que identificou dentre os idosos abusados uma parcela com deficiências físicas (9,6%) e limitações de mobilidade (5,1%). O segundo estudo tratou de adversidades na infância e limitação de mobilidade em idosos (89) e identificou que idosos que sofreram adversidades sociais na infância, dentre elas ter testemunhado violência física ou ter sofrido violência física, tinham mais chances de apresentar LM na velhice.

Nenhum dos estudos avaliou possíveis associações entre a violência e limitação de mobilidade, nem tampouco possíveis caminhos que pudessem levar a essa limitação. Considerando que a associação entre experiências de violência e condições de saúde (37, 90-94) bem como entre a mobilidade e condições de saúde (11, 12, 16) estão bem estabelecidas; é plausível pensar que as condições de saúde (fatores biológicos, comportamentos de saúde e saúde mental) possam estabelecer elos entre experiências de violência (física e psicológica) durante o curso de vida e as limitações de mobilidade na velhice em consonância com o conceito de embodiment (29, 95, 96) (figura 5).

Figura 5: Modelo conceitual de possíveis caminhos que liguem a exposição à violência durante o curso de vida a limitações de mobilidade na velhice.

Violência Física

Violência osicológica

Limitações de Mobilidade

Fatores Biológicos

Biomarcador inflamatórios Condições crônicas Síndrome metabólica

Comportamentos de Saúde

Obesidade Consumo de álcool

Atividade Física)

Saúde Mental

Cognição Depressão Local Gênero Educação Status socioeconômico na Infância

(30)

30 2 /IPÓTESES DE TRABAL/O

Diante do que foi exposto nas seções anteriores, e considerando a perspectiva e oportunidade de explorar os dados do estudo IMIAS (International Mobility in Aging Study) esse trabalho de tese foi proposto junto ao orograma de oós-Graduação em Ciências da Saúde da UFmN.

O IMIAS é um estudo financiado pelo Canadian Institutes of Health Research

(CIHm), e conta com a participação de um grupo de pesquisadores brasileiros, canadenses, colombianos, albaneses e estadunidenses que investigam a prevalência, incidência e recuperação da limitação de mobilidade em uma coorte de idosos entre 65 e 74 anos de idade.

As hipóteses dessa tese estão pautadas na abordagem da Epidemiologia do Curso da Vida (24). Objetiva-se, assim, analisar e construir modelos explicativos que demonstrem as relações de associação da violência doméstica com a limitação da mobilidade em idosos de quatro perfis demográficos diferenciados. Desta forma, hipotetizamos que:

 As mulheres idosas são mais vitimizadas pela violência do que os homens;

 As diferenças de gênero observadas nas taxas de violência doméstica em idosos se devem às diferenças nas condições sociais e econômicas na infância, oportunidades sociais ao longo da vida e às diferenças na autonomia financeira na velhice;

 Experiências de violência doméstica ao longo do curso de vida estão associadas à limitação de mobilidade em idosos;

(31)

31 3 OBJETIVOS

3.1 Artigo 1

a) Descrever a prevalência da violência doméstica prévia e atual (nos últimos 6 meses) em pessoas idosas.

b) Delinear as diferenças de gênero na prevalência, natureza e período em que a violência ocorreu.

c) Analisar se as diferenças de gênero observadas se devem a diferenças nas condições sociais e econômicas na infância, oportunidades sociais ao longo da vida, dadas pela educação e renda, ou a diferenças na autonomia financeira na velhice.

3.2 Artigo 2

a) Avaliar a violência doméstica recente em idosos e sua associação com as condições socio-econômicas, relações sociais (estado civil, arranjos de vida) e suporte social .

b) Verificar se experiências de violência e seus fatores associados diferem entre mulheres e homens idosos.

3.3 Artigo 3

a) Estimar a associação entre as experiências de violência doméstica no curso de vida e a limitação de mobilidade em idosos.

(32)

32 4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Natureza do Estudo

O presente estudo faz parte do International Mobility in Aging Study– IMIAS(97), um estudo longitudinal multicêntrico de natureza epidemiológica sobre prevalência, incidência e recuperação do declínio de mobilidade em pessoas idosas. Tem como componentes pesquisadores da Université de Montréal e Queen’s University no Canadá; Instituti i Shendetit Publik da Albânia; Universidad de Caldas na Colômbia; e a Universidade Federal do mio Grande do Norte, representando o Brasil.

Essa tese utilizou-se da primeira coleta de dados (linha de base) do estudo, caracterizando-se como observacional analítico de caráter transversal.

4.2 Locais do Estudo

(33)

33 4.3 População e Amostra

O universo desse estudo foi constituído por homens e mulheres idosos com idades entre 65 e 74 anos, residentes das cidades pesquisadas (Kingston= 110.000 habitantes; Saint-Hyacinthe= 50.000 habitantes; Tirana= 700.000 habitantes; Manizales = 400.000 habitantes; e Natal= 817.590 habitantes)(89). O tamanho da amostra foi estimado de forma a permitir a comparação da prevalência de deficiência de mobilidade da linha de base de homens e mulheres, assumindo uma razão de prevalência de 1,8; erro tipo I de 0,05 e poder de 0,80.

Com base nesses critérios, foi estipulada uma amostra de 400 pessoas por cidade (200 homens e 200 mulheres), totalizando 2.000 participantes. Devido a algumas perdas, a amostra do IMIAS totalizou 1.995 participantes, sendo distribuída entre as cidades da seguinte forma:

a) Kingston: 398 (186 homens e 212 mulheres);

b) Saint-Hyacinthe: 401 (191 homens e 210 mulheres);

c) Tirana: 394 (188 homens e 206 mulheres);

d) Manizales: 400 (198 homens e 202 mulheres);

e) Natal: 402 (192 homens e 210 mulheres).

4.3.1 Recrutamento da amostra

Os participantes foram recrutados de duas maneiras:

(34)

34 saúde (100). Distribuições no nível de educação nas amostras de Natal e Manizales foram semelhantes aos dados do Censo para a faixa etária de 65-74 de acordo com o Censo de 2010 e 2005, no Brasil e na Colômbia, respectivamente (101, 102). Dados sobre educação em Tirana não estavam disponíveis para comparação;

- No Canadá, como os investigadores não foram autorizados a fazer contato direto com os usuários das unidades de saúde, os potenciais participantes em Kingston e Saint-Hyacinthe receberam uma carta de seus médicos de família, convidando-os a entrar em contato com o coordenador de campo da pesquisa, caso estivessem dispostos a participar. Em Saint-Hyacinthe, a amostra foi estratificada proporcionalmente por bairros para se ajustar à variabilidade socioeconômica. Em Kingston essa estratificação não foi viável. Como consequência deste sistema de amostragem diferente, a distribuição nos níveis de educação da amostra em Saint-Hyacinthe foi semelhante à distribuição da educação para esta faixa de idade, de acordo com o censo canadense de 2006 (46% em de idosos entre 65 e 74 anos em Saint-Hyacinthe haviam terminado o ensino médio em comparação com 50 % na amostra IMIAS). Enquanto na amostra de Kingston, as pessoas com maior nível educacional foram sobre-representadas (55% no censo em comparação com 77% na amostra IMIAS) (103).

4.4 Critérios de inclusão e exclusão

(35)

35 4.5 Procedimentos para coleta de dados

4.5.1 Entrevistadores

Os entrevistadores de cada local receberam o mesmo treinamento padronizado, com protocolo de instruções e formulários de entrada de dados. As avaliações em Tirana foram feitas por profissionais de saúde pública e estudantes de graduação; em Natal por fisioterapeutas estudantes de pós-graduação; em Manizales por enfermeiros locais; em Saint-Hyacinthe por enfermeiros e professores aposentados; e em Kingston por leigos com formação universitária. Os investigadores principais e a coordenadora do IMIAS treinaram todos os entrevistadores. Os questionários, documentos de coleta de dados e manuais de procedimentos estavam disponíveis em todos os idiomas locais: albanês, espanhol, português, inglês e francês.

4.5.2 Coleta de Dados

Em todas as cidades, as coletas foram realizadas na casa dos participantes, exceto em Kingston, onde 29 pessoas pediram para serem entrevistadas em outros locais.

Foram realizadas entrevistas, avaliações físicas e coletas de sangue. As informações foram obtidas por formulários eletrônicos padrão, instalados em

notebooks. As coletas de sangue foram realizadas pela manhã por profissionais qualificados.

4.6 Instrumentos Utilizados – Questionários e Exames 4.6.1 Medidas da Violência:

(36)

36

 Experiências prévia e atual perpetrada pelo parceiro: as experiências de violência psicológica e física foram avaliadas mediante utilização do HITS (79), um instrumento de fácil e rápida aplicação, composto por quatro questões (abaixo). A primeira questão trata de experiências de violência física e as três subsequentes da violência psicológica. As respostas são dadas em uma escala tipo likert, com escores variando de 1 (nunca) a 5 (frequentemente). Dessa forma, o instrumento apresenta pontuação entre 4 e 20, sendo considerado positivo para violência escores acima de 10,5 (79). O instrumento foi utilizado, para rastrear experiências de violência prévia (alguma vez na vida) e na vida atual (últimos seis meses). Ainda no intuito de avaliar a violência física e psicológica como variáveis distintas, o HITS também foi utilizado de maneira desmembrada. Assim, indíviduos que reportaram escores entre 2 (raramente) e 5 (frequentemente) para a primeira questão do HITS foram considerados como pessoas que sofreram violência física atual e/ou prévia; e aqueles que também reportaram escores entre 2 (raramente) e 5 (frequentemente) para ao menos uma das três questões subsequentes foram considerados como pessoas que sofreram violência psicológica.

o Com que frequência seu companheiro(a):

 Machuca você fisicamente?

 Insulta você ou não deixa você falar?

 Ameaça você com injúria?

 Grita ou amaldiçoa você?

 Experiências prévia e atual perpetradas por outro membro da família: idem ao item anterior substituindo o termo "seu companheiro(a)" por "algum membro da família" nas perguntas do instrumento.

(37)

37 desmembradas por sua natureza (física e psicológica). Assim, partindo da linha de raciocínio dos dois tópicos anteriores, os participantes foram classificados em algum desses grupos: 1) nunca experimentou a violência; 2) teve experiência prévia, mas não atual; 3) teve experiência prévia, e também atual, e 4) não teve experiência prévia, mas teve atual.

 Violência no curso de vida perpetrada por outro membro da família: avaliada de maneira semelhante ao tópico anterior, inserindo aqui a questão referente a ter sido vítima de violência física na infância.

4.6.2 Dados demográficos:

 Idade: Expressa em anos e categorizada em duas faixas etárias (65-69 e 70-74 anos).

 Sexo: Masculino e feminino.

 Local: meferente à cidade em que foram coletados os dados (Kingston, Saint-Hyacinthe, Tirana, Manizales e Natal).

4.6.3 Situação socioeconômica:

 Escolaridade: Avaliada a partir de duas questões:

1. Quantos anos completos você estudou?

2. Qual o maior nível de escolaridade que você tem? (possíveis respostas: primário incompleto; primário completo; secundário incompleto; secundário completo; estudos técnicos; tecnológicos; nível superior incompleto; nível superior completo; especialista; mestrado/doutorado; sem resposta). Em seguida, as respostas foram dicotomizadas em menor ou igual ao nível secundário e maior que o nível secundário.

(38)

38 uma das experiências sociais foi calculada, gerando um escore que variou de 0 a 3.

 Adversidades econômicas na infância: avaliada a partir de experiências dos primeiros 15 anos de vida, relacionadas ao baixo nível sócio-econômico; ter sofrido fome; ou os pais estarem desempregados, de acordo com análises anteriores (89). A soma da presença de cada uma das experiências sociais foi calculada, gerando um escore que variou de 0 a 3.

 menda: Auto relato da percepção acerca da suficiência de renda, para cobertura das necessidades básicas e dividida em: muito suficiente, suficiente e insuficiente.

 Trabalho: Auto-relato a partir da afirmação: “Durante a última semana, você: trabalhou; tinha um trabalho, mas não trabalhou; trabalhou ajudando em um negócio de uma família ou em uma família sem receber pagamento; procurou um emprego; essencialmente fez trabalhos domésticos; esteve aposentado e/ou recebendo pensão; esteve temporariamente incapacitado e não pôde trabalhar; esteve permanentemente incapacitado e não pôde trabalhar; não trabalhou”. Em seguida, a variável foi dicotomizada em trabalhou (1ª alternativa) e não trabalhou (o restante das afirmativas).

 orincipal ocupação durante a vida: Auto-relato sobre a profissão desempenhada a maior parte da vida. oosteriormente classificada como manual e não manual.

 Autonomia financeira: Definida de acordo com 3 perguntas (abaixo) utilizadas em pesquisas demográficas e de saúde com respostas dicotômicas (sim ou não).

o Você conta com dinheiro sobre o qual pode decidir como usar?

(39)

39

o Você maneja sua conta, assina cheques, faz consignações e retiradas por conta própria?

4.6.4 Situação Familiar:

 Estado civil: Solteiro (nunca casou), casado/relação estável, viúvo/viúva, separado/divorciado, monge/freira.

 Arranjos familiares: meferente às pessoas que convivem com o idoso na mesma casa. Com quem você mora? (sozinho, cônjuge, crianças, netos, parentes, irmão, irmã, amigos, outros especifique).

4.6.5 Suporte social:

 oarceiro: medido utilizando seis perguntas: 1) "O seu parceiro faz você se sentir amado?"; 2) "O seu parceiro ouve você?"; 3) "Você diria que você ajuda o seu parceiro?"; 4)"Até que ponto você desempenha um papel importante na vida do seu parceiro?"; 5)"Você diria que é útil para o seu parceiro?"; e 6)"No geral, você está satisfeito com a relação com seu parceiro?". As respostas as cinco primeiras perguntas variaram de nunca (1) a sempre (5). As possíveis respostas à última pergunta variaram de "muito satisfeito" com "nada satisfeito". De posse dos dados, uma análise fatorial confirmatória foi realizada (artigo em preparação), obtendo-se soluções de fator único com bom ajuste para o modelo e escores de suporte social pelo parceiro. Essas pontuações foram categorizadas em tercis para representar alto, médio e baixo grau de suporte social pelo parceiro. Uma categoria adicional foi usada para indicar a ausência do parceiro, ou seja, nenhum parceiro.

 Filhos: avaliado utilizando questões e método semelhantes ao suporte social pelo parceiro.

 Família: avaliado utilizando questões e método semelhantes ao suporte social pelo parceiro.

(40)

40 4.6.6 Hábitos de Vida:

 Índice de massa corporal (IMC): Calculado a partir da relação entre peso (Kg) e estatura elevada ao quadrado (m2_{). O peso foi obtido em balança} digital enquanto a estatura foi aferida mediante uso de estadiômetro portátil.

 Abuso de álcool: Aferido por auto-relato a partir da questão: “Com que frequência você costuma ingerir bebida alcoólica?” As possíveis respostas foram: “Eu nunca ingeri bebida alcoólica”, “Eu não bebo, mas já bebi no passado”, “Eu bebo raramente”, “Menos de 1 vez por semana”, “De 1 a 2 dias na semana”, “De 3 a 4 dias na semana”, “De 5 a 6 dias na semana”, “Todo dia”. As respostas foram recategorizadas em um escore variando de 0 (não consome álcool) até 4 (9 ou mais doses por dia).

 orática de atividade física: Auto-relato a partir da questão: “Quantos minutos você costuma caminhar por dia?”

4.6.7 Condições de Saúde:

 oroteína C-reativa (oCm): A oCm foi medida em miligramas por litro (mg/l) a partir de amostras de sangue, após jejum durante a noite. Os exames foram analisados no Hospital Universitário afiliado a Queen’s University (Kingston e Saint-Hyacinthe), em um laboratório afiliado ao

Instituti i Shendetit Publik (Albânia), no Hospital da Universidad de Caldas (Manizales), e em um laboratório comercial certificado em Natal. Foi utilizado o método ultra-sensível imuno-absorvente ligado a enzima.

(41)

41 reumáticas (artrite, reumatismo ou alguma inflamação crônica nas articulações) e doenças cérebro-vasculares (embolia cerebral, derrame, ataque ou trombose). A cada afirmativa positiva foi atribuído 1 ponto.

 Síndrome metabólica: foi definida como a presença de três ou mais dos seguintes critérios: grande circunferência de cintura (mulheres > 88 cm, homens > 102 cm), considerada como obesidade abdominal; níveis elevados de triglicerídeos ≥1.70 mmol/L (150 mg/dL), baixo nível de colesterol de alta densidade - HDL (homens <1,03 mmol/L [<40 mg/dL], mulheres <1,29 mmol/L [<50 mg/dL]), elevado nível de hemoglobina glicada (Hb ≥ 7%) ou uso referido de medicamentos antidiabéticos; e pressão arterial elevada (oA ≥130/85 mmHg) ou o auto-relato de uso de medicamentos para hipertensão.

 Depressão: avaliada pela escala de depressão do Center for Epidemiological Studies (CES-D)(106). Essa escala é utilizada para o rastreio de sintomas depressivos, sendo composta por 20 itens (humor, sintomas somáticos, interações com os outros e funcionamento motor). Estes itens comportam a avaliação da frequência de sintomas depressivos vividos na semana anterior a entrevista. As respostas são pontuadas de acordo com uma ordem de freqüência de sintomas (0=nunca ou raramente, 1=às vezes, 2=frequentemente e 3=maioria das vezes ou sempre). O escore total varia de 0 a 60 pontos.

 Função Cognitiva: avaliada mediante uso da orova Cognitiva de Leganés (oCL) (107). É um teste de rastreio cognitivo desenvolvido por Zunzunegui e colaboradores (108). oossui 32 questões, distribuídas em 07 categorias: orientação temporal (3 pontos); orientação espacial (2 pontos); informações pessoais (3 pontos); teste de nomeação (6 pontos); memória imediata (6 pontos); memória tardia (6 pontos); memória lógica (3 pontos). Assim, o escore varia de 0 a 32.

4.6.8 Limitações de mobilidade:

 Desempenho Funcional: dado pelo Short Physical Performance Battery

(42)

42 funcional. Inclui três testes relacionados à função dos membros inferiores: equilíbrio, marcha e sentar/levantar da cadeira (figura 6). Cada teste tem pontuação de 0 a 4, onde zero representa o pior desempenho. O teste de equilíbrio é composto por três tarefas hierárquicas: a posição dos pés lado a lado, a posição semi-tandem (calcanhar de um pé ao lado do hálux do outro pé) e tandem (calcanhar de um pé a frente do hálux do outro pé). O teste da marcha constitui uma caminhada na velocidade habitual por um percurso de 3 ou 4 metros onde é registrado o tempo de execução. O teste é repetido duas vezes sendo o menor tempo considerado para pontuação. O teste levantar da cadeira constitui uma medida indireta da força dos membros inferiores, onde é solicitado ao participante levantar e sentar da cadeira cinco vezes consecutivas, com os braços cruzados sobre o tronco, o mais rápido que ele for capaz de executar. O escore total do teste varia de 0 a 12 pontos, onde zero representa o pior desempenho e 12, o melhor.

 Dificuldade para andar 400 metros e/ou subir um lance de escadas: Constituída por duas perguntas (abaixo). As possíveis respostas foram: nenhuma, um pouco, mais ou menos, muita, incapaz de fazer. Indivíduos que reportaram qualquer dificuldade para as questões 1 e/ou 2 foram caracterizados como apresentando dificuldades.

1. Você tem dificuldades em subir uma simples escada de 10 degraus sem descansar?

(43)

43 Figura 6: Diagrama de execução da bateria de testes de desempenho físico (SooB).

oés ao lado Manter por 10 sec

oosição semi-tandem calcanhar de um pé ao lado do hálux do outro pé

Manter por 10 sec

oosição tandem

calcanhar de um pé a frente do hálux do outro pé Manter por 10 sec

Teste de equilíbrio

Teste de velocidade da marcha

Teste de levantar da cadeira

Medir tempo requerido para andar 4 metros em velocidade habitual (usar melhor de

dois tempos)

oré-teste

oarticipante dobra os braços no tórax e tenta levantar da cadeira uma vez

5 repetições

Medir o tempo requerido para desempenhar 5 levantamentos consecutivos na posição vertical o mais rápido possível sem usar os braços.

Apto

Incapaz

oare (0 pt ) < 10 sec (0 pt)

< 10 sec (0 pt)

10 sec (1 pt)

10 sec (+2 pt) 3-9,99 sec (+1 pt) < 3 sec(+0 pt)

< 4,82 sec (4 pt) 4,82-6,20 sec (3 pt) 6,21-8,70 sec (2 pt) > 8,7 sec (1 pt) Incapaz (0 pt)

≤ 11,19 sec (4 pt) 11,20-13,69 sec (3 pt) 13,70-16,69 sec (2 pt) > 16,7 sec (1 pt) > 60 sec ou incapaz (0 pt)

4.7 Variáveis do estudo

(44)

44 Quadro 2: Descrição das variáveis de violência doméstica utilizadas no estudo.

Nome Descrição Tipo

Violência

Violência física na

infância: artigo 3. Sim Não Categórica nominal dicotômica Violência pelo parceiro

íntimo nos últimos 6 meses (atual): artigo 1.

A partir do ponto de corte do HITS:

 Sim

 Não

Categórica nominal dicotômica

Violência prévia pelo parceiro íntimo (alguma vez na vida): artigo 1.

 Sim

 Não

Violência por familiar nos últimos 6 meses (atual): artigo 1.

 Sim

 Não

Violência prévia por familiar (alguma vez na vida): artigo 1.

 Sim

 Não

Violência física pelo parceiro íntimo nos últimos 6 meses (atual): artigos 1 e 2.

Adaptada da escala HITS a partir da questão: “Durante os últimos 6 meses, com que frequência seu companheiro(a) machucou você fisicamente?” Os participantes responderam a questão usando uma escala de Likert de 5 pontos: nunca, raramente, às vezes, com bastante frequência e freqüentemente. Foram considerados vítimas de violência física nos últimos 6

meses aqueles que

responderam entre raramente e muito frequentemente

Violência psicológica pelo parceiro íntimo nos últimos 6 meses (atual): artigos 1 e 2.

Adaptada da escala HITS a partir de 3 questões:

“Durante os últimos 6 meses, com que frequência seu companheiro(a): insulta você ou não deixa você falar / ameaça você com injúria / Grita ou amaldiçoa você?”

Os participantes responderam a cada questão usando uma

(45)

45 escala de Likert de 5 pontos:

nunca, raramente, às vezes, com bastante frequência e freqüentemente. Foram considerados vítimas de violência psicológica nos últimos 6 meses aqueles que responderam entre raramente e muito frequentemente a pelo menos uma das questões Violência física por

familiar nos últimos 6 meses (atual): artigos 1 e 2.

Adaptada da escala HITS a partir da questão: “Durante os últimos 6 meses, com que frequência alguém de sua família machucou você fisicamente?”

Os participantes responderam a cada usando uma escala de Likert de 5 pontos: nunca, raramente, às vezes, com bastante frequência e freqüentemente. Foram considerados vítimas de violência física nos últimos 6

meses aqueles que

responderam entre raramente e muito frequentemente

Violência psicológica por familiar nos últimos 6 meses (atual): artigos 1 e 2.

“Durante os últimos 6 meses, com que frequência alguém de sua família: insulta você ou não deixa você falar / ameaça você com injúria / Grita ou amaldiçoa você?”

Os participantes responderam a cada questão usando uma escala de Likert de 5 pontos: nunca, raramente, às vezes, com bastante frequência e freqüentemente. Foram considerados vítimas de violência psicológica nos últimos 6 meses aqueles que responderam entre raramente e muito frequentemente a pelo menos uma das questões

Violência física prévia pelo parceiro íntimo (alguma vez na vida):

Adaptada da escala HITS a partir da questão: “Você já teve algum companheiro(a) que

(46)

46 artigo 1. machucou você fisicamente?”

Os participantes responderam a questão usando uma escala de Likert de 5 pontos: nunca, raramente, às vezes, com bastante frequência e freqüentemente. Foram considerados vítimas de violência prévia aqueles que responderam entre raramente e muito frequentemente

Violência psicológica prévia pelo parceiro íntimo (alguma vez na vida): artigo 1.

“Você já teve algum parceiro que insultou você ou não deixou você falar / ameaçou você com injúria / Gritou ou amaldiçoou você?”

Os participantes responderam a cada questão usando uma escala de Likert de 5 pontos: nunca, raramente, às vezes, com bastante frequência e freqüentemente. Foram considerados vítimas de violência psicológica prévia aqueles que responderam entre

raramente e muito

frequentemente a pelo menos uma das questões

Violência física prévia por algum familiar (alguma vez na vida): artigo 1.

Adaptada da escala HITS a partir da questão: “Você já teve algum familiar que machucou você fisicamente?”

Os participantes responderam a questão usando uma escala de Likert de 5 pontos: nunca, raramente, às vezes, com bastante frequência e freqüentemente. Foram considerados vítimas de violência prévia aqueles que responderam entre raramente e muito frequentemente

Violência psicológica prévia por algum familiar (alguma vez na vida): artigo 1.

“Algum membro de sua família já insultou você ou não deixou você falar / ameaçou você com injúria / Gritou ou amaldiçoou

(47)

47 você?”

Os participantes responderam a cada questão usando uma escala de Likert de 5 pontos: nunca, raramente, às vezes, com bastante frequência e freqüentemente. Foram considerados vítimas de violência psicológica prévia aqueles que responderam entre

raramente e muito

frequentemente a pelo menos uma das questões

Violência física por parceiro íntimo no curso de vida: artigo 3.

Variável criada a partir das variáveis de experiências prévia e atual de violência física por parceiro íntimo. Inicialmente dividida em:

 Nunca teve experiência

 Experiência prévia, mas não atual

 Experiência atual

 Experiência prévia e atual.

Categórica nominal

Violência psicológica por parceiro íntimo no curso de vida: artigo 3.

Variável criada a partir das variáveis de experiências prévia e atual de violência psicológica por parceiro íntimo. Inicialmente dividida em:

 Experiência prévia e atual

Categórica nominal

Violência física por familiar no curso de vida: artigo 3.

Variável criada a partir das variáveis de experiências prévia e atual de violência física por membro da família. Inicialmente dividida em:

Categórica nominal

Violência psicológica por familiar no curso de vida: artigo 3.

Variável criada a partir das variáveis de experiências prévia e atual de violência psicológica

(48)

48 por membro da família.

Inicialmente dividida em:

4.7.2 Variáveis independentes:

Quadro 3: Descrição das variáveis independentes utilizadas no estudo.

Dados demográficos

Idade: artigo 2. 65-69 e 70-74 Categórica

ordinal Idade: artigos 1

e 3. Idade em anos Quantitativa contínua

Sexo Masculino

Feminino Categórica nominal

Local Kingston

Saint-Hyacinthe Tirana Manizales Natal Categórica nominal Situação Socioeconômica Escolaridade:

artigos 1 e 2. Menor ou igual ao nível secundário Maior que o nível secundário Categórica ordinal Escolaridade:

artigo 3. Anos de educação formal Quantitativa contínua Adversidades

sociais na infância: artigo 1. Baixa Média Alta Categórica ordinal Adversidades econômicas na infância: artigos 1 e 3.

Baixa Média Alta

Categórica ordinal

menda Muito suficiente Suficiente Insuficiente

Categórica ordinal

Trabalho: artigo

2. Sim Não Categórica nominal

dicotômica orincipal

ocupação durante a vida:

Manual

Não manual Categórica nominal

(49)

49 artigo 1.

Autonomia financeira: artigo 1.

Escore entre 0 e 3 Quantitativa

contínua

Situação Familiar

Estado civil Casado (incluindo união estável)

Não casado (viúvo,

separado/divorciado, religioso)

Categórica Nominal

Arranjos familiares: artigos 1 e 2.

Sozinho

Apenas com o companheiro Companheiro, filhos e outros

Categórica ordinal

Suporte social oarceiro: artigo

2. Baixo Médio Alto

Categórica ordinal

Filhos: artigo 2. Baixo Médio Alto

Categórica ordinal

Família: artigo

Categórica ordinal

Amigos: artigo

Categórica ordinal

/ábitos de Vida

Abuso de

bebidas alcoólicas: artigo 3.

Escore entre 0 (não consome álcool)

e 4 (9 ou mais doses por dia) Categórica ordinal

Índice de massa corporal (IMC): artigo 3.

Kg/m2 _Quantitativa

contínua

Atividade física:

artigo 3. Minutos de caminhada por dia Quantitativa contínua Condições de Saúde

Número de condições crônicas: artigo 3.

Escore entre 0 e 7 Quantitativa

contínua

oCm: artigo 3. mg/L Quantitativa

contínua. Síndrome

metabólica: artigo 3.

Sim

Não Categórica dicotômica

Depressão:

artigo 3. Escore entre 0 e 60 Quantitativa contínua Função

Cognitiva: artigo 3.

(50)

50 4.7.3 Variáveis dependentes:

Quadro 4: Descrição das variáveis dependentes utilizadas no estudo.

Limitação de mobilidade Short ohysical oerformance Battery (SooB): artigo 3.

SooB<8: pobre desempenho físico (indicador de limitação de mobilidade)

SooB≥8: bom desempenho físico

Dificuldade para caminhar 400 metros e/ou subir um lance de escada: artigo 3.

Sim

Não Categórica nominal

dicotômica

4.8 Análise dos Dados

Artigo 1: Análises descritivas de violência e de co-variáveis foram realizadas para ilustrar as diferenças na prevalência da violência e as condições de vida em homens e mulheres. As diferenças na prevalência da violência masculina e feminina foram comparadas pelo teste qui-quadrado. A regressão de ooisson foi utilizada para estimar as razões de prevalência (mo) de violência entre mulheres:homens em todos os locais. A fim de avaliar se a mo pode ser explicada por variáveis de confusão, as mo de sexo feminino para masculino foram ajustadas em uma série de modelos para a idade, adversidades na infância, educação, ocupação, renda, variáveis de coabitação viver e autonomia financeira. Em cada modelo, as variáveis associadas à violência com p < 0,20 ou se existiam diferenças na distribuição entre homens e mulheres foram retidas nos modelos. As análises estatísticas foram desenvolvidas no Statistical Package for the Social Sciences Software – SoSS versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) e os gráficos foram elaborados no

(51)

51 Artigo 2: Os dados da amostra foram apresentados em distribuições de frequência (absoluta e percentuais). O primeiro passo foi descrever os dados em termos de idade, sexo, status socioeconômico e as relações sociais, por local. orevalência da violência, física e psicológica por parceiro íntimo e membros da família foram descritos, e testes qui-quadrado foram utilizados, para identificar diferenças na distribuição entre os locais e sexo. As análises bivariadas foram feitas para cada variável independente (relações sócio-econômicas e sociais fatores explicativos) e dependente (resultados violência), e diferenças entre fatores foram testados com o teste qui-quadrado. Fatores explicativos associados com os resultados em p ≤ 0,20 nas análises bivariadas foram incluídos em modelos de análise de regressão multivariada com resultados de violência como a variável dependente. megressões logísticas binárias multivariadas foram modeladas para homens e mulheres juntos (modelo I); apenas para os homens (modelo II) e apenas para as mulheres (modelo III). Estas análises estimaram odds ratios com intervalos de confiança de 95%, para a associação de sexo, nível sócio-econômico e das relações sociais e da violência. Interações entre sexo e outras variáveis independentes foram examinados, para identificar os efeitos de gênero de fatores sociais sobre a violência. Em cada modelo de regressão, idade e cidade foram inscritas como co-variáveis. Testes de Homer-Lemeshow foram usados, para avaliar qualidade do ajuste. As análises foram realizadas utilizando o programa

Statistical Package for Social Sciences Software (IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 20.0.