Adenomas da hipófise: estudo imuno-histoquímico de 167 casos.

ADENOMAS DA HIPÓFISE

E S T U D O I M U N O - H I S T O Q U Í M I C O D E 167 C A S O S

LÍGIA M. BARBOSA-COUTINHO * — A. C. M. ANTUNES ** — N. A. AZAMBUJA ** G. R. GEYER *** — J. L. GROSS **** — N. P. FERREIRA ** — N. M. M. LOPES **

C. L. REICHEL *** — C. G. ZETTLER ***

R E S U M O — F o r a m a n a l i s a d o s 167 c a s o s d e a d e n o m a s d a h i p ó f i s e p e l o m é t o d o i m u n o - h i s t o - ¬ q u í m i c o u t i l i z a n d o o C o m p l e x o d a A v i d i n a B i o t i n a ( A B C ) d e s c r i t o p o r H s u e c o l . (1981). F o r a m u s a d o s 6 a n t i - h o r m ô n i o s h i p o f i s á r i o s : a n t i - p r o l a c t i n a ( a P R L ) , n a d i l u i ç ã o d e 1:1.500, a n t i - h o r m ô n i o d o c r e s c i m e n t o ( a H G H ) , n a d i l u i ç ã o d e 1:4.000, a n t i - h o r m ô n i o a d r e n o c o r t i c o - ¬ t r ó f i c o ( a A C T H ) , n a d i l u i ç ã o d e 1:3.000, a n t i - h o r m ô n i o t i r e o t r ó f i c o ( a T S H ) , n a d i l u i ç ã o d e 1:3.000, a n t i - h o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( a L H ) , n a d i l u i ç ã o d e 1:1.000, a n t i - h o r m ô n i o f o l í c u l o e s t i m u l a n t e ( a F S H ) , n a d i l u i ç ã o d e 1:300. O p e r í o d o d e i n c u b a ç ã o f o i d e 14 a 16 h o r a s a 4o

C . F o i r e a l i z a d a t a m b é m a c o l o r a ç ã o p e l o O r a n g e G - P A S . O l e v a n t a m e n t o d o s d a d o s c l í n i c o s , l a b o r a t o r i a i s , e r a d i o l ó g i c o s d o s c a s o s d e a d e n o m a s d a h i p ó f i s e f o i r e a l i z a d o a p ó s a l e i t u r a d a s l â m i n a s p e l o m é t o d o i m u n o - h i s t o q u í m i c o . D o s 167 c a s o s d e a d e n o m a s da h i p ó f i s e , 136 ( 8 1 , 4 % ) m o s t r a r a m i m u n o - r e a ç ã o p o s i t i v a a u m o u m a i s a n t i - h o r m ô n i o s , v a r i a n d o o í n d i c e d e p o s i t i v i d a d e e n t r e 1 e 9 0 % d a s c é l u l a s n e o p l á s i c a s . A i m u n o - r e a ç ã o f o i p o s i t i v a e x c l u s i v a m e n t e a u m a n t i - h o r m ô n i o e m 80 c a s o s ( 5 8 , 8 % ) e p a r a d o i s o u m a i s a n t i - h o r m ô n i o s n o s 56 c a s o s r e s t a n t e s ( 4 1 , 2 % ) , s e n d o a a s s o c i a ç ã o m a i s f r e q ü e n t e m e n t e e n c o n t r a d a a q u e l a e m a u e a p o s i t i v i d a d e o c o r r e u p a r a o a P R L e o a H G H . A p o s i t i v i d a d e à r e a ç ã o i m u n o - h i s - ¬ t o q u í m i c a d i s t r i b u i u - s e d a s e g u i n t e f o r m a : 100 c a s o s f o r a m p o s i t i v o s p a r a o a P R L , e m 49 p a c i e n t e s d e f o r m a i s o l a d a ; 65 c a s o s f o r a m p o s i t i v o s p a r a o a H G H , e m 22 p a c i e n t e s d e f o r m a i s o l a d a ; 31 c a s o s f o r a m p o s i t i v o s p a r a o a A C T H , e m 8 p a c i e n t e s d e f o r m a i s o l a d a ; 5 c a s o s f o r a m p o s i t i v o s a o a T S H , e m u m p a c i e n t e d e f o r m a i s o l a d a ; u m p a c i e n t e a p r e s e n t o u

a d e n o m a p o s i t i v o a o a L H ; u m c a s o f o i p o s i t i v o a o a F S H .

Pituitary adenomas: immunohistochemical study of 167 cases.

S U M M A R Y — O n e h u n d r e d a n d s i x t y s e v e n c a s e s o f p i t u i t a r y a d e n o m a w e r e a n a l y s e d u s i n g t h e i m m u n o c y t o c h e m i c a l m e t h o d o f t h e A v i d i n - B i o t i n C o m p l e x ( A B C ) , d e s c r i b e d b y H s u et al. (1981). S i x p i t u i t a r y a n t i - h o r m o n e s w e r e u t i l i z e d : a n t i - p r o l a c t i n ( a P R L » ) a t a 1:1,500 d i l u t i o n ; a n t i - g r o w t h h o r m o n e ( a H G H ) at a 1:4,000 d i l u t i o n ; a n t i - a d r e n o c o r t i c o t r o - ¬ p h i c h o r m o n e ( a A C T H ) at a 1:3,000 d i l u t i o n ; a n t i - t h y r o t h r o p h i c h o r m o n e ( a T S H ) at a 1:3,000 d i l u t i o n ; a n t i - l u t e i n i z i n g h o r m o n e ( a L H ) a t a 1:1,000 d i l u t i o n ; a n d a a n t i _ f o l l i c l e - ¬ - s t i m u l a t i n g h o r m o n e ( a F S H ) at a 1:300 d i l u t i o n . I n c u b a t i o n p e r i o d w a s 14 t o 16 h o u r s at 4 ° C . T h e s u r v e y o f c l i n i c a l , l a b o r a t o r y a n d r a d i o l o g i c a l d a t a o f c a s e s o f p i t u i t a r y a d e n o m a s w a s p e r f o r m e d (after reading- t h e s t a i n e d s l i d e s u s i n g t h e i m m u n o c y t o c h e m i c a l m e t h o d . O f t h e 167 c a s e s o f p i t u i t a r y a d e n o m a s , 136 ( 8 1 , 4 % ) d i s c l o s e d a p o s i t i v e i m m u n o - ¬ r e a c t i o n t o o n e o r m o r e a n t i - h o r m o n e s , a n d t h e p o s i t i v i t y i n d e x o f n e o p l a s t i c c e l l s v a r i e d f r o m 1 t o 9 0 % . T h e i m m u n o r e a c t i o n w a s p o s i t i v e e x c l u s i v e l y t o o n e a n t i - h o r m o n e in 80

c a s e s ( 5 8 , 8 % ) a n d t o t w o o r m o r e a n t i - h o r m o n e s in 56 c a s e s , a n d t h e a s s o c i a t i o n m o s t f r e q u e n t l y f o u n d w a s b e t w e e n b o t h a P R L a n d a H G H . T h e p o s i t i v i t y t o t h e i m m u n o r e a c t i o n w a s d i s t r i b u t e d a s f o l l o w s ; — 100 c a s e s w e r e p o s i t i v e p o r a P R L , e x c l u s i v e l y i n 49 c a s e s ; — 65 c a s e s w e r e p o s i t i v e f o r a H G H , e x c l u s i v e l y i n 22 c a s e s ; —• 31 c a s e s w e r e p o s i t i v e f o r a A C T H , e x c l u s i v e l y in 8 c a s e s ; — 5 c a s e s w e r e p o s i t i v e f o r a T S H , e x c l u s i v e l y i n o n e c a s e ; — o n e p a t i e n t p r e s e n t e d an a d e n o m a p o s i t i v e t o a L H a n d a n o t h e r p a t i e n t t o a F S H .

Em nenhum outro grupo de tumores intracranianos observaram-se modificações tão grandes na classificação e um progresso tão importante na identificação de sua natureza, como nos adenomas da hipófise. Essas neoplasias podem ser classificadas de várias formas, a primeira conforme o tamanho do tumor em macro e micro-adenomas. Se considerarmos o quadro clínico, os adenomas podem ser clinicamente 'mudos' ou apresentarem quadro clínico de secreção hormonal. Pode-se ainda classificar esses tumores conforme a capacidade tintorial de suas células neoplásicas em adenomas aci-dófilos, cromófobos e mucóides 19. Quanto ao aspecto morfológico, os adenomas hipo-fisários apresentam modificações que se baseiam no grau de diferenciação, secreção hormonal e afinidade tintorial. Assim, Saeger e Luedecke 20 classificaram os adenomas da hipófise em: acidófilos (altamente diferenciado produtor de prolactina, altamente diferenciado produtor de hormônio do crescimento e os indiferenciados), de células mucóides (altamente diferenciado produtor de A C T H , altamente diferenciado produtor de T S H e indiferenciado) e cromófobos (de pequenas células, de grandes células e

oncocítico). Van O o r d t1

? sugeriu que tanto as células da hipófise anterior como os adenomas da hipófise fossem denominados conforme o tipo de hormônio por eles

pro-duzido. Isto foi seguido por Kovacs e col.1

*) que distinguiram 15 diferentes tipos de adenomas. O avanço tecnológico não permite que se estabeleça, na atualidade, um diagnóstico de adenoma da hipófise baseado apenas no estudo histopatológico de rotina. Desta forma a utilização do método imuno-histoquímico no estudo dessas neoplasias permite o diagnóstico, não só de um tumor secretante ou não, mas permite também que possamos identificar qual ou quais os hormônios hipofisários que estão sendo secretados pela neoplasia.

Este estudo tem por objetivo, pois, diagnosticar os adenomas da hipófise quanto à presença ou não de secreção homonal, identificando qual o hormônio produzido pelos adenomas funcionantes e identificar a neoplasia produtora de mais de um hormônio.

M A T E R I A L E M É T O D O S

D e u m t o t a l d e 243 c a s o s d e a d e n o m a s d a h i p ó f i s e , o b t i d o s p o r c i r u r g i a t r a n s - e s f e n o i d a l o u i n t r a c r a n i a n a , e n c o n t r a d o s n o s s e r v i ç o s d e P a t o l o g i a d e P o r t o A l e g r e , n o p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e j a n e i r o d e 1968 e d e z e m b r o d e 1887, f o r a m d e s c a r t a d o s 76 c a s o s , p o r a p r e s e n t a r e m e s c a s s o m a t e r i a l p a r a q u e f o s s e m r e a l i z a d o s n o v o s c o r t e s p a r a e s t u d o i m u n o h i s t o -q u í m i c o . D e s t a f o r m a r e s t a r a m 167 c a s o s -q u e f o r a m e s t u d a d o s p e l o m é t o d o i m u n o - h i s t o -q u í m i c o . O s t e c i d o s p r o v e n i e n t e s d o s a d e n o m a s d a h i p ó f i s e , f i x a d o s e m f o r m a l i n a a 1 0 % e i n c l u í d o s e m b l o c o s d e p a r a f i n a , f o r a m s e c c i o n a d o s n a e s p e s s u r a d e 5 m i c r a e m o n t a d o s e m l â m i n a s d e v i d r o a l b u m i n i z a d a s , t o t a l i z a n d o 10 c o r t e s s e q ü e n c i a i s d e c a d a b l o c o , e m l â m i n a s s e p a -r a d a s . A p ó s a s e c a g e m e m e s t u f a a 35°C p o -r 12 a 24 h o -r a s , o s c o -r t e s f o -r a m m a n t i d o s à t e m p e r a t u r a a m b i e n t e a t é s e r e m s u b m e t i d o s a o s p r o c e d i m e n t o s i m u n o - h i s t o q u í m i c o s .

U t i l i z o u - s e a t é c n i c a d a A v i d i n a - B i o t i n a ( A B C ) d e s c r i t a p o r H s u e c o l . ( 7 ) , p o r s e r m a i s s e n s í v e l e p e r m i t i r m a i o r d i l u i ç ã o d o s a n t i c o r p o s p r i m á r i o s . O s a n t i c o r p o s a n t i p r o -l a c t i n a , a n t i - h o r m ô n i o d o c r e s c i m e n t o , a n t i - h o r m ô n i o a d r e n o c o r t i c o t r ó f i c o e o a n t i - h o r m ô n i o t i r e o t r ó f i c o f o r a m g e n t i l m e n t e c e d i d o s p e l o P r o f . D r . J o s é G i l b e r t o V i e i r a , d a E s c o l a P a u l i s t a d e M e d i c i n a , n a s d i l u i ç õ e s d e 1:1500, 1:4000, 1:3000 e 1:3000; r e s p e c t i v a m e n t e . O a n t i c o r p o a n t i - h o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e ( D a k o C o . ) f o i u t i l i z a d o n a d i l u i ç ã o d e 1:1000 e o a n t i - h o r m ô n i o f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e , n a d i l u i ç ã o d e 1:300.

R E S U L T A D O S

310 Arq Neuro-Psiquiat (São Paulo) 47(3) 1989

A r e a ç ã o i m u n o - h i s t o q u í m i c a m o s t r o u - s e p o s i t i v a e m 136 c a s o s ( 8 1 , 4 % ) e n e g a t i v a e m 31 c a s o s ( 1 8 , 6 % ) . A i m u n o - r e a ç ã o f o i p o s i t i v a a a p e n a s u m d o s a n t i - h o r m ô n i o s e m 80 c a s o s e a d o i s o u m a i s a n t i h o r m ô n i o s e m 56 c a s o s , s e n d o a a s s o c i a ç ã o m a i s f r e q ü e n t e m e n t e e n c o n -t r a d a e n -t r e a p o s i -t i v i d a d e a o a n -t i c o r p o a n -t i - p r o l a c -t i n a e a n -t i - h o r m ô n i o d o c r e s c i m e n -t o , q u e o c o r r e u e m 29 p a c i e n t e s ( 5 1 % ) . A p o s i t i v i d a d e à i m u n o - r e a ç ã o e s t e v e a s s i m d i s t r i b u í d a ( T a b e l a 1 ) :

P R L H G H A C T H T S H F S H L H

P R L 49 — — — H G H 29 22 — — A C T H 10 4 8 — T S H 1 — — l F S H — — _ _ L H — — — _ H G H + A C T H 7 — — — H G H + T S H 2 — — — A C T H + F S H 2 — — — T S H + L H — 1 — _

Tabela 1 — Distribuição da frequência dos adenomas hipofisários de acordo com a imuno-reatividade positiva.

— 100 p a c i e n t e s t i v e r a m i m u n o - r e a ç ã o p o s i t i v a a o a n t i c o r p o a n t i - p r o l a c t i n a , d e f o r m a i s o l a d a e m 49 c a s o s e a s s o c i a d a e m 51 p a c i e n t e s ;

— 65 p a c i e n t e s t i v e r a m i m u n o - r e a ç ã o p o s i t i v a ao a n t i c o r p o a n t i - h o r m ô n i o d o c r e s c i m e n t o , e m 22 c a s o s d e f o r m a i s o l a d a e e m 43 a s s o c i a d o s à p o s i t i v i d a d e a o u t r o s a n t i - h o r m ô n i o s ; — 31 c a s o s m o s t r a r a m i m u n o h i s t o q u i m i c a p o s i t i v a a o a n t i c o r p o a n t i h o r m ô n i o a d r e n c o r t i c o

-t r ó f i c o , d e f o r m a isolada &l-t;sm 8 p a c i e n -t e s e associada nos 23 c a s o s r e s -t a n -t e s ;

— 5 c a s o s t i v e r a m i m u n o - r e a ç ã o p o s i t i v a a o a n t i c o r p o a n t i - h o r m ô n i o t i r e o t r ó f i c o , i s o l a d a e m u m c a s o e a s s o c i a d a n o s 4 c a s o s r e s t a n t e s :

— u m p a c i e n t e teve i m u n o - h i s t o q u i m i c a p o s i t i v a ao hormônio f o l í c u l o - e s t i m u l a n t e , a s s o c i a d a a p o s i t i v i d a d e a outros a n t i - h o r m ô n i o s ;

— u m p a c i e n t e t e v e p o s i t i v i d a d e i m u n o r e a t i v a a o a n t i c o r p o a n t i h o r m ô n i o l u t e i n i z a n t e , t a m -b é m a s s o c i a d a a o u t r o s a n t i - s o r o s h i p o f i s á r i o s .

Os a d e n o m a s d a h i p ó f i s e f o r a m c l a s s i f i c a d o s , c o n f o r m e s u a a f i n i d a d e t i n t o r i a l p e l a c o l o r a ç ã o c o m o O r a n g e G e P A S , e m a c i d ó f i l o s , b a s ó f i l o s , c r o m ó f o b o s e m i s t o s . C o n f o r m e p o d e s e r v i s t o n a t a b e l a 2, o a d e n o m a c r o m ó f o b o f o i o m a i s f r e q ü e n t e m e n t e , e n c o n t r a d o .

c r o m e o s i n b a s o f m i s t o t o t a l

%

P R L 24 5 0 20 49 29,3

H G H 14 3 0 5 22 13,1

A C T H 5 0 2 1 8 4,8

T S H 1 0 0 0 1 0,6

P R L + H G H 14 7 0 8 29 17,3

P R L + A C T H 8 0 1 1 10 6,0

H G H + A C T H 1 3 0 0 4 2,4

P R L + T S H 1 0 0 0 1 0,6

P R L + H G H + A C T H 3 3 1 0 7 4,2

P R L + A C T H + F S H 1 0 0 1 2 1,2

P R L + H G H + T S H 1 1 0 0 2 1,2

H G H + T S H + L H 0 0 0 1 1 0,6

N e g a t i v o s 27 3 0 1 31 18,5

T o t a l 100 25 4 38 167 100,0

%

C O M E N T Á R I O S

Os adenomas da hipófise são encontrados em freqüência de 10% em relação às demais neoplasias intracranianas submetidas a tratamento cirúrgico 23, podendo ser de até 2 7 % se considerarmos a incidência em autópsias não selecionadas 2,13. Obser-va-se grande variabilidade quanto à idade de aparecimento dessas neoplasias, podendo ser encontrada em crianças de 2 anos a pessoas de 86 anos de idade, mas sua maior freqüência ocorre na 5* e 6* décadas da vida 3,13,23 Nos casos aqui estudados, as

idades oscilaram de 15 a 74 anos, com predomínio na 4* década da vida. A freqüência dos adenomas da hipófise é igual em ambos os sexos 2,3,23, com ligeiro predomínio dos homens (1:0,7) na série de McComb e col. 13. Em tumores experimentais em ratos, os adenomas foram mais frequentes em fêmeas 14.15. No trabalho ora em estudo, os adeno-mas apresentaram ligeiro predomínio em mulheres (1,2:1,0).

Quando os adenomas da hipófise eram originariamente classificados morfologi-camente, pelos achados de microscopia óptica e características histoquímicas das células neoplasicas, as conclusões sobre o funcionamento dessas células era puramente

infe-rência! 4

. Desde que se tornou evidente que os adenomas classificados como cromófobos apresentavam expressão clínica de secreção hormonal, admitiu-se que a classificação dessas neoplasias era mais complexa que a simples análise histoquímica o permitia. Por esta razão, muitos trabalhos 14,15 foram realizados utilizando a microscopia eletrô-nica ( M E ) , tendo sido encontrados grânulos de secreção no interior do citoplasma dessas células. Entretanto, esta técnica esbarrava em novo aspecto, ou seja, se real-mente o tumor era secretante, qual o hormônio que estava presente nesses grânulos? A análise do tamanho dos grânulos permitia inferência sobre o tipo de hormônio pro-duzido, que só a correlação clínica poderia corroborar.

O adenoma da hipófise mais freqüentemente encontrado foi o crornófobo que, em 27% dos casos, mostrou-se não funcionante e, nos demais casos, mostrou imuno-reação positiva a um ou mais anti-hormônios. Como se vê, a grande maioria desses adenomas cromófobos apresenta atividade hormonal, não se podendo, portanto, correlacionar seu aspecto morfológico com sua atividade hormonal. O adenoma eosinófilo mostrou atividade hormonal tanto para a prolactina como para o hormônio do crescimento, tendo sido negativa a imuno-reação em três casos. Os adenomas basófilos represen-taram em todos os casos a presença de secreção de A C T H , embora nem sempre o tumor secretante de A C T H se apresentasse como basófilo. Os adenomas mistos apre-sentaram secreção hormonal variável.

As diferentes estatísticas 4,8,9,16,21 mostram que a percentagem de casos positi-vos à reação imuno-histoquímica varia de 65,3% 16 a 86,3% 6. Na série presentemen-te estudada, 81,4% dos casos de adenomas da hipófise apresentaram imuno-reação positiva, cuja distribuição pode ser vista na tabela 1. Pode-se observar que a reação positiva foi mais freqüentemente encontrada para o anticorpo anti-prolactina, totalizando 100 casos ( 7 3 , 5 2 % ) , dos quais 49 de forma isolada. Como se vê, o adenoma secretor mais comum é o que produz prolactina, fato confirmado tanto em estudos autópticos 2,13 como em casos de cirurgia I , » , i i , i 2 , i 8 , 2 2 .

Da série de adenomas da hipófise estudada no presente trabalho, 44 casos (26,34%) apresentaram imuno-reação para dois anti-hormônios hipofisários, dos quais 29 ( 5 6 % ) estavam representados pela associação entre a prolactina e o hormônio do crescimento, restando apenas 15 casos para as demais associações hormonais. Os ade-nomas multi-hormonais, ou seja, aqueles secretantes de mais de dois hormônios, são muito raros, embora, após o advento da técnica imuno-histoquimica, tenham-se tornado cada vez mais freqüentes 5. Kujas e col. n encontraram esse tipo de adenoma em 10,3% de seus casos estudados por esta técnica. No presente trabalho, esses tumores perfizeram 7,2% do total dos casos estudados pela técnica imuno-histoquímica.

Também com o advento da técnica imuno-histoquímica, muitos adenomas consi-derados como não produtores de hormônios, pois não apresentavam expressão clínica dessa hipersecreção, mostraram possuir grânulos secretores no interior do citoplasma, contendo um ou mais hormônios.

Pelo exposto, concluimos que somente o exame imuno-histoquímico permitirá um diagnóstico definitivo e seguro acerca da secreção hormonal ou não por parte das células neoplasicas. Além disto, a técnica imuno-histoquímica aplicável aos espécimes cirúrgicos, permite análise retrospectiva do material, aumentando as informações sobre

os tumores hipofisários humanos 4

R E F E R Ê N C I A S

1. A n t u n e s J L , H o u s e p i e n E M , F r a n t z A G , H o l u b D A , H o i R M , C a r m e l P W , Q u e s t D O — P r o l a c t i n s e c r e t i n g t u m o r s . A n n N e u r o l 2 : 148, 1977.

2. B u r r o w G N , W o r t z m a n G, R e w c a s t l e N B , H o l g a t e R C , K o v a c s K — M i c r o a d e n o m a s of t h e p i t u i t a r y a n d a b n o r m a l s e l l a r t o m o g r a m s in a u n s e l e c t e d a u t o p s y s e r i e s . N E n g l J M e d 304 : 156, 1981.

3. C o s t e l l o R T — S u b c l i n i c a l a d e n o m a o f t h e p i t u i t a r y g l a n d . A m J P a t h 121 : 205, 1936. 4. E s i r i M M , A d a m s C B T , B u r k e C, U n d e r d o w n R — P i t u i t a r y a d e n o m a s : i m m u n o h i s t o l o g y

a n d u l t r a s t r u c t u r a l a n a l y s i s o f 118 t u m o r s . A c t a N e u r o p a t h ( B e r l i n ) 63 :1, 1983. 5. H e i t z P U — M u l t i h o r m o n a l p i t u i t a r y a d e n o m a s . H o r m R e s 10 :1, 1979.

6. H e i t z P U , O b e r h o l t z e r M , Z e n k u s e n H R , K a s p e r M , R e u b i J C , G u d a t F , L a n d o l t A M , Stähli C — O c c u r e n c e a n d p a t t e r n o f c y t o k e r a t i n s in h u m a n p i t u i t a r y a d e n o m a s . I n L a n d o l t A M , H e i t z P , Z a p f J, G i r a r d J, D e l P o z o E ( e d s ) : A d v a n c e s in P i t u i t a r y A d e n o m a R e s e a r c h . A d v a n c e s i n B i o s c i e n c e s , V o l 29. P e r g a m o n , O x f o r d , 1988.

7. H s u S M , R a i n e L , F a n g e r H — A c o m p a r a t i v e s t u d y o f t h e p e r o x i d a s e - a n t i p e r o x i d a s e m e t h o d a n d an a v i d i n b i o t i n c o m p l e x m e t h o d f o r s t u d y i n g p o l y p t d e h o r m o n e s w i t h r a d i o -i m m u n o a s s a y a n t -i b o d -i e s . A m J C l -i n P a t h 75 : 734, 1981.

8. J a u t z k e G — I m m u n o h i s l o c h e m i s c h e K l a s s i f i z i e r u n g v o n o p e r i e r t e n H y p o p h y s e n a d e n o m e n m i t b e s o n d e r e r B e r ü c k s i c h i g u n g d e r s u b z e l l u l ä r e n H o r m o n l o k a l i z a t i o n u n d d e r s i m u l a t e n P r o d u k t i o n m e h e r e r H o r m o n e . T e s e ( L i v r e D o c ê n c i a ) , U n i v e r s i d a d e L i v r e d e B e r l i m . B e r l i n , 1985.

9. K o v a c s K , C o r e n b l u m B , S i r e k A M T , P e n z G, E z r i n C — L o c a l i z a t i o n o f p r o l a c t i n i n c h r o m o f o b e p i t u i t a r y a d e n o m a s : s t u d y o f h u m a n n e c r o p s y m a t e r i a l b y i m m u n o p e r o x i d a s e t e c h n i q u e . J C l i n P a t h 29 : 250, 1976.

10. K o v a c s K , H o r v a t h E , R y a n N , E z r i n C — N u l l c e l l a d e n o m a o f t h e h u m a n p i t u i t a r y . V i r c h o w s A r c h A P a t h A n a t 387A : 165, 1980.

11. K u j a s M , P l e u a - V a r e t J, P e i l l o n F , D e r o m e P — C o r r e l a t i o n b e t w e e n i m m u n o c y t o c h e m i c a l a n d c l i n i c a l d a t a in 675 c a s e s o f p i t u i t a r y a d e n o m a s . I n L a n d o l t A M , H e i t z P , Z a p f J, G i r a r d J, D e l P o z o E ( e d s ) : A d v a n c e s in P i t u i t a r y A d e n o m a R e s e a r c h . A d v a n c e s in B i o s c i e n c e s , V o l 69. P e r g a m o n , O x f o r d , 1988, p g 21.

12. M a r t i n e z A J , L e e A , M o o s s y J, M a r o o n J C — P i t u i t a r y a d e n o m a s : c l i n i c o - p a t h o l o g i c a l a n d i m m u n o h i s t c c h e m i c a l s t u d y . A n n N e u r o l 7 : 24, 1980.

13. M c C o m b D J , K o v a c s K , H o r v a t h E , S i n g e r W , K i l l i n g e r B W , S m i t h H S M , E z r i n C, W e i s s M H — C o r r e l a t i v e u l t r a s t r u c t u r a l m o r p h o m e t r y o f h u m a n p r o l a c t i n - p r o d u c i n g a d e n o m a s . A c t a N e u r o c h i r u r g 53 : 217, 1980.

14. M c C o m b D J , R y a n N , H o r v a t h E , K o v a c s K — S u b c l i n i c a l a d e n o m a s o f t h e h u m a n p i t u i t a r y . A n n P a t h o l L a b M e d 107 : 488, 1983.

15. M e n n e l H D — Z u r M o r p h o l o g i e d e r H y p o p h y s e n t u m o r e n b e i d e r R a t t e . A r z n e i m i t t e l f o r s c h 19 :1955, 1969.

16. M e n n e l H D , B ü c h e l e r J, B a r b o s a - C o u t i n h o L M , W e c h s l e r W , Z ü l c h K J — M o r f o l o g i a d o s t u m o r e s d a h i p ó f i s e e m r a t o s . A r q N e u r o - P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 35 : 291, 1977.

17. M u k a i K — P i t u i t a r y a d e n o m a s . C a n c e r 52 : 648, 1983.

18. v a n O o r d t P G W J — N o m e n c l a t u r e o f t h e h o r m o n e - p r o d u c i n g c e l l s i n t h e a d e n o h y p o p h y s i s . G e n C o m p E n d o c r i n o l 5 : 131, 1965.

19. R i e d e l M , N o l d u s J, S a e g e r W , L ü d e c k e K — S e l l a r l e s i o n s a s s o c i a t e d w i t h i s o l a t e d h y p e r p r o l a c t i n e m i a . A c t a E n d o c r i n o l 113 : 196 , 1986.

20. R o y S — U l t r a s t r u c t u r e o f p i t u i t a r y a d e n o m a s w i t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o c h r o m o p h o b e a d e n o m a . P r o g r N e u r o p a t h 5 :223, 1983.

21. S a e g e r W , L ü d e c k e D — P i t u i t a r y a d e n o m a s w i t h h y p e r f u n c t i o n o f T S H : f r e q u e n c y , h i s t o l o g i c a l c l a s s i f i c a t i o n . V i r c h o w s A r c h A P a t h A n a t 394 : 255, 1982.

22. S a e g e r W — D i e H y p o p h y s e n a d e n o m e n b e i g a l a c t o r r h o e a . V i r c h o w s A r c h A P a t h A n a t 368 : 123, 1975.

23. S c h a t z H , D a u n M , L e i c h t R , S t r a c k e H , S a e g e r H , S a e g e r W , Z i e r s k i J — I m m u n o - ¬ h i s t o c h e m i c a l e x a m i n a t i o n o f p i t u i t a r y a d e n o m a s . H o r m o n e R e s 21 : 246, 1985.