Hematomas intraparenquimatosos espontâneos supratentoriais: a proposito de 28 casos.

HEMATOMAS INTRAPARENQUIMATOSOS ESPONTANEOS

SUPRATENTORIAIS

A P R O P O S I T O D E 28 C A S O S

NELSON PIRES FERREIRA * DANIEL LOUREIRO CHAVES ** JORGE LUIZ KRAEMER ***

0 conhecimento da hemorragia intracraniana espontânea data dos primórdios

da medicina. O conceito de hemorragia intraparenquimatosa espontânea vem

sendo sistematizado, com o decorrer dos anos, na dependência dos exames

paraclínicos disponíveis e do quadro clínico definido, a partir de 1813, por

Sédillot

'. Diversas teorias tentam explicar a sua causa desde o trabalho inicial

de Rouchoux, em 1844, que defendia a hipótese da ocorrência de amolecimento

pré-hemorrágico; Charcot <& Bouchard (1868) que a atribuíam a aneurismas

miliares; Rosenblath (1918) que invocava a ação de enzimas autolíticas; Schwartz

(1940), que as atribuía a angioespasmo; Zimmerman (1949) que as ligava aos

aneurismas dissecantes e Sholtz (1938) e Feigin & Prose (1959) que as

condi-cionava às alterações hialinas e fibrinóides das paredes arteriolares

. As

observações de Ross Russel (1963) »« e Cole & Yates ( 1 9 6 7 ) « '

'

, em estudos

anatômicos mais sofisticados e seriados do encéfalo, identificam as alterações

aneurismáticas, a nível capilar, revivendo a hipótese de Charcot & Bouchard.

A primeira referência a uma operação bem sucedida, para tratamento de

hema-toma intraparenquimatoso espontâneo (HIE), se deve a MacEwen, em 1883,

apesar de serem encontradas, na literatura, recomendações prévias de drenagem

dessas coleções sangüíneas

. No nosso meio os primeiros relatos que abordam

o problema são de Ackerman <S Niemeyer ( 1 9 5 3 )

, Dáhne ( 1 9 5 7 )

, Finkel

( 1 9 6 3 )

e Almeida, Tenuto & Vellutini ( 1 9 6 4 )

.

CASUÍSTICA Ε MÉTODO

C o n s t a m d a c a s u í s t i c a 28 p a c i e n t e s i n t e r n a d o s n o I N C P A n o p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e o s a n o s d e 1973 a 1977, e m q u e h o u v e o d i a g n ó s t i c o c l í n i c o , l i q u ó r i c o , a n g i o g r á f i c o e / o u c i r ú r g i c o d e h e m a t o m a i n t r a p a r e n q u i m a t o s o e s p o n t â n e o ( H I E ) s u p r a t e n t o r i a l . O s 28 c a s o s s i t u a v a m d a 2» à 8» d é c a d a s d e v i d a : o p a c i e n t e m a i s j o v e m t i n h a 18 e o m a i s i d o s o , 72 a n o » . O m a i o r c o n t i n g e n t e s i t u a - s e n a 5* (10 c a s o s ) e n a 6« d é c a d a s

(9 c a s o s ) . A m é d i a d e i d a d e d o s p a c i e n t e s e s t u d a d o s f o i d e 49,2 a n o s . N o v e p a c i e n t e s

e r a m d o s e x o f e m i n i n o e 19 d o s e x o m a s c u l i n o ; 21 d e c o r b r a n c a e 7 d e c o r p r e t a o u p a r d a . N a c a r a c t e r i z a ç ã o d a t o p o g r a f i a f o r a m l e v a d o s e m c o n s i d e r a ç ã o o s a s p e c t o s a n g i o g r á f i c o s 12.13,23. D e z e s s e t e p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m d a d o s a n g i o g r á f i c o s q u e

p e r m i t i r a m o d i a g n ó s t i c o d e h e m a t o m a c o m c o m p o n e n t e i n s u l a r ( 6 0 , 1 % ) s e n d o : i n s u l a r e s p u r o s 8, í n s u l o f r o n t a i s 2, í n s u l o t e m p o r a i s 5, i n s u l o f r o n t o t e m p o r a l 1 e í n s u l o p a r i e t o -t e m p o r a l 1. E m 9 c a s o s o s a s p e c -t o s a n g i o g r á f i c o s p e r m i -t i r a m o d i a g n ó s -t i c o d e l o b a r e s

( 3 2 , 1 % ) ; f r o n t a i s 2, t e m p o r a i s 3 e p a r i e t a i s 4. E m 2 c a s o s n ã o f o i p o s s í v e l r e v e r a a n g i o g r a f i a e, a m b o s , n ã o f o r a m t r a t a d o s c i r u r g i c a m e n t e .

D o s 28 p a c i e n t e s , 20 f o r a m s u b m e t i d o s θ t e r a p ê u t i c a c i r ú r g i c a , e v a c u a ç ã o d o h e m a t o m a , e 8 a t r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r . N o p r i m e i r o g r u p o , 8 e r a m n o r m o t e n s o s , 8 t i n h a m h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l s i s t ê m i c a m o d e r a d a ( H A S M ) , n í v e i s d i a s t ó l i c o s e n t r e 100 a 12Qmm H g , e 4 a p r e s e n t a v a m h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l s i s t ê m i c a s e v e r a ( H A S S ) , n í v e i s

d i a s t ó l i c o s s u p e r i o r e s a 1 2 0 m m d e H g . N o s e g u n d o g r u p o d e 8 p a c i e n t e s , 5 t i n h a m H A S M e 3, H A S S . O c o m p r o m e t i m e n t o d a c o n s c i ê n c i a , n o g r u p o d o s o p e r a d o s , e s t e v e e m 14 p a c i e n t e s ; c o n f u s ã o e m 6, t o r p o r e m 3, c o m a c u p e r f i c i a l e / o u c o m a p r o f u n d o e m 5. N o g r u p o n ã o o p e r a d o , 2 p a c i e n t e s s e e n c o n t r a v a m a c o r d a d o s , 1 c o n f u s o , 3 e m t o r p o r , 2 e m c o m a s u p e r f i c i a l e / o u c o m a p r o f u n d o .

O t r a t a m e n t o c o n s i s t i u e m m e d i d a s g e r a i s d e m a n u t e n ç ã o , c o n t r o l e d a h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l s i s t ê m i c a ( H A S ) e d a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a e, e m 20, e v a c u a ç ã o d o h e m a -t o m a m e d i a n -t e c r a n i o -t o m i a . O i -t o p a c i e n -t e s f o r a m s u b m e -t i d o s a i n -t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a

e n t r e 0-5 d i a s ; 4, d o 6* a o 10* d i a ; 4 d o 11* a o 15« e, i g u a l n ú m e r o , a p ó s o 15* d i a d a o c o r r ê n c i a d o i c t u s . S I n d r o m e c l i n i c a d e s o f r i m e n t o d o t r o n c o c e r e b r a l f o i i d e n t i f i c a d a e m 5 p a c i e n t e s e s l n d r o m e d e h é r n i a t e m p o r a l e m 2. N ã o h o u v e u m c r i t é r i o f i x o n a i n d i c a ç ã o e n a e s c o l h a d o m o m e n t o d a t e r a p ê u t i c a c i r ú r g i c a .

R E S U L T A D O S

D o t o t a l d e c a s o s o b s e r v a d o s , o c o r r e u ó b i t o e m 14 ( 5 0 % ) ; 20 f o r a m s u b m e t i d o s a t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o e 8 a t r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r c o m m o r t a l i d a d e d e 8 ( 4 0 % ) e 6 ( 7 5 % ) c a s o s , r e s p e c t i v a m e n t e . A m o r t a l i d a d e v a r i o u d e 0 n a 3« d é c a d a , 4 4 , 4 % n a 6*, 5 0 % n a s 4 » , 5» e 8» d é c a d a s a 100% n a 7* d é c a d a . A m a i o r i a d o s p a c i e n t e s q u e s o b r e v i v e r a m m e l h o r a r a m d o q u a d r o d e f i c i t á r i o i n i c i a l . E m t o d a a c a s u í s t i c a , 4 ( 2 0 % ) p a c i e n t e s f i c a r a m s e m s e q ü e l a s ; e s s e s p a c i e n t e s f o r a m o p e r a d o s e t i n h a m h e m a t o m a s l o b a r e s .

D o s 28 p a c i e n t e s e s t u d a d o s f o i p o s s í v e l r e v e r o e s t u d o a n g i o g r á f i c o e m 26. A t o p o g r a f i a d o s h e m a t o m a s f o i a s e g u i n t e : h e m a t o m a s l o b a r e s 9 ( 3 2 , 1 % d o t o t a l ) , s e n d o 2 f r o n t a i s , 3 t e m p o r a i s e 4 p a r i e t a i s ; h e m a t o m a s i n s u l a r e s 17 ( 6 0 , 1 % d o t o t a l ) , s e n d o 8 i n s u l a r e s p u r o s , 2 í n s u l o - f r o n t a i s , 5 í n s u l o - t e m p o r a i s , 1 í n s u l o - f r o n t o - t e m p o r a l e 1 I n s u l o - p a r i e t o - t e m p o r a l .

( 6 0 % ) , r e s p e c t i v a m e n t e . A m o r t a l i d a d e g l o b a l d e s s e g r u p o f o i d e 4 7 % . O i t o p a c i e n t e s t i n h a m h e m a t o m a i n s u l a r p u r o c o m m o r t a l i d a d e d e 2 5 % e, 3 3 , 3 % , e n t r e o s 6 o p e r a d o s . D o i s , c o m h e m a t o m a í n s u l o - f r o n t a l , f o r a m o p e r a d o s n â o o c o r r e n d o ó b i t o . C i n c o p a c i e n t e s t i n h a m h e m a t o m a í n s u l o - t e m p o r a l , 2 f o r a m o p e r a d o s , t o d o s e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o . D o i s p a c i e n t e s t i n h a m h e m a t o m a í n s u l o - f r o n t o - t e m p o r a l , 1 f o i o p e r a d o , a m b o s e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o . U m p a c i e n t e , c o m h e m a t o m a í n s u l o - p a r i e t o - t e m p o r a l , f o i o p e r a d o e s o b r e v i v e u . A n a l i s a n d o g r u p o s m i s t o s v i s a n d o o l o b o a t i n g i d o , h a v e n d o o u n â o c o m p o n e n t e i n s u l a r , o b s e r v a m o s 5 c a s o s c o m h e m a t o m a d e t o p o g r a f i a f r o n t a l , 10 c a s o s , t e m -p o r a l e 5 c a s o s , -p a r i e t a l . T o d o s o s h e m a t o m a s f r o n t a i s f o r a m e v a c u a d o s c o m m o r t a l i d a d e d e 1/5; o c o r r e u ó b i t o n o c a s o e m q u e h a v i a e x p a n s ã o t e m p o r a l d o h e m a t o m a . D o s 10 c a s o s d e h e m a t o m a s t e m p o r a i s , 6 f o r a m e v a c u a d o s e 4 n ã o , i d e n t i f i c a n d o - s e ó b i t o e m 4/6 e 4 / 4 , r e s p e c t i v a m e n t e , c o r r e s p o n d e n d o a m o r t a l i d a d e g l o b a l d e 8 0 % e a c i r ú r g i c a d e 6 6 , 6 % . T o d o s o s h e m a t o m a s p a r i e t a i s f o r a m e v a c u a d o s c o m m o r t a l i d a d e d e 2 / 5 .

D o s 28 p a c i e n t e s , 8 ( 2 8 , 5 % ) e r a m n o r m o t e n s o s , 13 ( 4 6 , 4 % ) t i n h a m H A S M e 7 ( 2 5 % ) , H A S S , o c o r r e n d o ó b i t o e m 1 ( 1 2 , 5 % ) , 9 ( 6 9 , 2 % ) e 4 ( 5 7 , 1 % ) , r e s p e c t i v a m e n t e . T o d o s o s p a c i e n t e s n o r m o t e n s o s f o r a m o p e r a d o s , o c o r r e n d o ó b i t o e m 1, q u e s e e n c o n -t r a v a c o n f u s o . E n -t r e o s 13 p a c i e n -t e s c o m H A S M f o r a m o p e r a d o s 8, c o m m o r -t a l i d a d e

g l o b a l d e 6 9 , 2 % e c i r ú r g i c a d e 6 2 , 5 % . N ã o o c o r r e u ó b i t o e m p a c i e n t e v i g i l , 1/2 e n t r e o s p a c i e n t e s c o n f u s o s , 2 / 2 e n t r e o s p a c i e n t e s t o r p o r o s o s e e m 2/3 e n t r e o s p a c i e n t e s e m c o m a s u p e r f i c i a l . O s p a c i e n t e s n â o o p e r a d o s , c o m c o m p r o m e t i m e n t o d a c o n s c i ê n c i a , t o d o s e v o l u í r a m p a r a o ê x i t o l e t a l . E n t r e o s 7 p a c i e n t e s c o m H A S S f o r a m o p e r a d o s 4, n ã o o c o r r e n d o ó b i t o e m p a c i e n t e v i ç i l ( 2 c a s o s ) , o m e s m o f o i o b s e r v a d o n o p a c i e n t e n â o o p e r a d o . A q u e l e s q u e e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o a p r e s e n t a v a m c o n f u s ã o ( 1 c a s o ) , t o r p o r (1 c a s o ) e c o m a ( 2 c a s o s ) . A m o r t a l i d a d e g l o b a l d e s s e g r u p o f o i d e 5 7 , 1 % e a c i r ú r g i c a d e 5 0 % .

E n t r e o s 8 p a c i e n t e s v i g i s n ã o o c o r r e u ó b i t o : d e s s e s , 6 f o r a m t r a t a d o s c i r u r g i c a m e n t e ; 1 t i n h a H A S M e 3, H A S S . A t o p o g r a f i a d o s h e m a t o m a s f o i : i n s u l a r 5, f r o n t a l 1, p a r i e t a l 1, e p a r i e t o - t ê m p o r o - i n s u l a r 1. E n t r e o s 7 p a c i e n t e s q u e s e e n c o n t r a v a m c o n f u s o s , 6 f o r a m o p e r a d o s , c o m 3 ó b i t o s ; 1 era n o r m o t e n s o , 1 t i n h a H A S M e 1 H A S S . O p a c i e n t e n ã o o p e r a d o s e e n c o n t r a v a c o n f u s o e t e v e ê x i t o l e t a l . A m o r t a l i d a d e g l o b a l f o i d e 5 7 , 1 % e a c i r ú r g i c a d e 5Q%. N o s c a s o s d e i n s u c e s s o f o i i d e n t i f i c a d o h e m a t o m a t e m p o r a l o u H A S S . D o s 6 p a c i e n t e s q u e s e e n c o n t r a v a m t o r p o r o s o s , 3 f o r a m o p e r a d o s , o c o r r e n d o ó b i t o e m 2 q u e t i n h a m H A S M . O s 3 p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n s e r v a d o r a m e n t e

e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o ; 2 t i n h a m H A S M e 1, H A S S . A m o r t a l i d a d e g l o b a l f o i d e 8 3 % e a c i r ú r g i c a d e 6 6 , 6 % .

S e t e p a c i e n t e s s e e n c o n t r a v a m e m c o m a , 5 f o r a m o p e r a d o s , o c o r r e n d o ó b i t o e m 3 ; 2 t i n h a m H A S M e 1, H A S S . E n t r e o s p a c i e n t e s n ã o o p e r a d o s q u e e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o , 1 t i n h a H A S M e o o u t r o , H A S S . A m o r t a l i d a d e g l o b a l d e s s e g r u p o f o i d e 71,4% e a c i r ú r g i c a d e 6 0 % .

-v i -v e r a m . E n t r e o s p a c i e n t e s o p e r a d o s d e 0-5 d i a s o c o r e u ó b i t o e m 5 ( 5 0 % ) ; e n t r e o s o p e r a d o s d o 6» a o 10» d i a s , e m 1 ( 2 5 % ) ; e n t r e o s o p e r a d o s e n t r e o s 11» e 15» d i a s , e m 2 ( 5 0 ¾ ) . A p ó s o 15» d i a d o i c t o , 4 p a c i e n t e s f o r a m o p e r a d o s , o c o r r e n d o ó b i t o e m 1 ( 2 5 % ) .

C O M E N T Á R I O S

A casuística estudada precede o advento da tomografia computorizada ( T C )

em nosso meio. A maioria dos pacientes foram submetidos a raquemanometria

e exame do LCR, seguidos de estudo angiográfico, em todos os casos. Esse

último estudo foi realizado o mais precocemente possível sem, contudo, significar

urgência. A angiografia foi utilizada no diagnóstico e caracterização da

topo-grafia do hematoma. Observamos que 60,1% dos hematomas eram de localização

achados similares aos de Labauge & col.

*

, Richardson <£ col.

e Salamon ά

col.

. Arana ά col.

identificaram que 8 1 % dos seus pacientes tinham hematoma

de localização profunda e, 19%, lobares. Johansson

, estudando 145 casos da

mesma patologia, observou diferenças na localização dos hematomas em pacientes

normotensos e em hipertensos. Nos primeiros, a topografia foi lobar em 42%

e, profunda, em 3 9 % ; nos segundos, 17% eram lobares e 7 1 % , profundos.

Considerando toda a sua casuística, 68% dos hematomas eram de localização

profunda ou gangliônicos. Na casuística estudada, entre os normotensos, a

metade dos pacientes tinham hematomas lobares e, entre os hipertensos, apenas

20%. Z ü l c h

, estudando material de necrópsia, localiza os hematomas no

esfriado em 80,5% dos casos, na ponte em 11,0%, no cerebelo em 5,4% e, no

tálamo, em 3,1%, em um total de 127 hemorragias típicas. No seu material

não há referência de hematomas lobares.

No período transcorrido entre a internação e a escolha do tratamento

defi*-nitivo, todos os pacientes foram tratados com medicação antiedema,

dexame-tasona e manitol; o último utilizado nos pacientes com quadros clínicos

indica-tivos de comprometimento encefálico grave. Na indicação da terapêutica

cirúrgica e na escolha do seu momento, não foram seguidos critérios rígidos.

Essa conduta reflete a dúvida expressa por diversos autores. Ransohoff * col.

,

na seleção de seus casos para a terapêutica cirúrgica, utilizam os seguintes

critérios: "paciente sem comprometimento neurológico severo, com massas

laterais e que melhoram espontaneamente ou deterioram; opera nas primeiras

24 horas somente pacientes jovens, não hipertensos e com massas laterais".

Posição oposta têm Kaneko ά col.

que indicam a terapêutica cirúrgica, tão

logo que possível, em casos de hematomas laterais independentemente do

comprometimento neurológico. Posições intermediárias são adotadas pela

maioria dos autores

Q momento da terapêutica cirúrgica variou de

16 horas a 45 dias na experiência de Arana & col.

e de 14 horas a 28 dias

na de Labauge & col.™, posições opostas a de Kaneko <S col.

que preferem

realizar a intervenção cirúrgica, se possível, até 7 horas após o ictus. Posição

intermediária adotam Cuatico & col.

que estabelecem o período entre 4-7 dias

para o momento operatório. O comprometimento da consciência é uma das

contraindicações cirúrgicas para Ransohoff & col.

, não merecendo a mesma

atenção para Arana ά col.

»

, Kaneko & col.

e Labauge & col.

*.

A mortalidade identificada em pacientes com HIE, em estatísticas cirúrgicas,

varia de 7% a 58% e, a mortalidade global, de 54% a 80% i V * . Na

experiência de Rascol

, apenas 5 % dos pacientes que tiveram HIE sobreviveram

mais de 5 anos. Na casuística estudada a mortalidade correspondeu a 50%

sendo, no grupo dos operados, de 4 0 % e, no dos não operados, de 7 5 % . Alguns

elementos merecem comentários além da idéia geral sobre os insucessos.

Analisando a mortalidade operatória, em relação à topografia do hematoma,

observamos que não houve diferença significativa nos resultados se considerarmos

os hematomas lobares, cuja mortalidade foi de 37,5%, e a dos profundos, que

foi de 41,7%. Considerando toda a casuística a mortalidade atingiu 44,4% e

47%, respectivamente. Obteve-se melhores resultados nos pacientes com

insulares puros, cuja mortalidade global foi de 25% e, a cirúrgica, de 33%.

O maior número de insucesos esteve relacionado com os hematomas com

com-ponente temporal, cuja mortalidade global foi de 80% e a cirúrgica de 66,6%.

Os únicos pacientes que ficaram sem seqüelas tinham hematomas lobares,

correspondendo a 20% do total.

Relacionando o grau de hipertensão arterial e mortalidade, observamos que

houve insucesso em 12,5% entre os normotensos, de 69,2% entre os pacientes

com Η ASM e de 57,1% entre os com HASS. Considerando o grupo operado,

ocorreu insucesso em 12,5%, 62,5% e 50%, respectivamente. Esses achados

sugerem que a HAS agrava o prognóstico, fato referido por Cuatico ά colA

Considerando o comprometimento da consciência observamos que entre os

pacientes vigis não houve óbito; fato identificado em 57,1% nos pacientes

confusos, de 83% nos pacientes torporosos e de 71,4% nos pacientes em coma;

o insucesso no grupo dos operados foi de 50%, 66,6% e 60%, respectivamente.

Essa observação sugere que o comprometimento da consciência agrava o

prognóstico em ambos os grupos. Alguns autores consideram o comprometimento

da consciência como o fator isolado mais significativo na avaliação do

prognóstico

Analisando a soma de ocorrências clínicas e neurológicas, observamos que

nos pacientes que evoluíram para o óbito sempre esteve presente a associação

de perturbação de consciência e/ou síndrome de sofrimento de tronco e/ou

síndrome de hérnia de uncus e/ou HAS. O momento operatório não modificou

o prognóstico.

Baseados no estudo da casuística é possível prever bom prognóstico a

todo o paciente normotenso, consciente com hematoma frontal. Fica, entretanto,

a dúvida sobre qual e quando tratar, mediante operação, um paciente com

diagnóstico de H1E.

O advento da T C poderá oferecer melhor reparo quanto ao diagnóstico

topográfico, ao volume e à evolução dos hematomas não tratados, permitindo,

em futuro próximo, o estabelecimento de critérios mais precisos na escolha do

melhor tratamento em um caso particular.

R E S U M O

Os autores analisam 28 pacientes c o m hematomas intraparenquimatosos

espontâneos supratentoriais. Comentam as diversas topografias baseadas no

estudo angiográfico, a mortalidade e a morbilidade da patologia. O s resultados

s ã o analisados em relação a presença de hipertensão arterial sistêmica, a o

comprometimento da consciência e à topografia d o p r o c e s s o expansivo. Chamam

a atenção para a indefinição da escolha e da oportunidade d o tratamento

S U M M A R Y

Supratentorial spontaneous intracerebral hemorrhage: report of 28 cases.

T w e n t y eight patients with supratentorial spontaneous intracerebral

hemor-rhage have been rewied as concerns the location disclosed b y angiography, the

morbidity and the mortality. T h e results are analysed with consideration to the

presence of arterial hypertension, consciousness disfunction and t o p o g r a p h y of the

lesion. T h e conflicting opinions in the literature concerning the surgical treatment

of spontaneous intracerebral hemorrhage are pointed out.

R E F E R E N C I A S

1. A K E R M A N , A . & N I E M E Y E R , P . — H e m a t o m a c e r e b r a l e s p o n t â n e o . M e d . C i r . F a r m , ( R i o d e J a n e i r o ) 202:53, 1953.

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Instituto de Neurocirurgia de Porto Alegre — Pavilhγo Sγo Josι — Praηa Dom Feliciano — 96000' Porto Alegre, RS — Brasil.