Derivação ventriculoperitoneal com válvula no tratamento da hidrocefalia infantil.

DERIVAÇÃO VENTRICULOPERITONEAL COM VÁLVULA

NO TRATAMENTO DA HIDROCEFALIA INFANTIL

JOSÉ JORGE F A C U R E

Desde fins do século passado foram descritas numerosas técnicas

cirúr-gicas para o tratamento da hidrocefalia. N o s últimos anos foram

empre-gadas, com certa eficácia, as técnicas de derivação do líquido cefalorraqueano

( L C R ) , para fora do estôjo craniorraqueano; dentre estas, a derivação

ven-triculoatrial ( D V A ) foi a mais usada. Calcula-se que, de 1957, ano em que

foram divulgadas as válvulas de Holter e de Pudenz, até 1964, cerca de

10.000 derivações ventriculovenosas tinham sido feitas. A l g u m a s

complica-ções graves decorrentes do uso da D V A foram sendo pouco a pouco

regis-tradas: trombose da veia cava e átrio direito, microembolismo, fibrose

pul-monar e cor pulmonale crônico, bacteremia, deslocamento do cateter distal

para as cavidades cardíacas e perfuração do miocárdio.

E m vista disso alguns autores procuraram aperfeiçoar outras técnicas

cirúrgicas, voltando suas vistas para a derivação ventriculoperitoneal ( D V P ) ,

intervenção que era encarada com cepticismo por grande número de

neuro-cirurgiões pois, com as técnicas iniciais quase sempre era observado, algum

tempo após a derivação, o bloqueio do cateter peritoneal pelo epiploon.

Procurando dificultar a oclusão do cateter alguns autores introduziram uma

válvula unidirecional no sistema de drenagem. U m a série de 95 crianças

hidrocefálicas foram submetidas à D V P com válvula, em um período de

apro-ximadamente 4 anos. Julgamos oportuno analisar os resultados obtidos e

comparar esta técnica com a D V A .

É objetivo deste trabalho mostrar que o tratamento da hidrocefalia

infantil, mediante derivação ventriculoperitoneal com interposição de válvula,

fornece bons resultados.

C A S U Í S T I C A E M É T O D O S

N o s s a c a s u í s t i c a ( T a b e l a 1 ) c o m p r e e n d e 95 c r i a n ç a s h i d r o c e f á l i c a s s u b m e t i d a s

à d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l c o m o uso de v á l v u l a . F o i u t i l i z a d a a v á l v u l a de S p i t z - H o l t e r e m 88 casos, a v á l v u l a de H a k i m e m 6 ( c a s o s 51, 55, 56, 66, 73 e 9 2 ) e a v á l v u l a de P u d e n z - H e y e r a p e n a s no c a s o 71. Os p a c i e n t e s f o r a m o p e r a d o s na

T e s e a p r e s e n t a d a à F a c u l d a d e de C i ê n c i a s M é d i c a s da U n i v e r s i d a d e E s t a d u a l de C a m p i n a s p a r a o b t e n ç ã o d o g r a u de D o u t o r : M é d i c o a s s i s t e n t e de C l í n i c a N e u r o -l ó g i c a ( P r o f . O s w a -l d o F r e i t a s J u -l i ã o ) .

C l í n i c a N e u r o l ó g i c a do H o s p i t a l d a s C l i n i c a s d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o ( 5 0 c a s o s ) e n o S e r v i ç o de N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l 9 de J u l h o ( 4 5 c a s o s ) , n o p e r í o d o d e d e z e m b r o de 1965 a n o v e m b r o de 1969.

D a s 95 c r i a n ç a s , 13 f o r a m o p e r a d a s p o r nós ( c a s o s 37, 46, 49, 60, 62, 64, 65, 69, 70, 72, 75, 77 e 7 8 ) . T i v e m o s p a r t i c i p a ç ã o c o m o p r i m e i r o a u x i l i a r nas c i r u r g i a s de 19 p a c i e n t e s ( c a s o s 19, 28, 30, 31, 38, 40, 41, 51, 54, 55, 56, 58, 63, 66, 67, 68, 71, 73 e 7 4 ) . I n c l u i n d o as r e v i s õ e s , p a r t i c i p a m o s de 50 i n t e r v e n ç õ e s . N o p e r í o d o d e j u l h o d e 1967 a m a r ç o de 1969 t o m a m o s p a r t e n o c o n t r o l e p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o dos o u t r o s casos. A c o m p a n h a m o s t a m b é m o s e g u i m e n t o d e s t a s c r i a n ç a s a t é 1970.

S e p a r a m o s os 95 casos e m duas a m o s t r a s : a p r i m e i r a i n c l u i 79 c a s o s q u e t i v e r a m na d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l a p r i m e i r a t e n t a t i v a c i r ú r g i c a p a r a o t r a t a m e n t o da h i d r o c e f a l i a ; a s e g u n d a é r e p r e s e n t a d a p o r 16 c r i a n ç a s s u b m e t i d a s a n t e -r i o -r m e n t e à d e -r i v a ç ã o v e n t -r i c u l o a t -r i a l ( c a s o s 15, 16, 19, 25, 26, 27, 29, 45, 50, 54, 60, 62, 73, 74, 79 e 8 3 ) .

P a r a o t o t a l dos casos a idade v a r i o u e n t r e 15 d i a s e 96 m e s e s ( m e d i a n a de 5,85 m e s e s ) ; na p r i m e i r a a m o s t r a v a r i o u e n t r e 15 d i a s e 96 m e s e s ( m e d i a n a de 4,89 m e s e s ) e, na s e g u n d a a m o s t r a , e n t r e 6 e 95 m e s e s ( m e d i a n a de 58,59 m e s e s ) .

ustudo préoperatório da primeira amostra (79 casos) — O e x a m e c l í n i c o n e u r o -l ó g i c o , c o m e s t u d o da f o n t a n e -l a b r e g m á t i c a e m e d i ç õ e s r e p e t i d a s dos p e r í m e t r o s c r a n i a n o s , é, c m g e r a l , s u f i c i e n t e p a r a o d i a g n ó s t i c o d a h i d r o c e f a l i a d e s c o m p e n s a d a . E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s f o r a m r e a l i z a d o s p a r a e x c l u i r a p o s s i b i l i d a d e de q u e a m a c r o c e f a l i a pudesse ser r e l a c i o n a d a c o m t u m o r , m a l f o r m a ç ã o v a s c u l a r , m e n i n g i t e , m e g a l e n c e f a l i a ou h i d r a n e n c e f a l i a . N ã o f o r a m e f e t u a d o s , e m t o d o s os casos, os e x a m e s subsidiários p a r a u m estudo c o m p l e t o , por d u a s r a z õ e s p r i n c i p a i s : a ) m u i t o s destes e x a m e s n ã o são i n ó c u o s , p o d e n d o d e t e r m i n a r g r a v e s c o m p l i c a ç õ e s ; b ) n ã o há, na p r á t i c a , n e c e s s i d a d e de d i a g n ó s t i c o p r e c i s o do l o c a l d o b l o q u e i o a o t r â n s i t o l i q u ó r i c o , u m a v e z q u e a D V P p o d e ser e m p r e g a d a q u a l q u e r q u e seja o n í v e l d a o c l u s ã o . P a r a e v i t a r os riscos i m p o s t o s p o r a l g u n s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s f o r a m r e a l i z a d o s e x a m e s s i m p l e s e i n ó c u o s ( r a d i o g r a f i a s i m p l e s d o c r â n i o , e x a m e do L C R , e l e t r e n c e f a l o g r a m a ) . E s t u d o s n e u r o r r a d i o l ó g i c o s f o r a m n e c e s s á r i o s e m a l g u n s casos.

O e x a m e d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o ( L C R ) foi o q u e t r o u x e m a i o r c o n t r i b u i ç ã o à a v a l i a ç ã o p r é o p e r a t ó r i a . P r o c u r a m o s r e a l i z a r p u n ç õ e s dos d o i s v e n t r í -c u l o s l a t e r a i s , g e r a l m e n t e a s s o -c i a d a à p u n ç ã o s u b o -c -c i p i t a l ou l o m b a r . C o m a pun-ç ã o v e n t r i c u l a r n ã o só c o l h e m o s m a t e r i a l p a r a e x a m e , c o m o a v a l i a m o s a espessura d o p á l i o c e r e b r a l , o t a m a n h o dos v e n t r í c u l o s e a e x i s t ê n c i a d e c o l e ç õ e s e x t r a -c e r e b r a i s . O e x a m e do L C R , -c o m p u n ç ã o -c o m b i n a d a foi r e a l i z a d o e m 57 p a -c i e n t e s . E m 4 c r i a n ç a s f o i r e a l i z a d a a p e n a s p u n ç ã o v e n t r i c u l a r ( c a s o s 2, 35, 38 e 9 3 ) e , e m 12, o L C R foi c o l h i d o por p u n ç ã o s u b o c c i p i t a l ou l o m b a r ( c a s o s 6, 17, 23, 28, 31, 44, 46, 63, 64, 66, 67 e 7 5 ) . E n c o n t r a m o s nos casos 34, 58 e 80 g r a n d e d i f e r e n ç a na d o s a g e m das p r o t e í n a s e n t r e o L C R c o l h i d o nos v e n t r í c u l o s e o c o l h i d o p o r v i a c i s t e r n a l ou l o m b a r . Este f a t o s u g e r i u a e x i s t ê n c i a de b l o q u e i o do s i s t e m a v e n -t r i c u l a r , o q u e foi c o n f i r m a d o no caso 34 p e l a i o d o v e n -t r i c u l o g r a f i a e, no c a s o 58, p e l a p n e u m o v e n t r i c u l o g r a f i a . A v i g ê n c i a de m e n i n g i t e foi c o n s t a t a d a nos casos 2, 28, 95 e 48, sendo q u e neste ú l t i m o h a v i a t a m b é m v e n t r i c u l i t e . N o caso 20 a p u n ç ã o c o m b i n a d a m o s t r o u a u m e n t o de p r o t e í n a s nas t r ê s a m o s t r a s e. n o c a s o 12, o L C R m o s t r o u - s e h e m o r r á g i c o , sendo, e m a m b o s , i n d i c a d o e s t u d o n e u r o r r a d i o l ó g i c o . N o s casos 64 e 84, c o m o d i a g n ó s t i c o c l í n i c o de t o x o p l a s m o s e , o e x a m e r e v e l o u h i p e r -c i t o s e l i n f o m o n o n u -c l e a r .

O e s t u d o do L C R não foi r e a l i z a d o a p e n a s e m 6 p a c i e n t e s d e s t e g r u p o , 5 d e l e s ( c a s o s 7, 40, 68, 89 e 9 2 ) a p r e s e n t a n d o m e n i n g o c e l e ; nestes casos e s t e e x a m e é f e i t o a p e n a s q u a n d o há n e c e s s i d a d e d e a f a s t a r i n t e r c o r r ê n c i a i n f e c c i o s a o u h e m o r r á g i c a . N o c a s o 8 o e x a m e f o i c o n t r a i n d i c a d o p e l a e x i s t ê n c i a de h i p e r t e n s ã o i n t r a -c r a n i a n a s e v e r a .

no e s t u d o de c r i a n ç a s m a i o r e s , p o d e n d o m o s t r a r h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a r e c e n t e . O e s t u d o r a d i o l ó g i c o s i m p l e s do c r â n i o foi f e i t o e m 54 c r i a n ç a s . N o caso 63, m o s t r o u c a l c i f i c a ç õ e s s u g e s t i v a s d e t o x o p l a s m o s e e, nos casos 8, 23, 34 e 66, sinais de h i p e r -t e n s ã o i n -t r a c r a n i a n a r e c e n -t e .

O e l e t r e n c e f a l o g r a m a é e l e m e n t o d e v a l o r . N o s casos e m q u e r e v e l a a s s i m e t r i a , p o d e r á f o r t a l e c e r a i n d i c a ç ã o de e s t u d o n e u r o r r a d i o l ó g i c o . A s s u m e e s p e c i a l i m p o r -t â n c i a n o d i a g n ó s -t i c o d i f e r e n c i a l c o m h i d r a n e n c e f a l i a . F o i r e a l i z a d o e m 46 casos. E m 32 r e s u l t o u n o r m a l . E v i d e n c i o u sinais d e s o f r i m e n t o c e r e b r a l u n i l a t e r a l e m 7 ( c a s o s 4, 24, 32, 52, 69, 76 e 9 0 ) , s i n a i s d e s o f r i m e n t o c e r e b r a l difuso e m t r ê s ( c a s o s 5, 66 e 8 4 ) e p r e s e n ç a d e f o c o i r r t t a t i v o nos casos 8, 11, 38 e 58.

O s e x a m e s n e u r o r r a d i o l ó g i c o s f o r a m r e a l i z a d o s a p e n a s e m 14 casos d a p r e s e n t e série. O e s t u d o foi i n d i c a d o p r i n c i p a l m e n t e p a r a as c r i a n ç a s c o m d e s c o m p e n s a ç ã o t a r d i a ou q u a n d o o e x a m e c l í n i c o , o e l e t r e n c e f a l o g r a m a e / o u as p u n ç õ e s c o m b i n a d a s f o r n e c e r a m d a d o s a t í p i c o s , e x i g i n d o e s t u d o m a i s c o m p l e t o p a r a e x c l u i r t u m o r e s , abs-cessos, m a l f o r m a ç õ e s v a s c u l a r e s , c o l e ç õ e s s u b d u r a i s e m e g a l e n c e f a l i a . N o s casos 8, 34, 35, 44, 58 e 76 h o u v e d e s c o m p e n s a ç ã o t a r d i a e o e x a m e c l í n i c o , a e v o l u ç ã o e o s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s n ã o c o n t r a s t a d o s i n d i c a r a m a n e c e s s i d a d e de estudo n e u r o r -r a d i o l ó g i c o . N o s c a s o s 8 e 44 a d e s c o m p e n s a ç ã o foi -r e l a c i o n a d a c o m t -r a u m a t i s m o de c r â n i o r e c e n t e e, no caso 58, c o m m e n i n g i t e , nos d e m a i s , n ã o a p u r a m o s f a t o r e s q u e pudessem ser r e l a c i o n a d o s c o m a d e s c o m p e n s a ç ã o . N o caso 8 foi r e a l i z a d a a p e n a s a n g i o g r a f i a c e r e b r a l q u e d e m o n s t r o u e x i s t ê n c i a de d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r . N o s casos 34, 44 e 58, o estudo a n g i o g r á f i c o m o s t r o u sinais i n d i r e t o s de d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r ; foi r e a l i z a d a i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a nos dois p r i m e i r o s q u e d e m o n s t r o u a e x i s -t ê n c i a d e b l o q u e i o do -t i p o i n f l a m a -t ó r i o a o n í v e l do a q u e d u -t o de S y l v i u s , n o caso 34, e, a o n í v e l d a t r a n s i ç ã o v e n t r i c u l o c i s t e r n a l , no c a s o 44; e s t u d o c o m i n j e ç ã o d e a r n o v e n t r í c u l o l a t e r a l e s q u e r d o m o s t r o u , no c a s o 58, e s t a r o v e n t r í c u l o d i l a t a d o , d e -f o r m a d o e c o m s e p t a ç õ e s . N o caso 35 a i o d o v e n t r i c u l o g r a -f i a m o s t r o u a e x i s t ê n c i a d e b l o q u e i o d o t i p o i n f l a m a t ó r i o a o n í v e l do a q u e d u t o c e r e b r a l . N o s casos 10 e 33 a d e s c o m p e n s a ç ã o e f e t u o u s e m u i t o r a p i d a m e n t e t e n d o s i d o r e a l i z a d a a n g i o g r a f i a c a r o t i -d i a n a p a r a -d i a g n ó s t i c o -d i f e r e n c i a l ; o e x a m e m o s t r o u a p e n a s -d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r . A e x i s t ê n c i a de s i n a i s n e u r o l ó g i c o s focais, nos casos 24 e 36, indicou e s t u d o a n g i o g r á f i c o , q u e a p e n a s r e v e l o u d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r . N o c a s o 20, o a u m e n t o de p r o -t e í n a s no L C R foi o e l e m e n -t o q u e j u s -t i f i c o u a r e a l i z a ç ã o d a a n g i o g r a f i a q u e a f a s -t o u o u t r a s e t i o l o g i a s . O q u a d r o c l í n i c o , no c a s o 67, nos o r i e n t o u p a r a a r e a l i z a ç ã o de p n e u m e n c e f a l o g r a f i a q u e e v i d e n c i o u a g e n e s i a do c o r p o c a l o s o . N o c a s o 76, a a n g i o g r a f i a c e r e b r a l s u g e r i u a e x i s t ê n c i a de processo e x p a n s i v o a v a s c u l a r , q u e o e s t u d o p n e u m e n c e f a l o g r á f i c o d e m o n s t r o u c o r r e s p o n d e r a c a v i d a d e p o r e n c e f á l i c a . N o s casos 12 e 57, e m v i r t u d e d a e t i o l o g i a t r a u m á t i c a , f o r a m r e a l i z a d a s a n g i o g r a f i a s q u e d e m o n s t r a r a m a p e n a s d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r . N o caso 12 o e s t u d o p r o s s e g u i u m e -d i a n t e p n e u m e n c e f a l o g r a f i a q u e r e v e l o u b l o q u e i o nas c i s t e r n a s -d a b a s e e s e p t a ç õ e s n o v e n t r í c u l o l a t e r a l e s q u e r d o .

iüstudo pré-operatório da segunda amostra — E s t a a m o s t r a r e ú n e 16 p a c i e n t e s h i d r o c e f á l i c o s q u e h a v i a m sido s u b m e t i d o s , a n t e r i o r m e n t e , à d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o a t r i a l . C o m p l i c a ç õ e s d i v e r s a s i m p u s e r a m r e v i s õ e s c i r ú r g i c a s , t e n d o sido r e a l i z a d a e m t o d o s u m a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l .

N o e s t u d o p r é - o p e r a t ó r i o d e s t a s é r i e f a r e m o s r e f e r ê n c i a s a o s e x a m e s e f e t u a d o s p a r a a a v a l i a ç ã o da h i d r o c e f a l i a , b e m c o m o à q u e l e s r e a l i z a d o s p a r a o estudo das c o m p l i c a ç õ e s d e c o r r e n t e s das d r e n a g e n s p a r a a c o r r e n t e s a n g ü í n e a .

c o m b i n a d a s . A p e n a s no caso 73 o e x a m e m o s t r o u s e a l t e r a d o , c o m L C R f o r t e -m e n t e h e -m o r r á g i c o . O e s t u d o n e u r o r r a d i o l ó g i c o foi i n d i c a d o nos casos 29 e 60. N o p r i m e i r o , o t e m p o v e n o s o d a a n g i o g r a f i a c e r e b r a l c o n f i r m o u a p o s i ç ã o a n o r m a l m e n t e a l t a dos seios t r a n s v e r s o s , f i r m a n d o o d i a g n ó s t i c o de s í n d r o m e d e D a n d y W a l k e r . N o s e g u n d o , e m p a c i e n t e c o m d o e n ç a de A p p e r t , o e s t u d o p n e u m e n e e f a l o -g r á f i c o c o n f i r m o u a e x i s t ê n c i a de d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r .

A p ó s esta a v a l i a ç ã o p r é - o p e r a t ó r i a os p a c i e n t e s f o r a m s u b m e t i d o s à d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o a t r i a l . E m v i r t u d e de v á r i a s i n t e r c o r r ê n e i a s , f o i f e i t a D V P , a p ó s u m p e r í o d o v a r i á v e l d e t r ê s a 84 m e s e s ( m e d i a n a d e 51,5 m e s e s ) . N o s casos 15, 16 e 19 m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s de b a c t e r e m i a d e t e r m i n a r a m a m u d a n ç a da t é c n i c a c i -r ú -r g i c a ; no caso 15, o e x a m e do L C R m o s t -r o u a c o e x i s t ê n c i a d e m e n i n g i t e ; n o s o u t -r o s dois, o L C R c o l h i d o p o r p u n ç ã o s u b o c c i p i t a ) foi n o r m a l . O e l e t r o c a r d i o g r a m a , f e i t o nos casos 16 e 19, e v i d e n c i o u sinais c o m p a t í v e i s c o m o d i a g n ó s t i c o de s o b r e c a r g a d i r e i t a ; dois m e s e s a p ó s a D V P , estes s i n a i s d e s a p a r e c e r a m . N o s c a s o 45 e 54 h o u v e i n t e r c o r r ê n c i a i n f e c c i o s a , c o m m e n i n g i t e c o n f i r m a d a p e l o L C R e c o m supu-r a ç ã o a o l o n g o d o c a t e t e supu-r a t supu-r i a l .

A r a d i o g r a f i a s i m p l e s do c r â n i o p r e s t a g r a n d e c o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d o dos pa-c i e n t e s j á o p e r a d o s . N o s pa-casos e m q u e h a j a s u s p e i t a d e q u e o s i s t e m a de d r e n a g e m n ã o e s t e j a f u n c i o n a n d o , e x a m e s r e p e t i d o s p o d e m m o s t r a r a u m e n t o dos sinais de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a . A l é m disto, a p o s i ç ã o dos c a t e t e r e s e d a p r ó p r i a v á l -v u l a p o d e ser c o n t r o l a d a p e l a r a d i o g r a f i a s i m p l e s . O e x a m e foi r e a l i z a d o nos casos 25, 26, 27, 29, 50, 60, 62, 73, 74, 79 e 83, c o m suspeita d e q u e o s i s t e m a d e d r e n a -g e m n ã o f u n c i o n a v a b e m . M e d i a n t e e s t e e s t u d o f i z e m o s o d i a -g n ó s t i c o de r o t u r a do c a t e t e r distai nos casos 25 e 62, r o t u r a d o c a t e t e r v e n t r i c u l a r nos casos 26 e 27 e r o t u r a dos dois c a t e t e r e s no c a s o 73. Esses a c h a d o s r d i o l ó g i c o s f o r a m c o n f i r m a -d o s -d u r a n t e o a t o c i r ú r g i c o , q u e consistiu na t r a n s f o r m a ç ã o -d a D V A e m D V P . N o r e s t a n t e dos casos, a r a d i o g r a f i a s i m p l e s d o c r â n i o n ã o c o n t r i b u i u p a r a e s c l a r e c e r o m a u f u n c i o n a m e n t o d o s i s t e m a . P o r é m , e m v i r t u d e do q u a d r o c l í n i c o de d e s c o m -p e n s a ç ã o , estes -p a c i e n t e s f o r a m r e o -p e r a d o s . N o s casos 29, 60 e 74, e n c o n t r o u - s e o c l u s ã o do c a t e t e r a t r i a l ; n o c a s o 50, r o t u r a p a r c i a l do c a t e t e r distai e, nos casos 79 e 83, foi d i a g n o s t i c a d a o c l u s ã o do c a t e t e r v e n t r i c u l a r .

Etiologia — Os d a d o s c l í n i c o s , l a b o r a t o r i a i s e n e c r o s c ó p i c o s , p e r m i t i r a m d e t e r -m i n a r a c a u s a d a h i d r o c e f a l i a a p e n a s e -m p a r t e d o s 95 casos e s t u d a d o s .

E m 7 c r i a n ç a s ( c a s o s 2, 9. 11, 28, 35, 50 e 5 8 ) a h i d r o c e f a l i a s e g u i u s e à m e n i n g i t e p u r u l e n t a . N o c a s o 2 a n e c r o p s i a n ã o e v i d e n c i o u b l o q u e i o . N o c a s o 35 a i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a r e v e l o u b l o q u e i o do t i p o i n f l a m a t ó r i o a o n í v e l do a q u e d u t o c e r e -b r a l . N o c a s o 58 o e x a m e do L C R m o s t r o u m e n i n g i t e e v e n t r i c u l i t e , s u g e r i n d o a i n d a h i d r o c e f a l i a b l o q u e a d a , c o n f i r m a d a p e l a p n e u m o v e n t r i c u l o g r a f i a . N o s d e m a i s , a pun-ç ã o c o m b i n a d a s u g e r i u t r a t a r - s e de h i d r o c e f a l i a d o t i p o c o m u n i c a n t e .

E m t r ê s p a c i e n t e s , casos 63, 64 e 84, a h i d r o c e f a l i a foi d e t e r m i n a d a p o r t o x o p l a s m o s e . N o caso 63, a i a d i o g r a f i a s i m p l e s d o c r â n i o m o s t r o u c a l c i f i c a ç õ e s s u g e s -t i v a s de -t o x o p l a s m o s e . N o s casos 64 e 84 h a v i a m i c r o f -t a l m i a . E m -t o d o s o s -três, a r e a ç ã o de S a b i n - F e l d m a n a p r e s e n t o u t í t u l o s e l e v a d o s (1:32.000 o u m a i s a l t o ) .

E m três casos a h i d r o c e f a l i a f o i d e t e r m i n a d a p o r h e m o r r a g i a s u b a r a c n ó i d e a c o n -s e q ü e n t e a t r a u m a t i -s m o o c o r r i d o n o p a r t o ( c a -s o -s 57 e 7 3 ) ou no-s p r i m e i r o -s m e -s e -s de v i d a ( c a s o 1 2 ) . A p n e u m e n c e f a l o g r a f i a do c a s o 12 e v i d e n c i o u b l o q u e i o das cis-t e r n a s da base e s e p cis-t a ç õ e s n o v e n cis-t r í c u l o l a cis-t e r a l e s q u e r d o .

M a l f o r m a ç õ e s f o r a m d i a g n o s t i c a d a s e m 18 c a s o s : 12 c o m m e n i n g o m i e l o c e l e l o m b o s s a c r a ( c a s o s 7, 15, 16, 68, 79, 81, 87, 89, 90, 91, 92 e 9 5 ) , d o i s c o m m e n i n g e n c e -f a l o c e l e o c c i p i t a l ( c a s o s 29 e 8 6 ) , u m c o m m e n i n g o m i e l o c e l e d o r s a l ( c a s o 4 0 ) , d o e n ç a de A p p e r t ( c a s o 6 0 ) , a g e n e s i a do c o r p o c a l o s o ( c a s o 6 7 ) e p o r e n c e f a l i a ( c a s o 7 6 ) . E n t r e os p a c i e n t e s c o m m e n i n g e n c e f a l o c e l e o c c i p i t a l , u m a p r e s e n t a v a s í n d r o m e d e D a n d y - W a l k e r ( c a s o 2 9 ) e, o u t r o , de A r n o l d - C h i a r i ( c a s o 8 6 ) .

n í v e l do a q u e d u t o c e r e b r a l , no p r i m e i r o , e, a o n í v e l da t r a n s i ç ã o v e n t r i c u l o c i s t e r n a l , no s e g u n d o .

Indicação cirúrgica -— T o d o s os 95 p a c i e n t e s d a p r e s e n t e s é r i e f o r a m l e v a d o s à c i r u r g i a na v i g ê n c i a de h i d r o c e f a l i a e v o l u t i v a o u d e s c o m p e n s a d a . O e x a m e c l í n i c o , c o m e s t u d o d a f o n t a n e l a b r e g m á t i c a e m e d i d a s d o s p e r í m e t r o s c r a n i a n o s , c o n f i r m o u a d e s c o m p e n s a ç ã o . A l g u m a s c r i a n ç a s c o m c r e s c i m e n t o l e n t o do c r â n i o f o r a m o b s e r -v a d a s p o r a l g u m t e m p o , a n t e s da i n d i c a ç ã o c i r ú r g i c a , d e -v i d o à p o s s i b i l i d a d e de o c o r r e r c o m p e n s a ç ã o e s p o n t â n e a .

E m 7 casos f o r a m n e c e s s á r i a s o p e r a ç õ e s d e u r g ê n c i a s . D o i s dos p a c i e n t e s ( c a s o s 19 e 62) t i n h a m sido s u b m e t i d o s à d e r i v a ç õ e s v e n t r i c u l o a t r i a i s q u e f o r a m r e m o v i d a s : n o p o s t o p e r a t o r i o i m e d i a t o s u r g i u q u a d r o d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a a g u d a , e x i -g i n d o d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l de u r -g ê n c i a . N o s d e m a i s , a s e v e r i d a d e do q u a d r o c l í n i c o d e t e r m i n o u a i n t e r v e n ç ã o d e u r g ê n c i a .

Técnica cirúrgica — A t é c n i c a o p e r a t ó r i a p a r a a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l n ã o a p r e s e n t a d i f e r e n ç a s c o m a p r o p o s t a por S p i t z ! x

p a r a a i n s t a l a ç ã o d o s i s t e m a v e n t r i c u l o a t r i a l , no q u e d i z r e s p e i t o à a d a p t a ç ã o d a v á l v u l a e d o c a t e t e r v e n t r i c u l a r . O c a t e t e r p e r i t o n e a l é i n t r o d u z i d o na c a v i d a d e m e d i a n t e i n c i s ã o p a r a m e -diana, dois a t r ê s c m a c i m a d o u m b i g o . E m 88 p a c i e n t e s e m p r e g a m o s o s i s t e m a de S p i t z - H o l t e r ; no c a s o 7 1 f o i u t i l i z a d o o s i s t e m a de P u d e n z - H e y e r e, e m 6 c r i a n ç a s , o s i s t e m a d e H a k i m . u

A t é c n i c a c i r ú r g i c a c o n s t o u d o s s e g u i n t e s t e m p o s : a ) i n c i s ã o s e m i c i r c u l a r par i e t a l p o s t e par i o par , t par e p a n a ç ã o , par e t i par a d a de osso na p a par t e i n t e par i o par p a par a a d a p t a par a v á l -v u l a ; b) i n c i s ã o s u p r a c l a -v i c u l a r e c o l o c a ç ã o d o c a t e t e r p e r i t o n e a l no s u b c u t â n e o , u t i l i z a n d o - s e u m a p i n ç a d e B o z e m a n ; c) f i x a ç ã o d a e x t r e m i d a d e i n f e r i o r d a v á l v u l a a o c a t e t e r p e r i t o n e a l c o m f i o de a l g o d ã o 10; d ) i n t r o d u ç ã o d o c a t e t e r v e n t r i c u l a r no v e n t r í c u l o l a t e r a l , p r o c u r a n d o c o l o c a r sua e x t r e m i d a d e n o c o r n o f r o n t a l ; e) v e r i -f i c a ç ã o do -f u n c i o n a m e n t o d o s i s t e m a d e p o i s d e -f i x a r o c a t e t e r v e n t r i c u l a r à p a r t e s u p e r i o r d a v á l v u l a e, esta, a o p l a n o ósseo, c o m f i o de a l g o d ã o 10 ( f l u x o s a t i s -f a t ó r i o e a u s ê n c i a d e r e -f l u x o ) ; / ) i n c i s ã o p a r a - m e d i a n a dois a t r ê s c m a c i m a do u m b i g o ; g) c o m o a u x i l i o d a p i n ç a d e B o z e m a n , c o n d u ç ã o d a e x t r e m i d a d e do c a t e t e r p e r i t o n e a l a t é a i n c i s ã o a b d o m i n a l , m e d i a n t e t ú n e l f e i t o no t e c i d o c e l u l a r sub-c u t â n e o ; h) a b e r t u r a d o p e r i t ô n i o , p r e v i a m e n t e r e p a r a d o sub-c o m s u t u r a e m b o l s a , e i n t r o d u ç ã o d e c e r c a d e 30 a 40 c m do c a t e t e r d e s u á s t i c o na c a v i d a d e p e r i t o n e a l ; i ) f e c h a m e n t o d o s p l a n o s s u p e r f i c i a i s .

A p r i m e i r a o p e r a ç ã o foi s e m p r e r e a l i z a d a no l a d o d i r e i t o , e x c e t o nos casos 15, 19, 26, 29, 45 e 62.

A s v á l v u l a s d e P u d e n z H e y e r e d e H a k i m f o r a m i n s t a l a d a s de m a n e i r a s e m e l h a n t e . N o s i s t e m a d e P u d e n z , o q u e se f i x a a o osso p a r i e t a l é u m a c á p s u l a s i l i c o n i z a d a q u e une os d o i s c a t e t e r e s , u m a v e z q u e a v á l v u l a l o c a l i z a s e na e x t r e -m i d a d e p e r i t o n e a l . A v á l v u l a de H a k i -m a p r e s e n t a a l g u -m a s v a n t a g e n s , sendo d e a ç o i n o x i d á v e l . O c o n j u n t o d e s e n h a d o p o r H a k i m possui a i n d a u m r e s e r v a t ó r i o s i l i c o n i z a d o d e i n s t a l a ç ã o o p c i o n a l , u t i l i z a d o p a r a t e s t a r o u d e s o b s t r u i r o sistema, c o l h e r L C R ou i n t r o d u z i r a n t i b i ó t i c o s .

Jtlstudo pósoperatório — U m a v e z i n s t a l a d o o s i s t e m a d e d r e n a g e m v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l p r o c u r a m o s , m e d i a n t e e x a m e c l i n i c o e u t i l i z a ç ã o de t e s t e s de f u n c i o n a -m e n t o da v á l v u l a , s u r p r e e n d e r a o c o r r ê n c i a de d e s c o -m p e n s a ç ã o d a h i d r o c e f a l i a e d i a g n o s t i c a r p r e c o c e m e n t e as c o m p l i c a ç õ e s . P a r a e s t e f i m , f o r a m r e a l i z a d o s t a m b é m a l g u n s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s .

i n t r a c r a n i a n a a t u a l . N o s casos 28, 29, 57, 80, 90 e 93, a r a d i o g r a f i a r e a l i z a d a p a r a v e r i f i c a r a p o s i ç ã o dos e l e m e n t o s de d r e n a g e m , m o s t r o u q u e os m e s m o s m a n t i n h a m p o s i ç ã o a d e q u a d a .

O e l e t r e n c e f a l o g r a m a , r e a l i z a d o e m 14 p a c i e n t e s , foi n o r m a l e m 10. N o s casos 30 e 73, m o s t r o u sinais de s o f r i m e n t o c e r e b r a l e m u m h e m i s f é r i o . N o s casos 6 e 51 foi r e g i s t r a d o t r a ç a d o h i p s a r r í t m i c o . N o s casos 11, 19, 32 e 90, o e s t u d o m o s t r o u m e l h o r a , c o m t r a ç a d o n o r m a l , sendo q u e o e s t u d o p r é - o p e r a t ó r i o h a v i a r e v e l a d o f o c o i r r i t a t i v o no caso 11 e, s o f r i m e n t o c e r e b r a l u n i l a t e r a l , nos o u t r o s três.

O e x a m e do L C R foi f e i t o e m 34 p a c i e n t e s : c o n f i r m o u a p r e s e n ç a d e m e n i n g i t e e m 22, sendo n o r m a l e m 12.

O estudo n e u r o r r a d i o l ó g i c o foi r e a l i z a d o a p e n a s e m t r ê s p a c i e n t e s : p n e u m e n e e -f a l o g r a -f i a -f r a c i o n a d a , no c a s o 34, c o n -f i r m o u p o s i ç ã o n o r m a l d o I V v e n t r í c u l o ; o e s t u d o a n g i o g r á f i c o , nos casos 66 e 73, c o n f i r m o u a e x i s t ê n c i a de h e m a t o m a s u b d u r a l .

Kevisões cirúrgicas — A p ó s a d r e n a g e m p a r a o p e r i t ô n i o , f o r a m r e a l i z a d a s 54 r e o p e r a c õ e s e m 31 h i d r o c e f á l i c o s , t o t a l i z a n d o 149 a t o s c i r ú r g i c o s v i s a n d o à: r e t i -r a d a do s i s t e m a p o -r i n f e c ç ã o ( 2 1 c a s o s ) ; n o v a d e -r i v a ç ã o a p ó s -r e t i -r a d a d o s i s t e m a ( 1 2 ) ; r e v i s ã o do c a t e t e r v e n t r i c u l a r ( 8 ) ; r e v i s ã o d o c a t e t e r p e r i t o n e a l ( 5 ) ; substi-t u i ç ã o da v á l v u l a por d r e n a g e m i n s u f i c i e n substi-t e ( 4 ) ; substi-t r a substi-t a m e n substi-t o d o h e m a substi-t o m a s u b d u r a l ( 2 ) ; n o v a d e r i v a ç ã o s e m r e t i r a d a do s i s t e m a ( 1 ) ; r e t i r a d a p o r p e n e t r a ç ã o no i n t e s -t i n o g r o s s o ( 1 ) .

Métodos estatísticos * — P a r a a i n t e r p r e t a ç ã o dos r e s u l t a d o s e c o m e n t á r i o s d e a l g u n s d a d o s o b t i d o s , r e a l i z a m o s estudos e s t a t í s t i c o c o m p l e m e n t a r . N a c a r a c t e -r i z a ç ã o d a a m o s t -r a u s a m o s a m e d i a n a a o i n v é s d a m í d i a , e m v i -r t u d e dos d a d o s q u a n t i t a t i v o s n ã o a p r e s e n t a r e m d i s t r i b u i ç ã o n o r m a l ; a u n i d a d e d e m ê s foi c o n s i d e -r a d a i g u a l a 30 dias. P a -r a a a n á l i s e d a a s s o c i a ç ã o , e n t -r e a t -r i b u t o s q u a l i t a t i v o s , f o r a m e x e c u t a d o s t e s t e s de h o m o g e n e i d a d e ( t e s t e s d o X2

) . N o s t a b e l a s c o m f r e -q u ê n c i a s p e -q u e n a s foi a p l i c a d o o t e s t e d o X2

c o m c o r r e ç ã o p a r a c o n t i n u i d a d e de Y a t e s . Q u a n d o u m dos a t r i b u t o s e r a q u a l i t a t i v o e o o u t r o q u a n t i t a t i v o , e m v i r t u d e d e t r a t a r s e de d a d o s n ã o p a r a m é t r i c o s , foi a p l i c a d o o t e s t e d e W i l c o x o n . A s m é d i a s p a r a m é t r i c a s f o r a m l o c a l i z a d a s e m i n t e r v a l o s de c o n f i a n ç a d e 9 5 % . F o i e l a -b o r a d a u m a " T á -b u a de V i d a " ( a n á l i s e d a s p r o -b a -b i l i d a d e s d e " s o -b r e v i v ê n c i a " a u m a r e v i s ã o c i r ú r g i c a , ó b i t o e s e q ü e l a n e u r o l ó g i c a g r a v e ) , b a s e a d a e m p u b l i c a ç ã o d o D e p a r t a m e n t o d e B i o e s t a t í s t i c a da F a c u l d a d e de M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e do C h i l e .

R E S U L T A D O S

O p e r í o d o m a i o r de s e g u i m e n t o p ó s - o p e r a t r i o foi de 4 a n o s ( c a s o s 6, 10, 14 e 1 6 ) . N o v e p a c i e n t e s n ã o v o l t a r a m à c o n s u l t a a p ó s a a l t a h o s p i t a l a r ( c a s o s 8, 13, 15, 38, 47, 49, 54, 77 e 9 2 ) . N o v e c r i a n ç a s f a l e c e r a m ( c a s o s 2, 3, 24, 35, 43, 52, 53, 65 e 8 6 ) , sendo q u e a p e n a s no c a s o 65 o ó b i t o o c o r r e u m a i s de t r ê s m e s e s a p ó s a c i r u r g i a . Os d a d o s r e l a t i v o s às c o n d i ç õ e s e s e g u i m e n t o dos p a c i e n t e s , c o m p u t a d o s no a n o de 1970, f i g u r a m na t a b e l a 2.

Complicações — C o m p l i c a ç õ e s i n f e c c i o s a s f o r a m o b s e r v a d a s 31 v e z e s ( 2 0 , 8 % do t o t a l de i n t e r v e n ç õ e s ) , e m 29 d o e n t e s ( 3 0 , 5 % d o t o t a l d e c a s o s ) . M e n i n g i t e o c o r r e u e m 24 p a c i e n t e s , s u p u r a ç ã o a o l o n g o d o t r a j e t o do s i s t e m a de d r e n a g e m e m 10; e m t r ê s destes casos h o u v e f í s t u l a l i q u ó r i c a , c o m s u p u r a ç ã o a o n í v e l d a c i c a t r i z c r a -n i a -n a , e v o l u i -n d o p a r a m e -n i -n g i t e .

R e l a c i o n a n d o a i d a d e c o m q u e os p a c i e n t e s f o r a m o p e r a d o s e a p r o b a b i l i d a d e de o c o r r e r m e n i n g i t e n o p ó s - o p e r a t ó r i o , u t i l i z a n d o o m é t o d o e s t a t í s t i c o d e W i l c o x o n , o b t i v e m o s u m r e s u l t a d o de Z = 1,11 ( Z c r í t i c o , a o n í v e l d e 5% i g u a l a 1,96). O q u e e q u i v a l e a d i z e r q u e a o c o r r ê n c i a d e m e n i n g i t e no p ó s - o p e r a t ó r i o n ã o está a s s o c i a d a à i d a d e d o p a c i e n t e na é p o c a do a t o c i r ú r g i c o .

M e n i n g i t e o c o r r e u a t é o s e g u n d o m ê s de s e g u i m e n t o p ó s - o p e r a t ó r i o e m 79,17% dos casos ( n e s s e g r u p o , o p e r í o d o de o b s e r v a ç ã o a t é o a p a r e c i m e n t o da m e n i n g i t e , c o r r e s p o n d e à u m a m e d i a n a de 0,6 m e s e s ) . N o s d e m a i s casos ( 2 0 , 8 3 % ) a m e n i n -g i t e o c o r r e u a p ó s o s e -g u n d o m ê s ( m e d i a n a de 3,4 m e s e s ) . D o i s p a c i e n t e s ( c a s o s 65 e 7 3 ) a p r e s e n t a r a m m e n i n g i t e a p ó s r e v i s ã o c i r ú r g i c a e f e t u a d a , r e s p e c t i v a m e n t e , dois e s e t e m e s e s a p ó s a D V P ; nos d e m a i s , a i n f e c ç ã o s e g u i u - s e à p r i m e i r a d r e n a g e m p a r a o p e r i t õ n i o .

D a s é r i e d e p a c i e n t e s q u e t i v e r a m i n f e c ç ã o , 5 ( c a s o s 16, 29, 60, 62 e 7 3 ) t i n h a m s i d o s u b m e t i d o s , a n t e r i o r m e n t e , à D V A . N e s s e g r u p o , e m d u a s c r i a n ç a s ( c a s o s 60 e 7 3 ) , a p ó s r e t i r a d a do s i s t e m a e c u r a d o p r o c e s s o i n f e c c i o s o , f o r a m f e i t a s n o v a s d e r i v a ç õ e s p a r a o p e r i t õ n i o , q u e f o r a m t a m b é m r e t i r a d a s e m v i r t u d e de r e i n f e c ç ã o .

N o t o t a l d e 29 d o e n t e s c o m i n f e c ç ã o f o r a m r e a l i z a d a s 47 r e o p e r a ç õ e s ( 8 7 , 0 3 % do t o t a l ) . N e s s e g r u p o , 7 c r i a n ç a s s u b m e t i d a s a n o v a s d r e n a g e n s e v o l u í r a m b e m ( c a s o s 16, 51, 56, 62, 70, 78 e 8 2 ) . S e t e p a c i e n t e s t i v e r a m a h i d r o c e f a l i a c o m p e n -s a d a a p ó -s r e t i r a d a d o -s i -s t e m a e c u r a da i n f e c ç ã o , n ã o h a v e n d o n e c e -s -s i d a d e d e n o v a d r e n a g e m ( c a s o s 6, 18, 46, 60, 69, 73 e 8 0 ) . E m 4 ( c a s o s 5, 12, 29 e 4 8 ) , h o u v e c u r a d o p r o c e s s o i n f e c c i o s o sem r e t i r a d a d o s i s t e m a de d r e n a g e m ; nestes casos, e m b o r a fossem n í t i d o s os q u a d r o s c l í n i c o e l a b o r a t o r i a l de m e n i n g i t e , n ã o foi p o s s í v e l i s o l a r o a g e n t e e t i o l ó g i c o . D o i s p a c i e n t e s ( c a s o s 30 e 8 5 ) , r e o p e r a d o s , a p r e s e n t a r a m m a u s r e s u l t a d o s . N o c a s o 30, l o g o a p ó s a r e a l i z a ç ã o d a D V P e s q u e r d a , s u r g i u c o n v u l s ã o no h e m i c o r p o d i r e i t o , s e g u i d a de h e m i p a r e s i a ; o e l e t r e n c e f a l o g r a m a e v i d e n c i o u s o f r i m e n t o c e r e b r a l no h e m i s f é r i o e s q u e r d o e u m a pesquisa de c o l e ç ã o s u b d u r a l foi n e g a t i v a ; h o u v e c o n t r o l e d a s c o n v u l s õ e s e a p e n a s d i s c r e t a m e l h o r a d o d é f i c i t m o t o r , a p e s a r d o t r a t a m e n t o f i s i o t e r á p i c o . N o caso 85 a D V P e s q u e r d a n ã o funcionou b e m , p o r e n c h i m e n t o d e f i c i e n t e d a v á l v u l a . D o s p a c i e n t e s c o m m e n i n g i t e , 9 f a l e c e r a m ( c a s o s 2, 3, 24, 35, 43, 52, 53, 65 e 8 6 ) .

E s t u d a m o s a a s s o c i a ç ã o e n t r e a o c o r r ê n c i a , ou não, de m e n i n g i t e e o r e s u l -t a d o s e n d o e n q u a d r a d o s , nesse g r u p o , a p e n a os p a c i e n -t e s c o m -t e m p o de s e g u i m e n -t o s u p e r i o r a d o i s m e s e s ( t a b e l a 3 ) . O t e s t e d o X2

, c o m c o r r e ç ã o p a r a c o n t i n u i d a d e , m o s t r o u q u e a d i f e r e n ç a é s i g n i f i c a n t e m e s m o a o n í v e l d e 1% ( X2

= 14,00; 1 g . l . ) . V e r i f i c a m o s q u e a a s s o c i a ç ã o é p o s i t i v a e n t r e o g r u p o q u e t e v e m e n i n g i t e e o g r u p o dos q u e m o r r e r a m ( c a s o s 2, 3, 24, 35, 43, 52, 65 e 8 6 ) , ou a p r e s e n t a r a m m a u s r e s u l t a d o s ( c a s o s 30, 27, 63, 69, 71, 73, 83, 84 e 8 5 ) ; isto e q u i v a l e a d i z e r q u e o r e s u l t a d o bom se associou à a u s ê n c i a de m e n i n g i t e .

D u a s c r i a n ç a s a p r e s e n t a r a m hematoma subdural. U m a d e l a s ( c a s o 7 3 ) , s u b m e -tida ã d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o a t r j a l d i r e i t a , foi r e o p e r a d a 21 m e s e s após, d e v i d o a o m a u f u n c i o n a m e n t o d o s i s t e m a , t e n d o sido r e a l i z a d a D V A e s q u e r d a . D e c o r r i d o s 5 nos d e s t a r e v i s ã o a c r i a n ç a c o m e ç o u a a p r e s e n t a r c e f a l é i a , v ô m i t o s e s o n o l ê n c i a . A r a d i o g r a f i a d o c r â n i o m o s t r o u r o t u r a dos dois c a t e t e r e s , p r ó x i m a à v á l c u l a do l a d o e s q u e r d o . F o i i n d i c a d a r e v i s ã o , q u e consistiu e m D V P e s q u e r d a , c o m o uso da v á l -v u l a d e H a k i m d e p r e s s ã o m é d i a . C i n c o m e s e após, a c r i a n ç a -v o l t o u a a p r e s e n t a r c e f a l é i a , v ô m i t o s e s o n o l ê n c i a . T e v e t a m b é m c r i s e c o n v u l s i v a f o c a l d i r e i t a . O e l e t r e n c e f a l o g r a m a m o s t r o u s o f r i m e n t o c e r e b r a l à e s q u e r d a e a a n g i o g r a f i a c o l e ç ã o s u b d u r a l e s q u e r d a . C o m o e s v a z i a m e n t o do h e m a t o m a a c r i a n ç a a p r e s e n t o u m e -l h o r a p r o g r e s s i v a .

O o u t r o p a c i e n t e ( c a s o 6 6 ) foi s u b m e t i d o à d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l d i -r e i t a c o m v á l v u l a d e H a k i m d e p -r e s s ã o b a i x a . A c i -r u -r g i a foi -r e a l i z a d a de u -r g ê n c i a , d e v i d o à g r a v i d a d e d o q u a d r o c l í n i c o . D o i s m e s e s após, foi i n d i c a d a r e v i s ã o q u e consistiu na t r o c a do c a t e t e r v e n t r i c u l a r . U m a s e m a n a d e p o i s o p a c i e n t e a p r e s e n t o u h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a , c o m q u a d r o n e u r o l ó g i c o g r a v e d e c o m p r o m e t i m e n t o d o t r o n c o c e r e b r a l . O e s t u d o a n g i o g r á f i c o m o s t r o u c o l e ç ã o s u b d u r a l d i r e i t a q u e f o i d r e n a d a . O p a c i e n t e p e r m a n e c e u p o r l o n g o t e m p o e m c o m a , c o m crises de r i g i d e z d e s c e r e b r a d a . L e n t a m e n t e h o u v e m e l h o r a p r o g r e s s i v a , c o m r e c u p e r a ç ã o d a c o n s -c i ê n -c i a .

U m a c r i a n ç a ( c a s o 4 8 ) foi r e i n t e r n a d a , d o i s m e s e s após a i n s t a l a ç ã o d o s i s t e m a de d r e n a g e m , c o m perfuração intestinal e e x t e r i o r i z a ç ã o d o c a t e t e r p e r i t o n e a l p e i o ânus. F o i i n d i c a d a n o v a c i r u r g i a q u e consistiu na r e t i r a d a do s i s t e m a ; r e a l i z a d a a d e s c o n e x ã o , o c a t e t e r p e r i t o n e a l foi t r a c i o n a d o e r e t i r a d o p e l o â n u s . N ã o a p a r e c e u q u a l q u e r s i n t o m a t o l o g i a a b d o m i n a l . U m m ê s após, n o v o s i s t e m a de d r e n a g e m f o i i n s t a l a d o à e s q u e r d a . O p e r í o d o de s e g u i m e n t o , a p ó s a c o m p l i c a ç ã o , foi de 28 meses. N ã o s u r g i u q u a l q u e r i n t e r c o r r ê n c i a , a p r e s e n t a n d o s e a c r i a n ç a c o m h i d r o -c e f a l i a -c o m p e n s a d a , f o n t a n e l a s f e -c h a d a s e s i s t e m a de d r e n a g e m f u n -c i o n a n t e .

E m t r ê s p a c i e n t e s ( c a s o s 31, 37 e 4 5 ) o c o r r e r a m oclusões do cateter peritoneal p o r 6 v e z e s . N o c a s o 31, o s i s t e m a f u n c i o n o u b e m de i n í c i o . A p ó s 36 meses, a c r i a n ç a c o m e ç o u a a p r e s e n t a r p e r í o d o s de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a . A s e q ü ê n c i a d o e s t u d o r a d i o l ó g i c o d e m o n s t r o u p r o g r e s s i v a d i s j u n ç ã o d e s u t u r a s . F o i f e i t a a t r o c a de t o d o o s i s t e m a de d r e n a g e m , v e r i f i c a n d o - s e o c l u s ã o p a r c i a l do c a t e t e r p e r i t o n e a l , por f i b r i n a . T r ê s m e s e s depois o e s t u d o d o f u n c i o n a m e n t o d o s i s t e m a d e d r e n a g e m m e d i a n t e r a d i o i s ó t o p o s , d e m o n s t r o u a p e r m e a b i l i d a d e d o m e s m o , c o m d r e n a g e m sa-t i s f a sa-t ó r i a .

N o caso 45, a o c l u s ã o d o c a t e t e r p e r i t o n e a l v e r i f i c o u s e 24 m e s e s a p ó s a d e r i -v a ç ã o p a r a o p e r i t ô n i o . O c a t e t e r p e r i t o n e a l , q u e f o i t r o c a d o , e n c o n t r a -v a - s e o c l u í d o p o r f i b r i n a . M a i s d u a s r e o p e r a ç õ e s f o r a m necessárias, e m v i r t u d e de b l o q u e i o do c a t e t e r v e n t r i c u l a r . E s t a c r i a n ç a a p ó s a t r o c a d o c a t e t e r p e r i t o n e a l , foi a c o m p a -n h a d a p o r u m p e r í o d o de 6 meses, p e r m a -n e c e -n d o c o m o s i s t e m a f u -n c i o -n a -n d o satis-f a t o r i a m e n t e .

A p ó s a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l , f o r a m f e i t a s 8 r e v i s õ e s e m 6 casos por oclusão ou rotura do cateter ventricular. A r o t u r a do c a t e t e r , v e r i f i c a d a no e s t u d o r a d i o l ó g i c o , o c o r r e u e m u m a c r i a n ç a ( c a s o 7 4 ) q u e t i n h a sido s u b m e t i d a à d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o a t r i a l . A p ó s 81 m e s e s de f u n c i o n a m e n t o , o s i s t e m a foi t r a n s f o r m a d o e m v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l , e m v i r t u d e de o c l u s ã o d o c a t e t e r a t r i a l . N a r e v i s ã o foi m a n t i d o o m e s m o c a t e t e r v e n t r i c u l a r . D e c o r r i d o s 8 m e s e s d a d r e n a g e m p a r a o p e r i t ô nio e, p o r t a n t o , 89 m e s e s de uso do c a t e t e r v e n t r i c u l a r , o m e s m o r o m p e u s e p r ó x i m o à v á l v u l a , t e n d o sido s u b s t i t u í d o . D o i s p a c i e n t e s ( c a s o s 19 e 4 5 ) f o r a m r e o -p e r a d o s d u a s v e z e s -por o c l u s ã o d o c a t e t e r v e n t r i c u l a r . Os b l o q u e i o s o c o r r e r a m , res-p e c t i v a m e n t e , c o m i n t e r v a l o s de 24 e 9 m e s e s e 24 e t r ê s m e s e s . N o s d e m a i s ( c a s o s 29, 65 e 6 6 ) a o c l u s ã o v e r i f i c o u - s e u m a só v e z (24, 2 e 2 m e s e s a p ó s a D V P ) . E m todos os casos o b l o q u e i o f o i c o n f i r m a d o p e l o a t o c i r ú r g i c o .

A c r e d i t a m o s q u e d u a s o u t r a s c r i a n ç a s ( c a s o s 83 e 85) a p r e s e n t a r a m b l o q u e i o p a r c i a l do c a t e t e r v e n t r i c u l a r pois a v á l v u l a n ã o e n c h i a de m o d o s a t i s f a t ó r i o .

Causas do óbito — E m t o d o s os 9 casos d e ó b i t o h o u v e p r o c e s s o i n f e c c i o s o do s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l .

T r ê s p a c i e n t e s ( c a s o s 2, 3 e 8 6 ) f o r a m s u b m e t i d o s à n e c r o p s i a . E m t o d o s e l e s o processo i n f e c c i o s o h a v i a o c o r r i d o no p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o da d r e n a g e m p a r a o p e r i t ô n i o . N o c a s o 3, a p ó s a i n t e r c o r r ê n c i a i n f e c c i o s a foi r e t i r a d o o s i s t e m a d e d e r i v a ç ã o e, nos d e m a i s , f o i f e i t o a p e n a s t r a t a m e n t o c l í n i c o . A n e c r o p s i a e v i d e n -ciou, nos casos 2 e 86, m e n i n g i t e , e, n o c a s o 3, m e n i n g i t e e v e n t r i c u l i t e . E m n e n h u m desses casos f o i e n c o n t r a d a p e r i t o n i t e .

Seis p a c i e n t e s n ã o f o r a m s u b m e t i d o s à n e c r o p s i a ( c a s o s 24, 35, 43, 52, 53 e 6 5 ) . D o i s ( c a s o s 43 e 5 3 ) f a l e c e r a m e m h o s p i t a l d e suas c i d a d e s de o r i g e m e, s e g u n d o i n f o r m a ç õ e s , o ó b i t o o c o r r e u por m e n i n g i t e . N o s d e m a i s , o e x a m e d o L C R c o n -f i r m o u m e n i n g i t e , q u e -foi r e s p o n s á v e l p e l o ó b i t o d e s t a s c r i a n ç a s .

Condições atuais do sistema de drenagem:

Sistema funcionando perfeitamente ( 4 5 c a s o s ) — T r i n t a e u m a c r i a n ç a s n ã o f o r a m r e o p e r a d a s ; 5 s o f r e r a m u m a r e v i s ã o ( c a s o s 23, 29, 31, 41 e 7 4 ) , 8 s o f r e r a m d u a s r e v i s õ e s ( c a s o s 16, 30, 48, 51, 56, 62, 78 e 8 2 ) e u m a foi r e o p e r a d a t r ê s v e z e s ( c a s o 4 5 ) .

Sistema de drenagem funcionando mal ( 4 c a s o s ) — U m p a c i e n t e ( c a s o 3 7 ) f o i o p e r a d o 4 v e z e s e m v i r t u d e d e o c l u s õ e s r e p e t i d a s d o c a t e t e r p e r i t o n e a l ; a p ó s a ú l t i m a r e v i s ã o foi a c o m p a n h a d o p o r 4 m e s e s a p r e s e n t a n d o p e r í o d o s de d e s c o m p e n -s a ç ã o . D o i -s p a c i e n t e -s ( c a -s o -s 71 e 8 4 ) a p r e -s e n t a r a m p e r í o d o -s d e d e -s c o m p e n -s a ç ã o 2 e 4 m e s e s a p ó s D V P . N o p r i m e i r o c a s o h o u v e n e c e s s i d a d e de t r o c a r o s i s t e m a ; 5 m e s e s após, o p a c i e n t e v o l t o u a a p r e s e n t a r p e r í o d o s de d e s c o m p e n s a ç ã o , d u r a n t e o s q u a i s h a v i a n e c e s s i d a d e de b o m b a r a v á l v u l a ( s e g u i m e n t o d e 17 m e s e s a p ó s a r e v i s ã o ) . N o s e g u n d o casos, foi p o s s í v e l c o n t r o l a r a d e s c o m p e n s a ç ã o , b o m b a n d o - s e a v á l v u l a v á r i a s v e z e s a o d i a ( s e g u i m e n t o d e t r ê s m e s e s ) . P a r a o c a s o 85, seis m e s e s apsó i n s t a l a ç ã o de n o v o s i s t e m a à e s q u e r d a , v e r i f i c o u s e o e n c h i m e n t o d e f i -c i e n t e d a v á l v u l a . O p a -c i e n t e passa p o r p e q u e n o s p e r í o d o s de d e s -c o m p e n s a ç ã o c o n t r o l a d o s c o m m e d i c a m e n t o s .

t e n d o s u r g i d o d e s c o m p e n s a ç ã o . F o r a m s e g u i d o s p o r m a i s 41 e 7 m e s e s r e s p e c t i v a -m e n t e . N o s o u t r o s dois p a c i e n t e s ( c a s o s 60 e 7 3 ) , a p ó s a r e t i r a d a d o siste-ma, h o u v e d e s c o m p e n s a ç ã o t r a n s i t ó r i a . P a r a o c a s o 60, e m q u e o s i s t e m a foi r e t i r a d o n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o , a s e v e r i d a d e d a d e s c o m p e n s a ç ã o e x i g i u n o v a d r e n a g e m q u e t a m b é m foi r e t i r a d a , a p ó s u m m ê s d e uso. O p a c i e n t e f o i a c o m p a n h a d o p o r m a i s 10 meses, p a s s a n d o p o r p e r í o d o t r a n s i t ó r i o d e d e s c o m p e n s a ç ã o . N o caso 73, q u e t a m b é m a p r e s e n t o u c o m o i n t e r c o r r ê n c i a a f o r m a ç ã o d e h e m a t o m a s u b d u r a l , p r a t i -cou-se 4 r e o p e r a ç õ e s . A p ó s a r e t i r a d a d o s i s t e m a , h o u v e p e r í o d o t r a n s i t ó r i o de d e s c o m p e n s a ç ã o ( s e g u i m e n t o d e 9 m e s e s ) .

Derivação subduroperitoneal ( u m c a s o ) — E m u m p a c i e n t e ( c a s o 6 6 ) , u m a s e m a n a a p ó s t r o c a d o c a t e t e r v e n t r i c u l a r , s u r g i u h e m a t o m a s u b d u r a l , q u e foi t r a -t a d o p o r d r e n a g e m s u b d u r o p e r i -t o n e a l , c o m i n -t e r p o s i ç ã o d a v á l v u l a de H a k i m . A p ó s a c i r u r g i a foi a c o m p a n h a d o p o r 13 m e s e s , a p r e s e n t a n d o m e l h o r a l e n t a e p r o g r e s s i v a .

Operações anteriores — P a r a v e r i f i c a r se a r e a l i z a ç ã o de u m a D V A , a n t e s da D V P , i n f l u e n c i o u o r e s u l t a d o , f i z e m o s o e s t u d o c o m p a r a t i v o ( T a b e l a 4 ) , v e r i f i c a n d o , m e d i a n t e a n á l i s e p e l o m é t o d o d o X2

, c o m c o r r e ç ã o p a r a c o n t i n u i d a d e , n ã o h a v e r d i f e r e n ç a s i g n i f i c a n t e e n t r e as d u a s a m o s t r a s ( X2

- 1,27 r 1 g . l . ) . F o r a m e x c l u í d o s os casos c o m s e g u i m e n t o i n f e r i o r a d o i s m e s e s .

C o m o o b j e t i v o d e v e r i f i c a r se a r e a l i z a ç ã o d e u m a D V A , a n t e s d a D V P , i n f l u e n -c i o u a o -c o r r ê n -c i a d e r e v i s õ e s -c i r ú r g i -c a s , f i z e m a s e s t u d o -c o m p a r a t i v o ( T a b e l a 5 ) , t e n d o a a n á l i s e p e l o m é t o d o d o X2

, c o m c o r r e ç ã o p a r a c o n t i n u i d a d e , m o s t r a d o n ã o h a v e r d i f e r e n ç a s i g n i f i c a n t e e n t r e as d u a s a m o s t r a s ( X2

= 1,31; 1 g . l . ) . F o r a m e x c l u í d o s os casos c o m s e g u i m e n t o i n f e r i o r a d o i s m e s e s .

C O M E N T Á R I O S

Necessidade de revisões cirúrgicas — O número de revisões cirúrgicas

nos pacientes hidrocefálicos costuma ser grande, quaisquer que sejam as

téc-nicas cirúrgicas tentadas. Realizamos uma revisão na casuística de Almeida,

que consta de 136 pacientes hidrocefálicos submetidos à derivação

ventriculo-atrial no período de dezembro de 1958 a dezembro de 1965, nos mesmos

Ser-viços em que f o r a m operados os pacientes de nossa casuística. Procuramos

estabelecer uma comparação entre o número de revisões cirúrgicas efetuadas

em ambas amostras.

Verificamos que, entre os pacientes submetidos à derivação

ventriculo-peritOneal, a porcenatgem de revisões cirúrgicas, nos primeiros 6 meses, foi

maior (39,5%) do que a encontrada entre os casos submetidos à derivação

ventriculoatrial (25,83%). Considerando as reoperações feitas, 6 a 12 meses

após o ato cirúrgico, observamos que no grupo submetido à D V A , o índice

pouco se alterou (23,61%), ao passo que para a D V P diminuiu

considera-velmente (11,45%). D e fato, entre as crianças submetidas a derivação

ven-triculoperitoneal, as reoperações foram mais comuns nas primeiras semanas

(mediana de 1,3 meses). P a r a avaliar o problema das revisões cirúrgicas,

em se considerando também os resultados, elaboramos uma "Tábua de Vida"

( T a b e l a 6 ) , que é um estudo referente às probabilidades de "sobrevivência" a

uma revisão cirúrgica ao óbito ou a seqüela neurológica grave. Esta "Tábua

de Vida" inicia estudando o total da amostra por períodos de 30 dias, até

o nonagésimo dia de pós-operatório. Segue-se uma avaliação de grupos de

pacientes, considerando períodos de 90 ou 180 dias e terminando com período

de observação de 1260 a 1440 dias, a fim de não aumentarmos muito o número

de classes. Quando os pacientes que constam de um determinado período de

observação, sofrem revisões cirúrgicas, morrem, apresentam seqüelas graves

ou encerram seu período de seguimento, vão sendo eliminados da amostra.

Verificamos mediante esse estudo que, nos primeiros três meses, 28,51%

das crianças apresentaram intercorrências traduzidas por seqüelas

neuroló-gicas graves, óbito ou revisão cirúrgica. Passado esse período inicial os

resul-tados tendem a melhorar. D e fato, considerando uma evolução de 6 meses,

33,71% dos pacientes apresentaram as referidas intercorrência.

A metodologia empregada permite verificar que, após 4 anos, 42,35%

dos pacientes estão em boas condições não tendo sofrido novas intervenções

cirúrgicas, o que representa u m porcentual bastante satisfatório.

dos casos, em que foi necessária a retirada do istema de drenagem,

observa-mos que o controle do processo infeccioso se efetuou prontamente. Isto

per-mitiu que, uma vez comprovada a persistência da descompensação, nova

dre-nagem fosse logo colocada.

C o m o objetivo de tratar com mais eficácia o processo infeccioso, têm

sido apresentadas modificações técnicas, que permitem a introdução de

anti-biticos diretamente no interior do sistema de drenagem

. E s t a medida, ainda

em estudos, visa a combater o processo infeccioso, sem retirar o sistema. U m

paciente de nossa casuística (caso 56) foi operado com o uso da válvula de

H a k i m e de reservatório apropriado à colheita de L C R e introdução de

anti-bióticos; no pós-operatório imediato ocorreu meningite; foi feita

antibioti-coterapia, por via sistêmica e diretamente no reservatório; conseguimos cura

clínica e laboratorial apenas temporária, sendo necessário retirar o sistema,

4 meses aps o início do quadro infeccioso.

Procurando diminuir o risco de infecção nos pacientes submetidos à D V P ,

Weiss e Raskind

não receberam antibióticos, concluíram qüe o seu uso é desnecessário e

injustificável.

E m nossa casuística a análise dos resultados mostrou que os problemas

infecciosos constituem a principal causa de complicações. O estudo

estatís-tico comprovou a piora dos resultados quando ocorre meningite e 87,03% das

reoperações foram determinadas por complicações infecciosas.

Realizando estudo comparativo entre a ocorrência de meningite nos

casos operados no Hospital das Clínicas da F M U S P e em Hospital Particular

( T a b e l a 7 ) , aplicamos o método do X

que mostrou diferença não significante

( X

= 0,17; 1 g . l . ) , o que mostra que a incidência de meningite foi a mesma

nos casos operados em ambos hospitais. F o r a m excluídos das amostras os

casos com seguimento inferior a dois meses.

E m 4 pacientes (casos 5, 12, 29 e 48), que apresentaram quadro clínico

de meningite pós-operatória, conseguimos a cura da infecção sem que houvesse

necessidade de retirar o sistema de drenagem. A sipercitose encontrada no

L C R destas 4 crianças foi moderada, e em nenhuma delas foi possível isolar

o agente etiológico. P o r outro lado, em alguns doentes com L C R e quadro

clínico semelhantes ao destas crianças tivemos que retirar a derivação para

cura completa.

Callaghan, Cohen e S t w a r t

, analisando as intercorrências infecciosas nos

pacientes submetidos à D V A , salientam a necessidade da retirada do sistema

para cura completa da infecção. Os dados por nós referidos sugerem que

para os pacientes submetidos à D V P , esta conduta poderá sofrer restrições.

Analisamos pelo método do X

, com correção para continuidade, a

asso-ciação entre meningite e a existência de meningocele ( T a b e l a 8) que mostrou

diferença não significante ( X

Salientamos que em nenhum dos pacientes com intercorrência infecciosa

ocorreu peritonite severa. Acreditamos que, com maior desenvolvimento das

técnicas de assepsia, a freqüência de complicações infecciosas deva diminuir,

melhorando os resultados.

Oclusão do cateter peritoneal — Durante o período desencorajador da

prática da derivação do L C R p a r a o peritônio, sem o uso de válvula, foram

relatados casos esporádicos em que o sistema de drenagem permanecia

fun-cionando por longo t e m p o

>

.

.

,

>

. Ames

teve, por duas ocasiões,

oportunidade de observar a cavidade peritoneal 24 e 28 meses aps D V P ,

referindo que não havia acúmulo de L C R e que o cateter permanecia livre,

não formando aderências com as alças intestinais. Fischer e S h i l l i t o

, por

ocasião de laparotomias para tratamento de cistos abdominais, também

verifi-caram que o cateter não aderia às alças. Weiss e R a s k i n d

constataram,

com estudo radiográfico, que o cateter se movimenta livremente dentro da

cavidade peritoneal.

F o r a m registrados alguns casos em que houve problemas de reabsorção

do L C R . A m e s

faz referência a um paciente que, dois anos após a D V P ,

apresentou ascite volumosa, tendo a punção da cavidade abdominal mostrado

que o líquido acumulado era o próprio L C R . Fischer e Shillito

apresenta-r a m tapresenta-rês doentes com volumosos cistos abdominais (6, 15 e 20 meses após a

instalação da drenagem), admitindo que esta complicação se relacione a

fe-nômeno inflamatório, na decorrência de processos infecciosos ou intervenções

repetidas na cavidade peritoneal. Intercorrência semelhante foi relatada por

T i s c h e r

e H a r s h

.

Com o uso de válvula unidirecional, no sistema de drenagem, a oclusão

da extremidade peritoneal tornou-se r a r a

»

.

.

-

.

.

.

.

M u r t a g h e Lehman

, usando o sistema ventriculoatrial de Pudenz, com

a extremidade distai delgada, realizaram D V P em 7 crianças hidrocefálicas.

Os resultados não foram bons, devido à oclusão do cateter peritoneal no

pós-operatório imediato, na maioria dos casos. Três crianças da nossa casuística

drena-gem de dois de nossos pacientes (casos 71 e 84) esteja parcialmente ocluído

na extremidade distai. Estas crianças apresentam períodos de

descompen-sação .durante os quais é necessário bombar a válvula, para aumentar o

fluxo de drenagem.

Muitas vezes o teste de bombar a válvula não permite avaliar, com

pre-cisão, o funcionamento da drenagem. T ê m sido propostos métodos mais

objetivos para elucidar dúvidas. Quando se usa o sistema de Ames, podem

ser injetados 5 a 10 cc de ar em uma das cápsulas; o estudo radiográfico

permitirá a verificação do funcionamento do sistema

. O emprego de

radio-isótopos, aplicável a qualquer tipo de drenagem, fornece dados quanto à

per-meabilidade e também quanto à quantidade de L C R drenado em determinado

tempo

>

' •

. N o caso 31, três meses após revisão cirúrgica, foi

reali-zado cintilograma cerebral e abdominal após introdução de substância

radio-ativa no ventrculo lateral direito, tendo sido verificado ser excelente o

fun-cionamento da drenagem.

Devido à baixa incidência de oclusão do cateter peritoneal, na derivação

ventriculoperitoneal com válvula, julgamos que o método tem grande valor

no tratamento cirúrgico da hidrocefalia.

Outras complicações — Hematoma subdural foi observado em dois

pa-cientes (casos 66 e 73). Intercorrência semelhante tem sido referida após

D V P

.

derivação ventriculoatrial

.

, ou outros lipos de tratamento

cirúr-gico da hidrocefalia

>

>

. O grande volume dos ventrículos e a reduzida

espessura do pálio cerebral criam condições que facilitam o aparecimento do

hematoma subdural, de modo especial quando a hipertensão intracraniana está

controlada. N a s duas crianças que tiveram hematoma subdural tinham sido

usadas válvulas de Hakim. É. possível que a maior capacidade de drenagem

do L C R , pelo sistema de Hakim, tenha favorecido a formação dos hematomas,

por colapso cerebral.

Perfuração intestinal foi observada em um paciente (caso 48). Após

re-tirada do sistema a evolução foi satisfatória, não tendo surgido

manifesta-ções clínicas de peritonite ou meningite; esta criança havia apresentado, no

pós-operatório imediato da primeira D V P , quadro de meningite que foi curada

sem haver necessidade de retirar o sistema.

C h a k r a v o r t y

relata um caso em que houve perfuração intestinal,

se-guida de peritonite fatal. Wilson e B e r t a n

relataram dois casos nos quais,

3 e 10 meses aps o atos cirúrgico, o cateter foi eliminado pelo ânus. U m a

das crianças faleceu com peritonite e a outra evoluiu satisfatoriamente. E m

nenhum dos casos houve processo infeccioso do sistema nervoso central.

Dependência do sistema de drenagem — Analisando 63 hidrocefálicos

sub-metidos à D V A , Foltz

Entre nós, Almeida

é de opinião de que não se justifica revisão

cirúr-gica sistemática, nos doentes em que a válvula deixa de funcionar; para os

casos com intercorrências infecciosas, em que há necessidade de retirar o

sistema, preconiza conduta expectante, por alguns dias; se, durante o período

necessário à cura da infecção, o caso evoluir bem, indicando que a

hidroce-falia compensou-se, novo ato cirúrgico é dispensável. Essa mesma conduta

teve continuidade nos pacientes de nossa casuística. Alguns casos

apresen-taram boa evolução após retirada do sistema de drenagem, sem que maior

sofrimento do encéfalo fosse observado.

Estudo comparativo entre DVA e DVP — A derivação

ventriculoperito-neal apresenta diversas vantagens sobre a derivação ventriculoatrial. A

dre-nagem para o peritônio é simples de ser instalada, dispensando dissecções, por

vezes difíceis, de veias da região cervical e o controle intra-operatório

me-diante radiografias ou e l e t r o c a r d i o g r a m a

. Weiss e R a s k i n d

realizam a

D V P em 15 minutos e Raimond e Matsumoto

a praticam em crianças com

anestesia local.

N o s pacientes submetidos à D V A , as intercorrências infecciosas podem

acarretar manifestações clínicas graves (septicemia

, bacteremia

,

endocar-dite glomerulonefrite, abscessos múltiplos pulmonares e/ou renais). A l é m

disso, outras complicações severas podem ocorrer nos pacientes com derivação

ventriculoatrial: trombose da veia cava e átrio d i r e i t o

, microembolismo '

,

fibrose pulmonar e cor pulmonale crônico

\ deslocamento do cateter para as

cavidades c a r d í a c a s

e perfuração do miocárdio

.

N a tabela 10 comparamos os resultados quanto ao número de óbito e fun-cionamento da derivação, após u m ano de seguimento.

A análise estatística pelo método do X2

mostrou haver diferença signifi-cante entre as duas séries ( X2

= 8,07; 3 g . l . ) . Isto confirma que a deriva-ção ventriculoperitoneal com válvula oferece melhores resultados.

R E S U M O

U m a série de 95 crianças hidrocefálicas f o r a m submetidas à d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l ( D V P ) c o m v á l v u l a no p e r í o d o de d e z e m b r o de 1965 a

n o v e m b r o de 1969. Os resultados obtidos são analisados e comparados c o m os obtidos m e d i a n t e d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o a t r i a l ( D V A ) .

Das crianças operadas, 54 e s t ã o v i v a s e c o m a hidrocefalia compensada, 9 f a l e c e r a m , n ã o sendo possível e s t a b e l e c e r as condições atuais das 32 restantes. C o m a d e r i v a ç ã o par a o p e r i t ô n i o f o r a m evitadas as severas c o m p l i

-cações vasculares e cardiopulmonares observadas c o m a d e r i v a ç ã o para a cvidade cardíaca. O n ú m e r o de revisões cirúrgicas é m e n o r nos pacientes

submetidos à D V P c o m v á l v u l a . A l é m disso, as infecções no sistema de d r e n a g e m v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l p r o v o c a m quadros menos g r a v e s e de m a i s

f á c i l solução, que os observados na d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o a t r i a l . A análise das condições pré-operatórias, das complicações e dos resultados finais p e r m i t i r a m

a l g u m a s conclusões: 1 ) o uso de v á l v u l a unidirecional, no sistema de d e r i v a -ção v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l , dificulta a oclusão da e x t r e m i d a d e distal do sistema

de d r e n a g e m ; 2 ) pode-se esperar bons resultados, s e m necessidade de r e v i s ã o cirúrgica, e m cêrca de 42,35% das crianças hidrocefálicas submetidas à D V P

c o m v á l v u l a ; 3 ) as derivações v e n t r i c u l o p e r i t o n e a i s c o m v á l v u l a , quando comparadas às d e r i v a ç õ e s ventriculoatriais, considerando u m g r u p o de

crian-ças hidrocefálicas operadas nos m e s m o s Serviços, e m condições semelhantes, c o m m e s m o t e m p o de s e g u i m e n t o — f o r a m as que p r o p o r c i o n a r a m m e l h o r e s