DERIVAÇÃO V E N T R I C U L O A T R I A L N O T R A T A M E N T O
DA HIDROCEFALIA EM CRIANÇAS
GILBERTO MACHADO DE ALMEIDA
Até pouco mais de uma década atrás havia, na maior parte dos centros neurocirúrgicos, pouco entusiasmo pelo tratamento da hidrocefalia do lacten-te. A partir de 1967, com a divulgação das válvulas de Holter e de Pudenz, houve aumento acentuado do número de casos operados, inclusive em clíni-cas que anteriormente não atendiam hidrocefálicos. Esse maior interesse deve-se à grande simplicidade técnica, ao pequeno traumatismo cirúrgico, ao fato de ser a operação aplicável a todos os tipos de hidrocefalia e à menor necessidade de revisões cirúrgicas.
E m 1958 interessamo-nos pelos problemas neurocirúrgicos dos lactentes. Logo ficamos decepcionados com várias técnicas cirúrgicas tentadas no tra-tamento dos hidrocefálicos e empenhamo-nos em obter válvulas para as derivações ventriculares, passando, em dezembro desse ano, a realizar ven-trículo-atriostomias em lactentes e, também, em adultos ou crianças maio-res com bloqueio ao trânsito do liquido cefalorraqueano.
Com o passar do tempo fomos observando algumas complicações, seme-lhantes às referidas na literatura. P o r outro lado, vários autores mostra-ram a incidência relativamente alta de embolias na circulação pulmonar, complicação esta que poderia prejudicar o futuro dos doentes operados. Julgamos oportuno, então, reavaliar os nossos casos a l g u m tempo depois da intervenção cirúrgica, apesar de não nos ter sido possível acompanhar todas as crianças.
N o presente trabalho estudamos os resultados obtidos em uma série de crianças operadas, com a finalidade de verificar se, apesar das complica-ções tardias, justifica-se o uso de ventriculo-atriostomia.
R e s u m o d e tese a p r e s e n t a d a p a r a c o n c u r s o à D o c ê n c i a L i v r e d e C l i n i c a N e u r o -l ó g i c a na F a c u -l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u -l o : * P r o f e s s o r r e g e n t e de N e u r o c i r u r g i a na F a c u l d a d e d e C i ê n c i a s M ó d i c a s e B i o l ó g i c a s d e B o t u c a t u .
C A S U Í S T I C A E M É T O D O S
N o s s a c a s u í s t i c a ( t a b e l a 1 ) c o m p r e e n d e 136 c r i a n ç a s h i d r o c e f á l i c a s s u b m e t i -das à d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o - a t r i a l , c o m i n t e r p o s i ç ã o da v á l v u l a de H o l t e r . E m t o d o s os casos a h i d r o c e f a l i a m a n i f e s t o u - s e n o p r i m e i r o a n o d e v i d a . Os d o e n t e s f o r a m o p e r a d o s p o r nós ou p o r nossos a u x i l i a r e s , na C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d o H o s -p i t a l das C l í n i c a s da F a c u l d a d e de M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o (97 d o e n t e s ) ou e m nossa c l í n i c a p a r t i c u l a r ( 3 9 c a s o s ) , e n t r e 15 d e d e z e m b r o d e 1958 e 7 de d e z e m b r o d e 1965. A i d a d e dos p a c i e n t e s v a r i o u e n t r e 15 dias e 8 a n o s e 2 meses ( m é d i a 10,1 m e s e s ) .
Estudo préoperatório — C o m o a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o v e n o s a p o d e ser e m p r e -g a d a e m t o d o s os t i p o s d e h i d r o c e f a l i a , q u a l q u e r q u e seja o l o c a l d o b l o q u e i o a o t r â n s i t o do l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o ( L C R ) , n ã o há, n a p r á t i c a , n e c e s s i d a d e de d i a g n ó s t i c o p r e c i s o d o n í v e l d a o b s t r u ç ã o . P o r isso u t i l i z a m o s a p e n a s e x a m e s q u e p u d e s s e m c o n t r i b u i r p a r a a f a s t a r a p o s s i b i l i d a d e d e q u e a m a c r o c e f a l i a fosse r e l a c i o n a d a c o m t u m o r , m a l f o r m a ç ã o v a s c u l a r , m e n i n g i t e , m e g a l e n c e f a l i a ou h i d r a n e n c e f a l i a . E s t a c o n d u t a f o i a d o t a d a p o r q u e m u i t o s dos e x a m e s s u b s i d i á r i o s , i n d i s p e n -s á v e i -s p a r a o e -s t u d o c o m p l e t o d e u m c a -s o d e h i d r o c e f a l i a , n ã o -são i n ó c u o -s , p o d e n d o d e t e r m i n a r m a i o r d a n o q u e b e n e f í c i o . A s s i m é q u e , m e s m o c o m a p r o v a dos c o r a n t e s , a p a r e n t e m e n t e u m d o s r e c u r s o s m a i s s i m p l e s p a r a o e s t u d o d e s t e s d o e n -tes, o c o r r e m r e a ç õ e s g r a v e s q u e p o d e m , i n c l u s i v e , c o n t r i b u i r p a r a o ó b i t o . P o r e s t a s r a z õ e s , p r o v a s d e s t e t i p o só f o r a m f e i t a s e m 7 das c r i a n ç a s i n c l u í d a s n e s t a série, c o m i n j e ç ã o n o v e n t r í c u l o l a t e r a l d i r e i t o d e i o d e t o d e p o t á s s i o ( c a s o s 3 e 5 ) , f e n o l s u l f o n f t a l e í n a ( c a s o s 6, 8, 9 e 1 0 ) ou a z u l d e m e t i l e n o ( c a s o 1 1 ) . N o s casos 5 e 6 a p r o v a d e t e r m i n o u a c e n t u a d a p i o r a d o q u a d r o e f o r t e r e a ç ã o m e n í n g e a , c o m p r o v a d a p o r e x a m e s s u b s e q ü e n t e s d o L C R . E m v i s t a d o s riscos, p a r a os q u a i s a p r o v a d o s c o r a n t e s s e r v e d e e x e m p l o , p r o c u r a m o s r e a l i z a r e x a m e s s i m p l e s e i n ó c u o s c o m o a t r a n s i l u m i n a ç ã o d o c r â n i o , e s t u d o r a d i o l ó g i c o m e d i a n t e e x a m e s n ã o c o n t r a s t a d o s , e l e t r e n c e f a l o g r a m a e o t e s t e de G e s e l l , a l é m dos e x a m e s p r é o p e r a -t ó r i o s d e r o -t i n a .
C r i a n ç a s c o m d i v e r s a s f o r m a s de m e n i n g o c e l e f o r a m , de m a n e i r a g e r a l , e s t u -d a -d a s m a i s s u p e r f i c i a l m e n t e , p o i s n e s t e s casos a o r i g e m m a l f o r m a t i v a é e v i -d e n t e , f i c a n d o a f a s t a d a s o u t r a s p o s s í v e i s causas. O q u a d r o c l í n i c o , e e v o l u ç ã o m a i s o u m e n o s r á p i d a e a é p o c a e m q u e se d e u a d e s c o m p e n s a ç ã o , t a m b é m i n f l u í r a m na c o n d u t a t o m a d a e m c a d a c a s o .
A transiluminação f o i f e i t a c o m a p a r e l h o s i m p l e s q u e c o n s t a d e c a i x a de m a d e i r a , c o m o r i f í c i o p o r o n d e passa a l u z e m i t i d a p o r l â m p a d a de 150 W , o u c o m l a n t e r n a c o m u m , d o t a d a de d i s p o s i t i v o d e b o r r a c h a p a r a p e r m i t i r m e l h o r a d a p t a ç ã o a o c r â n i o . O e x a m e é c o n s i d e r a d o p o s i t i v o q u a n d o a l u z a t r a v e s s a o c r â n i o , i n d i c a n d o p e q u e n a espessura d o p a l i o c e r e b r a l e isso s u g e r e p r o g n ó s t i c o p i o r q u a n t o a o d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r . E n t r e t a n t o , o e x a m e é p r e c á r i o , v a -r i a n d o s e g u n d o d i v e -r s o s f a t o -r e s ( i n t e n s i d a d e d a f o n t e l u m i n o s a , espessu-ra da c a l o t a c r a n i a n a , t u r b i d e z d o L C R ) . N o s casos e x t r e m o s , e m q u e t o d o o c r â n i o é t r a n s -l ú c i d o , s u s p e i t a - s e d e h i d r a n e n c e f a -l i a . E m c r i a n ç a s c o m s í n d r o m e de D a n d y - W a -l k e r p o d e h a v e r t r a n s i l u m i n a ç ã o p o s i t i v a a p e n a s d a r e g i ã o o c c i p i t a l , o que é c a r a c t e r í s -t i c o d a a n o m a l i a . N a p r e s e n -t e s é r i e o e x a m e f o i r e a l i z a d o e m 64 casos, -t e n d o sido n e g a t i v o e m 61. N o s casos 22 e 32, c o m h e m i p a r e c i a d i r e i t a , a p e n a s o h e m i c r â n i o e s q u e r d o e r a t r a n s l ú c i d o . N o c a s o 106 a t r a n s i l u m i n a ç ã o f o i p o s i t i v a b i l a -t e r a l m e n -t e e os e x a m e s s u b s i d i á r i o s , a s s i m c o m o o a -t o c i r ú r g i c o , m o s -t r a r a m h a v e r v o l u m o s o p o r e n c é f a l o b i l a t e r a l , e s t a n d o o c é r e b r o l o c a l i z a d o a p e n a s nas p a r t e s i n f e r i o r e s d o c r â n i o .
E m 87 casos d a p r e s e n t e s é r i e f o i f e i t o eletrencefalograma p r é - o p e r a t ó r i o . O e x a m e f o i n o r m a l e m 59, m o s t r o u sinais d e s o f r i m e n t o c e r e b r a l e m u m h e m i s f é r i o e m 23, sinais de s o f r i m e n t o c e r e b r a l d i f u s o e m dois, f o c o s i r r i t a t i v o s era d o i s c a s o s ; e m u m ( c a s o 106 — p o r e n c e f a l i a b i l a t e r a l ) f o i r e g i s t r a d a a t i v i d a d e e l é t r i c a a p e n a s n a s á r e a s t e m p o r a i s . A p r i n c i p a l f i n a l i d a d e d o e l e t r e n c e f a l o g r a m a n o s casos d e h i d r o c e f a l i a é a d e a f a s t a r a h i d r a n e n c e f a l i a2 S
, p o i s n e s t a e v e n t u a l i d a d e a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a é c o n t r a - i n d i c a d a .
O t e s t e d e Gesell f o i f e i t o n o p r é - o p e r a t ó r i o d e 70 casos, u m a o u m a i s v e z e s . E m a l g u m a s c r i a n ç a s a r e p e t i ç ã o d o t e s t e m o s t r o u r e s u l t a d o d i s c o r d a n t e . O Q D v a r i o u e n t r e 25 e 100 ( m é d i a 7 7 , 6 ) ; n o s casos t e s t a d o s m a i s d e u m a v e z c o n s i d e -r a m o s o ú l t i m o -r e s u l t a d o .
O exame do líquido cefalorraqueano é u m d o s e l e m e n t o s m a i s i m p o r t a n t e s p a r a o e s t u d o d e c r i a n ç a s m a c r o c e f á l i c a s . A f i n a l i d a d e d o e x a m e é a f a s t a r o s d i a g n ó s t i c o s d e m e n i n g i t e , c o l e ç ã o s u b d u r a l p u r u l e n t a o u h e m o r r á g i c a , m e g a l e n c e -f a l i a e t u m o r e s c e r e b r a i s o u a b s c e s s o s . R e a l i z a m o s p u n ç õ e s d o s d o i s v e n t r í c u l o s l a t e r a i s , g e r a l m e n t e a s s o c i a d a s à r e t i r a d a d o L C R p o r v i a s u b - o c c i p i t a l o u l o m b a r . C o m a p u n c ã o v e n t r i c u l a r n ã o só c o l h e m o s m a t e r i a l p a r a e x a m e , c o m o t a m b é m p r o c u r a m o s a v a l i a r a espessura d o palio c e r e b r a l , o t a m a n h o d o s v e n t r í c u l o s e a e x i s t ê n c i a d e c o l e ç õ e s e x t r a c e r e b r a i s . D a d o d e e s p e c i a l i m p o r t â n c i a é a d o s a g e m d e p r o t e í n a s d o L C R , p o i s h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a a c e n t u a d a s u g e r e o d i a g n ó s t i c o d e t u m o r c e r e b r a l , e s p e c i a l m e n t e p a p i l o m a d o p l e x o c o r ó n d e . O e x a m e d o L C R , c o m p u n ç ã o d o s v e n t r í c u l o s l a t e r a i s , f o i f e i t o a n t e s d a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a e m 82 casos. E m 14 c r i a n ç a s f o r a m r e a l i z a d a s a p e n a s p u n ç õ e s v e n t r i c u l a r e s e e m 68 o L C R f o i c o l h i d o , t a m b é m , p o r v i a c i s t e r n a l o u l o m b a r . E m 7 d e s t e s 68 d o e n t e s , f o i f e i t a a p r o v a dos c o r a n t e s q u e m o s t r o u h a v e r h i d r o c e f a l i a b l o q u e a d a e m 3 ( c a s o s 6, 8 e 9 ) e c o m u n i c a n t e e m 4 ( c a s o s 3, 5, 10 e 1 1 ) . D a s 6 1 c r i a n ç a s sub-m e t i d a s à p u n ç ã o c o sub-m b i n a d a , sub-m a s n ã o à p r o v a dos c o r a n t e s , 8 ( c a s o s 38, 39, 63, 64, 90, 94, 105 e 1 2 5 ) a p r e s e n t a r a m d i f e r e n ç a s a c e n t u a d a s d e c o m p o s i ç ã o e n t r e as a m o s t r a s v e n t r i c u l a r e s e r a q u e a n a , s u g e r i n d o a e x i s t ê n c i a d e b l o q u e i o n o s i s t e m a v e n t r i c u l a r ; e m 53 casos as a m o s t r a s d e L C R t i n h a m c o m p o s i ç ã o s e m e l h a n t e .
E m l a c t e n t e s os exames neurorraãiológicos contrastados a p r e s e n t a m r i s c o s r e l a -t i v a m e n -t e g r a n d e s . R e s e r v a m o s -t a i s e x a m e s p a r a c a s o s e m q u e o e x a m e c l i n i c o , o e l e t r e n c e f a l o g r a m a o u a s p u n ç õ e s c o m b i n a d a s t e n h a m f o r n e c i d o d a d o s a t í p i c o s , e x i g i n d o e s t u d o m a i s c o m p l e t o v i s a n d o a o d i a g n ó s t i c o d e t u m o r e s , abscessos, m a l f o r m a ç õ e s v a s c u l a r e s , c o l e ç õ e s s u b d u r a l s , m e g a l e n c e f a l i a o u , m e s m o , h i d r o c e -f a l i a s c o m c a r a c t e r í s t i c a s d i -f e r e n t e s d a s h a b i t u a i s . D e n t r o d e s t e c r i t é r i o , -f o r a m u t i l i z a d o s , e m c e r t o n ú m e r o d e casos, a l g u n s e x a m e s n e u r o r r a d i o l ó g i c o s . N a p r e s e n t e s é r i e e x c l u í m o s o s d o e n t e s c o m t u m o r e s c e r e b r a i s , abscessos o u m a l f o r m a -ç õ e s v a s c u l a r e s .
A s pneumencefalografias e pneumoventricolografias e r a m m a i s e m p r e g a d a s q u a n d o u s á v a m o s t é c n i c a s c i r ú r g i c a s d i f e r e n t e s p a r a o s d i v e r s o s t i p o s d e h i d r o -c e f a l i a . H a v i a , e n t ã o , n e -c e s s i d a d e d e e s t a b e l e -c e r o l o -c a l d o b l o q u e i o a o t r â n s i t o d o L C R . A l é m disso, v á r i o s a u t o r e s t ê m u s a d o a m e d i d a d a e s p e s s u r a d o palio c e r e b r a l , f o r n e c i d a p o r estes e x a m e s p a r a a v a l i a r o p r o g n ó s t i c o f u n c i o n a l e t a m -b é m p a r a i n d i c a r , o u n ã o , a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a4 1
. A p r e c i s ã o q u e s e p r e t e n d e u d a r a este d a d o n o s p a r e c e e x a g e r a d a , e x i s t i n d o v á r i o s e x e m p l a s e m q u e n ã o h o u v e c o r r e s p o n d ê n c i a e n t r e a e s p e s s u r a d o t e c i d o n e r v o s o e a e v o l u ç ã o u l t e r i o r d o c a s o5
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A iodoventriculografia p e r m i t e v e r i f i c a r a e x i s t ê n c i a , o u n ã o , d e b l o q u e i o n o s i s t e m a v e n t r i c u l a r . D u r a n t e c e r t o p e r í o d o r e a l i z a m o s e s t e e x a m e c o m f r e q ü ê n c i a , pois e s t á v a m o s i n t e r e s s a o d s e m t e n t a r a e l e t r o c o a g u l a ç ã o d o s p l e x o s c o r o i d e s p a r a o s casos de h i d r o c e f a l i a c o m u n i c a n t e e a o p e r a ç ã o d e S t o o k e y - S c a r f f p a r a os casos c o m b l o q u e i o n o i n t e r i o r dos v e n t r í c u l o s , e m q u e a p r o v a da f e n o l s u l f o f t a -l e i n a , i n j e t a d a p o r v i a -l o m b a r , m o s t r a s s e h a v e r b o a c a p a c i d a d e d e r e a b s o r ç ã o d o L C R . C o m estas d u a s t é c n i c a s c i r ú r g i c a s n ã o o b t i v e m o s r e s u l t a d o s s a t i s f a t ó r i o s e c o n t i n u a m o s a e m p r e g a r a v e n t r í c u l o - a t r i o s t o m i a , q u a l q u e r q u e f o s s e o n í v e l d o b l o q u e i o a o t r â n s i t o d o L C R . A i o d o v e n t r i c u l o g r a f i a , f e i t a e m 10 d o e n t e s , p e r m i t i u d i a g n o s t i c a r : b l o q u e i o do a q u e d u t o e m 4 ( c a s o s 1, 52, 104 e 1 1 1 ) , a u s ê n -c i a d e b l o q u e i o n o s i s t e m a v e n t r i -c u l a r e m 3 ( -c a s o s 97, 98 e 9 9 ) , m a l f o r m a ç ã o d e A r n o l d - C h i a r i n o caso 2. s í n d r o m e d e D a n d y - W a l k e r n o c a s o 113; n o c a s o 106, o e x a m e c o m p l e t o u o e s t u d o p n e u m o g r á f i c o , m o s t r a n d o e x i s t i r p o r e n c é f a l o b i l a t e r a l . A angiografia cerebral, n a m a i o r i a d o s c a s o s d e m a c r o c e f a l i a h i d r o c e f á l i c a m o s t r a a p e n a s s i n a i s i n d i r e t o s d e d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r ; p a r e c e - n o s i n d i c a d a e m casos d u v i d o s o s , p r i n c i p a l m e n t e p a r a a f a s t a r os d i a g n ó s t i c o s d e p a p i l o m a d o p l e x o c o r ó i d e , h e m a t o m a s u b d u r a l e abscesso c e r e b r a l . O e x a m e f o i f e i t o e m 14 d o e n t e s , t e n d o e v i d e n c i a d o a p e n a s q u a d r o r a d i o l ó g i c o d e d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r e m 10. N o c a s o 134, e m q u e o e x a m e f o i r e a l i z a d o d o l a d o d i r e i t o , 45 d i a s a p ó s i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a s u r g i u d é f i c i t m o t o r à d i r e i t a ; u m a a n g i o g r a f i a à e s q u e r d a m o s t r o u e n t ã o v o l u m o s o h e m a t o m a s u b d u r a l . N o c a s o 72, o e x a m e s u g e r i u a e x i s t ê n c i a d e p r o c e s s o e x p a n s i v o a v a s c u l a r q u e , u l t e r i o r m e n t e , v e r i f i c o u s e c o r r e s p o n d e r à c a v i d a d e p o r e n c e f á l i c a . N o caso 106, d e p o r e n c e f a l i a b i l a t e r a l , a a n g i o g r a -f i a c o m p l e t o u o e s t u d o v e n t r i c u l o g r á -f i c o . N o caso 109, e n c o n t r a m o s sinais d e v o l u m o s o p r o c e s s o e x p a n s i v o t e m p o r a l q u e c o r r e s p o n d i a a c i s t o s u b a r a c n ó i d e o . N o t e m p o v e n o s o da a n g i o g r a f i a d o c a s o 136 e v i d e n c i o u s e a p o s i ç ã o a n o r m a l -m e n t e a l t a dos sulcos dos s e i o s t r a n s v e r s o s , c o n f i r -m a n d o o d i a g n ó s t i c o de s í n d r o -m e d e D a n d y - W a l k e r .
E m c r i a n ç a s m a c r o c e f á l i c a s i n d i c a m o s a sinugrafia direta e s p e c i a l m e n t e q u a n d o h á s u s p e i t a de t r o m b o s e de seios d u r a i s , d e s í n d r o m e de D a n d y - W a l k e r ou, nos casos d e m e n i n g e n c e f a l o c e l e , p a r a e s t u d a r as r e l a ç õ e s d o seio l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r c o m a m a l f o r m a ç ã o . E m t r ê s d o e n t e s f o i f e i t a s i u g r a f i a : e m u m ( c a s o 2 3 ) f o i n o r m a l e e m d o i s ( c a s o s 17 e 113) o e x a m e c o n f i r m o u o d i a g n ó s t i c o d e s í n d r o m e d e D a n d y - W a l k e r , m o s t r a n d o q u e os seios t r a n s v e r s o s e s t a v a m a n o r m a l m e n t e a l t o s .
Malformações associada — M e n i n g o c e l e s d e v á r i o s t i p o s e x i s t i a m e m 26 c r i a n -ç a s : m e n i n g e n c e f a l o c e l e o c c i p i t a l e m 8, m e n i n g e n c e f a l o c e l e f r o n t a l e m u m e m e n i n g o m i e l o c e l e e m 17 casos. E m t r ê s c r i a n ç a s a h i d r o c e f a l i a e s t a v a a s s o c i a d a a a f e c ç õ e s ó s s e a s : c r a n i o c l i d o d i s o s t o s e ( c a s o 6 8 ) , d o e n ç a d e A p p e r t ( c a s o 107) e d o e n ç a d e C r o u z o n ( c a s o 1 2 5 ) . A n o m a l i a d o s i s t e m a c a r d i o p u l m o n a r f o i d i a g n o s t i c a d a e m 7 d o e n t e s : c o m u n i c a ç ã o i n t e r v e n t r i c u l a r e m t r ê s casos, h i p e r t e n s ã o p u l -m o n a r p r i -m á r i a e -m u -m , c o a r t a ç ã o d a a o r t a e -m u-m, t e t r a l o g í a d e F a l l o t e -m u m e p e r s i s t ê n c i a d o c a n a l a r t e r i a l e m u m c a s o . E m t r ê s c r i a n ç a s e x i s t i a p o r e n -c e f a l i a , u n i l a t e r a l ( -c a s o 64 e 7 2 ) o u b i l a t e r a l ( -c a s o 1 0 6 ) . C i s t o s u b a r a -c n ó i d e o t e m p o r a l f o i e n c o n t r a d o n o c a s o 109.
Etiología — Os d a d o s c l í n i c o s , l a b o r a t o r i a i s e n e c r o s c ó p i c o s p e r m i t i r a m d e t e r -m i n a r a c a u s a d a h i d r o c e f a l i a a p e n a s e -m p a r t e d o s casos.
E m 7 c r i a n ç a s a h i d r o c e f a l i a f o i c a u s a d a p o r h e m o r r a g i a s u b a r a c n ó i d e a d e t e r m i n a d a p o r t r a u m a t i s m o o c o r r i d o n o p a r t o ( c a s o s 21, 25, 65 e 7 9 ) o u nos p r i -m e i r o s -m e s e s d e v i d a ( c a s o s 20, 56 e 7 4 ) . D e n t r e estes casos, t r ê s ( c a s o s 20, 2 1 e 7 4 ) f o r a m s u b m e t i d o s à p n e u m e n c e f a l o g r a f i a q u e d e m o n s t r o u o b l o q u e i o d a s c i s t e r n a s d a base.
c i s t e r n a s da b a s e ; nos d e m a i s , o e x a m e d o L C R p o r p u n ç ã o c o m b i n a d a s u g e r i u o d i a g n ó s t i c o d e h i d r o c e f a l i a c o m u n i c a n t e , c o n f i r m a d o , n o caso 10, p e l a p r o v a d o s c o r a n t e s .
E m t r ê s c a s o s a h i d r o c e f a l i a e s t a v a a s s o c i a d a a d o e n ç a s ósseas. N o s casos 68 e 125 o e s t u d o p n e u m o g r á f i c o s u g e r i u h a v e r b l o q u e i o a o n í v e l d a t r a n s i ç ã o q u a r t o v e n t r í c u l o - e s p a c o s u b a r a c n ó i d e o e, n o caso 107, a p n e u m o v e n t r i c u l o g r a f i a p e r m i t i u a p e n a s c o m p r o v a r a e x i s t ê n c i a de a u m e n t o dos v e n t r í c u l o s .
E m d u a s c r i a n ç a s a h i d r a c e f a l i a f o i d e t e r m i n a d a p o r i n f e c ç ã o f e t a l p o r v a r í o l a ( c a s o 4 1 ) e t o x o p l a s m o s e ( c a s o 4 5 ) .
E t i o l o g í a m a l f o r m a t i v a f o i d i a g n o s t i c a d a e m 38 c a s o s : 26 c o m m e n i n g o c e l e , t r ê s c o m p o r e n c e f a l i a , u m c o m s í n d r o m e de D a n d y - W a l k e r ( c a s o 1 7 ) e 8 c o m b l o q u e i o d o a q u e d u t o d e S y l v i u s . E n t r e os 26 d o e n t e s c o m m e n i n g o c e l e f o i possí-v e l d i a g n o s t i c a r a m o d a l i d a d e d e b l o q u e i o e m 7 ( s í n d r o m e d e D a n d y - W a l k e r e m três, b l o q u e i o do a q u e d u t o d e S y l v i u s e m dois e s í n d r o m e d e A r n o l d - C h i a r i e m d o i s ) .
N o caso 67 a n e c r o p s i a m o s t r o u h a v e r o b s t r u ç ã o a o n í v e l d o e s p a ç o sub-a r sub-a c n ó i d e o .
N o s 77 casos r e s t a n t e s n ã o n o s f o i p o s s í v e l a f i r m a r q u a l a c a u s a da h i d r o c e f a l i a . A c r e d i t a m o s q u e p r e d o m i n a v a a e t i o l o g í a m a l f o r m a t i v a . E m 6 d e s s a s c r i a n -ç a s p u d e m o s a f i r m a r , b a s e a d o s n o s e x a m e s s u b s i d i á r i o s , q u e a h i d r o c e f a l i a e r a d o t i p o c o m u n i c a n t e . E m 4 d o e n t e s o e x a m e d o L C R s u g e r i u o d i a g n ó s t i c o d e h i d r o -c e f a l i a b l o q u e a d a . N o s d e m a i s 67 -casos, ou n ã o f o i f e i t a p u n ç ã o -c o m b i n a d a o u os l í q u i d o s v e n t r i c u l a r e s e r a q u e a n o s t i n h a m c o n s t i t u i ç ã o s e m e l h a n t e .
Indicação cirúrgica — A i n d i c a ç ã o c i r ú r g i c a p r e n d e s e à p r e s e n ç a d e h i d r o -c e f a l i a e v o l u t i v a o u d e s -c o m p e n s a d a . O e x a m e -c l í n i -c o , -c o m e s t u d o -c u i d a d o s o d a f o n t a n e l a b r e g m á t i c a é, e m g e r a l , s u f i c i e n t e p a r a o d i a g n ó s t i c o d a d e s c o m p e n s a ç ã o . O s i n a l d o sol p o e n t e t a m b é m i n d i c a q u e a h i d r o c e f a l i a e s t á e v o l u i n d o . N o s casos d u v i d o s o s d e v e m ser f e i t a s m e d i d a s r e p e t i d a s dos p e r í m e t r o s c r a n i a n o s .
T o d o s os d o e n t e s da p r e s e n t e s é r i e e s t a v a m c o m a h i d r o c e f a l i a d e s c o m p e n s a d a q u a n d o o p e r a d o s sendo, e m a l g u n s ( c a s o s 28, 58, 60 e 9 5 ) , o q u a d r o c l í n i c o t ã o g r a v e q u e e x i g i u i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a de u r g ê n c i a .
E s t a b e l e c i d o o d i a g n ó s t i c o d e h i d r o c e f a l i a d e s c o m p e n s a d a e s t a r i a , t e o r i c a m e n -t e , i n d i c a d a a i n -t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a e, de f a -t o , es-te é o m o d o de p r o c e d i m e n -t o e m a l g u m a s c l í n i c a s . E n t r e t a n t o , n e m s e m p r e é p o s s í v e l o p e r a r t o d a s a s c r i a n ç a s h i d r o c e f á l i c a s e a i n d i c a ç ã o c i r ú r g i c a é d i s c u t í v e l n o s c a s o s c o m p r o g n ó s t i c o m u i t o g r a v e . T o r n a - s e , p o r t a n t o , n e c e s s á r i o a v a l i a r as p r o v á v e i s s e q ü e l a s f u t u r a s , o q u e às v e z e s é d i f í c i l , p r i n c i p a l m e n t e e m c r i a n ç a s p e q u e n a s . P o r o u t r o l a d o , casos c o m b o m p r o g n ó s t i c o e c o m a u m e n t o m u i t o l e n t o d o c r â n i o d e v e m ser o b s e r v a d o s d u r a n t e a l g u m t e m p o , d e v i d o à p o s s i b i l i d a d e d e o c o r r e r c o m p e n s a ç ã o e s p o n t â n e a .
Técnica cirúrgica — O s i s t e m a de d r e n a g e m \84 , m
, M ,1 1 1
c o n s t a d o s s e g u i n t e s e l e m e n t o s : c a t é t e r v e n t r i c u l a r , v á l v u l a d e H o l t e r a d a p t a d a a c u r t o c a t é t e r na e x t r e m i d a d e d i s t a i , a d a p t a d o r r í g i d o ( d e p o l i e t i l e n o o u a ç o i n o x i d á v e l ) e c a t é t e r a t r i a l . Q u a n t o a o s c a t é t e r e s v e n t r i c u l a r e s p r e f e r i m o s o s a n g u l a d o s , r e s e r v a n d o os r e t o s p a r a os d o e n t e s c o m v e n t r í c u l o s l a t e r a i s p o u c o a u m e n t a d o s . E m l a c t e n t e s e m p r e g a m o s c o m m a i o r f r e q ü ê n c i a as v á l v u l a s do t i p o m é d i o . I n i c i a l m e n t e u s á v a -m o s c a t é t e r e s a t r i a i s c o -m 2,5 -m -m de d i â -m e t r o e x t e r n o ( t i p o A ) ; d e p o i s , p a s s a -m o s a e m p r e g a r t u b o s c o m e x t r e m i d a d e d i s t a i m a i s d e l i c a d a , m e d i n d o 1,3 m m d e d i â -m e t r o e x t e r n o ( t i p o C ) .
a b a i x o da b i f u r c a ç ã o da t r a q u é i a ; c ) i n c i s ã o s e m i c i r c u l a r p a r i e t a l p o s t e r i o r , t r e p a n a ç ã o , r e t i r a d a d e osso n a p a r t e i n f e r i o r p a r a a c o m o d a r a v á l v u l a e i n t r o -d u ç ã o -d o c a t é t e r v e n t r i c u l a r , q u e -d e v e ser -d i r i g i -d o p a r a o c o r n o f r o n t a l ; -d) t e s t e d e f u n c i o n a m e n t o d a v á l v u l a ( f l u x o s a t i s f a t ó r i o e a u s ê n c i a d e r e f l u x o ) e c o l o c a -ç ã o d a m e s m a n o t e c i d o s u b c u t á n e o , e n t r e as d u a s incisões, e m p r e g a n d o - s e u m a p i n ç a d e B o z e m a n e o m a n d r i l e c o n e p r o t e t o r d e s e n h a d o s p o r H o l t e r ; e ) a d a p t a -ç ã o da e x t r e m i d a d e s u p e r i o r d a v á l v u l a a o c a t é t e r v e n t r i c u l a r e f i x a -ç ã o d o siste-m a a o p l a n o ósseo, c o siste-m f i o d e a ç o ( 0 0 0 0 0 ) ; / ) s e c ç ã o d o t u b o a t r i a l d e p o i s d e c o r r i g i d a a p o s i ç ã o d a sua e x t r e m i d a d e d i s t a l ; g) e s t a b e l e c i m e n t o d a c o n t i n u i -d a -d e e n t r e o c a t é t e r a t r i a l e o q u e e s t á p r e s o à e x t r e m i -d a -d e i n f e r i o r -d a v á l v u l a f i x a n d o - o s a o a d a p t a d o r r í g i d o ; h) l i g a d u r a da v e i a j u g u l a r o u f a c i a l s o b r e o a d a p t a d o r ; i ) f e c h a m e n t o dos p l a n o s s u p e r f i c i a i s .
A p r i m e i r a d e r i v a ç ã o f o i s e m p r e f e i t a d o l a d o d i r e i t o . E m a l g u m a s r e v i s õ e s , e m v i r t u d e de b l o q u e i o d o c a t é t e r a t r i a l , f o i u t i l i z a d a a v e i a j u g u l a r e x t e r n a p o r n ã o t e r sido p o s s í v e l i n t r o d u z i r o t u b o na v e i a j u g u l a r i n t e r n a .
Outras operações praticadas — D a s 8 c r i a n ç a s c o m m e n i n g e n c e f a l o c e l e o c c i -p i t a l , e m 5 a c o r r e ç ã o c i r ú r g i c a f o i f e i t a a n t e s da d r e n a g e m v e n t r i c u l o v e n o s a ( c a s o s 1, 63, 112 e 1 3 6 ) o u n o m e s m o d i a ( c a s o 3 9 ) . N o s o u t r o s 3 casos a a n o -m a l i a n ã o f o i t r a t a d a : e -m u -m ( c a s o 6 ) , a -m e n i n g o c e l e e r a -m u i t o p e q u e n a e a c r i a n ç a f a l e c e u 9 d i a s a p ó s a v e n t r í c u l o - a t r i o s t o m i a ; n o c a s o 113 a c o r r e ç ã o n ã o f o i f e i t a p o r q u e o d o e n t e n ã o v o l t o u à c o n s u l t a e, n o c a s o 123, h o u v e f e r i m e n t o a c i -d e n t a l -d a m e n i n g e n c e f a l o c e l e -d u r a n t e a v e n t r í c u l o - a t r i o s t o m i a , c a u s a n -d o f í s t u l a l i q u ó r i c a s e g u i d a d e m e n i n g i t e e ó b i t o .
N o c a s o 42 h a v i a m e n i n g e n c e f a l o c e l e f r o n t a l , c o r r i g i d a u m m ê s a n t e s d e ser f e i t a a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o v e n o s a . A c r i a n ç a e s t a v a c o m a h i d r o c e f a l i a c o m p e n -s a d a a n t e -s d o p r i m e i r o a t o c i r ú r g i c o .
D o s 17 d o e n t e s c o m m e n i n g o m i e l o c e l e a c o r r e ç ã o d a a n o m a l i a f o i f e i t a e m 1 5 : a n t e s d a v e n t r í c u l o - a t r i o s t o m i a ( c a s o s 4, 8, 15, 19, 49, 50, 53, 54, 61, 93 e 1 2 6 ) , n o m e s m o d i a ( c a s o 2 9 ) o u u l t e r i o r m e n t e ( c a s o s 31, 37 e 4 7 ) , A m e n i n g o m i e l o c e l e d e d u a s c r i a n ç a s n ã o f o i c o r r i g i d a : e m u m a ( c a s o 2 ) , a p ó s a v e n t r í c u l o -a t r i o s t o m i -a -a e v o l u ç ã o f o i p r e c á r i -a , t e n d o -a f -a m í l i -a e x i g i d o -a -a l t -a ; n o c-aso 34, a p ó s a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o v e n o s a o c o r r e u m e n i n g i t e p u r u l e n t a , s e g u i d a d e ó b i t o . O u t r a s t é c n i c a s c i r ú r g i c a s p a r a o t r a t a m e n t o d a h i d r o c e f a l i a t i n h a m s i d o t e n t a d a s e m 7 d o e n t e s . N o caso 1 f o r a f e i t a , e m o u t r o s e r v i ç o , a o p e r a ç ã o d e T o r k i l d s e n . N o s casos 2, 60, 77 e 104 t e n t a m o s a t é c n i c a d e S t o o k e y - S c a r f f de v e n t r i c u l o s t o m i a , o b t e n d o m e l h o r a a p e n a s t r a n s i t ó r i a . N o caso 33 f o r a r e a l i z a d a , e m o u t r a c l í n i c a , a c o m u n i c a ç ã o s i m p l e s e n t r e o v e n t r í c u l o l a t e r a l e o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o p e r i e n c e f á l i c o . N o caso 118 t e n t a m o s a e l e t r o c o a g u l a ç ã o d o p l e x o c o r ó i d e d o v e n t r í c u l o l a t e r a l d i r e i t o , p o r v i a d i r e t a . N o caso 107 f o r a f e i t a p r e -v i a m e n t e c r a n i e c t o m i a l i n e a r p a r a t r a t a m e n t o da c r a n i o s t e n o s e .
Estudo pós-operatório — N s v i s i t a s d e c o n t r o l e , p r o c u r a m o s s i n t o m a s e sinais q u e p e r m i t i s s e m c o n s t a t a r a d e s c o m p e n s a ç ã o d e h i d r o c e f a l i a ( a n a m n e s e , e x a m e f í s i c o c o m m e d i d a s dos p e r í m e t r o s c r a n i a n o s , t e s t e d a v á l v u l a d e H o l t e r e r a d i o -g r a f i a d e c r â n i o ) .
S e m p r e q u e p o s s í v e l , os d o e n t e s f o r a m s u b m e t i d o s a t e s t e s p s i c o l ó g i c o s e a e s t u d o d o s i s t e m a c a r d i o p u l m o n a r . A p r e s e n t a r e m o s os d a d o s o b t i d o s n e s t a s r e v i s õ e s j u n t a m e n t e c o m os r e s u l t a d o s .
E n t r e a s c r i a n ç a s q u e f a l e c e r a m , 12 f o r a m s u b m e t i d a s à n e c r o p s i a .
Revisões cirúrgicas — F o r a m r e a l i z a d a s 98 r e v i s õ e s c i r ú r g i c a s , t o t a l i z a n d o 234 o p e r a ç õ e s : r e v i s õ e s p o r o b s t r u ç ã o o u r o t u r a d o c a t é t e r ( 3 1 ) ; r e t i r a d a d o s i s t e m a p o r i n f e c ç ã o ( 2 9 ) o u p o r o b s t r u ç ã o ( 2 ) ; d e r i v a ç ã o à e s q u e r d a p o r i n f e c ç ã o à d i -r e i t a ( 8 ) , p o -r o c l u s ã o à d i -r e i t a ( 7 ) o u p o -r d -r e n a g e m i n s u f i c i e n t e ( 2 ) ; t -r o c a d a v á l v u l a p o r d r e n a g e m e x a g e r a d a ( 1 ) o u p o r d r e n a g e m i n s u f i c i e n t e ( 1 ) ; d e r i v a ç õ e s v e n t r i c u l o p e r i t o n e a i s ( 9 ) ; p l á s t i c a d e i n c i s ã o ( 4 ) ; ; e s v a z i a m e n t o de h e m a t o m a s u b d u r a l ( 1 ) ; d e r i v a ç ã o s u b d u r o p e r i t o n e a l ( 1 ) ; e x t e r i o r i z a ç ã o de c a t é t e r j u g u l a r ( 1 ) ; l i g a d u r a de c a t é t e r j u g u l a r ( 1 ) .
Métodos estatísticos — A l g u n s d a d o s q u e nos p a r e c e r a m i n t e r e s s a n t e s f o r a m s u b m e t i d o s a e s t u d o e s t a t í s t i c o . P a r a a a n á l i s e d a a s s o c i a ç ã o e n t r e a t r i b u t o s q u a l i t a t i v o s f o r a m f e i t o s t e s t e s d e h o m o g e n e i d a d e . T r a t a n d o - s e d e t a b e l a s 2 X 2 , c o m f r e q ü ê n c i a s p e q u e n a s , f o i a p l i c a d o o t e s t e e x a t o d e F i s h e r . N o s d e m a i s casos f o i f e i t o o t e s t d o x2
-Q u a n d o u m dos a t r i b u t o s é q u a l i t a t i v o e o o u t r o q u a n t i t a t i v o s e g u i m o s d u a s c o n d u t a s . E m a l g u n s casos f o i a p l i c a d o o t e s t e d a m e d i a n a e o u t r a s v e z e s o a t r i b u t o q u a n t i t a t i v o f o i t r a n s f o r m a d o e m q u a l i t a t i v o , a p l i c a n d o - s e o s m é t o d o s r e f e r i d o s n o p a r á g r a f o a n t e r i o r . A a n á l i s e d a d e p e n d ê n c i a e n t r e d o i s a t r i b u t o s q u a n t i t a t i v o s f o i f e i t a u m a v e z , e m p r e g a n d o - s e o m é t o d o d e S p e a r m a n .
O i n t e r v a l o d e c o n f i a n ç a das p e r c e n t a g e n s f o i c o m p u t a d o p e l a d i s t r i b u i ç ã o b i n o m i a l ( n í v e l de 9 5 % ) .
R E S U L T A D O S
D o t o t a l de 136 c r i a n ç a s o p e r a d a s , 72 e s t ã o v i v a s c o m h i d r o c e f a l i a c o m p e n s a d a e 30 f a l e c e r a m , n ã o nos s e n d o p o s s í v e l s a b e r a s c o n d i ç õ e s a t u a i s d a s 34 r e s -t a n -t e s . A m a i o r i a d o s d o e n -t e s n ã o s e g u i d o s r e s i d i a e m o u -t r a s c i d a d e s , a l g u n s e m o u t r o s E s t a d o s e n ã o o b t i v e m o s r e s p o s t a a o s i n t e r r o g a t ó r i o s q u e e n v i a m o s aos p a r e n t e s . D u a s d e s t a s c r i a n ç a s n ã o v o l t a r a m à c o n s u l t a a p ó s a a l t a h o s p i t a l a r e as d e m a i s f o r a m a c o m p a n h a d a s p o r t e m p o q u e v a r i o u e n t r e 1 m ê s e 52 m e s e s ( m é d i a d e 15,2 m e s e s ) .
E n t r e as 72 c r i a n ç a s c o m a h i d r o c e f a l i a c o m p e n s a d a , 4 n ã o f o r a m r e e x a m i -n a d a s d u r a -n t e o a -n o d e 1967; e -n t r e t a -n t o , p e l a s i -n f o r m a ç õ e s o b t i d a s dos f a m i l i a r e s , p u d e m o s c o n c l u i r q u e e s t ã o b e m . O p e r í o d o d e s e g u i m e n t o d e s t e g r u p o v a r i o u e n t r e 20 e 100 m e s e s ( m é d i a d e 55,1 m e s e s ) .
Complicações tromboembólicas — E n t r e o s 12 d o e n t e s s u b m e t i d o s à n e c r o p s i a f o r a m e n c o n t r a d a s a l t e r a ç õ e s m a c r o s c ó p i c a s n o s i s t e m a c i r c u l a t ó r i o d e 4 : t r o m b o s e na v e i a c a v a s u p e r i o r , a t e r o m a t o s e p u l m o n a r e h i p e r t r o f i a d o c o r a ç ã o d i r e i t o ( c a s o 3 ) , e n d o c a r d i t e b a c t e r i a n a e m o r g a n i z a ç ã o n o á t r i o e s q u e r d o ( c a s o 7 4 ) , e n d o -c a r d i t e b a -c t e r i a n a a g u d a na v a l v a t r i -c ú s p i d e ( -c a s o 1 2 3 ) e d i s -c r e t o a u m e n t o d a s c â m a r a s c a r d í a c a s ( c a s o 1 2 8 ) . P u d e m o s r e v e r os c o r t e s d o s p u l m õ e s d e a p e n a s 6 d o e n t e s . N o s v a s o s p u l m o n a r e s de d u a s c r i a n ç a s , q u e m o r r e r a m c o m v e n t r i c u l i t e , f o r a m e n c o n t r a l o s é m b o l o s s é p t i c o s ( c a s o s 6 e 1 2 3 ) . N ã o f o r a m e n c o n t r a d o s é m -b o l o s nas l â m i n a s dos o u t r o s c a s o s nos q u a i s o ó -b i t o o c o r r e u p o r v e n t r i c u l i t e ( c a s o s 63 e 1 2 8 ) , b a c t e r i e m i a ( c a s o 1 3 1 ) o u h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a ( c a s o 7 7 ) ; e n t r e t a n t o , a p e n a s p e q u e n o s f r a g m e n t o s f o r a m e s t u d a d o s , s e n d o p o s s í v e l q u e p e s -q u i s a m a i s e x t e n s a m o s t r a s s e e x i s t i r e m b o l i a p u l m o n a r .
c l í n i c o , r a d i o g r a f í a s , e l e t r o e v e c t o c a r d i o g r a m a ; e m 20 c a s o s f o r a m f e i t o s e x a m e c l í n i c o , r a d i o g r a f í a s d o c o r a ç ã o e e l e t r o c a r d i o g r a m a ; e m 9 c a s o s o ú n i c o e x a m e s u b s i d i á r i o f e i t o f o i o r a d i o l ó g i c o . E m n e n h u m a das c r i a n ç a s e s t u d a d a s h a v i a s o b r e c a r g a d o c o r a ç ã o d i r e i t o , i m p u t á v e l a p o s s í v e i s e m b o l i a s e f i b r o s e p u l m o n a r . A s a n g i o c a r d i o g r a f i a s f e i t a s e m 5 d o e n t e s ( c a s o s 74, 79, 111, 127 e 136) n ã o e v i d e n c i a r a m t r o m b o s e n a v e i a c a v a o u n o á t r i o d i r e i t o . Q u a t r o c r i a n ç a s a p r e -s e n t a v a m m a l f o r m a ç õ e -s c a r d í a c a -s : c o a r t a c ã o da a o r t a ( c a -s o 7 4 ) , t e t r a l o g í a d e F a l l o t ( c a s o 8 4 ) , c o m u n i c a ç ã o i n t e r v e n t r i c u l a r ( c a s o 8 6 ) e p e r s i s t ê n c i a d o c a n a l a r t e r i a l ( c a s o 1 0 5 ) . E m n e n h u m a d e l a s h a v i a g r a n d e r e p e r c u s s ã o h e m o d i n â m i c a e, e m t o d a s , os c o n t r o l e s f e i t o s n ã o e v i d e n c i a r a m p i o r a d a s o b r e c a r g a p a r a o c o r a ç ã o d i r e i t o .
E n t r e as 64 c r i a n ç a s e x a m i n a d a s d o p o n t o d e v i s t a c a r d i o l ó g i c o , 17 t i n h a m t i d o i n t e r c o r r ê n c i a d e o r d e m i n f e c c i o s a . N o c a s o 22 a b a c t e r e m i a p r o v o c o u i n t e n s a t o x e m i a , m i o c a r d i t e e i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a , t u d o c e d e n d o a p ó s a r e t i r a d a d o s i s t e m a d e d r e n a g e m . N o caso 110, o e l e t r o c a r d i o g r a m a e o v e c t o c a r d i o g r a m a e v i d e n c i a r a m e x i s t i r f o c o a n ô m a l o , t a l v e z r e l a c i o n a d o c o m i r r i t a ç ã o p r o v o c a d a p e l o c a t é t e r .
E n t r e as c r i a n ç a s q u e n ã o p u d e r a m ser a c o m p a n h a d a s só f o i f e i t a r e v i s ã o c o m p l e t a d o s i s t e m a c a r d i o - r e s p i r a t ó r i o e m u m a ( c a s o 1 0 1 ) , 39 m e s e s a p ó s o a t o c i r ú r g i c o , n ã o t e n d o sido e n c o n t r a d a s a n o r m a l i d a d e s a o e x a m e c l í n i c o , e l e t r o c a r -d i o g r a m a , v e c t o c a r -d i o g r a m a e r a -d i o g r a f i a s -d e á r e a c a r -d í a c a .
U m d o e n t e ( c a s o 1 2 8 ) , q u e m o r r e u a p ó s v e n t r i c u l i t e , f o i s u b m e t i d o a r e v i s ã o d o s i s t e m a c a r d i o p u l m o n a r 22 m e s e s d e p o i s d o p r i m e i r o a t o c i r ú r g i c o , n a d a t e n d o s i d o o b s e r v a d o d e a n o r m a l . N a n e c r o p s i a f o i e n c o n t r a d o a p e n a s d i s c r e t o a u m e n t o d a s c â m a r a s c a r d í a c a s . N o c a s o 3, a l g u n s m e s e s a p ó s a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o -v e n o s a s u r g i r a m sinais d e i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a e s u c e s s i -v o s e x a m e s c a r d i o l ó g i c o s p e r m i t i r a m f a z e r o d i a g n ó s t i c o de h i p e r t e n s ã o p u l m o n a r p r i m á r i a , c o n f i r m a d o na n e c r o p s i a ; e n t r e t a n t o , c o n s t a t o u - s e e x i s t i r t r o m b o n a v e i a c a v a i n f e r i o r , o q u e d e v e t e r c o n t r i b u í d o p a r a o a g r a v a m e n t o d o q u a d r o .
Complicações infecciosas -— F o r a m o b s e r v a d a s 45 v e z e s ( 1 9 , 2 % do t o t a l d e i n t e r v e n ç õ e s ) , e m 44 d o e n t e s ( 3 4 , 5 % d o t o t a l d e c a s o s ) .
S u p u r a ç ã o e m t o r n o d o s i s t e m a d e d r e n a g e m o c o r r e u e m 5 c r i a n ç a s . E m 3 ( c a s o s 85, 89 e 9 2 ) o p r o c e s s o i n f e c c i o s o s u r g i u q u a n d o a v á l v u l a n ã o d r e n a v a m a i s ( r e s p e c t i v a m e n t e 35, 56 e 10 m e s e s d e p o i s d a c i r u r g i a ) e a r e t i r a d a d o s i s t e m a n ã o a c a r r e t o u m a i o r e s p r o b l e m a s . N o c a s o 23, l o g o a p ó s o a t o c i r ú r g i c o o c o r r e u a s u p u r a ç ã o , e x i g i n d o r e t i r a d a d a v á l v u l a e n o v a d r e n a g e m v e n t r i c u l o v e n o s a d o o u t r o l a d o . N o caso 126 a d e r i v a ç ã o h a v i a sido t r a n s f o r m a d a e m v e n -t r í c u l o p e r i -t o n i o s -t o m i a ; n o p ó s - o p e r a -t ó r i o o c o r r e u p r o c e s s o s u p u r a -t i v o e o s i s -t e m a f o i r e t i r a d o ; s e t e d i a s d e p o i s f o i f e i t a n o v a d r e n a g e m p a r a a c a v i d a d e p e r i t o n e a l .
E m 39 d o e n t e s ( 2 9 , 3 % ) t i v e m o s 40 v e z e s ( 1 7 , 1 % d o t o t a l d e i n t e r v e n ç õ e s ) i n e t r c o r r ê n c i a d e o r d e m i n f e c c i o s a c o m b a c t e r i e m i a s e n d o q u e , e m 15, f o i d e m o n s -t r a d a a e x i s -t ê n c i a de v e n -t r i c u l i -t e e¡/ou m e n i n g i -t e a g u d a . N o c a s o 100 o c o r r e u q u a d r o d e b a c t e r i e m i a d e p o i s d o p r i m e i r o a t o c i r ú r g i c o e d e v e n t r i c u l i t e d e p o i s d o s e x t o . O p r o c e s s o i n f e c c i o s o a p a r e c e u a p ó s : a p r i m e i r a i n t e r v e n ç ã o e m 27 v e z e s ; u m a r e v i s ã o c i r ú r g i c a e m 5 v e z e s ; d u a s r e v i s õ e s e m d u a s v e z e s ; 4 r e v i s õ e s n o c a s o 2 2 ; 5 r e v i s õ e s n o c a s o 100; f í s t u l a l i q u ó r i c a n o s c a s o s 2 e 20. Q u a t r o d o e n t e s a p r e s e n t a v a m , n o m o m e n t o d a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a , f í s t u l a d o L G R , causa p r o v á v e l d a i n f e c ç ã o .
D a s 15 c r i a n ç a s c o m v e n t r i c u l i t e , 9 f a l e c e r a m , 4 n ã o f o r a m r e e x a m i n a d a s e m 1967 e d u a s e s t ã o v i v a s ( c a s o s 103 e 1 2 0 ) . N o c a s o 24, o b s e r v a d o p o r 11 m e s e s a p e n a s , h o u v e a p a r e n t e c u r a c l í n i c a d o p r o c e s s o i n f e c c i o s o . N o s casos 67, 100, 103, 120 e 128 o s i s t e m a d e d r e n a g e m f o i r e t i r a d o ; n o c a s o 120, u m m ê s d e p o i s f o i f e i t a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o v e n o s a d o l a d o e s q u e r d o .
cessou c o m a o b s t r u ç ã o d o c a t é t e r a t r i a l ; e n t r e t a n t o , o d o e n t e n ã o v o l t o u p a r a c o n t r o l e e m 1967. O s i s t e m a d e d r e n a g e m f o i r e t i r a d o p o r c a u s a d a b a c t e r i e m i a e m 19 casos.
N o s c a s o s q u e p u d e m o s s e g u i r e s t u d a m o s a a s s o c i a ç ã o e n t r e a o c o r r ê n c i a , o u n ã o , d e p r o c e s s o i n f e c c i o s o e o r e s u l t a d o ( t a b e l a 2 ) . O t e s t e d o x2
, c o m c o r r e ç ã o p a r a c o n t i n u i d a d e , m o s t r o u q u e a d i f e r e n ç a é s i g n i f i c a n t e a o n í v e l d e 1% ( x2
= 1 0 , 1 3 9 ) . V e r i f i c a m o s q u e a a s s o c a ç ã o é p o s i t i v a e n t r e o g r u p o q u e t e v e i n t e r c o r r ê n c i a i n f e c c i o s a e o g r u p o d o s q u e m o r r e r a m ; i s t o e q u i v a l e a d i z e r q u e o r e s u l t a d o b o m se a s s o c i o u à a u s ê n c i a de p r o c e s s o i n f e c c i o s o . O r i s c o d e m o r t a l i d a d e e m casos s e m i n f e c ç ã o é d e 19,4%, c o m i n t e r v a l o d e c o n f i a n ç a ( I ) e n t r e 11,1% e 30,6%. N o s c a s o s c o m p l i c a d o s p o r p r o c e s s o i n f e c c i o s o o r i s c o é d e 53,3% ( I e n t r e 34,3% e 7 1 , 7 % ) .
A a n á l i s e d a a s s o c i a ç ã o e n t r e o t i p o d e p r o c e s s o i n f e c c i o s o e o r e s u l t a d o ( t a b e l a 3 ) f o i f e i t a p e l o m é t o d o e x a t o d e F i s h e r , q u e m o s t r o u e x i s t i r d i f e r e n ç a s i g n i f i c a n t e a o n í v e l de 2 % . A a s s o c i a ç ã o m o s t r o u - s e p o s i t i v a e n t r e o g r u p o d o s p a c i e n t e s c o m v e r t i c u l i t e e o g r u p o d o s q u e m o r r e r a m . O r i s c o d e m o r t a l i d a d e q u a n d o o c o r r e v e n t r i c u l i t e é d e 81,8% ( I e n t r e 4 8 , 2 % e 9 7 , 7 % ) . O r i s c o c o m a b a c t e -r i e m i a é d e 36,8% ( I e n t -r e 16,3% e 6 1 , 6 % ) .
Deslocamento do catéter jugular para o coração f o i o b s e r v a d o e m d u a s c r i a n ç a s . N o c a s o 92 o c a t é t e r f i c o u f i x a d o n o á t r i o e v e n t r í c u l o d i r e i t o s , t e n d o a f a -m í l i a r e c u s a d o a c a r d i o t o -m i a p a r a a r e t i r a d a d o c o r p o e s t r a n h o8
Hematoma subdural — D u a s c r i a n ç a s a p r e s e n t a r a m h e m a t o m a s u b d u r a l . N o c a s o 89 e s t a c o m p l i c a ç ã o o c o r r e u 62 m e s e s d e p o i s da i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a . N o c a s o 134 o h e m a t o m a p r o v a v e l m e n t e j á e x i s t i a a n t e s de r e a l i z a d a a v e n t r í c u l o a t r i o s t o m i a ; esta c r i a n ç a p a s s a v a b e m , c o m o d i a g n ó s t i c o de h i d r o c e f a l i a c o m p e n s a d a ; a o s 5 a n o s s u r g i u q u a d r o d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a ; a a n g i o g r a f i a c e r e b r a l , f e i t a p e l a c a r ó t i d a d i r e i t a , m o s t r o u s i n a i s i n d i r e t o s d e a u m e n t o dos v e n t r í c u l o s , c o m a a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r n a l i n h a m e d i a n a ; n o d i a s e g u i n t e , f o i r e a l i -z a d a v e n t r í c u l o - a t r i o s t o m i a e, n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o , d e s a p a r e c e u a s í n d r o m e d e h i p e r t e n s ã o i n t r c r a n i a n a ; d e p o i s de 45 d i a s o m e n i n o passou a a p r e s e n t a r h e m i -p a r e s i a d i r e i t a -p r o g r e s s i v a ; r e a l i z a d a a n g i o g r a f i a c e r e b r a l -p e l a c a r ó t i d a e s q u e r d a , e v i d e n c i o u - s e v o l u m o s a c o l e ç ã o e x t r a c e r e b r a l e d i s c r e t o d e s v i o d a a r t é r i a c e r e b r a l a n t e r i o r p a r a a d i r e i t a ; c o m o e s v a z i a m e n t o d o h e m a t o m a , q u e e s t a v a e n v o l v i d o p o r m e m b r a n a b a s t a n t e espessa, r e g r e d i u o d é f i c i t m o t o r .
Causa de óbito — N o s 12 d o e n t e s e m q u e f o i f e i t a n e c r o p s i a a causa d o ó b i t o f o i : p r o c e s s o i n f e c c i o s o e m 8, h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a e m dois, h i p o t e n s ã o i n t r a -c r a n i a n a e m u m e i n s u f i -c i ê n -c i a -c a r d í a -c a e m o u t r o .
E n t r e as 8 c r i a n ç a s c o m c o m p l i c a ç ã o i n f e c c i o s a , 5 ( c a s o s 58, 63, 67, 123 e 128) a p r e s e n t a r a m v e n t r i c u l i t e a s s o c i a d a , o u n ã o , à m e n i n g i t e : n o c a s o 123 a n e c r o p s i a m o s t r o u e x i s t i r e n d o c a r d i t e b a c t e r i a n a a g u d a n a v a l v a t r i c ú s p i d e ; n o caso 128 h a v i a d i s c r e t o a u m e n t o das q u a t r o c â m a r a s c a r d í a c a s ; nos d e m a i s o c o r a ç ã o e r a n o r m a l . B r o n c o p n e u m o n i a f o i e n c o n t r a d a e m q u a t r o d e s t a s c r i a n ç a s . N o s d e m a i s d o e n t e s c o m c o m p l i c a ç ã o i n f e c c i o s a ( c a s o s 6, 49 e 1 3 1 ) f o i f e i t o d i a g n ó s t i c o c l í n i c o d e b a c t e r i e m i a : n o c a s o 6 a n e c r o p s i a m o s t r o u abscessos m ú l t i p l o s nos p u l m õ e s , b a ç o e r i n s e, nos casos 49 e 131, a p e n a s a n e m i a e h e p a t o -e s p l -e n o m -e g a l i a . E m n -e n h u m a d -e s t a s t r ê s c r i a n ç a s f o i -e n c o n t r a d a t r o m b o s -e n o á t r i o d i r e i t o ou sinal de e n d o c a r d i t e .
E m d o i s d o e n t e s o ó b i t o f o i c a u s a d o p o r h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a . N o caso 27 o c o r r e u b l o q u e i o d o c a t é t e r a t r i a l 7 m e s e s a p ó s a v e n t r í c u l o - a t r i o s t o m i a ; na r e v i s ã o c i r ú r g i c a f o i t e n t a d a , s e m sucesso, a t r o c a do c a t é t e r ; a d r e n a g e m d o l a d o e s q u e r d o , f e i t a a s e g u i r , a p r e s e n t o u - s e d i f í c i l p o r q u e o v e n t r í c u l o l a t e r a l est a v a p o u c o d i l a est a d o ; n o p ó s o p e r a est ó r i o n o est a m o s d é f i c i est m o est o r à d i r e i est a e h i p e r -t e r m i a , o c o r r e n d o o ó b i -t o n o s e g u n d o d i a ; a n e c r o p s i a m o s -t r o u q u e os v e n -t r í c u l o s l a t e r a i s e s t a v a m p o u c o a u m e n t a d o s , h a v e n d o i n t e n s o e d e m a c e r e b r a l , sendo possí-v e l q u e a l i g a d u r a das d u a s j u g u l a r e s t e n h a c o n t r i b u í d o p a r a a m á e possí-v o l u ç ã o . N o caso 77, a p ó s a r e t i r a d a d o s i s t e m a d e d r e n a g e m d e v i d o à b a c t e r i e m i a , r e t o r -n o u a h i p e r t e -n s ã o i -n t r a c r a -n i a -n a , se-ndo t e -n t a d a a v e -n t r i c u l o s t o m i a p e l a t é c -n i c a d e S t o o k e y S c a r f f , s e m sucesso; m e d i a n t e n e c r o p s i a f o i e n c o n t r a d a e n d o c a r d i t e b a c t e -r i a n a e m o -r g a n i z a ç ã o n o á t -r i o e s q u e -r d o .
N o caso 9, l o g o d e p o i s da i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a , h o u v e a c e n t u a d a d e p r e s s ã o da f o n t a n e l a b r e g m á t i c a , f a l e c e n d o a c r i a n ç a a p ó s 23 d i a s ; n o e x a m e n e c r o s c ó p i c o n a d a f o i e n c o n t r a d o p a r a j u s t i f i c a r o m a u r e s u l t a d o , q u e d e v e t e r o c o r r i d o p o r d r e n a g e m e x a g e r a d a d o L C R e h i p o t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a .
N o caso 3, o ó b i t o f o i c a u s a d o p o r i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a d e t e r m i n a d a p o r h i p e r t e n s ã o p u l m o n a r p r i m á r i a .
N ã o f o i f e i t a n e c r o p s i a e m 18 d o e n t e s . A causa da m o r t e d e 6 c r i a n ç a s ( c a s o s 35, 40, 60, 82, 95 e 9 6 ) n ã o f o i d e t e r m i n a d a . E m 7 o r e s u l t a d o d e s f a v o r á v e l t e v e r e l a ç ã o d i r e t a c o m i n t e r c o r r ê n c i a i n f e c c i o s a : v e n t r i c u l i t e ( c a s o s 2, 3, 39 e 100) o u b a c t e r i e m i a ( c a s o s 11, 7 1 e 7 5 ) . E m 4 c a s o s ( 1 5 , 16, 38 e 5 4 ) o ó b i t o f o i c a u s a d o p o r b r o n c o p n e u m o n i a . N o c a s o 1 a m o r t e o c o r r e u p o r h i p e r t e n s ã o i n t r a -c r a n i a n a a g u d a , -c e r -c a d e 20 h o r a s a p ó s b l o q u e i o d o -c a t é t e r v e n t r i -c u l a r , e n q u a n t o a c r i a n ç a e r a p r e p a r a d a p a r a r e v i s ã o c i r ú r g i c a .
o ó b i t o d e d o i s d o e n t e s . N o s d e m a i s casos e m q u e a c a u s a d a m á e v o l u ç ã o f o i c o n h e c i d a h o u v e : b r o n c o p n e u m o n i a e m 4, h i p o t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a e m u m e i n s u -f i c i ê n c i a c a r d í a c a e m o u t r o .
Condições atuais ão sistema de drenagem:
Sistema funcionando perfeitamente (%k casos) -— D e z e s s e i s c r i a n ç a s n ã o f o r a m
r e o p e r a d a s ( c a s o s 12, 25, 26, 28, 37, 66, 85, 99, 106, 117, 118, 121, 124, 125, 134 e 1 3 5 ) , 6 s o f r e r a m u m a r e v i s ã o ( c a s o s 33, 52, 56, 105, 114 e 1 3 0 ) , u m a sofreu d u a s r e v i s õ e s ( c a s o 7 2 ) e u m a f o i r e o p e r a d a 4 v e z e s ( c a s o 1 0 2 ) .
Sistema de drenagem não funcionando (&4 casos) — E m 7 c r i a n ç a s ( c a s o s 18,
30, 68, 86, 92, 110 e 1 1 1 ) , a p ó s p e r í o d o d e 18 a 66 m e s e s ( m é d i a 31,4 m e s e s ) , h o u v e d e s c o m p e n s a ç ã o p a s s a g e i r a , p o r d i a s o u p o u c a s s e m a n a s , q u a n d o o s i s t e m a d e d r e n a g e m d e i x o u de f u n c i o n a r . A p e n a s u m d e s t e s 7 c a s o s h a v i a s o f r i d o r e v i s õ e s c i r ú r g i c a s ( c a s o 92, 3 r e v i s õ e s ) . N o s 17 d o e n t e s r e s t a n t e s ( c a s o s 4, 17, 19, 2 1 , 36, 47, 48, 50, 53, 55, 90, 107, 108, 109, 115, 116 e 1 2 9 ) n ã o f o i p o s s í v e l d e t e r -m i n a r p r e c i s a -m e n t e q u a n d o as d e r i v a ç õ e s d e i x a r a -m d e f u n c i o n a r ; os d a d o s o b t i d o s p e r m i t i r a m v e r i f i c a r q u e a p e n a s n o c a s o 116 i s t o a c o n t e c e u a n t e s de d e c o r r i d o s 20 m e s e s . U m a d a s c r i a n ç a s d e s t e g r u p o h a v i a s i d o r e o p e r a d a p o r m a u f u n c i o -n a m e -n t o d o s i s t e m a ( d e r i v a ç ã o d o l a d o e s q u e r d o , 4 m e s e s d e p o i s d a d r e -n a g e m d i r e i t a ) .
Sistema de drenagem retirado por complicação infecciosa (11 casos) — E m
t r ê s c r i a n ç a s ( c a s o s 61, 70 e 7 8 ) o s i s t e m a f o i r e t i r a d o a p ó s 13, 38 e 5 m e s e s ( m é d i a 18,7 m e s e s ) , t e n d o s u r g i d o q u a d r o d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a q u e c e d e u a p ó s p o u c o s d i a s ; e m 8 ( c a s o s 46, 65, 74, 79, 87, 88, 103 e 1 3 2 ) o s i s t e m a f o i r e t i r a d o d e p o i s d e 10, 60, 25, 45, 25, 7, 22 e 25 m e s e s ( m é d i a 27,3 m e s e s ) , n ã o t e n d o h a v i d o d e s c o n p e n s a ç ã o .
Derivação ventriculoperitoneal com válvula de Holter (9 casos) — E m t r ê s
c r i a n ç a s ( c a s o s 91, 127 e 1 3 6 ) , a o s e r f e i t a a p r i m e i r a r e v i s ã o c i r ú r g i c a ( r e s p e c t i v a m e n t e a p ó s 50, 20 e 14 m e s e s ) , a d r e n a g e m f o i t r a n s f o r m a d a e m v e n t r i c u l o -p e r i t o n e a l . N o s d e m a i s d o e n t e s f o i f e i t a a v e n t r i c u l o -p e r i t o n i o s t o m i a , n a s e g u n d a
( c a s o s 59 e 3 3 ) , t e r c e i r a ( c a s o 1 2 0 ) , q u a r t a ( c a s o s 126 e 133) o u s e x t a ( c a s o 2 2 ) r e i n t e r v e n ç ã o .
Derivação subãuroperitoneal (um caso) — N o c a s o 89, o s i s t e m a f o i r e t i r a d o
a p ó s 56 m e s e s , p o r t e r o c o r r i d o s u p u r a ç ã o e m t o r n o d o c a t é t e r c e r v i c a l . I n i c i a l m e n t e a m e n i n a passou b e m m a s , d e p o i s d e 6 m e s e s , v o l t o u o q u a d r o d e h i p e r -t e n s ã o i n -t r a c r a n i a n a , p o r -t e r a p a r e c i d o h e m a -t o m a s u b d u r a l . E s -t a i n -t e r c o r r ê n c i a f o i t r a t a d a p e l a d r e n a g e m s u b d u r o p e r i t o n e a l , c o m i n t e r p o s i ç ã o d e v á l v u l a d e H o l t e r .
Condições atuais desconhecidas ão sistema de drenagem (3 casos) — N o s
casos 45, 81 e 109 n ã o e x a m i n a m o s o e s t a d o d a v á l v u l a e m 1967.
Condições clínico-neuro-psiquicas atuais:
Condições físicas — H a g b e r g e S j o r g e n1 8
-m e n t e c o -m 10 anos e c o -m p u b e r d a d e p r e c o c e , a p r e s e n t a o q u a d r o d e s c r i t o p e l o s a u t o r e s suecos.
Disturbios neurológicos — E n t r e as 9 c r i a n ç a s o p e r a d a s t a m b é m d e m e n i n g o
-m i e l o c e l e a p e n a s d u a s n ã o t ê -m d é f i c i t e s f i n c t e r i a n o o u -m o t o r ( c a s o s 4 e 5 0 ) ; o u t r a s d u a s e s t ã o c o m i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a ( c a s o s 37 e 4 7 ) e 5 e s t ã o c o m p a r a p a r e s i a , d e m a i o r ou m e n o r g r a v i d a d e ( c a s o 19, 53, 61, 93 e 1 2 6 ) . V á r i o s d o e n t e s a p r e s e n t a m d i s c r e t a i n c o o r d e n a ç ã o de m o v i m e n t o s ; s í n d r o m e c e r e b e l a r i n -t e n s a p e r m a n e c e e m a p e n a s u m ( c a s o 7 8 ) . H e m i p a r e s i a e x i s -t e e m 5 c r i a n ç a s : n o l a d o d i r e i t o , nos casos 22, 92 e 118 e, n o l a d o e s q u e r d o , nos casos 17 e 2 1 . N o c a s o 126 a d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o - a t r i a l f o i f e i t a q u a n d o j á e x i s t i a c e g u e i r a , q u e p e r s i s t e a t é o m o m e n t o .
Conclusões — E n t r e as 72 c r i a n ç a s q u e e s t ã o c o m a h i d r o c e f a l i a c o n t r o l a d a
15 t i v e r a m u m a o u m a i s c o n v u l s õ e s n o p ó s o p e r a t ó r i o . A s crises f o r a m g e n e r a l i -z a d a s e m 6 casos, d o l a d o d i r e i t o e m 6 e, à e s q u e r d a , e m t r ê s casos. Seis des-tas c r i a n ç a s ( c a s o s 17, 26, 28, 45, 48 e 7 4 ) j á t i n h a m t i d o c r i s e s s e m e l h a n t e s n o p r é - o p e r a t ó r i o . T r ê s d o e n t e s q u e t i n h a m t i d o c o n v u l s õ e s a n t e s da i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a n ã o as a p r e s e n t a r a m n o p ó s - o p e r a t ó r i o ( c a s o s 18, 70 e 7 8 ) .
Desenvolvimento psíquico — T e s t e s p s i c o l ó g i c o s f o r a m a p l i c a d o s , depois d a
o p e r a ç ã o , e m 60 d o e n t e s q u e e s t ã o c o m a h i d r o c e f a l i a c o n t r o l a d a . N a m a i o r i a dos c a s o s o c o e f i c i e n t e d e i n t e l i g ê n c i a ( Q I ) f o i d e t e r m i n a d o p e l o t e s t e d e T e r m a n M e r r i l l . N a s c r i a n ç a s c o m m e n o s de 30 meses, o u q u e n ã o c o m p r e e n d i a m o r d e n s , f o r a m a p l i c a d a s as e s c a l a s d e d e s e n v o l v i m e n t o p s i c o m o t o r de B r u n e t - L è z i n e e / o u a de G e s e l l . O c o e f i c i e n t e de d e s e n v o l v i m e n t o ( Q D ) f o i b a s e a d o n a s e s c a l a s d e B r u n e t L è z i n e , a n ã o s e r q u a n d o f o i f e i t o a p e n a s o t e s t e de G e s e l l . P a r a f a c i -l i t a r a a n á -l i s e dos r e s u -l t a d o s c o n s i d e r a r e m o s j u n t a m e n t e o Q I e o Q D .
Os v a l o r e s do Q I v a r i a r a m e n t r e 27 e 115 ( m é d i a 7 5 ) , a s s i m d i s t r i b u i d o s : Q I m e n o r do q u e 50 e m 10 casos ( 1 7 % ) , Q I e n t r e 50 e 84 e m 26 casos ( 4 3 % ) e Q I m a i o r d o q u e 85 e m 24 casos ( 4 0 % ) . N a s 36 c r i a n ç a s e m q u e f o r a m r e a l i z a d o s t e s t e s s u c e s s i v o s no p ó s o p e r a t ó r i o , n e m s e m p r e os r e s u l t a d o s f o r a m c o n -c o r d a n t e s ; e m 8 h o u v e t e n d ê n -c i a a b a i x a r o Q I e e m t r ê s h o u v e m e l h o r a . A p e n a s o ú l t i m o r e s u l t a d o f o i c o n s i d e r a d o .
E n t r e as c r i a n ç a s s u b m e t i d a s a o e x a m e p s i c o l ó g i c o , 13 ( 2 1 , 6 % ) c h a m a v a m a t e n ç ã o p o r s e r e m m u i t o f a l a n t e s , s o c i á v e i s , a l e g r e s e j o c o s a s , a p a r e n t a n d o b r i -l h a n t i s m o g e r a -l m e n t e n ã o c o n f i r m a d o p e -l o s testes. E m a p e n a s 4 d e s t e s casos o Q I é n o r m a l , s e n d o d e 115 e m u m d e l e s .
P a r e c e u - n o s i n t e r e s s a n t e v e r i f i c a r e s t a t i s t i c a m e n t e o v a l o r d o t e s t e de G e s e l l e d o e l e t r e n c e f a l o g r a m a , f e i t o s n o p r é - o p e r a t ó r i o , na a v a l i a ç ã o do p r o g n ó s t i c o q u a n t o a o d s e n v o l v i m e n t o m e n t a l .
A a n á l i s e e s t a t í s t i c a f o i f e i t a p e l o m é t o d o de S p e a r m a n ( S p e a r m a n ' s r a n k c o r r e l a t i o n ) , q u e m o s t r o u h a v e r c o r r e l a ç ã o p o s i t i v a e n t r e os t e s t e s r e a l i z a d o s n o p r é - o p e r a t ó r i o e p ó s - o p e r a t ó r i o , a o n í v e l d e 0 , 1 % ( rs = 0,546 e t = 3 , 7 4 4 ) .
D a s 60 c r i a n ç a s s u b m e t i d a s a t e s t e s p s i c o l ó g i c o s n o p ó s - o p e r a t ó r i o , 37 h o v i a m f e i t o e l e t r e n c e f a l o g r a m a ( E E G ) a n t e s d a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a . O E E G f o i n o r -m a l e -m 21 casos, -m o s t r o u sinais d e s o f r i -m e n t o c e r e b r a l e -m 14 e f o c o s i r r i t a t i v o s e m d o i s . N o g r u p o c o m E E G n o r m a l a m é d i a d o Q I é i g u a l a 78,0 e, n o g r u p o c o m sinais de s o f r i m e n t o c e r e b r a l , a m é d i a é d e 67,2. A a s s o c i a ç ã o e n t r e o r e s u l -t a d o d o E E G ( n o r m a l o u c o m s o f r i m e n -t o c e r e b r a l ) e o d e s e n v o l v i m e n -t o p s í q u i c o f o i a n a l i s a d a d e d u a s m a n e i r a s . E m p r e g a n d o - s e o m é t o d o d e m e d i a n a , o b s e r v o u - s e n ã o h a v e r d i f e r e n ç a s i g n i f i c a n t e e n t r e os g r u p o s c o m E E G n o r m a l o u c o m sinais d e s o f r i m e n t o c e r e b r a l ( m e d i a n a = 76 e x2
= 0 , 8 0 5 ) . D i s t r i b u í m o s e n t ã o os d o e n -t e s e m -t r ê s g r u p o s , d e a c o r d o c o m o v a l o r d o Q I ( -t a b e l a 4 ) e a p l i c a m o s o -t e s -t e d o X2
q u e m o s t r o u , t a m b é m , n ã o h a v e r d i f e r e n ç a s i g n i f i c a n t e ( x2
E n t r e os 60 d o e n t e s s u b m e t i d o s a t e s t e s p s i c o l ó g i c o s n o p ó s - o p e r a t ó r i o , 10 t i n h a m s o f r i d o , t a m b é m , c o r r e ç ã o c i r ú r g i c a d e m e n i n g o c e l e . A p e n a s u m desses c a s o s t e m Q I a b a i x o d e 75 ( Q I = 4 0 ) , s e n d o d e 84 o Q I m é d i o d o g r u p o . E n t r e -t a n -t o , a a n á l i s e e s -t a -t í s -t i c a , e m p r e g a n d o o m é -t o d o d a m e d i a n a , m o s -t r o u n ã o e x i s -t i r d i f e r e n ç a s i g n i f i c a n t e e n t r e o s g r u p o s c o m e s e m m e n i n g o c e l e , n o q u e d i z r e s p e i t o a o d e s e n v o l v i m e n t o m e n t a l ( m e d i a n a = 7 8 ) . É p o s s í v e l q u e o e s t u d o d e m a i o r n ú m e r o d e c a s o s c o n f i r m e a i m p r e s s ã o d e m e l h o r p r o g n ó s t i c o , q u a n t o a o d e s e n -v o l -v i m e n t o p s í q u i c o , n o g r u p o d e c r i a n ç a s c o m m e n i n g o c e l e .
C O M E N T A R I O S
