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Welche Chancen bietet die radikale
Zystektomie und welche
Harnableitungen sind sinnvoll?
John H
J UROL UROGYNÄKOL 2011; 13 (1) 25
Welche Chancen bietet die radikale Zystektomie
und welche Harnableitungen sind sinnvoll?
H. John
Einleitung
Neu entdeckte Blasenkarzinome wach-sen bereits in etwa 30 % muskelinvasiv oder präsentieren sich mit lokoregionä-ren oder Fernmetastasen. Ebenfalls um 30 % beträgt die Rate der primär ober-flächlichen Blasenkarzinome, die einen invasiven Tumor im Rahmen einer or-ganerhaltenden Therapie entwickeln. Die radikale Zystektomie ist heute in den meisten Ländern der westlichen Hemisphäre die bevorzugte Behandlung des muskelinvasiven Blasenkarzinoms [1].
Risikofaktoren,
Diagnos-tik und Klassifikation
Bekannte Risikofaktoren für Blasenkar-zinome sind Exposition mit aromati-schen Aminen (Stahl- und Lederindus-trie, Zahntechniker u. a.), Tabakrauchen und Nitrosamine bei chronischen Bla-senentzündungen [2]. Dazu zählen lang-jährige Blasensteinleiden oder Schisto-somiasis, wobei diese Karzinome meist nicht übergangsepitheliale Urothelkar-zinome, sondern besonders aggressive Plattenepithelkarzinome sind. Die Dia-gnostik eines Blasenkarzinoms ist im-mer zystoskopisch zu stellen, das Sta-ging wird mit transurethraler Resektion und Bildgebung durchgeführt. Heute wird dazu die thorako-abdominopelvine Computertomographie mit oralem und intravenösem Kontrastmittel verwen-det, um den oberen Harntrakt und Ab-fluss sowie die Lymphknotenstationen, die viszeralen Organe und den Thorax-raum zu beurteilen. Die TNM-Klassifi-kation 2002 richtet sich im Wesentli-chen nach der Infiltrationstiefe der Bla-senwand [3] (Abb. 1).
Indikation
Die primären Operationsindikationen zur radikalen Zystektomie sowie für
multi-lokuläre pT1G3-Karzinome oder High-risk-Oberflächenkarzinome wie BCG-therapierefraktäre In-situ-Karzinome sind T2–T4a, N0–NX, M0. Bei der pal-liativen Zystektomie ist das Ziel, invali-disierende Lokalkomplikationen wie re-zidivierende Blutungen und Tampona-den, Drangexazerbationen, vesikovagi-nale oder -enterale Fistelungen und Schmerzsyndrome durch Einwachsen des Tumors in den Beckenboden und Plexus sacralis zu verhindern. Als Kon-traindikation gilt primär ein reduzierter Allgemeinzustand mit relevanter Ko-morbidität. Die Häufigkeit von Lymph-knotenmetastasen hängt vom T-Stadi-um ab und reicht von 10 % in T1-Stadi-en bis ca. 35 % in T3–T4-FällT1-Stadi-en [4].
Technik
Die radikale Zystektomie besteht aus Entfernung der Harnblase und ihrer Nachbarorgane. Beim Mann sind dies Prostata und Samenblase, bei der Frau Uterus und Adnexe sowie Vaginavor-derwand. Die Zystektomie bei der ferti-len Frau kann – falls onkologisch mög-lich – uterus- und adnexerhaltend durch-geführt werden. Die pelvine Lymph-adenektomie gehört standardmäßig zur radikalen Zystektomie, obwohl der
ku-rative Effekt einer ausgedehnten Lymph-adenektomie noch nicht bewiesen wer-den konnte. Das tumorfreie Überleben scheint jedoch mit der Anzahl der ent-fernten Lymphknoten zu korrelieren [5, 6]. Die Harnröhrenentfernung bei der Frau wird bei trigonalen Tumoren emp-fohlen, beim Mann bei Vorliegen eines Karzinoms in der paraprostatischen Harnröhrenbiopsie. Alternativ kann in-traoperativ vom Urethrastumpf ein Schnellschnitt durchgeführt werden, um die Notwendigkeit einer Urethrektomie und die Möglichkeit eines orthotopen Ersatzblasenverfahrens festzulegen [1]. Die Harnableitung kann mit Uretero-kutaneostomie, offener Ableitung mit Urostoma oder kontinenter Ersatzblase an die Harnröhre oder den Nabel erfol-gen. Die Ableitung von Urin mittels Darmsegmenten wurde in den 1950er-Jahren durch amerikanische Urologen erarbeitet [7]. Als Darmsegmente kön-nen Ileum, Magen, Kolon und Appen-dix verwendet werden.
Die Ureterosigmoideostomie ist die äl-teste Harnableitungstechnik, die heute aber aufgrund häufiger Infekte des obe-ren Harntrakts, metabolischer Azidose mit Steinbildung und Langzeitrisiko
ei-Abbildung 1: T-Stadien beim Blasenkarzinom. Im Stadium pT2 sind die Muskelschichten der Blasenwand befallen. (Adaptiert nach Wikipedia Commons)
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nes Kolonkarzinoms obsolet geworden ist. Die einfachste Harnableitung ist die Ureterokutaneostomie, die bei hoher Komorbidität und Einzelnieren möglich ist, wegen Harnleiterstenosen an der Hautaustrittstelle bei kleinem Lumen aber nur selten durchgeführt wird. Die bevorzugte Ableitung in solchen Fällen ist sicher das Ileumconduit mit definiti-vem Urostoma. Langzeitkomplikatio-nen könLangzeitkomplikatio-nen Stomaversorgungsprob-leme, ureteroileale Stenosen oder Stein-bildungen sein [8]. Die kutanen kon-tinenten Ableitungen an den Nabel sind mit einem Selbstkatheterismus verbun-den. Die meisten Patienten erreichen in ca. 90 % der Fälle ein gutes Reservoir und eine befriedigende Kontinenz [9]. Als Verschlussmechanismus wird ein ilealer Verschlussnippel konstruiert oder die Appendix eingesetzt. Letztere Grup-pe scheint häufiger (in ca. 20 %) zu Stomastenosen zu neigen. Die orthoto-pe Ersatzblase wird heute bei Frau und Mann eingesetzt und ist in einigen Zen-tren zur Methode der Wahl geworden. Dabei wird das terminale Ileum am häu-figsten als intestinales Segment ver-wendet (Abb. 2). Die Miktion wird durch die Bauchpresse und gleichzeitige Spinkterrelaxation ermöglicht. Die Morbidität liegt bei ca. 20 % [10, 11]. Die Harninkontinenzrate beträgt ca. 10 % tagsüber und 20–30 % nachts. Das Rezidiv im Harnröhrenstumpf scheint mit 1,5–7 % selten. Der Schutz des obe-ren Harntrakts wird mit verschiedenen Techniken erreicht – dabei werden geta-perte Ileumsegmente, subseröse
Imp-lantationen oder ein einfaches isoperis-taltisches Rohr verwendet.
Morbidität und
Lebens-qualität
Heute besteht aufgrund von Lebens-qualitätsstudien ein Trend zur ortho-topen Ersatzblase. Dabei ist aber nicht zu vergessen, dass ein Ileumconduit für den betagten Patienten häufig ein einfa-ches und komplikationsarmes Verfah-ren mit guter Lebensqualität darstellt. Ein regelrecht angelegtes Urostoma ist dabei für den Patienten zur Selbstver-sorgung meist unproblematisch. Die operative Morbidiät bei der radikalen Zystektomie darf nicht unterschätzt werden. Die Mortalität beträgt auch heute noch bis zu 4 %. Die transiente Komplikationsrate innerhalb der ersten 3 Monate liegt bei 20–30 % [12]. Patienten mit einer Harnableitung, be-sonders aber mit Ersatzblase, müssen eine hohe Compliance haben. Patienten mit kontinenter Ersatzblase lösen regel-mäßig Urin, um hyperkapazitäre Neobla-sen-Dekompensationen zu verhindern. Diese sind bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern. Ersatzblasen neigen auch eher zu metabolischen Dekompen-sationen wie der hyperchlorämischen metabolischen Azidose bei
Ileum-Er-satzblase, die klinisch primär als Mü-digkeit imponiert und mit Bicarbonat-Brausetabletten oder -pulver substitu-iert wird. Dank der Verfügbarkeit der roboterassistierten laparoskopischen Technologie ist es heute möglich, die radikale Zystektomie sicher laparosko-pisch vorzunehmen [13]. Es scheint, dass die Morbidität des Eingriffs damit möglicherweise gesenkt wird, wobei die intrakorporale Rekonstruktion des Harntrakts noch als klinisch-experi-mentell gilt [14] und deshalb meist of-fen mit kleiner, unterer Laparotomie durchgeführt wird [15–17] (Abb. 3).
Überlebensraten
Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt zwi-schen 40 und 60 % und hat sich in den vergangenen Jahren nicht verbessert. Die neoadjuvante Cisplatin-basierte Chemotherapie wurde mit einem Über-lebensvorteil von 5–8 % vorgeschlagen (Evidenzgrad A) [18]. Argumente dafür sind die bessere Toleranz einer Chemo-therapie prä- anstatt postoperativ und die sehr tief erwartete Mikrometasta-sierung. Gegen eine neoadjuvante Che-motherapie sprechen eine Operations-verzögerung, schlechteres Outcome für nicht-chemosensible Tumoren und Er-höhung der chirurgischen
Komplika-Abbildung 3: Schienung der Harnleiter laparoskopisch-roboterassistiert. Die laparoskopisch-roboterassistierte Zystektomie steht in Evaluation. Die intrakorporale Rekonstruktionstechnik gilt heute immer noch als klinisch expe-rimentell. Reprinted from: [Lokeshwar VB, Merseburger AS, Hautmann SH (eds). Bladder Tumors: Molecular Aspects and Clinical Management. 1st Edition, Springer-Verlag, New-York-Dordrecht-Heidelberg-London, 2011;
Fig. 18.5, p. 373], with kind permission from Springer Science + Business Media.
Abbildung 2: Orthotope Ersatzblase am 12. postope-rativen Tag vor Katheterentfernung. Die nicht-antireflu-xiv anastomosierten Harnleiter münden in das afferen-te Reflux-proafferen-tektive Rohr.
SIEHE PRINT
VER
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tionsrate durch die Nebenwirkungen der Chemotherapie [19].
Literatur:
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Korrespondenzadresse:
PD Dr. med. Hubert John Chefarzt
Klinik für Urologie Kantonsspital Winterthur CH-8401 Winterthur Brauerstraße 15
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