1 Depar t am en t o de M edicin a Pr even t iva, Facu ldade de M edicin a, Un iver sidade Feder al do Rio de Jan eir o, UFRJ, RJ. <siliansky@nesc.uf r j.br >
2 Depar t am ent o de I ndicador es Sociais, I BGE; assessor t écnico da Secr et ar ia Municipal de Saúde de I t aguaí/ RJ. <m andr eazzi@t er r a.com .br > 3 Depar t am en t o de Medicin a Pr even t iva, Facu ldade de Medicin a, UFRJ. <dian a@cives.u f r j .br >
1 Rua Esteves Jr. 30, apto. 102. Rio de Janeiro, RJ
saúde:
saúde:
saúde:
saúde:
saúde: em busca de uma análise int egradora do
set or saúde
ANDREAZZI , M. F. S. ET AL. Capi t al dyn am i cs an d local h ealt h car e syst em s: sear ch i n g f or a com pr eh en si ve an al y si s o f t h e h eal t h sect o r . I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c.I n t er f ace - Com u n i c., Saú de, Edu c., v.1 0 , n .1 9 , p.4 3 -5 8 , j an / j u n 2 0 0 6 .
T h i s ar t i cle pr esen t s a m et h odologi cal pr oposal f or an alyzi n g t h e det er m i n an t s of t h e of f er of h ealt h car e, st ar t i n g wi t h t h e dyn am i cs of capi t al accr u al, t o be added t o t h e h ealt h poli cy def i n i t i on elem en t s
con ven t i on ally em ployed i n t h e Collect i ve Healt h car e f i eld. T h e an alysi s i s based on t h e m et h ods an d i deas of I n du st r i al Econ om i cs, alr eady t est ed, wh er e t h e h ealt h car e sect or i s con cer n ed, wi t h i n t h e Eu r opean con t ext an d by CEPAL r esear ch er s. T o t h i s, i t pr oposes t o add var i ables f r om t h e gen er al con t ext , wh i ch con di t i on possi bi li t i es an d i m pose li m i t s u pon t h e st r at egi es of local agen t s, as well as an alyses of a h i st or i cal n at u r e t h at allow on e t o i den t i f y r ou gh pat ch es. I t h as t h e pu r pose of pr ovi di n g su ppor t f or t h e st at e an d m u n i ci pal m an ager s of t h e Si n gle Healt h car e Syst em ( SUS) , as t h e sole adm i n i st r at or s of t h e h ealt h car e sect or i n a gi ven t er r i t or y, wh i ch i n clu des t h e set of possi bi li t i es of pr i vat e sect or r egu lat i on – f r om t h e plan n i n g of su pply t o i t s qu ali t y con t r ol.
KEY WORDS: h ealt h ser vi ces. h ealt h econ om i cs. h ealt h sect or . h ealt h f aci li t i es pr opr i et ar y. SUS ( BR) .
Apr esen t a-se u m a pr opost a m et odológi ca di r eci on ada à an áli se dos det er m i n an t es da of er t a de at en ção à saú de, com base n a di n âm i ca da acu m u lação de capi t al a ser agr egada aos elem en t os de def i n i ção das polít i cas de saú de m ai s con ven ci on alm en t e em pr egados n a ár ea da Saú de Colet i va. A an áli se est á baseada n os con cei t os e m ét odos da Econ om i a I n du st r i al, j á t est ados par a o set or saú de em t r abalh os desen volvi dos n o âm bi t o eu r opeu e por pesqu i sador es da CEPAL, aos qu ai s se pr opõem agr egar var i ávei s do con t ext o ger al, qu e
con di ci on am possi bi li dades e i m põem li m i t es às est r at égi as dos agen t es locai s, e an áli ses de cor t e h i st ór i co qu e per m i t am i den t i f i car r u gosi dades. Dest i n a-se a apoi ar os gest or es do SUS, est adu ai s e m u n i ci pai s, n a su a at r i bu i ção de com an do ú n i co do set or saú de sobr e u m det er m i n ado t er r i t ór i o, o qu e i n clu i o con j u n t o das possi bi li dades de r egu lação do set or pr i vado – do plan ej am en t o da of er t a ao con t r ole de qu ali dade.
PALAVRAS-CHAVE: ser vi ços de saú de. econ om i a da saú de. set or de assi st ên ci a à saú de. i n st i t u i ções pr i vadas de saú de. SUS ( BR) .
M a r i a d e Fá t i m a Si l i a n sk y d e A n d r ea z z i M a r i a d e Fá t i m a Si l i a n sk y d e A n d r ea z z iM a r i a d e Fá t i m a Si l i a n sk y d e A n d r ea z z i M a r i a d e Fá t i m a Si l i a n sk y d e A n d r ea z z iM a r i a d e Fá t i m a Si l i a n sk y d e A n d r ea z z i11111
M a r c o A n t o n i o Ra t z sc h d e A n d r ea z z i M a r c o A n t o n i o Ra t z sc h d e A n d r ea z z iM a r c o A n t o n i o Ra t z sc h d e A n d r ea z z i M a r c o A n t o n i o Ra t z sc h d e A n d r ea z z iM a r c o A n t o n i o Ra t z sc h d e A n d r ea z z i22222
I n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã oI n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã o I n t r o d u ç ã o
Est u dos de of er t a de ser viços de saú de são u m com pon en t e decisivo do plan ej am en t o de saú de. Com a im plan t ação, n o país, do Sist em a Ún ico de Saú de ( SUS) , qu e im pu lsion a u m am plo pr ocesso de descen t r alização, cada vez m ais, in st ân cias r egion ais e locais de gover n o e Con selh os de Saú de – qu e in clu em par celas da sociedade civil or gan izada – t êm se debr u çado sobr e a f or m u lação e o acom pan h am en t o de Plan os de Saú de, de acor do com as dir et r izes da NOB-9 6 e da NOAS-0 1 / 0 2 . Um a das car act er íst icas m ar can t es do sist em a de saú de br asileir o é a in t er pen et r ação de in t er esses pú blicos e pr ivados, sej a n o f in an ciam en t o, sej a n a pr est ação ef et iva da at en ção à saú de. No en t an t o, t em sido com u m an alisar essa r elação de f or m a est an qu e. De m odo ger al, os sist em as est adu ais e locais de saú de t êm r est r in gido su a gover n an ça sobr e o set or pr ivado à at en ção con ven iada e con t r at ada,
f in an ciada por m eio dos r ecu r sos dos f u n dos de saú de par a com plem en t ar a at en ção est at al, com in t u it o de alcan çar u m a cober t u r a con sider ada
adequ ada. I sso ocor r e a despeit o de r espon sabilidades m ais abr an gen t es do Est ado, qu e in clu em o set or pr ivado da saú de n a su a t ot alidade, com o, por exem plo: a gar an t ia da qu alidade dos ser viços pr est ados, a est r at égia de in cor por ação e dissem in ação de t ecn ologias e o con su m o de m edicam en t os e in su m os. O pr ocesso de r egu lação da den om in ada at en ção su plem en t ar à saú de, ou sej a, aqu ela qu e volu n t ar iam en t e é con t r at ada por m eio de segu r os pr ivados de saú de, t em se dado, n o Br asil, de f or m a cen t r alizada, com a f or m ação de u m a agên cia r egu lador a específ ica. Est a t em pr ior izado, em su a f or m a de at u ação, a ação dir et a sobr e os obj et os de su a r egu lação em t odo o t er r it ór io n acion al, ao con t r ár io de t oda a legislação do set or saú de qu e, após a Con st it u ição de 1 9 8 8 , apon t a n o sen t ido da in t egr ação en t r e os n íveis f eder al, est adu al e m u n icipal e do r ef or ço dos m u n icípios com o
pr in cipal in st ân cia gest or a dos ser viços de saú de. Essa agên cia in clu i, en t r e su as at r ibu ições, algu m as j á am plam en t e discu t idas n o pr ocesso de r ef or m a san it ár ia br asileir a dos an os 1 9 8 0 – sen do m ais ef et ivas qu an do ef et u adas m ais pr óxim as aos locais de execu ção dos ser viços, com o é o caso do con t r ole de qu alidade de pr est ador es de saú de e de gar an t ia de acesso à saú de, qu e, par a est e f im , desen volve espaços de con t r ole social por in t er m édio dos Con selh os de Saú de.
No Br asil, pou co se sabe sobr e os im pact os, sobr e o Sist em a Ún ico de Saú de, do cr escim en t o dos segu r os pr ivados com o alt er n at iva de
f in an ciam en t o de cer ca de 2 5 % da popu lação t ot al ( qu e pode ch egar a qu ase 5 0 % em algu m as m et r ópoles) . Algu n s são con h ecidos h á m ais t em po, com o a du pla m ilit ân cia de pr of ission ais de saú de desvian do dem an da e r edu zin do t em po de t r abalh o par a as in st it u ições pú blicas, ou , ain da, f acilit an do u m acesso dif er en ciado a det er m in ados exam es e pr ocedim en t os de alt o cu st o, com o h em odiálise, pr ót eses, en t r e ou t r os. As in t er pen et r ações f r eqü en t es dos sist em as pú blico e pr ivado clam am por polít icas e m et odologias qu e en f oqu em o pr oblem a de f or m a abr an gen t e e in t egr ador a.
Est e ar t igo pr opõe-se a con t r ibu ir par a o desen volvim en t o de
desen volvim en t o, m as, t am bém , o qu e vam os en t en der com o a din âm ica do capit al. Est a ser á est u dada t an t o pelas t en dên cias est r u t u r ais de
acu m u lação m ais ger ais da sociedade capit alist a, com o pelos pr ocessos específ icos de com pet ição in t r a-set or iais.
Par a os f or m u lador es de polít icas, ger en t es do set or saú de e agen t es do con t r ole social, im por t a con h ecer a est r u t u r a do m er cado e a n at u r eza do pr ocesso com pet it ivo qu e ocor r e en t r e os pr odu t or es de ser viços; e com o essa est r u t u r a m u da n o t em po m edian t e seu s con dicion am en t os
econ ôm icos, polít icos e sociais m ais ger ais. Ou sej a, qu al a su a din âm ica? As decisões qu e se dão n o in t er ior do set or saú de, qu e o con f or m am e
est abelecem os padr ões de pr át icas e con su m os de saú de, com im pact o sobr e a sit u ação de saú de das pessoas, n ão ocor r em apen as n a esf er a pú blica, m ediada pelo Est ado. Podem , in clu sive, n ão ocor r er , sobr et u do, n est a esf er a. Em bor a a din âm ica dos m er cados de segu r os e ser viços devesse ser levada em con sider ação pelos gest or es pú blicos, in clu sive locais, isso, de f at o, n ão é f eit o; ou , qu an do t en t ado, f r eqü en t em en t e baseia-se em
pr em issas em pir icam en t e pou co f u n dam en t adas. Vár ias ár eas qu e f azem par t e do t r abalh o r ot in eir o das in st it u ições pú blicas de saú de car ecem desses elem en t os em pír icos e con ceit u ais par a est abelecer su as polít icas, em t odos os n íveis geogr áf icos e f u n cion ais do sist em a, com o, por exem plo: a vigilân cia san it ár ia, a cober t u r a assist en cial e o desen volvim en t o de r ecu r sos h u m an os.
M ais do qu e u m a descr ição adm in ist r at iva dos est abelecim en t os ( com su as r espect ivas n at u r ezas j u r ídicas, in dicador es de pr odu ção, cober t u r a e r esu lt ados) , o qu e se pr et en de é desen volver u m a dim en são explicat iva dos pr ocessos qu e f or j am u m a det er m in ada con f igu r ação de of er t a, com
r esu lt ados dist in t os e t en dên cias esper adas com base n o desen volvim en t o das var iáveis det er m in an t es, e, ain da, com possibilidades de r egu lação pú blica sobr e essas var iáveis. Bu sca-se, t am bém , iden t if icar qu ais est r u t u r as e din âm icas de m er cado podem ser m ais adequ adas, o qu e im plica
dif er en t es polít icas pú blicas qu e f avor ecem est es ou aqu eles agen t es econ ôm icos; e qu e r ealm en t e avaliem on de elem en t os de m er cado possam ser valor ados e on de ser ia m elh or su pr im i-los.
Nos an os 1 9 9 0 , n ot a-se u m cr escen t e in t er esse de or gan ism os in t er n acion ais, com o a Or gan ização M u n dial de Saú de ( OM S) , n o
desen volvim en t o de par cer ias pú blico-pr ivadas par a o alcan ce de m et as de saú de ( Ridley, 2 0 0 1 ) . Var ias est r at égias de abor dagem f or am apr esen t adas por M ills et al. ( 2 0 0 2 ) , qu e con clu em pela n ecessidade de u m m elh or en t en dim en t o do com por t am en t o dos pr est ador es pr ivados, de m odo a m elh or in f lu en ciá-los. Nesse sen t ido, exper iên cias t êm sido pr om ovidas e avaliadas par a o con t r ole de doen ças t r an sm issíveis ( Newel et al., 2 0 0 4 ) e, de f or m a m en os f r eqü en t e, par a as n ão-t r an sm issíveis ( Nish t ar , 2 0 0 4 ) . Est e t r abalh o pr et en de colabor ar par a a iden t if icação de ár eas de
cooper ação e ár eas de con f lit o n a r elação pú blico-pr ivada e,
Est r a t ég i a s m et o d o l ó g i ca s Est r a t ég i a s m et o d o l ó g i ca sEst r a t ég i a s m et o d o l ó g i ca s Est r a t ég i a s m et o d o l ó g i ca s Est r a t ég i a s m et o d o l ó g i ca s
Du as abor dagen s ser ão aqu i expost as. Um a f oi apr esen t ada por M ossaiolos & T h om pson ( 2 0 0 2 ) , do Obser vat ór io Eu r opeu de Sist em as de At en ção à Saú de, e a ou t r a por Jor ge Kat z, em con j u n t o com M u n oz ( 1 9 8 8 ) e M i r an da ( 1 9 9 4 ) .
A pr im eir a abor dagem é adapt ada do m odelo clássico da Econ om ia I n du st r ial, desen volvido por Bain , em 1 9 5 6 :
T r adi ci on alm en t e, a per f or m an ce das f i r m as é i n f lu en ci ada por su a con du t a, por su a vez, det er m i n ada pelas car act er íst i cas est r u t u r ai s do m er cado. Nosso m odelo n ão i m pli ca u m a r elação n ecessar i am en t e cau sal en t r e esses t r ês elem en t os... m as exam i n a su as i n t er ações. ( M ossai olos & T h om pson , 2 0 0 2 , p.2 2 )
Nesse m odelo, os au t or es in t r odu zem u m qu ar t o elem en t o, r elat ivo às r egr as on de oper am os dem ais, por eles apr esen t ados. A segu ir ,
exam in ar em os as car act er íst icas e var iáveis r elevan t es qu an t o ao sist em a de at en ção à saú de de cada u m dos elem en t os. T al com pr een são im plica
con sider ar a com plem en t ar idade de u m a an álise, vist a com o est át ica ( est r u t u r a-p er f or m a n ce-r esu lt ado) , com ou t r a, de car át er din âm ico, cen t r ada n os pr ocessos de decisão em qu e as r elações exist en t es en t r e leis ger ais e par t icu lar idades n ão são de u m det er m in ism o m ecân ico, sen do possível u m a ação dos h om en s qu e r ever t a sobr e as r est r ições das est r u t u r as e as m odif iqu e ( Hay & M or r is, 1 9 9 1 ) .
Polít ica pú blica Polít ica pú blica Polít ica pú blica
Polít ica pú blica Polít ica pú blica – são as leis, n or m as e r egu lam en t os qu e, n o caso específ i co, i n clu i r i am :
. os sist em as de dir eit os à saú de e as cober t u r as exist en t es; . os in cen t ivos f iscais;
. as r egr as de f u n cion am en t o do set or pr ivado. Est r u t u r a –
Est r u t u r a – Est r u t u r a –
Est r u t u r a – Est r u t u r a – r ef er e-se ao m eio on de oper am especif icam en t e os m er cados e, de f or m a m ais ger al, as u n idades de saú de. São var iáveis r el evan t es:
. os t ipos de pr odu t os;
. o n ú m er o e t ipo das u n idades de pr odu ção; . as bar r eir as à en t r ada n o m er cado;
. car act er íst icas da dem an da;
. assim et r ia de in f or m ação – gr au n o qu al a in f or m ação é com par t ida en t r e os agen t es – dem an da e of er t a.
Con du t a – Con du t a – Con du t a –
Con du t a – Con du t a – é an alisada em t er m os das est r at égias dos agen t es. Os au t or es apon t am , com o im por t an t es, as segu in t es:
. pr ecif icação;
. desen volvim en t o e dif er en ciação dos pr odu t os;
. ou t r as est r at égias com pet it ivas ( por exem plo, a exist ên cia de seleção de r isco) .
Per f om a n ce Per f om a n ce Per f om a n ce
r el aci on adas:
. n íveis de cober t u r a; . pr eços;
. cu st os e lu cr at ividade;
. in t er -r elações en t r e o set or pú blico e o set or pr ivado; . eqü idade.
Kat z & M u n oz ( 1 9 8 8 ) apon t am qu e, n o set or saú de, se iden t if icam n ão apen as u m , m as t r ês gr an des m er cados, cu j o f u n cion am en t o isolado e su as in t er -r elações det er m in ar iam o com por t am en t o set or ial: o m er cado de ser viços m édicos, o de ser viços h ospit alar es e o de m edicam en t os, aos qu ais poder íam os acr escen t ar m ais dois m er cados, o de equ ipam en t os biom édicos e o de segu r os pr ivados de saú de. Além disso, n ão se poder ia est abelecer u m r ecor t e r ígido do qu e é pú blico ou pr ivado, pois o peso r elat ivo de cada u m con st it u i u m a r esu lt an t e en dógen a do sist em a - do f u n cion am en t o da con cor r ên cia den t r o e en t r e os vár ios m er cados, e su as in t er depen dên cias.
Segu n do est e t r abalh o, a m or f ologia dos m er cados de saú de t er ia, com o seu s det er m in an t es ger ais:
. as con dições de in gr esso de n ovos of er t an t es;
. a n at u r eza da m u dan ça t ecn ológica, se capit al ou t r abalh o-in t en siva, com m ão-de-obr a qu alif icada ou n ão;
. a or gan ização dos of er t an t es; . a r egu lação est at al do m er cado; . o pr ocesso de acu m u lação de capit al.
É im por t an t e lem br ar , aqu i, qu e est am os t r at an do, sim u lt an eam en t e, de elem en t os qu e per t en cem a m acr oest r u t u r as sociais, com o a acu m u lação de capit al, e a m eso e m icr oest r u t u r as, com o as est r at égias específ icas de agen t es econ ôm icos em u m t er r it ór io e/ ou m er cado par t icu lar . En t r e esses n íveis de an álise, exist em n ecessár ias m ediações. Par a Possas ( 1 9 8 9 ) , a pr in cipal ser ia a con cor r ên cia, elo de ligação en t r e a din âm ica específ ica dos capit ais in dividu ais bu scan do valor ização e as t en dên cias m ais ger ais da acu m u lação de capit al, on de, n a at u alidade, dest aca-se a f in an ceir ização. Segu n do a t r adição clássico-m ar xist a, t om ada com o pon t o de par t ida por esse au t or , a con cor r ên cia ser ia def in ida pela dispu t a per m an en t e, en t r e em pr esas ou pr odu t or es/ ven dedor es, pela sobr evivên cia n o m er cado, m ais do qu e pelo m aior lu cr o possível. Segu n do o au t or , M ar x en t en der ia a con cor r ên cia... “ com o a a çã o r ecíp r oca q u e os vá r i os ca p i t a i s exer cem
en t r e si a o se d ef r on t a r em n os vá r i os p l a n os em q u e o m er ca d o se f a z p r esen t e” ... ( Possas, 1 9 8 9 , p.5 6 ) . I n clu in do-se, aqu i, o poder de Est ado.
Possas ( 1 9 8 9 , p.1 1 7 -8 ) apon t a, ain da, qu e
Se, em M ar x, a con cor r ên cia est ar ia localizada n a pr ópr ia base do pr ocesso de acu m u lação de capit al, m ais especif icam en t e, dos pr ocessos de con cen t r ação e cen t r alização do capit al ( qu e ser ia u m a das leis de
m ovim en t o do capit alism o) , “ d ecor r e-se, d a í, q u e t a m b ém p od er -se-i a d a í
ext r a i r su a l óg i ca i n t er n a - ... p r ocesso d e f or m a çã o e d i ssol u çã o/ con sol i d a çã o d e va n t a g en s com p a r a t i va s e p osi ções m on op ol íst i ca s”
( Possas, 1 9 8 9 , p.7 1 ) .
Possas, com base em Sh u m pet er , ain da avalia qu e ocor r er am m u dan ças su bst an ciais n as f or m as de con cor r ên cia n o capit alism o:
. con cen t r ação cr escen t e;
. cr escim en t o gen er alizado das bar r eir as à en t r ada;
. m aior r igidez dos pr eços e m ar gen s de lu cr o à qu eda da dem an da dos set or es oli gopoli zados;
. n ovas f or m as de or gan ização das u n idades de capit al;
. n ovas f or m as de con cor r ên cia - dif er en ciação de pr odu t o, con t r ole e com er cialização, in ovações de pr ocessos e pr odu t os;
. n ovas f or m as ( f in an ceir as) de valor ização do capit al.
. ...n ovas di m en sões h i st ór i co-est r u t u r ai s der i vadas do pr ocesso de con cen t r ação e cen t r ali zação de capi t ai s, qu e ao ger ar a gr an de em pr esa com o n ova f or m a de gest ão da acu m u lação pr i vada de capi t al, deu lu gar n o m esm o passo, à r elat i va au t on om i zação do capi t al f i n an cei r o, de u m lado, e à i n t er pen et r ação econ ôm i ca do Est ado. ( Possas, 1 9 8 9 , p.1 7 1 )
Um a ou t r a m ediação localiza-se n o cam po da polít ica e se r ef er e às
est r at égias dos at or es polít icos ao u t ilizar em o poder do Est ado de acor do com seu s in t er esses ger ais e específ icos, assim com o ao im por em su a von t ade n o âm bit o da sociedade civil.
Um t er ceir o elem en t o a ser con sider ado par a a explicação das con f igu r ações en con t r adas da of er t a é a su a h ist ór ia, ou sej a, com o a din âm ica da m u dan ça set or ial ocor r e n o t em po, com a f in alidade de iden t if icar as con t in u idades r esu lt an t es de u m a din âm ica pr évia. San t os ( 1 9 8 6 ) apon t a u m con ceit o ú t il par a se en t en der em os padr ões de of er t a em det er m in ados t er r it ór ios. T r at a-se do con ceit o de r u gosidade. Segu n do o au t or , as r u gosidades são r est os ou f or m as espaciais f ixas de u m m odo de pr odu ção an t er ior , qu e per m an ecem com o espaço con st r u ído, pelas coisas f ixadas n a paisagem cr iada. Assim , qu an do u m n ovo m odo de pr odu ção su bst it u i o qu e t er m in a, en con t r a f or m as pr eexist en t es às qu ais ele deve se adapt ar par a poder det er m in ar -se. Den t r o dest e con ceit o, podem os
con sider ar desde as pr ópr ias con st r u ções e in st alações, assim com o as est r u t u r as de t r an spor t e, com u n icação, at é a f or m ação dos r ecu r sos h u m an os, além das r elações e f lu xos de depen dên cia e/ ou r ef er ên cia. T ais f at or es at u ar iam com o r u gosidades ou f or m as pr eexist en t es, qu e
An ál i ses co n cr et as d a o f er t a d e ser v i ço s d e saú d e An ál i ses co n cr et as d a o f er t a d e ser v i ço s d e saú d e An ál i ses co n cr et as d a o f er t a d e ser v i ço s d e saú d e An ál i ses co n cr et as d a o f er t a d e ser v i ço s d e saú d e An ál i ses co n cr et as d a o f er t a d e ser v i ço s d e saú d e
A pr opost a apr esen t ada pr ocu r a est abelecer par âm et r os in dicador es dos f lu xos da din âm ica do set or saú de, in clu in do-se, aí, a acu m u lação de capit ais, obj et ivan do r ealizar an álises con cr et as da of er t a de at en ção à saú de e seu s det er m in an t es.
1 Con t ext o ger al 1 Con t ext o ger al 1 Con t ext o ger al 1 Con t ext o ger al
1 Con t ext o ger al – t r at a-se de iden t if icar as var iáveis do con t ext o ger al qu e con st r an gem a din âm ica local. São sin ais qu e apon t am com por t am en t os esper ados dos agen t es econ ôm icos e polít icos, e qu e t or n am dif íceis est r at égias con t r ár ias, sej a por m eio da con cor r ên cia, sej a m edian t e as polít icas de Est ado. Com o n ão é o f oco dest e t r abalh o
apr of u n dar est es sin ais do con t ext o econ ôm ico e polít ico, ser ão apon t ados, em car át er ilu st r at ivo, aqu eles con sider ados os m ais r elevan t es n a
con j u n t u r a at u al. M aior es det alh es podem ser vist os em An dr eazzi ( 2 0 0 2 ) . a) A f in an ceir ização global - est a acar r et ar ia o desvio de capit ais da esf er a pr odu t iva par a a esf er a f in an ceir a, t am bém alim en t ado pela especu lação dos t ít u los da dívida pú blica em m er cados secu n dár ios de valor es, qu e é u m f r eqü en t e acom pan h an t e dos est r an gu lam en t os f in an ceir os dos Est ados ( Ch esn ais, 1 9 9 8 ) . No con t ext o da globalização, t em acar r et ado u m a n ot ável con cen t r ação de capit al, sob a égide dos países cen t r ais. As gr an des em pr esas pr odu t ivas, além de con t ar em com u m a f or t e ár ea f in an ceir a – ban cos t r adicion ais ou n ovas in st it u ições f in an ceir as – con cen t r am -se n os aspect os m ais est r at égicos da pr odu ção t ecn ologia, desen h o do pr odu t o -descen t r alizan do a su a m on t agem e as ven das, o qu e t em sign if icado u m a cer t a “ desin t egr ação ver t ical” . Du pas ( 1 9 9 9 ) iden t if ica qu e, n est a n ova din âm ica do sist em a capit alist a, ser ia m ais dif ícil est abelecer f r on t eir as n ít idas en t r e in dú st r ia, ser viços em ger al e ser viços f in an ceir os. O pr odu t o f in an ceir o “ segu r o” , por exem plo, t am bém passa a ser of er ecido por gr an des cor por ações in du st r iais ( n a or igem ) .
b) A cr escen t e im por t ân cia dos ser viços com o espaço de acu m u lação de capit al – o qu e pr ession a pela t r an sf or m ação de set or es an t es n
ão-m er can t is eão-m ão-m er can t is, aléão-m da decor r en t e t en dên cia à t er ceir ização de ser viços, t an t o por par t e de in st it u ições pú blicas com o pr ivadas, e à pr i vat i zação.
2 Con t ext o esp ecíf i co set or i al 2 Con t ext o esp ecíf i co set or i al 2 Con t ext o esp ecíf i co set or i al 2 Con t ext o esp ecíf i co set or i al
2 Con t ext o esp ecíf i co set or i al - n o caso do Br asi l , o con t ext o ger al r eper cu t e n o set or saú de, a par t ir , pr in cipalm en t e, dos an os 1 9 9 0 , por m eio de u m im por t an t e est r an gu lam en t o f in an ceir o do Est ado e m u dan ças n a con f igu r ação do m i x pú blico-pr ivado. Dessa f or m a, o set or pr ivado, de clien t e pr ef er en cial do Est ado, dos an os 1 9 6 0 a 1 9 8 0 , passa a com pet ir pela lider an ça da din âm ica set or ial, por in t er m édio de u m a expan são da dem an da por segu r os pr ivados de saú de, do gast o pr ivado em saú de e da pen et r ação de capit ais de ou t r as or igen s n o m er cado de ser viços de saú de. T ais t en dên cias são vist as pela f or m ação de f u n dos de in vest im en t o par a aqu isição de ser viços com post os por capit ais or iu n dos de f u n dos de pen são, f u n dos m ú t u os, com a par t icipação, in clu sive, do capit al in t er n acion al.
3 An ál i ses de casos l ocai s 3 An ál i ses de casos l ocai s 3 An ál i ses de casos l ocai s 3 An ál i ses de casos l ocai s
dos casos locais. A n at u r eza das m u dan ças t ecn ológicas, qu e explicam est a dif er en ciação, t em sido in t en sa. Sim u lt an eam en t e às t r an sf or m ações in du st r iais n a pr odu ção de m edicam en t os e equ ipam en t os m édicos qu e ocor r er am n o m u n do desde os an os 1 9 5 0 , m u da o sign if icado da pr át ica m édica, qu e passa a ser in st r u m en t o par a viabilizar a r ealização das
m er cador ias pr odu zidas pelo set or in du st r ial. Por t an t o, a delim it ação do set or de an álise t or n a-se o pr im eir o passo par a a aplicação da m et odologia pr opost a. Um a clivagem ú t il se basear ia n o car át er de su bst it u t ivos pr óxim os dos
pr odu t os of er ecidos. Assim , é possível separ ar a assist ên cia m édica e h ospit alar da odon t ológica e, qu içá, de ser viços de en f er m agem de lon ga du r ação, qu e con st it u em set or es com car act er íst icas t ecn ológicas bast an t e específ icas e com u m a h ist ór ia e n or m as de r egu lação pr ópr ias. Com u m a per m u t abilidade m aior , est ar ia a ch am ada m edicin a alt er n at iva, pois em algu m as sit u ações, ela f u n cion ar ia, m u it o m ais, com o u m a adição, do qu e u m a su bst it u ição à
m edicin a of icial. A base t écn ica com u m en t r e os ser viços m édicos e
h ospit alar es ser ia a ciên cia m édica ociden t al or t odoxa. Repr esen t an do o elo en t r e as diver sas com bin ações de equ ipam en t os, m ão-de-obr a especializada e t ecn ologia, est ar ia o m édico, com o or den ador da dem an da pelos seu s diver sos pr odu t os. Assim , com exceção do m er cado m édico, n ão h á dem an da
espon t ân ea dos qu e, ef et ivam en t e, ir ão con su m ir os ser viços do m er cado h ospit alar e diver sos su bm er cados – labor at ór io, im agen s et c. Figu er as ( 1 9 9 1 ) af ir m a qu e a saú de é u m a in dú st r ia m u lt ipr odu t o, sen do possível an alisar o agr egado ou cada u m a das par t es con f or m e o in t er esse do est u do. Pode-se pr ever u m a per m u t abilidade bast an t e gr an de en t r e os ser viços of er ecidos pelo set or pú blico e pelo set or pr ivado. Por u m lado, por qu e a ét ica das pr át icas pr of ission ais de saú de n ão per m it e qu e h aj a dif er en ciações t écn icas de at en dim en t o en t r e os in divídu os. Por def in ição, as dif er en ças et icam en t e per m it idas r ef er em -se a aspect os da f or m a, e n ão do con t eú do - apar ên cia das in st alações, com odidade dos h or ár ios.
É r azoavelm en t e con sen su al qu e o m er cado de ser viços de saú de possu a algu m as car act er íst icas específ icas, com o:
a) assim et r ia de in f or m ação - os con su m idor es possu ir iam m u it o pou ca in f or m ação r elat iva aos pr odu t or es: “ os p a ci en t es p od er i a m a cei t a r , ou a t é
m esm o d em a n d a r , t r a t a m en t os q u e n ã o com p r a r i a m se com p l et a m en t e i n f or m a d os, m a s q u e sã o va n t a j osos, f i n a n cei r a m en t e, p a r a os p r of i ssi on a i s m éd i cos” ( M u sgr ove, 1 9 9 9 , p.8 4 ) – ou par a a in dú st r ia pr odu t or a;
b) exist ên cia de ext er n alidades - m u it os dos cu idados à saú de, com o os pr even t ivos e o t r at am en t o de doen ças in f ect o-con t agiosas, acar r et ar iam ben ef ícios qu e ext r apolam o con su m idor . M u it as vezes, ist o dif icu lt ar ia qu e os con su m idor es in dividu ais se dispon h am a pagar por eles, n o n ível qu e ser ia ef icaz, com o, por exem plo, n o caso de cam pan h as de vacin ação ( M u sgr ove, 1 9 9 9 ) ;
c) pr esen ça do t er ceir o pagador - de segu r os sociais ou pr ivados, em qu e o con su m idor n ão t er ia, n o pon t o de u so do ser viço, as r est r ições or çam en t ár ias clássicas da com pr a dir et a, o qu e poder ia levá-lo a con su m ir m ais ser viços do qu e o n ecessár io par a seu bem -est ar ;
de saú de. Nos Est ados Un idos, t or n ar am -se t am bém bast an t es con h ecidos os est u dos de Feldst ein ( 1 9 8 8 ) , par a an alisar os obj et ivos dos h ospit ais n ão-lu cr at ivos, qu e con st it u íam a gr an de m aior ia at é a década de 1 9 8 0 . Segu n do essa abor dagem t eór ica, ver if icou -se qu e n ão er a a m axim ização do lu cr o do h ospit al qu e ocor r ia, e sim a m axim ização do r en dim en t o in dividu al dos m édicos qu e at u avam n o h ospit al. T am bém se dava a viabilização dos in t er esses est r at égicos de ou t r os agen t es econ ôm icos, qu e f aziam par t e dos Con selh os de Adm in ist r ação dessas in st it u ições - em pr esár ios, r epr esen t an t es das in dú st r ias r elacion adas à ár ea de saú de, capit al f in an ceir o, sob a f or m a de segu r ador as ou ban cos in vest idor es. T odos in t er essados, por m ot ivos diver sos, n u m a f or m a de com pet ição por dif er en ciação de pr odu t os, n o caso,
in cor por ação t ecn ológica e in f lacion ár ia de cu st os;
e) com o con seqü ên cia das car act er íst icas acim a, algu m gr au de in du ção da dem an da pela of er t a.
Com o a at ividade de ser viços acu m u lar ia capit al? Na t r adição m ar xist a, ser viços são r am os au t ôn om os da in dú st r ia n os qu ais pr odu ção e con su m o ocor r em n o m esm o m om en t o. O valor de t r oca, com o o das dem ais
m er cador ias, é det er m in ado pelo valor dos elem en t os de pr odu ção, acr escido da m ais-valia, cr iada pelo m ais-t r abalh o dos t r abalh ador es em pr egados. Seu valor é t r an sf er ido, com o valor adicion al, ao pr odu t o. Par a Gadr ey ( 1 9 9 6 ) , t al def in ição n ão dif er e m u it o da t r adição clássica, qu e con sider a ser viço qu an do a pr odu ção é im at er ial ( per ecível n o m esm o in st an t e da pr odu ção) . Par a o capit alist a de ser viços, além do valor r et ir ado do m ais-t r abalh o, pode h aver :
a) gan h os com er ciais – ao n egociar f at or es de pr odu ção e n a ven da dos seu s ser viços, n a depen dên cia das est r u t u r as de m er cado;
b) gan h os f in an ceir os.
Con sider an do essas car act er íst icas est r u t u r ais dos m er cados de ser viços de saú de, em ger al, a an álise local pr opost a con t em plar ia:
I An ál i se h i st ór i ca I An ál i se h i st ór i ca I An ál i se h i st ór i ca I An ál i se h i st ór i ca
I An ál i se h i st ór i ca da con st i t u i ção dos ser vi ços em qu est ão, t an t o pú blicos qu an t o pr ivados. Bu sca associar os ciclos de expan são e declín io aos con t ext os de m u dan ça n os m odos e r elações de pr odu ção locais. E, t am bém , m u dan ças polít icas qu e f avor ecer am ou dif icu lt ar am a im plan t ação de m edidas dest in adas ao f avor ecim en t o de classes det er m in adas ou a ascen são, ao poder de Est ado, de gr u pos econ ôm icos in t er essados n a expan são de seu capit al. As f on t es poder ão ser t an t o docu m en t ais ou u t ilizan do a h ist ór ia or al.
I I An ál i se da r egu l ação I I An ál i se da r egu l ação I I An ál i se da r egu l ação I I An ál i se da r egu l ação
I I An ál i se da r egu l ação – n or m as apl i cávei s t an t o aos pr ocessos qu an t o aos pr odu t os dos ser viços, de âm bit o f eder al, est adu al, m u n icipal. É
im por t an t e ver if icar de qu e m odos elas af et am a est r u t u r a local dos ser viços e as con du t as dos agen t es. En t r e elas:
. vigilân cia san it ár ia;
. r egu lam en t ação t r ibu t ár ia qu e pode f avor ecer det er m in adas n at u r ezas j u r ídi cas;
. códigos de ét ica e de au t o-r egu lam en t ação; . n or m as de r egu lação e au dit or ia.
I I I . An ál i se d as v ar i áv ei s est r u t u r ai s: I I I . An ál i se d as v ar i áv ei s est r u t u r ai s:I I I . An ál i se d as v ar i áv ei s est r u t u r ai s: I I I . An ál i se d as v ar i áv ei s est r u t u r ai s: I I I . An ál i se d as v ar i áv ei s est r u t u r ai s:
. dem an das pú blica e pr ivada – obt idas por m eio de est u dos popu lacion ais, qu an do possível, in clu sive, a cober t u r a de segu r os pr ivados de saú de;
. gast os pú blicos e gast os pr ivados – obt idos do Or çam en t o e Balan ço dos ór gãos pú blicos. No caso do set or pr ivado, de balan ços pú blicos, qu an do possível; e por m eio das t r an sf er ên cias em pagam en t os, por par t e do SUS, qu an do con ven iados ou con t r at ados. O con h ecim en t o da par t icipação de dist in t as f on t es pr ivadas é desej ável ( com o gast os dir et os ou por in t er m édio de segu r os, qu an do exist en t e) ;
. n at u r eza dos pr odu t os e das m u dan ças t écn icas – algu m as var iáveis im por t an t es são:
. os f at or es de pr odu ção e o peso r elat i vo de cada u m deles n a com posi ção f i n al dos pr odu t os.
. a pr esen ça de econ om i as de escala e de escopo qu e f avor eçam est r u t u r as m ai or es e cen t r ali zadas. An ali san do a n at u r eza t écn i ca dos ser vi ços m édi cos, poder íam os en con t r ar gan h os de escala. Par a a aqu i si ção e m an u t en ção de m u i t os equ i pam en t os bi om édi cos, é n ecessár i a u m a escala r azoável de f u n ci on am en t o par a se t er u m cu st o/ pr eço com pet i t i vo. Os cu st os
adm i n i st r at i vos, qu e r epr esen t am pr i n ci palm en t e cu st os de ger en ci am en t o, podem apr esen t ar econ om i as de gr an des n ú m er os, at é cer t o pon t o, qu an do o t am an h o passa a se t or n ar m ai s cu st oso. Os cu st os com er ci ai s, pelos aspect os ét i cos qu e en volvem a pr opagan da m édi ca n o Br asi l, n ão ser i am m u i t o i m por t an t es. O papel das econ om i as de escala n a p er f or m a n ce dos pr odu t or es pode ser avali ada segu n do a com par ação de i n di cador es de r esu lt ados seleci on ados, em di f er en t es t am an h os de u n i dades de saú de.
. o n ú m er o e t ipo das u n idades/ f ir m as – pú blicas est at ais, pr ivadas lu cr at ivas e n ão-lu cr at ivas. I m por t an t e con sider ar qu e, ao con t r ár io da in dú st r ia pr odu t or a de ben s, os ser viços de pr oxim idade, com o ser iam os de saú de, possu em algu m as car act er íst icas dist in t as, qu e im plicam a n ecessidade de delim it ar a ár ea de abr an gên cia do seu m er cado. Par a Feldst ein ( 1 9 8 8 ) , est a depen de, basicam en t e, da dist ân cia qu e o pacien t e per cor r e par a ch egar ao ser viço. Nest e sen t ido, é possível f alar , por t an t o, em oligopólios e, m esm o, m on opólios locais ( in clu sive n at u r ais) . O qu e r ef or ça a dir eção da acu m u lação
Quadro 1. Regulação do mercado de estabelecimentos hospitalares
Variáveis estruturais Variáveis de conduta (estratégias)
Condições de entrada, inclusive normas tributárias Natureza do
produto e das mudanças técnicas
Número e tipo de unidades/ firmas
Condições de saída
Preço Diferenciação de processos
Diferenciação de produtos
Outras
Estatal
Lucrativo
Não
lucrativo
de capit al em m ú lt iplas plan t as, n o caso dos ser viços de saú de. Ver if ica-se pelo n ú m er o e t ipo de est abelecim en t os e r ecu r sos h u m an os. Est a var iável
desdobr a-se em an álises de con cen t r ação do m er cado, ou sej a, do per cen t u al do m er cado cor r espon den t e às f ir m as, qu e t er á r elações com as con du t as e a per f or m an ce. As f on t es dispon íveis poder ão ser t an t o pú blicas ( Pesqu isa Assist ên cia M édico-San it ár ia, do I BGE; Cadast r o Nacion al de Est abelecim en t os de Saú de, e ou t r os in dicador es con st an t es do Ban co de Dados do Dat asu s; Dados das Secr et ar ias Est adu ais e M u n icipais de Saú de) qu an t o pr ivadas ( Cadast r o de Con selh os Pr of ission ais; Associações de Hospit ais) . As var iáveis in clu em desde a r ede f ísica aos r ecu r sos h u m an os e m at er iais. I m por t an t es par a a an álise da con cen t r ação dos ser viços de saú de são os m ovim en t os de f u sões e aqu isições, e a par t icipação de capit al in t er n acion al ( pr in cipalm en t e, in vest im en t o) e do capit al f in an ceir o. Hoj e, ist o vem ocor r en do n a r egião de m aior con cen t r ação de ben ef iciár ios de segu r os pr ivados de saú de, São Pau lo, e é par t icu lar m en t e dest acado n o m er cado de pat ologia clín ica;
. bar r eir as à en t r ada e à saída – r ef er em -se às van t agen s de f ir m as est abelecidas sobr e as f ir m as n ovas. No caso dos ser viços de saú de, é j u st o pen sar qu e a pr esen ça dos r et or n os cr escen t es de escala, e o au m en t o dos r equ isit os de capit al par a a in st alação de em pr een dim en t os h ospit alar es e t am bém am bu lat or iais, de m aior cu st o, ger em im pact os n as con dições de en t r ada. De m odo ger al, ver if icam -se:
. van t agen s absolu t as de cu st o das f i r m as est abeleci das: por apr en di zado, acesso a f i n an ci am en t o, acesso a f at or es de pr odu ção;
. exi st ên ci a de pat en t es, f r an qu i as ou ou t r as r egu lações específ i cas; . van t agen s da exi st ên ci a de pr ef er ên ci as dos con su m i dor es – m ar cas; . econ om i as i m por t an t es de escala – r equ er i m en t o de gr an de capi t al par a a en t r ada;
. t am an h o m ín i m o elevado em r elação à dem an da, t en den do, n os m er cados locai s, par a o m on opóli o n at u r al ( con di ção em qu e o t am an h o da dem an da i m pede a exi st ên ci a de du as u n i dades de pr odu ção de f or m a ef i ci en t e) , o qu e ser i a u m f at or est r u t u r al do m er cado;
. i n t egr ação ver t i cal ( f or m a de di ver si f i cação da f i r m a ou or gan i zação, em qu e ela se expan de den t r o da cadei a de f or n eci m en t o de f at or es de pr odu ção – pr odu ção pr opr i am en t e di t a – com er ci ali zação) .
O r equ er im en t o de cer t a escala par a en t r ada t em sido r edu zido pela dissem in ação da pr át ica de t er ceir izações de set or es in t eir os do
est abelecim en t o de saú de. A con sign ação de equ ipam en t os, pela in dú st r ia de ben s, t em sido u m a ou t r a f or m a de f acilit ar o cu m pr im en t o dos r equ isit os de capit al par a a en t r ada. Est a in dú st r ia, com o f or m a de viabilizar a r ealização de su as m er cador ias, pr ocu r a m an t er o pr est ador de ser viço pr eso à exclu sividade de in su m os, sen do est a pr át ica de cu n h o classicam en t e m on opolist a ( Kah n , 1 9 8 8 ) .
capit al e a cr édit os par a cu st eio.
I V. An ál i se de var i ávei s de co n du t a I V. An ál i se de var i ávei s de co n du t a I V. An ál i se de var i ávei s de co n du t a
I V. An ál i se de var i ávei s de co n du t a I V. An ál i se de var i ávei s de co n du t a – t r at a-se de ver i f i car as est r at égi as de desen volvim en t o e de com pet ição dos agen t es, sej am elas explicit adas em docu m en t os in st it u cion ais, qu an do exist en t es, sej am aqu elas per cebidas por m eio dos m ecan ism os m ais ger ais de ger en ciam en t o e de dif er en ciação dos pr odu t os. Exem plos im por t an t es são:
. as f or m as de r em u n er ação dos pr of ission ais e ser viços cr eden ciados aos segu r os de saú de;
. os padr ões de in vest im en t o;
. as f or m as de or gan ização polít ica dos pr odu t or es e os m ecan ism os de deci são;
. a in t egr ação ver t ical, ou sej a, as f or m as pelas qu ais u m dos com pon en t es do sist em a pr ocu r a t er con t r ole dir et o sobr e o seu m er cado f or n ecedor e/ ou a com er cialização do pr odu t o. No caso dos ser viços de saú de, são exem plos: o gr au de t er ceir ização da pr est ação de ser viços pú blicos e a exist ên cia de em pr esas m édicas com ser viços pr ópr ios de saú de.
A im por t ân cia r elat iva de cada u m a das est r at égias, par a os agen t es, h á de ser obj et o de est u do especif ico, qu e in clu a:
1 A iden t if icação dos pr in cipais agen t es – gest or es pú blicos com poder decisór io; pr opr iet ár ios e ger en t es das pr in cipais f ir m as.
2 I den t if icação de docu m en t os, on de possam con st ar : os obj et ivos e plan os de t r abalh o desses agen t es;
3 Realização de en t r evist as, pr ocu r an do iden t if icar : a) su a visão sobr e seu s pon t os f or t es e f r acos, e os pon t os f or t es e f r acos de seu s com pet idor es; b) su as per spect ivas de desen volvim en t o a cu r t o e m édio pr azo; c) com o se posicion am em f ace da r egu lação; d) com o pen sam se adequ ar aos f at or es est r u t u r ais do set or ; e) com o r eagir am an t e as m u dan ças dos m odos e r elações de pr odu ção locais e as est r at égias dos seu s com pet idor es, ou de seu s f or n ecedor es ou f i n an ci ador es.
A t ít u lo de ilu st r ação, apr esen t a-se o Qu adr o 2 , t om ado de An dr eazzi ( 2 0 0 2 ) , qu e, valen do-se de car act er íst icas est r u t u r ais e com pet it ivas de est abelecim en t os pr ivados com in t er n ação, n o Br asil, n os an os 1 9 9 0 , an alisa van t agen s e desvan t agen s com pet it ivas de cada u m a das f or m as j u r ídicas r el evan t es.
V. An ál i se d as var i ávei s d e V. An ál i se d as var i ávei s d e V. An ál i se d as var i ávei s d e
V. An ál i se d as var i ávei s d e V. An ál i se d as var i ávei s d e p er f o r m a n ce p er f o r m a n ce p er f o r m a n ce p er f o r m a n ce – as var i ávei s d e p er f o r m a n cep er f o r m a n ce
r epr esen t ar iam u m a com bin ação das var iáveis t r adicion ais de avaliação de ser viços de saú de, r ef er en t es à ef iciên cia, ef icácia e ef et ividade, agr egadas aos r esu lt ados en con t r ados qu an t o ao f u n cion am en t o dos m er cados: pr eços, cu st os, lu cr at ividade, cober t u r a, eqü idade, qu alidade.
O desaf io m ais m ar can t e é poder associar esses r esu lt ados aos elem en t os an t er ior es: r egu lação, est r u t u r a e con du t a. O diagr am a apr esen t ado n o Qu adr o 3 pr et en de au xiliar esse exer cício de associação, de m odo a su bsidiar a et apa segu in t e, de ação. T écn icas de plan ej am en t o par t icipat ivo poder ão ser ú t eis par a con st r u ir as h ipót eses de associação.
Quadro 2. Vantagens e desvantagens de estabelecimentos privados de saúde com internação Privados não- lucrativos Privados lucrativos Características técnicas do produto Estratégias competitivas Características financeiras Principais vantagens Principais desvantagens Tendências Economias de escala. Barreiras à entrada por elevadas reservas técnicas iniciais Economias de escala. Barreiras à entrada por elevadas reservas técnicas iniciais Marca. Aprendizagem. Primeiro a se mover ao mercado Diferenciação de produtos Vantagens tributárias. Relacionamento privilegiado com o SUS
Acesso a crédito para expansão e diferenciação de produto. Maior flexibilidade para seleção de riscos - clientelas e patologias Tributárias. Marcas. Financeiras Acesso mais difícil a recursos públicos em algumas regiões do país
Integração para cima - formação de planos próprios de saúde. Terceirização da tecnologia mais cara para grupos privados lucrativos. Formação de cadeias lucrativas. Integração com operadoras de planos de saúde. Enxugamento da capacidade instalada. Especialização em produtos mais lucrativos.
Quadro 3. Parâmetros de análise de performance do setor saúde a partir das variáveis de estrutura e conduta
Regulação Variáveis estruturais Variáveis de conduta
(estratégias)
Eficiência
Estaria o custo dos serviços observado associado...
Indicadores de utilização de serviços de saúde acima do esperado estariam
relacionados...
A barreiras à entrada relativa a patentes?A ausência de mecanismos de avaliação tecnológica para aquisição de equipamentos biomédicos?
A normas imprecisas de auditoria e controle?
Ao tamanho do mercado relativo à capacidade instalada?
A concentração do mercado?
A inovações de gerenciamento?A integração vertical, gerando práticas oligopolistas?A influência da indústria de insumos sobre os prestadores?
A mecanismos de pagamento por produção de serviços?
Eficácia
A cobertura privada reduzida estaria relacionada...
Baixa cobertura vacinal estaria associada...
Requerimentos de certificação das firmas?
A normas imprecisas sobre envio de informação por parte do setor privado?
As características da demanda?
A insuficiência de recursos humanos?
A precificação?
Priorização de determinados serviços considerados de maior lucratividade?
Efetividade
Aumento da morbidade por doenças
transmissíveis pode estar associado...
A falta de implantação da legislação sobre notificação compulsória?
A gastos públicos
insuficientes? A política de terceirização derecursos humanos nas
Dest e exer cício, podem ser iden t if icadas ár eas cr ít icas a ser em obj et o de at u ação do poder pú blico.
Co n c l u sõ e s Co n c l u sõ e sCo n c l u sõ e s Co n c l u sõ e s Co n c l u sõ e s
Em bor a ain da de f or m a t ím ida, algu n s t r abalh os r ecen t es, pu blicados n o país, sobr e n osso padr ão de ar t icu lação pú blico-pr ivada em saú de, t êm con ver gido par a pon t os qu e pr ivilegiam a con solidação do com an do ú n ico do gest or pú blico local sobr e o seu t er r it ór io. Não se su bt r aem da
delim it ação desse local a f act ibilidade t écn ica e a pr esen ça de econ om ias de escala e escopo, qu e podem r em et ê-lo, even t u alm en t e, a u m a u n idade polít ico-adm in ist r at iva est adu al ( Nisis, 2 0 0 5 ) . I sso in clu i o con t r ole de qu alidade da at en ção pr est ada pelo set or pr ivado, sej a f in an ciada pelo SUS ou por f on t es su plem en t ar es ( An dr eazzi et al., 2 0 0 4 ) . Além de m an t er as m ais t r adicion ais f u n ções de con t r at ação de pr est ador es pr ivados par a com plem en t ar a at en ção pú blica ( M at os & Pom peu , 2 0 0 3 ) . Par a qu e h aj a u m com an do ú n ico da saú de em det er m in ado t er r it ór io, t em os, aqu i, apon t ado ser n ecessár io con sider ar os vet or es da din âm ica econ ôm ica do set or . I den t if icam os n ão ser o set or pr ivado em saú de u m en t e
h om ogên eo, ao con t r ár io, é bast an t e h et er ogên eo, f or m ado por diver sos su bset or es, cada qu al com seu pr ópr io din am ism o e ar t icu lações com ou t r os set or es, e com den sidades diver sas de capit al. Est as car act er íst icas r em et em os pr odu t or es a dist in t as classes e f r ações de classe den t r o da sociedade, con sider an do o seu papel n a pr odu ção, poden do t er in t er esses con f lit an t es e at é an t agôn icos. As est r u t u r as de m er cado são elem en t os essen ciais, qu e in f or m am os gest or es pú blicos sobr e as possibilidades e dif icu ldades da ação r egu lat ór ia. A pr esen ça cr escen t e de econ om ias de escala n o pr ocesso de pr odu ção de ser viços de saú de, e o f at o de se con st it u ír em em ser viços de pr oxim idade, am pliam as possibilidades da exist ên cia de oligopólios, ou m esm o, m on opólios locais. Essa con cen t r ação ger a est r u t u r as com m aior es poder es par a im por pr eços e con du t as e exer cer m aior pr essão sobr e o Est ado. A din âm ica global e n acion al de acu m u lação de capit al t em r elações com a din âm ica dos m er cados locais de saú de, am plian do algu m as possibilidades e r est r in gin do ou t r as. Na
at u alidade, a f in an ceir ização do capit al f avor ece os agen t es econ ôm icos com m aior es acessos a capit ais e t r an sf or m a os obj et ivos dos pr est ador es de ser viços de saú de, qu e passam a vislu m br ar possibilidades de gan h os f in an ceir os com a su a at ividade, pr ession an do os cu st os do sist em a de saú de par a a sociedade.
A com pr een são sist em at izada de t oda essa din âm ica – com su as car act er íst icas específ icas em f u n ção das h ist ór ias locais –, por par t e dos gest or es, de f or m a sin ér gica com as esf er as do con t r ole social, com o a m et odologia aqu i apr esen t ada, pode ger ar u m a ação m ais ef et iva, com o, por exem plo: r ef or m as da r egu lação, com a in t r odu ção de n ovas r egr as; iden t if icação de oligopólios ou m on opólios r ef r at ár ios à r egu lação pú blica, on de ser á adequ ado avaliar a su a est at ização; iden t if icação de ár eas on de é possível a com pr a de ser viços e ár eas on de est a n ão é r ecom en dável;
colabor ação en t r e o set or pú blico e o set or pr ivado; est abelecim en t o de u m a h ier ar qu ização dos pr est ador es de ser viços de saú de, qu an t o ao plan o de f iscalização, de acor do com o r isco sobr e a qu alidade dos pr odu t os of er t ados, valen do-se das est r at égias com pet it ivas iden t if icadas.
Esse pr ocesso dem an da u m esf or ço de capacit ação e apoio t écn ico aos gest or es, abr in do u m cam po f ér t il par a colabor ações ef et ivas e r egu lar es, en t r e as in st it u ições de en sin o e pesqu isa e os r espon sáveis pela con du ção das polít icas e pr ogr am as de saú de, t am bém n a ár ea dos est u dos
econ ôm icos de or gan ização do set or saú de.
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El ar t ícu lo pr esen t a u n a pr opu est a m et odológi ca cu yo obj et i vo es an ali zar los
det er m i n an t es de la of er t a de at en ci ón a la salu d a par t i r de la di n ám i ca de acu m u laci ón del capi t al, a ser añ adi da a los elem en t os m ás t r adi ci on ales de evalu aci ón de las polít i cas de salu d u t i li zados en el cam po de la Salu d Pu bli ca. El an áli si s est a asen t ado en los con cept os y m ét odos de da Econ om ía I n du st r i al, pr obados par a el sect or salu d en t r abaj os ya desar r ollados en el ám bi t o eu r opeo y de la CEPAL, a los cu ales se pr opon e agr egar var i ables del con t ext o soci o-econ óm i co-polít i co gen er al. Est as var i ables abr en posi bi li dades e i m pon en lím i t es a las est r at egi as de los agen t es locales. Est u di os h i st ór i cos qu e per m i t an i den t i f i car r u gosi dades, de acu er do con el plan t eam i en t o de M i lt on San t os, t am bi én son apor t es i m por t an t es. El t r abaj o se pr opon e apoyar los gest or es del Si st em a Ún i co de Salu d de n i veles est adu al y m u n i ci pal en su r ol de
com an do ú n i co de la salu d de u n t er r i t or i o. Est o i n clu ye el con j u n t o de las posi bi li dades de ef ect u ar la r egu laci ón del sect or salu d: desde la plan i f i caci ón de la of er t a h ast a el con t r ol de la cali dad de los pr oveedor es.
PALABRAS CLAVE: ser vi ci os de salu d. econ om i a de la salu d. SUS ( BR) .
Recebido em:10/02/06. Aprovado em: 18/05/06.
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