Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:144-147, Jul/Set, 1983
HEPATITE FULMINANTE E FEBRE NEGRA DE LÁBREA:
ESTUDO DE 5 CASOS PROCEDENTES DE
CODAJÁS, AMAZONAS, BRASIL
José Carlos Ferraz da Fonseca, Luiz Carlos Lima Ferreira, Ana Luiza Pereira
da Silva Guerra, Leni Mota Passos e José Pascoal Simonetti
São descritas as manifestações clinicas, laboratoriais e aspectos evolutivos
de cinco pacientes procedentes d e Codajás-Amazonas, atendidos no In stitu to de
Medicina Tropical d e Manaus devido ao quadro de hepatopatia grave, com período
m édio d e doença d e quatro dias. Quatro destes pacientes evoluiram para óbito,
com um a m édia d e cinco dias desde o inicio dos pródrom os. A sorologia para hepati
te B m ostrou qu e o A g H Bs estava presente em quatro e o A n ti
-H B c em todos.
Dos pacientes q u e foram ao óbito, através da necropsia a histopatologia do fígado
revelou quadro d e hepatite fu lm in a n te em dois e d e feb re de Lábrea nos outros
dois.
Palav ras chaves: H e p a tite fu lm in a n te . F e b re de L áb rea.
A s h e p a tite s p o r v íru s e m algum as áreas d a região am azô n ica ap re se n ta m ca ra c te rístic a s e n d ê m icas, sen d o q u e a fo rm a fu lm in a n te g an h a ain d a m aio r c o m p lex id ad e p o r ap re se n ta r p a d rõ e s c lín i cos e h is to p a to lo g ia d ife re n te s. N essa d iferença , u m a e n tid a d e d e n o m in a d a fe b re n eg ra de L áb rea, d o en ç a p ró p ria d a reg ião am azô n ica, o co rre n d o so b a fo rm a de m icro -e p id em ia s, te m sid o descrita ao lo n g o d o R io P u rú s, a c o m e te n d o p rin cip a l m e n te crian ças e a d u lto s jo v en s, e, n a m a io ria das vezes, m em b ro s de u m a m esm a fa m ília , p o ré m sem u m a e tio lo g ia d e fin id a 3"6 8 11 ’13. A re la ção e n tre h e p a tite B e a n tíg e n o A u strá lia e stá p e rfe ita m e n te e sta b e le c id a 2 . H á p o r o u tro la d o , u m a p o ssív el re la ç ã o e n tre a n tíg e n o A u strá lia e a feb re n eg ra de L á b re a 1 .
N este tra b a lh o estam o s descre v en d o o q u a d ro c lín ic o , asp e cto s ev o lu tivo s e o e n c o n tro d o Ag H Bs e A n ti — H B c n o so ro de p ac ie n tes co m h e p a tite fu lm in a n te e de fe b re neg ra de L áb rea.
M A T E R IA L E M É TO D O S
E n tre ju lh o e ag o sto de 1 9 8 1 , cin co p a c ie n te s p ro c e d e n te s d e C o dajás, A m azo n as, fo ra m
in-T rabalh o do In s titu to de M edicina in-T rop ical d e M anaus, F acu ld ad e de C iências da S aúd e d a U niversidade F ed eral d o A m azonas e In s titu to O sw aldo C ru z, F u n d açã o Oswal- do C ruz, R io d e Ja n eiro .
R ece bid o p a ra p u b lic aç ão em 5 /1 /8 3 .
te m a d o s n o In s titu to d e M ed icin a T ro p ical de M a nau s, co m q u a d ro c lín ic o de h e p a to p a tia grave.
Fig ura 1 - L ocalização de Codajás. n o E stad o d o A m azo nas, p ro ce d ên cia d o s casos de h e p a tite fu lm in an te e fe b re negra de L ábrea.
P ro ce deu-se a u m a avaliação c lín ica de cad a caso e n o m o m e n to d a in te rn a ç ã o fo ram fe ito s os seg uin tes ex am es au x iliare s d o d iag n ó stico : hem o - gram a c o m p le to , tra n sam in ase o x alacética e pirú- vica (m é to d o de R e itm a n e F ra n k e l), bilirru bin as (m é to d o Je n d ra ssik e G ro f m o d ificad o ). De to d o s os p ac ie n tes fo ra m co lh id as d u as a líq u o ta s de soro e enviadas ao In s titu to O sw ald o C ru z, R io de J a n e iro , p a ra p esq u isa soro ló gica d o V H B , e a o u tra ao In s titu to E v an d ro C hagas, B elém , PA , p ara re a lização de p ro v as sorológicas p a ra arb o v íru s. A so ro lo gia p a ra h e p a tite B , a p esq u isa d o Ag HBs e A n ti — H B c, fo i realizad a p o r rad io im un oensaio . Q u a n to à so ro lo gia p a ra arbov iro ses, n ão fo i p o ssí vel realizá-la, p o r d ificu ld ad es operacio nais. E m re lação a te ra p ê u tic a , to d o s os p acie n tes receb e ra m tra ta m e n to s in to m á tic o , atrav és de repo sição
F o n s e c a J C F , F e r r e ir a L C L , G u e r r a A L P S , P a s s o s L M , S i m o n e t t i JP . H e p a t i t e f u l m i n a n t e e F e b r e N e g r a d e L á b r e a : E s t u d o d e 5 c a s o s p r o c e d e n t e s d e C o d a já s, A m a z o n a s , B ra sil. R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s ile ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 1 6 : 1 4 4 - 1 4 7 , J u l /S e t , 1 9 8 3
calórica, vitam in a K l , esterilização d a flo ra b acte - riana e reposição sang üínea .
D os p ac ie n tes q u e fo ram ao ó b ito , fo i reali za d a n ecro p sia co m o e s tu d o d a h is to p a to lo g ia d o fíg ad o , co rand o-se o te c id o p e la h e m a to x ilin a — eo sin a, p ra ta e tric rô m ic o de G o m o ri.
R E SU L T A D O S
D os cin co p ac ie n tes, q u a tro eram d o sexo m ascu lino e u m d o sex o fe m in in o . A fa ix a e tá ria vario u de 7 a 2 2 an o s (m é d ia 13 an o s). N os casos
q u e ev o lu íra m p a ra o ó b ito , (casos 1, 2, 3 e 4 ) a d u ra ç ã o m éd ia da d o e n ç a fo i de cin co dias desde o in íc io d o s p ró d ro m o s , sen d o q u e o caso 5 receb eu a lta ap ó s 26 dias de in te rn a ç ã o . Q u a n to à sin to m a to lo g ia o b serv ad a n o q u a d ro in icial, v erific am o s fe b re e m to d o s os cin co casos, ic te ríc ia d iscre ta e d o r ep ig ástrica em q u a tro , náu seas e v ô m ito s em trê s e h ep a to m e g alia em d ois. A p en as u m p ac ie n te ap resen tav a agitaç ão p sic o m o to ra (T a b ela 1). E m re la ção ao q u a d ro ev o lu tiv o , em to d o s h o u v e in ten sificação d o q u a d ro ic té ric o , ag itação p sico m o to ra , h em atê m e se e co m a h e p á tic o , te n d o o ca so 5 p e rm a n e c id o em co m a h e p á tic o p o r 3 dias co m ev o lu çã o c lín ic a favorável.
T a b e la 1 - D a d o s c l í n i c o s g e r a i s o b s e r v a d o s i n i c i a l m e n t e n o s p a c i e n t e s c o m h e p a t i t e f u l m i n a n t e e f e b r e n e g r a d e L á b r e a e m C o d a j á s , A m a z o n a s .
T e m p o d e M a n i f e s t a ç õ e s c l i n i c a s
C a s o s I n i c i a i s S e x o I d a d e
( a n o s )
d o e n ç a
-( d i a s ) F e b r e I c t e r í c i a D o r . E p i g t . N á u s e a s V ô m i t o s H e p a t o m e g a l i a A g i t . p s i c o m o t o r a
1 J B O M 2 2 7 + + + + + _ +
2 L S T M 2 0 4 + + + + + +
-3 R J B M 0 8 2 + — + — + +
-4 A P S F 0 7 2 + + + _ — — —
5 J S G M 0 8 3 + + - + — -
-+ p r e s e n te - a u s e n te
0 leu co g ram a revelou leu co c ito se em q u a tro casos e lin fo cito se a b so lu ta em to d o s , a b ilirru b in a to ta l fo i a c e n tu a d a em q u a tro (a cim a de 12,5m g% ), havend o p re d o m in â n cia de b ilirru b in a d ire ta (m é dia 11 ,66m g% ). C om re la ção às tra n sam in ases, o b
servam os u m a v ariação d a tra n sam in ase p irú v ica de 1 .4 0 0 a 3 .6 0 0 U I (m éd ia 2 .0 4 8 U I), co m m áx im a elevação n o caso 3 . O anti-H B c fo i p o sitiv o em t o d o s e o A g H B s em q u a tro casos (T a b ela 2).
T ab ela 2 —
Resultados dos exam es laboratoriais nos pacientes de hepatite fu lm in a n te e feb re negra de Lábrea
em Codajás, Amazonas.
Casos
Exames
1
2
3
4
5
L eu c ó cito s/m m 3 11.000 1 9 .7 0 0 7 .0 0 0 1 5 .0 0 0 1 1 .9 0 0
B ilirrubina to ta l (m g% ) 16,5 16,0 5,3 12,5 12,5
d ire ta 14 ,0 1 4,0 4 ,0 9,5 9 ,2 5
in d ire ta 2,5 2 ,0 1,3 3 ,0 3,2 5
Transam inases (U I):
T G O 6 1 0 1 .8 0 0 2 .1 0 0 1 .6 0 0 1.000
T G P 1.500 1 ,9 4 0 3 .6 0 0 1 .8 0 0 1 .4 0 0
Ag HBs
+
+ — ++
A nti - HBc +
+
+
+
+F o n s e c a J C F , F e r r e i r a L C L , G u e r r a A L P S , P a s s o s L M , S i m o n e t t i J P . H e p a t i t e f u l m i n a n t e e F e b r e N e g r a d e L á b r e a : E s t u d o
d e 5 c a s o s p r o c e d e n t e s d e C o d a j á s , A m a z o n a s , B r a s i l . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 1 6 : 1 4 4 - 1 4 7 , J u l / S e t , 1 9 8 3
N os q u a tro p ac ie n tes n ecro p siad o s (casos 1, 2, 3 e 4 ), e n c o n tra m o s os seg uintes ach ad o s h isto - p ato ló g ico s: em dois casos (1 e 2 ), ca ra c te riz a n d o a h e p a tite fu lm in a n te , os c o rte s m o stra m necro se e x te n sa e d ifu sa d o p a rê n q u im a h e p á tic o , co m a p re sen ça de c o rp ú scu lo s h ialin o s d o tip o C ouncil- m a n (F ig . 2 ) e s u b stitu iç ã o dos h e p a tó c ito s p o r u m in filtra d o d en so , c o n s titu íd o p o r lin fó cito s, p lasm ó cito s e h istió c ito s; h o u v e ain d a de p erm eio ex ten sa s áreas de su fu sõ es h em o rrág icas. E m u m desses casos, observou -se re g en eração d o s h e p a tó cito s, co m fo rm a ç ã o p seu d o -acin o sas — c o n te n d o tro m b o s bilia res n a p o rç ã o c e n tra l — e p o lip lo id ia n u clear. Os espa ço s p o r ta estavam re p le to s de lin fó c ito s, m o n ó c ito s e p o lim o rfo n u c le a re s n e u tró - filos, a p ar da p ro liferaçã o d u c tu la r. E m algum as áreas o co rria co lap so d a tra m a de fib ras re tic ula- res q u e s u p o rta as placas de h e p a tó c ito s .
F i g u r a 2 - F í g a d o c o m f e n ô m e n o s r e g r e s s i v o s d o s h e p a t ó c i t o s e i n ú m e r o s c o r p ú s c u l o s t i p o C o u n c i l m a n ( h e m a t o x i - l i n a - e o s i n a x 4 0 0 ) .
C ara cteriz an d o a fe b re negra de L áb rea, nos o u tro s d o is casos, (3 e 4 ), observou-se deg eneração in ten sa do s h e p a tó c ito s , sem d istrib u iç ão p re fe re n cial n o in te rio r do s ló b u lo s. Tais h e p a tó c ito s , tu- m efe ito s, fre q ü e n te m e n te ex ib em m u ltivacuo liz a- ção cito p la sm á tic a p ro e m in e n te , m a n te n d o o n ú cleo n a sua p o sição c e n tra l; são as co n h ecid as célu las em “ m ó ru la ” o u “ a ra n h a ” , da h e p a tite de L á b re a (F ig . 3 ). A o la d o destas células, q u e se co ram p o sitiv a m e n te p a ra g o rd u ra, viam -se h e p a tó c ito s em n ec ro se de co ag u lação e n ec ro se lític a . In filtra ção de lin fó c ito s, m acró fag o s e ra ro s n e u tró filo s estav am p re sen tes em espa ço s p o rta e d e n tro dos ló b u lo s (F ig . 3 ). N ão fo ram ev id en ciados, em am b o s os casos, fe n ô m e n o s re g en erativ o s d o s h e p a tó cito s o u co lap so d a tra m a re tic u la r.
F i g u r a 3 - F í g a d o c o m d e g e n e r a ç ã o m o r u l a r c o m m ú l t i p l o s v a c ú o l o s i n t r a - c i t o p l a s m á t i c o s ( h e m a t o x i l i n a - e o s i n a X 4 0 0 ) .
D ISCU SSÃ O
A o co rrên c ia da fe b re neg ra de L áb rea em o u tra s áreas d a A m az ônia, ev id en ciada n este tra b a lh o (C od ajás — A m azo n as) (Fig. 1) to m a p a te n te q u e a re ferid a en tid a d e n ão estaria re strita ao R io P u rú s e, em especial, ao M u n icíp io de L áb rea. São b em co n h ecid as as lesões an atô m icas que oc o rre m n o te c id o h e p á tic o ca ra cte rizad as pela pre sença de células em “ m ó ru la ” o u “ a ra n h a ” , e q u e se d ife re n ciam do s q u a d ro s clássicos de h e p a tite fulm i n a n te p e lo v íru s das h e p a tite s . H ipóteses surgiram te n ta n d o d iferen ciar a fe bre neg ra de L áb rea das o u tra s h e p a to p a tia s c o m u n s n a região am azônica, co m o a h e p a tite in feccio sa, lep to sp iro se, febre am arela e arb o v iro ses6 7 10 11.
A p o ssib ilidad e de tó x ico s co m o agentes etio ló gicos te m sido d iscu tid a, incrim inand o-se as afla to x in a s co m o c o n ta m in a n te s do s alim en to s4 e o “ tim b ó ”
(Derris negrensis
), u tiliz a d o p ara p es ca p o r h a b ita n te s d a região (H V D o u ra d o : c o m u n ica ção pessoal, 198 1 ). A ação d o
Derris negrensis
em anim ais de sangue q u en te p ro v o caria inibição d a cad eia re sp irató ria, p ela capacid ad e de d ep rim ir o co n su m o de ox ig ên io , além de alteraçõ es m ito - c o n d ria is14.
E m u m su rto de fe b re neg ra o c o rrid o n o M u n ic íp io de L á b re a 1 , o a n tíg e n o A u strália foi en c o n tra d o n a fase ag uda e verificou-se sua negativa- ção n a fase de co nvalescença, su gerin do q u e o v í ru s da h e p a tite B teria significativa im p o rtân cia na etio lo g ia da febre negra.
Q u a n to aos casos q u e estam o s descrev en do,
F o n s e c a J C F , F e r r e i r a L C L , G u e r r a A L P S , P a s s o s L M , S i m o n e t t i J P . H e p a t i t e f u l m i n a n t e e F e b r e N e g r a d e L á b r e a : E s t u d o
d e 5 c a s o s p r o c e d e n t e s d e C o d a j á s , A m a z o n a s , B r a s i l . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 1 6 : 1 4 4 - 1 4 7 , J u l / S e t , 1 9 8 3
os achados clín icos iniciais dos pacientes com diag n óstico de febre negra de Lábrea confirm ados pela necropsia em nada diferem do relato de outros au
tores12 13. Com relação aos aspectos evolutivos,
seja a hepatite fulm inante ou febre negra de Lá brea, não encontram os diferenças que, clinicam en te, pudéssem os distinguir em entidades separadas e sim som ente através dos estudos h istop atológicos realizados nestes pacientes.
N os achados sorológicos, verificam os que existia replicação viral (A nti-H B c) em to d o s, quer fôssem hepatite fulm inante ou febre negra de Lá brea, e o Ag HBs positivo em quatro, inclusive em um onde a histopatologia foi de febre negra. Esses achados estreitam a relação entre a febre negra e VHB com o etiologia, m erecendo uma análise longi tudinal para explicar se a febre negra de Lábrea constitui um quadro n osológico isolado ou apenas uma fase evolutiva da hepatite a vírus, já que a pre sença do Ag HBs e do A nti — HBc com reatividade sorológica indicaria HVB aguda ou estado de por
tador crônico9 . A presença do Anti — HBc sugere
indicador do vírus da hepatite B em duplicação e constitui um indicador mais sensível da presença do VHB do que a detecção do Ag H B s11.
S U M M A R Y
We have described the clinicai and
laborato-ry manifestations and evolutiortal aspects o f five
patients fro m Codajás, state o f Am azonas, Brasil.
These patients were treated at the In stitu to de
Medicina Tropical de Manaus with a picture o f
acute liver failure w ith an average period o f
evo-lution o f 4 days. O f these patients, fo u r died,
within an average tim e o f fiv e days since the
prodromal phase. Serology fo r hepatitis B
show-ed that H BAg was present in four, and the HBc
antigen in ali patients.
A n autopsy was perfo m ed on the fo u r pa
tients who died, and the liver histopathology
re-vealed a picture o f fu lm in a n t hepatitis in tw o, and
Lábrea fever (febre negra), in the o th er two.
Key words: Fulm inant viral hepatitis. Lábrea fever.
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
1. B e n s a b a t h G , B o s h c ll J . P r e s e n ç a d o a n t í g e n o A u s - J t r á l ia ( A U ) e m p o p u l a ç ã o d o i n t e r i o r d o E s t a d o d o
A m a z o n a s , B r a s il. R e v i s t a d o I n s t i t u t o d e M e d i c i n a T r o p i c a l d e S ã o P a u l o 1 5 : 2 8 4 - 2 8 8 , 1 9 8 3 .
2 . B l u m b e r g B S . A u s t r a l i a a n t i g e n a n d h e p a t i t i s . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 2 8 3 - 3 4 9 , 1 9 7 0 .
3 . B o s h e ll J M . R e p o r t o n t h e L a b r e a r e g i o n e p i d e m i c . S e p t e m b e r - N o v e m b e r 1 9 6 5 . I n : B e le m V í r u s L a b o r a - t o r y A n n u a l R e p o r t , B e lé m - P a r á , F S E S P , 1 9 6 5 .
4 . B o s h e ll J M . S t u d i e s o n t h e A m a z o n i a n f e v e r ( f e b r e d e L á b r e a : f e b r e n e g r a e t c ) . I n : B e le m V i i u s L a b o r a - t o r y A n n u a l R e p o r t , B e lé m - P a r á , F S E S P , 1 9 6 6 .
5 . B o s h e l l J M . L a b r e a f e v e r ( f e b r e n e g r a ) s t u d i e s . I n : B e le m V i r u s L a b o r a t o r y A n n u a l R e p o r t , B e lé m - P a r á , F S E S P , 1 9 6 7 .
6 . C o s t a E A . F e b r e n e g r a d o R i o P u r ú s . G a z e t a M é d ic a d a B a h ia 3 : 1 4 8 - 1 7 5 , 1 9 7 0 .
7 . D e P a o l a D , P i n h e i r o A F , D ia s L B , L a c e r d a P R S . A f e b r e n e g r a d a A m a z ô n i a . O H o s p i t a l 7 1 : 1 3 0 3 - 1 3 1 1 , 1 9 6 7 .
8 . D ia s L B , M o r a e s M . F l e p a t i t e d e L á b r e a . R e v i s t a d o I n s t i t u t o d e M e d i c i n a T r o p i c a l d e S ã o P a u l o 1 5 : 8 6 - - 9 3 , 1 9 7 3 .
9 . H o o f n a g l e J H . S e r o l o g ic m a r k e r s o f h e p a t i t i s B v ir u s i n f e c t i o n . A n a i s d a R e v i s t a M é d ic a 3 2 : 1 - 1 1 , 1 9 8 1 .
1 0 . F l o o f n a g le J H , G e r e t y R J , N i L Y . A n t i b o d y t o h e p a t i t i s B c o r e a n t i g e n . A s e n s i t i v e i n d i c a t o r o f h e p a t i t i s B v ir u s r e p l i c a t i o n . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d ic in e 2 9 0 : 1 3 3 6 - 1 3 4 0 , 1 9 7 4 .
1 1 . P r a t a A , B in a J C , D o u r a d o H V , A n d r a d e Z . A p r e s e n t a ç ã o d e u m c a s o d e f e b r e n e g r a n o R i o P u r ú s . R e v is t a d a S o c i e d a d e B r a s i le ir a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 6 : 4 3 8 , 1 9 7 2 .
1 2 . R o d r i g u e s F ? A , S a lle s J M , V i a n n a C N , L e i t ã o E G . F e b r e n e g r a : c o n s i d e r a ç õ e s s o b r e a s p e c t o s c l í n i c o s . R e v is t a d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o P a r á 1: 3 2 1 - 3 4 2 , 1 9 7 1 .
1 3 . S a n t o s J B . F e b r e n e g r a n a r e g i ã o d e L á b r e a , A M . E s t u d o c l í n i c o , e p i d e m i o l ó g i c o e h i s t o p a t o l ó g i c o . T e s e d e M e s t r a d o , U n i v e r s i d a d e d e B r a s í li a , B r a s í li a , 1 9 7 8 .
1 4 . V i a n n a C H M , O d e b r e c h t S , C a m p e l l o A P , D o u r a d o H V . A ç ã o t ó x i c a d e e x t r a t o s d e D e r r i s n e g r e n s i s
( t i m b ó ) “ in v i v o ” e “ in v i t r o ” . A r q u i v o s d e B i o lo g ia e T e c n o l o g i a 2 2 : 9 5 - 1 0 9 , 1 9 7 9 .
