A SPECTOS GERAIS DAS SEPTICEM IAS E BACTERIEMIAS
ESTAFILOCÓCICAS N O ADULTO*
A d r e lir i o J . R. G o n ç a l v e s ( * * ) , F r a n cisco D u a r t e G . N e t o [ * * * ) , M a r i a H e le n a Silve Br asil V i t o r in o M o d e st o d o s Sa n t o s Sí lv i o H e n r i q u e { * * * * * * ) _ L e o p o l d o F. Sa ld a n h a ( * * * * * * * ) , A l b i n o J . Sou z a Filh o ( * * * * * ) e Lú cia Em i
Suz uk i I * * * * * * * * !
S ã o a p r e s e n ta d o s 25 ca so s d e in fe c ç õ e s s is tê m ic a s p o r e sta filo c o c o s cra p a c ie n te s a d u lto s .
F o r a m in c lu íd o s s o m e n te os c a so s e m q u e h o u v e c o n c o r d â n c ia e n tr e os a c h a d o s b a c te rio ló g ic o s e c lín ic o s. O S taphylccoceus au reu s 1oi o m a is e n c o n tr a d o e m h e m o c u ltu r a s (17 c a so s). D e zo ito c a so s c o m p o r ta r a m - s e v e r d a d e ir a m e n te c o m o s e p tic e m ia s c a r a c te r iz a d a s p o r le sõ e s m e ta s tá tic a s p r in c i p a lm e n te p u lm o n a r e s , c o n fig u r a n d o os q u a d r o s c lá ssic o s d e in fa r to s p u lm o n a r e s s é p tic o s m ú ltip lo ii.
.4s p r in c ip a is c o m p lic a ç õ e s c a r d io v a s c u la r e s fo r a m a m io c a r d ite , e n d o c a r -d ite , c h o q u e e o co r p u lm o n a le a g u -d o .
A s c o m p lic a ç õ e s n e u r o ló g ic a s m a is fr e q ü e n te s fo r a m m e n in g ite , c o m a e c o n v u ls õ e s , tô d a s s e g u id a s d e ó b ito .
A p o r ta d e e n tr a d a m a is fr e q ü e n te fo i a tr a v é s d e in fe c ç ã o c u tâ n e a p r e s e n te e m 48% d o s ca so s, s e g u id a d o a p a r e lh o g e n ita l fe m in in o e m c o n s e q ü ê n cia d o a b ô r to p ro v o c a d o ( 2 0 % ) .
É a p r e s e n ta d o e s tu d o a n á to m o -p a to ló g ic o d e 4 ca so s.
N a d is c u s s ã o sã o a p r e s e n ta d a s c a r a c te r ú tic a s b io ló g ic a s d o g e r m e n o s e n tid o d e fa c ilita r o e n te n d im e n to d a fis io p a to lo g ia d e s ta s in fe c ç õ e s s is tê m ic a s a s s im c o m o d e e s c la r e c e r o q u a d r o c lín ic o e x ib id o p e lo s p a c ie n te s .
B r e v e s c o n s id e r a ç õ e s sã o r e a liz a d a s n o q u e c o n c e r n e a p a to g e n ia e o q u a d ro c lín ic o n e s ta s in fe c ç õ e s e a s p e c to s g e ra is d e c o n d u ta te r a p ê u tic a sã o a s s in a la d o s .
INTRODUÇÃO que e stu d a m o p ro b lem a d as infecções:
1) E stafilococos;
2) G ra m n eg ativos (28, 15, 3, 46, 6, 42, D entro do espectro das doenças e s ta - 35, 44, 1, 24, 4 5 ).
íilccócicas, as sep ticem ias são, sem n e n h u - Êstes tip o s de germ es pedem produzir m a dúvida, as de m aio r g rav id ad e com o doenças graves e m ortais, n ão só do ponto a te s ta a a lta m o rtalid ad e atin g id a, in c lu - de v ista p rim ário , com o podem acom eter indo e sta tístic a s re c e n te s (12, 39, 32, 9 ). do en tes hosp italizad o s p or condições ou-Dois tip o s de germ es p re o cu p am a todos tra s ta is com o: diab etes m ellitus, cirrose.
( * ) T r a b a l h o d o S e r v i ç o d e C l i n i c a M é d i c a d o H o s p i t a l d o s S e r v i d o r e s d o E s t a d o .
( * * ) D o H o s p i t a l I s o l a m e n t o F r a n c i s c o d e C a s t r o e M é d i c o A s s i s t e n t e d o S e r v i ç o d e C l í n i c a M é d i c a d o H . S . E .
( * * • ) C h e f e d e C l i n i c a d o S e r v i ç o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a . ( * » * * ) R e s i d e n t e A s s i s t e n t e d o S e r v i ç o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a . ( * * * • * ) E x - R e s i d e n t e d o S e r v i ç o d e C l í n i r a M é d i c a .
( * » » » » » ) E x - R e s i d e n t e C h e f e d o S e r v i ç o d e C l í n i c a M é d i c a .
( * * * * » » * ) E x - R e s i d e n t e d o S e r v i ç o d e C l i n i c a M é d i c a . I n s t r u t o r d e E n s i n o d a C a d e i r a d e C .M . d a F a c u l d a d e d a U . F . S . C .
1 1 2 R ev. S oc. B ras. M ed . T rcp . V ol. m — N’ 3
leucoses, linfom as, m lelom a, a p la sia de m edula, agranulocitose, in su ficiên cia ren al, in suficiência card íaca, arterioesclerose, po- 1'itraum atinados; ou com plicam fre q ü e n te - tem en te in tervenções cirú rg icas (1) e te ra p ê u tic a im u n o ssu p resso ra.
O utro aspecto im p o rta n te e tem ível é que am bos são re sisten te s acs an tib ió ticcs e com c e rta freq ü ên cia d esafiam a t e r a
pêu tica.
As septicem ias, ju n ta m e n te com as en - docardites, m eningites, pneum onias, csteo- m ielites e abcessos viscerais p ro fu n d o s co n stitu em -se n a s m ais graves doenças produzidas pelos estafilococos.
SEUEÇAO DOS CASOS
A p resen te revisão é b a se a d a em 25 p a cientes observados de 1961 a 1968. A q u a se to talid a d e dêles foi in te rn a d a e v ista no H . S. E . (20 casos) . 14 p ac ie n tes fo ra m do sexo fe m in in o . A id ad e m ín im a foi de 12 anos.
S om ente fo ram incluídos os casos em que houve co n co rd ân cia e n tre o quadro clínico e os ach ad o s bacteriológicos, n a m aio ria das vêzes h em o cu ltu ra s positivas pelo m enos em 2 ocasiões (em 19 p ac ie n tes) . Em a p e n a s 6 casos aquêles exam es n ão fo ram positivos, no e n ta n to o germ e foi isolado de o u tro s locais e o q uadro c lí nico n ão deixava dúvida d a correlação etio ló g ica.
A m a ic r p a rte ap re se n to u q u ad ro v e r d ad e iram en te septicêm ico com lesões m e- ta stá tic a s dissem inadas (18 c a s o s ). F oram incluídos alg u n s nos quais lesões m e ta s tá - ticas sépticas n ão fo ram observadas, o que ev id en tem en te c o n stitu iu a m in o ria.
Em 4 casos a au tó p sia foi re alizad a c o n firm an d o a m p lam en te o diagnóstico c lin i co e bacteriológico.
ANÁLISE DO MATERIAL
Dos p acientes estudados, 25 p re e n c h e ra m as condições estab elecid as. A m aior incidência, em relação aos g ru p o s etário s (Fig. 1) foi v erificad a n a 2.a década, com quase 45% do to ta l de casos. S aliente-se, e n tre ta n to , que o g ru p o e tá rio de 1 a 11 an c s n ão foi por nós estu d ad o po r p e rte n cer à C línica P e d iá tric a . Não houve d ife ren ças sig n ificativ as da in cid ên cia em re la ção ao sexo. A m o rtalid ad e global foi de 40%.
Nos 9 casos onde se pôde re la cio n ar con dições p red isp o n en tes ou associadas (Qua dro 1), em vários h cu v e associação de pa tologias, n ú m ero s id ênticos de casos de le sões o ro -v alv u lares aó rticas, tuberculoso e diab etes fo ram observados (3 de cada, res p ec tiv a m e n te ), além de cirrose hepática, n eo p lasia m alig n a, ciru rg ia pélvica, infec ção u rin á ria e uso prévio de antibióticcs Em um só dos casos n ão !foi possível de te rm in a r a p o rta de e n tra d a ou o iótoc p re c ip ita n te (Q uadro 2) d a infecção, ten
do a pele (48% ) e o ab ô rto provocado e m an ip u lad o (20% ) prevalecidos, corres pondendo a dois têrço s do to ta l de casos. Abscessos e ferim en to s in fec tad o s foram as
p rin cip a is re p re se n ta n te s das lesões cutâ n ea s.
C om plicações m ú ltip la s ocorreram em nuase todos os casos, com o o dem onstra o Q uadro 3. As com plicações pulm onares fo ram as m ais freq ü en tes, sendo verifica das em 64%, p red o m in an d o os in fa rto s sép ticos m ú ltip lo s e o pleuriz, que ocorreram em 13 e 9 casos, re sp ectiv am en te.
D em o n stração radiológica e /o u anáto- m o -p ato ló g ica de escavação foi possível em 7 dos 13 casos de in fa rto s . Dois outros, on de foi v ista escavação, n ão iforam aqui considerados pois fo ram tid c s n ão como com plicações, m as com o os locais de ori gem d a sep tice m ia. Em dois o pleuriz se associou com p n eu m o tó ra x . As lesões pul m o n ares fo ram de ta l grav id ad e em 3 ca sos que o ca sio n a ram grave insuficiência re sp ira tó ria . H em optise fu lm in an te, pela ru p tu ra de u m vaso de m édio calibre foi resp cn sáv el p ela m o rte de u m paciente.
Os aspectos radiológicos pu lm o n ares fo ra m os co rresp o n d en tes às com plicações v erificadas, à exceção de u m caso que se m an ife sto u com o u m dissem inado retículo n o d u la r.
Com plicações c á rd io -v asc u la res ocorre ra m em pouco m ais d a m etad e dos casos
M aio-Junho, 1969 R ev . S o c. B ras. M ed- T rop. 113
SEPTICEM1A ESTAFILOCÓCICA
Ç - 1 4 Cf - 11
ANOS
Fig. 1
As com plicações neurológicas, v istas em 36%, m an ifestas a tra v é s de m en in g ite, co n vulsões e com a, sig n ificaram sem pre um péssimo prognóstico. U m dos pacien tes apresentou u m q u ad ro com p atív el com síndrom e de G u illa in -B a rré .
Insuficiência re n a l aguda, sec u n d ária ao estado de choque, icteríc ia expressão d a hemólise e do envolvim ento hepático, e ceto-acidose d ia b é tic a d esen cad ead a p e lo processo infeccioso, além de um caso de glom erulonefrite em bólica, fc ra m com pli cações m enos com uns.
O estudo bacteriológico revelou que em 19 casos, ou seja, 76%, as h em o cu ltu ra s fo ram pcsitivas, no m ínim o em d u as am o s tras e em alg u n s casos em 4, 6 e 8 am o s tras d iferen tes. À exceção de duas, cnde foi isolado o S. a lb u s , as h e m c c u ltu ra s de ram crescim ento ao S . a u r e u s , que em 6 casos fo ram coagulase positivo. Nos seis casos em que as h em o cu ltu ra s iforam n e
gativas, em pelo m enos duas am o stras, o S. a u reu s foi isolado no escarro em 4 p a c ie n tes e no p ericárd io e no osso em 2 o u tro s. Saliente-se o fa to de que alguns dêstes p a cientes estav am em uso de antib ió tico s no m em ento d a co lh eita de sa n g u e . (Q uadro 4).
FSTUDO ANÁTOMO-PATOLÕGICO DE
QUATRO CASOS (QUADRO 5)
1) A utópsia 3277, reg istro 372.262, H. S . E .
C adáver a p re se n ta n d o abscesscs d re n a dos ao nível do om bre, prega do co.ovelo e face e x te rn a da p e rn a esquerda, e cicatriz cirúrgica de to ra c o to m ia . E dem a do om bro in ferio r direito a té a coxa.
A a b e rtu ra d a cavidade tó rac c-a b d o m i- n a l revelou: au m en to d a á re a c a rd íaca e san g u e coagulado no in te rio r do sacu peri- cárdico, m edindo o d iâm etro tran sv erso do pericárd io 16 cm ; d erram e p leu ral h em o r rágico b ila te ra l (D = 50, E = 580 m l ) ; m arg em in fe rio r do fígado u ltrap a ssa n d o 8,5 cm a reb o rd a costal d ire ita ao nível d a lin h a h em iclav icu la r. 580 m l de líquido ci trin o acu m u lav a-se n a cavidade peritoneal.
O exam e das vísceras m ostrou:
P ericárd io espessado recoberto por exsu- d ato fibrinoso. S u tu ra recen te de 1,5 cm n a p ared e a n te rio r do v en trícu lo esquerdo, próxim o ao sep to .
Pulm ões exibindo á re a s consolidadas ex ten sas, deixando flu ir m a te ria l p u ru len - to à expressão.
Baço pesando 200 gr, congesto, com p o n tilh a d o linfóide bem m arc ad o .
As dem ais vísceras sem alteraçõ es m a croscópicas d ig n as de n e ta .
O e x a m e h is to ló g ic o do coração eviden ciou epicárdio in te n sa m e n te espessado às cu stas da deposição de exsudato fibrinoso e tecido de g ra n u la ção in filtra d o p or m ono e p o lim o rfo n u cleares.
Pulm ões: in filtra d o in flam ató rio agudo re p re se n ta d o por polim orfonucleares n eu - tró filo s-o cu p a v a to ta lm e n te os espaços a l- veolares e co n stitu ía m últiplos focos de su p u ração dissem inados pelo p arên q u im a
(F ig. 2 ).
M icroabscessos fo ram tam b ém en co n tra d o s ao nível do figado (F ig. 3) e rin s. N este últim o órgão a p re sen ça de n u m ero sos cilindros hem ático s e alteraçõ es dege n e ra tiv a s tu b u la re s c o m p u n h a m o quadro d a necrose tu b u la r ag u d a .
Ao nível do fígado e m ucosa do in te s tin o delgado observam os g ra n u lc m as de provável etiologia sch isto sso m ó tica.
E ncéfalo, m e d u la e nervos periféricos sem alteraçõ e s.
C o n c lu sõ e s d ia g n o s tic a s :
114 R ev. S oc. B ras. M ed . T rcp . V ol. m — N" 3
Q U A D R O I
SEPT I C EM I A
EST AFI L OCOCI CA
CONDIÇÕES PREDISPONENTES OU ASSOCIADAS
N - D ECASO S
( CO N GÊN IT AS
LESÕES ORO-VALVULARES AORTICAS
V AO O U IRID A S _____ 1
( "P U L M O N A R - - -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 2
TUBERCULOSE
I G A N G L I O N A R _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1
DIABETES MELLITUS---•--- 3
DIVERSAS *---5
* CIRROSE H EPÁT ICA, CIRU RGIA PÉLV ICA, N EO PLASIA MALIGN A, IN F ECÇÃO U RIN ÁRIA E USO PRÉV IO DE AN T IBIO T ICOS
Abscesscs cutâneos, h ep á tic o s e re n a is. C ongestão e sp lê n ic a .
2) A utópsia 2083. Reg. H. S. E.: 293.569. C adáver ap re se n ta n d o lesões cu tâ n e a s pustulosas nos m em bros su p erio res e in fe riores .
No exam e do encéfalo n o ta v a -se a c e n tu a d a congestão lep to m en ín g ea e, aos co r tes, peq u en a á re a de necrose h em o rrág ica, ao nível d a região fro n to p a rie ta l direita, próxim o à ca p su la in te rn a .
Os folhetos p ericárd ico s estav a m a c e n - tu a d a m e n te espessados, recobertos p or denso exsudato fibrinoso e a d e re n te s e n tre si, exceto ao nível d a p a red e a n te rio r do coração onde cc le ta v a -se d erram e s a n guíneo de 130 m l. O coração p esav a 400 gr e a p re se n ta v a vegetações friáv eis ao n í vel d as valvas d a m itra l.
Ambos os pulm ões exibiam n u m ero sas lesões escavadas de conteúdo fib rin o -p u ru - len to . T in h am co n sistên cia ifriável e à ex pressão deixavam flu ir g ra n d e q u an tid ad e de líquido arejad o s e ro -p u ru le n to . D e rra m e p leu ra l citrin o b ila te ra l de 100 m l.
O baço pesava 250 g r a p re se n ta n d o no polo in ferio r zona a m a re la d a n ec ró tica.
A serosa in te stin a l m o stra v a p o n tilh ad o hem orrágico em tô d a a su a ex ten sã o .
Os rin s era m sede de processo necrótico com á re a s a m a re la d a s de co n to rn o irreg u la r.
O e x a m e h is to ló g ic o veio m o stra r: Ao nível d as lesões cereb rais focos h e m o rrágicos e necró tico s com in filtrad o histio citário , com num erosos corpúsculos g rân u lo -ad ip o so s e p clim o rfo n u cleares. O coração exibia p ericárd io com in filtrado polim orfonuclear, fib rin a e proliferação v asc u la r (F ig . 4 ) . D issociação d as fibras m iocárdicas p o r edem a; d egeneração e su b stitu içã o d estas fib ra s em am p las zonas po r in filtra d o leucocitário p re d o m in a n te m en te m o n o n u clea r (F ig. 5 ). Ao nível das valvas m itra is su rp re e n d e u -se in filtra d o de polim crfonucleares, deposição de fib rin a e p re sen ça de colônias b a c te ria n a s, configu ra n d o v eg etaçõ es.
Os pulm ões era m sede de broncopneu- m o n ia exibindo líquido de ed em a coagula do no in te rio r dos alvéolos, deposição m o d e ra d a de fib rin a e a b u n d a n te in filtrado p olim o rfo n u clear. Am bos exibiam tam bém zonas n itid a m e n te isquêm icas com hem or ra g ia e in filtra d o po lim o rfo n u clear.
t
M aio-Junho, 1969 R ev. S o c. B ros. M ed- T rop. T 115
Q U A D R O U
SEPT I CEMI A EST AFI LOCOCI CA. PORT AS DE ENT RADa
E FAT ORES PRECI PI T A N T ES
N ? D E <y CA S O S / o
LESÕES CUTANEAS *
12 48
ARÔRTO PROVOCADO F. MANIPULADO
5_20
APARELHO RESPIRATÓRIO
2 _ 8
OSTEOMIELITF
1
4
OSTF.OS SÍNTESE **
1 _ 4
CIRURGIA GINECOLOG1CA***
t
4
APARELHO URINÁRIO
t
4
FERIMENTO TORACO-ABDOMINAL PENETRANTE
1 4
IGNORADA
1 4
* A BSC E SSO S E F ERID AS IN F ECT AD AS * * FRAT U RA DO COLO DE F EM U R * * * PAN - H 1 ST ERECT O M IA
são dos folículos linfóides p ela po lp a v e r melha, e a m p la á re a de e n fa rte .
Os rin s a p re se n ta v a m v á ria s zonas de enfartes in fec tad o s.
C o n clu sõ es d ia g n o s tic a s :
Trom boem bolias e e n fa rte s sépticos c e rebrais.
P e ric a rd ite .
M i o c a r d i t e .
E ndocardite b a c te ria n a a g u d a . B rcn c o p n eu m o n ia.
E n fartes sépticos p u lm o n are s. Congestão e e n fa rte esplênicos. E n fa rtes re n a is.
3) A au tó p sia 2931, Reg. H.S.E.: 230.828, revelou à m acroscopia ascite m o d e ra d a e derram e p leu ra l discreto, esplenom egalia (450 gr), h ep a to m e g alia (2.400 g r ) ,
o
ú te ro pesava 230 g r e m ed ia 7x6x6 cm a p re sentando vasos do m iom étrio com trc m - bose e zonas h em o rrág icas, friáv eis e n e - cróticas m edindo 4x3 cm ao nív el do fu n do. Nos pulm ões asse sta v am -se em bolias m últiplas, h a v ia edem a, congestão e á re a s broncopneum ônicas.O e x a m e h is to ló g ic o revelou:
P ulm ões: a m p ’as zonas de e n fa rte h e m o rrág ico . T rom bose de vasos de d iferen tes c a lib re s.
F ígado com congestão a c en tu ad a, in fil tra d o m o n o n u clear p erip o rtal, h ip erp la sia de células de K u p ffer, esteato se d iscreta.
Vasos do m iom étrio, anex iais e pélviccs trom bosados em g ra n d e núm ero, m o stra n do diversos estágios d a form ação do tro m bo, alg u n s recentes, outros organizados ou m esm o re c a n a liz a d o s.
C o n c lu sõ e s d ia g n o s tic a s: E m bolias p u lm o n ares m ú ltip la s. B ro n co p n e u m o n ia.
M etrite ag u d a .
T rom boflebite pélvica.
QUAD RO n r
SE PT I C E M IA E ST A F I L O C Ó C I C A
C O M P L I C A Ç Õ E S
N* DECASOS % *
P U L M O N A R E S
I N F A R T O S SÉ P T I C O S ( E SC A V A D O S) P L E U R I Z
I N SU F I C I Ê N C I A R E SP I R A T Ó R I A A G U D A P N E U M O T Ó R A X + P L E U R I Z
H E M O P T I SE F U L M I N A N T E
1 3 ( 7 )
7 3 2 1
6 4
C Á R D 1 0 - V A SC U L A R E S 5 2
M I O C A R D I T E 1 0
CH O Q U E 5
E N D O C A R D I T E ' 4
CO R P U L M O N A L E A GU D O 3
( i M B O L I A S SI ST Ê M I C A S * * 3
P E R I C A R D I T E 2
E M B O L I A SÉ P T I C A P E R I F É R I C A 2 E D E M A A G U D O D E P U L M Ã O 1
N E U R O L Ó G I C A S 3 6
M E N I N G I T E 4
C O N V U L SO E S 4
C O M A 4
SI N D R O M E DE G U I L L A I N - B A R R E 1
D I V E R SA S —
I N SU F I C I Ê N C I A R E N A L A GU D A 2
I C T E R Í C I A ® 2
C E T O - A C I D O SE D I A BÉ T I CA ^ 1 G L O M E R U L O N E F R I T E E M B O L I C A 1
* EM RELAÇÃO AO T O TA L DE 2 5 CASOS
Mcrio-Junho, 1969 R ev. S oc. B ras. M ed- T rop. 117
substância b ra n c a fro n ta l d ire ita com r e chaço do v en trícu lo la te ra l direito (Fig. 6).
O coração pesava 300 g r. A v alv a d irei ta da sigm óide a ó rtic a a p re se n ta v a vege tações ao nível do seu b orão iivre e a 0,5 cm riêste u m a fen estração , estan d o reco berta por m a te ria l fibrinoso. Ao nível do seio de V alsalva co rresp o n d en te h a v ia um a escavação re p le ta de m a te ria l fib rin o -sa n - güinolento que se este n d ia pelo sep to in - terv e n tricu lar p erm ean d o p a r a o v e n tri- culo direito a tra v é s pequenc orifício (2 mm) n a s ce rca n ia s do p ila r do cone da pulm onar, tam b ém recoberto p or m a te ria l fibrinoso (F ig. 7).
Pulm ões: congestos, de consistência friável, crep itaçã o dim inuída, deixando fluir n a su p erfície de corte, à com pressão, m aterial visccso, am arelad o . À se m e lh a n ça dos grossos brônquios, os m enores, quando abertos, m o stra ra m -se dilatados, com e strias b ra n c a c e n ta s lo n g itu d in ais e conteúdo p u ru le n to .
Dem ais órgãos sem alteraçõ es m acro s cópicas dig n as de n o ta .
O e x a m e h is to ló g ic o dos d iferen tes te c i dos provou a existência ò e :
\ Q U A D R O T V
SE P T I C E M IA EST AF I LOCOCI CA
E ST U D O BA C T E R I O L Ó G I C O
N2 DE CASOS %
H E M O C U L T U R A S P O S I T I V A S ^ 1 9 _ _ _ _ _ _ 7 6
S. A U R E U S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
17
S. A L B U S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2
H E M O C U L T U R A S N E G A T I V A S
6
_ _ _ _ _ _ 2 4* NO M ÍN IM O D U AS A M O ST RA S D IF E R E N T E S
* * IN CL U ÍD O S P E L A S CA RA CT ERÍST ICA S C L Í N I C A S E P EL O ISO L A M EN T O DO G E R M E NO E SC A R R O E M A C A SO S E NO P E R I C Á R
D IO E O SSO EM 1 CA SO , R E SP E C T IV A M E N T E ,
Lesões en cefálicas: in fa rto s h e m o rrá g i cos e su p u rad o s; lesões anóxicas difusas ta is como alteraçõ e s regressivas n eu ro n ais e p roliferação glial, e focos de in filtraçã o d.e p olim orfonucleares.
E n d cm io card ite com necrose su p u ra tiv a ao nível do endocárdio valv u lar e p resen ça de colônias b a c te ria n a s. In filtra d o in - flam a tó rio m ono e p o lim orfonuclear no in terstício edem aciado e n tre células m io cár-
dicas d egeneradas, ac u m u la n d o -se fre q ü en tem e n te em g ra n d es á re a s form ando verdadeiros abscesãos, p rin cip a lm en te p ró xim o ao endocárdio e à v álv u la. Pudem os perceber a in d a ra ra s zonas de fibrose es tre la r c e n tra d a s p or grupo de elem entos
m o n cn u cle are s que sugerem p àlid am en te u m nódulo de Aschow em regressão.
Os pulm ões m c stra v a m a c e n tu a d a d ila- taçã o dos ram o s brônquicos e bronquíolos com p resen ça de secreção p u ru le n ta no lú - m en, e in te n sa in filtra ç ã o m o nonuclear p erib rô n q u ica (Fig. 8). In filtra d o in fla m a - tó rio agudo esten d ia -se d ifu sa e in te n s a
Q U A D R O V
SEP T I CEM I A EST A F I L O CÓ CI CA - E ST U D O NECROSCÓPI CO
N ECRÓ PSIA N* CO RA ÇA O P U L M Ã O ENCÉF ALO R I M F ÍGADO BAÇO V A SO S U T ERO TEC.CUTÂNEO
2 0 8 3
Re g H SE
2 9 3 . 5 6 9
Pe r icor d it e
Miocar dit e
En docar dit e
Br oncopneumo-nia.
Infar t os sé pt icos
Infar t os sépticos
Infar t os
sé pt icos —
Conge st ã o
Inf ar t os sé pt icos
— — —
2 9 3 1
Reg. H SE
2 3 0 . 8 2 8
---T r om boe m bo-lias sé p t ica s m últ iplas.
Br oncopne um o
nia-— — —
Conge st ão T rom bofle -bite pélvica
Me t rit e Tr om
bofle-bite.
—
3 0 3 8
Re g. H SE
9 9 - 4 7 3
Miocar dit e Endocar dit e
bact e r iana
Endocar dit e r e um át ica
Bronquiect asias infe ct adas
Broncopneumo. nia.
Infar t os sé pt icos
Glomerulone. frit e e m bó*
lica
— Conge st ão — — —
3 2 7 7
R ç g. H SE
3 7 2 . 2 6 2
Pe ricardit e
Broncopne umo nia.
A b sc e sso s
—
Ab sce ssos Ab sce ssos
Esquist osso mose
Conge st ão
— —
M aio-Junho, 1969 R ev. S oc. B ros. M ed- T rop, 119;
F i f f . 2 — P u l m ã o : e x s u d a ç â o i n t e n s a d e i e u c ó c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s n o i n t e r i o r d o s e s p a ç o s a l v e o l a r e s . ( H . E . m é d i o a u m e n t o ) .
1 2 0 R ev. S oc. B ras. M ed . T rcp .
Vol. HI — N'- 3
M aio -Ju n h o , 1969___________ R ev. S oc. B ras. M ed- T rop.
1 2 1
F i g . e — Z o n a s d e e n f a r t e h e m o r r á g i c o l o c a l i z a d a s n a c ó r t o x e c e n t r o s e m i - o v a l d o l o b o f r o n t a l d i r e i t o e n o g i r o c í n g u l o à e s q u e r d a .
FíR- 1 — D e t a l h e d e v a l v a a ó r t i c a m o s t r a n d o v e g e t a ç õ e s e u l e e r a ç â o e , i n d i c a d o p e l o e s t i l e t e , p e r t u i t o d a c o m u n i c a ç ã o c o m o v e n t r í c u l o d i
R ev. S oc. B ros. M ed . T rcp . V ol. m — N ” 3
F i j r . 8 — B r o n q u í o l o d i l a t a d o c o m e x s u d a t o p u r u l e n t o n o l u m e n ; i n
f i l t r a ç ã o i n f l a m a t ó r i a d o t e c i d o p e r i b r ô n q u i c o . ( H . E . m é d i o a u m e n t o ) .
Os rin s exibiam glom érulos h ip e rc e lu la - i'es com cap ilares en g u rg itad o s e p o r vêzes m icroêm bolos. O in te rstíc io a p re se n ta v a congestão v ascu lar in te n sa e m a rc a d a in filtração por células re d o n d as.
Baço e fígado eram a c e n tu a d a m e n te congesbos ap resen tan d o , êste últim o, in fil trad o m ononuclear m oderado nos espaços- p o rta .
C o n clu sõ es d ia g n o s tic a s :
B ronquiectasias e b ro n q u ío lcectasias in fectad as .
B ro n co p n e u m o n ia.
M iocardite e en d o card ite b a c te ria n a a g u d a.
Lesões encefálicas isquêm icas d ifu sas. In fa rto e abscesso cerebrais.
G lom erulonefrite em bólica focal. P ielonefrite c rô n ic a .
C ongestão h ep a to -esp lên ica .
DISCUSSÃO
1. C o n sid e ra ç õ e s m ic ro b io ló g ic a s
Aspectos biológicos dos estafilococos são de im p o rtân cia fu n d a m e n ta l p a ra p erfeito conhecim ento d a p ato g en ia, q u ad ro c lín i co. evolução, prognóstico e te ra p ê u tic a das
d oenças por ê'es ocasionadas: cocos peque- ncs, g ra m positivos, im óveis, que no pús ou, m elh o r a in d a n a s c u ltu ra s e m a g a r a p re se n ta m -se reu n id o s em ag ru p a m e n to s
com a fo rm a de ca ch cs de u v a .
Os estafilococos sa p ró fita s são re la tiv a m en te g ra n d e s e desiguais, ao passo que os patogênicos (piococos) são co n stitu íd o s de g rân u lo s pequenos (0.8 a 1/*) e todos do m esm o ta m a n h o . Cresce bem nos m eios de cu ltu ra , caldo de á g a r sim ples, pH 7.4, te m p e ra tu ra 37°C (2 ). Em caldc, tu rv aç ão d ifu sa com depósito discreto, facilm en te e m u lsio n áv el. Em p la c a de á g a r-sa n g u e desenvolve-se freq ü en tem en te u m h a lo de hem ólise extenso em tô rn o das colônias dos estafilococos patogênicos, e n q u a n to os s a p ró fita s são em geral in e rte s. (2) .
P cssuem os estafilococos patogênicos, u m a espécie ú n ica: M ic ro c o c c u s p y o g e n e s (Cowan 1938, cit O . B ie r ) .
As p rin cip a is c a ra c te rístic a s p a to g ê n i cas dos estafilococos são:
a) Secreção de p ig m ento: qu an d o se isola do p u s u m estafilococo am arelo é bem provável que se ja patogênico.
M oio-Junho, 1969 R ev. S oc. B ros. M sd- T rop. 123
mais ain d a, que se podem iso lar de c u ltu ras au reas, colônias albus, que se m a n té m como v a ria n te s p e rfe ita m e n te estáveis (Bigger, B c la n d e 0 ’M eara, 1927, a t O. B ie r). *
Hoje sabem os que ta n to u m com o outro podem p ro d u zir doenças graves e m ortais, fato verificado em nossos casos.
b) C epas p ato g ên icas fe rm e n ta m a m an ita no m eio de C h a p m a n n enriquecido com cloreto de sódio (2, 9 ).
c) Secreção de estafilocoagulase evi denciada a tra v é s d a pro v a de coagulação do san g u e to ta l ou p lasm a de coelho (19, 7, 8, 2, 9, 41) . Sabem os ta m b é m que am o s tra s a u re u s c u alb u s coagulase n eg a tiv a s podem p ro d u zir doenças graves (4 ).
d) P oder h em olítico que se m a n ife sta sob a d e p e n d ên cia de dois an tíg en o s, leu - cocidina que lisa os leucócitos e hem olisi- nas que destroem as h em ác ias (19, 37, 20, 21, 7, 8, 2, 9, 41, 29, 31).
M icroorganism o ubíquo, c e p a s p o te n c i alm en te p ato g ên ic as são e n c o n tra d a s em sêres h u m a n o s n o rm a is p rin c ip a lm e n te n a pele e n a s fossas n a sa is (19, 4, 37). G erm e e x tre m am en te re sisten te , tem d e m o n stra do ca p acid ad e de a d q u irir re sistên c ia às drogas an tim ic ro b ia n a s ã m ed id a que estas vão su rg in d o .
Não conhecem os, p or en q u a n to , as c a ra c te rístic a s biológicas de im p o rtâ n c ia fu n d a m en tal que d e te rm in a m a v iru lên cia ou a n a tu re z a d a doença estafilocócica, no e n ta n to alg u m as d estas p ro p ried ad es m e re cem citação e co m en tá rio s por d esem pe n h a re m u m possível p ap e l (19, 37, 36, 33,
18, 17, 22, 14):
a) E stafilococo coagulase positivo é c a paz de sobreviver d e n tro de fagócitos h u m anos e de an im ais; ta l p ro p rie d ad e pode c o n trib u ir p a r a a dissem inação d a infecção no in te rio r do o rg an ism o e pode p ro teg er êste m icroorganism o das drogas a n tim ic ro b ian as e de o u tra s su b stân cias a n tib a c te - ria n a s que ap a rec em no sôro ou no in te rio r dos tecidos (19, 37, 36, 34).
~"b) O bservações recen tes sugerem que es- tg,s cep as de estafilococos são re la tiv a m e n
te re sisten te s à fagocifcose n o a n im a l e in v itr o . E sta p ro p rie d ad e a p a re n te m e n te é produzida p ela p re sen ça de an tíg en o s c a p - su lares sim ilares aos v erificados em e stre p - tococos e pneum ooocos v iru len to s que r e
ta rd a m a fagocitose e são responsáveis p e
la v iru lên cia em a n im a is (19, 36, 18, 17, 27).
Pelo m enos a m aio ria dos estafilococos associados com infecções h u m a n a s não p a
rece possuir êstes a n tíg en o s resisten tes à fagocitose q u an d o crescem in v itr o ; alguns fa to s sugerem a possibilidade de que d e te r m inados estafilococos podem a d q u iri-la d u ra n te o crescim ento tissu la r.
c) E stafilococos patogênicos elaboram u m a v aried ad e de p ro d u to s extracelulares,
dêstes a coagulase e a a lfa hem olisina tê m recebido m u ita aten ção e estudo (19, 37).
Segundo S . K u m a r e R . K . L in d crfer a a lfa hem olisina, a enzim a n ec ro tizan te e a ativ id ad e le ta l d a enzim a estafilocóci ca são expressões d iferen tes de u m a ú nica u n id ad e (36, 20, 21).
Se a a lfa h em o lisin a d esem p en h a papel n a p a to g e n ia d a infecção estafilocócica h u
m a n a é u m a qu estão a in d a d iscu tid a. E m alg u n s p ac ie n tes com doença e s ta filocócica fu lm in a n te o quadro clínico m u i to se assem elh a àquele observado em a n i m ais nos q u ais in je ta -s e a a lfa hem olisina estafilocócica. P arece im provável que a a l fa h em o lisin a te n h a p ap e l no início ou no progresso d a infecção estafilocócica, no e n ta n to ela pode ser im p o rta n te fa to r n a de te rm in a ç ã o do quadro tóxico exibido por m uitos p ac ie n tes n o decurso de doença es- tafilocÓ£ica sev era (19).
S ecretam a in d a u m a p o ten te enzim a n e c ro tiz a n te responsável p ela necrose tis s u la r m u ito observada no decurso das sep ticem ias estafilocócicas, p rin c ip a lm e n te em v ísceras ta is com o pulm ões, cérebros, n a p e le e tecido celu lar su b cu tân eo e nos ossos.
O p ap el desem p en h ad o p ela coagulase é ta m b é m discutido n a p ato g en ia d a doen ç a . E studos realizados ap c ia m a produção de coagulase como d e te rm in a n te de v iru lên cia e têm de u m a fo rm a variável suge rido que aquele enzim a age ev itan d o ou re ta rd a n d o a fagocitose, criando bloqueio lin fático e trom bose em tô rn o do local in i cial d a invasão (5, 7, 8) .
P o r ou tro lado, tem os fa to s c o n tra d itó rios em relação à coagulase ta is como: cepas p ato g ên icas prcduzeija infecção em a n im a is c a re n te s de p lasm a coagulável (19).
O utro fa to ev id en te é que cepa coagu lase p o sitiv a é ra p id a m e n te fag o citad a em
124 R ev. S o c. B ras. M ed . T rcp . v o i. m — N 5 3
F in a lm e n te , c e rta s m u ta n te s coagulase- n e g a tiv a s d escen d en tes de cepas coagula- se-p o sitiv as podem pro d u zir Infecções id ên ticas às destas ú ltim as (19).
O utros p ro d u to s ex tra c e lu la re s e la b o ra dos pelos estafilococos patogênicos são leu - cocidinas, h ialu ro n id ase, fib rinolisinas, li- pase, gelatin ase, desoxiribonuclease e u m a h em olisina h u m a n a d en o m in ad a d e lta h e - m clisina; o p ap el dêstes encim as n a in ic ia ção, m an u ten ç ão e p ato g en ia d a doença estafilocócica n ã o é bem conhecido (19, 37).
d) C êrca de 60% dos estafilococos p a to gênicos, sec retam penicilinase que destrói a ativ id ad e a n tib a c te ria n a d a pen icilin a sendo responsável em p a rte p ela re sistê n cia à p en icilin a d em o n stra d a p or êstes m i croorganism os .
A través d a produção de b e ta lacta m a se o estafilòcoco 'inativa a p en icilin a G, b ac- teric id a poderoso e o m elh o r an tib ió tico p a ra êste tipo de germ e qu an d o o m esm o é sensível àquele an tib ió tic o . E sta in a tiv a - ção faz-se p ela tra n sfo rm a ç ã o do ácido p e- nicilânico ativo em penicilóico in a tiv o .
2. P a to g e n ia â a d o e n ç a e s ta filo c ó c ic a Q uando o estafilococo p e n e tra n o in te rior do organism o, p rin c ip a lm e n te a tra v é s de processos su p u ra tiv o s localizados n a p e le, provoca im e d ia ta m e n te u m processo de flebite ccm trom bose v enosa e lin fá tic a naquele local (19, 5, 4, 11, 9, 31, 40).
Êstes fenôm enos de trom bose venosa e lin fática, são conseqüentes à secreção de enzim as tip o ccagulase, em seguida e n tra m em ação enzim as íib rin o lític a s que destroem a rêde de fib rin a fo rm ad a, p e rm i tin d o a dissem inação dos estafilrcocos, que alca n çarão em p rioridade os | ulm ões onde a tra v és de verdadeiros m icro-cm bclos sép ticos se desenvolvem ao nível cios cap ilares
pu lm onares que se co n stitu em n a prim eira b a rre ira ou seja 1.° filtre fechado que si; in terp õ e ao processo in v aso r exercido p or êste m x rc -c rg a n ism o (9, 31) . As lesões pulm onares conseqüentes à dissem inação h em ato g ên ica são em g eral m ú ltip las, d i
fusas e em am bos os pulm ões e acom etem , sem d ist;nçac, ta n to um pulm ão são q u a n to um p rèv iam en te lesado (11, 9, 31, 40, 10).
Êste aspecto de dissem inado p u lm o n ar é m uito sugestivo das fo rm a s septicêm icas e é fu n d a m e n ta l ju n to com a an álise clín i c a e a p o rta de e n tra d a ; são, sem n e n h u m a
dúvida, elem entos de in estim áv el valor diagnóstico n e sta s graves e traiç o eiras e n tid ad es.
Com a c h e g ad a dos estafilococos aos pulm ões, estabelecem -se lesões n e ste s ór gãos, fre q ü e n te m e n te observadas n a s fo r m as sep ticêm icas. Aí chegando, os e sta fi lococos fo rçam a b a rre ira c a p ila r pulm o n a r, fo rm am novos focos sépticos que se g uirão a evolução dos in fa rto s sépticos pul m o n ares e a seguir h á d issem inação do p ro cesso a tra v é s do organism o, su rgindo as lesões viscerais g rav es tão e n c o n tra d a s na realização de au tó p sias n estes processos.
Assim, fre q ü e n te m e n te são assin alad as lesões endocárdicas, focos de esteom ielite, lesões esplênicas, h e p á tic a s, re n ais, lesões neurológicas, abscessos subeutâneos, e tc ., focos m e ta stá tic o s êstes que a g rav am de m u ito o prognóstico e a evolução d a doen
ça.
A p atologia d a doença estafilccócica grave d ep e n d erá essen cialm en te do m aior ou m en o r g ra u de in v asão exercidjo por êste te rrív e l germ e, que, ao d ifu n d ir-se a tra v é s do organism o pelas vias h em ato - gênicas e lin fá tic a s, n ão e n c o n tra em sua tra je tó ria n e n h u m tecido im u n e ao seu processo d e v a sta d o r.
3. Q u a d ro c lín ic o
O q u ad ro clinico m u ita s vêzes é função d a p o rta de e n tra d a , que n a m a io ria das vêres é re p re se n ta d a pela pele, vias resp i ra tó ria s, a p a re lh o g ê n ito -u rin á rio e ossos.
As queixas prin cip ais, dep en d en d o como assin alam o s d a p o rta de e n tra d a que de v erá ser bem e x p lo ra d a a tra v é s de p erfei ta a n a m n e se e exam e físico, são:
F ebre e calefrios quase que em 100% dos casos. M anifestações tóxicas e com pro m etim e n to grave do estad o g e ra l.
As p rin cip a is m an ife sta çõ es clínicas re lacio n a d as ao a p a re lh o re sp ira tó rio são a dor to rácica, seg u id a de d isp n éia com ta - q u ip n éia e tosse com ex p ectoração hem op- tó ica nos dias in iciais. P o ste rio rm en te o escarro to rn a -se p u ru len to , p or fim m uco- so, significando que os abscessos p u lm o n a res en c o n tra m -se p ra tic a m e n te livres de ex su d ato .
pul-Mcrio-Junho, 1969 R ev. S o c. B ras. M ed- T rop. 125
m cnares m ú ltip lo s le n a tu re z a sép tica; n ão raram ente a dor é de situ açã o v ariá v el e às vêzes in su p o rtá v e l. São freq ü en tes os atritos p leu ra is.
F req ü e n te m en te existe pleuriz u n i ou bilateral de c a rá te r hem orrágico, à s vêzes am arelo-citrino e em o u tra s ocasiões p u ru - len to .
O exam e do a p a re lh o re sp irató rio é r i co, desde as m a n o b ra s sim ples ta is com o a de inspecçãc, p alp ação , percu ssão e au s- culta, assim com o os aspectos radiológicos que v aria m às vêzes em questão de h o ra s.
O co m p ro m etim en to card io v ascu lar é variável, alg u m as vêzes b a s ta n te rico como por exem plo n a s en d o c ard ites.
Não ra ra m e n te , as m an ife sta çõ es c a r- dicvasculares d o m in am a cena clínica e am eaçam a vida do p ac ie n te.
Se estudos eletro card ográficos são fei tos em série, fre q ü e n te m e n te e n c o n tra re mos alteraçõ es sugestivas de m iocardite, sem no e n ta n to te re m corresp o n d ên cia clí nica.
O u tras vêzes, a m io card ite po d erá ex pressar-se p or au m en to rá p id o n c ta m a nho d a á re a ca rd íaca, a b a fa m e n to de b u lhas, sôpros e q uadro grave de in su ficiên
cia ca rd ía c a .
H ipotensão a rte ria l e quadros de ch o que podem ser observados (43, 44). Os distúrbios hem odiniâm icos n estes casos a s sem elham -se aqueles p or m icro -crg an ism o s gram negativos (43, 44).
Q uando existe lesão en d o cárd ica o trom bo-em bolism o pode ser e x u b e ra n te e freq ü en tem en te produz lesões d estru tiv as m etastática s in co m p atív eis com a vid a.
Com freq ü ên c ia re la tiv a m e n te g ran d e nas sep ticem ias estafilocócicas, sãc obser vadas em bolias p u lm o n ares sép ticas que
podem conduzir os p ac ie n tes a cor p ulm o- nale agudo, choque e m o rte alg u m as vêzes. Em o u tras ocasiões, ocorrem m an ifestaçõ es graves de cor p ulm onale agudo com sinais clínicos evidentes de h ip e rte n sã o p u lm o n ar e insuficiência c a rd ía c a d ire ita ostensiva, porém com recu p eração g ra d u al do q u a dro tóxico e das m an ifestaçõ es card io -re s- p ira tó ria s.
Nestes casos, no local de e n tra d a do germe são observadcs n itid a m e n te fe n ô menos de flebite e trom bose, no e n ta n to lesões en d o cárd icas d ire ita s poderão ser responsáveis pelos m esm os qu ad ro s.
A um entos súbitos d a á re a card íaca, às Têses com a trito p ericárdico, ab a fam en to
de bu lh as, im obilidade d a á re a cardíaca, são conseqüência de p io pericárdio que po de conduzir à síndrom e de tam p o n am en to card íaco . E m alg u m as ocasiões é difícil o diagnóstico d iferen cial e n tre m iocardite e p eric ard ite com d erram e, já que am bas condições dão au m en to ráp id o d a á re a ca rd íaca, a b a fa m e n to de b ulhas, au scu lta com ritm o tríp lic e e pouca m obilidade da á re a c a rd ía c a ao exam e fluoroscópico.
O com p ro m etim en to do sistem a nervoso n ão é raro , fenôm enos alucinatórios, delí rios, ag itaç ão e to rp o r, podem ser observa dos.
Q uando existe flu tu a ç ã o do nível de consciência, com a, convulsões ou sinais m e- níngeos, é provável que o co m prom etim en to do S. N. C. seja grav e e deve corresp o n d er a alteraçõ es ta is com o abseessos cere brais, tro m b o -fle b ites cerebrais, m e tá sta - ses sép ticas das m eninges ou p resen ça de trom bo-em bolism o cereb ral que é freqüen te n a s sep ticem ias ou b ac te rem ias estafi- locócicas com plicadas de endo card ite.
O co m p ro m etim en to cu tâneo é variável, palidez c u tâ n e a g eralm en te está presente ou fa r-s e -á .
R eações u rtiea rifo rm es, erite m a p oli m orfo e nodoso podem ser observados.
P etéquias, h em o rrag ias em fe n d a no leito u n g u ea l e nódulos de O sler in d icam com g ra n d e possibilidade p resença de e n d o card ite como doença b ásica ou com pli cação.
P rese n ça de p ú stu las, abseessos sub- cu tân e cs ou cu tân eo s, devem ser p ro c u ra dos siste m a tic a m e n te porque n ão só fre q ü en tem e n te co n stitu em -se n a lesão p ri m á ria que deu origem ao quadro sistêm i co, com o podem a in d a su rg ir sec u n d a ria m ente, fazendo p a rte de u m a doença g ra ve e g eral.
Ic te ríc ia é o u tra a lte ra ç ã o que pode ser v erificad a n a pele, escleróticas e ftiucosas.
O co m p ro m etim en to o ste o -a rtic u la r é re la tiv a m e n te freq ü en te, às vêzes a p orta de e n tra d a é u m foco de osteom lelite, em o u tra s ocasiões a osteom ielite ou os q u a
dros de a rtrite s sép ticas são secundários à dissem inação h em ato g ê n ic a do estafíloco- cc.
H ep ato e /o u esplenom egalia pode ser observada.
126 R ev. S o c. B ros. M ed . T rcp . Vol. m — N" 3
festações u rin á ria s ta is com o alb u m in ú - ria, cilin d rú ria, h e m a tú ria podem ou n ão e sta r p re sen tes. A dor lo m b ar com h e m a tú ria n a g ran d e m a io ria d as vêzes é ex pressão de em bolia re n a l.
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS GERAIS
O reconhecim ento precoce d a infecção estafilocócica é condição b ásica p a ra um m elhor prognóstico.
O diagnóstico ta rd io e o esquem a de a n tibióticos in ad eq u ad o fo ram em n o ssa s é rie os elem entos m ais im p o rta n te s no que concerne ao fracasso te ra p ê u tic o .
Sendo o estafilococo u m germ e a lta m e n te d estrutivo e que produz m e tá sta se s sép ticas com m u ita facilidade, a te ra p ê u tic a deve ser essen cialm en te precoce, in te n s a e e fic a z .
Q uanto aos prin cíp io s g erais d a t e r a p êu tica que devem ser conhecidos de cor, repetirem os o que foi escrito p or G lenn K oenig (19):
1. Início precoce é condição s in e q a a n o ti p a ra o b tenção de u m bom re su lta d o . 2. Os an tibióticos a serem usados devem ser sem pre b a c te ric id a s. D êstes a p re fe rê n cia recai sem pre no uso associado de p en icilin a c rista lin a e p e n icilin a sem i-sin - tética, c o n sa g ra d a m e n te excelentes no con trole d esta infecção . Q uando a a m o stra é sensível a p en icilin a G, a se m i-sin té tic a é re tira d a . Caso co n trá rio aq u e la é su sp e n sa e o tr a ta m e n to fa r - s e - á à b a se cia sem i- sin tétic a (19, 4, 30, 38, 13, 25) .
As doses in iciais devem ser a d m in is tra das sem pre p e r via p a re n te ra l. P en icilin a G n a dose de 20.000.000 u em d r ip n a s 24 h s e a p en icilin a sem i-sin tética, ta m b é m por via p a re n te ra l, n a dese m ín im a de 6 grs diários, sendo a p rin c ip a l e n tre nós a oxacilina (S taficillin N ) .
Alguns associam a in d a a êste esquem a a estrep to m icin a, n a dose de 2 grs diários por 2 sem an as pelo m enos, n o sen tid o da obtenção de sinergism o m ed icam en to so .
Q uando o p ac ie n te fô r alérgico à p e n i cilin a deve sê-lo tam b ém considerado às p e
n icilin a s se m i-sin té tic a s. D everão ser u sa dos n estes casos de p re fe rê n c ia os deriva dos d a cefalo sp o rin a c (c efa lo rid in a ou ce- fa lo tin a ), a lin ccm icin a ou a vancom icina. Êste últim o é um excelente b ac te ricid a e tem d em o n strad o u m a cap acid ad e esp e ta cu la r no dom ínio rá p id o de septicem ias severas, no e n ta n to é o que te m tam bém exibido efeitos co laterais m ais danosos (fe bre, ra sh , flebite, lesão do 8.° p a r e agres são r e n a l ) . (26, 47, 16, 23, 25).
O uso de b a c te rio státic o s ta is com o te- trac iclin a s, novobiocina, e ritro m ic in a ou cloran fen ico l deve ser re strito aos casos de •infecções b an a is e de c u rto p razo .
3. T ôdas as coleções p u ru le n ta s (absces sos) devem ser siste m a tic a m e n te drenadas e a fa lta de co n h ecim ento d e sta re g ra po de ser responsável p ela to ta l fa lh a te ra p ê u tic a . É sabido que a esterilização no in te rio r dos abscessos é difícil.
T al m ed id a te ra p ê u tic a é à s vêzes o passo m ais 'im p o rtan te a ser to m ad o . 4. A re sp o sta te ra p ê u tic a le n ta nos cascs de infecções estafilocócicas p ro fu n d am en te situ a d a s é com um ente observada, e deve ser g u a rd a d a em m en te n a avaliação te ra p ê u tic a . N estes casos h ip e rte rm ia pode ocorrer p or prazo de 3 a 4 sem an a s.
A au sê n cia de alteraçõ es n a cu rv a té r m ica nos p rim eiros dias, o u u m agrava m en to a c en tu ad o do q u ad ro clínico requer sem pre u m a reav aliaç ão no esquem a te ra p ê u t i c o .
F eb re m u ito p ro lo n g ad a e leucocitose em face de esquem a te ra p ê u tic o correto faz s u sp e ita r a p re sen ça de abscesso n ã o dre n a d o . E m o u tra s ocasiões p ed e significar su p e rin f ec ção .
5. A te ra p ê u tic a n estes casos v erd ad ei ra m e n te septicêm icos deve ser prolongada, p a rtic u la rm e n te qu an d o a doença b ásica é a en d o c ard ite b a c te ria n a ou qu an d o esta p assa a fazer p a rte do q u ad ro infeccioso. N estas ev en tu alid ad es o prazo deve ser de 4 a 8 sem anas, em alg u m as ocasiões m e nos, em o u tra s m ais, d ependendo d a evo lução clín ica.
S u m m a r y
S y s te m ic in fe c tio n s b y s ta p h y lo c o c c u s in 25 a ã u lt p a tie n ts is r e v ie w e á . I n a li ca se s o b s e r v e d t h e g e r m id e n tifie ã b a c te r io lo g ic a lly a s S ta p h y -lococcus a u reu s was is o la te ã in b lo o d c u ltu r e in 17 ca se s. C lin ic a i p ic tu r e o /
Msrio-Junho, 1969 R ev. S oc. B ros. M ed- T rop. 127
T h e m o s t fr e q u e n t c a r d io v a s c u la r c o m p lic a tio n s w e r e : m y o c a r d itis , e n d o -c a rd itis, s h o -c k a n d a -c u te -co r p u lm o n a le . M e n in g itis , -c o n v u lsi-c m s a n ã -c o m a w ere
th e o u ts ta n d ig n e u r o lo g ic a l c o m p lic a tio n s .
T h e m o s t fr e q u e n t p o r ta l o f e n tr y w a s th r o u g h s k in in fe c tio n (48% o f ou r c a s e s ). I n 20% o f th e ca se s c r im in a l a b o r tio n w a s r e s p o n s ib le fo r in c e p tio n o f t h e s y s te m ic in fe c tio n .
P a th o lo g ic a l s tu d y in 4 ca se s is p r e s e n te d .
T h e b io lo g ic a l c h a r a c te r is tic s o f th e g e r m a re p a r a m o u n t in th e u n d e r s -ta n d in g o f p h y s io p a th o lo g y o f t h e s y s te m ic in fe c tio n a n d in th e u n d e r s -ta n d in g o f t h e c lin ic a i p ic tu r e a s is d is c u s s e d a t le n g th .
T h e p a th o g e n e s is , c lin ic a i a s p e c ts a n d f u n d a m e n ta is o f th e th e r a p e u tic o p p r o a c h a r e b r ie fly c o n s id e r e d .
BIBLIOGRAFIA
1) BARNES, B . A. ; BEHRINGER, G . E .. ; WHEELOCK, F . C . ; W IL- KINS, E . W . — P o stc p e ra tiv e sepsis: tre n d s a n d fa c to rs in flu en c in g sepsis over a 20-year period revicw ed in 20.000 cases. A n n . S u rg . — 154: 585, 1961.
2) BIER, O. — X V III — G erm es piogê- nicos — E stafilococo B acteriologia e Im onologia, 12“ edição, pg. 1347 Ed. M elhoram entos, São P aulo, 1964. 3) BORDEN, C. W . — F u n d a m e n ta l an d
th e ra p e u tic co n cep ts in hypovolem ic an d b acterem ic sh o ch . M ed. C lin. N orth Am . 46: 395. 1962.
4) CLUFF, L . E . ; REYNOLDS, R . J . — M an ag em en t of stap h y lo co ccal in fe c tio n . A m er. J . M ed. — 39: 812, 1965. 5) DE ARAGAO. R . M; DE CASTRO, H .; ROSEMBERG, J . A. — E studos sôbre o estafilococo penic-ilino resis ten te. O H ospital, 66 : 473, 1964. 6) DOWLING, H . F . — P re se n t s ta tu s
of th e ra p y w ith co m b in atio n s of a n - tibiotics. A m er .J . M ed. — 39: 796, 1965.
7) EKSTEDT, R . D . ; NUNGESTER, W. J . — C oagulase in reversing a n tib a c -
te ria l ac tiv ity of n o rm a l h u m a n se- rum of M icrococcus pyogenes. P roc. Soc. E x p . B icl. a n d M ed. — 89: 90, 1955.
8) EKSTEDT, R . D. ; YOTIS, W . W . — Studies on stap h y lo co c ci. II — effect of coagulase on th e viru len ce of co a gulase n egative s tra in s . J . B a c t. — 80: 496, 1960.
9) FRÉOUR, P . ; KANE, P . A. ; G ER - MOUTY, J . — Le staphyloccque d a n s la pathologie p leu ro -p u lm o n a ire de 1’ad u lte. Le P oum on e t le C oeur — 9: 977, 1964.
10) HALL, W. H . — T h e specífic d iagno- sis an d tre a tm e n t of p n eu m o n ias. Med. C lin. N o rth A m erica, 43: 191, 1959.
11) HAY, D. R . —. P u lm o n a ry m a n ife sta - tions of staphylococcal p y aem ia. T horax — 15: 82, 1960.
12) HASSAL, J . E . ; ROUNTREE, P . M. — Staphylococcal sep tica em ia . L a n - 23) cet — I: 213, 1959.
13) JENSEN, K . ; LASSEN, H . C. A. — F u lm in a tin g S taphylococcal infec- tio n s tre a te d w ith F ucidin a n d P e- n icillin o r S em isy n th etic P enicillin. A n n . I n te r n . M ed. 60: 790, 1964. 14) KAPRAL, F. A.; LI, I. W. — V irulen
ce a n d coagulases of Staphylococcus a u re u s. P ro c. Soc. E xp. Biol. an d M ed. — 104: 151, 1960.
15) KATZ, S. — In fectio u s disease em er- gencies. M ed. C lin. N o rth A m erica — 46: 473, 1962.
16) KIRBY, W. M. M„ PENY, D. M. a n d BAUER, A. W. — T re a tm e n t of s ta phylococcal sep ticem ia w ith vanco- m y cin . New E n g l. J . of M ed. 262: 49-55 1960.
17) KOENIG, M . G . ; MELLY, M . A. ROGERS, D . E . — F acto rs re la tin g to th e virulence of staphilococci. II — observations o n fo u r m ouse p a th o -
genic s tra in s . J . E xp. M ed. — 116: 589, 1962.
18) KOENIG, M . G . ; MELLY, M . A. ; ROGERS, D . E . — F acto rs re la tin g to th e v irulence of staphylococci. J . E x p . M ed. — 116: 601, 1962.
19) KOENIG, M . G . — T he tre a tm e n t of stap h ilo ccc cal in fec tio n s. M ed. C lin. N o rth A m erica — 47: 1231, 1963. 20) KUMAR, S. ; LINDORFER, R . K . —
T he ca ra c te riz a fio n of staphylococcal to x in s. I — T he elec tro p h o retica l m i- g ra tio n of th e a lfa hem olytic, derm o- n ecrotic, le th a l a n d leucocidal activi- ties of crude tc x in s. J . E x p . M ed. — 115: 1095, 1962.
21) KUMAR, S. e t al — T he c h a ra c te ri- zatio n of staphylococcal to x in s. II •— th e 'isolation a n d ch a ra c te riz a tio n of a hom ogeneous staphylococcal pro- te in possessing a lfa hem olytic, derm o- necrotic, le th a l a n d leucocidal activi- tie s. J . E xp. M ed. — 115: 1107, 1962. 22) LI, I. W . ; KAPRAL, F . A. — V iru
seve-128 R ev. S o c. B ras. M ed . T rcp.
1
V ol. i n — N" 3
re staphylococcal. in fe c tic n s. A rch. I n t e r n . M ed. 107: 225-240. 1961. 24) MARTIN, W . J . ; MC HENRY M;
C; — B acte rem ia due to G ra m -n e - gative b acilli. R esum e o í experiences in 303 cases. L a n c e t — 84: 385, 1964.
25) MARTIN, W. J. ; WELLMAN, W. E, — C linically useful an tim ic ro b ial ag en ts. P c stg ra d u a te M edicine. 42: 350, 1967.
26) MERRIL, S. L.; DA VIS, A.; SMOLENS, B. a n d FINEGOLD, S. M. — C ephalo- th in in serious b a c te ria l in fe c tio n . A nn. I n te r n . M ed. 64: 1-12, 1966. 27) MORSE, S. I. — Iso latio n a n d p ro -
perties of a su rfa ce a n tig e n of s ta phylococcus a u reu s. J . E x p . M ed. — 115: 295, 1962.
28) M ORTIM ER J R ., E . A. — H ospiU i starh ilo co c cal in fe c tio n s. M ed. C lin. «N orth A m erica — 47: 1247, 1963. 29) RAMMELKAMP J R . C. H . — S ta
phylococcal disease. Cecil-Loeb T ex t- book of M edicine, pg. 190 E dited by B eeson a n d Mc D erm o tt, W . B . S a- u n d ers Co. P h iia d e lp h ia a n d London,
1963.
30) RIBEIRO, T. M.; BARBOSA, T. J. — E stafilococcia p le u ro p u lm o n a r. P e
d ia tria M oderna, D ezem bro de 1967. 31) ROBBINS, S. L. —• S taphylococcal in
fectio n s. T extbock o f P ath o lo g y pg. 243. E d ited by W . B . S a u n d e rs Co. P h iia d e lp h ia an d London, 1963. 32) RODMAN W . ; HAMBURGER, M . —
F ifte e n y e a rs’ experience w ith s ta - phyloccccus sep ticem ia in a larg e city h o so ita l. A m er. J . M e d .. — 22: 437,
1957.
33) ROGERS, D . E . — T h e phagocytosis of staphycocci R ece n t P rogress in M icrobiology V III — U niversity of T o ro n to Press, pg. 575.
34) ROGERS, D . E . ; TOM PSETT, R . — T he survival o f staphylococci w ithin h u m a n leucocytes. J . E xp. M ed. — 95: 209, 1952.
35) ROGERS, D . E . — C u rre n t problem of stap h y lcco ccal in fe c tio n s. A nn. I n te r n . M ed. — 45: 748, 1956.
36) ROGERS, D . E . ; MELLY, M . A. — T he din am ics a n d im m unology of the fagocytosis of stap h y lcco cci. T ransac- tions of th e Assoc. of A m er. Physi- cians — 74: 216, 1961.
37) ROGERS, D. E . — Staphylococci and m a n J . A. M . A. — 181: 38, 1962. 38) SABATH, L. D. ; STEINHAUER, B. W.
an d . FINLAND, M. - Com bined, action of p en icillín G w ith m eth icillin or o xacillin a g a in st S taphylococcus au
re u s. New E ngl. J . of M ed. 268: 284-286, 1963.
39) SCHIRGER, A. ; MARTIN, W . J ., ; NICHOLS, D . E . — M icrococcal bac tere m ia w ith o u t e n d o c a rd itis. Clini cai d a ta a n d th e ra p e u tic considera- tions in 109 cases. A n n . I n te r n . Med. — 47: 39, 1957.
40) SERRA, A.; VIEIRA, R. R.; ATTIÉ, F. — S epticem ia estafilocócica pós-abôr- to J o rn a l B rasileiro de M edicina, 4: 109, 1961.
41) SMITH, J . M . — S taphylococcal in fectio n s. T h e yeav Book P u b ., inc.
Ist E d ., C hicago, 1958.
42) SPIN K, W . W . S taphylococcal infec tio n s a n d th e problem of antibiotic- re siste n t stap h y lo cccci. A rch . In - te rn . M ed. —■ 94: 167, 1954.
43) THAL, A. P . ; EGNER, W . — The m ech a n ism o f shock p roduced by m ean s of stap h y lo co ccal to x in . A. M. A. A rch. P a th . — 61: 488, 1956. 44) W EINSTEIN, L . ; KLAINER, A. S.
— M an a g em en t of em ergencies. Sep- tic sh o ck . P ath o g en esis a n d tre a t- m e n t. New E ngl. J . of M ed. — 274: 950, 1966.
45) WILSON, L. M. — Etiology of bacte rial en d o c ard itis before a n d since the in tro d u c tio n of an tib io tic s. A nn. In - te rn . M ed. 58: 946, 1963.
46) WISE, R . I. — T he sta p h y lo c o c c u s... a p p ro a c h to th e ra p y . M ed. Clin. N o rth A m erica — 49: 1403, 1965. 47) WOODLEY, D. W. a n d WENDELL, H.
