Artropatia de manguito: o que esperar do resultado funcional da artroplastia reversa?.

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Artigo

original

Artropatia

de

manguito:

o

que

esperar

do

resultado

funcional

da

artroplastia

reversa?

夽

Rodrigo

Caldonazzo

Fávaro,

Michel

Abdulahad

∗

_,

_Salim

_Mussi

_Filho,

Rafael

Valério

e

Mauro

José

Superti

HospitalUniversitárioCajuru,Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17desetembrode2014 Aceitoem10denovembrode2014

On-lineem7dejunhode2015

Palavras-chave:

Bainharotadora Artroplastia Ombro

Avaliac¸ãoderesultados

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliaroresultadofuncionaldaartroplastiareversa,suascomplicac¸õeserelac¸ões comostiposdelesões.

Métodos:Foramtratados27ombros,de26mulhereseumhomem.Ospacientesforam avalia-dospelaescalafuncionaldeUCLA.OmodelodeimplantesusadofoioDeltaXtendDepuy®_. AslesõesforamclassificadassegundoSeebauerparaograudeartropatiaeNerotparao

notching.

Resultado:Aidademédiafoide77,4(67-89),oseguimentofoide25,8meses(6-51),oUCLApré erade10,1(6-15)eoUCLApósfoide29,8(22-35),comumamelhoriaestatisticamente signi-ficativa(p<0,001).PelaclassificaçãodeSeebauer,cincoeram1B,19eram2Aetrêseram2B. Tivemos15complicações(55,5%),onotchingfoiomaiscomumeocorreuem14pacientes, novedelesgrauIecincograuII,masnenhumdelesgerouinstabilidade.Apenasuma paci-ente(3,7%)tevecomplicaçãomaior,comluxaçãonopós-operatórioimediato.Doispacientes (7,4%)alegaramquenãorepetiriamoprocedimento.Umapaciente(3,7%)foisubmetidaa revisão.

Conclusão:Aartroplastiareversamostrou-seumaexcelenteopçãoparaotratamentode pacientescomartropatiadomanguitorotadorcombaixoíndicedecomplicações maio-res.Onotchingéumacomplicaçãofrequente,masquenamaioriadoscasosnãoapresenta repercussãoclínica

夽

TrabalhofeitopeloGrupodoOmbroeCotovelo,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalUniversitárioCajuru,Curitiba,PR, Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](M.Abdulahad). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.007

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Keywords:

Rotatorcuff Arthroplasty Shoulder

Evaluationofresults

a

b

s

t

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a

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t

Objective:Toevaluatethefunctionalresultsfromreversearthroplastyanditscomplications andrelationshipswithtypesofinjury.

Methods:Twenty-sevenshoulders(26womenandoneman)weretreated.Thepatientswere assessedusingtheUCLAfunctionalscale.TheimplantusedwastheDeltaXtendDepuy® model.TheinjurieswereclassifiedusingtheSeebauermethodforthedegreeofarthroplasty andtheNerotmethodfornotching.

Result:Themeanagewas77.4years(range:67-89)andthefollow-upwas25.8months(range: 6-51).ThepreoperativeUCLAscorewas10.1(range:6-15)andthepostoperativeUCLAscore was29.8(range:22-35),whichwasastatisticallysignificantimprovement(p<0.001). Accor-dingtotheSeebauerclassification,fivepatientswere1B,19were2Aandthreewere2B. Fifteencasespresentedcomplications(55.5%)andnotchingwasthecommonestofthese, occurringin14patients(ninewithgradeIandfivewithgradeII),butthisdidnotcause instabilityinanyofthem.Onlyonepatient(3.7%)hadamajorcomplication,consistingof dislocationintheimmediatepostoperativeperiod.Twopatients(7.4%)saidthattheywould undergotheprocedureagain.Onepatient(3.7%)underwentarevisionprocedure.

Conclusion: Reversearthroplastywasshowntobeanexcellentoptionfortreatingpatients withrotatorcuffarthropathy,withalowrateofmajorcomplications.Notchingwasa fre-quentcomplication,butinthemajorityofthecases,itdidnotpresentclinicalrepercussions. ©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Os primeiros casos de artrose glenoumeral resultantes de lesões do manguito rotador foram descritos por Adams e Smith,em1850,apudFeeleyetal.,1 _mas_foi_Neer_et_al.,2_em

1983,quedescreveueusoupelaprimeiravezotermo “artro-patiadomanguitorotador”paraoconjuntodelesãomaciça domanguitoassociadaamigraçãosuperiorefemoralização dacabeçaumeraleerosãocomeventualacetabularizaçãodo acrômio.

Quantoà etiologia,Garanciset al.3 _propuseram_o _nome

“ombrodeMilwaukee” para apatologia esugeriramque a doença seria causadapor acúmulode cristais de hidroxia-patitanointeriordaarticulaçãoqueseriamfagocitadospor célulassinoviaiseliberariamenzimasproteolíticasque leva-riamàdestruiçãoarticular.Neeretal.2_descreveram_a_hipótese

dealteraçõesmecânicasenutricionaisinteragiremna etiolo-giadadoença.Mecanicamenteapresençadalesãomaciçado manguitocausariaumdesbalançonopardeforçase resul-tariana migraçãosuperior dacabeçaeerosãodoacrômio. Odescobrimentodacabeçalevariaaodestamponamentoda articulaçãocomperdadapressãonegativaeextravasamento dofluidosinovialparaostecidosmoles.Aqualidadedofluido remanescentediminuiriaelevariaàdegeneraçãoda cartila-gemarticulareosteopeniapordesuso.2

Adoençaacometemaismulheresentreasextaesétima décadasdevida. Omembrodominante émaiscomumente afetado e a bilateralidade ocorre em 10-25% dos casos. Aevoluçãonatural levaaumador progressivaecrônica e limitaçãodasatividades.Naavaliaçãofísicaostestesde supra-espinhosoforampositivos.Osubescapularpodeseravaliado

pelotestedeGerberoulift-offeopacientepodeapresentar umapseudoparalisiacomumtestepositivoparaoHornblower sign.Dornoturnaeperdadoarcodemovimentosãocomuns, principalmenteaelevac¸ãoearotac¸ãoexterna.Edema ante-rior (sinalde GeyserouFluid Sign)recorrenteresultantedo aumentodapressãodofluidonabursasubacromialtambém podeserobservado.1,4

As formas de tratamento variam do tratamento conservador,5,6 _sempre _indicado _{inicialmente,} _ao

debrida-mentoartroscópico,7-9_à_{hemiartroplastia,}10-12_à_artroplastia

reversa13-15 _e _aos _{procedimentos} _de _salvac¸ão, _como

artrodese16,17 _e _artroplastia _de _{ressecc¸ão.}18 _Atualmente _a

artroplastiatotalanatômicaestáproscritaparaotratamento dessapatologia,devidoaobaixoíndicedesucesso,altoíndice desoltura,desgasteeàinstabilidadegeradospelofenômeno conhecidocomoRockingHorse.19

Recentemente,apopularidadedaartroplastiareversatem aumentado.Oconceitodosmodelosatuaisbaseia-senos prin-cípiosdeGrammontcomamedializaçãoeinferiorizaçãodo centroderotação,quepotencializamaaçãododeltoide.13,20

Oobjetivodestetrabalhoéavaliaroresultadofuncionalda artroplastiareversanotratamentodaartropatiadomanguito rotador,suascomplicac¸õeserelac¸õescomostiposdelesões.

Materiais

e

métodos

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Figura1–Transoperatório;(1A)Inserçãodobaseplatecomparafusosbloqueadosecorticais;(1B)Encaixedaglenosfera; (2A)Inserçãodocomponenteumeralcimentado;(2B)Encaixedopolietilenoereduçãodoscomponentes.

OtrabalhofoiaprovadopeloComitêdeÉticadaInstituic¸ão ondefoifeito.

Oscritériosdeinclusãoforam:(1)artropatiadomanguito instalada;(2)examesdeimagemquedemonstraramruptura macic¸adomanguito;(3)deltoidetróficoecomforc¸agrauV.

Oscritérios deexclusão foram:(1) lesãopermanente do nervoaxilar;(2)artrosedeoutrasetiologias;(3)fraturasprévias daarticulac¸ãoglenoumeral.

Deacordocomessescritérios,foramincluídos27ombros de24pacientesemnossaamostra.

Todosospacientesforamoperadospelocirurgiãosêniordo grupo.Todosemposic¸ãodecadeiradepraia.Oacessousado foiosuperolateraltransdeltoide(fig.1).Omodelodeimplantes usadofoioDeltaXtendDepuy®_._As_lesões_foram_{classificadas} segundoSeebauer21_para_o_grau_de_artropatia_e_Valenti_et_al.22

paraonotching.

Apósoprocedimentoerainstaladodrenosuctorque per-maneciapor24horas.Ospacientesreceberamaltanosegundo diapós-operatório eentreacirurgiaealtarecebiam 3gde cefazolinaintravenosadiáriosdivididosemtrêsdosesde1g cada.

O seguimento dos pacientes (fig. 2) foi feito com duas semanas,seis semanas, três meses, seis meses e, apartir deentão,anualmente.Paratodasasconsultasospacientes faziamexames radiológicosda sérietrauma daarticulação escapuloumeral.Duranteaconsultaospacienteseram ava-liadoscomoescoreUCLAeerapreenchidoumquestionário queconstavadecomplicaçõesegraudesatisfaçãocomo pro-cedimento.

Análiseestatística

Os resultados de variáveis quantitativas foram descritos pormédias,medianas,valoresmínimos,valoresmáximose desvios padrões. Variáveis qualitativas foram descritaspor frequênciasepercentuais.Paraacomparac¸ãodosgrupos defi-nidospelaclassificac¸ãodeSeebauer21 _e_Valenti_et_al.,22_em

relac¸ão ao escore UCLA,foram considerados os testesnão paramétricosdeMann-WhitneyedeKruskal-Wallis.Valores dep<0,05indicaramsignificânciaestatística.Osdadosforam analisadoscomoprogramacomputacionalSPSSv.20.0.

Resultados

Foram analisados os dados registrados de 27 ombros de 24pacientessubmetidosacirurgiadeombroeavaliadosnos momentospréepós-operatórioemrelac¸ãoaoescoreUCLA. A médiadeidade dospacientes foide 77,4 anos(60a 89). Otempomédiodeseguimentodospacientesanalisadosfoi de25,8meses(seisa51).

Dos 24 pacientes,apenasum(3,7%) foi dosexo mascu-linoeosoutros23 (96,3%)dofeminino.Emrelac¸ãoaolado acometido,14 (51,9%)foram dolado direitoe13(48,1%)do esquerdo.

Segundoaclassificac¸ãodeSeebauer21 _para_artropatia_do

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Figura2–Elevac¸ão,rotac¸ãoexternaeinternaempacientecom12mesespós-operatório.

Tivemos 15 complicac¸ões, 14 notching e uma luxac¸ão dos componentes no pós-operatório imediato, em que foi necessáriarevisãocomtrocadopolietileno.Atéoatual acom-panhamentoapenasessapacientefoisubmetidaarevisão.

Emrelaçãoàpresençadenotching,13(48,1%)dospacientes nãoapresentaramessacomplicação,enquantonove(33,3%) apresentaramgrau 1segundo Nerot ecinco (18,5%)grau 2 (fig.3).

ForamcomparadoseanalisadososvaloresdoescoreUCLA pré-operatório e pós-operatório e os valores do escore UCLApós-operatóriocomapresenc¸aegraudenotching pre-senteesuagravidadesegundoNerot.

OescoreUCLApré-operatórioteve médiade10,1 (6-15). OescoreUCLApós-operatóriotevemédiade29,8(20-35).

Adiferenc¸amédiadoescoreUCLAparaopré-operatório mostrouumaumentomédiode19,7nesteescore(p<0,001)e mostrouumamelhoriafuncionaldospacientescom signifi-cânciaestatística(tabela2).

Testou-sea hipótese nula de que não existe correlação entreUCLApré eUCLApós(coeficientedecorrelaçãoigual a0), versusa hipótese alternativade queexiste correlação (coeficiente de correlação diferente de 0). O coeficiente de correlação de Spearman estimado foi de 0,18, sem sig-nificância estatística (p=0,360), ou seja, embora houvesse diferençasignificativadoaumentodoescoreUCLAnogrupo pós-operatório,nãohouveumarelaçãoentreumUCLA pré--operatório menor com um UCLA pós-operatório também

Tabela1–Artropatiademanguitosegundoclassificac¸ão deSeebauer

Seebauer Frequência Percentual

2A 19 70,4

1B 5 18,5

2B 3 11,1

Total 27 100

menor.Assim,nãopodemosafirmarquehácorrelac¸ãoentre umaescalafuncionalruimantesdacirurgiacomoseu resul-tadopós-operatório.

Na análiseda correlaçãoentreoUCLApós-operatório X presençadenotchingesuagravidadesegundoaclassificação deNerot,testou-seahipótesenuladequeosresultadossão iguaisparaosgruposdepacientescomnotching0,1e2 ver-susahipótesealternativadequepelomenosumgrupotem

Figura3–Notching.Reabsorc¸ãodaporc¸ãoinferiordocolo

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Tabela2–EscoreUCLApréepós-operatório

Variável n Média Mediana Mínimo Máximo Desviopadrão Valordep*

UCLApré 27 10,1 11 6 15 2,8 <0,001

UCLApós 27 29,8 31 20 35 4,2

DifUCLA(pós-pré) 27 19,7 19 11 29 4,6

∗ _p_<_0,001_portanto_com_{significância}_estatística_UCLA_pré_x_xUCLA_pós_operatório.

resultadosdiferentesdosdemais.Nessaanálisefoiusadoo testenãoparamétricodeKruskal-Wallis.

Pacientessemapresençadeerosãoóssea(Nerot=0) apre-sentaram um escore UCLA pós-operatório médio de 29,5 (23-35). Jáos pacientes comnotching grau 1segundo Nerot apresentaramescoreUCLAmédiode31,1(22-35),enquantoos queapresentaramnotchinggrau2apresentaramescoreUCLA médio de 28,2 (20-35). Na avaliação da diferença do UCLA pós-operatórioeasuacorrelaçãocomapresençaegraude

notching,verificamosquenãohácorrelaçãocomapresença eagravidadedenotchingemrelaçãoaoresultadofuncional obtido(p=0,446)(tabela3).

Apenasdoispacientesalegaramquenãorepetiriamo pro-cedimento.

Discussão

Emborao tratamento inicial deva ser sempreconservador, comalteraçõesdasatividades,analgésicosorais,fisioterapia einfiltraçõesintra-articulares,otratamentocirúrgico geral-mente torna-se necessário. A artrodese glenoumeral tem o objetivo de melhoria da dor, porém a ausência dessa articulação levaa umasobrecarga da articulação acromio-clavicularepodecausardornessaarticulação.Porém,essa técnicaaindaéumaalternativadesalvaçãonospacientesque jáforamsubmetidosaoutrosprocedimentoscirúrgicos,com defeitodemanguitoirreparável,históriadeinfecçãoouum deltoidedeficiente.16,17

Outroprocedimentodesalvaçãopossíveléaartroplastiade ressecção,indicadacomoopçãodesalvaçãoeúltimaopçãode tratamentonoscasosdeinfecçãocrônica,pós-osteossíntese comperdaósseaouapósartroplastiasinfectadas.18

Artroplastia convencionalfoi umatécnica muito usada, porémsemosvetoresdeforc¸ainferioredecompressão, a cabec¸aumeraldesviavasuperiormenteelevavaaumacarga excêntricanocomponentedaglenoide,efeitoconhecidocomo

RockingHorse.Assim,hojeessatécnicaéproscrita.19,20

Hemiartroplastiaéumaopção viávelecom bons resul-tados, especialmente nos pacientes que ainda têm uma amplitudedemovimentosatisfatóriapré-operatória.Orisco dereabsorçãodaglenoideedoacrômio,complicações rela-cionadas a esse método de tratamento, está associado a acromioplastia prévia e ressecção do ligamento coracoa-cromial. Assim,estudos mostraram que a ressecção desse ligamentoeahistóriadeacromioplastiapréviaestão relacio-nadasapioresresultadosdevidoàinstabilidadeeàmigração superiordaprótese.10,11

A média de idade dos pacientes foi de 77,4 anos, um poucoacimada médiada literatura internacional,naqual amaiorpartedospacientesestánasétimadécadadevida;

o ladodominante foi maisacometido(55%)eosexo femi-ninofoimaisprevalente(96,3%),dadossemelhantesaoutros trabalhos.23

Ascomplicac¸õesdaartroplastiareversaincluemnotching

(amaiscomum),infecção,instabilidade,hematoma,soltura docomponentedaglenoide,solturadocomponenteumeral, dissociaçãodoscomponentes,fraturasdoacrômio,outras fra-turaselesãoneurovascular.Nestetrabalho,tivemos14casos (51,9%)denotchingescapulareum(3,7%)deluxaçãodos com-ponentes.Nãohouvecasodeinfecçãoououtrascomplicações. Ataxadenotchingfoisemelhanteàdaliteratura,enquantoa taxadecomplicaçõesgeraisfoimenor.6,23-25

Acomplicaçãomaisfrequenteencontradanaliteraturaé onotching,caracterizadocomoodesgasteouareabsorçãodo colodaescápulaemsuaporçãoinferioreposterior.Sua gra-vidadefoiestratificadaeclassificadaporValentietal.22_Sua

relevânciaclínicaaindaécontroversanaliteratura.Emnosso estudo,onotchingfoiacomplicac¸ãomaisfrequente. Obtive-mosumaincidênciade51,9%,porcentagemsemelhanteàda literatura,quevariade19%a100%.23,26,27_Dentre_os_fatores_que

contribuemparaapresençadessaerosãoósseaestão:curvade aprendizado, posiçãodocomponenteglenoidal,diminuição doespaço acrômioumeraleinfiltraçãogordurosado infra-espinhoso.Ainferiorizaçãodabaseplateéofatorquemais contribui para prevenção dessa complicação.27 _Não _houve

relação entreapresençaeagravidadedonotching segundo Nerotcomoresultadofuncional,ouseja,apresençaounão dessacomplicaçãonãoafetouoresultadoeasatisfaçãodos pacientesobtidosnaartroplastiareversa.

Nãohouvecasodeinfecc¸ãonessegrupo.Deacordocoma literatura,essaseriaasegundacomplicac¸ãomaisfrequente, emtornode 5%.23,28 _A _ausência_de_tecidos _moles_ao _redor

(manguito),associadaapacientesidosos,formaçãode hema-tomaegrandenúmerodecirurgiasprévias,contribuiparaa infecçãonaartroplastiareversa.Oagente maiscomum iso-ladoeminfecções,segundoaliteratura,éoPropionibacterium acnes, seguido porStaphylococcus epidermidis.28 _Quando

pre-sente,oquadroinfecciosoapresenta-secomcaráterinsidioso, dorinespecífica,podelevaràsolturadoscomponentes ume-raledaglenoideelevararesultadosinsatisfatórioseamaior númerodecirurgiassubsequentesparaoseutratamento.

Na literatura, há poucos estudos sobre fraturas peri-protéticas em artroplastias que envolvem a articulac¸ão glenoumeral,29_Não_foi_encontrado_artigo_específico_sobre

fra-tura umeral de prótese reversa em nosso levantamento e tambémnãotivemosessacomplicac¸ãoemnossacasuística.

Ainstabilidadeda interface“bola esoquete”do compo-nentedapróteselevaaluxac¸ão.Suaincidênciavariade0%a 14%.23_A_falta_de_forc¸as_compressivas_associada_a_um

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DifUCLA(pós-pré)

Notching n Média Mediana Mínimo Máximo Desviopadrão Valordepa

0 13 19,2 17 14 29 4,7 0,225

1 9 21,3 23 11 26 4,6

2 5 18,0 18 12 24 4,3

a _p₌_0,225_portanto_sem_{significância}_estatística_a_relac¸ão_notching_x_escore_UCLA.

reduçãofechadaéotratamentoimediato.Quandorecorrente, énecessárianovacirurgiaparacorreçãodeeventuaisfalhas técnicas.Tivemosapenasum(3,7%)casodeluxação,que ocor-reu nopós-operatório imediato, durante amanipulaçãoda pacientenotransporteparaamacaqueapresentousolturado componenteumeralefoisubmetidaacirurgiaderevisãocom trocadopolietilenoporumcomponentemaior.Essapaciente evoluiusatisfatoriamente,semrecidivasdainstabilidade.

Quandoháindicaçãodeartroplastiareversa,geralmentejá existeumaerosãodoacrômiopelacabeçadoúmero.Comessa prótese,ocomprimentodobraçoaumentaemmédia2,5cm eaumentatambématensãosobreodeltoide.Alémdisso,a medializaçãodocentroderotaçãoaumentaatensãosobreo acrômio.Issolevaaoriscodefraturasdoacrômio,quepodem ocorrerematé3%doscasospós-artroplastiareversa.30 _Em

nossogrupo,nãotivemoscasodessacomplicac¸ão.Alesão pré--operatóriadoacrômionãocontraindicaartroplastia,porém quandoafraturaocorrenopós-operatórioháumacorrelac¸ão com pior prognóstico eresultado funcionalda artroplastia reversa.30_Seu _diagnóstico_pode_passar_despercebido _e_deve

haveraltasuspeic¸ãoconformeaclínicaapresentadapelo paci-enteconfirmadapormeioderadiografiasetomografiaquando necessário.

OescoreUCLApré-operatóriomédiode10,1mostrauma funçãoruimdosombrosavaliados,comgrandeincapacidade funcionalparaatividadesdiárias,limitaçãodaamplitudede movimentoedor.NacomparaçãocomoUCLApós-operatório médiode29,8,podemosobservarumamelhoriasignificativa estatisticamente(p<0,05),comumadiferençamédiade19,7 nessa escala.Dentre todos ospacientes, apenasum(3,7%) declarouquenãofarianovamenteacirurgia,oquedemonstra umaltoíndicedesatisfaçãodospacientescomacirurgia.Na comparaçãodoescoreUCLApós-operatóriocomapresençade

notching,nota-sequenãohouveumacorrelac¸ãoentreambos.

Conclusão

Aartroplastiareversamostrou-seumaexcelenteopc¸ãopara otratamentodepacientescomartropatiadomanguito rota-dorcom resultado funcional satisfatório. Onotching éuma complicac¸ãofreqüente.Noentanto,emnossacasuística,não apresentourepercussãoclínica,emboranossasérieseja limi-tadapelapequenaamostra.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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