Tratamento artroscópico da osteocondromatose sinovial do cotovelo. Relato de caso e revisão da literatura.

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Relato

de

Caso

Tratamento

artroscópico

da

osteocondromatose

sinovial

do

cotovelo.

Relato

de

caso

e

revisão

da

literatura

夽

Bernardo

Barcellos

Terra

∗

_,

_Eduardo

_Wanzenboeck

_Moraes,

_Alceuleir

_Cardoso

_de

_Souza,

José

Maria

Cavatte,

João

Carlos

de

Medeiros

Teixeira

e

Anderson

De

Nadai

HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem14deagostode2014 Aceitoem1desetembrode2014 On-lineem15dejaneirode2015

Palavras-chave:

Osteocondromatosesinovial Artroscopia

Cotovelo Sinovite

r

e

s

u

m

o

Aosteocondromatosesinovialéumapatologiaproliferativacommetaplasiabenignada membranasinovialqueafetaosfibroblastosdasarticulaçõessinoviais,dostendõesedas bursas.Naliteratura,existempoucasdescriçõesdeosteocondromatosesinovialdocotovelo. Oobjetivodesteartigofoirelatarumcasodeosteocondromatosesinovialdecotoveloemum pacientede32anos,sexomasculino,atletadebasquete,noqualseoptoupelotratamento cirúrgicodevidoaoquadroclínicocomdorelimitaçãofuncionaleaoestágiodadoença commúltiploscorposlivres.Pacienteapresentoudorelimitaçãodoarcodemovimentodo cotovelo.Oarcodemovimentopassivoerade100◦_de_flexão_e_-30◦_de_extensão._Na

resso-nânciamagnéticaobservaram-sediversoscorposlivres,principalmentenocompartimento posteriornafossadoolecrano,alémdealgumaslesõescondraisnocapítulo.Optou-sepelo tratamentoartroscópicocomafeituradedoisportaisanteriores(medialelateral)edois pos-teriores(posteriorpadrãoeposterolateral)pararemoc¸ãodoscorposlivreseosteoplastiada fossaolecraniana.Aescalavisualanalógicadadorfoide9para3eseuarcodemovimento ativofoipara110◦_de_flexão_e_-20◦_de_extensão._Na_escala_de_desempenho_da_Clínica_Mayo

opacientefoide65pontosnopré-operatóriopara90nopós-operatóriocomnovemeses deseguimentoesatisfeitocomoresultado.Otratamentoartroscópicoda osteocondroma-tosesinovialdocotovelomostra-secomumaopc¸ãoterapêuticaeficazeseguranomanejo terapêuticodessapatologia,apresentabaixamorbidadeeretornoprecoceàsatividades.

夽

TrabalhofeitonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitalSantaCasadeMisericórdiadeVitória,Vitória,ES,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:bernardomed@hotmail.com(B.B.Terra).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.09.007

(2)

Arthroscopic

treatment

of

synovial

osteochondromatosis

of

the

elbow.

Case

report

and

literature

review

Keywords:

Synovialchondromatosis Arthroscopy

Elbow Synovitis

a

b

s

t

r

a

c

t

Synovialosteochondromatosis isa benignproliferativedisorder withmetaplasiaofthe synovialmembranethataffectsthefibroblastsofthesynovialjoints,tendonsandbursae. Inliterature,therearefewdescriptionsofsynovialosteochondromatosisoftheelbow.The objectiveofthisarticlewastoreportacaseofsynovialosteochondromatosisoftheelbow inapatientaged32,basketballathlete,inwhichsurgicaltreatmentwaschosenbecauseof thepainandfunctionallimitationandstageofdiseasewithmultipleloosebodies.Patient 32,male,presentedwithpainandlimitationofmotionoftheelbow.Therangeofpassive motionwas100degreesofflexionand30degreesextension.Therangeofactivemotion was40–90degrees.Magneticresonanceobservedmanyloosebodiesmainlyinthe pos-teriorcompartmentintheolecranonfossaplussomechondrallesionsinthecapitellum. Thearthroscopictreatmentwaschosenwithtwoanteriorsportals(medialandlateral)and twoposteriorportals(standardposteriorandposterolateral)forremovalloosebodiesand osteoplastyoftheolecranonfossa.TheVisualAnalogScalepainwas9to3anditsarcof activemotionwas110degreesto-20degreesofflexionandextension.Onascaleof perfor-mancefromMayoClinicpatientswas65pointspreoperativelyto90postoperativelywith9 monthsfollow-upandthepatientwassatisfiedwiththetreatmentoutcome.Arthroscopic treatmentofsynovialosteochondromatosisoftheelbowisaneffectiveandsafetherapeutic managementwithlowmorbidityandearlyreturntoactivities.

Introduc¸ão

Aosteocondromatosesinovialéumapatologiaproliferativa commetaplasiabenignadamembranasinovialqueafetaos fibroblastosdasarticulaçõessinoviais,dostendõesedas bur-sas.Aprimeiradescriçãonaliteraturadessapatologiafoida articulaçãodojoelhoporAmbroseParéem1558apudHoe Choueka.1

Aosteocondromatosepodeacometerqualquerarticulação, masagrandemaioriadoscasosenvolveadojoelho.Nos mem-brossuperioresaarticulaçãomaisacometidaéocotovelo,no entantooombro,opunho,oacromioclaviculareatémesmo asinterfalângicaspodemserenvolvidos.2,3 _O_primeiro_caso decotovelofoireportadoem1918porHendersonapud Mus-seyeHenderson.4_Na_literatura,_existem_poucas_{descrições}_de osteocondromatosesinovialdocotovelo,principalmenteem setratandodosresultadoscirúrgicos.5

Aosteocondromatosesinovialpodeserclassificadacomo primáriaquandootecidocartilaginososeoriginadiretamente dametaplasiadotecidosinovialoudabursa;oucomo oste-ocondromatosesinovialsecundáriaquandocorposlivresse originamdiretamentedacartilagemhialinaesãodepositados noespac¸oarticularounabainhadotendãodevidoadoenc¸as degenerativas,traumasouartropatiasneuropáticas.6

A osteocondromatose sinovial pode ser subdivida em sinovial intra-articular ou tenossinovial (extra-articular). A osteocondromatoseintra-articularéamaiscomume normal-menteémonoarticular.Aosteocondromatosetenossinovial éextra-articularemaiscomumenteenvolveostendões fle-xoresdosdedos,dopéedospunhos.Histologicamentesão asmesmasentidades,maséimportantediferenciá-las,pois

aosteocondromatosetenossinovialextra-articulartemuma chancemaiorderecidiva.7,8

Oobjetivodesteartigofoirelatarumcasode osteocondro-matosesinovialdecotoveloemumpacientede32anos,atleta debasquete,noqualseoptoupelotratamentocirúrgicodevido aoquadroclínicocomdorelimitac¸ãofuncionaleaoestágio dadoenc¸acommúltiploscorposlivres.

Relato

de

caso

Pacientede32anos,sexomasculino,apresentou-seno ambu-latóriotrês mesesantesdacirurgiacomdorelimitaçãodo arco de movimento docotovelo iniciadahavia oitomeses. Negouquedas,doençassistêmicas,cirurgiaspréviasououtras informaçõesrelevantesaocaso.Àinspeçãonotou-seum coto-velo levemente edemaciado, porém sem sinais flogísticos. Referia doràpalpaçãonafossa doolecranoenaregiãoda inserçãodosextensoresesupinadoresdoantebraço.Oarcode movimentopassivoerade40a100◦_de_flexão._O_arco_de movi-mentoativoerade50a90◦_,_a_pronação_e_a_supinação_eram de 90e85◦ _{respectivamente.}_Exame _neurológico_e_vascular normal.

(3)

RL 90 left RL 93 left _R 2 cm

P

2 cm P

F Sc 9 F F

TSE/M SI 12

Sc 9 TSE/M SI 11

Figura1–ImagemderessonânciamagnéticaponderadaemT2cortesagitalquemostramúltiploscorposlivresnafossa

olecraniana.

Pelagravidadedocaso,optou-sepelotratamento artroscó-picocomafeituradedoisportaisanterioresmedialelateral (parasinovectomiaparcial,capsulotomiaanteriorparaganho deextensãoemicroperfurac¸õesnocapítulodevidoàslesões osteocondrais)edoisportaisposteriores(posteriorpadrãoe posterolateral)pararemoc¸ãodoscorposlivreseosteoplastia dafossaolecranianadevidoaosteófitoslocais.(figs.4–7).Foi colhidonomomentodacirurgiamaterialparaexame histopa-tológico(corpolivreefragmentodamembranasinovial)que posteriormenteratificouodiagnóstico.

Opacientefoiimobilizadocomumenfaixamento compres-sivoefoipermitidamovimentac¸ãopassivanopós-operatório imediatoeativaconformetolerânciaàdor.Areabilitac¸ão fisi-oterápicafoiiniciadanodécimodiadepós-operatório.

Nasegundasemanadepós-operatórioopacienteretornou noambulatóriopraticamentesemdoreapresentouumarco demovimentoativode20-100◦₍_figs.₈_e₉_)._Com₁₈_meses_de pós-operatórioaescalavisualanalógicadadorfoide9para 1eseu arcode movimentoativoerade 10-130◦_._Na _escala dedesempenhodaClínicaMayoopacientefoide65pontos no pré-operatório para 90 no pós-operatório e ficou extre-mamentesatisfeitocomoresultadodotratamento.Aescala

funcionaldaClínicaMayo9_leva_em_{considerac¸ão}_quatro cri-térios(dor,arcodemovimento,estabilidadeefunc¸ão)evaide 10a100pontos.Umresultadoacimade90éexcelente,de75 a89ébom,de60a74éregulareabaixode60pontoséruim.

Discussão

Aosteocondromatosesinovialdasarticulaçõeséumaafecção rara, cuja definição e cujos critérios diagnósticos não são muitoclaroseaindapoucoseconhecesobreapatologia.10 Clinicamente, os sintomas e sinais não são específicos e podem sugerir diversas patologias. Na maioria dos casos, os sintomas são dor e ou perda de arco de movimento. A incapacidade de extensão completa é um dos primei-ros sintomas, seguida em alguns casos de travamento da articulação.Enrijecimentonãoéumacaracterísticamarcante. No nosso caso, o paciente tinha um arco de movimento doloroso, sem sintomas e sinais de compressão do nervo ulnar.

Milgram e Pease11 _descreveram ₃₀ _casos _de osteocon-dromatose sinovial e identificaram três estágios distintos:

RL 90 left RL 93 left _{RL 96 left}

2 cm P

F Sc 8 F F

TSE/M SI 12

Sc 8 TSE/M SI 11

Figura2–ImagemderessonânciamagnéticaponderadaemT1cortesagitalquemostramúltiploscorposlivresnafossa

(4)

AP 89 post

AP 85 post

AP 82 post

3 cm

R

3 cm

R

3 cm

R

F

Sc 6

TSE/M

SI 11

Sc 6

TSE/M

SI 10

Sc 6

TSE/M

SI 9

Figura3–ImagemderessonânciamagnéticaponderadaemT2cortecoronalquemostramúltiploscorposlivresnafossa

olecranianaenocompartimentolateral,alémdalesãocondralnocapítulo.

doenc¸a com atividade intrassinovial, mas sem a presenc¸a de corpos livres; lesão transicional, com atividade sinovial e corpos livres; múltiplos corpos livres, mas sem ativi-dadesinovial.Apaciente queestudamos seencontravano estágio 3, pois apresentava múltiplos corpos livres intra--articularesenaartroscopiaobservamosdiscretosfocosde sinovite.

Otratamentoconservadoreocirúrgicopodemser empre-gadosnaterapiada osteocondromatose.Alíviodadorpode seralcanc¸adocomotratamentonãocirúrgico.Otratamento

Figura4–Imagemartroscópicadointraoperatórioque

mostraoscorposlivresnafossadoolécrano.

cirúrgico é advogado nasfasesII eIII pelagrande maioria dosautores. Deve-sefazer associadamenteasinovectomia, pois podehaverrecorrênciadalesão apósremoc¸ãoisolada do corpo livre. No entanto, alguns estudos questionam a feitura de sinovectomia.12,13 _No_caso _em_questão,_optamos porfazersinovectomia docompartimento anteriore poste-rior.

Na literaturaarecorrênciada doençaérelatada ematé 22%.14 _A _causa _geralmente _é _atribuída _à _remoção incom-pleta de corpos livres ou da doença sinovial. Acredita-se

Figura5–Imagemartroscópicadointraoperatórioque

mostraoscorposlivresnafossadoolecrano,comumdeles

sendoretiradocomoauxíliodeumpinc¸aartroscópicatipo

(5)

Figura6–Corposlivresretirados.

que a recorrênciaesteja implicada em uma maior chance detransformaçãomalignapara condrossarcoma,apesarde serrara amalignizaçãoda osteocondromatosesinovial.15,16 Deve-sepensar emtransformação malignaquandoocorrer reaçãoperiostealeerosãocortical.Aoseanalisaralâmina his-tológicadeve-setercomodiagnósticodiferencialocondroma periosteal,otumordecélulasgigantes,ofibromacalcificante aponeurótico,acalcinosetumoral,odepósitode hidroxiapa-tita,oscorposlivreseasartritesinflamatórias.Oresultadodo histopatológicodocorpolivreedeumfragmentodacápsula mostrou alterações compatíveis com osteocondromatose sinovialcomatividademoderadadedoença.

Nomembrosuperiorolocalmaisacometidopela osteocon-dromatosesinovialéocotoveloeemsegundolugaroombro. Paimetal.16 _relataram_o_resultado _do_tratamento artroscó-picodeumcasodeosteocondromatosesinovialdoombrono qualforam retirados44corposlivresenumseguimentode umanomostrou-seumarecuperac¸ãopraticamentecompleta eindolordoarco demovimento.Lasmar et al.17 _relataram umcasodeosteocondromatosesinovialnojoelho, mostra-ramcomumseguimentodeoitomesesumótimoresultado. Essesautores alertaramparao diagnósticodiferencialcom sinovitevilonodularpigmentadaequemuitasvezesemum exame radiográfico padrão o diagnóstico pode passar des-percebido, haja vista que os corpos livres podem ser não calcificados.Poleselloetal.18_relataram_o_resultado_do trata-mentoartroscópicodeseiscasosdeosteocondromatosedo quadril,mostrarambonsresultados,commelhoriadaescala

Figura7–Portaisartroscópicosfeitos(anteromedial

proximal,anterolateralproximal,posteriorpadrãoe

posterolateral).

deHarrismodificadaporByrdde54pontosnopré-operatório para90pontosnopós.

Ocasorelatadonopresentetrabalhotemumseguimento de16meseseatéomomentoopacienteseencontrasemdor esemsinaisderecidiva.

Figura8–Duassemanasdepós-operatóriocom-20◦_de

(6)

Figura9–Duassemanasdepós-operatóriocom100◦_de

flexãoativa.

Conclusão

Otratamentoartroscópicodaosteocondromatosesinovialdo cotovelomostra-secomoumaopc¸ãoeficazeseguradomanejo terapêuticodessapatologia eapresenta baixamorbidadee retornoprecoceàsatividades.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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r

ê

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