LUCAS EMMANUEL PEDRO DE PAIVA TEIXEIRA
Treinamento de Carga Progressiva para Quadríceps Associado a
Exercícios de Propriocepção na Prevenção de Quedas em Mulheres
com Osteoporose Pós-Menopausa: um Ensaio Clínico
Randomizado Controlado
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
LUCAS EMMANUEL PEDRO DE PAIVA TEIXEIRA
Treinamento de Carga Progressiva para Quadríceps Associado a
Exercícios de Propriocepção na Prevenção de Quedas em Mulheres
com Osteoporose Pós-Menopausa: um Ensaio Clínico
Randomizado Controlado
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
Orientadora: Profª Dra. Virgínia Fernandes Moça Trevisani
Co-orientadora: Profª Dra. Maria Stella Peccin
Teixeira, Lucas Emmanuel Pedro de Paiva
Treinamento de Carga Progressiva para Quadríceps Associado a
Exercícios de Propriocepção na prevenção de quedas em Mulheres com
Osteoporose Pós-Menopausa: um ensaio clínico randomizado / Lucas Emmanuel Pedro de Paiva Teixeira.--São Paulo, 2009.
XVI, 85 f.
Tese (Doutorado). Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica.
DADOS DO ALUNO
LUCAS EMMANUEL PEDRO DE PAIVA TEIXEIRA Telefone: (0xx35)9927-6013 ou (0xx35)3425-0449
E-mail: leppteixeira@gmail.com; lucasemmanuel.fisio@hotmail.com.
ATIVIDADE PROFISSIONAL EXERCIDA:
Ø Professor Adjunto I da Universidade Federal da Amazônia – UFAM, Manaus - AM
Formação Acadêmica/Titulação
2007-2009 DOUTORANDO EM CIÊNCIAS.
(9-Novembro) Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo- SP, Brasil
Título: Treinamento de Carga Progressiva para Quadríceps Associado a Exercícios de Propriocepção na Prevenção de Quedas em Mulheres com Osteoporose Pós-Menopausa: ensaio clínico controlado randomizado
Orientador: Dra. Virgínia Fernandes Moça Trevisani 2008 - 2008 Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF).
CALIFORNIA PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION, CPTA, KaiserPermanenteVallejoMedicalCenter. Vallejo – CA, EUA
2006 - 2007 Especialização em FISIOLOGIA DO EXERCICIO.
Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo - SP, Brasil
Título: Exercícios na Prevenção de Quedas em Mulheres com Osteoporose Pós-Menopausa
2001 - 2005 Graduação em FISIOTERAPIA.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, PUC - MG, Poços de Caldas - MG, Brasil
OBS.: Currículo Lattes disponível no site www.cnpq.br
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA
Chefe do Departamento de Medicina: Prof. Dr. Ângelo Amato Vincenzo de Paola
Coordenador do Curso de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica: Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
LUCAS EMMANUEL PEDRO DE PAIVA TEIXEIRA
TREINAMENTO DE CARGA PROGRESSIVA PARA QUADRÍCEPS ASSOCIADO
A EXERCÍCIOS DE PROPRIOCEPÇÃO NA PREVENÇÃO DE QUEDAS EM
MULHERES COM OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA: UM ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO CONTROLADO
Presidente da Banca: Prof. Dra. Virgínia Fernandes Moça Trevisani.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Drª. Fânia Cristina dos Santos
Prof. Drª. Fátima Claro Cristovão
Prof. Drª. Thatia Regina Bonfim
Prof. Drª. Vera Lucia Szejnfeld
Suplentes:
Prof. Dr. Hernani Pinto de Lemos Júnior
Prof. Drª. Simone Appenzeller
Aprovado em:___/___/___
“Não tens o que possuis, Tens aquilo que dás. Acima do que sabes, Vale aquilo que és. Sobre a própria palavra, Olha as ações que crias. Mais além do que podes, Importa o que toleras.
De tudo quanto crês, Vale mais o que fazes. Em tudo quanto sofras, Guarda a fé viva em Deus.”
Francisco Cândido Xavier. (Emmanuel).
Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus pais, Carlos R. Teixeira e Maria Arminda
P. Teixeira, pelo amor, carinho e dedicação, sem os quais, nada teria
sido feito, e, se feito, nem mesmo teria sentido.
A meus irmãos, Rebeca e Tiago, pela amizade e companheirismo de
toda a vida.
A minha avó, “Vó Quita”, pelas orações e pelo carinho.
A Luciana M. Fernandes, pessoa tão especial na minha vida, que esteve
ao meu lado em toda esta caminhada.
Agradecimentos Especiais
Agradeço a Professora Doutora Virgínia Fernandes Moça Trevisani, pela oportunidade, pela confiança, pela compreensão, mas, principalmente, por seu coração e pelo exemplo de profissionalismo e de caráter.
Obrigado por me ensinar o caminho da pesquisa, por me mostrar aonde eu seria capaz de chegar, por apontar os caminhos e, ao mesmo tempo, deixar que eu os trilhasse. Assim, Professora, quando eu terminei, pude voltar sozinho, e quando for chamado a ensiná-lo, o farei, com a mesma dedicação com que fui ensinado.
Agradeço ao meu irmão Tiago, pela ajuda, pelo companheirismo, por ser um exemplo como irmão, profissional e como ser humano. Agradeço, pela dedicação a
esta pesquisa e ao apoio dedicado a mim nesta fase tão importante de minha vida.
Agradecimentos
As pacientes, voluntárias desta pesquisa, sem as quais não teríamos conseguido realizar este projeto.
À Universidade Federal de São Paulo.
Ao Centro Cochrane do Brasil, principalmente ao Mauro, parceiro nos momentos que precisei e ao Anderson e Davi pela dedicação.
Ao Ambulatório de Especialidades de Interlagos, a seu Diretor, Doutor Aguinaldo Carlesse, a todos os funcionários e a Universidade de Santo Amaro, pelo apoio. Ao Coordenador da pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica da UNIFESP, Professor Doutor Álvaro Nagib Atallah, pela confiança em promover este projeto de doutorado.
A minha Co-orientadora Profª Dra Maria Stella Peccin pela dedicação, e profissionalismo.
A meu grande amigo e colaborador desta pesquisa, sem o qual ela não teria sido realizada, Kelson Nonato Gomes da Silva.
A minha amiga Aline Mizusaki Imoto, colaboradora indispensável desta pesquisa. Aos amigos, Andréa H Kayo, Rafael Montenegro Rodrigues pelo apoio e por abrirem as portas de seu local de trabalho para que esta, e outras, pesquisas fossem realizadas.
A Andrea Kahmann, pelo apoio nesta fase de minha vida, pelo companheirismo e pela revisão do texto desta pesquisa.
Sumário
Dedicatória... V Agradecimento especial... VI Agradecimentos... VII Lista de tabelas... X Lista de figuras... XI Lista de abreviaturas... XII Resumo... XIII
1. INTRODUÇÃO...1
1.1 Osteoporose...1
1.2 Fisiopatologia...3
1.3 Classificação...5
1.4 Epidemiologia...6
1.5 Diagnóstico...7
1.6 Quadro Clínico...8
1.7 Quedas...9
1.8 Tratamento...10
2. OBJETIVOS...13
2.1 Específicos...13
2.2 Gerais...13
3. HIPÓTESE...14
4. MATERIAL E MÉTODOS...15
4.1 Avaliação...16
4.2 Intervenção...18
4.3 Análise estatística...18
4.4 Análise dos dados...19
5. RESULTADOS...22
5.1 Características demográficas e clínicas dos dois grupos de pacientes (controle e intervenção)...22
5.2 Avaliação da qualidade de vida, valores de pré e pós- treinamento dos dois grupos de pacientes (controle e intervenção)...23
5.3 Valores de Pré e pós treinamento para Time up and go (s), carga máxima (Kg), Escala de Berg (escores), e quedas
por pacientes dos dois grupos de pacientes (controle e intervenção)...32
5.4 Avaliação do número total de quedas dos dois grupos de pacientes (controle e intervenção)...37
6. DISCUSSÃO...40
6.1 Limitações...44
6.2 Perspectivas...45
7. CONCLUSÕES...45
8. ANEXOS...46
9. REFERÊNCIAS...73 Abstract
Lista de tabelas
Tabela 1 Características demográfica e clínicas dos indivíduos na linha
de base...22
Tabela 2 Valores de Pré e pós-treinamento para os escores do
SF-36...24
Tabela 3 Valores de Pré e pós treinamento para Time up and go (s),
carga máxima (Kg), e Escala de Berg (escores)...32
Lista de figuras
Fig. 1 Organograma da análise de inclusão e exclusão, randomização,
formação dos grupos, perdas e pacientes que concluíram programa...21
Fig. 2 BBS avaliação inicial (T 0) comparação entre os grupos
Intervenção (G1) e controle(G2)...23
Fig. 3 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto Funcional (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y
pós-treinamento...24
Fig. 4 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto físico
(aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento...25
Fig. 5 Comparação entre controle e intervenção para variável Dor (aplicação
de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento...26
Fig. 6 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto estado geral de saúde (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento
e eixo Y pós-treinamento...26
Fig. 7 Comparação entre controle e intervenção para variável vitalidade
(aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento...27 Fig. 8 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto social
(aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento...28 Fig. 9 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto
Emocional (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y
pós-treinamento...28 Fig. 10 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto
Saúde mental (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y
pós-treinamento...29 Fig. 11 SF-36 avaliação do grupo Controle (G1) no pré e no pós
Fig. 12 SF-36 avaliação do grupo Intervenção (G1) no pré e no
pós tratamento...31 Fig. 13 SF-36 avaliação final (T 18) comparação entre os grupos
Intervenção (G1) e controle (G2)...32 Fig. 14 Comparação entre controle e intervenção para variáveis TUG
e 1-RM (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y
pós-treinamento...33 Fig. 15 TUG avaliação inicial (T 0) e após as 18 semanas de tratamento,
avaliação final (T 18), nos grupos Intervenção (G1) e controle (G2)...34 Fig. 16 1-RM avaliação inicial (T 0) e após as 18 semanas de tratamento
avaliação final (T 18), nos grupos Intervenção (G1) e controle (G2)...35 Fig. 17 Comparação entre controle e intervenção para variável equilíbrio (BBS) (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento...36 Fig. 18 BBS avaliação inicial (T 0) e após as 18 semanas de tratamento,
avaliação final (T 18), nos grupos Intervenção (G1) e controle (G2)...37 Fig. 19 Número de quedas nas 24 semanas anteriores ao tratamento (Antes)
e após as 24 semanas de tratamento (Depois), nos grupos Intervenção (G1) e
controle (G2)...38 Fig. 20 Aplicação de regressão logística binominal negativa (proporções da
taxa de incidência, para cálculo do risco de quedas...39
Lista de abreviaturas
XV
ACSM American College of Sports Medicine AE Aspecto Emocional
AF Aspecto físico
ANZCTR Australian Clinical Trials Registry AS Aspectos Sociais
AVD Atividade de Vida Diária BBS Berg Balance Scale
DMO Densidade Mineral Óssea DP Desvio Padrão
EGS Estado Geral de Saúde EUA Estados Unidos da América G1 Grupo 1
G2 Grupo 2
IMC Índice de Massa Corpórea
NAMS North American Menopause Society OMS Organização Mundial da Saúde OP Osteoporose
SM Saúde Mental
SF-36 Short Form Health Survery TUG Timed Up & Go Test
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TSF Treinamento Sensório-motor
RESUMO
avaliar o efeito de um programa de treinamento de força muscular progressiva e propriocepção, na força muscular do quadríceps, no equilíbrio, na qualidade de vida e na redução do risco de quedas em mulheres com osteoporose pós-menopausa. Foram selecionadas cem mulheres sedentárias com idade entre 55 e 75 anos com osteoporose pós-menopausa, randomizadas em dois grupos: grupo intervenção composto por 50 pacientes submetidas a 18 semanas de treinamento de força muscular progressiva do quadríceps (a 50%, 60%, 70% até 80% de 1-RM – uma repetição máxima), e de propriocepção, associados ao tratamento clínico medicamentoso para osteoporose; e grupo controle também composto por 50 pacientes que receberam apenas o tratamento clínico medicamentoso. Força muscular, equilíbrio, mobilidade funcional e qualidade de vida foram avaliados no início e ao final da pesquisa através do Teste de Uma Repetição Máxima (1-RM), Berg Balance Scale (BBS), Timed Up & Go Test (TUG) e SF-36. Número de quedas foi avaliado 6 meses que antecederam à pesquisa e nos 6 meses seguintes. 85 pacientes concluíram a pesquisa. Os valores para SF-36 melhoraram em todas as oito sub-escalas no grupo intervenção (p ≤ 0.0018), Timed Up & Go Test (p < 0,0001), do teste de 1-RM (p < 0,0001), da Berg Balance Scale (p < 0,0001), e, ainda, uma redução do risco de quedas no grupo intervenção comparada ao grupo controle (IRR 0.263, 95% IC 0.10, 0.68). A associação do treinamento de força muscular progressiva para quadríceps e o treinamento proprioceptivo é efetivo na redução do risco de quedas, no aumento da força muscular do quadríceps, na melhora do equilíbrio estático e dinâmico, na melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida em mulheres com osteoporose pós-menopausa.
Palavras chave: Osteoporose, prevenção de quedas, força muscular, propriocepção
1. INTRODUÇÃO
1.1 Osteoporose
A população com mais de sessenta anos no Brasil, tem crescido de forma muito intensa nas últimas três décadas. Transformações ocorridas no século XX impuseram mudanças demográficas que tem levado a uma transição epidemiológica ocasionada pela queda da mortalidade infantil, redução da fecundidade, redução das doenças infecciosas e aumento das taxas de doenças crônico degenerativas, como a osteoporose (Riera, et al 2003), (Frazão e Naveira, 2006).
O envelhecimento esta associado a várias mudanças anatômicas que são diretamente relacionadas à fragilidade músculo esquelética e quedas (Walsh et al, 2006).
Osteoporose é uma doença ósteo-metabólica que atinge especialmente mulheres após a menopausa, provocando efeitos devastadores associados ao elevado impacto socioeconômicos na população geral. A Organização Mundial de Saúde define Osteoporose como uma desordem esquelética caracterizada por redução de massa óssea com alterações da micro arquitetura do tecido ósseo levando a uma redução da resistência óssea e ao aumento da suscetibilidade a fraturas (World Health Organization, 1994) e (Bennell et al, 2000), (Gali, 2001) e (Szejnfeld, et al, 2007).
fatores hereditários, mas também por sexo, raça, hábitos alimentares, influencias hormonais diversas, composição corporal de massa magra e gordura, doenças intercorrentes, uso crônico de medicamentos e atividade física (Vieira e Brandão, 1999).
A exemplo de outras doenças crônicas, a osteoporose tem etiologia multifatorial. Fatores genéticos contribuem com cerca de 46% a 62% da DMO e o restante portanto é afetado pelo estilo de vida, tais como a nutrição e exercício físico (Neto et al., 2002)
A osteoporose é considerada uma “doença silenciosa” até que uma fratura aconteça. Aproximadamente 1.5 milhão de fraturas por ano são atribuídas a esta doença. Somente nos EUA, as fraturas por osteoporose são responsáveis por aproximadamente por 500.000 hospitalizações, 800.000 emergências, 2.6 milhões visitas médicas. O custo pra tratá-la é alto: em 2002, foram gastos entre $12 bilhões a $18 bilhões de dólares (Gass, 2006). Na Inglaterra, foram gastos 942 milhões de libras no ano de 1998 com o tratamento das fraturas associadas à osteoporose (Szejnfeld, et al, 2007). Em conseqüência de ser uma doença “silenciosa”, que pode progredir por décadas sem ser detectada. A osteoporose está se tornando um dos maiores problemas de saúde pública. Hoje a osteoporose tem um impacto comparável, se não maior, aos mais importantes problemas de saúde, como as doenças cardiovasculares e o câncer (Froes et al, 2001).
milhões de pessoas no mundo sofrerão fratura proximal do fêmur em 2050. As fraturas ocasionadas por redução da densidade mineral óssea são consideradas uma epidemia ortopédica, resultando em um aumento dos custos para vários países representando conseqüentemente um grande problema social e econômico (Ramalho et al 2001).
A prevenção em pessoas com mais de sessenta anos, tem grande potencial para evitar as conseqüências adversas ocasionadas por quedas (Weatherall, 2002).
Há um número significativo de evidências que provam que a diminuição na qualidade óssea, de geração para geração, é causada por um estilo de vida alterado, tendo como principal determinante a falta de atividade física. Essa evidência varia com a biologia do osso básico. No entanto, estudos epidemiológicos mostram que a atividade física é o mais importante fator de manutenção de massa óssea e prevenção de fraturas (Mosekilde, 2000).
1.2 Fisiopatologia
O desgaste da vida diária exige um processo de remodelação permanente. Essa modelagem renova anualmente cerca de 10% do esqueleto, ou seja, todo o tecido ósseo é refeito a cada 10 anos (Malongas, 2000).
A taxa global de reabsorção óssea é regulada no nível da diferenciação osteoclástica pela regulação de proteínas funcionais fundamentais cuja função específica é controlar sua migração e a sua reabsorção (Bruzzaniti e Baron, 2006). Os osteoblástos são as células responsáveis pela formação óssea através da síntese e da mineralização do esqueleto através da formação do osteóide (Bodine e Komm, 2006). Como os osteócitos não têm capacidade de reprodução, ao sofrerem um dano entram em apoptose, liberando indutores da formação de osteoclástos, que os fagocitam. Essa é a primeira fase para sua substituição que será realizada pelos osteoblastos (Malongas, 2000).
Em uma remodelação normal existe um equilíbrio entre a produção enzimática dos osteoclástos e a produção da matriz primária do colágeno e fixação do cálcio promovido pelos osteoblastos (NAMS Position Statement, 2002).
O pico de massa óssea é atingido por volta da terceira década de vida, sofrendo grande influencia genética, que representa 60-80% do pico de massa óssea obtida por um indivíduo (Ramalho e Castro, 1999).
destruída não é totalmente refeita, e cerca de 1% de massa óssea é perdido anualmente. (Carvalho, 2006).
Essa diminuição da densidade mineral óssea (DMO), com a idade é considerada uma osteopenia fisiológica, sendo esta um fenômeno universal, atingindo todas as raças e culturas, não patológica na maioria dos indivíduos, mas que se constitui no substrato para o desenvolvimento da osteoporose, e como conseqüência, um maior risco de fraturas (Ramalho e Castro, 1999). A seqüência dessa renovação negativa ao longo dos anos é responsável pela osteoporose primária (Carvalho, 2006).
Na perda óssea, relacionada com a idade, existe um desequilíbrio na remodelação óssea, com aumento da reabsorção sobre a formação. Na fase acelerada de perda óssea pós-menopausa, ocorre uma alta taxa de remodelação óssea, com elevação do número de osteoclástos, que criam uma cavidade de reabsorção de grande profundidade, levando a perfuração trabecular. Na fase lenta da perda óssea, os osteoclástos constroem a cavidade de reabsorção óssea com profundidade normal, porém os osteoblástos falham em repor o osso novo adequadamente (Yoshinari e Bonfá, 2000).
1.3 Classificação
forma idiopática (adultos jovens), ocorrendo mais na forma de osteoporose involucional (Yoshinari e Bonfá, 2000).
A osteoporose involucional pode ser dividida em duas síndromes distintas, baseadas em fatores clínicos, alterações hormonais e relações com padrões de idade e menopausa, sendo dividida em osteoporose tipo I e osteoporose tipo II. Na tipo I – Pós menopausa, há predominância da perda em osso trabecular sobre o osso cortical, e essa disfunção afeta mulheres no período de dez a vinte anos após a menopausa. As causas estão relacionadas com a diminuição de estrógeno e aumento da atividade osteoclática, afetando mais as vértebras e radio distal (fratura de Colles); A osteoporose tipo II – Senil afeta mulheres e homens na proporção de 3:1, causada por hiperparatireoidismo secundário e diminuição da função osteoblástica, afetando mais a região de quadril e vertebral, embora fraturas de úmero proximal, tíbia proximal e pelve sejam comuns atigindo tanto osso cortical quanto trabecular (Yoshinari e Bonfá, 2000), (Huntter e Sambrook 2000).
Já a osteoporose secundária é causada por fatores diversos dentre eles: medicamentos (glicocorticóides), desordens genéticas, desordens no balanço do cálcio, endocrinopatias, doenças reumatóides inflamatórias, mieloma múltiplo entre outro fatores (NAMS Position Steatement, 2002).
1.4 Epidemiologia
milhões, irá sofrer fraturas, principalmente de colo do fêmur. Destas, aproximadamente 700.000 deverão morrer de complicações delas decorrentes (Moreira e Carvalho, 2001). Apenas um terço das mulheres brasileira tem a doença diagnosticada, e destas apenas 20% estão recebendo tratamento adequado, estando o Sistema de Saúde brasileiro despreparado para diagnóstico e tratamento da osteoporose, somando-se o fator das escassas informações sobre a doença, disponível para a população (Moreira e Carvalho, 2001).
1.5 Diagnóstico
O diagnóstico da osteoporose é baseado na mensuração da densidade mineral óssea. A National Osteoporosis Foundation recomenda que todos os homens e mulheres com mais de 65 anos façam um exame de densitometria mineral óssea (Wilkins e Birge, 2005). Também é recomendado que mulheres na pós-menopausa com idade abaixo dos 65 anos com fatores de risco devem fazer a densitometria (Lewiecki et al, 2004).
osteoporose e desenvolver estratégias sociais para prevenção de fraturas e tratamento de osteoporose (Neto et al, 2002).
Os fatores de risco são divididos em fatores maiores e fatores menores. Os fatores maiores são: sexo feminino, baixa massa óssea, fratura prévia, raça asiática ou caucasiana, idade avançada em ambos os sexos, história materna de fratura de colo femoral e / ou osteoporose, e tratamento com corticóides. Os fatores menores são: amenorréia primária ou secundária, hipergonadismo primário ou secundário em homens, perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea (IMC menor que 19 Kg/m2), tabagismo, sedentarismo, alcoolismo, tratamento com outras drogas que induzem a perda de massa óssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantea (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, lítio e metotrexate), dieta pobre em cálcio, imobilização prolongada (Neto et al, 2002).
!"
recorrentes também são indicadores de osteoporose (Riera et al, 2003) e (Moreira e Carvalho, 2001)
1.7 Quedas
Queda é definida como uma mudança súbita, não intencional que leva o indivíduo a pousar em um nível mais baixo, em relação a sua posição inicial (Feder et al, 2000).
A osteoporose expõe as pessoas que caem a um alto risco de fraturas (Johnell 2005), (Siris et al, 2006). Uma primeira fratura de quadril é associada com um aumento de 2,5 vezes no risco de uma fratura subseqüente (Colon-Emeric et al, 2003), com alto nível de morbidade e mortalidade (Cathleen et al, 2006).
A patogênese de cair é multifatorial (Nevitt et al, 1989), (Tinetti et al, 1989). As causas intrínsecas de cair são prejuízos no equilíbrio, na marcha, na força muscular, na acuidade visual, na cogniçãoe presença de doenças crônicas (Tinetti et al, 1989), (van Schoor et al, 2002).
superiores, sendo que muito dessa redução de força se deve a uma atrofia seletiva de fibras musculares do Tipo IIB (American College of Sports Medicine, 1998).
1.8 Tratamento
Os fatores que influenciam o risco de fraturas incluem fragilidade esquelética, freqüência e gravidade de quedas e massa tecidual ao redor do esqueleto.
A prevenção de fraturas por osteoporose, portanto, deve ser focalizada na prevenção ou incremento do material e propriedades estruturais do osso, a prevenção de quedas e a melhoria da massa total de tecido magro (American College of Sports Medicine, 1995).
Existem evidências que exercícios específicos podem reduzir os fatores de risco para quedas e o número de quedas em idosos (Lord e Clark, 1996), Robertson et al, 2001-1), (Robertson et al, 2001-2), (Hartard et al, 1996).
Para Carvalho, 2006 o objetivo primordial no tratamento da osteoporose é a prevenção das fraturas, e como 90% das fraturas ocorrem em função de quedas, a parte fundamental no tratamento das fraturas é a prevenção das mesmas. Essa prevenção representa uma área de grande importância em pesquisas em saúde do idoso (Weatherall, 2002).
Dada a forte interação entre osteoporose e quedas, a seleção de participantes em protocolos de prevenção de fraturas deve estar baseada em fatores ósseos e em fatores relacionados a quedas (Pfeifer et al., 2004).
A Sociedade Alemã de Medicina do Esporte e a Faculdade Americana de Medicina Esportiva também recomendam que o programa ideal para mulheres com osteoporose deve incluir atividades que melhorem força, flexibilidade e coordenação que podem indiretamente, mais efetivamente, diminuir a incidência de fraturas osteoporóticas pela redução da probabilidade de quedas (Lange et al., 2005).
quedas (Howe Tracey, et al., 2009) e que embora força muscular diminuída seja um fator de risco para quedas, o treinamento de força muscular não pôde ser relacionado a redução de número de quedas (Sherrington et al, 2009), (Gillespie, et al., 2009).
A prevenção de quedas em mulheres com osteoporose ainda é pouco estudada, portanto pesquisas nesse grupo deveriam ser preconizadas, já que entre os pacientes com osteoporose esta o maior risco de fraturas causadas por quedas (Carter et al.,2001), (Madureira et al., 2006).
Por causa da natureza multifacetada da maioria dos programas para prevenção de quedas que além dos exercícios promovem intervenções educativas e ajustes ambientais não é possível identificar os mecanismos específicos pelos quais a incidência de quedas foi reduzida ou mesmo qual a contribuição dos exercícios físicos para isso (Mazzeo et al., 1998).
2. OBJETIVOS
2.1 Específicos
Avaliar a efetividade do treinamento de carga muscular progressiva para o quadríceps associado ao treinamento proprioceptivo com acompanhamento clínico medicamentoso, em mulheres com Osteoporose pós-menopausa, na melhora da qualidade de vida e capacidade funcional através de questionários validados e testes funcionais.
2.2 Geral
3. Hipótese
4. MATERIAL E MÉTODOS
A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo (Anexo 3). O ensaio clínico foi registrado no Australian New Zeland Clinical Trials Registry (ANZCTR) Request number: 082213.
As voluntárias foram selecionadas no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Ambulatório de Especialidades de Interlagos, São Paulo – Brasil. As pacientes tinham idade entre 55 e 75 anos. Foram incluídas somente pacientes com diagnóstico de osteoporose pós-menopausa de acordo com a OMS, com Densidade Mineral Óssea (BMD) T-score -2,5 de divergência standart (Lewiecki et al, 2006) na coluna lombar, colo do fêmur ou região femoral total.
Foram excluídas mulheres com osteoporose secundária, com deficiência visual (sem possibilidade de correção prévia), com deficiência auditiva grave, com alteração vestibular de estado clínico importante, as que usam dispositivos de auxílio da marcha (órteses ou próteses), mulheres que planejaram viagens que exigissem ausência por duas semanas consecutivas durante as dezoito semanas da pesquisa, e as que apresentarem contra indicações absolutas ou relativas ao exercício físico de acordo com o Colégio Americano de Medicina do Esporte.
As voluntárias formaram dois grupos: um primeiro, chamado de G1, foi composto por 50 pacientes submetidas a 18 semanas de treinamento de fortalecimento muscular progressivo e de propriocepção associados ao tratamento clínico medicamentoso para osteoporose. O segundo grupo chamado de G2 também composto por 50 pacientes, recebeu apenas o tratamento clínico medicamentoso convencional.
4.1 Avaliação
O registro das pacientes foi feito durante avaliação médica para inclusão ou exclusão dos indivíduos. Todos tinham seus dados pessoais e dados clínicos anotados.
As pacientes foram avaliadas por fisioterapeuta cego para o grupo a que cada indivíduo pertencia. Foram avaliadas a qualidade de vida, a capacidade funcional, equilíbrio,força e o risco e o número de quedas.
A qualidade de vida foi avaliada pela aplicação do Short Form Health Survery (SF-36) que é um questionário disposto em uma escala de zero a cem, onde zero ponto corresponde a pior qualidade de vida e cem pontos corresponde a melhor qualidade de vida, conforme proposto pelo questionário (Ciconelli, 1999).
A capacidade funcional foi avaliada pelo Teste Timed Up & Go (TUG), onde é cronometrado o tempo que a pessoa leva para levantar-se de uma cadeira, andar tão rapidamente possível e com segurança por 3 m em uma linha no assoalho, para girar ao redor, andar novamente até a cadeira, e sentar-se com parte traseira de encontro à cadeira outra vez (Shumway-Cook et al, 1997), (Podsiadlo & Richardson, 1991). O TUG foi associado com outros testes de equilíbrio e mobilidade funcional (Podsiadlo & Richardson, 1991), (Bohannon 2006), sendo uma medida sensível e específica de probabilidade para quedas entre adultos idosos (Shumway-Cook et al, 2000), (Largeet al, 2006), (Kristensen et al, 2007). O TUG tem uma sensibilidade de 87% e especificidade de 87 para identificar os indivíduos anciãos que são propensos a quedas (Shumway-Cook et al, 2000).
A força dinâmica do quadríceps foi avaliada pelo teste de Uma Repetição Máxima (1-RM) que aufere a quantidade máxima de peso levantado em uma única vez de forma correta durante a realização de um exercício padronizado de levantamento de peso. Foram aplicadas três tentativas para se alcançar o platô no score de 1-RM com intervalo de 3 minutos entre as tentativas. (Weir et al, 1994) (Hortobagyi et al, 1989) e (American College of Sports Medicine, 1995).
4.2 Intervenção
O protocolo foi disposto em circuito que consistiu em: 1) aquecimento de 5-10 minutos, através de bicicleta estacionária, exercícios de alongamento estático para membros inferiores e superiores, região lombar, cervical e região do tronco, com 3 repetições para cada músculo ou grupo muscular, mantendo por 30 segundos, com intervalos de 30 segundos entre as séries. 2) Os exercícios funcionais (propriocepção e equilíbrio) realizados em circuito seguem uma ordem de evolução iniciando com solos estáveis passando para solos instáveis, treino de marcha sem obstáculo evoluindo para marcha com obstáculos, olhos abertos para olhos fechados, baixa velocidade e de acordo com a evolução aumenta-se a velocidade na execução dos exercícios, treino bipodal evoluindo para unipodal, sendo utilizados também recursos como balanço, cama elástica, pranchas proprioceptivas seguindo sempre a mesma evolução. 3) exercícios de fortalecimento em cadeira extensora variando a carga até 80% de 1-RM, seguindo protocolo de duas semanas de adaptação com caneleiras de 1 a 2 kg, e então seguindo para progressão de 50%, 60%, 70% até 80% de 1-RM (American College of Sports Medicine 2002), e (American College of Sports Medicine,1995).
4.3 Análise estatística
significância de α = 0,05, poder estatístico 1-β = 0,80. Utilizando-se estes parâmetros: Foi calculado um número mínimo de 44 pacientes para cada grupo.
Para avaliar a significância da diferença entre os tratamentos para as variáveis estudadas no momento T18, empregou-se a análise de covariância (ANCOVA), sendo considerada como variável independente da análise o grupo e a covariável foi definida como sendo os valores obtidos em T0.
Para descrição das observações, foram calculadas a média e o desvio padrão, como estimadores da medida de tendência central e de dispersão. Além disso, a diferença entre os tratamentos foi descrita como a média da diferença e o intervalo de confiança, com coeficiente de confiança definido em 95%.
Para comparar o número de quedas entre os dois grupos após o período de 24 semanas de seguimento foi calculada a “incidence rate ratios (IRR)” usando-se uma regressão logística binominal negativa (proporções da taxa de incidência).
Aceitou-se a significância estatística em P ≤ 0,05, sendo o processamento dos dados realizado no ambiente estatística R (versão 2.9.0).
4.4 Análise dos dados
Fig. 1 Organograma (baseado no Consort) da análise de inclusão e exclusão, randomização, formação dos grupos, perdas e pacientes que concluíram o programa.
758 densitometrias ósseas avaliadas
50 alocados no grupo controle 50 alocados no grupo de
exercícios
43 concluíram 42 concluíram
100 randomizados
Excluídos 658 374 sem osteoporose 122 fora da idade
162 não correspondiam aos outros critérios de inclusão e exclusão ou recusaram-se em participar
3 falta de transporte público 2 falta de condições
financeiras
1 mudança de cidade 1 motivos pessoais
3 iniciaram exercícios em outro centro
2 motivos pessoais
5. RESULTADOS
5.1- Características demográficas e clínicas dos dois grupos de pacientes
(controle e intervenção)
As características basais de ambos os grupos (Tabela 1) eram semelhantes em relação à idade, densidade mineral óssea, história de fraturas, tratamento para osteoporose, uso de diuréticos, hipnóticos e antidepressivos nos seis meses anteriores ao início do estudo. Apresentaram, ainda, freqüência de 82 ± 5.83% nas sessões de treinamento (mínimo de 75% e máximo de 100%).
Table 2 Características Clínicas e demográficas durante avaliação inicial
Variáveis Controle
(n=50)
Intervenção (n=50)
p-value
Idade em anos * 62 [59; 66.5] 62 [59; 66.75] N/S
Coluna lombar T-score ** -2.73 [-2.45;-2.99] -2.96 [-2.50;-3.2] N/S
Colo do fêmur, T-score** -2.15 [-2.08;-2.33] -2.38 [-2.21;-2.83] N/S
Fêmur total, T-score** -2.62 [-2.38;-3.12] 2.51 [-2.33;-2.97] N/S
História de fraturas *** 14 (32.56%) 17 (38.63%) N/S
Quedas 6 meses antes** 14 (32.56%) 16 (38.09%) N/S
Medicamentos para OP** 2 [1; 3] 2 [1; 2.5] N/S
Diuréticos*** 21 (48%) 19 (45.23%) N/S
Hipnóticos*** 6 (13.96%) 9 (21.23%) N/S
Outras Doenças
Reumáticas***
22 (51.16%) 25 (59.52%) N/S
Dados apresentados na forma de média (desvio padrão) ou porcentagem N/S: não significativo para p ≤ 0.05
5.2- Avaliação da qualidade de vida (SF-36), valores de pré e pós-treinamento
dos dois grupos de pacientes (controle e intervenção)
Na avaliação inicial não havia diferenças entre os grupos em todos os componentes a não ser pelo componente saúde mental (SM) em que se observou uma superioridade no grupo intervenção sobre o controle (Fig. 2).
Fig. 2 BBS avaliação inicial (T 0) comparação entre os grupos Intervenção (G1) e controle (G2). CF: capacidade funcional; AF: aspecto físico; EGS: estado geral de saúde; AS: aspecto social; AE: aspecto emocional; SM: saúde mental
Conforme apresentado na Tabela 2, quando corrigido por diferenças no momento T0, o grupo intervenção apresentou resultados significativamente superiores aos observados no grupo controle no momento T18 para os domínios do SF36. Estas mudanças foram estatisticamente significantes (p ≤ 0.0018) e clinicamente (pelo menos 13,5 mudança de pontos em cada sub escala do SF-36) significantes para todas as sub escalas.
Avaliação Inicial (T 0)
0 20 40 60 80 100
CF AF Dor EGS Vit. AS AE SM
S
c
o
re G 2
Tabela 2. Descrição e comparação dos domínios determinados pelo SF36.
Variáveis Momento Controle
(N=42)
Intervenção
(N=43)
∆(intervenção-controle) p-value
Capacidade functional t0 54,4(26,42) 63,95(22,56) — — t18 50,6(29,45) 82,44(17,3) 25,11[17,7;32,52] < 0.0001 Aspectos físicos t0 44,05(33,95) 36,05(34,63) — —
t18 43,57(37,42) 92,44(17,71) 51,62[39,97;63,28] < 0.0001 Dor t0 38,88(20,63) 38,21(19,94) — —
t18 44,93(21,51) 65,58(23,2) 20,98[12,29;29,68] < 0.0001 Estado geral de saúde t0 52(22,38) 51,09(17,72) — —
t18 55,88(23,81) 73,67(17,54) 18,38[11,29;25,47] < 0.0001 Vitalidade t0 50,71(22,4) 58,26(20,26) — —
t18 54,05(23,51) 74,88(15,49) 16,55[9,61;23,48] < 0.0001 Aspectos sociais t0 63,62(29,4) 69,4(26,69) — —
t18 68,05(28,51) 93,12(13,68) 23,06[14,32;31,81] < 0.0001 Aspectos emocionais t0 52,4(44,29) 55,79(40,38) — —
t18 61,12(44,15) 85,28(28,49) 22,7[8,69;36,7] < 0.0018 Saúde mental t0 48,29(21,08) 64,3(20,52) — —
t18 52,86(21,05) 78,84(17,41) 15,26[9,03;21,48] < 0.0001 Dados apresentados na forma de média (desvio padrão), ou média [intervalo de confiança 95%].
De acordo com o apresentado na Tabela 2 e observável na Fig. 3, quando corrigido por diferenças no momento T0, o grupo intervenção apresentou resultados significativamente superiores aos observados no grupo controle no momento T18 para o domínio aspecto funcional.
Conforme descrito na Tabela 2 e observável na Fig. 4, quando corrigido por diferenças no momento T0, o grupo intervenção apresentou resultados significativamente superiores aos observados no grupo controle no momento T18 para o domínio aspecto físico.
Fig. 4 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto físico (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento
Fig. 5 Comparação entre controle e intervenção para variável Dor (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento
Conforme apresentado na Tabela 2 e observável na Fig. 6, quando corrigido por diferenças no momento T0, o grupo intervenção apresentou resultados significativamente superiores aos observados no grupo controle no momento T18 para o domínio estado geral de saúde.
Fig. 6 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto estado
Conforme apresentado na Tabela 2 e observável na Fig. 7, quando corrigido por diferenças no momento T0, o grupo intervenção apresentou resultados significativamente superiores aos observados no grupo controle no momento T18 para o domínio aspecto vitalidade.
Fig. 7 Comparação entre controle e intervenção para variável vitalidade (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento
Fig. 8 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto social (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento
Conforme dados apresentados na Tabela 2 e observáveis na Fig. 9, quando corrigido por diferenças no momento T0, o grupo intervenção apresentou resultados significativamente superiores aos observados no grupo controle no momento T18 para o domínio aspecto emocional.
De acordo com o apresentado na Tabela 2 e observável na Fig. 10, quando corrigido por diferenças no momento T0, o grupo intervenção apresentou resultados significativamente superiores aos observados no grupo controle no momento T18 para o domínio aspecto saúde mental.
Fig. 10 Comparação entre controle e intervenção para variável aspecto saúde mental (aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento
Fig. 11 SF-36 avaliação do grupo Controle (G1) no pré e no pós tratamento. CF: capacidade funcional; AF: aspecto físico; EGS: estado geral de saúde; AS: aspecto social; AE: aspecto emocional; SM: saúde mental
Fig. 12 SF-36 avaliação do grupo Intervenção (G1) no pré e no pós
tratamento. CF: capacidade funcional; AF: aspecto físico; EGS: estado geral de saúde; AS: aspecto social; AE: aspecto emocional; SM: saúde mental
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
CF AF Dor EGS Vit. AS AE SM
S c o re Grupo Controle Pré Pós
Grupo Intervenção
0 20 40 60 80 100CF AF Dor EGS Vit. AS AE SM
S
c
o
re Pré
Fig. 13 SF-36 avaliação final (T 18) comparação entre os grupos Intervenção (G1) e controle (G2). CF: capacidade funcional; AF: aspecto físico; EGS: estado geral de saúde; AS: aspecto social; AE: aspecto emocional; SM: saúde mental
5.3- Valores de Pré e pós treinamento para Time up and go (s), carga máxima
(Kg), Berg Balance Scale (scores), e quedas por pacientes dos dois grupos de
pacientes (controle e intervenção)
Os testes realizados para descrição das variáveis funcionais, carga máxima dinâmica, em Kg, (teste de 1-RM) e para velocidade de execução do Time up and go, em segundos, servem como parâmetro para análise da melhora da condição física e podem ser observados nas tabelas e gráficos que seguem.
Tabela 3. Comparação e descrição das variáveis funcionais.
Variáveis Momento Controle (N=42) Intervenção (N=43) ∆(intervenção-controle) p-value
Carga máxima (kg) t0 7.6(2.27) 8.02(1.81) — — t18 8.1(2.81) 14.81(3.14) 3.65[2.74;4.57] < 0.0001 Time up and go (s) t0 11.35(2.88) 10.74(2.23) — —
t18 11.15(2.55) 6.9(1.11) -3.96[-4.63;-3.29] < 0.0001 Dados apresentados na forma de média (desvio padrão), ou média [intervalo de confiança 95%].
Avaliação Final (18 semanas)
0 20 40 60 80 100
CF AF Dor EGS Vit. AS AE SM
S
c
o
re G 2
Conforme apresentado na Tabela 3 quando corrigido por diferenças no momento T0, o grupo intervenção apresentou resultados significativamente superiores aos observados no grupo controle no momento T18 para os valores de carga máxima dinâmica (p < 0.0001).
Foi observada ainda uma diferença significante nos resultados do Timed Up & Go Test (Tabela 3) onde o tempo gasto para execução do teste no pós treinamento do grupo Experimental foi significantemente menor que o apresentado pelo grupo Controle (p < 0.0001).
Fig. 14 Comparação entre controle e intervenção para variáveis TUG e 1-RM
(aplicação de ANCOVA). Eixo X pré-treinamento e eixo Y pós-treinamento
valores de pós-treinamento do grupo Experimental foram significantemente inferiores aos do grupo Controle.
Fig. 15 TUG avaliação inicial (T 0) e após as 18 semanas de tratamento, avaliação final (T 18), nos grupos Intervenção (G1) e controle (G2)
A carga máxima dinâmica apresentou comportamento semelhante, portanto, houve um aumento significante em função do treinamento no grupo Experimental e os valores de pós-treinamento foram significantemente superiores no grupo Experimental quando comparados aos do grupo Controle.
Time up and go
0 2 4 6 8 10 12
T 18 T 0 T 18 T0
G
1
G
2
Fig. 16 1-RM avaliação inicial (T 0) e após as 18 semanas de tratamento, avaliação final (T 18), nos grupos Intervenção (G1) e controle (G2)
Na Tabela 4, estão descritos os resultados da escala de Berg. Após corrigir pelos valores obtidos em T0, pode-se observar que o grupo experimental obteve valores significativamente superiores aos obtidos no grupo controle em T18 para as variáveis atividade física, componente rotacional e base diminuída (p ≤ 0,0433) e também para o score total (p < 0,0001). Não houve diferenças estatisticamente nem clinicamente significantes nos quesitos transferência e provas estáticas.
Carga máxima (1-RM)
0 5 10 15 20
T 18 T 0 T 18 T0
G
1
G
2
Tabela 4. Descrição e comparação das variáveis obtidas pela escala de Berg.
Variáveis Momento Controle (N=42)Intervenção (N=43) ∆(intervenção-controle) p-value
Base diminuída t0 9.98(2.31) 10.05(1.4) — — t18 9.67(2.2) 11.28(1.44) 1.56[1.04;2.08] < 0.0001 Provas estáticas t0 11.88(0.33) 11.95(0.21) — —
t18 11.71(0.99) 12(0) 0.19[-0.07;0.45] 0.1537 Componente rotacional t0 11.21(1.14) 11.37(1.75) — —
t18 11.17(099) 11.91(0.37) 0.7[0.43;0.97] < 0.0001 Transferências t0 11.24(1.16) 11.53(1.05) — —
t18 11.26(1.21) 11.81(0.93) 0.35[0.01;0.69] 0.0533 Escore Total t0 51.71(4.1) 52.07(3.63) — —
t18 51.26(4.66) 55.12(1.73) 3.58[2.75;4.42] < 0.0001 Dados apresentados na forma de média (desvio padrão), ou média [intervalo de confiança 95%].
O gráfico abaixo (Fig. 17) mostra os dados referentes a evolução do equilíbrio das pacientes em ambos os grupos.
Para os scores da Escala de Berg observou-se um aumento significante no grupo Experimental, somado a isso, verificou uma diferença nos valores entre grupos tanto no pré-treinamento, quanto no pós-treinamento, Fig. 17.
Fig. 18 BBS avaliação inicial (T 0) e após as 18 semanas de tratamento, avaliação final (T 18), nos grupos Intervenção (G1) e controle (G2)
Apesar da mudança numérica ser pequena ela é consistente, muitas pessoas no grupo experimental apresentaram aumento na pontuação, por isso mesmo um valor pequeno, pode ter uma pequena probabilidade de ocorrer ao acaso.
5.4- Avaliação do número total de quedas dos dois grupos de pacientes
(controle e intervenção)
No que tange aos resultados positivos do protocolo aplicado sobre a condição física, observamos uma expressiva redução no número total de quedas (Figura 1) e verificou-se uma redução significante entre pré e pós-treinamento para o grupo
Escala de Berg
50 51 52 53 54 55 56
T 18 T 0 T 18 T0
G
1
G
2
Experimental. Além disso, os valores de pós-treinamento do grupo Experimental foram significantemente menores que os apresentados pelo grupo Controle.
Fig. 19 Número de quedas nas 24 semanas anteriores ao tratamento (Antes) e após as 24 semanas de tratamento (Depois), nos grupos Intervenção (G1) e controle (G2)
No grupo intervenção após o programa de exercícios cinco pacientes sofreram quedas (16%) perfazendo um total de sete quedas. No controle dezesseis pacientes caíram (38%) em um total de 26 quedas. Não ocorreram fraturas em nenhum dos grupos durante o período de seguimento.
No grupo intervenção das cinco pacientes que caíram apenas uma teve danos induzidos por queda sendo que esta teve leve contusão do joelho direito com discreto edema que se resolveu em uma semana. No grupo controle seis pacientes tiveram danos relacionados a quedas sendo lesões musculares, contusões em joelho, quadril cotovelo. Destas, quatro procuraram hospital para consulta médica, sendo que duas foram encaminhadas para fisioterapia para tratamento das lesões decorrentes.
0 5 10 15 20 25 30
DEPOIS ANTES DEPOIS ANTES G 1 G 2 2 4 s e m a n a s
Conforme indicado na tabela Tabela 5, o grupo intervenção apresentou uma importante redução na razão de chances de quedas após o período do estudo quando comparado ao grupo controle.
De acordo com descrito por Robertson, et al., 2005 a aplicação do IRR é a melhor forma de se avaliar os resultados de programas de prevenção de quedas. Aplicando-se essa regressão logística binominal negativa (proporções da taxa de incidência), encontramos confirmação para os resultados desta pesquisa no que tange ao risco de quedas, com “incidence rate ratio” IRR=0.263, 95% IC 0.10–0.68, p=0.0064).
Fig. 20 Aplicação de regressão logística binominal negativa (proporções da taxa de incidência, para cálculo do risco de quedas
6. DISCUSSÃO
Poucos estudos levam em consideração a importância do treinamento proprioceptivo como parte fundamental e indissociável de um programa de fortalecimento muscular. Mecanorreceptores localizados nas articulações, tendões, músculos e tecidos adjacentes dão ao Sistema Nervoso informações sobre posição e movimentos articulares e sobre as forças produzidas nos músculos (Huntlei, 2003) e (van der Esch, 2007).
A propriocepção do joelho é essencial para modulação e ativação precisa da contração muscular uma vez que a habilidade funcional e o equilíbrio muscular são afetados fortemente pela inexatidão proprioceptiva e pela fraqueza muscular (van der Esch, 2007). Estudos em pacientes com lesões ligamentares do joelho mostram que o treinamento proprioceptivo promove uma informação sensorial adicional que contribui para melhora do desempenho do controle postural (Bonfin, 2008). Essa relação torna-se ainda mais importante quando o programa de fortalecimento muscular visa a melhorar o equilíbrio funcional e a prevenir quedas.
Os resultados significantes encontrados nesta pesquisa devem-se à preocupação em seguir as recomendações do ACSM para prescrição de exercício, respeitando os preceitos básicos da prescrição de exercícios.
Após o período de dezoito semanas de treinamento, observou-se um aumento médio de 87,5% na força muscular dinâmica máxima de quadríceps (1-RM) dos voluntários do grupo intervenção, o que está dentro de valores descritos por Humphries et al, 2000, que mostra resultados entre 20 a 200% de aumento na força muscular dinâmica de quadríceps dependendo dos valores iniciais do tipo e do tempo de treinamento aplicado. Esse aumento de força de extensão de joelho é significativamente importante, pois a força de extensão do joelho é um fator de risco independente para quedas e fraturas causadas por osteoporose, (Ngiyen et al, 1993). Esse aumento de força se deve a alterações neurais e adaptações musculares (Resende, 2008).
A associação do treinamento de força muscular e o proprioceptivo foi fundamental para o aumento da mobilidade e capacidade funcional que pode ser relacionado à redução no tempo de realização de TUG em 36%. Nota-se que quanto menor o tempo gasto para realização do teste melhor o equilíbrio (Resende, 2008).
A melhora apresentada no equilíbrio avaliada pela BBS, apesar de mudanças numéricas pequenas, foi consistente, concordando com resultados encontrados por (Madureira et al, 2006).
Bemben, 2000 compara exercícios de baixa intensidade com os de alta intensidade em 25 mulheres na pós menopausa (41 a 60 anos) treinando a 40% (1-RM, 16 repetições) e a 80 % (1-(1-RM, 8 repetições) por seis meses mostrando aumentos de 30 e 40% respectivamente na força dinâmica de quadríceps.
Outro estudo em tentativa clínica randomizada de exercícios fisioterapêuticos dirigidos em trinta pacientes com osteoporose encontrarou melhora significativa no equilíbrio estático medido pelo alcance funcional e aumento da força dinâmica de quadríceps (Mitchell et al, 1998).
Estes dois estudos mostram que programas de exercícios propostos melhoraram os perfis de risco para quedas, mas apresentam limitações pelo número pequeno das amostras e pequeno tempo de duração das intervenções.
Hartard, et al 1996 aplicou treinamento de força muscular em dezesseis mulheres com osteopenia das quais quinze pertenciam ao grupo controle. Apesar de grupo pequeno aplicaram um protocolo de carga adequado de 6 meses de duração duas vezes por semana treinando a 70% de 1RM, apresentando um considerável aumento de força muscular variando entre 44 a 76%, com resultados semelhantes aos encontrados nesta pesquisa.
Kemmler et al, 2002 avaliou a força dinâmica (testes de 1RM) em 137 mulheres na pós menopausa com osteopenia dividas em dois grupos, e observaram aumentou significativo de 43% no leg press no grupo intervenção treinando a 70% de 1-RM por quatorze meses.
Contrariamente, este estudo aponta melhora significativa na qualidade de vida avaliada pelo SF-36, onde valores (tanto para aspectos físicos como para aspectos mentais) foram consideravelmente superiores ao controle e aos valores da linha de base. Esses resultados podem ser relacionados aos benefícios fisiológicos sistêmicos promovidos pelos exercícios, levando a uma melhor capacidade de realizar as atividades de vida diárias. Também relacionamos isto aos efeitos psicológicos do exercício físico, a socialização com outras pacientes e aos baixos níveis iniciais de qualidade de vida.
Madureira et al, 2006 em ensaio clínico randomizado que incluiu 66 mulheres com osteoporose pós menopausa divididas em dois grupos onde um deles, 12 meses de treinamento de equilíbrio uma vez por semana associado a exercícios orientados para casa, obtiveram resultados significativos no equilíbrio, mobilidade e redução do número de quedas.
Swanenburg, et al, 2007 aplicaram três meses de treinamento de força, equilíbrio e coordenação em 24 mulheres com osteoporose ou osteopenia com 65 anos ou mais. Após doze meses, observaram redução do risco de cair (Escala de Berg), e aumento da força muscular de membros inferiores, culminando com uma redução do número de quedas no grupo intervenção (89%), que é um número significativo apesar de ainda ser um estudo piloto.
Nossos valores de redução do número de quedas são semelhantes aos encontrados por outros estudos, embora uma média de 40% (Barnett et al, 2003) ainda não é bem fundamentada, o que é justificável pela diferença das populações e principalmente das intervenções aplicadas.
reduzindo o risco de quedas. Apenas os propostos por Madureira et al, 2006 e Swanenburg et al, 2007 relacionam de forma direta esses resultados com o número de quedas. Contudo os programas de tratamento e os métodos de avaliação são diferentes, dificultando, comparações entre eles.
Uma alta taxa de adesão ao programa de exercícios, a avaliação rigorosa feita por fisioterapeuta cego para o grupo avaliado, o tamanho amostral adequado, o rigor metodológico na prescrição dos exercícios podem ter contribuído para os resultados deste estudo.
A proposta desta pesquisa consistiu na implantação de um programa de treinamento muscular e proprioceptivo que seguisse as recomendações do ACSM, promovendo uma intervenção com rigor em sua prescrição e execução, mas de aplicação simples e facilmente reprodutível.
6.1 LIMITAÇÕES
6.2 PERSPECTIVAS
O atual cenário da saúde brasileira sugere que as medidas clínicas para tratamento de pacientes com osteoporose terão demandas cada vez maiores com o crescente aumento da expectativa de vida da população. Cada vez mais pesquisas apontam o sedentarismo como um dos fatores agravantes para surgimento e evolução da osteoporose e. conseqüentemente, para surgimento de fraturas. Com isso, demonstra-se a importância de programas que promovam e estimulem a atividade física. Estes indispensáveis como adjuvante no tratamento da osteoporose. Nesse contexto, o presente estudo sugere que o protocolo de prevenção de quedas seja implantado nos ambulatórios de reumatologia e geriatria, em centros de reabilitação e no PSF.
7. CONCLUSÕES
8- ANEXOS
8.1 Anexo 1 Artigo Publicado
OSTEOPOROSIS INTERNATIONAL
Artigo: “Progressive load training for the quadriceps muscle associated with proprioception exercises for the prevention of falls in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized controlled trial”.
# $ %& $ ' % ( % " )% *!(% * !+ % % %)" %"!
Este projeto de pesquisa intitulada “Treinamento de Carga Progressiva para Quadríceps
Associado a Exercícios de Propriocepção na prevenção de quedas em Mulheres com
Osteoporose Pós-Menopausa: um ensaio clínico randomizado controlado”, para o qual
você está sendo convidado a participar de forma voluntária, tem como objetivo verificar os
possíveis benefícios que o treinamento de propriocepção e equilíbrio e os exercícios
resistidos podem trazer a pacientes com osteoporose, no que diz respeito a prevenção de
quedas, qualidade de vida, bem como, melhora na função física auto avaliada.
A motivação para desenvolver este estudo, deve-se ao fato de que apesar de existirem várias pesquisas que comprovam a eficácia dos programas de exercício supervisionados em mulheres idosas, apenas um programa de exercício, que visa especificamente mulheres com osteoporose pós-menopausa, como intervenção para prevenção de quedas, foi encontrado. Portanto é importante estudar especificamente essa população, pois o maior risco de fraturas causadas por quedas esta entre mulheres com osteoporose. Para isso será necessário a observação e acompanhamento de um grupo que não será submetido à prática do treinamento. Para a divisão dos grupos será realizada um sorteio.
Os participantes deste projeto serão avaliados por pessoas não envolvidas na pesquisa, e serão atendidos pelo fisioterapeuta Lucas Emmanuel Pedro de Paiva Teixeira. Que pode ser encontrado no Ambulatório de Especialidades de Interlagos, Rua Artur Nascimwnto Júnior - 120 – Jd. Satélitre - CPE 04815-180 – São Paulo, telefone (11)5668-2500. S tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – Email: cepunifesp@epm.br.
Aqueles voluntários submetidos ao grupo de treinamento proprioceptivo, equilíbrio, e exercícios resistidos, associado ao tratamento clínico medicamentoso serão tratados com frequência de duas vezes por semana e o grupo controle apenas com tratamento clínico medicamentoso, conforme sorteio. A pesquisa terá duração de 24 semanas. O horário será estabelecido no período da manhã, conforme conveniência do participante e pesquisador.
Ressalta-se que este procedimento será gratuito, em caso de qualquer desconforto ocasionado pelo tratamento proposto, o participante tem direito a atendimento ambulatorial na Instituição, as informações serão sigilosas e utilizadas apenas com fins de estudo, e a qualquer momento o participante tem direito de recusar-se e retirar-se do estudo. Os resultados obtidos serão apresentados tanto para o participante quanto para a comunidade científica, sendo resguardado o nome dos pacientes.
Desta forma, solicito a sua participação no estudo após ter recebido, lido e entendido as informações, o Termo de Consentimento é feito de livre e espontânea vontade, sendo o mesmo assinado nesta data para que se produza seu efeito ético e legal.
___________________________________________ Data: ____/____/____ Assinatura do paciente
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente para a participação neste estudo.
___________________________________________ Data: ____/____/____ Lucas Emmanuel Pedro de Paiva Teixeira (Pesquisador Principal)
8.4 Anexo 4
Avaliação: T0 ( ) T 06 ( ) T 12 ( ) T 18 ( ) T 24 ( ) 4 semanas após termino( ) Data: ____/____/____
Nome: _______________________________________________________________________ Idade: ___________________________________________ Data Nascimento: ____/____/____
Endereço Residencial: ___________________________________________________________ Telefone: _____________________________________________________________________ Renda Familiar: ___________________________ Renda Individual: _____________________ Número de Pessoas no Domicílio: ____________ Anos de Escolaridade: __________________ Estado Civil: 1.( )Solteiro 2.( )Casado 3.( )Divorciado 4.( )Viúva 5. ( )Outros ______________ Religião: 1. ( )Católica 2. ( )Evangélica 3. ( )Outros __________________________________ Peso: __________ (Kg) Altura: ______________ (cm) IMC: _____________________________ Raça:1( )Branca 2.( )Negra 3.( ) Outra ______________________________________________ Nível de atividade usual: Trabalha( ) Casa( ) Fora( ): Qual Função: ______________________ Afastamento auxilio – doença ( )
Obs.: ________________________________________________________________________ Experiência com Atividade Física Prévia:
1.( )Nenhuma 2.( ) Hidroginástica 3.( ) Natação 4.( )Caminhada 5.( ) Ginástica 6.( ) Outros
Medicamentos: 1.( ) Cálcio 2.( ) Estrógeno 3.( ) Biofosfanatos 4.( ) raloxifeno 5.( ) Ipriflavona 6.( ) Calcitonina 7.( ) Vitamina D
8.( ) Esteróides anabólicos 9.( ) Fluoreto de sódio
10.( ) Outros; Quais? _______ Doenças Associadas:
1.( )Hipertensão arterial não controlada 2.( )Diabetes melito descompensado 3.( )Tireóideopatias descompensadas
4.( )Doenças cardiorespiratórias (isquemia, arritmia, dor precordial, ou broncoespasmo induzido por exercício)
5.( ) Alterações hepáticas
6. ( )Uso de sinvastatina ( )cloroquina ( )depinicilamina
Número de quedas dos seis meses que antecedem o início do tratamento (pesquisa) 0- ( ) 1-( ) 2-( ) 3-( ) se mais de três, quantas? _______
Número de fraturas anteriores á pesquisa?
0- ( ) 1-( ) 2-( ) 3-( ) se mais de três, quantas? _______ Local de ocorrência das fraturas:
1.( ) Fêmur 2.( ) Vétebras 3.( ) Punho
4.( ) Outro; qual? _______
Sintomas Associados: 1.( ) Dor na região lombar
8.5 Anexo 5
Avaliação e acompanhamento dos desfechos clínicos
