Saúde pública: falta de recursos ou de gestão?

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NOTA TÉCNICA

SAÚDE PÚBLICA

FALTA DE RECURSOS OU DE GESTÃO?

Gabriel Leal de Barros

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De acordo com o artigo 196 da Constituição de 1988, a saúde é um direto de todos e dever do estado. Dentre as diversas diretrizes constitucionais e infraconstitucionais relativas ao provimento de serviços de saúde, os conceitos de equidade, universalidade e integralidade estão entre os mais relevantes para a compreensão da obrigação legal dos governos.

No tocante à integralidade do sistema único de saúde (SUS), a constituição define que a gestão do SUS seja tripartite, com os Estados e Municípios desempenhando cada vez mais o papel de planejamento e controle dos programas e ações (em acordo ao inciso VII do artigo 30 da CF 88) e o governo federal atuando na coordenação, financiamento e fiscalização dos recursos aplicados.

Nesse sentido, o que se tem visto nos últimos anos é a crescente descentralização dos serviços de saúde, com Estados e Municípios aumentando suas responsabilidades no

atendimento à população. O diagrama abaixo busca contextualizar a evolução das medidas de caráter legal e normativas que viabilizaram a prerrogativa definida no inciso VII do artigo 30 da CF, quanto às responsabilidades dos governos regionais.

1. A Lei 8.142/90 estabelece que os estados e municípios devam contar com: Fundo de Saúde, Conselho de Saúde, Plano de Saúde, Relatório de Gestão, Contrapartida de recursos para saúde no orçamento e comissão para elaborar plano de carreira, cargos e salários.

2. O Decreto 1.232/94 estabeleceu as condições e a forma de repasse automático e regular de recursos do Fundo Nacional da Saúde (FNS) para os fundos de saúde estaduais e municipais.

3. A Norma Operacional Básica 01/92 tratou de habilitar os municípios quanto à gestão do sistema de saúde municipal e de atenção básica, como forma de descentralizar a execução dos serviços de saúde.

4. A Norma Operacional Básica 96/02 tornou obrigatória a atenção básica de todos os municípios.

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5. Por fim, o Pacto pela Saúde/06 substitui os processos de habilitação pela adesão tripartite ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), documento renovado anualmente onde constam as metas e responsabilidades de cada ente da federação.

Ocorre que dentre as diversas auditorias realizadas pelo Tribunal de Contas da União (TCU), identificou-se descumprimentos em relação à Lei 8.142/90. De acordo com o relatório e parecer prévio sobre as contas do governo relativas ao ano de 2010, em 2009 a maioria dos estados ainda estavam construindo seus planos de saúde, enquanto nos municípios, para os que já o tinham, não significavam efetivamente em um instrumento

de gestão. Ainda de acordo com o relator, Ministro Aroldo Cedraz, “apenas 55% dos

municípios apresentavam relatório de gestão aprovado pelo respectivo conselho de

saúde em 2009 e apenas 13,7% dos municípios contavam com Fundo de Saúde”.

Adicionalmente, ainda que parte dos estados elabore seus Relatórios de Gestão, diversas auditorias do TCU apontam para sua precariedade como instrumento de transparência e prestação de contas. Do ponto de vista do governo federal, a gestão efetuada pelo Ministério da Saúde é falha e dispõe de informações de baixa confidencialidade e segurança, uma vez que os cadastros nacionais apresentam inconsistências nos dados e faltam informações que comprovem as transferências fundo a fundo.

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Quanto aos Recursos para a Saúde

No tocante à destinação de verbas orçamentárias para a função saúde, de acordo com o

diagnóstico de Medici, “os recursos orçamentários autorizados para a pasta saúde

aumentaram de R$ 53 para R$81 bilhões” de 2007 a 2011. Para o ano de 2012 não será

diferente, uma vez que o orçamento aprovado destina mais R$11,2 bilhões para o MS (R$ 92,1 bilhões).

Nesse sentido, há um inequívoco aumento dos recursos federais destinados a saúde. Ocorre que diante da crescente descentralização da execução destas verbas via transferências a estados e municípios as aplicações diretas por parte do governo federal são cada vez menores, conforme visualizado no gráfico abaixo:

Execução Orçamentária da Função Saúde por modalidade de aplicação - Recursos

Liquidados de acordo com a LOA na qual estavam consignadas

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A despeito do volume total de recursos autorizados no orçamento federal e transferidos aos governos regionais registrarem expansão sistemática (em concordância com a regra definida anteriormente e regulamentada pela Emenda 291_{), o contingenciamento de verbas para a função}

mostra-se relevante, de acordo com Medici:

“... ainda que os recursos venham aumentando, o gasto real do Ministério da Saúde tem

sido muito aquém do autorizado pelo orçamento. Nos últimos anos sistematicamente mais de 10% dos recursos deixam de ser pagos, o que representa um valor muito elevado frente ao clamor pela falta de recursos para o setor que frequentemente é usado como desculpa.“

Dos Programas e sua Execução Orçamentária

A despeito de grande parte das despesas do orçamento da saúde possuir natureza de custeio, portanto de elevada execução orçamentária, é nos investimentos onde se concentra o contingenciamento de verbas. De acordo com dados do Senado Federal, a execução orçamentária dos investimentos da função saúde em 2011 foram de 44% ante 50% no ano anterior.

Execução Orçamentária dos Investimentos da Função Saúde _– GND 4 + 5 ex- elemento 66

Eixo da Esquerda em R$ bilhões e da Direita em %

1 _{A regulamentação da EC-29 institui os critérios e limites de aplicação financeira para os governos federal (despesas do}

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Fonte: Senado Federal

A despeito do MS possuir cerca de 13 programas com dotação orçamentária indicada na LOA de 2011, 3 programas em especial respondem por mais de 90% da execução orçamentária do ministério: Assistência Ambulatorial e Hospitalar Especializada (1), Atenção Básica em Saúde (II) e Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (III).

O programa I concentra as ações voltadas aos procedimentos de média e alta complexidade – cerca de 60% da despesa total dos programas – enquanto o programa II representa cerca de 25% dos gastos com equipes de Saúde da Família e agentes comunitários de saúde. Apesar dos avanços em termos de número de leitos, novos serviços de atendimento móvel de urgência (SAMU), unidades de pronto atendimento (UPA), ampliação de parcerias com hospitais filantrópicos, extensão do número de equipes de saúde da família e aumento de sua cobertura, há uma série de falhas e irregularidades apontadas pela auditoria realizada pelo TCU.

Em relação ao programa III, de acordo com MS houve um aumento de aproximadamente 30% no número de farmácias privadas cadastradas na ação Farmácia Popular, bem como a expansão do número de transferências a estados e municípios para a compra de medicamentos.

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

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Dentre as diferentes constatações de falhas no processo de planejamento e controle voltados a detecção de erros e fraudes nos diferentes programas e ações, o que mais chama a atenção e constitui-se em grande parte das causas de irregularidades encontradas em auditoria do TCU é tamanha ineficiência da gestão pública e a incrível ausência de práticas básicas de gestão orçamentária, planejamento de gastos e controle de custos.

Alguns trechos e passagens do relatório de auditoria do TCU retratam bem a inabilidade dos gestores públicos de alocar de maneira eficiente a extração de renda da sociedade na forma de provimento de bens e serviços de saúde. Com este padrão de (in)eficiência torna-se dificílimo garantir a efetividade com capilaridade dos serviços públicos de saúde.

“A capacidade de monitoramento e controle do MS é bastante limitada”

“Apesar dos indicativos de irregularidades algumas empresas não tiveram suspensas a sua

conexão com o sistema de autorização de compras ou mesmo tiveram seus pagamentos

bloqueados”

“... a seleção de medicamentos não leva em consideração as necessidades da população.”

“Apesar da importância do instrumento, foi constatado que estados e municípios a

formulam como uma mera formalidade, sem vinculação com o que é praticado. Ela não é atualizada

física e financeiramente e também não é feito seu monitoramento, de forma a acompanhar o que foi

produzido em comparação com o planejado”

“... muitas secretarias de saúde não realizam o acompanhamento e a fiscalização dos

contratos”

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“Outras irregularidades apontadas foram: repasses sistemáticos de recursos a

cooperativas, ONGs, OSCIPs, sem contrato formalizado e sem justificativas legais; ausência de

contrapartida financeira do município e/ou do estado para cofinanciamento das ações e serviços

custeadas pelo Fundo Municipal de Saúde; realização de pagamentos à rede privada sem a

formalização de contratos; inexistência/irregularidade na realização de procedimento licitatório para

aquisição de 223 serviços de saúde dos estabelecimentos privados; ausência de documentação

comprobatória (notas fiscais) dos pagamentos realizados a prestadores de serviços do SUS”

“Na promoção da saúde, falta uma postura pró-ativa frente aos problemas da população, que

envolve o diagnóstico precoce, a programação e a implementação de atividades segundo critérios

de risco à saúde, priorizando a solução dos problemas mais frequentes, bem como a promoção e o

desenvolvimento de ações intersetoriais, com parcerias integradas a projetos sociais e setores

afins”

Informações Relevantes

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Referências Bibliográficas

MEDICI, ANDRÉ. A Regulamentação da EC-29 e o Financiamento da Saúde no Brasil TCU. Relatório e Parecer Prévio sobre as Contas do Governo da República. Exercício de 2010

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em:<

http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/area/342/acoes-e-programas.html > _____________. Disponível em:< http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php > PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA. Disponível em:<

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