Construção e validação de um instrumento
de classificação de pacientes pediátricos
Construction and validation of an instrument for
classification of pediatric patients
Ariane Polidoro Dini
1Edinêis de Brito Guirardello
1Autor correspondente
Ariane Polidoro Dini
Rua Vital Brasil, 251, Zeferino Vaz, Campinas, SP, Brasil. CEP: 13083-888 [email protected]
1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.
Resumo
Objetivo: Construir, validar o conteúdo e verificar a confiabilidade interavaliadores de um instrumento para a classificação de pacientes pediátricos.
Métodos: Estudo misto com referencial quantitativo, sendo o delineamento descritivo exploratório para a validação do conteúdo do instrumento realizado pela Técnica Delphi seguido por desenho correlacional para avaliar a confiabilidade interavaliadores.
Resultados: Após quatro fases da Técnica Delphi, o instrumento ficou constituído por 11 indicadores de demanda de cuidado e cada um por quatro situações graduadas refletindo o aumento da necessidade de enfermagem. Obteve-se nível de confiabilidade ótimo para cinco indicadores; bom para cinco e apenas um indicador com fraco nível de confiabilidade.
Conclusão: Foi construído e validado o conteúdo do instrumento para classificar pacientes pediátricos em cinco categorias de cuidados com confiabilidade satisfatória.
Abstract
Objective: To construct a tool for classification of pediatric patients, validate its content, and assess the inter-rater reliability.
Methods: This is a quantitative study in which a mixed method was used. Validity of its content was assessed through a descriptive exploratory design using the Delphi technique. Inter-rater reliability was then assessed with a correlational design.
Results: After four stages of use of the Delphi technique, the instrument was composed of 11 care demand indicators. Each of them comprised one-to-four situations of graded complexity, that reflected increasing intensity of nursing need. The reliability levels as optimal, good, and weak were obtained for five, five, and one indicators, respectively.
Conclusion: The content of the instrument was constructed and validated with satisfactory reliability to classify pediatric patients into five healthcare categories.
Descritores
Cuidado da criança/classificação; Avaliação em saúde; Enfermagem pediátrica; Estudos de validação; Carga de trabalho
Keywords
Child care/classification; Health evaluation; Pediatric nursing; Validation studies; Workload
Submetido
25 de Março de 2012
Aceito
Introdução
A hospitalização em pediatria é tida como uma
oportunidade para que a criança e seus
responsá-veis vivenciem a recuperação da enfermidade, bem
como ampliem seus conhecimentos de promoção à
saúde para manutenção de seu desenvolvimento e
prevenção de novas internações.
(1)Na gestão de unidades de internações pediátricas
os desafios para assegurar os padrões de segurança e
qualidade assistencial exigem que a caracterização do
perfil da clientela seja considerada, pois apenas o
co-nhecimento da porcentagem de ocupação dos leitos
não é suficiente para decisões gerenciais.
(2-4)Desde a década de 1970, com a finalidade de
ca-racterizar o perfil assistencial, foram difundidos os
Sistemas de Classificação de Pacientes (SCP) como
método para estimar, quantificar e avaliar a
deman-da de cuideman-dados de enfermagem por grupos de
pa-cientes, categorizando-os, de acordo com a
neces-sidade de cuidados requeridos, em um período de
tempo específico.
(3)Além disso, no final da década
de 1980, os dados obtidos da aplicação de SCP têm
sido indicados para fundamentar o planejamento
de custos no que se refere à necessidade de recursos
humanos e materiais.
(4)Atualmente, a utilização de SCP contribui para
facilitar a comunicação entre enfermeiros
assisten-ciais e gerentes, promover a capacitação dos
profis-sionais por competências para assistir as diferentes
categorias de cuidado, fundamentar o
dimensiona-mento de pessoal, o remanejadimensiona-mento e a alocação
diária de profissionais.
(5-8)A necessidade de instrumentos e conceitos de
categorias específicos para pacientes pediátricos
foi apontada em 2011, em um estudo que
vali-dou a conceituação de cinco categorias de
cui-dados para a pediatria.
(9)No entanto, o mesmo
estudo não indicou nenhum instrumento que
viabilizasse a classificação de pacientes nas
cate-gorias conceituadas.
(9)Dessa forma, este estudo teve como objetivo
construir, validar o conteúdo e verificar a
confiabi-lidade interavaliadores de um instrumento para a
classificação de pacientes pediátricos em cinco
cate-gorias de cuidados.
Métodos
Trata-se de um estudo misto com referencial
quanti-tativo ocorrido em duas fases sequenciais [QUAN
→-quan]. Na primeira fase foi utilizado delineamento
descritivo exploratório para a construção e a
valida-ção do conteúdo do instrumento e na segunda fase
foi utilizado o desenho correlacional para avaliar a
confiabilidade interavaliadores do instrumento.
Para construir um instrumento objetivo, no
es-tilo avaliação de fatores, foram considerados
refe-renciais conceituais consagrados sobre SCP.
(3,4)A cada indicador foram atribuídas quatro
si-tuações graduadas de um a quatro pontos de forma
crescente quanto às necessidades de cuidados.
A validação do conteúdo do instrumento foi
rea-lizada por um grupo de juízes com o uso da
técni-ca
Delphi
.
(10)Os critérios de inclusão para compor o
grupo de juízes foram: possuir a graduação em
enfer-magem, tempo de experiência na assistência em
pe-diatria, na gerência ou na docência igual ou superior
a cinco anos e realização de pesquisas na construção
de instrumentos de classificação de pacientes.
Nessas condições, participaram 19 enfermeiras,
cujo tempo de formação variou entre cinco e 23
anos; seis atuavam na assistência, cinco em atividades
gerenciais e oito na docência. Quanto à qualificação
profissional, quatro enfermeiras possuíam apenas o
curso de graduação, seis especialização
lato-sensu
e
nove haviam cursado pós-graduação
stricto-sensu
(três
delas com mestrado e seis com doutorado).
A técnica
Delphi
foi viabilizada por correio
ele-trônico com a apresentação do estudo e a solicitação
de julgamento do conteúdo do instrumento
quan-to à clareza e à pertinência na redação de cada
in-dicador e pontuações. Esta técnica permite etapas
consecutivas para a obtenção de, no mínimo, 70%
de concordância com o conteúdo do instrumento.
Níveis de consenso inferiores exigiram modificações
de conteúdo e nova etapa de análise até a obtenção
do nível de concordância estabelecido.
(10)coleta de dados ocorreu em um único dia, sendo
que os pacientes foram avaliados com a aplicação
do instrumento de forma simultânea por duas
enfermeiras pós-graduandas, com experiência em
pediatria, após a assinatura do Termo de
Consen-timento pelos familiares. Os dados foram
anali-sados com o uso do coeficiente de
Kappa
,
sen-do considerasen-do como ótima confiabilidade (K ≥
0,75), boa confiabilidade (0,41 ≤ k ≤ 0,74) e fraca
confiabilidade para valores abaixo de 0,40.
(11)O desenvolvimento do estudo atendeu as
nor-mas nacionais e internacionais de ética em pesquisa
envolvendo seres humanos.
Resultados
A construção inicial do instrumento foi composta
por dez indicadores de cuidado e foram necessárias
quatro etapas da técnica
Delphi
, para validar o
con-teúdo de todos os indicadores e respectivas
pontua-ções (Tabela 1).
Após as quatro etapas da técnica
Delphi
, o
ins-trumento obteve sua configuração final (Tabela 2).
Na avaliação da confiabilidade
interavalia-dor, o instrumento foi aplicado em 42
pacien-tes pediátricos por duas enfermeiras ao mesmo
tempo (Tabela 3).
Tabela 1.
Porcentagem de concordância dos juízes com o conteúdo do instrumento
Indicador* Delphi 1 Delphi 2 Delphi 3 Delphi 4
Conceito Pontos Conceito Pontos Pontos Pontos
I-1 Pertinência 77 46 92 62 57 71
Clareza 62 54 92 69 71 71
I-2 Pertinência 100 92 92 92 -
-Clareza 46 85 92 92 -
-I-3 Pertinência 100 92 100 100 -
-Clareza 54 62 100 100 -
-I-4 Pertinência 92 77 100 85 -
-Clareza 85 69 100 100 -
-I-5 Pertinência 92 77 100 100 -
-Clareza 54 69 100 100 -
-I-6 Pertinência 92 23 92 54 79
Clareza 46 46 100 85 86
-I-7 Pertinência 92 46 100 69 71
-Clareza 69 69 100 69 86
-I-8 Pertinência 100 54 92 46 93
-Clareza 62 54 92 85 86
-I-9 Pertinência 85 77 100 54 57 86
Clareza 62 43 100 69 93 79
I-10 Pertinência - - 100 92 -
-Clareza - - 92 85 -
-I-11 Pertinência - - 100 77 -
-Clareza - - 92 85 -
-I-12 Pertinência 77 46 - - -
-Clareza 62 38 - - -
Tabela 2.
Instrumento de classificação de pacientes pediátricos - ICPP
Atividade: possibilidade de manutenção de atividades compatíveis com a idade de desenvolvimento, exercitando as habilidades pertinentes a cada idade e interagindo com acompanhante, equipe ou com outras crianças para sorrir, brincar, conversar, etc.
1 Desenvolvimento de atividades compatíveis com a faixa etária 2 Sonolento
3 Hipoativo ou Hiperativo ou Déficit no desenvolvimento 4 Inconsciente ou sedado ou coma vigil
Intervalo de Aferição de Controles: necessidade de observação e controle de dados como sinais vitais, pressão venosa central, glicemia capilar, balanço hídrico.
1 6/6 horas 2 4/4 horas 3 2/2 horas
4 Intervalo menor de 2 horas
Oxigenação: capacidade da criança ou do adolescente de manter a permeabilidade de vias aéreas, ventilação e oxigenação normais.
1 Respiração espontânea, sem necessidade de oxigenoterapia ou de desobstrução de vias aéreas 2 Respiração espontânea com necessidade de desobstrução de vias aéreas por instilação de soro
3 Respiração espontânea com necessidade de desobstrução de vias aéreas por aspiração de secreções e/ou necessidade de oxigenoterapia 4 Ventilação Mecânica (Não Invasiva ou Invasiva)
Terapêutica medicamentosa: necessidade da criança ou do adolescente receber medicações.
1 Não necessita de medicamentos
2 Necessidades de medicamentos por via tópica, inalatória, ocular e/ou oral
3 Necessidades de medicamentos por sondas ou via parenteral (subcutânea, intramuscular ou intravenoso) 4 Uso de fármacos vasoativos e/ou hemoderivados e/ou quimioterápicos
Integridade cutâneo mucosa: necessidade de manutenção ou restauração da integridade cutâneo-mucosa.
1 Pele íntegra sem alteração da cor em toda a área corpórea 2 Necessidade de curativo superficial, de pequeno porte
3 Presença de hiperemia (pontos de pressão ou períneo) ou sinais flogísticos em qualquer local da superfície corpórea que necessite de curativo de médio porte
4 Presença de lesão com deiscência ou secreção com necessidade de curativo de grande porte
Alimentação e Hidratação: capacidade da criança ou do adolescente de ingerir alimentos sozinho, com auxílio, por sondas ou via parenteral.
1 Via oral de forma independente ou seio materno exclusivo 2 Via oral com auxílio e paciente colaborativo
3 Sondas (gástrica, enteral ou gastrostomia)
4 Nutrição parenteral ou via oral com paciente apresentando dificuldade de deglutição ou risco para aspiração
Eliminações: capacidade da criança ou do adolescente de apresentar eliminações urinária e intestinal sozinha, e/ou necessidade de uso de sondas.
1 Vaso sanitário sem auxílio 2 Vaso sanitário com auxílio
3 Fraldas (necessidade de um profissional para a troca) ou sonda vesical de demora
4 Sonda vesical de alívio ou estomas ou uso de comadre ou urinol ou fraldas (necessidade de dois profissionais para a troca)
Higiene Corporal: capacidade da criança ou do adolescente de realizar, necessitar de auxílio ou depender totalmente para a higiene corporal.
1 Banho de aspersão sem auxílio 2 Banho de aspersão com auxílio 3 Banho de imersão ou banho em cadeira
4 Banho no leito ou na incubadora ou necessidade de mais de um profissional da enfermagem para a realização de qualquer banho
Discussão
Os resultados do estudo têm como limitação o tipo
de confiabilidade utilizado, e a não verificação da
consistência interna do instrumento, bem como a
avaliação de sua validade de construto.
Este estudo permitiu construir, validar o
con-teúdo e avaliar a confiabilidade interavaliadores
do ICPP nas cinco categorias de cuidado
con-ceituadas na literatura como cuidados mínimos,
intermediários, alta dependência, semi-intensivo
e intensivos.
(9)A consideração de cinco categorias de
cuida-dos foi similar ao instrumento de Fugulin para
pacientes adultos da clínica cirúrgica e diferiu dos
instrumentos de
Perroca
para pacientes adultos
Mobilidade e Deambulação: capacidade da criança ou do adolescente de mobilizar voluntariamente o corpo ou seguimentos corporais
1 Deambulação sem auxílio
2 Repouso no leito mobiliza-se sem auxílio
3 Repouso no leito mobiliza-se com auxílio ou deambula com auxílio 4 Restrito no leito, totalmente dependente para mudança de decúbito
Participação do Acompanhante: desempenho do acompanhante para realizar cuidados e atender necessidades da criança ou adolescente
1 Acompanhante reconhece as necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e consegue atendê-las 2 Acompanhante buscando informações para atender necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico
3 Acompanhante tem dificuldade em reconhecer algumas necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e é resistente à busca de auxílio e a mudanças
4 Acompanhante parece não estar atento, nem se interessar quanto às necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico e/ou desacompanhado
Rede de Apoio e Suporte: apoio com o qual a criança pode contar durante sua permanência no hospital.
1 Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o durante todo o tempo 2 Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o por mais de 12 horas ao dia 3 Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o durante menos de 12 horas ao dia 4 Desacompanhado
Legenda: Escala para classificação de pacientes: 11 - 17 pontos: Cuidados mínimos; 18 - 23 pontos: Cuidados intermediários; 24 - 30 pontos: Cuidados de alta dependência; 31 - 37 pontos: Cuidados semi-intensivos 38 - 44 pontos: Cuidados intensivos
Tabela 2.
Continuação
Tabela 3.
Valores de Kappa para todos os indicadores do instrumento de classificação de pacientes pediátricos
Indicadores
Níveis de confiabilidade Fraca
k≤0,40
Boa 0,41 ≤ k ≥ 0,74
Ótima ≥0,75
Atividade 0,38
Intervalo aferição controles 0,41
Terapêutica medicamentosa 0,84
Oxigenação 0,86
Integridade cutâneo mucosa 0,60
Mobilidade e deambulação 0,66
Higiene corporal 0,67
Alimentação e hidratação 0,60
Eliminações 0,84
Participação acompanhante 0,82
Rede de apoio e suporte 0,81
em cinco categorias de cuidados com
confiabilida-de satisfatória.
Colaborações
Dini AP e Guirardello EB declaram que
contribuí-ram com a concepção e projeto, análise e
interpre-tação dos dados; redação do artigo, revisão crítica
relevante do conteúdo intelectual e aprovação final
da versão a ser publicada.
Referências
1. Mello DF, Lima RA.[Technical attainment, practical success and practical knowledge: hermeneutical bases for child nursing care]. Rev Latinoam Enferm. 2009;17(4):580-5. Portuguese.
2. Melleiro MM, Tronchin DM. [Perception of companions-users and nurses about the quality of care in pediatric units]. Acta Paul Enferm. 2010;23(5):646-51. Portuguese.
3. Giovannetti P. Understanding patient classification systems. J Nurs Adm. 1979;9(2):4-9.
4. De Groot HA. Patient classification system evaluation. Part 1: Essential system elements. J Nurs Adm. 1989;19(6):30-5.
5. Fugulin FM, Gaidzinski RR, Kurcgant P. Patient classification system: identification of the patient care profile at hospitalization units of the UH-USP. Rev Latinoam Enferm 2005; 13(1):72-8. Portuguese. 6. Perroca MG, EK AC. Utilization of patient classification systems in
Swedish hospitals and the degree of satisfaction among nursing staff. J. Nurs Manage. 2007;15: 472-80.
7. Rainio AK, Ohinmaa AE. Assessment of nursing management and utilization of nursing resources with the RAFAELA patient classification system- case study from the general wards of one central hospital. J Clin Nurs. 2005;14(6):674-84.
8. Harper K, McCully C. Acuity systems dialogue and patient classification system essentials. Nurs Adm Q. 2007;31(4):284-99.
9. Dini AP, Fugulin FM, Veríssimo Mde L, Guirardello Ede B. [Pediatric Patient Classification System: Construction and Validation of care categories]. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(3):575-80. Portuguese. 10. Akins RB, Tolson H, Cole BR. Stability of response characteristics of a
Delphi panel: application of bootstrap data expansion. BMC Med Res Method 2005; 5:37.
11. Viera AJ, Garrett JM. Understanding interobserver agreement: the kappa statistic. Fam Med. 2005; 37(5):360-3.
12. Santos F, Rogenski NM, Baptista CM, Fugulin FM. Patient classification system: a proposal to complement the instrument by Fugulin et al. Rev Latinoam Enferm. 2007;15(5):980-5.
13. Perroca MG. Development and content validity of the new version of a patient classification instrument. Rev Latinoam Enferm. 2011;19(1):58-66.
14. Bochembuzio L, Gaidzinsk RR. [Instrument for classification of neonates in according of dependence degree of nursing´s care]. Acta Paul Enferm. 2005;18(4):382-9. Portuguese.
