Avaliação de um serviço de at enção
int egral à saúde do adolescent e
Evaluatio n o f a co mp re he nsive
ad o le sce nt he alth care se rvice
1 Dep artam en to d e Med icin a Prev en t iv a , Un iv ersid a d e Fed era l d a Ba h ia . Ru a Reit or M igu el Ca lm on s/no, Sa lv a d or, BA 40110- 100, Bra sil. form igli@u fb a .b r la u rop ort o@u ol.com .b r 2 Dep a rt a m en t o d e Sa ú d e, Un iv ersid a d e Est a d u a l d e Feira d e Sa n t a n a . BR 116, Km 3, Ca m p u s Un iv ersit á rio, Feira d e Sa n t a n a , BA 44031- 460, Bra sil. n ep a @z ip m a il.com .b r 3 Secret a ria d a Sa ú d e d o Est a d o d a Ba h ia . Cen t ro Ad m in ist ra t iv o d a Ba h ia , 4aAv en id a , Pla t a form a 6, La d o B, Sa lv a d or, BA 41750- 300, Bra sil.
Vera Lú cia Alm eid a Form igli 1 M a ria Con ceiçã o Oliv eira Cost a 2 La u ro An t on io Port o 1,3
Abst ract Th e a u t h ors eva lu a t e t h e Ad olescen t Hea lt h Clin ic in t h e Em a ú s com m u n it y in Belém , Pa rá , Bra z il w it h rega rd t o cov era ge, a d eq u a cy, a ccessib ilit y, a n d u t iliz a t ion for t h e p eriod 1994 t o 1996. Cov era ge w a s ca lcu la t ed on t h e b a sis of clin ica l record s a n d in form a t ion collect ed from t h e t a rget p op u la t ion . Ad eq u a cy w a s a n a lyz ed by com p a rin g t h e serv ice p erform a n ce w it h goa ls est a blish ed by PAHO/W HO for t h is k in d of in st it u t ion . Accessibilit y a n d u t iliz a t ion p a t t ern s w ere eva lu a t ed from in form a t ion obt a in ed by a p op u la t ion -ba sed su rvey a m on g a d olescen t s liv in g in t h e a rea . Resu lt s sh ow ed : a go o d d egree o f p ro gra m a d eq u a cy v i s- à - v i s t h e f i n a l p u rp o se, a l-t h ou gh som e a d ju sl-t m en l-t s a re n eed ed , esp ecia lly in h u m a n resou rces; la ck of b a rriers l-t o u ser a c-cess; rea son a b le cov era ge, d esp it e t h e low p rop ort ion of con su lt a t ion s b y a d olescen t s; a n d u t i-liz a t ion p a t t ern com p a t ib le w it h t h e serv ice p rov ision p rofile, m a in ly d irect ed t ow a rd s cu ra t iv e a n d in d iv id u a l ca re. Recom m en d a t ion s a re m a d e t o rev ise t h e h egem on ic h ea lt h ca re m od el t o em p h a siz e p reven t ive, collect ive, a n d ed u ca t ion a l a ct iv it ies.
Key words Ad olescen t Hea lt h ; Hea lt h Serv ice; Eva lu a t ion ; Hea lt h Serv ice Covera ge
Resumo Fora m a v a lia d os a cob ert u ra , a a d eq u a çã o, a a cessib ilid a d e e o p a d rã o d e u t iliz a çã o d o Serv iço d e Sa ú d e d os Ad olescen t es d a com u n id a d e d e Em a ú s, Belém , Pa rá , n o p eríod o d e 1994 a 1996. A cob ert u ra foi est im a d a com b a se n os regist ros d a u n id a d e d e sa ú d e e d e in form a ções colh id a s ju n t o à p op u la çã o- a lv o; a a d eq u a çã o foi a n a lisa d a p or com p a ra çã o com a s con d ições est a b elecid a s p a ra esse t ip o d e serv iço p ela OPS/OM S; a a cessib ilid a d e e o p a d rã o d e u t iliz a çã o fora m a v a lia d os t om a n d o- se p or b a se in q u érit o p op u la cion a l com os a d olescen t es d a á rea . Os resu lt a d o s a p o n t a ra m : b o m gra u d e a d eq u a çã o d o p ro gra m a à su a f i n a li d a d e, n ecessi t a n d o a ju st es, esp ecia lm en t e n o it em recu rsos h u m a n os; in ex ist ên cia d e b a rreira s d e a cesso d os u su á rios a o serv iço; cob ert u ra d a s a ções sa t isfa t ória , em b ora com b a ix a con cen t ra çã o d e a t en d im en -t os p or a d olescen -t e; p a d rã o d e u -t iliz a çã o com p a -t ív el com o p erfil d e ofer-t a , d irecion a d o p rin ci-p a lm en t e à a ssist ên cia cu ra t iv a e in d iv id u a l. Recom en d a ções sã o feit a s n o sen t id o d e rev ert er o m od elo a ssist en cia l p rev a lecen t e, d e m od o a en fa t iz a r a t iv id a d es p rev en t iv a s, colet iv a s e ed u ca -t iva s com m a ior p o-t en cia l d e efe-t iv id a d e p a ra a p rom oçã o d a sa ú d e d a p op u la çã o a d olescen -t e.
Int rodução
Segu n d o a Orga n iza çã o Mu n d ia l d e Sa ú d e (OMS), a a d o lescên cia é u m a eta p a evo lu tiva caracterizad a p elo d esen volvim en to b iop sicos-social, d elim itad a p ela faixa en tre 10 e 19 an os q u e, em geral, se in icia com as m u d an ças cor-p orais d a cor-p u b erd ad e e term in a com a in serção so cia l, p ro fissio n a l e eco n ô m ica (Silb er et a l., 1992).
No s p a íses em d esen vo lvim en to, h á cerca d e q u a tro d éca d a s vem sen d o reco n h ecid a a im p ortân cia d em ográfica d a faixa ad olescen te, visto qu e este gru p o, além d e rep resen tar ap ro-xim a d a m en te 25% d a p o p u la çã o gera l, tem seu s p rin cip ais riscos à saú d e e cau sas d e m or-b im ortalid ad e relacion ad os ao m eio am or-b ien te, co m d esta q u e p a ra a s co n seq ü ên cia s d a vio lên cia, os aciden tes e a con tam in ação p or d oen -ças, resu ltan tes d as p recárias con d ições d e vi-d a e in iq ü ivi-d a vi-d e so cia l a q u e está su b m etivi-d a a m aior p arte d as p op u lações d esses p aíses (Oje-d a et al., 1985; Gu im arães, 1994).
No Brasil, d ad os d a Fu n d ação In stitu to Bra-sileiro d e Geografia e Estatística (IBGE) d e 1996 revela ra m u m to ta l d e 34 m ilh õ es d e a d o les-cen tes, rep resen tan d o cerca d e 21% d a p op u la-ção. No Mu n icíp io de Belém , 23% da p op u lação en co n tra va -se n a fa ixa etá ria d e 10 a 19 a n o s (IBGE, 1997).
Trad icion alm en te, três critérios são con si-d era si-d o s, si-d o p o n to si-d e vista si-d a sa ú si-d e p ú b lica , qu an d o se trata d e p riorizar a assistên cia à saú -d e co m o -d em a n -d a so cia l: m a gn itu -d e, tra n scen d ên cia e vu ln erab ilid ad e. En tretan to, con -form e ressaltam Ayres & Fran ça Jr. (1996), n ão existe u m a p ersp ectiva ú n ica p a ra fo rm u la r p rogram as d e aten ção à saú d e d o ad olescen te. Os ad olescen tes n ão con stitu em u m gru p o h o-m ogên eo, o-m as sio-m u o-m con ju n to d e in d ivid u a-lid ad es, e os critérios técn icos n ão recob rem a to ta lid a d e d o s in teresses e sa ú d e d o s a d o les-cen tes. Com esta s ob serva ções, os a u tores re-con h ecem qu e é ju stificad o o d esen volvim en to d e ações p rogram áticas voltad as à ad olescên cia, p or tratarse d e u m gru p o social qu e se en -con tra em fase d e im p ortan tes tran sform ações b io ló gica s e m en ta is, a rticu la d a s a u m red i-m en sion a i-m en to d e id en tid a d es d e p a p éis sociais. O gru p o ad olescen te se caracteriza tam -b ém p o r ser fecu n d o e recep tivo à p reven çã o, às m u d an ças, ao estím u lo p ara o au tocon h eci-m en to e au xílio n o seu p rocesso d e in d ivid u ação, m atu ração e in serção social, esp ecialm en -te os adolescen -tes caren -tes, cu jo acesso à in for-m ação é p recário e ocasion al, aléfor-m d e sistefor-m a d e en sin o n ã o co n trib u ir p a ra o seu p ro cesso p len o d e socialização (Ayres & Fran ça Jr., 1996).
As n ecessid a d es d e sa ú d e n a a d olescên cia extra p o la m o s a sp ecto s o rgâ n ico -b io ló gico s, q u e têm n este gru p o p eq u en a exp ressão com o d em an d a aos serviços d e saú d e. Desse m od o, a a p reen sã o d a s ca ra cterística s so cia is d a a d o -lescên cia p od e in stru m en talizar in terven ções co m m a io r p o ten cia l d e efetivid a d e (Ayres, 1990). Po r o u tro la d o, a a b o rd a gem m u ltip ro -fission al q u e já foi in stitu cion alizad a em m u i-tos p rogram as, freq ü en tem en te red u z-se à so-m a d e d iferen tes sa b eres, sen d o in su ficien te p a ra ro m p er co m o en fo q u e clín ico a ssisten -cial. Para Ayres (1990), qu e p articip a de u m a ex-p eriên cia d iferen cia d a d e a ten çã o à sa ú d e d o adolescen te n o Cen tro de Saú de-Escola Sam u el Pesso a , em Sã o Pa u lo, é n ecessá rio m o d ifica r os p ressu p ostos cien tífico-id eológicos e os m é-tod os d esse p rocesso d e trab alh o coletivo, com o in tu ito d e ad eq u á-los às n ecessid ad es esp e-cíficas d o ad olescen te.
A organ ização de p rogram as voltados à saú d e d o ad olescen te requ er, efetivam en te, a con -sideração das dim en sões social e coletiva, abor-d aabor-d as abor-d e form a m u ltip rofission al e in terabor-d isci-p lin ar, en volven d o os d iferen tes asisci-p ectos q u e in teragem n o cotid ian o d os ad olescen tes e n o co n texto em q u e estã o in serid o s, p ro cu ra n d o ad ap tar os con teú d os d esses p rogram as às d i-feren tes m od alid ad es d e d em an d as in d ivid u ais e coletivas.
A m a io r o u m en o r efetivid a d e d esses p ro gram as, p or su a vez, está relacion ad a, en tre ou -tro s a sp ecto s, a o seu gra u d e a d eq u a çã o a o s o b jetivo s, à a cessib ilid a d e e co b ertu ra d a p o -p u lação à qu al se d estin a.
No ca m p o d a a va lia çã o em sa ú d e, a lgu n s a trib u tos exp ressa m a s con d ições d o serviço/ p rogram a e a in teração en tre este e seu ob jeto, sem o qu al o p rocesso d e trab alh o n ão se reali-za, n em são ob tid os os resu ltad os p reten d id os. A co b ertu ra e a a cessib ilid a d e rela cio n a m -se com a d isp on ib ilid ad e e d istrib u ição social d os serviços d e saú d e (Silva & Form igli, 1994). Este tip o de avaliação p ode ser con siderado u m p ré-req u isito p ara a an álise d as d em ais características d os serviços, u m a vez q u e, p ara se d iscu -tir a qu alid ad e técn ico-cien tífica, efetivid ad e e satisfação do u su ário, é n ecessário qu e as ações d e sa ú d e seja m p relim in a rm en te oferecid a s à p op u lação (Silva et al., 1995). Tais atrib u tos ga-n h a m esp ecia l relevâ ga-n cia ga-n a ga-n o ssa rea lid a d e, em qu e o acesso u n iversal aos serviços d e saú -d e, in -d isp en sável p ara garan tir a eq ü i-d a-d e n o aten d im en to, ain d a qu e garan tid o con stitu cio-n alm ecio-n te, cio-n ão se cocio-n cretiza p ara a m aioria d a p op u lação.
o-se à elaboração de m odelos qu e orien tam o p lan eja m elan to d a d istrib u içã o d o s ser viço s (Ulan -glert et a l., 1987; Un -glert, 1990). Ma s h á u m a ten d ên cia a en ten d ê-la d e m o d o m a is a m p lo, n a s su a s d im en sõ es geo grá fica , eco n ô m ica , cu ltu ral e fu n cion al ou organ izacion al. Daí d e-p reen d e-se q u e é u m a trib u to d ee-p en d en te d e características d o serviço – localização geográ-fica , m o d o d e fu n cio n a m en to, a co lh im en to, cu sto s, h o rá rio s d e a ten d im en to, d isp o n ib ili-d a ili-d e ili-d e p ro fissio n a is, ili-d o u su á rio –, ili-d o p o ili-d er aqu isitivo, d o local d e m orad ia, d a d isp on ib ili-d aili-d e ili-d e tem p o – e ili-d a relação en tre am b os, em q u e p od em ser in clu íd os os asp ectos cu ltu rais – n orm as e técn icas d o serviço ad eq u ad as aos valores, rep resen tações, h áb itos e costu m es d a p op u lação.
A cob ertu ra reflete a in teração en tre os ser-viço s e a p o p u la çã o, esta n d o rela cio n a d a , a o m esm o tem p o, com a d isp on ib ilid ad e d o servi-ço, com o seu grau d e acessib ilid ad e e su a u tili-zação p ela clien tela. O p ad rão d e u tilitili-zação d o serviço é tam b ém d eterm in ad o p or fatores re-la cio n a d o s a o ser viço e a o u su á rio. Segu n d o Ayres (1990), os m otivos d a p rocu ra d e u m ser-viço d e saú d e são exp ressão, p or u m lad o, d as rep resen tações q u e o u su ário faz d as su as n e-cessid a d es e, p or ou tro, d a in terp reta çã o d es-sas n ecessid ad es p elos p rofission ais d e saú d e. É im p o rta n te sa lien ta r, en treta n to, q u e o p ri-m eiro a sp ecto so fre a in flu ên cia d o segu n d o, n a m ed id a em qu e as rep resen tações d os u su á-rios en con tram -se im p regn ad as p elo m od o co-m o a co-m ed icin a ap reen d e e in terp reta os fen ô-m en os d a vid a.
Em 1993, em Belém – Pa rá , n a In stitu içã o Rep ú b lica d e Em aú s, en tid ad e filan tróp ica qu e h á 25 an os p resta assistên cia a crian ças e ad o-lescen tes d e b aixo n ível sócio-econ ôm ico m e-d ian te e-d iferen tes p rojetos q u e en volvem ativi-d a ativi-d es p ro fissio n a is e p ro fissio n a liza n tes, re-crea tiva s, cu ltu ra is e ed u ca cio n a is, fo i co n s-tru íd o e im p lan tad o u m serviço m u ltip rofission al d e saú d e p ara aterofission d im erofission to d os ad olescerofission -tes assistid os p ela In stitu ição.
O Serviço d e Saú d e d e Em aú s (SSE) p resta-va aten d im en to clín ico p ara ad olescen tes, p rén a ta l p a ra gesta rén tes a d o lescerén tes, p la rén eja -m en to fa-m iliar, aten di-m en to de far-m ácia e fito-terap ia, p ed iatria (p rioritariam en te p ara filh os d e a d o lescen tes), a ten d im en to d e p eq u en o s p roced im en tos, od on tologia cu rativa e p reven -tiva. Esta in iciativa foi p ossível com os recu rsos d a Fu n d ação MacArth u r – Estad os Un id os, p or m eio d a p rem iação d e u m Projeto p ara Saú d e, cu ja equ ip e foi form ad a com p rofission ais e es-tagiários d a Un iversid ad e, Secretarias Estad u al e Mu n icip al d e Saú d e e d e Ed u cação.
Com o d ecorrer d a im p lem en tação d o ser-viço, fo i verifica d a a n ecessid a d e d e m u ltip li-ca r a s a çõ es p a ra a m p lia r a co b ertu ra e o b ter m aior im p acto n a p rom oção da saúde e p reven ção d e agravos en tre os ad olescen tes d a com u -n id ad e. Dessa form a, a p artir d e 1997, já com o ap oio d a Fu n d ação Kellogg, vem sen d o d esen -volvid o ou tro p rojeto q u e tem com o ob jetivos a sen sib iliza çã o, ca p a cita çã o e m u ltip lica çã o d as ações d e saú d e in tegral n a in fân cia e ad olescên cia en tre os p róp rios ad olescen tes, ed u -cad ores, p rofessores e líd eres d a com u n id ad e.
O p resen te estu d o p reten d e avaliar o Servi-ço d e Sa ú d e d e Em a ú s n o triên io 1994-96, n o q u e d iz resp eito à su a co b ertu ra , a d eq u a çã o, acessib ilid ad e e u tilização, com vistas a su b si-d ia r p ro cesso s si-d e m u si-d a n ça s n o a ten si-d im en to q u e p ossam p rod u zir tran sform ações n a reali-d areali-d e reali-d e saú reali-d e reali-d os areali-d olescen tes reali-d a área.
M et odologia
O bjet o da avaliação
O SSE tin h a co m o p rin cip a l o b jetivo, n a su a criação, a im p lan tação d e u m m od elo d e aten -d im en to in tegral, m u lti-d iscip lin ar e a-d eq u a-d o à clien tela, visan d o: à m elh oria d as con d ições d e sa ú d e d o s a d o lescen tes d a co m u n id a d e; à a m p lia çã o d o con h ecim en to sob re sexu a lid a -d e, com vistas à a-d oção -d e com p ortam en to se-xu al resp on sável; à red u ção d os ín d ices d e gra-vid ez p recoce e n ão p lan ejad a.
A p op u lação-alvo d o p rogram a con stitu ía-se d e cerca d e 1.200 ad olescen tes (en tre 10 e 19 a n o s) in serid o s n o s d iferen tes p ro jeto s/ a tivi-d ativi-d es tivi-d esen volvitivi-d os p ela In stitu ição Rep ú b li-ca d e Em aú s.
Este trab alh o faz p arte d e u m p rojeto m ais a m p lo d e a va lia çã o d o Ser viço d e Sa ú d e d e Em a ú s. O m o d elo d esen h a d o ten ta se a p roxi-m ar da totalidade de uroxi-m serviço diferen ciado de aten ção a ad olescen tes, con tem p lan d o: a) an á-lise d o con texto em q u e se in sere o serviço d e saú d e; b ) p erfis d a p op u lação d e ad olescen tes d a área d e ab ran gên cia d o p rojeto (p op u lação-a lvo ) e d lação-a p o p u llação-a çã o lação-a ten d id lação-a n o s d iferen tes serviços d a u n id ad e; c) avaliação p rop riam en te d ita d o serviço, p or in term éd io d os segu in -tes atrib u tos: cob ertu ra, ad equ ação, acessib ili-d aili-d e, p aili-d rão ili-d e u tilização, q u aliili-d aili-d e técn ico-cien tífica, efetivid ad e e satisfação d o u su ário.
-ra e p ad rão d e u tilização. A ad eq u ação está re-la cion a d a à d isp on ib ilid a d e d o serviço, d esd e qu e estru tu rad o e fu n cion an d o d e acord o com as fin alid ad es às qu ais se p rop õe. Por su a vez, a acessib ilid ad e d iz resp eito à existên cia ou n ão d e b arreiras ao u so d o serviço p elo u su ário. Sa-tisfeita s esta s p rem issa s, b u sca -se sa b er em qu e m ed id a o serviço aten d e à p op u lação-alvo, o qu e im p lica verificar a cob ertu ra oferecid a e, fin a lm en te, co n h ecer o p a d rã o d e u tiliza çã o d os serviços p or p arte d a clien tela.
Conceit uação dos at ribut os
Co n sid ero u se a d eq u a çã o o gra u d e su ficiên -cia (q u a n tita tiva e q u a lita tiva ) d a ca p a cid a d e in stalad a d o serviço em relação à b ase p op u la-cio n a l à q u a l se d estin a e d e co m p a tib ilid a d e d o s req u isito s esp ecífico s d e fu n cio n a m en to com a fin alid ad e a qu e se p rop õe. No caso d es-te estu d o, foi u tilizad a com o referên cia a n oção d e “co n d içõ es d e eficiên cia” d a Orga n iza çã o Pa n -a m erica n a d e Sa ú d e (OPS) e d a OMS, esp ecífica esp a ra ser viço s a m b u la to ria is d e a ten -çã o d e a d o lescen tes, q u e co rresp o n d e a u m
“con ju n t o d e ca ra ct eríst ica s q u e d ev em reu n ir os recu rsos d e u m serviço p ara aten d er, com eficiên cia, às n ecessid ad es d e saú d e d e u m a p op u la çã o, en t en d en d o se com o recu rsos os h u m a -n os, físicos, t ec-n ológicos e d e co-n h ecim e-n t os”
(OPS/ OMS/ Fu n d ación Kellogg, 1996:13). Acessib ilid ad e foi d efin id a com o a p ossib i-lid a d e d e o co n su m id o r o b ter o s ser viço s d e qu e n ecessita n o tem p o op ortu n o e local ap ro-p riad o, em q u an tid ad e su ficien te e a u m cu sto ra zo á vel ( Vu o ri, 1988); a cesso, p a ra o m esm o au tor, corresp on d e à rem oção d e ob stácu los fí-sicos, fin an ceiros e ou tros p ara a u tilização d os serviços d isp on íveis (Vu ori, 1991). A acessib ild a ild e fo i en ten ild iild a n este estu ild o n a s su a s ild im en sões geográfica, econ ôim ica, cu ltu ral e fu n -cion al ou organ iza-cion al (OPS, 1978 ap u dUn
-glert et al., 1987).
Foi u tilizad o o con ceito d e cob ertu ra efeva d a OMS (1981:29), o qu al corresp on d e à u ti-liza çã o d o s ser viço s p ela p o p u la çã o, exp res-sa n d o “a p rop orçã o d e p essoa s q u e n ecessit a m d e u m serv iço e o receb em , efet iv a m en t e, n u m d eterm in ad o p eríod o”.
O p ad rão d e u tilização referese à freq ü ên -cia e à fo rm a co m o o s ser viço s sã o u tiliza d o s p ela clien tela , b u sca n d o -se en ten d er a té q u e p o n to a s d eterm in a çõ es d essa esco lh a fo ra m orien tad as p or n ecessid ad es d e saú d e ou esti-veram relacion ad as ao p róp rio p ad rão d e ofer-ta d o serviço.
Procediment os para avaliação dos at ribut os
• A a va lia çã o d a a d eq u a çã o, n a su a verten te q u alitativa, foi realizad a p ela com p aração d as ca ra cterística s gera is d o serviço d e Em a ú s n o a n o d e 1996, co m o s critério s reco m en d a d o s p ela OPS/ OMS p ara avaliação d e con d ições d e eficiên cia d os Serviços d e Aten ção Am b u lato-rial d e Ad olescen tes, qu e en volve os iten s: p ro-gram ação e ad m in istração; n orm as e p roced i-m en tos; ed u cação p ara a saú d e; serviços d a co-m u n id a d e e p a rticip a çã o co co-m u n itá ria ; recu r-sos h u m a n os; estru tu ra física ; recu rr-sos m a te-ria is; in su m o s e ser viço s d e a p o io. Ca d a u m a dessas áreas tem áticas é in tegrada p or u m elen -co d e su b iten s q u e se -co n stitu em em req u isi-to s n ecessá rio s a o a d eq u a d o fu n cio n a m en isi-to d o serviço. O a ten d im en to d e ca d a u m d esses su b iten s receb e p on tu ações m áxim as d iferen -ciad as segu n d o seu grau d e relevân cia: 2, 3, 5, 10, 15 e 1, 1, 2, 5, 7 p o n to s, resp ectiva m en te, p a ra o cu m p rim en to p a rcia l d o s req u isito s (OPS/ OMS/ Fu n d ación Kellogg, 1996). O som a-tó rio d o s p o n to s o b tid o s em ca d a item é ex-p resso em ex-p ercen tu ais ex-p ara com ex-p aração com a som a total d esejável. A d eterm in ação d os p on -tos p ara cad a u m d os su b iten s n o n osso estu d o to m o u co m o referên cia a p o n tu a çã o d a OPS/ OMS, ch egan d o-se a u m p ercen tu al total d e al-can ce d e cad a u m d os gran d es iten s. Estes p ecen tu a is, p o r su a vez, fo ra m cla ssifica d o s a r-b itra ria m en te em : a ) in a d eq u a d o – a r-b a ixo d e 50%; p arcialm en te ad eq u ad o – en tre 50 e 70%; ad equ ad o – acim a d e 70%.
A adequação quan titativa do serviço foi an alisad a p or m eio d a p rod u ção d e serviços, com -p aran do o n ú m ero m édio de aten dim en tos efe-tiva m en te rea liza d o s co m a q u eles esp era d o s en tre os an os de 1994-1996, de acordo com a ca-pacidade in stalada de recursos hum an os da un i-dade, utilizan do-se os p arâm etros de p rogram a-ção adotados pelo Program a de Aten a-ção à Saúde In tegral d o Ad olescen te – PROSAD (MS, 1993). • Fo ra m a d o ta d o s d o is p ro ced im en to s p a ra calcu lar a cob ertu ra:
a ) u tiliza n d o in fo rm a çõ es leva n ta d a s n a u n id ad e d e saú d e e ju n to à In stitu ição Em aú s, m ed ian te os segu in tes in d icad ores:
n ú m ero d e ad olescen tes in scritos n o serviço en tre 1994 e 1996;
;
p op u lação aten d id a p ela In stitu ição Em aú s n o m esm o p eríod o
n ú m ero m éd io d e aten d im en tos realizad os p or an o n a un idade de saúde en tre 1994 e 1996
;
b ) ca lcu la n d o -se a ta xa d e u tiliza çã o d o s serviços n os ú ltim os três m eses do an o de 1996, colh id a d iretam en te ju n to aos ad olescen tes d a área.
• A a cessib ilid a d e e o p a d rã o d e u tiliza çã o d os serviços foram avaliad os com b ase em u m in q u érito p o p u la cio n a l rea liza d o co m u m a a -m ostra d e ad olescen tes, u tilizan d o-se qu estio-n ário ap licad o p or p essoal treiestio-n ad o.
Foi realizad a u m a am ostragem aleatória es-tra tifica d a . Ca lcu lo u -se q u e seria n ecessá rio estu d ar 401 ad olescen tes, con sid eran d o-se u m n ú m ero total estim ad o d e 1.200 ad olescen tes, u m a p ro p o rçã o esp era d a d e 50% (a q u ela q u e exigiria o m aior “n”), u m n ível d e con fian ça d e 95%, e u m gra u d e p recisã o d e 5%. Os a d o les-cen tes foram estratificad os con form e o p rojeto in stitu cion al n o q u al estavam in serid os – Art e d e Viver, Mercad o Form al d e Trabalh o, Oratório Fest ivo, Op erário Au t ôn om o, Ciran d a, Escolae
o u tro s. Ten to u -se selecio n a r a lea to ria m en te p ara p articip ar d a am ostra a m esm a p rop orção d e a d o lescen tes en co n tra d a n o u n iverso p a ra cad a u m d esses estratos. Con tu d o, p or p rob le-m a s o p era cio n a is, n ã o se o b teve esta p ro p o r-cion alid ad e p reten d id a.
Para aferição da acessibilidade foi in vestiga-d a a existên cia vestiga-d e b arreiras vestiga-d e orvestiga-d em geográfi-ca (com p ergu n tas com o: qu al a distân cia ap ro-xim ada en tre o SSE e a su a casa? Você u tiliza al-gu m m eio d e tran sp orte?), econ ôm ica (Qu an to você gasta p ara vir ao serviço d e saú d e?) e fu n cion al (Qu an to tem p o você esp era n orm alm en -te p ara ser a-ten d id o?). Os d ad os foram an alisa-d os p elos segu in tes in alisa-d icaalisa-d ores: p ercen tu al alisa-d e ad olescen tes q u e con sid eram o serviço p róxi-m o o u d ista n te d a resid ên cia ; p ercen tu a l d e adolescen tes qu e referem a u tilização ou n ão de m eio d e tran sp orte; m ed ian as d e tem p o gasto p ara d eslocar-se d e casa ao serviço d e saú d e e d e tem p o d e esp era p ara aten d im en to.
O p ad rão d e u tilização foi an alisad o valen -d o -se -d e q u estõ es so b re co n h ecim en to a res-p eito dos serviços oferecidos, freqü ên cia da u lização d os serviços n os ú ltim os três m eses, ti-p os d e serviço freq ü en tad os e as razões alega-d as p ara a p rocu ra alega-d o serviço.
Os d ad os referen tes à ad equ ação e à cob er-tu ra fo ra m p ro cessa d o s m a n u a lm en te. Pa ra o estu d o d a acessib ilid ad e e u tilização foi criad o u m b an co d e d ad os n o ed itor d e d ad os d o p ro-gra m a St a t ist ica l Pa ck a ge for t h e Socia l Scien -ces(SPSS) (Noru sis, 1986), e p rocessad as as
fre-qü ên cias sim p les e as tab u lações cru zad as.
Result ados
Adequação
Segu n d o o s critério s esta b elecid o s, o ser viço d e Em aú s alcan çou , em m éd ia, cerca d e 67,3% de adequação, situan do-se, p ortan to, com o p ar-cialm en te ad equ ad o. A ru b rica recu rsos h u m an os teve d esem p ean h o coan sid era d o ian a d eq u a -d o, os iten s serviços -d a com u n i-d d e/ p articip a-çã o co m u n itá ria , recu rso s gera is/ ser viço s d e ap oio e n orm as/ p roced im en tos foram p arcial-m en te ad eq u ad os e as áreas d e p rograarcial-m ação/ a d m in istra çã o, ed u ca çã o p a ra a sa ú d e, recu r-so s m a teria is e estru tu ra física o b tivera m d e-sem p en h o satisfatório (Tab ela 1).
A u n id a d e p o ssu ía n o p erío d o sete p ro fis-sion ais d e saú d e – d ois p ed iatras, gin ecologis-ta, farm acêu tica, p sicólogo, od on tólogo, au xiliar d e en ferm agem , com cap acid ad e d e aten -d im en to -d e 11.520 aten -d im en tos/ an o, -d e acor-d o co m a n o rm a acor-d e acor-d o is a ten acor-d im en to s/ h o ra ad otad a p elo PROSAD p ara acom p an h am en to d o crescim en to e d esen volvim en to (MS, 1993), e con sid eran d o a jorn ad a d e trab alh o d e cad a u m d o s p ro fissio n a is. Fo ra m rea liza d o s 2.780 aten d im en tos n os três an os, o q u e rep resen ta, em m éd ia, cerca d e 927 aten d im en tos/ an o, ou seja, 8% d o esp erad o.
Acessibilidade
Foram en trevistad os p or m eio d e in qu érito 456 ad olescen tes cu ja d istrib u ição p or sexo e id ad e en con tra-se n a Tab ela 2. Dos 449 casos válid os quan to à in form ação sobre sexo, 247 (55%) eram d o sexo fem in in o e 202 (45%) d o sexo m ascu
li-Tab e la 1
De se mp e nho p re co nizad o e o b se rvad o p o r áre as te máticas. Se rviço d e Saúd e d e Emaús, Be lé m, Pará, 1996.
It em/ Desempenho Preconizado O bservado
n n %
1) Pro g ramação e ad ministração 110 81 73,6 2) No rmas e p ro ce d ime nto s 160 106 66,3 3) Ed ucação p ara saúd e 150 112 74,7 4) Se rviço s d a co munid ad e / 120 70 58,3
Particip ação co munitária
5) Re curso s humano s 150 62 41,3 6) Estrutura física 100 100 100,0 7) Re curso s mate riais 100 77 77,0 8) Re curso s g e rais e se rviço s d e ap o io 110 65 59,1
n o. As m ed ian as d as id ad es foram sem elh an tes en tre os sexos: 14,5 an os p ara as m en in as e 14,9 an os p ara os m en in os.
A q u estã o so b re a p ercep çã o d a d istâ n cia d o Serviço foi feita ap en as p ara 248 ad olescen -tes q u e in form aram con h ecer o SSE, ten d o si-d o ob tisi-d as 225 resp ostas e p ersi-d isi-d a a in form a-ção em 23 casos (9,3%). Dos 225 ad olescen tes, 86 (38,2%) con sid eraram o Serviço p róxim o d a residên cia e 32 (14,2%) o con sideraram distan te; ou tros 96 en trevistad os (42,7%) q u an tificaram a d istân cia em tem p o, p erfazen d o u m a m ed ia-n a d e 33,2 m iia-n u tos gastos p ara d eslocar-se d a ca sa a té a u n id a d e d e sa ú d e; 11 a d o lescen tes (4,9%) n ão sou b eram resp on d er à qu estão.
Dos 248 en trevistados qu e con h eciam o Ser-viço, 226 resp on d eram sob re o m eio d e d eslo-ca m en to : 121 a d o lescen tes n ã o u sa va m q u a l-q u er m eio d e tran sp orte p ara ir d e casa à u n i-d ai-d e i-d e saú i-d e; 105 ai-d olescen tes (46,5%) referi-ra m a u tiliza çã o d e m eio d e treferi-ra n sp o rte p a referi-ra d eslo ca m en to a té a u n id a d e d e sa ú d e, sen d o qu e cem d eles u saram tran sp orte coletivo, gas-tan d o em m éd ia R$ 0,80.
O tem p o d e esp era p a ra a ten d im en to fo i q u a n tifica d o p o r 138 a d o lescen tes, fica n d o a m ed ian a em torn o d e 22,5 m in u tos. Esta red u -ção d o u n iverso p od e ser exp licad a p elo fato d e n em to d o s o s a d o lescen tes co n h eced o res d o serviço o h averem u tilizad o em algu m m om en -to, n ão ten do, p ortan -to, a exp eriên cia de agu ar-d ar o aten ar-d im en to.
Cobert ura
• Cálculo com base nos regist ros do serviço
A u n id a d e in form ou a in scriçã o d e 1.288 a d o-lescen tes n os d iferen tes serviços, en tre 1994 e 1996. Para u m a clien tela estim ad a d e 1.200, is-to rep resen ta 107% d e cob ertu ra n os três an os.
Co n sid era n d o a m éd ia d e 927 a ten d im en to s an u ais realizad os p ela u n id ad e d e saú d e, já ci-tad a an teriorm en te, con clu i-se q u e cad a ad o-lescen te teve, em m éd ia , 0,7 a ten d im en to p or a n o. Ca so seja refeito o cá lcu lo d a co b ertu ra co n sid era n d o a co n cen tra çã o d e d o is a ten d i-m en tos/ a n o recoi-m en d a d a p elo Min istério d a Saú d e, verifica-se qu e foram alcan çad os an u al-m en te 38,6% d os ad olescen tes.
• Cálculo com base no inquérit o populacional
A ta xa d e u tiliza çã o d o s ser viço s n o s ú ltim o s três m eses in fo rm a d a p elo s a d o lescen tes en -trevistad os foi d e 31,8%. Esta taxa d e u tilização, tran sp osta p ara a p op u lação d e ad olescen tes e estim a d a p a ra o a n o, co rresp o n d eria a 1.508 aten d im en tos/ an o, o q u e p rop iciaria u m a co-b ertu ra d e 62,8% e 1,3 a ten d im en to s/ a d o les-cen te, valores acim a d aqu eles en con trad os va-len d o-se d os registros d o serviço.
Padrão de ut ilização
In icialm en te, foi in q u irid o o grau d e con h eci-m en to gera l d o s a d o lescen tes eeci-m rela çã o a o serviço: 434 ad olescen tes resp on d eram à qu es-tão, ocorren d o p erd a d e in form ação em 22 ca-sos (4,8%), sen d o 16 d o sexo fem in in o (6,5%) e 6 d o sexo m ascu lin o (3%). En tre os qu e resp on -d eram , 248 (57,1%) relataram con h ecer a u n i-d a i-d e i-d e sa ú i-d e i-d e Em a ú s. Destes, 141 (56,9%) era m m en in a s e 103 (41,5%) era m m en in o s, ocorren d o p erd a d e in form ação sob re sexo em qu atro resp ostas p ositivas e três n egativas.
Na Tab ela 3 ob serva-se q u e o aten d im en to clín ico revelou -se o serviço m ais con h ecido, se-gu id o d e o d o n to lo gia e gin eco lo gia . To d o s o s ser viço s d a u n id a d e, à exceçã o d e fa rm á cia e cu ra tivo s era m m a is co n h ecid o s p o r a d o les-cen tes d o sexo fem in in o.
Tab e la 2
Ad o le sce nte s se g und o se xo e id ad e . Emaús, Be lé m, Pará, 1996.
Idade Sexo Tot al
Fe minino Masculino Ig no rad o
n % n % n % n %
10-14 121 49,4 68 34,0 1 14,3 190 42,0
15-16 76 31,0 84 42,0 5 71,4 165 36,5
17-19 48 19,6 48 24,0 1 14,3 97 21,5
Tot al 245* 100,0 200* 100,0 7 100,0 452 100,0
Ho u ve 424 resp o sta s vá lid a s so b re u tiliza -ção d e serviços; em 32 casos (7%) n ão foi ob ti-d a a in form ação, sen ti-d o 21 (8,5%) m en in as e 11 (5,4%) m en in os. Ocorreu ain d a p erd a d e in for-m ação sob re sexo efor-m sete resp ostas n egativas. Ob servou se q u e 135 en trevistad os (31,8%) in -form aram ter u tilizad o a u n id ad e d e saú d e n os ú ltim os três m eses, sen d o 86 m en in as (38,1%) e 49 m en in os (25,7%).
Na Ta b ela 4 verifica -se q u e o ser viço m a is freqü en tad o foi o aten d im en to clín ico, segu id o d o gin ecológico e od on tológico. Os serviços d e cu ra tivo s, o d o n to ló gico e d e fa rm á cia fo ra m m ais u tilizad os p or ad olescen tes d o sexo m as-cu lin o.
O p rin cip a l m o tivo d e p ro cu ra d o ser viço rela ta d o p o r a d o lescen tes d e a m b o s o s sexo s fo i a p ercep çã o d e a lgu m a gra vo à sa ú d e ( Ta -b ela 5). As d iferen ças n os p ad rões en tre os se-xos correram p or con ta d e m aiores p ercen tu ais d e m otivos d e d oen ças, p rob lem as od on tológi-co s e a cid en tes en tre o s m en in o s, en q u a n to qu e gravidez, aten dim en to aos filh os e an ticon -cep ção são referid os ap en as p elas m en in as.
Discussão
Os resu ltad os ob tid os in d icam q u e a oferta d e ser viço s d a u n id a d e d e Em a ú s a p resen ta , em geral, u m a com p osição tecn ológica, organ iza-cio n a l e fu n iza-cio n a l p a rcia lm en te a d eq u a d a a o aten d im en to d as n ecessid ad es d e saú d e d a p o-p u la çã o a d o lescen te, o-p o d en d o -se in ferir q u e
o s in stru m en to s d e tra b a lh o estã o, d e m o d o geral, ap rop riad os p ara o seu ob jeto esp ecífico, segu n d o o m o d elo d e in terven çã o esta b eleci-d o, e as recom en eleci-d ações eleci-d a OPS/ OMS p ara este tip o d e serviço. Em relação à estru tu ra física e d e recu rso s m a teria is, o Ser viço d e Sa ú d e d e Em aú s ap resen ta b oas con d ições d e aten d er à clien tela d e crian ças e ad olescen tes, ten d o si-d o co n stru ísi-d o e eq u ip a si-d o co m este o b jetivo. Do m esm o m odo, a adequ ação é satisfatória n o q u e d iz resp eito à existên cia d e a tivid a d es d e ed u ca çã o p a ra a sa ú d e e d e p rogra m a çã o/ a d -m in istração. En tretan to, a -m etod ologia d e ava-liação u tilizad a p erm itiu a id en tificação d e al-gu m as áreas críticas n o serviço.
As in su ficiên cias ap on tadas n os iten s recu rso s gera is/ ser viço s d e a p o io e ser viço s d a co -m u n id ad e/ p articip ação co-m u n itária reflete-m , resp ectivam en te, a au sên cia d e u m lab oratório p a ra a p o io d ia gn ó stico n a u n id a d e e a in su fi-cien te articu lação com os serviços e organ iza-ções com u n itárias, b em com o a falta d e p arti-cip ação d essas organ izações n as ativid ad es d o serviço d e saú d e.
O b a ixo d esem p en h o n o q u e se refere a o s recu rsos h u m an os é exp licad o p ela n ão d isp o-n ib ilid ad e p erm ao-n eo-n te d e algu o-n s tip os d e p ro-fission ais – com o p sicólogo e assisten te social – p a ra in tegra r u m a eq u ip e m u ltid iscip lin a r d esejável, b em com o a au sên cia d e esp ecialis-tas p ara in tercon su lecialis-tas – p siq u iatra, p sico-p d agogo, n u tricion ista, recread or e ou tras esp e-cialid ad es m éd icas. A p rin cip al d ificu ld ad e é a falta d e u m vín cu lo form al in stitu cion al qu e
le-Tab e la 3
Tip o s d e ate nd ime nto o fe re cid o s p e lo Se rviço d e Saúd e , se g und o p e rce p ção d o s ad o le sce nte s d a co munid ad e . Emaús, Be lé m, Pará, 1996.
Tipos de at endiment o Sexo Tot al
Fe minino Masculino
n %* n %* n %*
Clínico 88 64,2 52 53,1 140 59,6
O d o nto ló g ico 69 50,4 44 44,9 113 48,1 Gine co ló g ico 76 55,5 17 17,3 93 39,6
Farmácia 33 24,1 29 29,6 62 26,4
Curativo s 20 14,6 27 27,6 47 20,0
Plane jame nto familiar 2 1,5 1 1,0 3 1,3
Pré -natal 3 2,2 – 0,0 3 1,3
Não sab e e sp e cificar 12 8,8 15 15,3 27 11,5
Tot al de adolescent es 137** 98** 235***
* Pe rce ntuais calculad o s so b re o núme ro d e ad o le sce nte s; alg uns d e ste s co nhe ciam mais d e um se rviço .
** Não fo i o b tid a e sta info rmação d e q uatro ad o le sce nte s d o se xo fe minino (2,8% d as ad o le sce nte s q ue co nhe ciam o se rviço ) e cinco d o se xo masculino (4,9% d o s ad o le sce nte s q ue co nhe ciam o se rviço ).
gitim e o trab alh o d esses agen tes n a com u n id a-d e e estab eleça u m a rotin a a-d e trab alh o cotd ia-n a . Isto se exp lica p elo fa to d e Em a ú s ser u m ser viço n ã o govern a m en ta l e d ep en d en te em relação a recu rsos fin an ceiros, d eterm in an d o a in serçã o d e p ro fissio n a is d e fo rm a q u a se vo -lu n ta rista . Aq u eles q u e têm p erm a n ecid o d e form a in in terru p ta n o serviço p erten cem à Un versid ad e ou à Secretaria d e Saú d e. Porém , d i-ficu ld ad es op eracion ais, tais com o in com p ati-b ilid ad e d e carga h orária d a Un iversid ad e e fal-ta d e u m acord o form al en tre a Com u n id ad e d e
Em aú s e o sistem a p ú b lico d e saú d e, n o p erío-d o estu erío-d aerío-d o, erío-d ificu ltava o p rocesso erío-d e aerío-d esão d e ou tros p rofission ais e im p ed ia q u e as ativid aativid es fossem execu taativid as sem solu ção ativid e con -tin u id ad e.
A an álise d a p rod u tivid ad e d os recu rsos h u -m an os, qu e exp ressa a ad equ ação qu an titativa d a p restação d o serviço, tam b ém sofreu os reflexo s d essa situ a çã o d e in sta b ilid a d e d e vín cu lo e d e carga h orária d os p rofission ais. Con -sid eran d o u m a b ase p op u lacion al estim ad a d e 1.200 ad olescen tes, caso fosse cu m p rid a a n
or-Tab e la 5
Mo tivo s d a p ro cura ao Se rviço re fe rid o s p e lo s ad o le sce nte s. Emaús, Be lé m, Pará, 1996.
M ot ivos da procura Sexo Tot al
Fe minino Masculino
n %* n %* n %*
Do e nças 26 34,2 31 67,4 57 46,7
Gravid e z 27 35,5 – 0,0 27 22,1
Pro b le mas o d o nto ló g ico s 7 9,2 9 19,6 16 13,1
Acid e nte s 2 2,6 7 15,2 9 7,4
Ate nd ime nto ao s filho s 8 10,5 – 0,0 8 6,6
Antico nce p ção 6 7,9 – 0,0 6 4,9
Aco mp anhame nto / O rie ntação 3 3,9 1 2,2 4 3,3
Tot al de adolescent es 76** 46** 122***
* Pe rce ntuais calculad o s so b re o núme ro d e ad o le sce nte s; alg uns d e ste s p ro curaram o se rviço p o r mais d e um mo tivo . ** Não fo i o b tid a e sta info rmação d e d e z ad o le sce nte s d o se xo fe minino (11,6% d as ad o le sce nte s
q ue fre q üe ntaram o se rviço ) e trê s d o se xo masculino (6,1% d o s ad o le sce nte s q ue fre q üe ntaram o se rviço ). *** Fo ram e xcluíd o s d e ste to tal o s se te ad o le sce nte s co m se xo ig no rad o .
Tab e la 4
Se rviço s fre q üe ntad o s p e lo s ad o le sce nte s no s último s trê s me se s. Emaús, Be lé m, Pará, 1996.
Serviços freqüent ados Sexo Tot al
Fe minino Masculino
n %* n %* n %*
Clínico 50 59,5 27 57,4 77 58,8
Gine co ló g ico 38 45,2 4 ** 8,5 42 32,1 O d o nto ló g ico 15 17,9 12 25,5 27 20,6
Pré -natal 9 10,7 – 0,0 9 6,9
Farmácia 4 4,8 4 8,5 8 6,1
Curativo s 2 2,4 6 12,8 8 6,1
Tot al de adolescent es 84*** 47*** 131****
* Pe rce ntuais calculad o s so b re o núme ro d e ad o le sce nte s; alg uns d e ste s fre q üe ntaram mais d e um se rviço . ** Este achad o p o d e se r atrib uíd o a situaçõ e s e m q ue o d iag nó stico d a p arce ira ho uve sse d e mand ad o a p re se nça d o co mp anhe iro (p ré -natal, antico nce p ção , DST) o u aind a a e rro s d e re g istro d e d ad o s. Estas hip ó te se s não p ud e ram se r ve rificad as.
m a d e d ois aten d im en tos/ ad olescen te/ an o, re-com en d ad a p elo PROSAD, os trab alh ad ores d a u n id a d e d everia m rea liza r, p elo m en o s, 2.400 a ten d im en to s/ a n o. Este n ú m ero rep resen ta cerca d e d u as vezes e m eia os 927 aten d im en to s efetiva m en te rea liza d o s, q u e co rresp o n -d em a 0,7 a ten -d im en to / a -d o lescen te, m u ito ab aixo d o p arâm etro n orm atizad o. Estes resu ltad os en con tram se su b estim ad os p ela n ão in clu sã o d e a lgu m a s a tivid a d es co letiva s e ed u -cativas realizad as p ela equ ip e, com o p alestras, tra b a lh o s em gru p o e extra m u ro s, n ã o ca p ta -d a s p elos in stru m en tos -d e registro rotin eiros, u tilizad os com o fon tes d e d ad os n este estu d o, o s q u a is sã o h isto rica m en te vo lta d o s p a ra a s ativid ad es in d ivid u ais. Além d isso, a d ificu ld a-d e a-d e a-d isp o n ib iliza r ca rga h o rá ria a-d o p esso a l d e saú d e e d os p róp rios ad olescen tes p ara es-sa s a çõ es, q u e o co rrem , em gra n d e p a rte d a s vezes, em fin a is d e sem a n a , fa z co m q u e esse tip o d e ativid ad es ain d a n ão seja exp ressivo n o serviço d e Em aú s.
O recu rso a u m in q u érito p op u lacion al p a-ra a va lia r a a cessib ilid a d e e a u tiliza çã o d o s ser viço s d a u n id a d e, a p esa r d a s d ificu ld a d es qu e acarreta, teve com o ob jetivo con h ecer com m a io r p recisã o o p a d rã o d e u tiliza çã o e seu s d eterm in a n tes, visa n d o o tim iza r o s recu rso s d isp o n íveis p a ra a ten d im en to, a sp ecto esp e-cialm en te im p ortan te n u m con texto d e escas-sez d e recu rsos p ara a saú d e.
Neste p on to, d eve ser m ais u m a vez ressal-tad o qu e se ob teve u m a d iferen te p rop orcion a-lid ad e en tre a am ostra e o u n iverso, com rela-çã o a o s d iferen tes gru p o s co n stitu tivo s d o s m esm o s. Desse m o d o, em b o ra o n ú m ero d e a d o lescen tes estu d a d o s ten h a sid o m a is d o qu e su ficien te, d eve-se ter cau tela n a gen eralização d os resu ltad os d o in qu érito p ara a p op u -lação de adolescen tes da área. No caso deste estu d o h á ain d a q u e con sid erar o n ú m ero d e in -form ações n ão ob tid as p ara algu n s d os asp ec-tos in vestigad os. Tais p erd as são freqü en tes em estu d os com o este, q u e se b aseiam n a m em ó-ria d os en trevista d os, e som a m -se à q u ela s re-feren tes a p ossíveis falh as d os en trevistad ores. A im p ortân cia d a acessib ilid ad e p ara a u ti-lização d os serviços tem sid o d em on strad a em vários estu d os. Em in qu érito realizad o n o b airro d e Pau d a Lim a, Salvad or, Bah ia, p or exem p lo, a s fa cilid a d es d e a cesso fo ra m co n d icio -n a -n tes, em m a io r p ro p o rçã o, d a s esco lh a s d e d eterm in a d o s ser viço s d e sa ú d e p o r p a rte d a p op u lação. De m od o sem elh an te, as b arreiras d e a cesso fo ra m ra zõ es a trib u íd a s p a ra a n ã o u tilização d e certos serviços (Silva et al., 1995). Os d a d o s d este estu d o su gerem q u e, co n fo rm e a p ercep çã o d a clien tela d e a d o lescen
tes, a localização d o serviço d e saú d e e o tem -p o d e es-p era n ã o fo ra m o b stá cu lo s d e a cesso a o a ten d im en to. A b a rreira eco n ô m ica , a p a -ren tem en te, ta m b ém se con figu rou p ou co re-levan te, ten d o em vista o b aixo p reço d o tran s-p orte coletivo e a gratu id ad e d o serviço. Estes a ch a d o s in d ica m q u e existe a p o ssib ilid a d e con creta d e os ad olescen tes u tilizarem o servi-ço. No en ta n to, isto n ã o é su ficien te p a ra q u e ocorra a u tilização efetiva, qu e d ep en d e d e ou -tros fatores aqu i n ão in vestigados, relacion ad os ao serviço (com o a p resen ça d os p rofission ais em h orários com p atíveis) e ao p róp rio u su ário (m otivação, p ercep ção d o p rocesso saú d e/ d o-en ça). Tod os estes asp ectos irão in flu o-en ciar em q u e m ed id a a p o p u la çã o -a lvo será a lca n ça d a p elo serviço (cob ertu ra) e com o ela o está u tili-zan d o.
O cá lcu lo d a co b ertu ra m ed ia n te a s in fo r-m a çõ es o rigin a d a s n o p ró p rio ser viço ter-m a va n ta gem d e ser fa cilm en te o b tid o, u m a vez q u e as in form ações en con tram -se d isp on íveis n as estatísticas d a u n id ad e. Mas os registros d o serviço ap resen tam várias e freq ü en tes im p er-feiçõ es. As in fo rm a çõ es o b tid a s d ireta m en te ju n to à clien tela p o d em retra ta r co m m a io r p recisão o p ad rão d e u tilização d os serviços e o s fa to res q u e o co n d icio n a m , em b o ra seja m d e m a is d ifícil e cu sto sa o b ten çã o. Em a m b o s os resu ltad os, q u e n ão foram coin cid en tes, foi a lca n ça d o u m sign ifica tivo p ercen tu a l d a p o -p u la çã o -a lvo, -p o rém co m n ú m ero d e a ten d i-m en tos in su ficien te ei-m relação à n ori-m a reco-m en d ad a, o q u e coreco-m p roreco-m ete a efetivid ad e d o p rogram a.
A elevad a freq ü ên cia d e d escon h ecim en to d os serviços p elos en trevista d os, b em com o a m aior referên cia aos serviços cu rativos, p od em esta r revela n d o a p eq u en a fa m ilia rid a d e d o s ad olescen tes com as ações d e caráter coletivo, p reven tivo e edu cativo, ou ain da a in su ficiên cia d e oferta e d ivu lgação d esses serviços. Esta in -fo rm a çã o co n tra d iz a a n á lise d a a d eq u a çã o, q u e h avia d etectad o u m b om d esem p en h o n o item ed u cação em saú d e, d em on stran d o qu e a sim p les d isp on ib ilid ad e d essas ativid ad es é in -su ficien te p ara garan tir -su a u tilização e efetivi-d aefetivi-d e. O p equ en o n ú m ero efetivi-d e citações efetivi-d o p lan ejam en to fam iliar é u m d ad o p reocu p an te, ten -d o em vista a a lta freq ü ên cia -d e in icia çã o se-xu al p recoce e algu m as d e su as con seqü ên cias, co m o gra vid ez e d o en ça s sexu a lm en te tra n s-m issíveis n a ad olescên cia.
sem elh a n tes p a ra co m p a ra çã o. Ayres (1990), estu d an d o d em an d a d e ad olescen tes n o setor d e aten d im en to ao ad u lto d o Cen tro d e Saú d e-Esco la Sa m u el B. Pesso a , em Sã o Pa u lo, en tre o s a n o s d e 1978 e 1984, o b ser vo u q u e, exce-tu an d o-se a con d ição esp ecífica d a gravid ez, o gru p o etário situ ad o en tre os 10 e 20 an os ap re-sen ta, em m éd ia, u m b aixo grau d e ob jetivação d e d em an d a, d o p on to d e vista d o in stru m en -tal clássico d a m ed icin a, ou seja, a faixa ad oles-cen te u tiliza p ou co o serviço d e saú d e, p orq u e sã o p ou ca s a s n ecessid a d es in terp reta d a s p or esses serviços de saú de p ara ela. Há qu e se con -sid erar, en tretan to, qu e aqu i se trata d e u m ser-viço criad o e organ izad o exclu sivam en te p ara esta clien tela, don de se esp era qu e u m dos seu s ob jetivos seja, exatam en te, a in terp retação d as su as n ecessid ad es, am p lian d o, p ortan to, a d e-m an d a/ cap tação d e clien tela.
Este estu d o a p o n to u q u e o s a d o lescen tes con h eciam e u tilizaram , p rin cip alm en te, aten d im en to s d e ca rá ter p red o m in a n tem en te cu -rativo. Ressalve-se, con tu d o, a p ossib ilid ad e d e q u e, n o caso d a escassa referên cia ao p lan eja-m en to faeja-m iliar, aléeja-m d a real d esin foreja-m ação so-b re esse serviço, este esteja sen d o con sid erad o com o aten d im en to d e gin ecologia, assim com o o p ré-n a ta l, visto q u e a s a çõ es sã o rea liza d a s p elo m esm o p ro fissio n a l. Refo rça esta ú ltim a h ip ótese o n ú m ero elevad o d e citações d a gra-vid ez com o m otivo d e p rocu ra ao serviço.
O m aior grau d e con h ecim en to e u tilização d os serviços p elas m en in as d en ota u m a m aior p reocu p ação e cu id ad os com a saú d e p ela p o-p u lação fem in in a n o gru o-p o ad olescen te, com o já é ob servad o em ou tras faixas etárias.
A relativa m aior im p ortân cia de aten dim en -tos cu rativos e acid en tes en tre os ad olescen tes d o sexo m a scu lin o, a p esa r d o s b a ixo s va lo res o b tid o s, p o d e esta r rela cio n a d a a u m m a io r gra u d e exp o siçã o d o s m esm o s a estes risco s, p elo tip o d e ativid ad e d esen volvid a.
O p ad rão d e u tilização d o Serviço d e Saú d e d e Em aú s ap resen tou -se com p atível com o p a-d rã o a-d e in fo rm a çã o a-d o s a a-d o lescen tes so b re o serviço e com os m otivos p or eles alegad os p a-ra a p rocu a-ra , p red om in a n tem en te d e a ten çã o cu rativa, refletin do, p or su a vez, o p erfil de ofer-ta d a u n id a d e, q u e en fa tiza o a ten d im en to d a d em a n d a esp o n tâ n ea e esteve a trela d o à p re-sen ça m ais con stan te d e d eterm in ad os p rofission ais n a u n idade. Estes ach ados con trap õem -se aos p receitos b ásicos d o aten d im en to à p op u lação ad olescen te qu e requ erem a con scien tização qu an to à im p ortân cia da aten ção à saú -d e in tegra l e b u sca -d e o rien ta çõ es q u a n to à m an u ten ção d a saú d e.
Coment ários finais
Esta etap a d o p rocesso d e avaliação reú n e qu atro elem en tos in terrelacion ad os e in terd ep en -d en tes, q u e -d izem resp eito à s ca ra cterística s d o serviço e à su a in teração com a clien tela. É im p o rta n te p a ra sa b er se estã o d a d a s a s p ré-con d ições p a ra o fu n cion a m en to d o serviço e se ele está sen d o efetiva m en te u tiliza d o p ela p o p u la çã o à q u a l se d estin a . O d esem p en h o d esses atrib u tos vai in cid ir d iretam en te sob re o grau d e eficiên cia e d e efetivid ad e d o p rogra-m a , sen d o seu s resu lta d o s irogra-m p o rta n tes p a ra o rien ta r m u d a n ça s n a estra tégia d e in terven çã o, a ju sta n d o a à s n ecessid a d es d a p o p u la -ção-alvo e fin alid ad es d o p rogram a, b em com o p ara otim izar a su a u tilização.
Os p rob lem as relativos a recu rsos h u m an os en con trad os n o SSE p od em ser eq u acion ad os va len d o -se d o esta b elecim en to d e p a rceria s co m a s Secreta ria s Esta d u a l e Mu n icip a l d e Saú d e e Un iversid ad es, além d o avan ço d o p rcesso d e m u n icip alização d os serviços, qu e p o-d e p rop iciar a ao-d eq u ação q u an titativa e q u ali-tativa d os p rofission ais.
Ap esar d e o p rogram a d e Em aú s se p rop or a p riorizar a p reven ção e p rom oção d a saú d e, a m aior p rocu ra d os ad olescen tes en trevistad os p o r a çõ es cu ra tiva s revelo u a p ersistên cia d o m od elo assisten cial clín ico, com aten d im en to m éd ico o d o n to ló gico d a d em a n d a esp o n tâ -n ea, em d etrim e-n to d as ações d irigid as à p rom oção e p reven ção d a saú d e. Logo, é recorom en dável a reorien tação das atividades, direcion an -d o a oferta p ara u m m aior in vestim en to n a rea-lização das ações de p rom oção da saú de, de caráter coletivo, p reven tivo e ed u cativo, in clu in -d o aq u elas extern as à u n i-d a-d e, p ara su p erar o m od elo assisten cial ain d a p red om in an te. A reversão d esse m od elo é esp ecialm en te relevan te p ara alcan çar u m a clien tela q u e n ão costu -m a exp ressa r e-m d e-m a n d a a o ser viço a s su a s n ecessid ad es d e saú d e.
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