“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA
Maria Solange de Castro Ferreira
AUTO-ORGANIZAÇÃO E SAÚDE MENTAL:
INVESTIGANDO A AUTONOMIA PESSOAL NO
PROCESSO TERAPÊUTICO
Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Alfredo Pereira Júnior Coorientadora: Profª. Drª. Maria Alice Ornellas Pereira
Maria Solange de Castro Ferreira
Auto-Organização e Saúde Mental: investigando a autonomia
pessoal no processo terapêutico
Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Alfredo Pereira Júnior Coorientadora: Profª .Drª. Maria Alice Ornellas Pereira
Palavras-chave: Auto-organização; Autonomia; Cuidado; Saúde mental.
Ferreira, Maria Solange de Castro.
Auto-organização e saúde mental : investigando a
autonomia pessoal no processo terapêutico / Maria Solange de Castro Ferreira. - Botucatu, 2015
Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu
Orientador: Alfredo Pereira Júnior Coorientador: Alfredo Pereira Júnior
Coorientador: Maria Alice Ornellas Pereira Capes: 40602001
Maria Solange de Castro Ferreira
Auto-Organização e Saúde Mental: investigando a autonomia pessoal no processo terapêutico
Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Alfredo Pereira Júnior
Coorientadora: Profª Drª Maria Alice Ornellas Pereira
Comissão examinadora:
________________________________________ Prof(a). Dr(a)... Universidade...
________________________________________ Prof(a). Dr(a)... Universidade...
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________________________________________ Prof(a). Dr(a)... Universidade...
________________________________________ Prof(a). Dr(a)... Universidade...
"Sejamos gratos às pessoas que nos fazem felizes. Elas são os jardineiros encantadores que fazem nossas almas florirem".
Marcel Proust
Neste percurso alguns jardineiros encantadores estiveram presentes, me auxiliando na construção deste trabalho, que eu jamais poderia ter realizado sozinha. A eles, minha gratidão:
Aos homens da minha vida: João e João Ricardo, por entenderem meu silêncio e minha ausência nos momentos em que precisei mergulhar em meus pensamentos.
Aos meus pais, Santos e Maria, por estarem sempre por perto, permitindo que eu possa continuar a ser filha para sempre.
Aos meus irmãos, Luciane, Elaine e Legson e às famílias que constituíram, meus grandes amigos, com vocês sei que posso contar.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Alfredo Pereira Júnior, por ter aceitado o desafio desta orientação e por sua serenidade na condução deste processo. Obrigada por possibilitar minha transformação.
À Jorge, Lúcia, Pedro, Ana, Tereza e Beatriz, representantes de tantas outras pessoas que encontrei em minha trajetória profissional. Meu encontro com vocês possibilitou sentido a este trabalho. Agradeço a confiança que em mim depositaram, ao aceitarem participar deste estudo, contando suas histórias, suas memórias e suas percepções.
muitos momentos, meu porto seguro. Obrigada por compartilharem comigo este sonho.
À minha generosa equipe de trabalho, Letícia, Giovana, Roseli, Priscila, Vitor, Michele, Lígia, Sueli, Simone, Luzia e André, pelo apoio, incentivo e carinho.
Às equipes de trabalho da Associação “Arte e Convívio” e do Centro de Atenção Psicossocial II “Espaço Vivo”, que entenderam minha proposta de trabalho e foram suporte na escolha dos sujeitos.
“O mais importante e bonito, do mundo, é isto: que as pessoas não estão sempre iguais, ainda não foram terminadas – mas que elas vão sempre mudando.”
FERREIRA, M.S.C. Auto-Organização e Saúde Mental: investigando a autonomia pessoal no processo terapêutico. 2015. 118 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2015.
Considerando a evolução histórica da assistência em Saúde Mental, vemos que o objeto de intervenção tem se deslocado da doença mental para o sujeito inserido em seu contexto social. Assim, a produção de cuidado tem sido orientada por modelos complexos de intervenções, com enfoque no fortalecimento da autonomia e na produção de resultados significativos para a vida das pessoas. Entendemos que o ganho de autonomia implica em melhores condições de auto-organização. Assim, este estudo teve por objetivos apreender, na perspectiva dos sujeitos, se o cuidado recebido nos serviços de Saúde Mental possibilitou o fortalecimento da autonomia, ou seja, forneceu subsídios para o enfrentamento do transtorno mental e identificar se o exercício da autonomia tem possibilitado a reorganização mais favorável de seu sistema de vida, ou seja, sua auto-organização. Para tanto, utilizamos a abordagem qualitativa de pesquisa. Os dados foram coletados por entrevistas semi-estruturadas e busca documental. A Análise Temática foi utilizada para a ordenação e análise dos dados. O referencial teórico que subsidiou a análise foi a Teoria da Auto-Organização. Participaram do estudo seis sujeitos, que estavam vinculados a um processo terapêutico em um dos seguintes serviços de Saúde Mental do município de Botucatu: Centro de Atenção Psicossocial II e Associação Arte e Convívio, no ano de 2013. Dois eixos temáticos emergiram na análise e nortearam as discussões: o cuidado que restaura a autonomia e reconstrução de si por meio de um processo auto-organizativo. Os resultados apontam que o cuidado tem sido construído sob a perspectiva de um modelo psicossocial, focado na produção de vida. Desta maneira, os sujeitos identificam cuidados de cunho não tutelar, que favoreceram trocas sociais, aumento da contratualidade e da autonomia, por meio da possibilidade de atuação nos vários cenários da vida. Por outro lado, evidenciamos a necessidade de desisntitucionalização do circuito para a construção de uma rede efetivamente substitutiva a lógica de cuidado manicomial, apontando para a necessidade dos serviços, além de romperem com práticas hegemônicas, médico-centradas, medicalizadoras, curativas e incompatíveis com a vida integral das pessoas, se apropriarem da transformação das possibilidades de respostas e de responsabilização pela demanda, uma vez que observamos que em momentos de crise, aos sujeitos ainda resta somente a internação psiquiátrica. Apesar disso, o estudo, também, aponta que os sujeitos, apesar da desorganização consequente do adoecimento mental, dão continuidade à própria vida, e, que, fortalecidos em autonomia, melhor se organizam. Por fim, ressaltamos a distinção entre autonomia e auto-organização. Concluímos que o cuidado em Saúde Mental promoveu a autonomia e que esta implicou em condições mais favoráveis de auto-organização. Assim, ressaltamos que a auto-organização depende dos próprios sujeitos, uma vez que apreendemos que é o sujeito, inserido em seu sistema de relações quem possui capacidade de se auto-organizar, por meio da articulação das categorias existenciais.
FERREIRA, M.S.C. Self-organization and Mental Health: investigating personal autonomy in the therapeutic process. 2015. 118 f. Thesis (Doctor’s) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2015.
Considering the historical evolution of Mental Health care, we see that the target of intervention has been shifting from the mental illness to the subject inserted in his or her social context. Thus, the production of care has been guided by complex intervention models, focusing on autonomy strengthening and on the production of significant results for the people’s lives. We understand that the autonomy gain involves better conditions of self-organization. Therefore, the present study aimed at apprehending, in the subjects’ perspective, if the care received in Mental Health services enabled the autonomy strengthening, that is, if it provided resources to confront the mental illness and to find if the practice of autonomy has enabled the most favorable reorganization of their life system, in other words, their self-organization. For this, we used the qualitative research approach. The data were obtained through semi-structured interviews and documentary research. The thematic analysis was used for data assortment and analysis. The Theory of Self-Organization was the main theoretical reference of the analysis. Six subjects took part in the present study, each of them tied to a therapeutic process in one of the following Mental Health services in the city of Botucatu: Centro de Atenção Psicossocial II and Associação Arte e Convívio, in 2013. Two themes emerged from the analysis and guided the discussions: the care that restores autonomy and the self-reconstruction through a self-organizing process. The results suggest that the care has been constructed under the perspective of a psychosocial model, focused on the production of life. Thus, the subjects identify non-tutelary cares that favor social trades, increase in contractuality and autonomy, through the possibility of intervention in the several life scenarios. On the other hand, we pointed the need of the deinstitutionalization of the circuit, for the construction of a network able to effectively replace the logic of asylum care, aiming at the services’ needs, and severing ties with hegemonic practices, focused on the physician’s bias and on medication and healing, inconsistent with the fullness of peoples’ lives, in addition to appropriate itself on the transformation of the answers’ possibilities and on accountability for the demand, since we acknowledge that, in times of crisis, only the psychiatric hospitalization remains as an option to the subjects. Nevertheless, the present study also suggests that the subjects, despite their disorganization following the mental illness, move on with their lives and, strengthened in their autonomy, organize themselves better. Lastly, we reaffirm the distinction between autonomy and self-organization. We conclude that the Mental Health care promoted the autonomy, and that it resulted in more favorable conditions of self-organization. Therefore, we reaffirm that the self-organization depends on the own subjects, since we apprehend that it is the subject, inserted in his or her system of relations, who has the ability of self-organizing, through the articulation of existential categories.
APRESENTAÇÃO...
10
1 INTRODUÇÃO... 11
2 JUSTIFICATIVA... 15
3OBJETIVOS... 18
4 PRESSUPOSTOS TEÓRICOS... 19
4.1CONCEITUANDO AUTONOMIA... 19
4.2 TEORIA DA AUTO-ORGANIZAÇÃO... 23
4.3 CUIDADO EM SAÚDE MENTAL: A VIDA EM QUESTÃO... 31
5 MÉTODO... 35
5.1 O CONTEXTO DA PESQUISA... 36
5.2 OS SUJEITOS... 38
5.3 COLETA DE DADOS... 39
5.3 ANÁLISE DADOS... 41
6 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS... 43
6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS ESTUDADOS... 43
6.2 BREVES APROXIMAÇÕES ÀS HISTÓRIAS PESSOAIS... 45
6.3 TEMAS EMERGENTES... 56
6.3.1 O Cuidado que Restaura a Autonomia... 61
6.3.1.1 Restabelecendo o Equilíbrio Biopsíquico... 61
6.3.1.2 Amparo Econômico e Social... 75
6.3.2 Reconstrução de Si por Meio de um Processo Auto-Organizativo... 88
6.3.2.1 Restituição dos Cuidados Básicos: Corpo... 92
6.3.2.2 Resgate das Relações e Laços Familiares... 96
6.3.2.3 Transformações no Eixo Trabalho... 100
6.3.2.4 Sociabilidade e Lazer... 104
6.3.2.5. Transcendência... 105
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 107
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 111
ANEXO A – Parecer Comitê de Ética... 118
APÊNDICE A – Roteiro de Entrevista... 119
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 120
APRESENTAÇÃO
Esta tese nasce a partir de minha trajetória profissional enquanto enfermeira, em que a produção de cuidado tem sido o eixo condutor de minhas ações. Minha formação profissional, baseada nos princípios da Reabilitação Psicossocial, também, tem influenciado na construção deste trabalho. Desta maneira, prática e teoria me suscitam diversos questionamentos e me impulsionam em busca de respostas e de reflexões.
Em quatorze anos de prática profissional na Saúde Mental vivenciei muitos “encontros” que me marcaram. Encontrei pessoas delirando, alucinando, sem crítica, desorganizadas, deprimidas e agitas. Mas, sobretudo, encontrei pessoas com trajetórias de vida rompidas, fragilizadas, com prejuízo na autonomia, destituídas de valor social. Pessoas singulares, experimentando com suas especificidades e intensidades próprias o sofrimento. Portanto, desses muitos “encontros” tenho aprendido a cuidar dos delírios, das alucinações e da desorganização psíquica. No entanto, considero que os “encontros” sempre solicitam muito além da remissão de sintomas, demandando por cuidados comprometidos com intervenções na vida das pessoas. E mais, cuidados estes produzidos juntamente com o outro e não simplesmente, para o outro.
Em minha dissertação de mestrado, com os objetivos de compreender como os pacientes egressos de um Hospital Dia de Saúde Mental veem o serviço, se a assistência contribuiu para mudanças na vida e como se dá a continuidade ao tratamento, trabalhei com o referencial teórico da Reabilitação Psicossocial proposta por Saraceno (1999). Assim, pude reiterar minha consideração de que um dos grandes desafios em minha trajetória profissional seja, realmente, a busca constante por uma assistência que permita o rompimento com o modelo manicomial e a construção de cuidados centrados no indivíduo, que considerem um olhar subjetivo para os diversos aspectos da existência humana, solicitando dos serviços e dos profissionais o estabelecimento de uma relação de cuidado que possibilite a re-construção de trajetórias interrompidas, considerando a autonomia pessoal.
podem contribuir para a autonomia pessoal.
1 INTRODUÇÃO
Vivenciamos, nas últimas décadas, um processo de transformação na assistência Psiquiátrica. Neste processo, o modelo manicomial passa a ser questionado em relação à sua capacidade terapêutica de contemplar eficazmente à complexidade das demandas decorrentes do adoecimento psíquico. Assim, uma nova lógica de cuidado começa a ser construída no sentido de orientar a atenção ao doente mental, em que a pessoa que passa pela experiência de um adoecimento psíquico deixa de ser vista apenas como constituída de corpo (Biologia) e um aparelho psíquico (Psicologia). A doença mental começa a ser compreendida como um fenômeno complexo e histórico, permeado por dimensões psicossociais determinantes do processo saúde-doença mental.
Essa transformação inicia-se a partir do século XX, quando novas práticas de atenção em Saúde Mental começam a ser pensadas em países da Europa e EUA, com o objetivo de romper e de transformar os modelos assistenciais dos Hospitais Psiquiátricos. Nesta perspectiva, iniciam-se mobilizações que enfatizam a importância e a possibilidade da saída do doente mental dos manicômios e o seu retorno à sociedade, recebendo tratamento em serviços de saúde em sistema aberto, que favoreça o convívio com a família e a permanência no núcleo social (DESVIAT, 1999).
Desse modo, a negação, a superação e a reflexão de práticas e pressupostos teóricos da instituição psiquiátrica tradicional, que via defeito, irracionalidade, desrazão e periculosidade no louco, têm possibilitado a construção de novas abordagens terapêuticas. Essas consideram as subjetividades, as histórias e os contextos sociais dos sujeitos portadores de sofrimento psíquico, assim como enfocam a produção de autonomia, o respeito aos direitos humanos e a construção de cidadania.
doença. Assim, o uso de medicações mais eficazes, também, tem auxiliado nas abordagens biopsicossociais em pessoas antes refratárias a tais intervenções (BETTARELLO et al, 2008).
No Brasil, o rompimento com o modelo manicomial tem se efetivado por meio da Reforma Sanitária nas últimas duas décadas do século XX, pelo processo de implantação e consolidação do Sistema Único de Saúde e, principalmente, pelo movimento da Reforma Psiquiátrica. A atual política de Saúde Mental brasileira e as transformações no modelo assistencial são decorrentes da mobilização dos profissionais de Saúde Mental, familiares e pacientes, a partir da década de 1980, com o objetivo de transformar a realidade dos manicômios brasileiros, onde viviam mais de cem mil pessoas em condições precárias. O movimento foi impulsionado pela importância que os temas referentes aos direitos humanos assumiam na época, no combate à ditadura militar. Além disso, as experiências exitosas de países europeus, mostrando a possibilidade da transformação de modelos baseados nos Hospitais Psiquiátricos por modelos de serviços comunitários e de inserção territorial, também, contribuíram com o movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira (AMARANTE, 1997).
De acordo com Amarante (1997) o movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira se organiza em torno de dois princípios: a desintitucionalização e a desospitalização. Portanto, se edifica na desconstrução do modelo hospitalocêntrico e na construção de uma rede de serviços de atenção comunitária, pública e de base territorial.
A aprovação de leis estaduais em consonância com estes princípios, ao longo da década de 1980, reflete em expansão desse processo político e de mobilização social, para além do campo da Saúde Mental, para a sociedade como um todo. A lei 10.216, após dez anos de tramitação no Congresso Nacional, aprovada em abril de 2001, como substitutivo ao Projeto de Lei 3.657, apresentado pelo deputado Paulo Delgado, ampara e redireciona as ações da Reforma Psiquiátrica no Brasil, estabelece os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e regula as internações psiquiátricas. Desta forma, o movimento iniciado a partir da década de 1980 configura-se em uma política de estado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
indispensáveis para a constituição das regiões de saúde, com o Decreto Presidencial nº 7508/2011 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
Entre os equipamentos substitutivos ao modelo manicomial estão os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência (Cecos), as Enfermarias de Saúde Mental em hospitais gerais, as oficinas de geração de renda, entre outros. A Atenção Básica também ocupa um importante papel neste cenário, pois, está imersa no território e, é, afinal, o espaço utilizado pelas pessoas para a produção de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
Contudo, apesar do movimento de Reforma Psiquiátrica ter se organizado em torno dos princípios da desospitalização e da desisntitucionalização, verifica-se que, ainda, não se efetivou a real desativação dos Hospitais Psiquiátricos e nem o deslocamento completo da assistência para os serviços substitutivos, territoriais e integrados à rede de saúde mais ampla. O período entre 2002 e 2004 é caracterizado por Borges e Baptista (2008) como uma fase de expansão, em que houve aumento significativo dos serviços extra-hospitalares e desativação de leitos hospitalares. Porém, apesar de significativo, a ampliação dos serviços extra-hospitalares, tem sido insuficiente para o atendimento da demanda da população (BORGES; BAPTISTA, 2008; AMORIM; DIMENSTEIN, 2009). Neste contexto, os Hospitais Psiquiátricos ainda são hegemônicos na constituição da rede de atenção em Saúde Mental no Brasil (MELO, 2005).
Duarte e Garcia (2013), com o objetivo de refletir sobre o processo de redução de leitos psiquiátricos dentro do Movimento de Reforma Psiquiátrica brasileira apontam que algumas resistências ao processo de redução de leitos psiquiátricos têm interferido no progresso da Reforma Psiquiátrica. Os autores referem que os principais desafios e dificuldades têm sido: a falta de investimento e de priorização no campo da Saúde Mental, o movimento de contestação e oposição da Federação Brasileira de Psiquiatria, da Associação Brasileira de Psiquiatria e de setores mais conservadores; além da indústria farmacêutica, a desqualificação de leitos e a própria cultura da população em relação ao doente mental.
Consideramos, também, que neste processo de rompimento de paradigmas, de conceitos cristalizados pela história, em que encontramos uma prática segregadora, excludente, embasada na noção de periculosidade e na tutela, é necessário bem mais que a reorganização dos serviços. De acordo com Amarante (1997) este deve ser um processo de construção, reflexão e transformação que ocorre a um só tempo, nos campos assistenciais, culturais e conceituais, com o objetivo de transformar as relações que a sociedade, os sujeitos e as instituições estabeleceram com a loucura, com o louco e com a doença mental. A proposta é a condução de tais relações no sentido de superação do estigma, da segregação, da desqualificação dos sujeitos, para estabelecer com a pessoa portadora de um transtorno mental uma relação de coexistência, de troca, de solidariedade, de positividade e de cuidados.
Neste sentido, segundo Rotelli (1990), a desinstitucionalização é vista como um processo social complexo, mais amplo que a desospitalização, com objetivos na transformação da instituição psiquiátrica, mobilizando atores e sujeitos sociais na transformação das relações de poder entre as pessoas portadoras de transtornos mentais e as instituições que se apropriam do cuidado destas. Na complexidade deste projeto emerge um novo olhar ao sujeito que passa pela experiência de um transtorno mental, com a preocupação de reconstrução de vidas, que as antigas instituições haviam aniquilado (usando da violência, do poder, da disciplina, da normalização). Portanto, os novos serviços, embasados num paradigma em construção, têm possibilitado o surgimento de outro saber, pautado no acolhimento, na humanização, na subjetividade e na reintegração do homem em seu contexto social. Trata-se de estabelecer uma nova relação com as pessoas que vivenciam o adoecimento mental, em que o olhar se desloca de objetos para sujeitos que se encontram em definição. Assim, os novos serviços de Saúde Mental tomam como base a existência de um corpo em relação ao corpo social (ROTELLI, 1990).
A referência fundamental da assistência em Saúde Mental passa a ser algo mais que a doença, estados, distúrbios, transtornos ou condições. A referência se centraliza na pessoa, a partir de suas experiências subjetivas.
biomédica o tratamento se restringe à remissão de sintomas, em que delirar não alucinar e não surtar é o propósito a ser alcançado.
A Reforma Psiquiátrica propõe o rompimento com a lógica biomédica reducionista, que se ocupa exclusivamente da doença e exclui o sujeito que a experimenta. Assim, a vida é considerada como parte da esfera biológica e o adoecimento mental fator impactante e desagregador na vida das pessoas, podendo implicar em rompimento com trajetórias de vida, com projetos e desejos, em que a autonomia pessoal se encontra comprometida. Sob esta óptica, o cuidado a pessoa acometida por um transtorno mental necessita ser expandido para outras questões que vão além da remissão de sintomas (FERREIRA; PEREIRA, 2012).
A exclusão, decorrente de prolongadas internações psiquiátricas, transforma as pessoas em “seres invisíveis” e desqualificados perante a própria sociedade. A Reforma Psiquiátrica propõe o rompimento com esta invisibilidade e desqualificação, resgatando os direitos das pessoas enquanto cidadãs. Portanto, o enfoque do tratamento amplia-se da remissão de sintomas para a produção de vida.
Neste contexto, torna-se necessário a construção de uma teoria do processo dinâmico pelo qual o indivíduo, em suas interações bio-psico-sociais, se organiza como um cidadão autônomo. Portanto, elaboramos este projeto que tem como tema central a possibilidade de auto-organização das pessoas portadoras de transtornos mentais.
2 JUSTIFICATIVA
De acordo com o a Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde (2007), 3% da população brasileira sofrem de transtornos mentais severos e persistentes, necessitando de atenção mais intensiva e contínua; 6% apresentam transtornos psiquiátricos decorrentes do uso de álcool e outras drogas e também necessitam de atenção específica e de atendimentos constantes; 12% dos brasileiros necessitam de algum tipo de intervenção em saúde mental em algum momento de sua vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
da rede extra-hospitalar. Propõe-se a construção de uma Rede de Atenção Pssicossocial, composta por equipamentos substitutivos ao modelo manicomial como o conjunto de redes indispensáveis na constituição das regiões de saúde.
A Lei 10.216 propõe em seus artigos segundo e terceiro que a Rede de Saúde Mental pressupõe a construção de práticas de cuidados baseados nos diagnósticos epidemiológicos e nas necessidades da população alvo da assistência. Contempla-se, também, a necessidade de articulação entre os serviços desta rede com a finalidade de oferecer às pessoas atenção integral e centrada em suas necessidades (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
As diretrizes da Organização Mundial de Saúde (2001) para a Saúde Mental valorizam a ruptura com posturas reducionistas existentes no cuidado em Saúde Mental. Nesta perspectiva, as causas das doenças mentais e, consequentemente seu tratamento, são atribuídos a fatores genéticos, psico-biológicos, sociais e ambientais. Segundo a Organização Mundial da Saúde (2001) os conceitos de Saúde Mental abrangem o bem estar-subjetivo, a auto-eficácia percebida e a auto-realização de potencial intelectual e emocional do indivíduo.
Neste contexto, a proposta de Reabilitação Psicossocial elaborada por Saraceno (1999) tem sido um importante referencial teórico na transformação do atendimento em Saúde Mental no Brasil. Saraceno (1996), mais que um programa de ação, propõe uma estratégia de atuação, a Reabilitação Psicossocial, centrada nas ideologias de inclusão social e desinstitucionalização da Saúde Mental, como forma de tratamento aos portadores de doença mental. Essa estratégia defende uma exigência ética frente à abordagem em Saúde Mental no mundo, visando, principalmente, a construção do exercício da cidadania e do poder de contratualidade das pessoas nos vários cenários: em casa, no trabalho e na rede social.
habilidades e diminuição das deficiências e danos causados pela experiência do transtorno mental.
A teoria da Reabilitação Psicossocial proposta por Saraceno (1999) trouxe contribuições importantes para as práticas de Saúde Mental no Brasil. A Reforma Psiquiátrica brasileira tem sido construída a partir da valorização da autonomia, da liberdade, do respeito às pessoas portadoras de transtornos mentais, por meio da construção de novas possibilidades terapêuticas, onde os pacientes passam a ocupar o lugar de sujeitos responsáveis e capazes de assumirem uma atitude ativa no processo terapêutico.
Neste sentido, Cohen e Salgado (2009) consideram que as diferenças e fragilidades são próprias dos seres humanos e que nem mesmo a loucura priva as pessoas de todas suas capacidades adaptativas. O adoecimento psíquico é fator marcante e desagregador na vida das pessoas, implicando em desabilidades, em padrões de comportamento que diferem do esperado pela sociedade, refletindo nestas pessoas, sentimentos de inutilidade, de perda da autonomia e desvantagens de poder nas relações interpessoais (FERREIRA; PEREIRA, 2012). Além disso, a pessoa que passa pela experiência da doença mental carrega consigo herança de conceitos cristalizados pela história, onde encontramos exclusão, enclausuramento e negação de direitos. Nessa prática, as relações de poder e dominação foram construídas por meio da violência física, psicológica e econômica. Desse modo, consideramos que em busca da autonomia e cidadania estas pessoas, além das fragilidades e diferenças próprias dos seres humanos e das limitações impostas pelo adoecimento ou pela vida, enfrentam as dificuldades decorrentes do rompimento com quase duzentos anos dessa prática segregadora, excludente, embasada na tutela e na noção de periculosidade, restringindo a responsabilidade e a autonomia dos pacientes no processo terapêutico.
encontra diante de um adoecimento psíquico. Neste novo cenário, a pessoa ocupa o papel de protagonista na construção de sua própria existência, solicitando dos serviços projetos assistenciais e práticas cotidianas que tenham por princípios o resgate e o incentivo da cidadania e autonomia, por meio da consideração da subjetividade e da capacidade de ação destas enquanto sujeitos no processo saúde-doença mental.
Portanto, a reflexão sobre a autonomia dessas pessoas no processo terapêutico é fundamental para a construção de práticas não reducionistas, que contemplem o entendimento da doença mental enquanto fenômeno complexo. Dessa maneira, considerando as perspectivas históricas e as condições inerentes ao adoecimento psíquico, alguns questionamentos são pertinentes: como essas pessoas vivenciam essa transformação de paradigmas, onde o resgate aos direitos de cidadania e autonomia passa a ser o desafio dos novos serviços de Saúde Mental? Como se inserem no processo de tratamento? Tem sido possível assumirem o papel de sujeitos de direitos no processo terapêutico, apesar do adoecimento psíquico? Como exercem sua autonomia neste processo? Quais os papéis que ocupam no processo terapêutico? Continuam sendo objetos de intervenção?
Para tanto, propomos uma aproximação à perspectiva da pessoa acometida por um transtorno mental, visando à ampliação da compreensão de como este sujeito se organiza e exerce sua autonomia a partir dos cuidados recebidos em seu processo de tratamento.
3 OBJETIVOS
Os objetivos do presente estudo são:
. Apreender na perspectiva dos sujeitos se o cuidado recebido nos serviços de Saúde Mental possibilitou o fortalecimento da autonomia, ou seja, se forneceu meios suficientes para o enfrentamento do transtorno mental.
Os objetivos propostos poderão contribuir para se aprofundar os conhecimentos sobre a autonomia e percepção do sujeito, ou seja, como este enfrenta suas adversidades e se organiza, proporcionando reflexões e intervenções sobre a prática profissional.
4 PRESSUPOSTOS TEÓRICOS
4.1 CONCEITUANDO AUTONOMIA
O conceito de autonomia adquire significados variados, dependendo do olhar que pretende estudá-la. Etimologicamente a palavra deriva do grego auto-nomos, em que auto significa si próprio e nomos, lei ou ordem. No dicionário pode ser definida como a
... faculdade de se governar por si mesmo; direito ou faculdade de se reger (uma nação) por leis próprias; liberdade ou independência moral ou intelectual; propriedade pela qual o homem pretende escolher as leis que regem sua conduta (FERREIRA, 1999, p.163).
É um dos princípios da Bioética, incorporado ao Código de Ética Médica no ano de 2010. Este princípio tem sua base teórica elaborada, principalmente, a partir dos pensamentos de John Stuart Mil. Este autor define o princípio da autonomia propondo que o indivíduo é soberano sobre si mesmo, sobre seu corpo e sua mente. De acordo com Silva et al (2012) a autonomia é o princípio da Bioética que sustenta a promoção com o rompimento com concepções e ações paternalistas na medicina, onde o médico detém o poder de decisão, determinando o tratamento a ser realizado pelas pessoas. Assim, a autonomia pode significar o poder do homem em tomar decisões que afetam sua vida.
conceito de pessoa autônoma é sugerido por este relatório como sendo aquela com capacidade de decisão sobre seus objetivos pessoais e de ação orientada por suas decisões. Neste sentido, a autonomia adquire um sentido mais concreto, ou seja, passa a ser entendida como a capacidade de atuar com conhecimento de causa e sem cerceamento externo.
Por outro lado, na concepção kantiana, autonomia é considerada como o poder de si sobre si, ou seja, Kant considera que a liberdade é mediada por uma lei, imposta pela razão, derivando, daí, a moral. Desta maneira, os conceitos de liberdade e autonomia são entendidos como dependentes, mas não coincidentes. O homem que realiza uma ação considerada má age com liberdade, porém, não age com autonomia, pois, conduz sua ação livremente pela submissão à sua parte que não é livre, como seus instintos, paixões, fraquezas, interesses e medos. O homem é entendido como ser autolegislador (SPONVILLE, 2003).
Morin (1996) questiona a associação entre autonomia e a noção de liberdade, considerada material e desconectada das constrições e contingências físicas. Contrário a isto, defende que a autonomia é um conceito estreitamente ligado à noção de dependência, sendo a dependência inseparável do conceito de auto-organização. Além disto, considera que autonomia implica na dependência com o mundo externo, já que a auto-organização depende do meio ambiente, seja este biológico, metereológico, sociológico ou cultural. Portanto, de acordo com esta concepção, auto-organização significa autonomia, considerando que o indivíduo autônomo depende necessariamente do mundo externo, de maneira energética, informativa e organizativa, já que um sistema auto-organizador deve trabalhar para a construção e reconstrução de sua própria autonomia.
Canguilhem (1995) remete à questão da autonomia do indivíduo adoecido e se aproxima da noção de autonomia ao considerar que o organismo vivo é dotado de uma potência auto-reparadora. Os conceitos de normal e patológico são defendidos enquanto valores, onde é a normatividade e não a cientificidade que determina a diferenciação entre eles. Desta maneira, estabelece a relação entre os conceitos de normal, patológico e autonomia, onde o homem normal, considerado como homem normativo, é autônomo.
novas normas para situações diversas. Nesta perspectiva, o conceito de autonomia é ampliado para além de antônimo de dependência ou sinônimo de liberdade absoluta. Ao contrário, autonomia passa a ser entendida como a capacidade das pessoas em lidarem com suas redes de dependências.
Neste sentido, Soares e Camargo Júnior (2007) numa concepção complexa de autonomia, propõem a superação das relações autoritárias e paternalistas no processo saúde-doença através do fortalecimento das relações entre quem busca por tratamento e profissionais da saúde, entre as pessoas que sofrem por um transtorno mental e seus familiares, contribuindo para a formação de redes de autonomia/dependência, fundamentais para o estabelecimento do cuidado e da saúde, favorecendo a construção contínua da autonomia à medida que caminha o processo terapêutico.
O processo de adoecimento pode causar maior vulnerabilidade e fragilidade nos indivíduos, principalmente, quando o adoecimento implica na necessidade de cuidados por parte de outros. No entanto, a necessidade de cuidado não determina, necessariamente, prejuízo na autonomia das pessoas. Ao contrário, a necessidade de cuidados pode ser um facilitador para o resgate e o ganho de autonomia. Para tanto, é importante que em todo processo terapêutico o indivíduo adoecido e fragilizado seja considerado e incluído enquanto sujeito do processo e que a relação entre o cuidador e quem demanda cuidado seja voltada para o desenvolvimento da autonomia.
Assim, considerar a ampliação da autonomia como um dos objetivos do trabalho em saúde implica na reformulação de valores políticos e de conceitos teóricos que orientam este trabalho. Para tanto, a principal mudança deve se concentrar na redefinição do próprio “objeto” do trabalho em saúde. Portanto, nesta perspectiva, o objeto de trabalho em saúde necessita ser compreendido como uma síntese entre problemas de saúde sempre ligados a um sujeito, dotado de suas singularidades (CAMPOS; CAMPOS, 2006).
com o paciente, e deste com seu próprio corpo. Portanto, neste processo a pessoa passa a ser vista e tratada como objeto de intervenção e não como sujeito de ação. Então, a concepção biomédica não possibilita, nem mesmo, a consideração das pessoas adoecidas como doentes, muito menos como sujeitos autônomos (SOARES; CAMARGO JÚNIOR, 2007).
A história da assistência psiquiátrica, também, é construída a partir da valorização da doença e da busca pela cura. Questões históricas, culturais, econômicas, religiosas e filosóficas norteiam as relações estabelecidas entre a sociedade e a doença mental. Nesta perspectiva, a concepção dada à doença mental e as práticas assistenciais são fundamentais no direcionamento do olhar para a autonomia do doente mental. Vê-se que a impossibilidade em exercer a autonomia, o preconceito, a discriminação e a estigmatização estão presentes durante grande parte da história da psiquiatria. A prática manicomial que predominou por quase duzentos anos como única possibilidade de tratamento é segregadora, excludente, embasada na tutela e na noção de periculosidade, onde o que se constrói é a negação de direitos e a coibição do exercício da autonomia dos indivíduos.
A doença mental traz como consequências o rompimento com trajetórias de vida, com os projetos e com os desejos. Portanto, é fator impactante e desagregador na vida das pessoas, marcando-as com danos, desabilidades e deficiências (FERREIRA; PEREIRA, 2012). Assim, o adoecimento mental configura uma situação de maior vulnerabilidade e fragilidade, onde a autonomia dos sujeitos fica comprometida. Esta condição pode implicar em uma atitude terapêutica de maior autoridade na relação com estes pacientes, restringindo a liberdade e a possibilidade destes em realizarem escolhas para suas próprias vidas.
Neste sentido, o movimento da Reforma Psiquiátrica propõe que o cuidado às pessoas portadoras de transtornos mentais seja elaborado a partir do fortalecimento do poder contratual das pessoas. Desta maneira, o eixo condutor deste modelo assistencial tem como base a ampliação da autonomia. Os projetos terapêuticos que consideram a ampliação da autonomia pessoal necessitam de um redirecionamento do olhar ao objeto de intervenção. Neste caso, o objeto de intervenção se desloca da doença mental para o sujeito inserido em seu contexto social.
Consideramos que a autonomia é uma característica relativa a padrões individuais, sociais e históricos, estabelecidos ou construídos, e não um valor absoluto, implicando, portanto, em certo grau de dependência, modulando a capacidade do indivíduo de se organizar, podendo ser induzida ou facilitada por agentes externos. Desta maneira, o exercício da autonomia está intrinsecamente ligado à totalidade do processo de vida dos sujeitos, refletindo o grau de auto-organização nele existente. Assim, consideramos uma relação diretamente proporcional entre autonomia e auto-organização, em que o ganho de autonomia implica em melhores condições do indivíduo se auto-organizar.
4.2 TEORIA DA AUTO-ORGANIZAÇÃO
Consideramos que o exercício da autonomia está intrinsecamente ligado à totalidade do processo de vida dos sujeitos, refletindo na capacidade do indivíduo se organizar.
Portanto, o referencial utilizado para o entendimento dos processos de auto-organização será a Teoria da Auto-Organização (DEBRUN, 1996 a,b; PEREIRA JR. et al, 2002; PEREIRA JR; PEREIRA, 2010). A teoria da Auto-Organização é parte da Teoria de Sistemas, segundo a qual os sistemas são recortados pelo observador, de acordo com seus interesses e analisados a partir das interações entre seus componentes e as influências externas (PEREIRA JR; PEREIRA, 2010).
A espontaneidade, presentes nos sistemas naturais, artificiais ou humanos, também, pode ser compreendida como um limite ao controle desses sistemas por agentes externos (PEREIRA JR.; PEREIRA, 2010).
A característica referente às respostas construtivas expressa que os sistemas auto-organizados são complexos semi-abertos (ou semi-fechados), nos quais as interações entre os componentes engendram padrões de organização. Perturbações exógenas podem ser utilizadas construtivamente, desencadeando estes processos organizacionais (PEREIRA JR.; PEREIRA, 2010).
A presença de causalidade circular significa que os sistemas auto-organizativos frequentemente apresentam distintos níveis de organização, os quais estabelecem uma relação de retroalimentação (“feedback”) entre si. Este conceito pode ser ilustrado pela causalidade circular de genoma e metabolismo, em que genes orientam a formação de proteínas, que, por sua vez, regulam o metabolismo e os produtos deste regulam a expressão dos genes (PEREIRA JR.; PEREIRA, 2010).
A não linearidade, presente nos sistemas auto-organizativos, diz respeito à existência de certo grau de desproporção entre as magnitudes das causas e de efeitos. Uma pequena flutuação pode gerar um efeito de grande magnitude, como no exemplo do “Efeito Borboleta”. Nestes processos, um mecanismo que atua é a chamada “Criticalidade Auto-Organizada”; por exemplo, o rolar de um grão de areia do topo de uma duna (evento de pequena magnitude) que pode iniciar uma avalanche (evento de grande magnitude) (PEREIRA JR.; PEREIRA, 2010).
Segundo Debrun (1996 a,b) ocorrem dois tipos de auto-organização: a Auto-Organização Primária, quando um sistema se constitui a partir do encontro casual de elementos pertencentes a outros sistemas e a Auto-Organização Secundária, que ocorre em um sistema já constituído, quando um novo padrão de organização é estabelecido, a partir das interações entre seus componentes e com o ambiente externo. Os conceitos centrais propostos pelo autor são: a) da interação entre as partes gera-se uma forma global nova no sistema; b) ao longo do processo ocorrem ajustes das e entre as partes; c) a Auto-Organização coexiste com a Hetero-Organização, podendo, inclusive, ser derivada do controle centralizado de um agente interno ao sistema.
sua saúde mental ou desencadeando um transtorno mental (LUSSI; FREITAS; PEREIRA JR, 2006). Trata-se de superar abordagens reducionistas, que tentam explicar a complexidade dos fenômenos mentais em termos de um aspecto privilegiado ou de uma teoria restritiva. De acordo com Pereira Jr, Lussi e Pereira (2002), uma estratégia teórica apropriada para o estudo da mente consiste em considerá-la como um sistema não hierárquico, centrado na experiência subjetiva, constituído por várias categorias que interagem entre si, formando uma rede de relações no tempo-espaço da vida individual.
Ao longo da história da filosofia e das ciências sociais, diversas abordagens relativas à mente humana têm sido propostas, enfocando aspectos importantes, porém, de forma pouco integrada. Por exemplo, encontramos em Marx, herdeiro do ideário iluminista, uma abordagem antropológica, que enfatiza a importância do trabalho produtivo na construção do ser social (QUINTANEIRO; BARBOSA; OLIVEIRA, 2003). Estas teorias não abordam a dinâmica da mente individual enquanto um sistema que abrange a interação de vários aspectos da experiência de vida dos indivíduos (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
Na abordagem filosófica moderna, representada, por exemplo, por Descartes e Kant, são privilegiados os aspectos cognitivos da mente, como o pensamento e a capacidade de elaborar teorias sobre a natureza. Segundo este referencial filosófico tradicional apenas o aspecto cognitivo da mente é privilegiado, ressaltando sua capacidade de representar um mundo exterior, mas excluindo as vivências subjetivas. A mente é concebida como separada do corpo biológico, possuindo uma existência independente do contexto histórico e social do qual seu portador encontra-se inserido (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
Além disso, na consideração da unidade mente-corpo, a intencionalidade, consciente ou inconsciente, passa a ser entendida como inerente à existência de todos os seres vivos. Portanto, os seres vivos demonstram por meio de comportamentos que a atividade mental se direciona para atingir objetivos ou metas. Assim, a partir deste novo contexto, Pereira Jr, Lussi e Pereira (2002) contribuem para a problematização considerando que a análise da mente solicita novas categorias. Para tanto, Pereira Jr, Lussi e Pereira (2002) se aproximam dos princípios de Deacon (1997), que tem como ideia central que os indivíduos humanos possuem uma capacidade de significação própria, devido à singularidade de seu sistema linguístico de pensamento e comunicação. Devido a esta capacidade de significação própria do ser humano, Deacon (1997) entende que os objetivos ou metas dos seres humanos não deveriam ser considerados fixos, como o são para outras espécies biológicas, e sim, dinâmicos. Os objetivos ou metas não preexistem, mas se formam de acordo com as experiências, ou seja, com as histórias de vida dos seres humanos.
A teoria freudiana, também, é considerada por Pereira Jr, Lussi e Pereira (2002), no sentido de que esta pressupõe que, a partir de certo estágio do desenvolvimento mental, a satisfação dos indivíduos está relacionada com a satisfação de metas no mundo exterior, ou seja, por meio de experiências.
Embasados por estes pressupostos, Pereira Jr, Lussi e Pereira (2002) discorrem que para a abordagem da mente vivencial é fundamental a elaboração de fatores que contemplem a diversidade das experiências humanas, permitindo a observação do desenvolvimento da intencionalidade de um indivíduo ao longo de sua própria história de vida, em busca de realização.
relacionados a tais categorias se constitui em um veículo no qual se manifestam os sintomas de uma crise no sistema de vida mental, assim como um possível objeto de intervenção (LUSSI; FREITAS; PEREIRA JR, 2006).
Fundamentados por estes critérios, Pereira Jr, Lussi e Pereira (2002) identificam seis categorias existenciais: família, corpo, trabalho, lazer, sociabilidade e transcendência, e suas respectivas subcategorias, como constituintes da vida mental dos indivíduos. Os autores, ainda ressaltam que não há uma divisão rígida entre estas categorias e, sim, uma continuidade entre elas.
A categoria família representa na vida das pessoas subsistência, referência para o “Eu” e construção de afetividade (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
A relação de subsistência inicia na fase de vida intra-uterina e se estende após o nascimento, enquanto a família assume o papel de provedora de recursos necessários à subsistência. Segundo Winnicott (1971) nos primeiros meses de vida, o bebê não consegue ainda distinguir-se da mãe, sendo que este se espelha na mãe e no pai para construção de seu próprio “eu”. Além disso, as relações afetivas construídas, primeiramente, com a mãe, servem como modelo na vinculação afetiva com o pai e outras pessoas. Estes laços se concretizam ao longo da vida e se expandem para a categoria social.
Assim sendo, a família é referência básica na formação do indivíduo, sendo a base para sua aprendizagem de relacionar-se com o mundo. A família é responsável pelo estabelecimento dos primeiros vínculos e, é na família que os indivíduos experimentam o desempenho de papéis.
Em relação aos cuidados básicos, a preocupação com a sobrevivência e a manutenção da saúde está presente na vida da grande maioria das pessoas. Alimentação, higiene e sono são atividades de vida relacionadas com a satisfação de necessidades biológicas e básicas e, portanto, determinantes de uma boa ou má saúde. Baseados nessas atividades são construídos hábitos, que contribuem para organizar a vida das pessoas e ou grupos sociais (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
A prática de atividades físicas é considerada uma atividade que gera satisfação, através de mecanismos bioquímicos e de processos simbólicos associados à saúde corporal (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
O cuidado com a aparência e a autoestima é atividade relevante, considerando que a aparência é fundamental para a inserção social do indivíduo na sociedade, já que esta influencia na avaliação imediata que os outros fazem sobre ele. A autoestima encontra-se diretamente relacionada com a aparência e com a imagem que o indivíduo tem de si próprio, tanto de seu interior, como de seu exterior (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
A sexualidade, também, como subcategoria da categoria corpo é considerada como dimensão evolutivamente ligada à reprodução, que se autonomizou como esfera de comportamentos tipicamente voltados para a satisfação em termos corporais, envolvendo componentes simbólicos (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
O trabalho fundamenta-se como um processo de transformação da natureza, no qual o próprio homem é transformado. A atividade trabalho se transformou ao longo da história humana, desde sua utilização como mera atividade de subsistência, passando a ser meio de troca, e, chegando a representar instrumento de capitalização e ascensão social. Desta maneira, a significação do trabalho na vida do homem encontra-se relacionada à produção econômica, ao consumo, à competição, à cooperação e à construção de conhecimento científico e tecnológico (PEREIRA JR; PEREIRA, 2010).
divertir-se, desenvolver sua formação desinteressada, sua participação social voluntária ou sua livre capacidade criadora após as obrigações familiares, profissionais e de trabalho. Por outro lado, Camargo (1989) problematiza que os determinismos sociais, políticos e econômicos interferem sobre todas as atividades do cotidiano, inclusive o lazer. Portanto, nem mesmo o lazer é considerado atividade totalmente livre e, sim, uma atividade que possibilita maior liberdade nas escolhas quando comparadas às atividades de trabalho, família, religião e política.
Pressupõe-se que as atividades de lazer proporcionam descanso ao indivíduo, tanto físico, como mental, já que são atividades escolhidas para romper com a rotina cotidiana. Jogos e brincadeiras, diversão passiva e dedicação a um “hobby”, também, se inserem nas atividades de lazer (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
Relativo à sociabilidade, Pereira Jr, Lussi e Pereira (2002) consideram que o estabelecimento de laços sociais, além do trabalho, é fonte de gratificação para o ser humano, proporcionando sentimentos de reconhecimento, conforto e segurança, necessários à inserção dos seres humanos ao meio social em que vivem.
Atividades políticas, comunicação social e fazer compras são algumas possibilidades de sociabilidade, ou seja, oportunidades dos indivíduos estabelecerem trocas sociais.
Na categoria transcendência incluem-se atividades como arte, religião, mística e filosofia. Esta categoria abrange as atividades pelas quais os indivíduos buscam por uma nova condição, seja no plano natural, ou mesmo, sobrenatural, que lhes permita amenizar a angústia da morte e produzir completamente sua liberdade (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
A criação artística é considerada uma forma de transcendência, tanto para o autor como para o participante na fruição da obra de arte, pois, possibilita a realização, tanto no plano simbólico, como no plano da realidade física, biológica, psicológica e social, já que a dedicação a uma atividade artística provoca transformações dos indivíduos em todos os níveis de sua existência (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
ao plano simbólico, as organizações religiosas apropriam-se de forte influência na coletividade, já que proporcionam o estabelecimento de laços afetivos, familiares e até mesmo, econômicos (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
Por outro lado, a filosofia permite um meio de transcendência através de formas primordialmente racionais, possibilitando a elaboração de ideias plausíveis para conclusões sobre diversos aspectos da natureza, inacessíveis aos métodos científicos, ou mesmo à realidade sobrenatural (PEREIRA JR; LUSSI; PEREIRA, 2002).
De acordo com Lussi, Pereira Jr e Freitas (2006) as interações entre as categorias existenciais definem o sistema de vida dos indivíduos. Em qualquer sistema estão presentes fatores endógenos e exógenos determinantes de sua dinâmica. Desta maneira, o sistema de vida pode ser auto-organizado, hetero-organizado, ou ambos ao mesmo tempo, com predominância ora de fatores endógenos, ora de fatores exógenos. Os autores utilizam a teoria de sistemas auto-organizados para explicar a interação dinâmica entre as categorias na vida das pessoas. A partir disso, sugerem que os padrões de relação entre as categorias existenciais ocorrem das seguintes formas: somatória de fatores, compensação de fatores e conflito de fatores.
Os três diferentes padrões de interação entre as categorias existenciais, acima citados, são de relevância para a compreensão dos processos de saúde e doença mental. Podemos conceber o processo saúde-doença como uma linha que tem em seus extremos a plena saúde e a plena doença, que corresponde à inviabilidade da vida individual, isto é, a morte. O estado de saúde momentâneo de cada pessoa corresponderia a um ponto nesta linha. No que tange à saúde mental, os acontecimentos existenciais e o modo como se combinam fazem este ponto se mover ao longo da linha, se aproximando de um ou outro extremo.
Os padrões que se formam no sistema de vida de cada pessoa podem, portanto, ser construtivos ou destrutivos da saúde mental. Quando são construtivos, de sua interação emerge uma organização da vida mais saudável. Se a pessoa articula autonomamente esta organização da vida o processo corresponde a uma auto-organização construtiva.
destrutiva, que conduz a crises, tornando a pessoa mais vulnerável ao adoecimento mental.
Há ainda, duas outras situações que podem ser abordadas por este modelo teórico: a organização e a desorganização. Na hetero-organização temos, por exemplo, que as ações adequadas dos profissionais de saúde no processo de reabilitação são limitadas, podem ajudar a fortalecer a autonomia, mas precisam abrir espaço para que a própria pessoa venha a se auto-organizar. Já a hetero-desorganização pode ser exemplificada por eventos adversos, que podem desestruturar a vida das pessoas, como acidentes, crises econômicas, conflitos familiares ou no trabalho. Neste caso, o sistema de vida é desmantelado por um agente externo.
Portanto, a auto-organização pessoal é concebida como um processo que acontece somente quando o próprio sujeito é protagonista de suas ações. Neste caso, o sujeito, movido, principalmente, pela resiliência, é capaz, por meio de ações desencadeadas por si próprio, de transformar suas condições de vida, de ultrapassar dificuldades e de aprimorar suas potencialidades. Por outro lado, quando o processo é conduzido e influenciado por fatores externos, temos a hetero-organização.
4.3 CUIDADO EM SAÚDE: A VIDA EM QUESTÃO
“O ato de cuidar é paradoxal: pode aprisionar ou liberar” (MERHY, 2007).
Segundo Boff (1999) cuidar representa muito mais que um ato ou atitude. A própria essência humana se encontra no cuidado, sendo a base que sustenta a existência humana enquanto humana. Portanto, é característica singular do ser humano colocar o cuidado em tudo que projeta e faz.
alcançados a partir de atos individuais ou coletivos, nos quais conjugam saberes e práticas implicadas na construção de atos cuidadores. Portanto, o objeto de todo processo de trabalho em saúde está centralizado, certamente, na produção de cuidado (MERHY, 1998).
Desta maneira, as abordagens assistenciais em saúde constituem um processo relacional, individual ou coletivo, que se estabelece entre aquele que cuida e quem é cuidado. Assim, um encontro entre duas ou mais pessoas é estabelecido, onde há atuação entre elas, constituindo-se um jogo de expectativas e produções. Neste processo, a pessoa adoecida ocupa o papel de alguém que procura uma intervenção, que lhe permita recuperar ou produzir determinados graus de autonomia no seu modo de conduzir a própria vida. Partindo desta concepção, o cuidado em saúde é compreendido como encontro, onde a intervenção se centraliza na construção de projetos de vida (MERHY, 2007).
Por outro lado, o paradigma racionalista e a hegemonia médica, predominante nos modelos assistenciais, assumem para si, de forma absoluta, apenas a experiência da doença, reduzindo-a a objeto de sua competência exclusiva. Assim, ao tentar proteger o doente afastando-o do encontro com sua própria doença, destrói a pessoa, que fica com a única possibilidade de vivenciar seu adoecimento com passividade e dependência. Além disso, a polarização da saúde como positivo e da doença como negativo impede qualquer tipo de relação entre ambas. Desta maneira, como consequência deste processo o adoecimento é entendido como um acidente, objeto exclusivo da ciência e não como uma experiência pessoal (BASAGLIA, 1982).
Percebe-se, portanto, que o modelo médico hegemônico contribui para a diminuição da dimensão cuidadora do trabalho em saúde. As intervenções se centralizam na doença e não no sujeito social. Mais que isto, as relações entre pessoas em adoecimento e trabalhadores de serviços de saúde, são caracterizadas, frequentemente pela “voz” do trabalhador e pela “mudez” das pessoas adoecidas, já que o objeto de intervenção é a doença e quem detém o poder de ação sobre esta é o profissional de saúde (MERHY, 2007).
doença para uma intervenção sobre a vida das pessoas. Nesta perspectiva, o objeto, a finalidade e os instrumentos do processo de trabalho em saúde necessitam serem reconfigurados. O objeto de intervenção se desloca da doença para a subjetividade social; a finalidade da assistência, em lugar da remissão de sintomas passa a ocupar as necessidades de saúde propriamente humanas; os instrumentos neste processo de trabalho se constituem por saberes e práticas.
O deslocamento da doença enquanto foco exclusivo das intervenções terapêuticas amplia as necessidades e possibilidades de ação. Além do tratamento a pessoa passa a ser objeto de cuidado, constituída de necessidades e não apenas de sintomas. Neste sentido, o cuidado mais que um ato passa a ser uma atitude de responsabilização dos profissionais de saúde frente ao paciente que necessita de uma intervenção. Esta tomada de responsabilidade exige dos profissionais direcionamento da atenção, escuta, acolhimento, ética, consideração da cidadania e da autonomia. Assim, cuidar em saúde passa significar a construção de projetos de vida significativos para cada paciente como eixo central do processo terapêutico (BARROS; OLIVEIRA; SILVA, 2007).
As próprias pessoas apontam para a importância desta dimensão cuidadora nos serviços se saúde, quando avaliam que estes não são adequados para resolverem seus problemas de saúde. De acordo com Merhy (2007) sob a ótica de quem busca por intervenções terapêuticas, a deficiência dos serviços de saúde está na falta de interesse e de responsabilização destes em torno do paciente e de seus problemas. Portanto, vê-se que a diminuição da ação cuidadora dos vários profissionais da saúde, sob influência do modelo médico hegemônico predominante nos serviços de saúde, tem sido responsável pela construção de modelos de atuações irresponsáveis perante a vida das pessoas.
Na Saúde Mental o processo de trabalho, como consequência da Reforma Psiquiátrica, tem sido questionado e o significado do cuidado tem sido redefinido. A Reabilitação Psicossocial emerge neste campo de atuação como possibilidade da construção de um novo olhar para o cuidado em Saúde Mental. Na perspectiva da Reabilitação Psicossocial cuidar significa considerar a construção de projetos de vida como eixo central nas intervenções (BARROS; EGRY, 2001).
É neste sentido que Saraceno (1998) propõe que o cuidado em Saúde Mental seja orientado por um modelo complexo de intervenção, com enfoque no fortalecimento da autonomia e na produção de resultados significativos para a vida das pessoas. Sendo assim, a Reabilitação Psicossocial, mais que uma tecnologia de cuidado na assistência psiquiátrica, passa a ser considerada como estratégias que possibilitem a recuperação da capacidade das pessoas em produzir sentido e, consequentemente, valor social, fortalecendo sua contractualidade enquanto cidadão. A Reabilitação Psicossocial é definida como um processo que implica na possibilidade de espaços de negociação para a pessoa adoecida, sua família, para a comunidade e para os serviços, com a finalidade de aumentar a capacidade contratual destas pessoas. Assim, a Reabilitação Psicossocial se responsabiliza pela produção de atos cuidadores que libertam.
Por outro lado, a clínica psiquiátrica tradicional, representada, principalmente, pelos hospitais psiquiátricos e predominante na assistência psiquiátrica por quase duzentos anos foi responsável pela construção de atos cuidadores que aprisionam. Valentini (2001) ao abordar os processos relacionais dentro de estruturas manicomiais compara a maioria dos Hospitais Psiquiátricos brasileiros a imensos jardins de bonsais, onde as interações humanas se estabelecem de maneira muito semelhante ao modo de se produzir bonsais. As pessoas em tratamento nestes locais, como os bonsais, são induzidas a não crescerem, compara a miséria relacional a pouca terra, o ambiente controlado, mínimo e miserável é concebido como impedimento do desenvolvimento das raízes, ou seja, da identidade de cada paciente.
do transtorno mental está pautado no distanciamento, na exclusão, na periculosidade, influenciando posturas, determinando percursos e interferindo no cuidado. Portanto, a construção deste novo modelo de cuidado, que liberta, solicita dos profissionais a disponibilidade para rever seus próprios conceitos, envolvimento, compromisso e flexibilidade no enfrentamento de desafios, a partir de um movimento interno cotidiano de desconstrução de princípios fortemente instituídos (PEREIRA, 2003b).
A produção do ato cuidador consiste na responsabilização do profissional diante de uma intervenção, culminando em uma dimensão tutelar. Porém, o cuidado, pode e deve implicar em ganhos de autonomia para o paciente. Neste cenário a saúde é concebida como a capacidade de se gerar mais vida com o caminhar na vida, assim como a capacidade de indivíduos e coletivos gerarem redes que atam e produzem vida. A multiplicação dessas redes de dependências fortalece a autonomia e implica em relação direta com a pretensão de um cuidado antimacomial. Neste sentido, os serviços de Saúde Mental devem ter como eixo condutor a construção de modelos de intervenções que possibilitem a exploração do ato cuidador com a finalidade de produção de complexas redes agenciadoras de vida (MERHY, 2007).
Assim, apenas uma prática voltada para o cuidado das pessoas pode possibilitar a construção e ou o fortalecimento da autonomia. Desta maneira, o cuidado pode ser entendido como o agente externo responsável pela modulação da autonomia individual, favorecendo a capacidade de auto-organização dos indivíduos.
5 MÉTODO
Trata-se de uma abordagem qualitativa de pesquisa por esta possibilitar uma melhor compreensão e reflexão sobre as questões colocadas.
pessoas. Ressalta a importância de compreender o que os fenômenos da doença e da vida em geral representam para as pessoas, pois, coloca o significado como função estruturante: em torno do que as coisas significam, as pessoas organizarão de certo modo suas vidas, incluindo seus próprios cuidados com a saúde. Nesta perspectiva, o autor conclui que os significados das coisas são partilhados culturalmente, organizando o grupo social em torno das representações e simbolismos.
No entanto, a pesquisa qualitativa não tem por objetivos a generalização de resultados, mas sim possibilitar a construção de conceitos e clarificação de pressupostos.
5.1 O CONTEXTO DA PESQUISA
O município de Botucatu está localizado na região centro-oeste do estado de São Paulo, a 224,8 Km da capital do estado de São Paulo, com uma estimativa populacional segundo o censo do IBGE-2008 de 128.397 habitantes. Foi elevada à categoria de cidade em 1876, ocupando atualmente uma área de 1.486,4 km.
É um importante polo de prestação de serviços de saúde em nível de atenção terciária no Estado de São Paulo, principalmente, para as populações dos municípios do centro e da porção oeste do Estado, e, também, de outros Estados, em especial do Mato Grosso do Sul e do Paraná, devido à implantação do Hospital das Clínicas, vinculado à Faculdade de Medicina de Botucatu a partir de 1967. Em janeiro de 2011 o Hospital das Clínicas tornou-se uma autarquia vinculada à Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo, mantendo o vínculo com a Faculdade de Medicina de Botucatu, nas áreas de Ensino, Pesquisa e Extensão. Além do Hospital das Clínicas esta autarquia abrange as seguintes unidades: Hospital Estadual Botucatu, Pronto Socorro Referenciado, Pronto Socorro Pediátrico, Pronto Socorro Adulto, Serviço de Atendimento Referência Álcool e Drogas.
Em nível de atenção secundária o município, ainda, oferece atendimento em um Hospital Geral: o Hospital Misericórdia Botucatuense, que atende convênios particulares.
