UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO DE MARCHA EM ESTEIRA COM ADIÇÃO
DE CARGA AO MEMBRO INFERIOR NÃO PARÉTICO DE
INDIVÍDUOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: ENSAIO
CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
TATIANA SOUZA RIBEIRO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO DE MARCHA EM ESTEIRA COM ADIÇÃO
DE CARGA AO MEMBRO INFERIOR NÃO PARÉTICO DE
INDIVÍDUOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: ENSAIO
CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
TATIANA SOUZA RIBEIRO
NATAL-RN 2016
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como pré-requisito à obtenção do Grau de Doutor.
Área de concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia
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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DO TREINO DE MARCHA EM ESTEIRA COM ADIÇÃO
DE CARGA AO MEMBRO INFERIOR NÃO PARÉTICO DE
INDIVÍDUOS COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: ENSAIO
CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
Banca examinadora:
Aprovada em 10/05/2016
Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist (Presidente da banca) – UFRN Profa. Dra. Fabrícia Azevêdo da Costa Cavalcanti – UFRN
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DEDICATÓRIA
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AGRADECIMENTOS
Meu Deus, por onde começar? Sim, começarei agradecendo a ti, ó Deus, que representa o amor maior do universo e a quem devo toda gratidão. Obrigada por sentir o seu amor, firme e puro, me conduzindo, me dando forças e me orientando pelos melhores caminhos.
Sigo agradecendo à minha família - pais, irmão, tios, avós, primos, enfim, todos eles, que sempre torceram por mim, me ajudaram e me fortaleceram. Agradeço, sobretudo, ao meu irmão Teo Cesar, à minha avó Letice e aos meus pais, Socorro e Teófilo, por tudo o que fizeram por mim até hoje. Amo vocês.
Ao meu noivo, Igor Teixeira, que suportou tranquilamente todas as minhas impaciências, ausências, angústias e tristezas. Obrigada pela compreensão e pelo apoio a todos os meus planos, por me animar com seu típico bom humor mesmo nos momentos mais difíceis. Te amo.
Aos meus amigos “extra-fisioterapia”, em especial Alba, Bárbara e Rosane, muito obrigada pela cumplicidade, apoio e torcida de sempre. Tudo foi mais leve com a participação de vocês.
Aos meus amigos do Hospital Walfredo Gurgel, da divisão de Reabilitação e do Núcleo de Apoio à Saúde do Trabalhador, cuja amizade não se explica, apenas se sente! Obrigada por tudo o que fizeram por mim neste período! Espero voltar como professora e seguir contribuindo para essa equipe que tanto gosto.
Aos meus amigos e colegas da Faculdade Estácio Ponta Negra, por tudo o que ensinaram e me auxiliaram nesta faculdade que me acolheu e me deu a oportunidade de iniciar efetivamente na docência. Muito obrigada!
Aos meus amigos do Hospital Naval de Natal/Marinha do Brasil, especialmente do setor de Fisioterapia, pelo acolhimento, pela ajuda, compreensão, apoio... vocês são muito especiais para mim e ficarão sempre em meu coração. Adsumus!
Às minhas amigas do doutorado, as queridas Luciana Protásio, Débora Carvalho, Saionara Aires, Vescia Caldas e Renata Carlos, muito obrigada pela amizade, pelo companheirismo, por dividir momentos de alegrias e tristezas, enfim, muito obrigada por tudo!
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verdadeiros anjos, muito obrigada pela amizade, companheirismo e apoio reforçado neste período do doutorado. Janice, Yanna, Élida, Gentil, Isabelly e todos os que fizeram e fazem parte desta família, muito obrigada pelos momentos compartilhados, sejam eles científicos ou não. Larissa Coutinho, amiga, não tenho palavras para agradecer tudo o que representa para mim, mas espero que sinta toda a gratidão que tenho por você! Estamos juntas, pode contar comigo sempre! Emília, o que seria de mim sem você? Não existiria a dupla Batman e Robin e essa tese não teria sido concluída! Serei eternamente agradecida pela amizade e por todo o suporte que me ofereceu neste período. Pode se sentir doutora, porque esse título também é seu!
Aos voluntários desta pesquisa, pela confiança em participar deste trabalho e poder contribuir para a efetiva concretização desta tese. Agradeço a Deus pela oportunidade de conhecê-los e de poder ajudá-los de alguma forma.
Aos professores e funcionários do Departamento de Fisioterapia da UFRN, sempre solícitos, atenciosos e dispostos a ajudar. Obrigada por constituírem a família na qual se deu a minha formação acadêmica. Sou extremamente feliz em saber que, em breve, seremos colegas de trabalho.
Às professoras da banca examinadora, Ana Barela, Adriana Carla, Roberta Oliveira e Fabrícia Cavalcanti, muito obrigada por aceitar o convite em participar e certamente contribuir de forma tão valiosa com este trabalho. À professora Fabrícia, muito obrigada pela amizade, pelo carinho, pela torcida e pelo apoio de sempre. Agradeço ainda à professora Tania Campos, que, embora não possa estar presente, foi deveras importante em minha formação acadêmica na área da fisioterapia neurológica.
viii SUMÁRIO
Lista de tabelas
Lista de figuras Lista de abreviaturas e siglas
Resumo Abstract
1 INTRODUÇÃO 1.1 Acidente Vascular Cerebral 1.2 Marcha após AVC 1.3 Reabilitação da marcha após AVC 2 JUSTIFICATIVA 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral 3.2 Objetivos específicos 4 HIPÓTESES 5 MATERIAIS E MÉTODOS 5.1 Delineamento do estudo 5.2 Local de realização do estudo 5.3 População e amostra 5.4 Cálculo amostral 5.5 Critérios de elegibilidade 5.6 Considerações éticas
5.7 Aleatorização e cegamento 5.8 Instrumentos de medida
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8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 9 REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS
x PREFÁCIO
A presente Tese de Doutorado foi elaborada de acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, visando à obtenção do título de Doutor em Fisioterapia. Este trabalho foi desenvolvido na linha de pesquisa “Avaliação e Intervenção nos Sistemas Nervoso e Musculoesquelético,” sob a orientação da professora Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist.
A estrutura da tese foi organizada em três partes. A primeira parte compreende a introdução, que contempla o referencial teórico e delimitação do problema da pesquisa, seguida pela justificativa da realização deste trabalho. São também apresentados o objetivo geral da pesquisa e os objetivos específicos, os quais indicam o foco de cada um dos artigos elaborados como resultados desta tese. Esta primeira parte contempla ainda a descrição detalhada de toda a metodologia utilizada para confecção desta pesquisa.
A segunda parte representa a seção de resultados e discussão. Neste momento, são apresentados três artigos científicos produzidos a partir da coleta e análise dos dados. Os artigos foram produzidos em língua inglesa, a qual é pré-requisito para submissão em periódicos internacionais. Todos foram formatados de acordo com as normas de cada revista científica selecionada e serão submetidos após as sugestões e considerações da banca examinadora.
xi
Lista de tabelas
Artigo 01:
Table 01: Sociodemographic, clinical and anthropometric data of experimental (n=19) and control (n=19) groups at baseline (Day 0).
Table 02: Cardiovascular parameters, distance covered on treadmill and treadmill gait speed of experimental and control groups, at rest (Pre) and immediately after training (Post) of the first (Day 1) and ninth (Day 9) training sessions.
Table 03: Bivariate and multivariate analysis between independent variables and treadmill gait speed after training sessions.
Artigo 02:
Table 01: Sociodemographic, clinical and anthropometric data. Table 02: Spatiotemporal gait parameters.
Table 03: Kinematic gait parameters.
Artigo 03:
Table 01: Sociodemographic and clinical data of experimental (n=19) and control (n=19) groups at baseline (day 0).
Table 02: Berg Balance Scale scores obtained at baseline, midtraining, posttraining and follow-up of experimental (n= 19) and control groups (n= 19).
Table 03: Time spent on the Timed Up and Go test at baseline, midtraining, posttraining and follow-up of experimental (n= 19) and control groups (n= 19).
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Lista de figuras
Figura 01: Disposição das câmeras em torno da área de coleta dos dados cinemáticos.
Figura 02: Representação do posicionamento dos marcadores passivos. (A) Visão anterior; (B) Visão lateral; (C) Visão posterior.
Figura 03: Fluxograma representativo do desenho do estudo.
Figura 04: Sistema para treinamento de marcha - Gait Trainer System 2. Figura 05: Representação do posicionamento das caneleiras para o treinamento do grupo experimental. (A) Visão anterior; (B) Visão lateral.
Artigo 01:
Figure 01: Mean values of Mean Arterial Pressure at rest (pre), at 10th minute of training (10th), at 20th minute of training (20th) and at the end of training (post), in each session, for experimental and control groups.
Figure 02: Mean values of Heart Rate at rest (pre), at 10th minute of training (10th), at 20th minute of training (20th) and at the end of training (post), in each session, for experimental and control groups.
Artigo 02:
Figure 01: Consolidated Standards of Reporting Trials study flowchart. Figure 02: Mean joint angles during the gait cycle (0 a 100%) of experimental (A) and control (B) groups.
Artigo 03:
Figure 01: Consolidated Standards of Reporting Trials study flowchart.
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Lista de abreviaturas e siglas
ANOVA: Análise de variância AVC: Acidente Vascular Cerebral
CAPES: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CONSORT:Consolidated Standards of Reporting Trials
DALY:disability-adjusted life years
EEB: Escala de Equilíbrio Funcional de Berg FAC:Functional Ambulatory Category FCsub: frequência cardíaca submáxima GC: grupo controle
GE: grupo experimental
LIAM: laboratório de intervenção e análise do movimento MEEM: Mini-Exame do Estado Mental
MINP: membro inferior não-parético MIP: membro inferior parético
NIHSS:National Institute of Health Stroke Scale QTM:Qualisys Track Manager
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences TCLE: termo de consentimento livre e esclarecido TUG:Timed Up and Go
xiv Resumo
xv
os testes, a significância foi estabelecida em 5%. Resultados: 1) Os parâmetros cardiovasculares (pressão arterial sistêmica, frequência cardíaca e variáveis derivadas) não sofreram alterações após as intervenções e não houve diferenças entre os grupos dentro de cada sessão de treinamento. Houve melhora da performance da marcha, com aumento da velocidade e da distância percorrida, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos. 2) Após as intervenções, os pacientes aumentaram o comprimento do passo parético e não parético, além de exibirem maior excursão articular no quadril e joelho de ambos os membros inferiores. Os ganhos foram observados no GE e GC, sem diferença estatística entre os grupos e mantidos (em sua maioria) no follow-up. 3) Após as intervenções, os pacientes exibiram melhor equilíbrio postural (maiores escores na EEB) e mobilidade funcional (redução do tempo gasto no teste TUG e melhora da performance do movimento de giro de 180°). Todos os ganhos foram observados no GE e GC, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos e foram mantidos no follow-up. Conclusões: A adição de carga ao MINP não alterou os parâmetros cardiovasculares de indivíduos com AVC subagudo, semelhante ao treino em esteira sem carga, mostrando-se um treinamento seguro a ser aplicado nestes pacientes. Entretanto, o uso da carga não ocasionou benefícios adicionais ao treinamento de marcha. O programa de treinamento de marcha (nove sessões de treino em esteira + estratégias e exercícios para estimulação do membro parético) mostrou-se útil para melhora da performance e da cinemática da marcha, da mobilidade funcional e do equilíbrio postural, sendo sugerida a sua utilização com o intuito de promover a otimização desses desfechos após AVC na fase subaguda.
xvi Abstract
xvii
distance covered, with no statistically significant difference between groups. 2) After the interventions, patients had increased paretic and non-paretic step lengths, in addition to exhibiting greater hip and knee joint excursion on both lower limbs. The gains were observed in the EG and CG, with no statistical difference between the groups and (mostly) maintained at follow-up. 3) After the interventions, patients showed better postural balance (higher scores on BBS) and functional mobility (reduced time spent on the TUG test and better performance on the 180° turning). All gains were observed in the EG and CG, with no statistically significant difference between groups and were maintained at follow-up. Conclusions: The addition of load to the NPLL did not affect cardiovascular parameters in patients with subacute stroke, similar to treadmill training without load, thus seemingly a safe training to be applied to these patients. However, the use of the load did not bring any additional benefits to gait training. The gait training program (nine training sessions on a treadmill + strategies and exercises for paretic limb stimulation) was useful for improving gait performance and kinematics, functional mobility and postural balance, and its use is suggested to promote the optimization of these outcomes in the subacute phase after stroke.
2 1.1 Acidente Vascular Cerebral
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) representa uma importante causa de morte e incapacidade globais, acometendo cerca de 795.000 indivíduos por ano em todo o mundo (MOZAFFARIAN et al., 2015). O impacto desta doença é significativamente mais expressivo nos países em desenvolvimento, os quais respondem por aproximadamente 75% de todas as mortes causadas por AVC (FEIGIN et al., 2015). De acordo com um índice global de incapacidade (disability-adjusted life years– DALY), estima-se ainda que 80% dos indivíduos com incapacidade decorrente de AVC encontram-se nos países em desenvolvimento (FEIGIN et al., 2015).
No Brasil, as doenças cerebrovasculares correspondem à segunda principal causa de morte (BRASIL, 2013). Neste país, dados recentes indicam que a prevalência de AVC é de aproximadamente 2.231.000 casos, dos quais 568.000 permanecem com incapacidade grave (BENSENOR et al., 2015). Como ocorre em outros países de média renda, a maioria da população brasileira apresenta várias limitações ao acesso à adequada prevenção, ao tratamento clínico inicial e à reabilitação do AVC. A despeito disto, no Brasil, tem-se observado evolução positiva no cuidado aos pacientes com AVC na última década, com expressivo aumento do número de centros de tratamento (unidades de AVC), dentre outras ações (MARTINS et al., 2013).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o AVC configura um dano neurológico agudo de origem vascular, com início súbito e duração maior que 24 horas, resultando em sinais e sintomas correspondentes ao comprometimento das áreas encefálicas atingidas. Quanto à etiologia, tem sido classificado em isquêmico ou hemorrágico, conforme resulte, respectivamente, da obstrução ou da ruptura de um vaso sanguíneo cerebral (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). A etiologia isquêmica corresponde à maioria dos casos, e, no Brasil, a incidência estimada de AVC isquêmico é de 86 indivíduos acometidos a cada 100.000 habitantes (LANGE et al., 2015). Independentemente do tipo, o AVC tem sido fortemente associado a fatores de risco modificáveis, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, inatividade física, abuso de álcool, fumo e obesidade (O´DONNELL et al., 2010), o que não deveria justificar os índices alarmantes dessa patologia.
3 muscular e de coordenação, além de alterações sensitivas, distúrbios do campo visual, déficits cognitivos, perceptivos e de linguagem (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).
No sistema neuromusculoesquelético, a lesão cerebral causada pelo AVC determina uma série de alterações, comumente chamadas de síndrome do neurônio motor superior. Estão presentes a coativação da musculatura agonista e antagonista, com dificuldades na movimentação seletiva das articulações, bem como alterações no tônus muscular, hiperatividade dos reflexos de estiramento, lentidão da ativação muscular e redução da geração de torque, dentre outras características (LEONARD et al., 2006; VAZ et al., 2006). Posteriormente, verificam-se também fenômenos adaptativos, com mudanças fisiológicas, mecânicas e funcionais nos músculos e em outros tecidos moles (CARR, SHEPHERD & ADA, 1995; VAZ et al., 2006). As alterações motoras são evidenciadas no hemicorpo contralateral ao hemisfério cerebral acometido; entretanto, há evidências de que déficits ipsilaterais também estão presentes após AVC unilateral, direito ou esquerdo (CHESTNUT & HAALAND, 2008; JANKOWSKA & EDGLEY, 2006).
Deste modo, indivíduos com AVC frequentemente demonstram importante comprometimento motor, que é apontado por esses pacientes como a perda de maior impacto funcional, em relação a outras alterações experimentadas (CHESTNUT & HAALAND, 2008).De fato, parece haver uma relação direta entre alterações motoras e déficits funcionais após AVC, resultando na limitação de atividades e redução da participação desses indivíduos (LANGHORNE, COUPAR & POLLOCK, 2009). No membro superior, dificuldades para as atividades de alcance, preensão e manipulação de objetos são comuns, afetando a escrita, a higiene pessoal, a alimentação e o vestir-se, por exemplo (BOYD, MORRIS & GRAHAM, 2001). Já no membro inferior, o comprometimento na marcha permanece como o mais significativo, constituindo o déficit que mais impulsiona esses indivíduos a procurarem tratamento para reabilitação (KOSAK & REDING, 2000).
1.2 Marcha após AVC
4 inabilidade para a marcha representa significativo fator de incapacidade a longo prazo, agravando o já expressivo impacto da doença (MEHRHOLZ, POHL & ELSNER, 2014).
Dentre os indivíduos que conseguem alcançar uma marcha funcional, a maior parte segue incapaz de deambular por longas distâncias e com velocidade satisfatória para realizar adequadamente suas atividades (CHEN & PATTEN, 2006). Genericamente, denomina-se marcha hemiparética o estilo de andar lento e descoordenado desses indivíduos, embora possam ser notados diferentes padrões de marcha de acordo com o grau de recuperação motora.Este comportamento atípico é resultado tanto de alterações que ocorrem no controle central da atividade muscular, quanto do desenvolvimento de estratégias neuromusculares compensatórias (CHEN et al., 2003; DEN OTTER et al., 2007; KUAN, TSOU & SU, 1999).
A recuperação da função da marcha ocorre preferencialmente nos primeiros seis meses após AVC, sendo fortemente influenciada pelo grau de paresia do membro inferior (CHEN et al., 2003; JORGENSEN et al., 1995). Na fase aguda, a descarga de peso no membro inferior parético (MIP) em ortostatismo é tolerada tão logo haja o restabelecimento da força muscular, embora também seja dependente de outros fatores (GENTHON et al., 2008).Tem sido estimado que o tempo necessário para recuperar a habilidade de permanecer em pé por 10 segundos seja aproximadamente três dias (SMITH & BAER, 1999). A despeito do curto tempo necessário para aquisição dessa postura, pode-se notar ainda expressivo desequilíbrio e assimetria na descarga de peso corporal, com muito mais peso sendo sustentado pelo membro inferior não-parético (MINP). Esse padrão se reflete durante a marcha, tornando os indivíduos mais dependentes do MINP e causando alterações biomecânicas também nesse membro. Na tentativa de locomover-se satisfatoriamente, inicia-se assim um processo de aquisição de estratégias compensatórias, envolvendo tanto o MIP quanto o MINP (CHEN et al., 2003; GENTHON et al., 2008).
5 do centro de massa corporal quando comparado a sujeitos normais, o que aumenta a instabilidade postural durante a deambulação (CLARK et al., 2012).
A assimetria entre os membros inferiores também é evidente quando se examinam os parâmetros angulares da marcha. O déficit para impulsionar o MIP à frente promove uma redução na amplitude de flexão do joelho no momento que o pé deixa o solo, e também no pico de flexão do joelho durante o balanço. Como compensação, muitos realizam a estratégia de circundução do quadril, que também contrapesa a reduzida dorsiflexão do tornozelo para a liberação total do pé durante a fase de balanço (CHEN et al., 2005a). Na fase de apoio, excessiva flexão plantar promove o contato do pé com a superfície por meio do antepé ou por toda a planta, ao invés do contato normal com o calcanhar. De maneira geral, a excursão articular do MIP é limitada, e para contrabalançar os pacientes tendem a aumentar a cadência (número de passos por unidade de tempo) ao invés do comprimento do passo, para aumentar a velocidade da marcha e conseguirem deslocar-se a contento (CORRÊA et al., 2005; LUCARELI & D´ANDREA GREVE, 2008).
A reduzida velocidade da marcha, juntamente à assimetria, são características desses pacientes. A velocidade da marcha após AVC parece variar entre 0,18 a 1,03m/s, em oposição à velocidade média de 1,4m/s alcançada por adultos saudáveis (HSU, TANG & JAN, 2003). Pode-se perceber, portanto, que, na tentativa de manter uma marcha funcional com todas essas alterações, demanda-se um alto custo energético e promove-se importante instabilidade dinâmica durante a deambulação, levando a uma marcha menos veloz e pouco segura.
As alterações que caracterizam a marcha hemiparética não envolvem, contudo, somente o caminhar em linha reta. Uma vez que a coordenação da marcha está afetada, a habilidade para alterar o padrão de deambulação em resposta às demandas ambientais também está afetada (HOLLANDS et al., 2012). Por conseguinte, outras atividades de locomoção cotidiana - como subir e descer escadas, aclives e declives, assim como realizar giros e mudanças de direção para retornar a um lugar específico ou desviar de obstáculos - também encontram-se prejudicadas.
6 execução do giro e a mudança de direção (COURTINE & SCHIEPPATI, 2003; ORENDURFF et al., 2006). Indivíduos com AVC apresentam pobre coordenação da marcha, além de marcante assimetria espaço-temporal e angular entre os membros inferiores, bem como quanto à descarga de peso corporal. Essa diferença de comportamento preexistente entre os membros inferiores, associada a déficits na coordenação entre cabeça, tronco e pelve, além de deficiente controle seletivo do movimento articular do membro inferior, tornam o giro uma atividade extremamente desafiadora (BARELA et al., 2000; KIM & ENG, 2003; LAMONTAGNE et al., 2005). Por conseguinte, após AVC, as quedas se mostram cerca de oito vezes mais comuns durante a execução do giro do que na marcha em linha reta, havendo maior incidência quando o giro é realizado em direção ao lado parético (MANAF et al., 2012).
Conforme explicitado anteriormente, a assimetria entre os membros inferiores durante a marcha aumenta o movimento do centro de massa além da frequência natural, requerendo maior demanda do sistema neuromuscular de modo a manter o equilíbrio (CLARK et al., 2012). Além disso, a irregular distribuição de peso corporal faz com que a oscilação postural seja frequentemente deslocada lateralmente sobre o MINP (CHENG et al., 2001).Tudo isso resulta em inabilidade para manter o movimento do centro de massa dentro dos limites de estabilidade, sobretudo durante o giro e nas mudanças súbitas de direção, dificultando o enfrentamento de situações cotidianas e favorecendo a ocorrência de quedas (MANAF et al., 2012).
Diante de todas as implicações determinadas pela marcha hemiparética, os pacientes com AVC frequentemente demonstram baixos níveis de atividade física (IVEY, HAFER-MACKO & MACKO, 2006). A inatividade física, por sua vez, ocasiona persistente declínio na capacidade aeróbia, com diminuição da tolerância ao exercício e limitação na realização de atividades diárias (STOLLER et al., 2012). O que se observa, portanto, é um ciclo vicioso envolvendo inatividade física e declínio funcional pós-AVC (PANG et al., 2013), desencadeado em grande parte pelas alterações da marcha desses pacientes.
1.4 Reabilitação da marcha após AVC
7 de reabilitação existentes parecem ser úteis na melhora da qualidade da marcha; apesar disso, tem sido reportado que somente uma pequena proporção de pacientes adquire habilidade suficiente para deambular de forma segura e eficaz na comunidade (YANG et al., 2005; YANG et al., 2007).
Atualmente, estão disponíveis diversas abordagens para o tratamento da marcha hemiparética, sem haver ainda um consenso sobre a melhor terapêutica a ser utilizada (MEHRHOLZ, POHL & ELSNER, 2014). Tem sido sugerido que intervenções que objetivem aumentar a velocidade da marcha seriam as mais apropriadas em pacientes com AVC (LORD et al., 2004). Entretanto, Dickstein (2008), em revisão crítica da literatura, examinou o efeito de intervenções focadas na melhora da velocidade da marcha e concluiu que não há evidência suficiente para determinar a efetividade desses tratamentos. Ademais, mesmo sendo considerada um importante indicador da performance global, a velocidade não se mostra uma medida completa para expressar a função da marcha (PATTERSON et al., 2012; YANG et al., 2007).
Como medida complementar à velocidade, a simetria da marcha vem sendo bastante utilizada para uma mensuração sensível e objetiva da deambulação (PATTERSON et al., 2012). Uma vez que representa uma medida em paralelo dos membros inferiores, a simetria pode fornecer melhor entendimento sobre o controle e coordenação da marcha, tendo papel fundamental no direcionamento do tratamento (PATTERSON et al., 2010).
Nesse ínterim, buscar uma marcha mais simétrica, particularmente no momento em que o paciente está restabelecendo a capacidade de andar, parece ser mais efetivo para alcançar uma melhor qualidade da marcha. Sabe-se que a descarga de peso corporal nos membros inferiores é um pré-requisito necessário para a deambulação. Apesar disso, nos indivíduos hemiparéticos, a relutância em apoiar o peso no MIP persiste mesmo com a realização de fisioterapia convencional para corrigir a postura assimétrica. Isso fomenta o desuso do MIP e dificulta a recuperação da função motora em estágios mais tardios após AVC, apontando a necessidade de intervenções efetivas e precoces para melhora da simetria (ISHII et al., 2009).
8 bípede precocemente, fornecendo alinhamento postural enquanto a deambulação é facilitada pelo movimento da esteira (LAM et al., 2009; VAN DE CROMMERT et al., 1998; VISINTIN et al., 1998). O suporte e a descarga cíclica do peso corporal nos membros inferiores parecem ser os componentes essenciais para a reaprendizagem da marcha com esse treinamento, que enfatiza a atividade muscular extensora durante a fase de apoio. Contudo, a assimetria na descarga de peso entre o MIP e o MINP persiste, mesmo com reduzido suporte de peso corporal. Além disso, pouca atenção é dada à atividade muscular flexora durante a fase de balanço, visto que o MIP é frequentemente assistido pelo terapeuta para permitir a adequada retirada do pé do solo nesta fase (LAM et al., 2008; LAM et al., 2009).
Estimular o uso voluntário do MIP, portanto, parece ser uma boa estratégia para reduzir a assimetria entre os membros inferiores. Na fase de balanço da marcha, o uso aumentado do MIP pode contribuir para melhorar a força muscular flexora, cuja redução pode dificultar a ultrapassagem de obstáculos e limitar a velocidade da marcha (LAM et al., 2008).Na fase de apoio da marcha, a maior utilização do MIP pode assegurar uma maior descarga de peso neste membro, com aumento do tempo de apoio simples do MIP. Intervenções que promovem aumento da descarga de peso no MIP parecem melhorar a performance funcional após AVC, não somente na marcha mas também em outras atividades (MERCER et al., 2009). De fato, mesmo em atividades realizadas na posição sentada ou durante transferências é verificado o uso preponderante do MINP, que gera mais trabalho e torque do que o MIP (BILLINGER et al., 2010; SIBLEY et al., 2008).
Nesse contexto, abordagens que limitam (restringem) o movimento do MINP, chamadas genericamente de terapia de restrição e indução do movimento, podem ser favoráveis por aumentar o uso do MIP (WITTENBERG & SCHAECHTER, 2009). Desenvolvida por Edward Taub e colaboradores (1993) para melhorar a função motora do membro superior parético após AVC, esta terapia tem como elementos-chave a prática massificada com foco em atividades funcionais, a restrição ao uso do membro não-parético e a utilização de estratégias comportamentais, que visam transferir os ganhos obtidos com a terapia para situações da vida real, reforçando a participação do indivíduo e a adesão ao tratamento (KWAKKEL et al., 2015).
9 protocolo modificado - que não inclui os três componentes da terapia e que varia bastante em termos de intensidade e duração - tem sido utilizado para a recuperação do membro superior, e, de maneira geral, ambos vem exibindo resultados promissores na função motora e funcionalidade do braço e da mão (KWAKKEL et al., 2015). Comparado ao membro superior, pouca informação está disponível sobre o uso dessa terapia para recuperação do MIP (RIBEIRO et al., 2014).
As abordagens baseadas na terapia de restrição e indução do movimento para o membro inferior utilizam, preferencialmente, o treinamento de marcha, pois esta atividade requer a cooperação, mesmo que subótima, da extremidade afetada. Marklund e Klässbo (2006) utilizaram uma órtese como restrição à flexão do joelho não-parético em pacientes crônicos pós-AVC, submetendo-os a atividades funcionais intensivas envolvendo predominantemente os membros inferiores, incluindo a marcha. Após duas semanas, observaram melhora na função motora, mobilidade, equilíbrio dinâmico e simetria na descarga de peso corporal nesses pacientes, a qual se manteve num período de seis meses. Numata e colaboradores (2008) também utilizaram uma órtese extensora para o joelho não-parético – porém, em um paciente com AVC agudo -, verificando melhora funcional desse indivíduo após dois dias consecutivos de restrição do MINP associada à prática funcional intensiva. Já Hase e colaboradores (2011) elaboraram uma prótese acoplada ao MINP, mantendo-o numa posição de flexão do joelho, porém permitindo a marcha através de uma extensão semelhante ao corpo de uma bengala. Pacientes crônicos pós-AVC realizaram treino de marcha na esteira com a prótese durante três semanas, e obtiveram aumento na força de reação ao solo durante a propulsão do MIP, além de significativo aumento no tempo de apoio parético, comparado ao grupo que realizou apenas treinamento de marcha na esteira.
10 Ding e colaboradores (2013) elaboraram um programa de reabilitação baseado num jogo de realidade virtual, o qual manipulava o centro de pressão corporal e forçava, assim, o uso do MIP durante a tarefa de esquiar. Verificaram que, após três semanas, pacientes crônicos pós-AVC conseguiram distribuir o peso corporal de forma mais simétrica, melhorando também a estabilidade dinâmica.
Dentro desta perspectiva, Regnaux e colaboradores (2008) foram os primeiros a utilizar carga no MINP como forma de restrição do movimento deste membro durante a marcha. Pacientes na fase subaguda pós-AVC executaram treino em esteira com uma carga fixada ao tornozelo do MINP por meio de uma caneleira, sendo avaliados antes, imediatamente após e depois de 20 minutos de uma única sessão de treinamento. Observaram como efeitos imediatos a melhora da velocidade da marcha, comprimento do passo e cadência, além de maior descarga de peso no MIP e maior excursão do quadril e joelho paréticos, com manutenção da maioria dessas adaptações por 20 minutos. Mais recentemente, Bonnyaud e colaboradores (2013), utilizaram o mesmo protocolo proposto por Regnaux et al. (2008), mas em pacientes com AVC crônico. Tais autores não observaram efeitos imediatos da restrição sobre os parâmetros de marcha do MIP, o que sugere que o momento de aplicação desta terapia também deve ser considerado.
11
12 Sabe-se que indivíduos que sofreram AVC apresentam marcha caracteristicamente assimétrica, “moldada” por padrões de movimentos compensatórios, desenvolvidos na tentativa destes sujeitos de tornarem-se deambuladores funcionais.
Acredita-se que o paradigma da restrição e indução do movimento possa ser útil para favorecer a simetria da marcha em pacientes com AVC, na medida em que promove a estimulação do MIP por meio da restrição ao uso do MINP. Contudo, não há protocolo definido para a aplicação desta terapia nos membros inferiores, e algumas formas de restrição podem vir a impedir o movimento harmônico dos membros e aumentar o desequilíbrio corporal. Ademais, a maior parte dos estudos preexistentes sobre a terapia de restrição e indução do movimento para o membro inferior envolve pacientes na fase crônica após AVC (RIBEIRO et al., 2014).
O uso de carga como restrição para o movimento do MINP parece ser uma perturbação capaz de atuar diretamente nos parâmetros cinéticos, espaço-temporais e angulares da marcha hemiparética (REGNAUX et al., 2008). Acredita-se que, com o treino repetitivo de marcha com o MINP restrito, possa-se aumentar a simetria entre os membros inferiores, com uma descarga de peso mais equitativa entre os membros e maior semelhança entre a duração do apoio e do balanço de cada membro. Além disso, espera-se promover maior excursão articular dos membros inferiores, especialmente durante o balanço (LAM et al., 2009; REGNAUX et al., 2008). Sendo aplicada em fases precoces pós-AVC, sugere-se que essa abordagem possa ser capaz de promover importantes alterações nos períodos de maior recuperação da marcha, facilitando a apropriada reaprendizagem desta habilidade motora.
13
14 3.1 Objetivo geral
Avaliar a viabilidade e os efeitos a curto, médio e longo prazo da adição de carga ao MINP durante o treino de marcha em esteira em indivíduos com AVC na fase subaguda.
3.2 Objetivos específicos
Artigo 01: Investigar se há influência a médio prazo da adição de carga ao MINP durante o treinamento em esteira sobre os parâmetros cardiovasculares (pressão arterial, frequência cardíaca e variáveis derivadas) e sobre a performance da marcha (velocidade e distância percorrida), e comparar ao treino em esteira sem adição de carga;
Artigo 02: Analisar os efeitos a médio e longo prazo do treinamento em esteira com adição de carga ao MINP sobre os parâmetros cinemáticos (medidas espaço-temporais e angulares) de cada membro inferior durante a marcha, e comparar ao treino em esteira sem adição de carga;
15
16 Artigo 01:
H0: A adição de carga ao MINP durante o treino de marcha em esteira não gera alterações positivas a médio prazo nos parâmetros cardiovasculares (pressão arterial, frequência cardíaca e variáveis derivadas), comparado ao treino em esteira sem adição de carga.
H1: A adição de carga ao MINP durante o treino de marcha em esteira gera alterações positivas a médio prazo na performance da marcha (velocidade e distância percorrida), comparado ao treino em esteira sem adição de carga.
Artigo 02:
H1: A adição de carga ao MINP durante o treino de marcha em esteira gera alterações positivas a médio e longo prazo nos parâmetros cinemáticos (medidas espaço-temporais e angulares) de cada membro inferior durante a marcha, comparado ao treino em esteira sem adição de carga.
Artigo 03:
17
18 5.1 Delineamento do estudo
O presente estudo caracteriza-se como longitudinal do tipo ensaio clínico controlado, randomizado e cego, seguindo as recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials - CONSORT (CONSORT TRANSPARENT REPORTING OF TRIALS, 2010).
5.2 Local de realização do estudo
Os procedimentos de coleta de dados foram executados no Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento (LIAM), do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), na cidade de Natal, Rio Grande do Norte.
5.3 População e amostra
A amostra do estudo foi recrutada a partir de uma população de indivíduos com AVC residentes no município de Natal – RN ou proximidades. A seleção dos voluntários foi realizada de forma não-probabilística, mediante a verificação de listas de espera e de atendimentos de pacientes com diagnóstico de AVC, atendidos em hospitais ou centros de referência públicos ou privados do município. A seleção foi também realizada a partir de demanda espontânea após a divulgação do projeto nos referidos centros de referência, por meio de cartaz elaborado pelos pesquisadores (Apêndice 01).
5.4 Cálculo amostral
19 grupo, totalizando 34 participantes. Considerando que cerca de 10% dos indivíduos poderia desistir de participar do estudo durante seu curso (taxa de desistência), determinou-se uma amostra de 38 participantes no total (19 em cada grupo).
5.5 Critérios de elegibilidade
A seleção dos participantes foi feita mediante os seguintes critérios: (1) primeiro episódio de AVC (isquêmico ou hemorrágico) unilateral que resultou em déficits de marcha; (2) tempo de sequela igual ou inferior a 12 meses; (3) idade superior a 20 anos e igual ou inferior a 70 anos; (4) não estar em período gestacional; (5) habilidade para deambular independentemente por 10 metros em superfície plana, sem uso de dispositivos auxiliares; (6) velocidade da marcha no solo classificada como lenta ou moderada (inferior a 0,8 m/s), de acordo com a categorização proposta por Bowden e colaboradores (2008); e (7) capacidade de compreender e obedecer a comandos motores simples.
Foram considerados como critérios de exclusão: (1) instabilidade nas condições cardíacas (ausência de doenças cardíacas não controladas); (2) condições clínicas adversas afetando o equilíbrio e/ou a marcha; (3) dor e/ou desconforto acentuado impedindo a realização das atividades propostas; (4) descompensações na pressão arterial sistêmica, com os valores sistólico e diastólico acima de, respectivamente, 200mmHg e 110mmHg, antes e/ou após o treinamento (BALADY et al., 1998); e frequência cardíaca acima dos valores submáximos permitidos durante o treinamento, calculados por meio da fórmula [FCsub=0,75 x (220 – idade)] (FOX III et al., 1971), onde FCsub = frequência cardíaca submáxima.
5.6 Considerações éticas
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, obtendo parecer de número 488.293 (Anexo 01), e registrada como ensaio clínico no clinicaltrials.gov (NCT02113098) (Anexo 02).
Todos os participantes, quando recrutados, foram devidamente esclarecidos sobre a pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido - TCLE (Apêndice 02), de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e em consonância com a Declaração de Helsinque.
20 5.7 Aleatorização e cegamento
A sequência de aleatorização foi gerada por computador (DALLAL, 2013), por um pesquisador externo não envolvido no estudo. Este pesquisador manteve a lista de aleatorização em sigilo até o término do estudo, e organizou em envelopes opacos e sequencialmente numerados, posteriormente selados, a sequência de aleatorização de acordo com a codificação dos grupos do estudo: verde= grupo experimental (GE); azul= grupo controle (GC).
Apenas os terapeutas do estudo tinham conhecimento sobre a codificação dos grupos. Entretanto, o conteúdo de cada envelope era revelado apenas no início do treinamento de cada paciente, de modo a manter o sigilo quanto à sequência de alocação. Os mesmos terapeutas envolvidos no treinamento do GE executaram o treinamento no GC. Os avaliadores do estudo foram mascarados em relação à alocação por grupo. Semelhantemente, a análise estatística foi realizada por um avaliador, cego quanto à alocação dos pacientes nos grupos.
5.8 Instrumentos de medida
5.8.1 Medidas de caracterização da amostra
Dados clínicos, demográficos e antropométricos
Dados clínicos e demográficos - tais como dimídio parético, tipo do AVC, idade, sexo, tempo de lesão, dentre outros - foram avaliados por meio de um formulário de identificação estruturado (Apêndice 03). Dados antropométricos (estatura e massa corpórea) foram avaliados utilizando-se uma fita métrica elástica (Vonder®) e balança
digital portátil (Beurer®), sendo registrados no mesmo formulário de identificação.
Estado neurológico
21 a 20 - déficit importante e escores maiores que 20 - déficit grave (MONTANER & ALVAREZ-SABIN, 2006).
Capacidade de deambulação
A habilidade de realizar a marcha foi verificada pela Categoria de Deambulação Funcional (Functional Ambulatory Category– FAC) (Anexo 04), a qual consiste em um instrumento sensível e fidedigno na avaliação da marcha de pacientes com hemiparesia após AVC (MEHRHOLZ et al., 2007). A FAC classifica em seis níveis a habilidade para andar, de acordo com a quantidade de suporte físico requerido nesta tarefa. Segundo esta escala, a pontuação pode variar de 0 (incapaz de andar ou que necessita da ajuda de dois terapeutas) a 5 (independente na locomoção).
Avaliação do estado cognitivo
A função cognitiva foi avaliada utilizando-se o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (Anexo 05). Trata-se de uma avaliação da rápida orientação espacial e temporal, memória imediata, atenção e cálculo, evocação tardia, linguagem e capacidade construtiva visual. Este instrumento fornece um escore que varia de 0 a 30, de modo que, quanto maior o escore, melhor a função cognitiva (BRUCKI et al., 2003).
5.8.2 Medidas de desfecho
Equilíbrio postural
A Escala de Equilíbrio funcional de Berg (EEB) (Anexo 06) permitiu a avaliação do equilíbrio estático e dinâmico (MIYAMOTO et al., 2004). Esta escala tem mostrado adequadas propriedades psicométricas para aplicação em pacientes com AVC (BLUM & KORNER-BITENSKY, 2008).
22
Mobilidade funcional
A mobilidade funcional foi avaliada pelo teste Timed Up and Go (TUG), tendo os dados registrados em uma ficha específica (Apêndice 04). Este teste consiste em levantar-se a partir da posição levantar-sentada em uma cadeira, andar por uma distância de três metros e retornar em direção à cadeira, da forma mais rápida possível. Antes de iniciar o teste, o paciente deve apoiar-se no encosto da cadeira e ao retornar, deve apoiar-se novamente. Um menor tempo de realização da atividade indica melhor mobilidade, de modo que, em idosos (de 60 a 90 anos), um tempo inferior a 10s indica independência funcional; um tempo superior a 10s e inferior a 20s indica independência para atividades básicas da vida diária e habilidade para subir e descer escadas sem ajuda; e um tempo superior a 30s indica que a maioria das atividades são dependentes (PODSIADLO & RICHARDSON, 1991).
A mobilidade funcional foi também verificada a partir da análise cinemática do movimento de giro de 180°. O instrumento utilizado para avaliação das variáveis cinemáticas será descrito no tópico seguinte.
Variáveis cinemáticas
A obtenção das variáveis cinemáticas foi possibilitada pelo sistema de análise do movimento - Qualisys Motion Capture System®. Este sistema baseia-se na reconstrução tridimensional de marcadores passivos (refletivos), posicionados sobre proeminências ósseas específicas, que delimitam os segmentos corporais. No presente estudo, foram utilizadas oito câmeras (Qualisys Oqus 300 – Figura 01), as quais emitem e captam luz infravermelha refletida pelos marcadores, formando imagens bidimensionais. A combinação das imagens de pelo menos duas câmeras permite a obtenção das coordenadas de um dado marcador e a reconstrução do movimento em três dimensões (QUALISYS, 2006).
23 àquele modelo (C-MOTION, 2010). Neste estudo, foram obtidas variáveis espaço-temporais da marcha e do movimento de giro de 180°, bem como as variáveis angulares referentes às articulações do quadril, joelho e tornozelo de cada membro inferior durante a marcha.
Figura 01. Disposição das câmeras em torno da área de coleta dos dados cinemáticos.
5.9Procedimentos de avaliação
Previamente à coleta de dados, dois pesquisadores (estudantes de pós-graduação em Fisioterapia), com experiência em análise cinemática e na aplicação dos instrumentos selecionados para este estudo, foram treinados para ajuste dos procedimentos, de modo a garantir a confiabilidade das medições. Estes pesquisadores foram responsáveis por todas as avaliações, incluindo medidas de caracterização da amostra e de desfecho. É importante salientar que ambos os pesquisadores se mantiveram cegos quanto à alocação por grupo durante todo o período do estudo.
24 Em seguida, os voluntários eram submetidos a uma abordagem geral para obtenção dos dados clínicos, demográficos e antropométricos, sendo também obtidas as demais medidas de caracterização da amostra. Logo após, eram avaliadas as variáveis de desfecho. A avaliação das medidas de desfecho era sempre iniciada com a aplicação dos testes (EEB e TUG) e finalizada com a análise cinemática. Todos esses procedimentos eram realizados em um único dia (Dia 0), no qual os pacientes não eram submetidos ao treinamento. Apenas as medidas de desfecho eram reavaliadas no decorrer do estudo.
Devido à maior complexidade para obtenção das medidas cinemáticas, os procedimentos serão detalhados a seguir.
5.9.1 Análise cinemática
Para a realização da análise cinemática, os participantes eram orientados previamente a comparecer à avaliação trajando roupas leves e calçado fechado de uso habitual. Em seguida, vestiam um short padronizado disponibilizado pelos pesquisadores, o qual era suspenso nas laterais por tiras de velcro para permitir a visualização de todo o comprimento dos membros inferiores.
Após a preparação do participante, marcadores passivos eram posicionados em pontos anatômicos (referência) e pontos de rastreamento, para que o tamanho e a posição de cada segmento fossem definidos pelo sistema de análise de movimento. Para a formação dos segmentos da pelve, coxa, perna e complexo tornozelo/pé, em ambos os dimídios, foram utilizadas referências ósseas específicas, a saber: porção média da crista ilíaca, trocânter maior do fêmur, epicôndilo medial e lateral do fêmur, maléolo medial e lateral do tornozelo, calcâneo e cabeça do 1o e 5o metatarsos.
25 Figura 02. Representação do posicionamento dos marcadores passivos.
(A) Visão anterior; (B) Visão lateral; (C) Visão posterior.
Após o processo de calibração do sistema, feito de acordo com as recomendações do fabricante, era capturada a coleta estática. Para isto, o participante era posicionado em ortostatismo, estando os braços descruzados e os pés afastados, a fim de manter a estabilidade postural, mas sem que a distância entre os pés ultrapassasse a largura dos ombros (DUARTE & FREITAS, 2010). O participante era então solicitado a permanecer nessa posição por três segundos, definindo a coleta estática. A coleta estática tem a finalidade de fornecer dados para a criação do modelo biomecânico a ser aplicado para as coletas dinâmicas.
Logo após a coleta estática, eram retiradas todas as marcas anatômicas, exceto as do calcâneo, maléolo lateral e cabeça do 5o metatarso. Essas marcas, juntamente às
marcas de rastreamento, permaneceram para visualização dos segmentos durante as coletas dinâmicas.
26 As coletas dinâmicas relativas ao movimento de giro de 180° eram realizadas logo após as coletas dinâmicas da marcha, considerado um pequeno intervalo para descanso entre as duas avaliações. As coletas do movimento de giro eram realizadas iniciando com o participante sentado em um banco, sem encosto. O paciente era instruído a levantar, caminhar por 1,5m, circular um cone disposto à sua frente, realizar um giro de 180 e retornar para sentar-se no banco. Este procedimento foi escolhido por ser semelhante às atividades realizadas no teste TUG (HOLLANDS et al., 2010); contudo, como era interesse analisar apenas o movimento de giro, algumas adaptações foram realizadas de modo a favorecer a aquisição dos dados cinemáticos. Assim sendo, o banco utilizado não apresentava encosto e a distância percorrida até o cone foi reduzida para 1,5m, a fim permitir adequada visibilidade dos marcadores pelas câmeras.
Os participantes eram solicitados a executar estes movimentos na velocidade habitual e confortável para cada um (DUVAL, LUTTIN & LAM, 2011). Antes de iniciar as coletas dinâmicas, todos eram informados de que o giro poderia ser executado para qualquer uma das direções, em cada uma das coletas. Foram capturadas de cinco a sete coletas dinâmicas do giro.
5.10 Protocolo experimental
Conforme exposto anteriormente, no Dia 0, os participantes eram submetidos a todos os procedimentos de avaliação descritos. Ao final desta avaliação inicial, os avaliadores do estudo forneciam instruções sobre a realização de exercícios domiciliares diários aos pacientes. Tais exercícios envolviam a transferência de peso corporal sobre o MIP, nas direções látero-lateral e ântero-posterior, de acordo com uma de cartilha de orientações especialmente desenvolvida para esta pesquisa (Apêndice 05). Neste momento, também eram fornecidas orientações sobre a estimulação do MIP nas atividades do dia-a-dia, a partir da maior descarga de peso corporal sobre esse membro durante as atividades cotidianas.
27 para que o paciente pudesse assimilar o conceito da estimulação do MIP por meio da descarga de peso aumentada neste membro.
No dia subsequente à avaliação inicial (Dia 1), os participantes foram alocados nos grupos controle e experimental, de acordo com os procedimentos de aleatorização descritos anteriormente. Os participantes do GC foram submetidos ao treino de marcha em esteira, enquanto que os participantes do GE foram submetidos ao treino de marcha em esteira associado à adição de carga ao MINP. As intervenções ocorreram durante nove sessões (Dia 1 ao Dia 9), por duas semanas consecutivas.
Além da avaliação inicial, os participantes eram reavaliados quanto às medidas de desfecho após quatro sessões de treinamento (Dia 4), para análise dos efeitos a curto prazo; após nove sessões de treinamento (Dia 9), para análise dos efeitos a médio prazo; e 40 dias após o término dos treinamentos (follow-up), para análise dos efeitos a longo prazo (Figura 03). As reavaliações do Dia 4 e do Dia 9 eram realizadas após os treinamentos, sendo respeitado um breve intervalo para descanso.
Figura 03. Fluxograma representativo do desenho do estudo.
AVALIAÇÃO INICIAL Orientação dos exercícios
(Dia 0)
ALEATORIZAÇÃO
GRUPO EXPERIMENTAL Treino em esteira por
30 min + Adição de carga
(Dia 1 ao Dia 9)
GRUPO CONTROLE Treino em esteira por
30 min
(Dia 1 ao Dia 9) REAVALIAÇÃO
(Dia 4)
REAVALIAÇÃO (Dia 9)
FOLLOW-UP
28 5.10.1 Grupos do estudo
Antes de iniciar as intervenções, todos os participantes foram orientados a utilizar calçado próprio habitual durante todo o treinamento, e aqueles que fizerem uso prévio de órteses para o membro inferior não deveriam utilizá-las durante as sessões de treinamento. Os terapeutas do estudo (graduandos de iniciação científica do curso de Fisioterapia da UFRN) foram previamente treinados quanto à realização de todos os procedimentos relativos às intervenções, a partir de um estudo piloto.
No início de cada sessão de treinamento, os participantes eram questionados quanto à realização dos exercícios domiciliares pelos terapeutas do estudo, e era solicitado que os pacientes executassem os exercícios propostos, permitindo a correção conforme a necessidade. Os terapeutas também registravam na ficha de acompanhamento das sessões (Apêndice 06) a realização ou não dos exercícios, enfatizavam a importância destes e reforçavam as orientações sobre a estimulação do MIP.
GC – Treinamento de marcha em esteira:
Para o treinamento de marcha em esteira foi utilizado o sistema Gait Trainer (Gait Trainer System 2 - Biodex Medical Systems®) (Figura 04), que contém uma esteira elétrica com área para caminhada de 160 x 51cm e uma barra anterior com sensores de bio-impedância para monitoração cardíaca. Este equipamento possibilita incrementos na velocidade da ordem de 0,04m/s e velocidade máxima de 4,7m/s, com fornecimento de dados em tempo real sobre a velocidade e sobre a distância percorrida. Associado à esteira, há o sistema de suporte parcial de peso - Unweighing System, composto por um colete acoplado a um mecanismo de suspensão do peso corporal. Contudo, como foi objetivo do estudo realizar suporte de peso corporal nesses pacientes, o colete foi utilizado apenas com a finalidade de proporcionar segurança e equilíbrio, sem prover nenhum suporte (LAM et al., 2009).
29 velocidade no início da sessão de treinamento, e depois de atingida tal velocidade, ela permanecia constante durante toda aquela sessão.
Figura 04. Sistema para treinamento de marcha - Gait Trainer System 2.
A partir do Dia 2, os participantes eram encorajados a retirar o apoio da mão não-parética sobre a barra da esteira. No dia seguinte à retirada deste suporte, os participantes eram estimulados a aumentar a velocidade da esteira, de acordo com a tolerância de cada indivíduo. Uma vez que a velocidade tivesse sido aumentada em um determinado dia, os terapeutas incentivavam o aumento da velocidade no início de cada uma das sessões subsequentes.
O fato de o aumento da velocidade ocorrer apenas após a retirada do suporte da mão não-parética da barra da esteira reforça a preocupação com a qualidade da marcha, uma vez que este suporte manual tem sido associado com o aumento do tempo de apoio parético e melhora da simetria da marcha em indivíduos com AVC (CHEN et al., 2005b). Assim sendo, somente após adquirir padrões mais simétricos e estáveis, a velocidade era estimulada.
30 As sessões de treino na esteira tinham duração de 30 minutos (LAM et al., 2009), sendo permitidos dois pequenos períodos de repouso (de aproximadamente três minutos), não contabilizados na duração total da sessão. Nestas pausas, os terapeutas realizavam a aferição das medidas de pressão arterial - utilizando-se um esfigmomanômetro digital de braço (Visomat Comfort III, Incoterm®) – e frequência cardíaca, por meio de um cardiofrequencímetro (Polar®). A frequência cardíaca, entretanto, era monitorada durante toda a sessão, de modo a não ultrapassar os valores submáximos permitidos (75% da frequência máxima), e para que o treinamento pudesse ocorrer mantendo-se a frequência-alvo de 50% da frequência cardíaca máxima (BILLINGER et al., 2014).
GE – Treinamento de marcha em esteira + adição de carga ao MINP:
Os participantes do GE realizaram treinamento idêntico ao descrito para o GC; porém, com uma carga aplicada por meio de caneleiras ao tornozelo do MINP (Figura 05).
Figura 05. Representação do posicionamento das caneleiras para o treinamento do grupo experimental. (A) Visão anterior; (B) Visão lateral.
Nos únicos estudos que realizaram treino de marcha com adição de carga ao MINP como forma de restrição deste membro, foram utilizados os parâmetros de 2kg para
(A)
31 mulheres e 4kg para homens, com AVC subagudo (REGNAUX et al., 2008) ou crônico (BONNYAUD et al., 2013). Ponderando que os cálculos baseados em porcentagens do peso corporal parecem ser mais específicos, uma vez que priorizam a individualidade de cada sujeito, no presente estudo foi utilizada carga equivalente a 5% do peso corporal. Esse valor foi determinado a partir de estudo piloto, selecionado por ser semelhante aos valores utilizados previamente pelos autores supracitados, porém, respeitando as características físicas pessoais de cada indivíduo. Lam e colaboradores (2009) demonstraram que a carga equivalente a 5% do peso corporal, adicionada à porção média da perna parética de indivíduos com AVC crônico, se mostrou útil em não alterar de forma negativa o padrão de marcha desses pacientes.
O protocolo experimental desta pesquisa foi elaborado em formato de artigo científico (Apêndice 07) e submetido à revista científica especializada. Além disso, no período do estudo, foi desenvolvido um artigo de revisão sobre a terapia de restrição e indução do movimento para recuperação do membro inferior após AVC, publicado em 2014 (Anexo 07).
5.11 Redução dos dados
Inicialmente, os dados cinemáticos bidimensionais captados pelo sistema Qualisys foram processados no software QTM, no qual foram nomeados os marcadores e selecionados os intervalos para análise. Neste programa, foi permitida a interpolação da trajetória dos marcadores por perdas de até, no máximo, 10 frames. Além disto, para eliminar os ruídos decorrentes da movimentação dos marcadores, foi aplicado um filtro do tipo passa baixa, com frequência de corte estabelecida em 6Hz às trajetórias dos marcadores (ROBERTSON & DOWLING, 2003).
32 Os ciclos de marcha selecionados para análise excluíram o primeiro e os últimos dois passos (REGNAUX et al., 2008). Para delimitar o início e do fim do ciclo, foram definidos, para cada membro inferior, dois eventos consecutivos de contato inicial (momento em que o pé toca no solo) e dois eventos de retirada do pé do solo - ou toe-off, obtidos manualmente por análise visual. O contato inicial foi determinado pela observação dos marcadores inseridos no calcâneo ou na cabeça do 5º metatarso. Para o toe-off, a definição foi feita por meio do marcador inserido na cabeça do 5º metatarso. Os eventos foram determinados baseados na representação gráfica desses marcadores no eixo Z (vertical) (MICKELBOROUGH et al., 2000).
O movimento de giro de 180° foi considerado da seguinte forma: era iniciado a partir do contato inicial relativo ao primeiro passo (logo após o participante levantar-se do banco), sendo finalizado no toe-off do pé que realizou o último passo em linha reta (imediatamente antes do girar para sentar-se). Essa estratégia foi utilizada para que, embora o giro estivesse dentro da atividade de marcha, apenas o movimento do giro fosse considerado, semelhante ao que ocorre, por exemplo, no protocolo padronizado para avaliação do desempenho do giro de 180° utilizando-se equipamento específico (FARIA et al., 2009). Os eventos de contato inicial e retirada do pé do solo foram determinados de acordo com os critérios descritos previamente para as coletas dinâmicas da marcha.
A partir da delimitação dos eventos de contato inicial e retirada do pé do solo pôde-se obter a medida das variáveis espaço-temporais e angulares relacionadas ao passo, em ambos os membros inferiores. Vale salientar que apenas os ciclos mais homogêneos (ou seja, nos quais não houve interrupção da marcha) foram selecionados para análise, com uma média de quatro ciclos para o movimento de giro e cinco ciclos para a marcha. Para o movimento de giro, foram investigadas as variáveis espaço-temporais relativas à passada, de modo a fornecer dados sobre a performance do giro. Para a marcha, foram analisadas as variáveis espaço-temporais, sobretudo as relativas ao passo parético e não-parético. Além destas, foram analisados os deslocamentos angulares (°) das articulações do quadril, joelho e tornozelo do MIP e MINP no plano sagital (BONNYAUD et al, 2013; REGNAUX et al., 2008).
5.12Análise dos dados
33 Sciences (SPSS, IBM®, USA) para Windows (versão 20.0). Todas as análises dos artigos que compõem os resultados deste estudo foram elaboradas utilizando-se o SPSS, com nível de significância atribuído em 5% para todas as variáveis estudadas.
Considerando-se as diferentes análises realizadas em cada artigo, as particularidades serão descritas separadamente.
Análise do artigo 01:
A normalidade dos dados foi verificada aplicando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors. Testes não-paramétricos (Mann-Whitney e Qui-Quadrado) foram utilizados para comparar variáveis quantitativas e frequências entre os grupos (experimental e controle) na avaliação inicial. Análise de variância (ANOVA) two-way com medidas repetidas foi usada para comparar valores e variações das medidas de desfecho, comparando-se a primeira e a última sessão de treinamento (efeitos a médio prazo) e entre os grupos experimental e controle. Alguns desfechos também foram comparados entre os grupos dentro de cada sessão de treinamento, porém utilizando-se testes t para amostras independentes. Por fim, análises bivariadas (testes de correlação de Pearson e Spearman) e multivariadas (regressão linear múltipla) foram utilizadas para identificar se alguma variável do estudo poderia influenciar a velocidade final da marcha (desfecho primário). Somente foram incluídas na análise multivariada aquelas variáveis que apresentaram associação com a velocidade final da marcha na análise bivariada (P< 0,15).
Artigo 02:
34 Artigo 03:
35
36 A seção de resultados e discussão será apresentada por meio de três artigos científicos elaborados a partir dos dados coletados neste estudo.
O artigo 01 é intitulado “Is there influence of the load addition during treadmill training on cardiovascular parameters and gait performance in patients with Stroke? A randomized clinical trial.”Após as considerações da banca examinadora, este artigo será submetido à apreciação pela revista NeuroRehabilitation, que atualmente possui
Qualis A1 segundo a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) para a área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional), com fator de impacto 1.124.
O artigo 02 tem como título “Effects of treadmill training with load addition on non-paretic lower limb on gait parameters after stroke: a randomized controlled clinical trial.” Este artigo será submetido, após os ajustes sugeridos pela banca examinadora, à revista científica Gait & Posture, que atualmente apresenta Qualis A1 na CAPES para a
área 21 e fator de impacto 2.752.
O artigo 03 é intitulado “Effects of Treadmill Training with Adding Load on Measurements of Functional Mobility and Postural Balance in Subjects with Stroke: A Randomized Controlled Trial.” Este artigo será submetido, após as considerações da banca examinadora, ao periódico Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, que, segundo
37 6.1 Artigo 01
Is there influence of the load addition during treadmill training on cardiovascular parameters and gait performance in patients with Stroke? A randomized clinical trial
Tatiana Souza Ribeiroa*, Tállyta Camila Chaves da Silvaa, Renata Carlos Felipea, Emília
Márcia Gomes de Souza e Silvaa, Matheus Oliveira Lacerda,a Ana Paula Spaniol,a Ana
Raquel Rodrigues Lindquista.
a Department of Physical Therapy, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal,
Brazil.
38 ABSTRACT
BACKGROUND: Although exercises involving both lower limbs are indicated for aerobic training, stroke patients have shown expressive asymmetry between the paretic and non-paretic lower limb (NPLL). Performing activities that stimulate the paretic limb during aerobic exercise may optimize training results.
OBJECTIVE: To evaluate if there is influence of load addition on NPLL during treadmill training on cardiovascular parameters and gait performance of subacute stroke patients.
METHODS: 38 stroke subjects with gait deficits were randomized into experimental group, which underwent treadmill training with a mass attached on NPLL, and control group, which underwent only treadmill training. Interventions lasted 2 weeks (9 sessions). Main outcomes were heart rate, arterial blood pressure, gait speed and distance covered. Assessments occurred at rest, 10th and 20th minutes of the session and immediately after each session.
RESULTS: There was improvement in speed and walking distance in both groups. All cardiovascular parameters had showed no changes compared to 1st and 9th sessions and there were no differences between groups within each session.
CONCLUSIONS: Load addition on NPLL did not alter cardiovascular parameters and gait training provide better gait performance of subacute stroke patients, which indicates this therapy can be considered useful and safe for these patients.
39 1. Introduction
Cardiovascular diseases and stroke produce significantly health and economic globally burdens, even though are strongly associated with modifiable risk factors, such as hypertension, diabetes mellitus, high blood cholesterol, physical inactivity, obesity and tobacco smoking (Lennon, Carey, Gaffney, Stephenson, & Blake, 2008; Mozaffarian et al., 2015). Although stroke rate remain alarmingly high in low and middle-income countries, especially in Latin America, studies have shown a decrease in stroke incidence in the last few years (Lavados et al., 2007; Del Brutto & Del Brutto, 2013). This reduction can be related to a more effective control of risk factors and the improvement of quality of health care, since this is the trend observed in developed countries (Copstein, Fernandes & Bastos, 2013).
