Degeneração cortico-estriato-medular: relato de um caso com achados clínicos e patológicos sugestivos de doença de Creutzfeldt-Jakob.

DEGENERAÇÃO CORTICO-ESTRIATO-MEDULAR

R E L A T O D E UM CASO COM A C H A D O S C L Í N I C O S E P A T O L Ó G I C O S S U G E S T I V O S D E D O E N Ç A D E C R E U T Z F E L D T - J A K O B

OSVALDO J. M . NASCIMENTO *

MARCOS R. G. DE FREITAS **

Dentre as encefalopatias espongiformes, a afecção descrita por

Creutz-feldt e Jakob é a que mais tem merecido a atenção por parte dos

pesquisa-dores. De início na adultidade, caracteriza-se pela evolução rápida de sinais

de deteriorização mental, movimentos involuntários, deficiência motora e

amiotrofias. As alterações anátomo-patológicas são constituídas por lesões

difusas do neuro-eixo comprometendo o córtice cerebral, o córtice cerebelar,

núcleos cinzetos da base e pontas anteriores da medula. As lesões são

cons-tituídas por degeneração neuronal, proliferação astrocitária e espongiose

.

Este complexo anátomo-clínico permite distinguí-la de outras encefalopatias,

porém, nada se encontra de patognomônico Outros nomes foram propostos

para esta afecção. Assim também é chamada de pseudoesclerose espástica,

encefalomielite disseminada, degeneração córtico-pálido-espinhal, encefalopatia

espongiforme subaguda. Ross e c o l .

propuseram dividi-la em três grupos:

uma forma frontopiramidal, que se caracterizaria por comprometimento de

vias piramidais e das pontas anteriores da medula; uma forma

occipitoparie-tal (Heidenhan), onde haveria predominância de alterações mentais e

vi-suais; uma forma difusa com acometimento cortical, de gânglios da base,

tálamo, cerebelo, mesencéfalo e medula.

Alguns trabalhos foram realizados na tentativa de esclarecer a obscura

etiopatogenia desta doença. Estes culminaram com a consideração de que

seria, provavelmente, determinada por vírus de ação lenta. Em 1968, Gibbs

e c o l .

transmitiram, experimentalmente, a doença do homem ao chipanzé,

levantando, assim, a possibilidade deste agente etiológico. Mediante

microsco-pia eletrônica, Hirano e c o l .

encontraram partículas do tipo viral em

pro-cessos celulares de biópias cerebrais em dois pacientes com doença de

Creutz-feldt-Jakob.

Tivemos a oportunidade de examinar, clinicamente, um paciente adulto

com quadro clínico de rápido evolver, traduzido por apoucamento progressivo

das funções intelectivas, hipertonia plástica nos membros superiores e

para-plegia espástica amiotrófica. Do ponto de vista anátomo-patológico

verifi-cou-se degeneração espongiforme moderada e intensa atividade

linfoplasma-tocitária.

O B S E R V A Ç Ã O

W . M . M . ( R e g . 9 5 . 3 3 3 , H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o A n t o n i o P e d r o ) , 31 a n o s , s e x o m a s c u l i n o , b r a n c o , s o l t e i r o , b i s c a t e i r o , i n t e r n a d o e m 2 4 - 0 4 - 7 4 . I n i c i o d a d o e n ç a e m o u t u b r o d e 1972, q u a n d o o p a c i e n t e p a s s o u a a p r e s e n t a r , d e m a n e i r a i n s i d i o s a , difi-c u l d a d e n a m a r difi-c h a , difi-c a i n d o f r e q ü e n t e m e n t e . S u b s e g u i u - s e d i f i difi-c u l d a d e n a a r t i difi-c u l a ç ã o d a s p a l a v r a s e e s q u e c i m e n t o fácil. U m a n o a p ó s j á n ã o c o n s e g u i a a n d a r p o r f r a -q u e z a n o s m e m b r o s i n f e r i o r e s , a s s i m c o m o n ã o c o n t r o l a v a os e s f í n c t e r e s . D u r a n t e e s t e p e r í o d o , a c e n t u o u - s e o a p o u c a m e n t o d a s f u n ç õ e s m e n t a i s , e n c o n t r a n d o - s e , n a é p o c a d a i n t e r n a ç ã o , d e s o r i e n t a d o a u t o e h a l o p s i q u i c a m e n t e . Antecedentes pessoais — V i r o s e s c o m u n s à i n f â n c i a . Antecedentes familiares — N e g a c a s o s e m e l h a n t e n a f a m í l i a . Exame neurológico — P a c i e n t e r e s t r i t o a o l e i t o , f a c i e s h e b e t a d a , a p r e -s e n t a n d o - -s e c o m f l e x ã o do-s m e m b r o -s -s u p e r i o r e -s e e x t e n -s ã o do-s i n f e r i o r e -s . D i m i n u i ç ã o d e f o r ç a d o s 4 m e m b r o s . H i p e r t o n i a e l á s t i c a d e m e m b r o s i n f e r i o r e s e h i p e r t o n i a p l á s t i c a dos s u p e r i o r e s . R e f l e x o s c u t â n e o - a b d o m i n a i s a b o l i d o s . P r e s e n ç a b i l a t e r a l d e s i n a l d e B a b i n s k i , r e f l e x o p a l m o m e n t o n i a n o e r e f l e x o d e p r e e n ç ã o f o r ç a d a . R e f l e x o s p r o f u n d o s e x a l t a d o s , c o m p r e s e n ç a d e c l o n u s d o s pés. R e s p o n d e a o s e s t í m u l o s d o -l o r o s o s . P a r a -l i s i a d o o -l h a r c o n j u g a d o p a r a c i m a . I n c o n t i n ê n c i a u r i n a r i a e f e c a -l . D e t e r i o r i z a ç ã o d a s f u n ç õ e s m e n t a i s . Exames complementares — H e m o g r a m a n o r m a l . Glicose 115 m g % ; u r é i a 32 m g % ; c r e a t i n i n a 0,9 m g % ; c o l e s t e r o l 205 m g % . R e a ç õ e s p a r a l u e s n e g a t i v a s . E l e t r o f o r e s e d e p r o t e í n a s s é r i c a s : p r o t e í n a s t o t a i s 6,4 g % ; a l b u m i n a 55,3%; a l f a ' - g l o b u l i n a 3,9%, a l f a2

g l o b u l i n a 10%, b e t a g l o b u l i n a 10%, g a -m a - g l o b u l i n a 19,5%. L í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o : p r e s s ã o 9 c -m H2O; o c é l u l a s / -m -m3

; c l o r e t o s 133,2 m E q . ; g l i c o s e 50 m g % ; p r o t e í n a s 65 m g % ; e l e t r o f o r e s e d e p r o t e í n a s : a l b u m i n a 56,9%; a l f a ^ g l o b u l i n a 4,6%; a l f a2

- g l o b u l i n a 9,2%; b e t a - g l o b u l i n a 4,6%r g a m a g l o b u l i n a 24,6%. R e a ç õ e s p a r a sífilis n e g a t i v a s . R a d i o g r a f i a s d e c r â n i o e t ó r a x n o r m a i s . E l e t r e n c e f a l o g r a m a : a n o r m a l p o r a p r e s e n t a r s e l e n t o difuso c o m d i s -c r e t a a s s i m e t r i a d o r i t m o d e b a s e , o q u a l é m a i s l e n t o e m a i s a m p l o à e s q u e r d a , e p o r a p r e s e n t a r e m t o d a s a s á r e a s c e r e b r a i s , d i f u s a m e n t e d i s t r i b u í d a s , o n d a s l e n t a s b i f á s i c a s o u t r i f á s i c a s c o m c e r t a t e n d ê n c i a p a r o x í s t i c a a l g o m a i s c o n s t a n t e n a s r e -g i õ e s a n t e r i o r e s . O p a c i e n t e p a s s a p o r p e r í o d o d e s o n o l ê n c i a e sono p r o f u n d o c o m a p r e s e n ç a d o s " s p i n d l e s " d e s o n o e a t e n u a ç ã o d o r i t m o ( D r a . M a r i a R o s a S i l v a S a r m e n t o ) . P n e u m e n c e f a l o g r a m a : d i s c r e t a d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r e a t r o f i a c o r t i c a l s i m é t r i c a . Biópsia cerebral — F r a g m e n t o d e c ó r t i c e f r o n t a l r e l e v a n d o d e s a r r a n j o d e s u a c i t o a r q u i t e t o n i a , c o m c é l u l a s n e r v o s a s e m c o n t r a ç ã o , d i s c r e t a e s p o n g i o s e e l i g e i r o i n f i l t r a d o m o n o n u c l e a r p e r i v a s c u l a r .

Evolução — D u r a n t e a i n t e r n a ç ã o o p a c i e n t e a p r e s e n t o u p i o r a p r o g r e s s i v a d o q u a d r o m o t o r e m e n t a l e c r i s e s c o n v u l s i v a s g e n e r a l i z a d a s . F a l e c e u n o d i a 24-06-74 a p ó s h a v e r a p r e s e n t a d o h i p e r t e m i a e i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a .

-f ó c i t o s p r e e n c h i a m os e s p a ç o s p e r i v a s c u l a r e s d e d e t e r m i n a d o s v a s o s . N o s g â n g l i o s d a b a s e , h a v i a m o d e r a d a a s t r o c i t o s e ; n o g l o b u s p a l l i d u s d i r e i t o , n o t a v a m - s e p e q u e n a s á r e a s d e a m o l e c i m e n t o ; a l g u n s v a s o s e s t a v a m c o m s u a s p a r e d e s c a l c i f i ç a d a s e e n -v o l t a s p o r m a n g u i t o s i n f l a m a t ó r i o s m o n o n u c l e a r e s ( F i g . 2 - B ) . O e x a m e d o c é r e b r o r e v e l o u s i m p l e s m e n t e a s t r o c i t o s e d a c a m a d a m o l e c u l a r e d a s u b s t â n c i a b r a n c a , o n d e os v a s o s e s t a v a m c i r c u n d a d o s p o r l i n f ó c i t o s . A o b s e r v a ç ã o do t r o n c o c e r e b r a l r e v e l o u , s o m e n t e , i n f i l t r a d o s m o n o n u c l e a r e s p e r i v a s c u l a r e s , q u e t a m b é m f o r a m e n c o n -t r a d o s n o s s e g m e n -t o s m e d u l a r e s . N a s p o n -t a s a n -t e r i o r e s d a m e d u l a , h a v i a g l i o s e e r a r e f a ç ã o n e u r o n a l , c o m a l g u m a s c é l u l a s n e r v o s a s e m c r o m a t ó l i s e ( F i g . 3 ) .

C O M E N T Á R I O S

Trata-se, assim, de paciente com 31 anos de idade, com alterações

men-tais e motoras de evolver rápido, com piora progressiva e êxito letal em 2

anos. Os achados microscópicos consistiram em degeneração neuronal,

pro-liferação astrocitária, discreta espongiose e intensos infiltrados inflamatórios.

Estas alterações encontravam-se disseminadas no neuro-eixo, mormente no

córtice cerebral, núcleos cinzentos da base, tronco cerebral, cerebelo e

me-dula. As características clínicas e anátomo-patológicas nos levaram a pensar

tratar-se de uma forma de degeneração córtico-estríato-medular. Tem sido

publicadas observações difíceis de se classificar, que são apresentadas como

formas de transição ou novas formas da doença de Creutzfeldt-Jakob.

Foge das características microscópicas clássicas desta afecção a presença

de infiltrado inflamatório. Entretanto, no caso descrito por Dragonescu

e col.

, considerado por N e v i n

como doença de Creutzfeldt-Jakob, foram

encontrados manguitos inflamatórios perivasculares. Marchand e c o l .

ve-rificaram presença de infiltrado linfoplasmocitário discreto no tronco cerebral

de seu paciente. No caso estudado por Scharwz e Barrows

, havia intenso

infiltrado inflamatório linfocitário perivascular em medula tóraco-lombar.

Numa revisão sobre esta afecção, Ajuriaguerra e c o l .

citam a descrição

de alguns exemplares onde tais infiltrados inflamatórios faziam parte dos

achados anátomo-patológicos. Encontramos também em nosso caso,

calcifica-ções em determinados vasos dos núcleos da base. Este mesmo achado foi

observado por Fattovich, citado por Ajuriaguerra e col.

. Acreditamos,

as-sim, que em alguns pacientes com doença de Creutzfeldt-Jakob, no estudo

microscópico podemos encontrar infiltrados inflamatórios, fato este que vem

aumentar o polimorfismo histológico desta afecção, ajudando a corroborar

a etiologia infecciosa por vírus.

R E S U M O

S U M M A R Y

Cortico-striate-spinal degeneration: report of a case with clinical and

pathological findings suggestive of Creutzfeldt-Jakob disease

A case suggestive of Creutzfeldt-Jakob disease in an adult with

wides-pread lesions of the cerebral cortex, striatum and the spinal cord is reported.

Anatomopathological studies showed neuronal degeneration, astrocytic

pro-liferation, intense lymphoplasmocytic activity and slight spongiform

degene-ration. This inflammatory lymphocytic infiltration corroborates the

hypo-thesis of viral etiology of this disease.

R E F E R E N C I A S

1 . A M Y O T , R . & G A U T I E R , Cl. — S u r le m a l a d i e d e C r e u t z f e l d t - J a k o b : d e u x o b s e r v a t i o n s a n a t o m o - c l i n i q u e s . C o n c e p i t o n u n i c i s t e . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 1 1 0 : 473, 1 9 6 4 .

2 . B O N D U E L L E , M . ; E S C O U R O L L E , R . ; B O U Y G U E S , P . ; L O R M E A U , G . ; R I B A ¬ D E A U - D U M A S , J . L . & M E R L A N D , J . J . — M a l a d i e d e C r e u t z f e l d t - J a k o b f a m i l i a l e . O b s e r v a t i o n a n a t o m o - c l i n i q u e . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 1 2 5 : 1 9 7 , 1 9 7 1 . 3 . B O U D I N , G . ; P É P I N , B . & M I L H A U D , M . — M a l a d i e d e C r e u t z f e l d t - J a k o b

a s y m p t o m a l o g i e c e r e b e l e u s e d o m i n a n t e . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 1 1 3 : 7 3 , 1 9 6 5 . 4 . B R I O N , S . ; M I K O L , J . ; R A V E R D Y , P . & I S I D O R , P . — E t u d e a n a t o m o c l i

5 . D E A J U R I A G U E R R A , J . ; H E C A E N , H . ; L A Y A N I , F . & SADOUN, R . — D e -g é n é r a t i o n c o r t i c o - s t r i o - s p i n a l e . É t u d e a n a t o m o - c l i n i q u e . A p r o p ô s d e l a ma¬ l a d i e d e C r e u t z f e l d t - J a k o b . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 8 9 : 8 1 , 1 9 5 3 .

6 . D R A G O N E S C U , St.; F A C O N , E . ; O L T E A N U , I . ; C A R D A S , M . ; V O I N E S C U , S. & P E T R E S C U , A . — C o n t r i b u t i o n t o t h e k n o w l e d g e of p r i m i t i v e e n c e p h a l i t i s . S t u d i i si c e r c e t a r i N e u r o l . 1:123, 1 9 5 6 .

7 . G I B B S , C . J . ; G A J D U S E K , D . C ; A S H E R , D . M . ; A L P E R S , M . P . ; B E C K , E . ; D A N I E L , P . M . & M A T T E W S , W . P . — C r e u t z f e l d t J a k o b d i s e a s e ( s p o n -g i f o r m e n c e p h a l o p a t h y ) : t r a n s m i s s i o n t o t h e c h i m p a n z e e . S c i e n c e 161:388, 1968. 8 . G O L D H A M M E R , Y . ; B U B I R , J . J . ; S A R O V A S I N H A S , I . & B R A H A M , J . —

S u b a c u t e s p o n g i f o r m e n c e p h a l o p a t h y a n d i t s r e l a t i o n t o C r e u t z f e l d t J a k o b d i -s e a -s e . J . N e u r o l . N e u r o -s u r g . P -s y c h i a t . 3 5 : 1 , 1 9 7 2 .

9 . H I R A N O , A . ; G H A T A C , N . R . ; J O H N S O N , A . B . ; P A R T N O W , M . J . & GO¬ M O R I , A . J . — A r g e n t o p h i l i c p l a q u e s e m C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 26:530, 1 9 7 2 .

1 0 . M A R C H A N D , L . ; L E C O M T E , G . ; C E R T H O U X , A . & G A N A B E , J . — Consi-d é r a t i o n s s u r la m a l a Consi-d i e Consi-d e C r e u t z f e l Consi-d t - J a k o b : a p r o p o s Consi-d ' u n c a s Consi-d e Consi-d é g é n é r e s ¬ c e n c e c o r t i c o - s t r i a t o t h a l a m o - c é r e b e l e u s e . E n c e p h a l e 4 7 : 3 6 9 , 1 9 5 8 .

1 1 . N E V I N , S. — O n s o m e a s p e c t s of c e r e b r a l d e g e n e r a t i o n i n l a t e r l i f e . P r o c . R . S o c . M e d . 60:517, 1 9 7 2 .

1 2 . N E V I N , S . ; M c M E N E W E Y , W . H . ; B E H R M A N , S . & J O N E S , D . P . — S u b a c u t e s p o n g i f o r m e n c e p h a l o p a t h y . B r a i n . 83:519, 1 9 6 0 .

1 3 . R I B A D E A U - D U M A S , J . L . ; E S C O U R O L L E , R . & C A S T A I G N E , P . — S y n d r o m e d e C r e u t z f e l d t - J a k o b . É t u d e u l t r a s t u c t u r a l e de t r o i s o b s e r v a t i o n s . R e v . N e u r o l .

( P a r i s ) 1 2 1 : 4 0 5 , 1 9 6 9 .

1 4 . R O O S , R . ; G A J D U S E K , D . C . & G I B B S , C . J . — T h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s of t r a n s m i s s i b l e C r e u t z f e l d t - J a k o b d i s e a s e . B r a i n 9 ' : 1 , 1 9 7 3 .

1 5 . S A N V I T O , W . L . ; N E G R I S O L I , M . C . B . ; G U I D U G L I N E T O , J . G . ; D U A R T E , M . I . S . & M E L L O , A . C . P . — D o e n ç a d e C r e u t z f e l d t - J a o k b . C o n s i d e r a ç õ e s c l í n i c a s , e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s e a n a t o m o p a t o l ó g i c a s a p r o p ó s i t o d e u m c a s o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 9 : 1 0 3 , 1 9 7 1 .

1 6 . S C H W A R Z , G . A . & B A R R O W S , L . J . — P o l i o e n c e p h a l o m y e l o p a t h y r e m i n i s c e n t of C r e u t z f e l d t - J a k o b ' s s y n d r o m e . J . N e u r o p a t h o l . E x p . N e u r o l . 1 7 : 3 5 2 , 1958.

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