DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB
REGISTRO D E UM CASO
JOÃO ARIS KOUYOUMDJIAN * CICERO MENEGHETTE ** WALDIR ANTONIO TOGNOLA *** MARISA GONCALVES FONSECA **** REYNALDO DE BRITTO COSTA *****
A doença de Creutzfeldt-Jakob ( D C J ) foi descrita em 1920 e 1921 por H.G. Creutzfeldt e A. J a k o b respectivamente, r e p r e s e n t a n d o moléstia de r á p i d a deterio-r a ç ã o neudeterio-rológica com óbito após poucos m e s e s 9. J u n t a m e n t e com o " s c deterio-r a p i e " d o s ovinos, o kuru dos nativos da Nova Guiné e a encefalopatia transmissível de m a r t a s , ela é a b r a n g i d a entre a s encefalopatías s u b a g u d a s espongiformes ( E S E ) que têm em comum os a c h a d o s n e u r o p a t o l ó g i c o s e a transmissibilidade, p o d e n d o possivelmente r e p r e s e n t a r a d a p t a ç õ e s do hospedeiro ao mesmo tipo de a g e n t e etiológico 5. Mais recentemente, uma fração proteica d e n o m i n a d a " p r i o n " des-crita no " s c r a p i e " foi implicada c o m o possível a g e n t e etiológico 4 , 7 , 1 6
.
A t r a n s m i s s ã o d a DCJ a t r a v é s de tecidos potencialmente infectantes como o encéfalo tem sido descrita e s p o r a d i c a m e n t e em procedimentos neurocirúrgicos e t r a n s p l a n t e s de córnea, porém a g r a n d e p r e o c u p a ç ã o atual relaciona-se à po-tencialidade epidêmica d a doença a t r a v é s de t e r a p i a com hormônio de cresci-mento p r e p a r a d o de hipófises de cadáveres, a p ó s descrição de q u a t r o casos em
1 9 8 5 6 , 7 , 1 0 , 1 4
.
A incidência d a DCJ é baixa e poucos casos foram descritos no Brasil 2 , 8 . O presente t r a b a l h o r e l a t a um caso d e s s a doença com estudo neuropatológico.
OBSERVAÇÃO
J.B.O., 76 anos, registro 157847 do Hospital de Base da F M S J R P , aposentado, branco, procedente de Promissão (SP), zona urbana. Data de internação: 27-07-85. Os familiares relatavam que há cerca de dois meses começou a apresentar tonturas e dificuldade à deambulação, fazendo-a como bêbado e necessitando de apoio. N a s semanas
COMENTÁRIOS
A DCJ é u m a d e g e n e r a ç ã o s u b a g u d a do s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , o c o r r e n d o
m a i s f r e q ü e n t e m e n t e na faixa e t á r i a e n t r e 50 e 75 a n o s . A d o e n ç a tem incidência
a o r e d o r de 1 / 1 0 0 0 0 0 0 / a n o , d i s t r i b u i ç ã o m u n d i a l , o c o r r e i g u a l m e n t e em a m b o s
o s s e x o s e j á foi d e s c r i t a em t o d a s a s r a ç a s . O s c a s o s f a m i l i a r e s s ã o e s p o r á
-dicos e p a r e c e m o c o r r e r n u m a faixa e t á r i a l i g e i r a m e n t e inferior à h a b i t u a l . A
d o e n ç a tem e v o l u ç ã o i n e x o r a v e l m e n t e fatal a p ó s em m é d i a 11 m e s e s .
Clinica-mente, a s a n o r m a l i d a d e s m e n t a i s s ã o a s m a i s i m p o r t a n t e s e p r e c o c e s , o c o r r e n d o
d e m ê n c i a em t o d o s os c a s o s , a l t e r a ç õ e s de c o m p o r t a m e n t o com d i s t ú r b i o s de
p e r s o n a l i d a d e e a i n d a d e s o r d e n s específicas de funções s u p e r i o r e s , à s v e z e s
p r e c e d e n d o a d e m ê n c i a f r a n c a . A s a n o r m a l i d a d e s m o t o r a s s ã o i g u a l m e n t e
co-m u n s , o c o r r e n d o s i n a i s p i r a co-m i d a i s eco-m q u a s e t o d o s o s c a s o s , s e g u i d o s de s i n a i s
c e r e b e l a r e s , d o s g â n g l i o s d a b a s e e do n e u r ô n i o m o t o r periférico. A b a l o s
mioclônicos a p a r e c e m em g r a n d e p e r c e n t a g e m e c o n s t i t u e m a c a r a c t e r í s t i c a m a r
-c a n t e no d i a g n ó s t i -c o d a d o e n ç a . A s a n o r m a l i d a d e s s e n s i t i v a s existem e s ã o
r e l a c i o n a d a s p r i n c i p a l m e n t e à v i s ã o i,5,9,15. C l a s s i f i c a ç õ e s clínicas j á foram feitas
l e v a n d o - s e em c o n t a a t o p o g r a f i a e a s s í n d r o m e s n e u r o l ó g i c a s d o m i n a n t e s .
K i r s c h b a u m classificou-a e m : 1. t i p o f r o n t o - p a r i e t a l ( p s e u d o - e s c l e r o s e e s p á s t i c a )
ou f o r m a de J a k o b , com e n v o l v i m e n t o p i r a m i d a l e de n e u r ô n i o m o t o r pe riféric o ;
2. tipo o c c í p i t o - p a r i e t a l ou forma d e H e i d e n h a i n , com e n v o l v i m e n t o de v i s ã o e
funções c o r t i c a i s s u p e r i o r e s ; 3. tipo difuso com e n v o l v i m e n t o de c ó r t e x , g â n g l i o s
d a b a s e , t á l a m o , m e s e n c é f a l o , c e r e b e l o e m e d u l a 15. Siedler e M a l a m u d
classifi-r a m - n a e m : 1. t i p o coclassifi-rtical, com d e m ê n c i a , afasia, d i s t ú classifi-r b i o s d e p e classifi-r s o n a l i d a d e ,
c e g u e i r a cortical e s i n a i s de lobo p a r i e t a l ; 2. t i p o p i r a m i d a l e e x t r a p i r a m i d a l ;
3. t i p o cortical e n e u r ô n i o m o t o r p e r i f é r i c o ; 4. t i p o e x t r a p i r a m i d a l e n e u r ô n i o
m o t o r periférico 9. O s c a s o s d e DCJ com e n v o l v i m e n t o i m p o r t a n t e de n e u r ô n i o
m o t o r periférico têm e v o l u ç ã o m a i s l o n g a q u e a m é d i a . A b a s e do d i a g n ó s t i c o
clínico, a p e s a r d e d i f e r e n t e s a p r e s e n t a ç õ e s , é c o n t u d o r e l a t i v a m e n t e e s t e r e o t i p a d a
c o n s t i t u i n d o - s e d e d e m ê n c i a cortical r á p i d a a s s o c i a d a a m i o c l o n i a s e s i n a i s
m o t o r e s e visuais. O s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s s ã o de p o u c a u t i l i d a d e p a r a o
d i a g n ó s t i c o , e x c e t u a n d o - s e o e l e t r e n c e f a l o g r a m a q u e p o d e r e v e l a r p a r o x i s m o s de
p o n t a s ou o n d a s a g u d a s , à s v e z e s p e r i ó d i c o s , com a t i v i d a d e de fundo lentificada.
A t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a c e r e b r a l r e v e l a a n o r m a l i d a d e s e s t r u t u r a i s i n e s p e
-cíficas de a c o r d o com a e v o l u ç ã o d a d o e n ç a . O s a c h a d o s n e u r o p a t o l ó g i c o s s ã o
c a r a c t e r í s t i c o s d a D C J . S e g u n d o M a s t e r s & R i c h a r d s o n1 2
a " a l t e r a ç ã o e s p o n
-j o s a " é p a t o g n o m ô n i c a d e s t a e n c e f a l o p a t i a , d e v e n d o p o r é m ser d i f e r e n c i a d a do
" e s t a d o e s p o n j o s o " . A p r i m e i r a é c a r a c t e r i z a d a pela p r e s e n ç a d e p e q u e n o s
v a c ú o l o s , r e d o n d o s ou ovais, à s v e z e s confluentes, l o c a l i z a d o s n o n e u r ó p i l o , isto
é, fora d o s c o r p o s c e l u l a r e s , e q u e c o r r e s p o n d e r i a m , d e a c o r d o com B i g n a m i &
F o r n o 3
, a p r o c e s s o s c e l u l a r e s a s t r o c i t á r i o s ou d e n d r i t o s d i s t e n d i d o s . O s e g u n d o
c o r r e s p o n d e a c a v i t a ç ã o i r r e g u l a r , e m t a m a n h o e na f o r m a , e n t r e a s fibras gliais
do n e u r ó p i l o , na p r e s e n ç a de d e n s a r e d e glial. O p r e s e n t e c a s o a s s e m e l h a - s e
a o s d e n ú m e r o s 9 e 11 d a s é r i e e s t u d a d a p o r M a s t e r s & R i c h a r d s o n 12, q u a n t o
à g r a d u a ç ã o d a s lesões, a c r e s c i d a p e r d a p a r c i a l d a s c é l u l a s de P u r k i n j e e o
a c h a d o de á r e a s de d e s m i e l i n i z a ç ã o , d e s c r i t o no J a p ã o p o r M i z u t a n i e c o l .1 3
A etiologia viral ficou e v i d e n c i a d a pelo e n c o n t r o de u m a i n c l u s ã o i n t r a c i t o p l a s -m á t i c a acidófila e-m u-m n e u r ô n i o do c ó r t e x t e -m p o r a l .
A d e m o n s t r a ç ã o d a t r a n s m i s s i b i l i d a d e d a DCJ foi feita em 1968 com r e p r o -d u ç ã o -d a -d o e n ç a e -d o s a c h a -d o s p a t o l ó g i c o s em c h i m p a n z é s . E s s e a c h a -d o -de c e r t a forma a b a l o u os conceitos t r a d i c i o n a i s de d o e n ç a infecciosa h u m a n a , pois n ã o existe r e s p o s t a i m u n o p a t o l ó g i c a detectável 5. A t r a n s m i s s ã o n a t u r a l d a d o e n ç a c o n t i n u a s e n d o um mistério. I n ú m e r o s e s t u d o s s ã o r e a l i z a d o s em d o e n ç a s cor-r e l a t a s , a s E S E , e o s g cor-r a n d e s p cor-r o g cor-r e s s o s a l c a n ç a d o s n a c o m p cor-r e e n s ã o d a DCJ se devem a o s e s t u d o s d e s s a s . O p e r í o d o de i n c u b a ç ã o d a DCJ, a s s i m como d a s o u t r a s E S E é e x t r e m a m e n t e variável, 10 m e s e s a d é c a d a s , e em a n i m a i s de l a b o r a t ó r i o p o d e ser d e p e n d e n t e em p a r t e d a via de i n o c u l a ç ã o do m a t e r i a l c o n t a m i n a d o . É possível que esse t e m p o s u p e r e a t é a p r ó p r i a e x t e n s ã o da vida do animal. A t r a n s m i s s ã o i a t r o g ê n i c a c a s o a c a s o j á foi d e s c r i t a em p r o -c e d i m e n t o s -c i r ú r g i -c o s — n e u r o -c i r u r g i a e t r a n s p l a n t e s de -c ó r n e a — p o r é m n ã o existem r e l a t o s de t r a n s m i s s ã o r e s p i r a t ó r i a , oral, v e n é r e a ou d e r m a t o l ó g i c a . Em
1985, q u a t r o c a s o s de DCJ em j o v e n s foram d e s c r i t o s p ó s t e r a p i a c r ô n i c a i n t r a m u s c u l a r com h o r m ô n i o de crescimento p r e p a r a d o de pool de hipófises de c a d á -v e r e s 6,7,10,14. B r o w n e col.6 p o n d e r a m que p o d e m o c o r r e r a i n d a m u i t o s c a s o s ( e p i d e m i a p o t e n c i a l ) devido à e x t r e m a v a r i a b i l i d a d e do t e m p o de i n c u b a ç ã o e o b v i a m e n t e d a q u a n t i d a d e de hipófises p o t e n c i a l m e n t e i n f e c t a d a s que foram u s a -d a s na p r e p a r a ç ã o -do h o r m ô n i o . E s s a s i t u a ç ã o o c o r r e u p o r q u e : 1. o s p a c i e n t e s que m o r r e r a m p o r d o e n ç a s n e u r o l ó g i c a s c r ô n i c a s n ã o c o n s t i t u i r a m c o n t r a i n d i c a -ção à r e t i r a d a de hipófises; 2. o d i a g n ó s t i c o de DCJ e r a feito em p o u c o s c a s o s ; 3. o p e r í o d o de i n c u b a ç ã o d a DCJ p o d e ser m u i t o l o n g o sem manifes-t a ç ã o de d o e n ç a clinicamenmanifes-te demanifes-tecmanifes-tável. A manifes-t r a n s m i s s ã o n a manifes-t u r a l c a s o - a - c a s o é d e s c o n h e c i d a . A t r a n s m i s s ã o p o r fontes d o meio a m b i e n t e p o d e ser possível em vista da e x t r a o r d i n á r i a resistência d o a g e n t e etiológico à i n a t i v a ç ã o física e química, m a s t a m b é m é d e s c o n h e c i d a . A t r a n s m i s s ã o z o o n ó t i c a p a r e c e n ã o t e r q u a l q u e r significado e a t r a n s m i s s ã o m a t e r n o - f e t a l n ã o o c o r r e 5. A p a r t i r d a evidência de t r a n s m i s s ã o s e r i a d a d a DCJ em animais, o a g e n t e etiológico cons i d e r a d o foi um v í r u cons n ã o convencional, consem evidência de c a p cons í d e o e n u c l e o c a p cons í -deo, s e n d o s u a n a t u r e z a um mistério. E m 1982 foi d e t e c t a d a p e q u e n a p a r t í c u l a p r o t e i n á c e a infectante no " s c r a p i e " sem a p r e s e n ç a de á c i d o s nucleicos, d e n o m i
-n a d a " p r i o -n " ou P r P 2 7 - 3 0 ! 6 . Em 1985, B o c k m a -n e c o l .4
clínica d a DCJ com p l a c a s amilóides no cérebro (síndrome de G e r s t a m e n -- S t r á u s s l e r -- S c h e i n k e r ) transmitem melhor a doença a animais de l a b o r a t ó r i o n .
O caso r e l a t a d o na presente revisão a p r e s e n t a c a r a c t e r í s t i c a s clínico-patoló-g i c a s típicas de DCJ, sendo a evolução fatal em poucos meses. Deve ser salien-t a d o o ansalien-tecedensalien-te de salien-t r a u m a ocular químico por liqüido salien-tóxico de p l a n salien-t a antecedendo o início do q u a d r o em 12-18 meses. B r o w n considera a possibilidade teórica de p l a n t a s estarem r e l a c i o n a d a s ao a g e n t e etiológico, pois existem d o e n ç a s viróides em muitas delas 5.
RESUMO
É a p r e s e n t a d o um caso da doença de Creutzfeldt-Jakob ( D C J ) com estudo neuropatológico. O paciente, de 76 a n o s de idade e do sexo masculino, a p r e s e n -tou q u a d r o de demência r a p i d a m e n t e p r o g r e s s i v a a s s o c i a d a a ataxia, afasia, mioclonias e s í n d r o m e m o t o r a piramidal com evolução de a p r o x i m a d a m e n t e 4 meses até o óbito. Havia antecedente de t r a u m a ocular à direita c a u s a d o por s u b s t â n c i a química d e origem vegetal h á cerca de 12 a 18 meses. O eletrencefalo¬ g r a m a revelou lentificação difusa d o t r a ç a d o . O s a c h a d o s n e u r o p a t o l ó g i c o s foram característicos. O encontro de p a r t í c u l a proteinácea infectante no " s c r a p i e " , descrita como " p r i o n " ou P r P 2 7 - 3 0 cujo a n t i s s o r o reagiu com p r o t e í n a s do cérebro de pacientes com DCJ abriu nova perspectiva na conceituação do a g e n t e etiológico, descrito a n t e r i o r m e n t e como vírus n ã o convencional. A descrição de a l g u n s c a s o s de DCJ em j o v e n s que faziam uso de hormônio de crescimento p r e p a r a d o de hipófises de c a d á v e r e s é p r e o c u p a n t e em t e r m o s de a p a r e c i m e n t o de novos casos.
SUMMARY
Creutzfeldt-Jakob disease: a case report.
A case of Creutzfeldt-Jakob disease ( C J D ) in a 76 year-old m a n is presented. T h e clinical picture included a rapid p r o g r e s s i v e dementia associated with ataxia, global afasia, myoclonus and p y r a m i d a l s i g n s ; death occurred after a b o u t 4 months. T h e r e w a s an antecedent of chemical t r a u m a caused by p l a n t liquid on right eye 12 to 18 m o n t h s before. T h e electroencephalogram showed diffuse slow activity and the neuropathological findings w e r e typical. T h e detection of a protein called " p r i o n " or P r P 2 7 - 3 0 in the scrapie and the finding t h a t some proteins isolated from brain of patients with CJD have reacted with antibodies raised a g a i n s t it have improved the knowledge about the infectious agent. T h e recent r e p o r t s of y o u n g patients with CJD after human g r o w t h hormone t h e r a p y p r e p a r e d from pools of pituitary g l a n d s obtained at a u t o p s y are alarming and p r o b a b l y new cases will be described.
R E F E R E N C I A S
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