S Í N D R O M E DE D A N D Y - W A L K E R : A P R O P Ó S I T O DE 4 CASOS
GILBERTO MACHADO DE ALMEIDA *
Dá-se o nome de síndrome de Dandy-Walker a ura tipo de hidrocéfalo
no qual o I V ventrículo, muito dilatado, adquire o aspecto de um grande
cisto (fig. 1 ) . A condição tem sido exaustivamente estudada
3>
5'
9-
1U>
1 7-
2 7-3 1 , -3 2 , -3 5;
havendo relativa concordância quanto aos achados morfológicos e
anátomo-patológicos: a fossa posterior, aumentada de volume à custa da
posição anormalmente alta da tenda do cerebelo e do abaulamento do
occi-pital, acha-se quase que totalmente preenchida pelo cisto correspondente ao
I V ventrículo; o vérmis cerebelar, muito pequeno, apresenta-se rudimentar,
estando ausente ou malformada a sua porção posterior; os hemisférios
cere-belares, recalcados para a frente, também apresentam alterações em sua
estrutura, principalmente disgenesia de núcleos cinzentos. A membrana do
cisto, correspondente ao teto do I V ventrículo, na maioria das vezes
apre-senta três camadas: a interna constituída pelo epêndima, às vezes
descon-tínuo; a externa, correspondente à pia-aracnóide; a intermediária, contendo
células gliais, tecido colágeno (restos da tela corióidea) e, mais raramente,
células de Purkinje
1 7ou fibras nervosas
2 7. Geralmente os orifícios de Luschka
e Magendie não são permeáveis; excepcionalmente um dos forames de Luschka
permanece a b e r t o
1 2'
1 7-
3 1, o que tem ocasionado confusão na interpretação
de alguns exames complementares, como a pneumencefalografia ou a prova
dos corantes. Importante é a ausência de sinais inflamatórios.
Histórico — Há certa dificuldade para a classificação dos casos
referi-dos na literatura antiga, tanto pela precariedade de alguns relatos como
pela confusão com outras malformações cerebelares, em época em que a
exis-tência dos orifícios de Luschka e Magendie era discutida
2>
9-
1 0. Por isso as
várias revisões são discordantes. Os casos referidos até 1914 são todos
du-vidosos, sendo citados em algumas revisões e excluídos de outras: Salter (1
caso, 1852 — cit. por Fowler e A l e x a n d e r
1 2) , Hilton (1 caso, 1863 — cit.
por Gibson
1 7e R u s s e l
2 7) , Virchow (1 caso, 1863 — cit. por G i b s o n
1 7) , von
Recklinghaussen (1 caso, 1864 — cit. por G i b s o n
1 7) , Fusari (1 caso, 1891
— cit. por Bertrand e col.
4, Brodal e col.
5, Gibson
1 7, Sahs
2 8, S h r y o c k
3 2e
Taggart e W a l k e r
3 5) , Rossi (2 casos, 1891 e 1892 — cit. por Bertrand e
T r a b a l h o da C l í n i c a N e u r o l ó g i c a da F a c . M e d . da U n i v . d e S ã o P a u l o ( P r o f . A d h e r b a l T o l o s a ) .
col.
4, Brodal e col.
5, Gibson
1 7, Shryock
3 2e Taggart e W a l k e r
3 5) , Solovtzoff
(2 casos, 1901 — cit. por B a k e r
1e Sidenberg e c o l .
3 5) , Trevor e Rolleston
(1 caso, 1911 — cit. por Brodal e col.
5), Woskressenski (1 caso, 1911 — cit.
por Brodal e c o l .
5) . Mesmo após 1914 existem casos duvidosos: Obersteiner
(1 caso, 1916 — cit. por Bertrand e col.
4, Sahs
2 3e Taggart e W a l k e r
3 5) e
Lyssenkow (1 caso, 1931 — cit. por Bertrand e col.
4, Brodal e col.
5, Sahs
2 3e Taggart e Walker
3 5) .
Em 1914 Dandy e Blackfan
1 0fizeram a primeira descrição
pormenori-zada. D a n d y
9em 1921 relatou mais 3 casos, aventando a hipótese de que
a condição seria devida a falha de desenvolvimento dos orifícios que
comu-nicam o I V ventrículo com o espaço subaracnóideo e não do seu fechamento
como conseqüência de traumatismo ou infecção. Em 1942 Taggart e Walker
3 5reviram o assunto adotando a hipótese sugerida por Dandy. Em 1954,
Benda
3sugeriu o nome de "síndrome de Dandy-Walker" em substituição
ao de "atresia do orifício de Magendie", usado até então.
Revendo a literatura a partir de 1914 encontramos 60 casos típicos:
Dandy e Blackfan
1 0(1 caso, 1914), Dandy
9(3 casos, 1921), Pines e
Sura-baschwile (1 caso, 1932 — cit. por Bertrand e col.
4, Brodal e col.
5, Sahs
2 8,
S h r y o c k
3 2e Taggart e W a l k e r
3 5) , Castrillon (1 caso, 1933 — cit. por
Ber-trand e col.
4, Brodal e col.
5, Coleman e col.
8, S a h s
2 8, S h r y o c k
3 2e Taggart
e W a l k e r
3 5) , Scarf
30(1 caso, 1933), S a h s
2 8(1 caso, 1941), Cohen (1 caso,
1942 — cit. por Brodal e col.
5, F o w l e r
3 2e Taggart e W a l k e r
3 5) , Taggart
e W a l k e r
3 5(3 casos, 1942), Shryock e A l e x a n d e r
3 2(1 caso, 1943), Walker
(1 caso, 1944 — cit. por Brodal e col.
5, Coleman
8, F o w l e r
1 2e H o l l a n d
1 9) ,
Sidenberg e K e s s l e r
3 3(1 caso, 1946), Coleman e T r o l a n d
8(2 casos, 1948),
Russel
2 7(1 caso, 1949), Schwarzkopf (1 caso, 1950 — cit. por Brodal e col.
5),
Van E p p s
3 6(2 casos, 1953), Benda
3(6 casos, 1954), Schreiber e R e y e
3 1(5 casos, 1954), Maloney
2 3(2 casos, 1954), Gibson
1 7(2 casos, 1955), Fowler
e Alexander
1 2(3 casos, 1956), Matson
2 5(8 casos, 1956), Hemmer
1 8(7 casos,
1958), Clarke e L a i d l o w
7(1 caso, 1958), Brodal e Hauglie-Hanssen
5(2
casos, 1959), Holland e Graham
1 9(1 caso, 1959), Scarcella
2 9(2 casos, 1960).
Também têm sido descritos alguns casos em animais: Lesbre e Forgeot
(1 caso em bezerro, 1901 — cit. por Bertrand e col.
4, Brodal e col.
5e Sahs
2 8) ,
Bertrand, Medynski e Salles
4(1 caso em cão, 1936), D o w
1 1(2 casos em
cães, 1940), V e r h a a t
3 7(1 caso em cabra, 1942), Bonnevie e Brodal (uma
raça de camundongos, 1946 — cit. por Brodal e Hauglie-Hanssen
5).
Patogenia — Praticamente todos os autores concordam em que a causa
seja um defeito de desenvolvimento. Processos inflamatórios poderão
deter-minar bloqueio dos orifícios de Luschka e Magendie; entretanto, em tais
circunstâncias, faltam os outros elementos que caracterizam a síndrome.
Dandy
9admitiu que a falha de desenvolvimento dos orifícios de Luschka
e Magendie fôsse o defeito inicial, sendo esta teoria desenvolvida por Taggart
e W a l k e r
3 5anterior e os hemisférios cerebelares serão melhor formados porque neste
período já estão diferenciados, tal não acontecendo com o vérmis posterior.
Benda
3, em 1954, pretendeu demonstrar que a atresia do orificio de
Magendie não é o fator essencial, que o quadro pertence à categoria dos
defeitos de fechamento ou rachischisis e que a falha essencial está na
au-sência de fusão na linha média. Brodal e Hauglie-Hanssen
5também não
aceitam a "atresia" dos orifícios do I V ventrículo como causa primária.
Estudando uma raça de camundongos em que a moléstia se transmitia como
gen mono-híbrido recessivo, estes autores encontraram anomalias no
cere-belo e no teto do I V ventrículo em estádio anterior à formação dos for ames
de Luschka e Magendie; estas anomalias mostravam que, já neste período,
havia hipertensão cuja etiologia não foi esclarecida. Concluem estes autores
admitindo que a causa da síndrome existe antes do terceiro mês de vida
intra-uterina e que a falha de abertura dos orifícios é apenas uma
conse-qüência. De fato, existem casos em que um ou dois orifícios são
permeá-veis
1 2 , 1 7 , 3 1; por outro lado, em cérebros normais tem sido assinalada a
au-sência de um ou dois forames
3 , 9. Ultimamente Gardner
1 3 , 1 4 , 1 5 , 1 6voltou
à teoria defendida por Taggart e Walker, mostrando que a síndrome de
Dandy-Walker, a malformação de Arnold-Chiari, a siringomielia, a hidromie¬
lia, a meningomielocele, a encefalocele e, mesmo, alguns casos de hidrocéfalo
comunicante são, meramente, expressões diferentes de um mesmo defeito,
ou seja, falha de desenvolvimento normal dos orifícios do teto do I V
ven-trículo. O estabelecimento de uma ou outra entidade, assim como das
vá-rias associações entre elas depende de fatôres diversos, principalmente da
duração da alteração de permeabilidade do teto do I V ventrículo e da maior
ou menor resistência oferecida pelas paredes do sistema ventricular ao
au-mento da pressão.
C A S U Í S T I C A
C A S O 1 •— J. R . , c o m 5 m e s e s de i d a d e , s e x q m a s c u l i n o , b r a n c o , b r a s i l e i r o , in-t e r n a d o e m 19-7-1957 ( R e g . G. 4 7 9 2 1 4 ) . D e s d e o n a s c i m e n in-t o , d i s j u n ç ã o a c e n in-t u a d a das s u t u r a s c r a n i a n a s . A o s 3 m e s e s de i d a d e os pais n o t a r a m a u m e n t o a c e n t u a d o e p r o g r e s s i v o d o c r â n i o . A l g u m a s crises c o n v u l s i v a s g e n e r a l i z a d a s . Exame
clíniconeurológico: c r â n i o a u m e n t a d o d e v o l u m e , c o m c e r t o a b a u l a m e n t o na r e g i ã o o c c i
-p i t a l ( -p e r í m e t r o c r a n i a n o d e 54 c m e t o r á c i c o d e 41,5 c m ) , c i r c u l a ç ã o v e n o s a v i s í v e l , d i s j u n ç ã o a c e n t u a d a de suturas, f o n t a n e l a s a m p l a s e t e n s a s . M o v i m e n t a ç ã o d i m i n u í d a . R e f l e x o s s u p e r f i c i a i s e p r o f u n d o s n o r m a i s ; r e f l e x o de M o r o e s b o ç a d o ; r e f l e -x o s de M a g n u s K l e i n a u s e n t e s . M a r c h a r e f l e -x a p r e s e n t e . Transiluminação ( f i g . 2 A ) : t r a n s p a r ê n c i a e m t o d a fossa p o s t e r i o r , q u e se a p r e s e n t a a u m e n t a d a , c o m e l e v a ç ã o da t e n d a do c e r e b e l o . E lee trence falo grama ( s ó f o i o b t i d o o r e g i s t r o d o s o n o ) : desa-p a r e c i m e n t o d a a t i v i d a d e e l é t r i c a r á desa-p i d a e m a m b a s as á r e a s o c c i desa-p i t a i s ; o e x a m e s u g e r e a e x i s t ê n c i a de p r o c e s s o e x p a n s i v o o u de c o l e ç ã o l i q ü i d a e m a m b a s as á r e a s o c c i p i t a i s . Radiografias do crânio: a u m e n t o g e n e r a l i z a d o dos d i â m e t r o s c r a n i a n o s ; p o s i ç ã o a n o r m a l , nos p a r i e t a i s , dos sulcos p r o d u z i d o s p e l o s seios t r a n s v e r s o s .
Sinu-grafia direta ( i n j e ç ã o d e c o n t r a s t e n o seio l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r ) : n ã o h á b l o q u e i o ;
s i t u a ç ã o a n o r m a l m e n t e a l t a d o t o r c u l a r de H e r ó f i l o e dos seios t r a n s v e r s o s . Prova
de corante ( p u n ç ã o d o v e n t r í c u l o d i r e i t o e i n j e ç ã o d e 0,1 m l de a z u l de t o l u i d i n a
n o r m a l m a s n o l í q u o r l o m b a r f o i e n c o n t r a d a h i p e r c i t o s e de 56 c é l u l a s ( l i n f o m o n ó -c i t o s ) . Pan-angiografia -cerebral: sinais i n d i -c a t i v o s de g r a n d e h i d r o -c e f a l i a i n t e r n a ; na i n c i d ê n c i a l a t e r a l , e l e v a ç ã o dos s i s t e m a s a r t e r i a i s m é d i o e p o s t e r i o r , sendo q u e e s t e ú l t i m o g r u p o a p r e s e n t a c u r v a t u r a de c o n c a v i d a d e p ó s t e r o - i n f e r i o r , l i m i t a n d o g r a n d e á r e a a v a s c u l a r c o r r e s p o n d e n t e a o c i s t o da fossa p o s t e r i o r ( f i g . 2 B ) .
Pneumo-ventriculografia ( 1 3 - 8 - 5 7 ) e pneumencefalografia m a i s pneumocistografia ( 1 7 - 8 - 5 7 ) :
h i d r o c é f a l o b l o q u e a d o p o r o b s t r u ç ã o a o n í v e l da t r a n s i ç ã o v e n t r í c u l o - s u b a r a c n ó i d e a ; a fossa p o s t e r i o r , g r a n d e m e n t e a u m e n t a d a p e l a e l e v a ç ã o da t e n d a do c e r e b e l o , a p r e s e n t a s e q u a s e t o t a l m e n t e p r e e n c h i d a p o r e n o r m e cisto c o r r e s p o n d e n t e a o I V v e n t r í -c u l o ( f i g . 2C e D ) ; este -c i s t o a p r e s e n t a u m a e x p a n s ã o p a r a o -c a n a l r a q u e a n o a t é CrC2 v i s í v e l na c h a p a d e p e r f i l c o m o p a c i e n t e de c a b e ç a p a r a b a i x o ( f i g . 2 D ) ;
c e r e b e l o r e d u z i d o a p e q u e n a f o r m a ç ã o na p o r ç ã o a n t e r i o r da fossa p o s t e r i o r ( f i g . 2 C ) ; g r a n d e d i l a t a ç ã o dos v e n t r í c u l o s l a t e r a i s c o m e l e v a ç ã o dos c o r n o s o c c i p i t a i s ; t e r c e i r o v e n t r í c u l o d i l a t a d o e c o m e l e v a ç ã o da sua p o r ç ã o p o s t e r i o r ( f i g . 2 E ) ; o t r â n s i t o e n t r e os I I I e I V v e n t r í c u l o s f o i f e i t o c o m d i f i c u l d a d e . P e l a p u n ç ã o l o m b a r só f o i p o s s í v e l r e t i r a r 30 m l de l í q u o r . O a r i n j e t a d o p o r essa v i a c o n t r a s t o u o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o c e r v i c a l , a c i s t e r n a m a g n a r e d u z i d a de v o l u m e , as c i s t e r n a s p r é - p o n t i n a , i n t e r p e n d u c u l a r , a m b i e n s e s i l v i a n a ; n ã o h o u v e c o n t r a s t a ç ã o da c i s t e r n a o p t o q u i a s m á t i c a e d o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o p e r i e n c e f á l i c o . Iodoventriculografia ( f i g . 2 F ) : o c o n t r a s t e passou l e n t a m e n t e d o I I I a o I V v e n t r í c u l o a t r a v é s de u m a q u e d u t o b a s t a n t e e s t r e i t o e a l g u m a s g o t a s f o r a m t e r à e x p a n s ã o c e r v i c a l d o c i s t o .
Operação — F o i r e s o l v i d o a b r i r a p e n a s a e x p a n s ã o c e r v i c a l d o cisto, a t r a v é s de
l a m i n e c t o m i a d e C, e C , e a l a r g a m e n t o d o b u r a c o o c c i p i t a l . A p ó s a b e r t u r a da d u r a m a t e r e d a a r a c n ó i d e f o i v i s t a a e x p a n s ã o r e f e r i d a e r e t i r a d o u m f r a g m e n t o da m e m b r a n a , d e t e r m i n a n d o saída a b u n d a n t e d e l i q ü i d o c l a r o . Exame histológico da
membrana: l â m i n a de t e c i d o f i b r o s o ( p i a a r a c n ó i d e ) , r e v e s t i d o p o r e l e m e n t o s de d e r i
v a ç ã o e p e n d i m á r i a . N o p ó s o p e r a t ó r i o a f o n t a n e l a f i c o u d e p r i m i d a m a s s u r g i u h i p e r -t o n i a e m e x -t e n s ã o dos q u a -t r o m e m b r o s e h i p e r -t e r m i a . A c r i a n ç a a p r e s e n -t o u p i o r a das c o n d i ç õ e s g e r a i s , v i n d o a f a l e c e r c o m b r o n c o p n e u m o n i a , 36 dias a p ó s o a t o c i r ú r g i c o .
Necropsia — B r o n c o p n e u m o n i a . C r a n i e c t o m i a de fossa p o s t e r i o r e l a m i n e c t o m i a
c e r v i c a l . G r a n d e d i l a t a ç ã o do s i s t e m a v e n t r i c u l a r . E l e v a ç ã o da t e n d a d o c e r e b e l o . O v e n t r í c u l o r o m b e n c e f á l i c o a p r e s e n t a s e t r a n s f o r m a d o e m g r a n d e cisto q u e c o m -p r i m e os h e m i s f é r i o s c e r e b e l a r e s -p a r a f r e n t e e -p a r a os l a d o s . V e r m i s r u d i m e n t a r e e l e v a d o . O a s p e c t o e n c o n t r a d o é p r a t i c a m e n t e i d ê n t i c o a o e s q u e m a a p r e s e n t a d o p o r D a n d y3
( f i g . 1 ) , h a v e n d o a p e n a s u m o r i f í c i o na m e m b r a n a , c o n s e q ü ê n c i a d o a t o c i r ú r g i c o . N ã o h a v i a r e a ç ã o i n f l a m a t ó r i a nas m e n i n g e s .
C A S O 2 — A . S. S., c o m 2 m e s e s d e i d a d e , s e x o m a s c u l i n o , b r a n c o , b r a s i l e i r o , i n t e r n a d o e m 16-4-1959 ( R e g . G . 5 5 3 2 0 1 ) . D e s d e o n a s c i m e n t o a c r i a n ç a a p r e s e n t a v a c r â n i o m a i o r d o q u e o n o r m a l ; u m a s e m a n a a n t e s da i n t e r n a ç ã o passou a a l i m e n -t a r - s e m a l e a g e m e r m u i -t o . Exame físico — C r â n i o m u i -t o a u m e n -t a d o , m e d i n d o 64 c m , c o m r e d e v e n o s a b e m d e s e n h a d a , de c o n s i s t ê n c i a m o l e , ossos m u i t o s e p a r a dos. S i n a l d o sol p o e n t e . D i s t r o f i a . Exame neurológico i g u a l a o de c r i a n ç a r e c é m n a s c i d a . Transiluminação: p o s i t i v a e m t o d o o c r â n i o . Electrencefalograma: a u s ê n -cia da a t i v i d a d e e l é t r i c a r á p i d a nas á r e a s o c c í p i t o - p a r i e t a i s . O caso foi c o n s i d e r a d o s e m p o s s i b i l i d a d e s t e r a p ê u t i c a s d e v i d o a o g r a n d e v o l u m e d o c r â n i o e a o s o f r i m e n t o c e r e b r a l g r a v e . A l g u n s d i a s a p ó s a i n t e r n a ç ã o a c r i a n ç a a p r e s e n t o u sinais de b r o n c o p n e u m o n i a , v i n d o a f a l e c e r e m 28-4-59.
Necropsia — B r o n q u i t e e b r o n q u i o l i t e p u r u l e n t a . G r a n d e h i d r o c e f a l i a , c ó r t e x
c e r e b r a l m u i t o d e l g a d o . O a s p e c t o e n c o n t r a d o na fossa p o s t e r i o r e r a s e m e l h a n t e a o e s q u e m a a p r e s e n t a d o p o r D a n d y9
( f i g . 1 ) .
a l o n g a d a e u m a t u m o r a ç ã o na r e g i ã o p o s t e r i o r ; o c r â n i o a u m e n t o u p r o g r e s s i v a m e n t e de v o l u m e m a s a m e n i n g o c e l e p e r m a n e c e u i n a l t e r a d a . Exame físico — P e r í m e t r o c r a n i a n o de 51 c m ; m e n i n g o c e l e o c c i p i t a l c o m 6 c m de d i â m e t r o ( f i g . 3 A ) . Teste
de Gesell c o m 24 s e m a n a s : d e s e n v o l v i m e n t o n o r m a l . Transiluminação: p o s i t i v a a t r a
-v é s da m e n i n g o c e l e e n e g a t i -v a n o c r â n i o . Electrencefalograma n o r m a l . Radiografia
do crânio: c o n s i d e r á v e l a u m e n t o de t o d o s os d i â m e t r o s ; f o n t a n e l a s e s u t u r a s a l a r
-g a d a s ; c r â n i o b í f i d o o c c i p i t a l c o m m e n i n -g o c e l e ; n ã o f o r a m e v i d e n c i a d o s os s u l c o s dos seios t r a n s v e r s o s .
A p a c i e n t e p e r m a n e c e u c e r c a de 60 d i a s u s a n d o A c e t o z o l a m i d a ( 4 0 m g p o r k g a o d i a ) s e m sucesso, p o i s o p e r í m e t r o d o c r â n i o a u m e n t o p a r a 53,5 c m . N o v o teste
de Gesell, f e i t o 2 m e s e s e m e i o a p ó s o p r i m e i r o , m o s t r o u p e q u e n o p r o g r e s s o n e s t e
p e r i o d o , f i c a n d o e n t ã o b e m d e m o n s t r a d o o r e t a r d o de d e s e n v o l v i m e n t o . Prova do
corante ( p u n ç ã o do v e n t r í c u l o e s q u e r d o e i n j e ç ã o de 0,5 m l de f e n o l s u l f o n f t a l e í n a ) :
o c o r a n t e passou p a r a o v e n t r í c u l o d i r e i t o , m a s n ã o p a r a o s u b a r a c n ó i d e o l o m b a r . O l í q u o r o b t i d o dos v e n t r í c u l o s n ã o a p r e s e n t a v a a n o r m a l i d a d e , m a s n o l i q ü i d o l o m -b a r h a v i a h i p e r c i t o s e de 12 c é l u l a s ( l i n f o m o n ó c i t o s ) .
E m 2-6-59, f o i f e i t a d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o - j u g u l a r s e g u n d o a t é c n i c a de S p i t z e H o l t e r . N o d i a s e g u i n t e a c r i a n ç a t e v e a m i g d a l i t e a g u d a e, d e p o i s , b r o n c o p n e u m o nia, f a l e c e n d o e m 461951. N o p e r í o d o p ó s o p e r a t ó r i o a d e r i v a ç ã o p e r m a n e c e u d r e -n a -n d o b e m , p o i s a f o -n t a -n e l a f i c o u f l á c i d a e l i g e i r a m e -n t e d e p r i m i d a .
Necropsia — A m i g d a l i t e p u r u l e n t a . A b s c e s s o s p u l m o n a r e s m ú l t i p l o s . A v á l v u l a
e as s o n d a s c o l o c a d a s n o a t o c i r ú r g i c o e s t a v a m e m b o a p o s i ç ã o , n ã o a p r e s e n t a n d o o b s t r u ç ã o . M e n i n g o c e l e o c c i p i t a l . V e n t r í c u l o r o m b e n c e f á l i c o c o m os a s p e c t o s t í p i -cos da s í n d r o m e de D a n d y - W a l k e r . A m e n i n g o c e l e n ã o c o n t i n h a e x p a n s ã o do I V v e n t r í c u l o .
C A S O 4 — O . H . , c o m 5 a n o s de i d a d e , s e x o m a s c u l i n o , b r a n c o , b r a s i l e i r o , i n t e r n a d o e m 10121959 ( R e g . G. 568391). O m e n i n o nasceu de p a r t o de n á d e g a s , d e -m o r a d o ; c o -m u -m -m ê s de i d a d e os p a i s n o t a r a -m a u -m e n t o a c e n t u a d o d o v o l u -m e c r a n i a n o ; a p a r t i r dos 8 m e s e s o c r e s c i m e n t o d o c r â n i o t o r n o u - s e m e n o s a c e n t u a d o ; a c r i a n ç a s u s t e n t o u a c a b e ç a c o m 1 a n o , s e n t o u - s e c o m 2 a n o s e c o m e ç o u a f a l a r e a a n d a r a p o i a d o a o s 2 a n o s e m e i o ; a o s 14 meses a p r e s e n t o u c r i s e c o n v u l s i v a d e m o r a d a n o h e m i c o r p o e s q u e r d o e, d e p o i s , h e m i p a r e s i a do m e s m o l a d o ; c o m a n o e m e i o c o m e ç o u a t e r crises de h i p e r t o n i a dos 4 m e m b r o s e o p i s t ó t o n o , d u r a n t e as q u a i s v o m i t a v a ; a p ó s e s t a s crises, q u e se r e p e t i a m c a d a 15-20 dias, a c r i a n ç a f i c a v a a b t i d a e s o n o l e n t a ; nos m e s e s q u e p r e c e d e r a m a i n t e r n a ç ã o a c u s o u d o r e s na n u c a .
Exame clínico-neurológico — C r â n i o a u m e n t a d o de v o l u m e , p r i n c i p a l m e n t e à c u s t a
de sua p o r ç ã o p o s t e r i o r ; p e r í m e t r o c r a n i a n o de 60 c m ( p e r í m e t r o t o r á c i c o = 55 c m ) ; f o n t a n e l a s e s u t u r a s f e c h a d a s . D i s c r e t a h i p e r t o n i a e m e x t e n s ã o dos m e m b r o s i n f e -r i o -r e s . D é f i c i t m o t o -r g e n e -r a l i z a d o , m a i o -r à e s q u e -r d a . R e f l e x o s p -r o f u n d o s v i v o s n o s m e m b r o s i n f e r i o r e s , e s p e c i a l m e n t e à e s q u e r d a . S i n a l de B a b i n s k i b i l a t e r a l . L i g e i r a p a l i d e z das p a p i l a s ó p t i c a s . Transiluminação: n e g a t i v a . Teste de Gesell: r e t a r d o n í t i d o p r i n c i p a l m e n t e n o s e t o r da m o t r i c i d a d e . Electrencefalografia n o r m a l .
Radio-grafias do crânio: a l é m dos sinais t í p i c o s de h i d r o c e f a l i a , c h a m a a a t e n ç ã o a p o s i ç ã o
a n o r m a l m e n t e a l t a ( a c i m a da s u t u r a l a m b d ó i d e a ) da i m p r e s s ã o dos seios t r a n s
-v e r s o s ( f i g . 3 B ) . Radiografias da coluna -vertebral: espina b í f i d a o c u l t a de Sr
Sinugrafia direta ( v i a seio l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r , a p ó s p e r f u r a ç ã o f r o n t a l ) : s i t u a ç ã o
a l t a do c o n f l u e n t e e dos seios t r a n s v e r s o s ( f i g . 3 C ) . Pneumoventriculografia: d i l a t a ç ã o de t o d a s a s c a v i d a d e s v e n t r i c u l a r e s ; e l e v a ç ã o d a s p o r ç õ e s p o s t e r i o r e s dos v e n t r í c u l o s l a t e r a i s ; o I V v e n t r í c u l o a c h a - s e t r a n s f o r m a d o e m u m cisto q u e o c u p a q u a s e t o d a a fossa i n f r a - t e n t o r i a l , a p r e s e n t a n d o a i n d a u m a e x p a n s ã o q u e u l t r a p a s s a o p l a n o do f o r a m e o c c i p i t a l c h e g a n d o a t é C2 ( f i g . 3 D ) .
C O M E N T Á R I O S
Geralmente as manifestações da doença surgem desde o nascimento ou
nos primeiros meses de vida. O quadro se confunde com os demais tipos
de hidrocéfalo; entretanto, pela inspeção, pode ser levantada a suspeita
diag-nostica quando o crânio seja alongado (fig. 3 A ) , ou quando exista
abaula-mento ao nível da fossa posterior. Pela palpação pode-se notar um
afas-tamento relativamente grande dos bordos da sutura lambdóide.
exacerbar a síndrome de hipertensão
8 , 1 7 , 1 8 , 3 1. Admite-se que o
traumatis-mo rompa o equilíbrio instável que vinha sendo mantido por vários fatôres:
diminuição da produção de líquor, permeabilidade de um dos orifícios de
Luschka, diálise através da membrana e reabsorção do líquor pelo epêndima
ou por vasos da própria parede do cisto. Punções lombares
2 8ou
ventricu-lares
9também podem acarretar desequilíbrio, determinando exacerbação da
sintomatologia. Nos pacientes em que a hipertensão intracraniana aumenta
subitamente podem ocorrer rigidez de nuca
2 8, o p i s t ó t o n o
5.
3 3ou crises de
hipertonia
5. O nosso caso 4 apresentou freqüentes crises de hipertonia e
opistótono possivelmente devidas à compressão do tronco cerebral
determi-nada por acentuação da hipertensão intracraniana.
Em alguns casos registrados na literatura o diagnóstico só foi feito
me-diante necropsia de pacientes que faleceram por outras causas; em alguns
desses casos, durante a vida, fôra assinalada síndrome cerebelar (caso de
Shryock e A l e x a n d e r
3 2) ou déficit mental (casos de Castrillon cit. por
Sahs
2 8e de Pines e Surabaschwile cit. por Bertrand e col.
4, Brodal e col.
5,
Shryock
3 2e Taggart e W a l k e r
3 5) . Síndrome cerebelar uni ou bilateral tem
sido encontrada com certa freqüência
5 , 8 , 1 8 , 2 3 , 2 8 , 3 2 , 3 3. Em nossos casos 1,
3 e 4 ocorreram convulsões, o que também tem sido referido
3 , 1 7. O caso 3
apresentava meningocele occipital (fig. 3 A ) semelhante à encontrada em um
dos pacientes de Schreiber e R e y e
3 1. Já foi assinalada a associação com
outras malformações, dentro e fora do estojo crânio-raquídeo
3 1 , 3 2 , 3 3 , 3 5 , 3 6,
principalmente com agenesia do corpo caloso
3 1 , 3 3 , 3 6.
Transiluminação — Fowler e Alexander
1 2descrevem, como típico, o fato
de a luz atravessar a fossa posterior, não o fazendo no restante do crânio;
a área transiluminada é limitada pela linha de implantação da tenda do
ce-rebelo. Em nossos pacientes, êste fato foi observado uma única vez (caso
1, fig. 2 A ) . N o caso 3, a transiluminação foi positiva em todo o crânio
de-vido à grande dilatação do sistema ventricular. Nos demais havia opacidade
total, pois se tratava de crianças maiores, com hidrocéfalo menor.
Electrencefálograma — Não têm sido referidas, na literatura,
altera-ções electrencefalográficas características. O exame foi feito em todos os
nossos casos. Nos dois primeiros (casos 1 e 2 ) , em que o cisto da fossa
posterior era muito grande, notou-se o desaparecimento do ritmo rápido nas
áreas posteriores. Êste dado pode constituir um elemento a mais para o
diagnóstico da síndrome de Dandy-Walker.
Craniograma — Além dos sinais radiográficos conseqüentes à
hiperten-são intracraniana, podemos encontrar elementos que permitem levantar a
suspeita ou mesmo firmar o diagnóstico de síndrome de Dandy-Walker.
Taggart e W a l k e r
3 5sinal, considerado patognomônico, pode, entretanto, não ser encontrado, ou
por não estarem os seios venosos em posição anormal
8 , 1 7 , 1 9ou devido a não
visibilização dos sulcos
2 7 , 3 1, o que constitui a regra em crianças pequenas.
Outros dados radiológicos de menor valor são: dolicocefalia, abaulamento da
fossa posterior, disjunção relativamente grande da sutura lambdóide e
adel-gaçamento do occipital. O exame radiográfico foi feito em 3 de nossos
casos: em um (caso 3) o sulco dos seios transversos não era visível; nos
dois outros (casos 1 e 4) pôde ser demonstrada a posição anormal dêstes
seios venosos. Os outros sinais radiológicos são menos evidentes e,
conside-rados isoladamente, não permitem firmar o diagnóstico.
Sinugrafia direta — A importância dêste exame foi ressaltada por In¬
graham e Matson
2 0, M a t s o n
2 5e F o w l e r
1 2; êle permite verificar a posição
dos seios transversos, tendo especial valor quando os sulcos correspondentes
não aparecem de maneira nítida no craniograma. O sinugrama, realizado
em dois dos nossos casos (1 e 4 ) , confirmou a posição anormal da tórcula
e dos seios transversos. Éste sinal, quando presente, pode ser considerado
patognomônico.
Arteriografia — Êste exame não tem sido empregado para o diagnóstico
da síndrome de Dandy-Walker. Entretanto, no caso 1 a pan-angiografia
cerebral mostrou sinais interessantes: em incidência lateral a região da fossa
posterior apresentava-se avascularizada e limitada, superiormente, pelas
ar-térias cerebrais posteriores, que se encontravam elevadas e descreviam curva
de concavidade para baixo; a posição destas artérias confirmou a situação
alta da tenda do cerebelo.
Liqüido cefalorraquidiano — O exame de líquor e a injeção de corante
no sistema ventricular têm sido feitos na maioria dos casos de crianças
pe-quenas, com fontanela aberta, demonstrando a existência de bloqueio entre
os sistemas ventricular e subaracnóideo lombar. Isto, entretanto, não
cons-titui regra absoluta, pois, em alguns casos
3 , 3 1há passagem do corante de
um compartimento para outro, através de um orifício de Luschka aberto ou
por diálise ao nível da membrana. Em pacientes de maior idade, tem sido
feito o exame do líquor colhido por via lombar sem que tenham sido obtidos
dados de interêsse. Nos casos 1 e 3 a prova dos corantes mostrou bloqueio;
além disso, no líquor obtido por via lombar havia discreta hipercitose. Nos
outros pacientes o exame não foi realizado.
Pneumoventriculografia — Êste exame, mostrando dilatação maior ou
menor do sistema ventricular, com características especiais, é o que mais
freqüentemente tem confirmado o diagnóstico: nos ventrículos laterais há
elevação dos cornos occipitais e das porções posteriores dos cornos
tempo-rais; o I V ventrículo é substituído por um grande cisto, que ocupa quase
tôda a fossa posterior e que se projeta para a coluna cervical, chegando a
atingir a segunda vértebra c e r v i c a l
1 2 , 2 5siderada, por Matson
2 5, como indício patognomônico. Quando o exame é
feito com bastante contraste pode ser delimitado o cerebelo atrofiado (fig.
2C). M a l o n e y
2 3chama a atenção para os casos em que há necessidade de
fazer perfurações, pois podem ser atingidos os seios venosos como aconteceu
em um de seus pacientes; Schreiber e R e y e
3 1relataram um caso em que
as perfurações atingiram o cisto. Realizamos o exame em dois pacientes:
no caso 4 os achados foram típicos e confirmaram o diagnóstico; no caso 1
chamou-nos a atenção uma dificuldade de trânsito ao nível do aqueduto,
confirmada pela iodoventriculografia e provavelmente ocasionada por hérnia
do conteúdo da fossa posterior, através da incisura da tenda, determinando
compressão do mesencéfalo
6. Em um dos casos de Taggart e W a l k e r
3 5não houve passagem de ar do I I I para o I V ventrículo, provavelmente pela
mesma causa. No trabalho de Sahs
2 8existe uma fotografia em que a
her-niação descrita é nítida.
Pneumencefalografia — Na maioria das vêzes êste exame não fornece
dados de interêsse, podendo mesmo levar à confusão com casos de
hidroce-falia comunicante, devido à passagem de ar para o sistema v e n t r i c u l a r
3 , 7 , 3 1.
Isto se deve à permeabilidade de pelo menos um dos orifícios de Luschka,
pois admite-se que o ar não possa atravessar a membrana do cisto
2 5, como
acontece com os corantes. Êstes dados mostram a precariedade da prova
dos corantes e da pneumencefalografia no diagnóstico da síndrome de
Dandy-Walker. Entretanto, êstes exames podem ter valor no estudo das condições
do espaço subaracnóideo, o que tem interesse na conduta terapêutica
9 , 2 1 , 2 2,
pois, havendo bloqueio neste compartimento, a simples retirada da
membra-na correspondente ao teto do I V ventrículo transformará a hidrocefalia de
bloqueada em comunicante
2 5No caso 1 a pneumencefalografia mostrou
permeabilidade apenas parcial do sistema subaracnóideo, o que, entretanto,
permitiu, no curto período pós-operatório, a reabsorção do líquor, pois a
fontanela permaneceu deprimida.
Iodoventriculografia — Êste exame não tem sido citado na literatura.
Uma única vez o realizamos e o resultado foi sem dúvida interessante, pois,
além de comprovar a existência da projeção do cisto para a região cervical,
permitiu um estudo mais detalhado do I I I ventrículo e do aqueduto de Syl¬
vius que tinham sido mal delimitados pelas pneumografias; a porção
poste-rior do I I I ventrículo achava-se muito elevada, dando ao todo um trajeto
quase vertical e o aqueduto, geralmente descrito como dilatado,
encontra-va-se estreitado, explicando a dificuldade na passagem do ar do I I I para o
I V ventrículo.
Terapêutica — Dos 60 casos citados na literatura, 36 foram submetidos
à cirurgia: em 33 foi feita craniectomia de fossa posterior com retirada de
porção maior ou menor da parede do cisto. Os resultados obtidos em 3
pa-cientes não foram relatados; dos 30 restantes, 13 (43,3%) faleceram (um
após nova tentativa por meio de derivação ventrículo-subaracnóidea), 4
(13,3%) foram ulteriormente submetidos à derivação subaracnóideo-urete¬
r a l
2 5(40%), o resultado foi considerado bom. As demais operações tentadas:
ventriculostomia do I I I ventrículo
3 5, electrocoagulação dos plexos coróides
3e derivação subaracnóideo-ureteral
3 1tiveram maus resultados.
Em nosso primeiro paciente foi feita retirada parcial da parede do cisto
(porção cervical), o que determinou descompressão brusca e sofrimento do
tronco do encéfalo, ocorrendo o óbito no 36.° dia de pós-operatório. Os
casos 3 e 4 foram submetidos à derivação ventrículo-jugular segundo a
téc-nica de Spitz, utilizando a válvula de Holter; o sistema drenou o líquor
sa-tisfatoriamente nos dois casos, mas um dos pacientes veio a falecer devido
a processo infeccioso.
A remoção da parede do cisto tem dado resultados relativamente
pre-cários. Esta operação, além de mais traumatizante, tem o inconveniente
de necessitar de um sistema subaracnóideo livre, sem o que há
transforma-ção da hidrocefalia de bloqueada em comunicante, exigindo nova
interven-ção
2 5. O bloqueio do espaço subaracnóideo pode ser ocasionado por vários
fatores: a) falha de desenvolvimento do espaço, provocada pelo deficiente
trabalho de dissecção normalmente realizado pelo líquor; b) compressão
do espaço subaracnóideo periencefálico pela hipertensão no interior dos
ven-trículos; c) hernição de conteúdo da fossa posterior através da incisura da
tenda
6. Êstes fatos explicam grande parte dos fracassos cirúrgicos,
princi-palmente em crianças. Nos pacientes mais idosos o sistema subaracnóideo
geralmente se encontra em melhores condições, sendo mais animadores os
resultados obtidos pela cirurgia. Outro inconveniente da retirada da
mem-brana é a possibilidade de descompressão brusca, como ocorreu com o nosso
primeiro caso. Êstes inconvenientes não existem com a derivação
ventrículo-jugular que é pouco traumatizante, não depende das condições do espaço
subaracnóideo e não determina descompressão brusca. Infelizmente no caso
3 o resultado foi mau devido a uma intercorrência. A operação de
Spitz-Holter não foi citada na literatura sobre a síndrome de Dandy-Walker e a
nossa casuística é pequena; entretanto, a experiência adquirida em outros
tipos de hidrocefalia
2 4 , 2 6 , 3 4permite afirmar que esta técnica é superior à
remoção da parede do cisto.
C O N C L U S Õ E S
1. O diagnóstico de síndrome de Dandy-Walker pode ser suspeitado ao
exame clínico.
2. Na maioria dos casos o craniograma, mostrando os sulcos dos seios
transversos nos parietais, ou a transiluminação, com aspecto típico, permitem
afirmar o diagnóstico.
3. Nos casos em que as radiografias simples não mostram os sulcos
dos seios transversos é necessário recorrer à sinugrafia.
exames menos traumatizantes. Em alguns casos, quando não há elevação
nítida da tenda do cerebelo, o pneumoventriculograma ainda é o melhor
método diagnóstico.
5. A prova dos corantes e a pneumencefalografia podem levar à
con-fusão com formas de "hidrocefalia comunicante"; êstes exames têm interesse
apenas para o estudo das condições do espaço subaracnóideo.
6. O electrencefalograma às vezes pode ser o primeiro elemento a
le-vantar a suspeita diagnostica.
7. Arteriografia e iodoventriculografia têm interesse apenas teórico,
com-plementando dados fornecidos pelos demais exames.
8. A derivaçãa ventrículo-jugular (técnica de Spitz-Holter) é a melhor
terapêutica para estes casos, pois tem reais vantagens sobre a técnica mais
empregada até agora, ou seja a retirada da parede do cisto.
R E S U M O
Dá-se o nome de síndrome de Dandy-Walker a um tipo de hidrocefalia
cuja principal característica é a transformação do I V ventrículo em um
grande cisto, que ocupa quase tôda a fossa posterior; esta, por sua vez,
está aumentada, devido à elevação da tenda do cerebelo e abaulamento do
occipital. A patogenia do processo é discutida; admite-se geralmente que
se trate de um vício de desenvolvimento determinado pela falta de abertura
dos orifícios de Luschka e Magendie.
Em revisão bibliográfica foram encontrados 60 casos. São apresentados
mais 4, dois dos quais foram submetidos à derivação ventrículo-jugular pela
técnica de Spitz-Holter. São discutidos os principais sinais clínicos, os
exa-mes subsidiários e a terapêutica. A posição anormalmente alta dos seios
transversos, observada no craniograma ou na sinugrafia, é considerada como
sinal patognomônico. A transiluminação do crânio também pode apresentar
aspecto característico. Êstes exames, quando típicos, permitem evitar a
rea-lização de exames mais traumatizantes, como as ventriculografias. A
tera-pêutica mais empregada tem sido a abertura da parede do cisto. Não há
na literatura referência à operação de Spitz que, em nossa opinião, é a
melhor forma de tratamento.
S U M M A R Y
The Dandy-Walker syndrome: considerations on four cases.
is enlarged. The pathogenesis is incertain; it is generally agreed that it is
originated from a developmental disorder brought about by the non-opening
of the foramina of Luschka and Magendie.
In the literature were found 60 cases reported. Four additional cases
are reported, two of which underwent the ventriculo-jugular shunt by
Spitz-Holter's technique. The main clinical signs, laboratory data and therapy
are discussed. The abnormally high position of the transverse sinuses, as
seen in the X-ray of the skull or in the sinugram, is considered a pathogno¬
monical sign. The trans-illumination of the skull may also show a
characte-ristic aspect. When the results of these exames are typical, it is possible
to avoid more traumatizing ones such as ventriculographies. The therapy
more commonly used is the opening of the wall of the cyst. There is no
reference in the literature to Spitz's operation, which is, in our opinion,
the best treatment.
R E F E R Ê N C I A S
N e u r o l . , 197:206-214, 1958. 19. H O L L A N D , H . C ; G R A H A M , W . I . — C o n g e n i t a l a t r e s i a o f t h e f o r a m i n a o f L u s c h k a a n d M a g e n d i e w i t h h y d r o c e p h a l u s : r e p o r t o f a case in a n a d u l t . J. N e u r o s u r g . , 15:688-694, 1959. 20. I N G R A H A M , F . D . ; M A T S O N , D . D . — N e u r o S u r g e r y o f I n f a n c y and C h i l d h o o d . C h a r l e s T h o m a s , S p r i n g f i e l d ( I l l i n o i s ) 1954, p á g s . 154156. 21. L A U R E N C E , K . M . — T h e u r i n a r y p h e n o l s u l p h o n -p h t h a l e i n ( P h e n o l r e d ) e x c r e t i o n test in h y d r o c e -p h a l u s . A r c h . D i s . C h i l d h o o d , 3 2 : 413-416, 1957. 22. L A U R E N C E , K . M . — S o m e a p p l i c a t i o n s o f t h e u r i n a r y p h e n o l ¬ s u l p h o n p h t h a l e i n e x c r e t i o n test in h y d r o c e p h a l u s a n d r e l a t e d c o n d i t i o n s . B r a i n , 8 2 : 551-565, 1959. 23. M A L O N E Y , A . F . J. — T w o cases o f c o n g e n i t a l a t r e s i a o f t h e f o r a m i n a o f M a g e n d i e a n d L u s c h k a . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . a. P s y c h i a t . , 17:134-138, 1954. 24. M A T E R A , R . F . — T r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o de la h i d r o c e f a l i a en el n i ñ o ( o p e r a c i ó n d e S p i t z - H o l t e r ) . R e v . B r a s i l . N e u r o c i r . , 1:7-25, 1960. 25. M A T S O N , D . D . — P r e - n a t a l o b s t r u c t i o n o f t h e f o u r t h v e n t r i c l e . A m . J. R o e n t g e n o l . , 76:499-506, 1956. 26. M c N A B , G. M . — T h e S p i t z H o l t e r v a l v e . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . a. P s y chiat., 22:82, 1959. 27. R U S S E L , D . S. — O b s e r v a t i o n s on t h e p a t h o l o g y o f h y d r o -c e p h a l u s . M e d . R e s . C o u n -c i l , S p e -c . R e p . S e r i e s , no 265, H . M . S t a t i o n a r y O f f i -c e , L o n d r e s , 1949. 28. S A H S , A . L . — C o n g e n i t a l a n o m a l y o f t h e c e r e b e l l a r v e r m i s . A r c h . P a t h o l . , 32:52-63, 1941. 29. S C A R C E L L A , G. — R a d i o l o g i c a s p e c t s o f t h e D a n d y - W a l k e r s y n d r o m e . N e u r o l o g y , 10:260-266, 1960. 30. S C A R F F , J. E. — S p a s t i c h e m i p l e g i a p r o d u c e d b y a c o n g e n i t a l c y s t r e p l a c i n g t h e c e r e b e l l a r v e r m i s . J. N e r v . a. M e n t . Dis., 78:400-401, 1933. 31. S C H R E I B E R , M . S.; R E Y E , R . D . — P o s t e r i o r fossa cysts d u e t o c o n g e n i t a l a t r e s i a o f t h e f o r a m i n a o f L u s c h k a and M a g e n d i e . M e d . J. A u s t r a l i a , 41:743-748, 1954. 32. S H R Y O C K , E. H . ; A L E X A N D E R , H . B . — C o n g e n i t a l m a l f o r m a t i o n s o f t h e c e r e b e l l a r v e r m i s a s s o c i a t e d w i t h d i l a t a t i o n s o f t h e f o u r t h v e n t r i c l e and c i s t e r n a l a r a c h n o i d a l c y s t : r e p o r t o f a case. B u l l . L o s A n g e l e s N e u r o l . S o c , 8:11-17, 1943. 33. S I D E N B E R G , S. S.; K E S S L E R , M . M . ; W O L P A W , R . — A case o f t e t r a l o g y o f F a l l o t w i t h a b s e n c e o f c e r e b e l l a r v e r m i s ; t e r m i n a t i o n b y b r a i n abscess. J. P e d i a t , 28:719-728, 1946. 34. S P I T Z , E . B . — N e u r o s u r g e r y in t h e p r e v e n t i o n o f e x o g e n o u s m e n t a l r e t a r d a t i o n . P e d i a t r i c C l i n . N o r t h A m e r i c a , 6:12151235, 1959. 35. T A G G A R T , J. K . ; W A L K E R , A . E . — C o n -g e n i t a l a t r e s i a o f t h e f o r a m e n s o f L u s c h k a a n d M a -g e n d i e . A . M . A . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 48:583-609, 1942. 36. V a n E P F S , E . F . — A g e n e s i s o f t h e c o r p u s c a l l o ¬ s u m w i t h c o n c o m i t a n t m a l f o r m a t i o n s , i n c l u d i n g a t r e s i a o f t h e f o r a m i n a o f L u s c h k a a n d M a g e n d i e . A m . J. R o e n t g e n o l . , 70:47-60, 1953. 37. V E R H A A R T , W . J. C. — P a r t i a l a g e n e s i s o f t h e c e r e b e l l u m and m e d u l l a a n d t o t a l a g e n e s i s o f t h e c o r p u s c a l l o s u m in a g o a t . J. C o m p . N e u r o l . , 77:49-60, 1942.
